WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类 2008 年分类是经 22 个国家 130 多位顶级专家深思熟虑 反复讨论研究, 在 2001 年分类基础上而制定的, 具有科学性和权威性 学习和掌握 WHO(2008) 分类对了解国际造血与淋巴组织肿瘤动态, 统一国际 国内标准, 促进国内外学术交流是非常有益的

普及 WHO(2008) 造血与淋巴组 织肿瘤 分类方案与临床实践 河北医科大学第二医院李顺义

WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类 2008 年分类是经 22 个国家 130 多位顶级专家深思熟虑 反复讨论研究, 在 2001 年分类基础上而制定的, 具有科学性和权威性 学习和掌握 WHO(2008) 分类对了解国际造血与淋巴组织肿瘤动态, 统一国际 国内标准, 促进国内外学术交流是非常有益的

WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类 推行 3 年来国内外都积累了一些经验, 这些经验对深入学习新方案 运用新方案 推广新方案起到了促进作用 目前国内多数单位已运用新方案在指导血液系统疾病的诊断 鉴别诊断和临床治疗

一 髓系肿瘤 骨髓增殖性肿瘤 (MPN) 髓系 ( 和淋系 ) 肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和 PDGFRA PDGFRB 或 FGFR1 基因异常 骨髓增生异常综合征 (MDS) 骨髓增生异常 -MPN(MDS-MPN) 急性髓细胞白血病 (AML) 及相关原幼细胞肿瘤 系列未明急性白血病

( 一 ) WHO 强调了以下内容

1. 血细胞形态学分析依然是髓系肿瘤诊断 分型的基础 细胞分类计数要求为 : 血片细胞计数分类 200 只白细胞, 骨髓涂片细胞计数分类 500 只有核细胞 推荐的细胞染色方法为 May- Grunwald-Giemsa 或 Wright-Giemsa 染色方法 需要骨髓切片检查, 骨髓切片可以评估原始细胞及其浸润的组织学结构, 要求骨髓活检长度达 1.5cm, 可以保证观察 10 个小梁区间

2. 原始细胞包括原始粒细胞 原始单核细胞和原始巨核细胞 幼单核细胞 急性早幼粒细胞白血病的多颗粒和微颗粒早幼粒幼细胞为原始细胞等同细胞 ; 原红细胞仅在诊断纯红系白血病时, 被视为与原始细胞意义等同 ; 不成熟单核细胞及小的病态巨核细胞和微小巨核细胞不计入原始细胞 国内有学者认可 AML- M2b 的异常中幼粒细胞为原始细胞等同细胞

3. 如果髓系肿瘤与非髓系肿瘤并存时, 细胞分类需要去除非髓系肿瘤细胞后再进行分类 WHO 叙述的非红系细胞 (NEC) 分类是去除幼红细胞 淋巴细胞和浆细胞之后的骨髓有核细胞分类 如果原始细胞 20% 时, 应诊为 AML-M6, 否则为 MDS AML 是按 NEC 比例分型诊断,MDS 则按原始细胞占有核细胞的比例来判定亚型

( 二 ) 欧洲白血病网络 (ELN) 形态学项目组提供的 共识声明文件

WHO 新的分型系统强调了形态学检查仍然是血液疾病诊断过程中的一项十分重要的方法 ELN 是一个欧洲项目, 包括来自 33 个国家的个 162 中心, 主要致力于形成一个统一网络, 以提高白血病的诊断 治疗 研究水平 ELN 形态学项目组提供的 19 项共识声明, 将有助于 WHO(2008) 的目标和指南进一步推行

1. 发育异常用于描述形态学分化异常, 不等于骨髓增生异常综合症 术语 发育异常 应仅限于三个髓系系统细胞 其他系统细胞出现类似形态学的分化异常, 约定术语为 不典型 虽然肥大细胞为髓系细胞, 项目组约定也用 不典型 这一术语来描述肥大细胞的发育异常

造血细胞发育异常可产生形态异常的红细胞 ( 例如 : 异性红细胞或双相性红细胞 ) 或血小板 ( 例如 : 巨大, 颗粒减少, 颗粒异常 ), 然而术语 发育异常 应局限于有核细胞 应强调对正在接受生长因子治疗的病人不评估细胞发育异常 ; 而且嗜中性颗粒明显增多常是由于败血症 ( 如感染 ) 所致, 该现象不作为诊断骨髓增生异常综合症和急性髓系白血病伴多系发育异常时评价其发育异常的特征性诊断依据

中性粒细胞核分叶至少为 6 叶可称为分叶过多 鉴定分叶过多时应有 5 分叶核中性粒细胞的比例升高, 而不能仅仅依靠单个细胞的异常 为了诊断和分类, 计数发育异常细胞的比例时, 不应该将仅有细微发育异常的细胞计数为 发育异常 这一点与 WHO 的分类相同

2. 应该使用 MDS 形态学国际工作组建议的原始细胞定义 简单来说, 该分类鉴别无颗粒和有颗粒的原始细胞, 或者不同于法 - 美 - 英 (FAB) 定义的 Ⅱ 型原始细胞 差别是这种有颗粒的原始细胞比 Ⅱ 型原始细胞有更多的颗粒, 其他特征都与原始细胞相同 不能归属于特定系统的原始细胞, 应命名为 原始细胞, 无其他分类 指定原始细胞系列是为了有利于评价细胞之间的相互关系, 而不仅仅是将其分离出来

3. 原始单核细胞和幼稚单核细胞应按照 WHO 分类命名 原始单核细胞有一个圆形或卵形核 幼稚单核细胞有一个卷曲 褶皱或有沟的核 在 WHO 分类中, 幼稚单核细胞与原始细胞意义相同, 因此这个术语只用于与原始单核细胞相似的染色质细腻 弥散的细胞 因为原始单核细胞和幼稚单核细胞的临床意义相同, 因此区别这两种细胞实际意义不大 然而, 幼稚单核细胞与不典型 / 异常 / 不成熟单核细胞的区分可能非常困难

幼稚单核细胞的定义缺乏确切的具体标准, 可能导致单核细胞误分为幼稚单核细胞, 反过来又导致错误的计数原始细胞及原始细胞等值的细胞数量, 因此可能将慢性粒 - 单细胞白血病误诊为急性单核细胞白血病 评价不成熟的染色质模式对于区分单核细胞和原始单核细胞是至关重要的

4. 如果有可以提供增加图片信息的重要额外信息, 应添加该信息 如可以提供充分的简短说明时应在括号中添加 例如 : 有核红细胞, 空泡 ( 饮酒过度 )

( 三 ) 骨髓增殖性肿瘤 (MPN) 慢性粒细胞白血病 (CML),BCR-ABL1 阳性慢性中性粒细胞白血病 (CNL) 真性红细胞增多症 (PV) 原发性骨髓纤维化伴髓样化生 (PMF) 特发性血小板增多症 (ET) 慢性嗜酸粒细胞白血病 (CEL),NOS* 肥大细胞增多症 ( 或肥大细胞疾病 ) 皮肤肥大细胞增多症系统性肥大细胞增多症肥大细胞白血病肥大细胞肉瘤皮肤外肥大细胞肿瘤 MPN 不能分类型 (MPN-U)

1. 慢性粒细胞白血病 (CML) 慢粒白血病临床上分慢性期 (CML-CP) 加速期 (CML-AP) 急变期 (CML-BP) CML-CP 诊断标准, 必需具备 Ph 染色体阳性 BCR-ABL1 阳性, 或 Ph 染色体阴性 BCR- ABL1 阳性, 同时有下列两项之一者 1 外周血白细胞升高, 以中性粒细胞为主, 不成熟粒细胞 >10%, 原始细胞 <10%;2 骨髓明显增生至极度活跃, 以中幼粒细胞及以下阶段中性粒细胞为主, 原始细胞 <10%

1 慢性粒细胞白血病 慢性期 血涂片中不成熟的中性粒细胞 两个碱性粒细胞 2

典型 CML 形态学诊断并不难, 临床实践中常有些不好诊断的病例 新标准强调必需具备 BCR-ABL1 阳性, 因此有流式细胞仪条件的单位要检测 ABL/BCR 融合基因, 以尽早确诊 CML, 同时也可与其他髓系肿瘤进行鉴别

ABL ABL BCR BCR ABL/BCR BCR ABL ABL/BCR 核分裂后期染色体 核分裂后期染色体 处于核分裂间期 处于核分裂间期 荧光原位杂交法让BCR基因显红色, 荧光原位杂交法让BCR基因显红色, ABL基因显绿色, ABL基因显绿色, ABL/BCG融合显黄色 ABL/BCG融合显黄色 白血病细胞内ABL/BCR基因融合是多见的细胞遗传学变化 白血病细胞内ABL/BCR基因融合是多见的细胞遗传学变化 慢性粒细胞白血病 CML 慢性粒细胞白血病 CML

2. 慢性中性粒细胞白血病 (CNL) 1 外周血白细胞增多 25 10 9 /L 中性分叶和杆状核粒细胞持续增多,>80%, 不成熟粒细胞 <10%, 原始粒细胞 <1%, 2 骨髓增生极度活跃, 中性粒细胞增多, 原始粒细胞 <5%, 巨核细胞正常或左移 3 肝 脾肿大 4 无明确原因的继发性和反应性中性粒细胞增多 ( 排除炎症 感染 ), 如原因存在需有 ( 分子 ) 遗传学的髓系改变依据, 并排除如以下 5-7 项中的其他 MPN

5 无 Ph 染色体或 BCR-ABL1 融合基因, 无 PDGFRA PDGFRB 或 FGFG1 重排 6 无真性红细胞增多症 原发性骨髓纤维化或特发性血小板增多症的依据 7 无 MDS 或 MDS-MPN 的依据 ( 无粒细胞病态形态, 无其他髓系 MDS 病态造血, 外周血周血单核细胞 <1 10 9 /L) CNL 为少见骨髓增殖性疾病, 其诊断为排除性, 除外 4 个无才是真正的 CNL

慢性中性粒细胞白血病 中性粒细胞内毒性颗粒

4. 真性红细胞增多症 (PV) 主要标准 1 血红蛋白升高, 男性 >185g/L, 女性 >165g/L; 或 Hb HCT 大于参考范围上限 ( 相应年龄 性别及居住地海拔 ); 或 Hb 男 >170g /L, 女 >150g/L, 排除缺铁等继发因素,Hb 较前持续增高 (>20g/L); 或红细胞数量增多 >25% 2 存在 JAK2V617F 或其他类似突变

次要标准 1 骨髓三系髓系增生 2 血清 EPO 水平低于正常 3 内源性红系集落生长 诊断 : 符合所有两项主要标准和一项次要标准或符合第一项主要标准及两项次要标准 大量研究证实,JAK2V617F 突变存在于 90%~95% 的 PV, 而继发的或假性红细胞增多症不存在, 因此 JAK2V617F 突变对于 PV 的诊断具有重要意义 为了尽量减少假阳性 假阴性的可能, 对 JAK2V617F 阴性患者, 血清 EPO 检测仍有必要性

PV PB Ba

外周血 JAK2V617F 突变筛选及血清 EPO 水平检测 V617F(+) 及 EPO -- 高度怀疑 PV, 鼓励骨髓活检 V617F (+) EPO 正常或 -- 很可能是 PV, 推荐骨髓活检 V617F(-) EPO --PV 可能, 骨髓活检及 JAK2 的 12 号外显子筛选 V617F (-) EPO 正常或 -- 考虑继发性红细胞增多症包括伴 VHL 突变的先天性真性红细胞增多症

5. 原发性骨髓纤维化 (PMF) 主要标准 1 骨髓巨核细胞增生, 形态不典型伴网硬蛋白和 ( 或 ) 胶原纤维化, 或无明显网硬蛋白纤维化, 但必须伴有骨髓细胞量增多 ( 粒系增生和红系减少 ) 的巨核细胞异常所见 ( 纤维化前期 ) 2 不符合 WHO 标准诊断 PV CML MDS 和其他髓系恶性病 3JAK2V617F + 或其他克隆性标志阳性

次要标准 1 幼红 幼粒细胞血象 2 血清乳酸脱氢酶升高 3 贫血 4 脾大可触及 三项主要标准或主要标准 1 2 加两项次要标准 新标准认为网状纤维化不是诊断 PMF 所必需的, 部分 PV ET 同样可伴有网状纤维化, 而巨核细胞 粒细胞的增殖活跃及红细胞生成减少则更具诊断意义

CIMF PB 幼红 幼粒细胞泪滴红细胞

新标准认为网状纤维化不是诊断 PMF 所必需的, 部分 PV ET 同样可伴有网状纤维化, 而巨核细胞 粒细胞的增殖活跃及红细胞生成减少则更具诊断意义

6. 原发性血小板增多症 (ET) 主要标准 1 血小板计数 450X10 9 /L 2 骨髓巨核细胞增生, 大而成熟的巨核细胞增多, 红系及粒系不增生或轻度增生 3 不符合 WHO 标准诊断 PV IMF CML MDS 和其他髓系恶性病 4JAK2V617F + 或其他克隆性标志阳性, 或没有反应性血小板增多证的证据

符合四项主要标准 反应性血小板增多的病因有缺铁 脾切除 手术 感染 炎症 结缔组织病 转移癌 肿瘤 淋巴增殖病等 JAK2V617F 突变除对对于 PV 的诊断具有重要意义外,JAK2V617F 突变也存在于 50% 的 ET PMF 患者中 三者的鉴别可使用外周血 JAK2V617F 突变筛选

ET PB 血小板

2009 年 Girodon 运用 WHO 新标准诊断 ET, 其检出率为原来标准的两倍, 考虑主要与 JAK2 突变的检测及血小板下阈值降低有关, 这对 ET 早期诊断具有重要意义

7. 慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL)/ 特发性高嗜酸粒细胞综合征 (HES) 两者主要标准均为外周血嗜酸粒细胞持续增多 1.5X10 9 /L 前者有克隆性遗传学异常或分子学异常, 或外周血原始细胞 >2%, 骨髓原始细胞 >5%, 但 < 20% HES 在排除反应性嗜酸粒细胞增多症的基础上, 一般都有组织损伤表现

CEL PB Eo

HES PB Eo

( 四 ) 骨髓增生异常 - 骨髓增殖性疾病 (MDS-MPD) 慢性粒单细胞白血病 (CMML) 不典型慢性粒细胞白血病 (acml),bcr-abl 阴性幼年型粒单细胞白血病 (JMML) 骨髓增生异常 - 骨髓增殖性肿瘤不能分类型 (MDS- MPN,U) 难治性贫血伴环状铁粒幼细胞 ( 与显著性血小板增多症相关 )

1. 慢性粒 - 单核细胞白血病 (CMML) 1 外周血持久单核细胞 >1 10 9 /L, 单核细胞 >10%; 2 外周血及骨髓原始细胞 ( 原粒 原单和幼单核细胞 )<20% ; 3 无 Ph 染色体和 BCR-ABL 融合基因 ; 4 无 PDGFRA PDGFRB 基因重排 ; 5 病态造血可累及一系或一系以上髓系细胞 ;

6 如骨髓增生异常轻微或缺如,CMML 仍可诊断 ; 骨髓细胞有获得性克隆性细胞遗传学异常 ; 单核细胞增多至少 3 个月, 以及可以排除所有引起单核细胞增多的原因 CMML-1 型 : 原始细胞外周血 <5%, 骨髓 <10%; CMML-2 型 : 原始细胞外周血 5%~19%, 骨髓 10%~19%, 有 Auer 小体 ; CMML-Eo 型 : 符合 CMML 诊断标准, 外周血嗜酸性粒细胞 >1.5X10 9 /L, 并有与嗜酸性粒细胞脱颗粒的并发症

CMML PB WBC 伴中性粒细胞发育异常

2. 不典型慢性粒细胞白血病 (acml) 1 外周血白细胞 13 10 9 /L, 中位数为 24~96 10 9 /L, 可见病态幼粒细胞 ; 2 无 PDGFRA PDGFRB 基因重排 ; 3 无 Ph 染色体和 BCR-ABL 融合基因 ; 4 中性粒细胞前体细胞为总白细胞数 10% ; 5 嗜碱粒细胞 <2%;

6 单核细胞 <10% ; 7 骨髓增生, 粒系增生有病态造血, 红系和巨核系有或无病态造血 ; 8 外周血和骨髓原始细胞 <20%

acml PB WBC

3. 幼年型粒单细胞白血病 (JMML) 1 多发生于 4 岁以下儿童 ; 2 无 Ph 染色体和 BCR-ABL 融合基因 ; 3 外周血单核细胞增多 >1 10 9 /L ; 4 原始细胞 ( 包括幼单核细胞 ) 在外周血和骨髓中均 <20% ; 5 另符合以下 2 项或以上,HbF 增高 ; 外周血有幼粒细胞 ; 白细胞 >10 10 9 /L; 克隆性染色体异常 ( 可能 -7) ; 体外培养髓系祖细胞对粒 - 单核集落刺激因子高度敏感

幼年型粒单核细胞白血病 (JMML). 外周血涂片显示细胞质内伴有空泡的异常单核细胞及两个幼红细胞

4. 骨髓增生异常 - 骨髓增殖性肿瘤不 能分类型 (MDS-MPN,U) (1) 有 MDS 类型之一的临床 实验室和形态学特征, 且外周血和骨髓原始细胞 <20% ; (2) 有明显的骨髓增殖特征 ; (3) 无 MDS 或 MPN 病史 ; (4) 无 Ph 染色体或 BCR-ABL1 ;(5) 或患者一开始便有 MDS 和 MPN 混合特征而不能归类于 MDS MPN MDS-MPN 任一类型者

( 五 ) 骨髓增生异常综合征 (MDS) 难治性血细胞减少伴单系发育异常 (RCUD) 难治性贫血 (RA) 难治性中性粒细胞减少 (RN) 难治性血小板减少 (RT) 难治性贫血伴环状铁粒幼细胞 (RARS) 难治性血性贫血伴多系病态造血 (RCMD) 难治性贫血伴原始细胞增多 -Ⅰ (RAEB- Ⅰ) 难治性贫血伴原始细胞增多 -Ⅱ (RAEB- Ⅱ) 伴单独 del(5q)mds MDS, 不能分类 (MDS-U) 儿童骨髓增生异常综合征 (MDS) 儿童难治性血细胞减少 (RCC)

1. 在 WHO 的 MDS 鉴别表之外, 血细胞 1~2 系减少, 骨髓单系病态造血为 RCUD; 血细胞 3 系减少, 骨髓单系病态造血为 MDS-U; 血细胞 1~2 系减少, 骨髓单系病态和 RS>15% 为 RARS; 血细胞 1~3 系减少, 骨髓多系 (2 或 2 系以上 ) 病态造血和 ( 或 ) RS>15% 为 RCMD;RCUD RCMD RAEB-1 MDS-U 中, 若骨髓原始 <5% 而血片原始细胞 2%~4% 应诊断为 RAEB-1; RCUD 和 RCMD 患者外周血原始细胞 1% 者应归类于 MDS-U

2. WHO(2008) 对 MDS 发育异常的形态学特征作了说明 异常红细胞生成包括核出芽 核间桥 核碎裂 多核 核过分叶 核巨幼样变 环形铁粒幼红细胞 空泡和 PAS 阳性等 异常粒细胞生成包括粒细胞胞体小或常胞体大 成熟粒细胞核不分叶或分叶过少 ( 假 Pelger- Huët 畸形 ) 可见双核或过分叶 胞质内颗粒过少或缺失 假 Chedick 颗粒 Auer 小体等 异常巨核细胞生成包括小巨核细胞 核低分叶 多核

核出芽 核间桥 不对称双核 花瓣核

三核红 多核红伴点彩 超巨红 环形铁粒幼

颗粒缺失 颗粒过多 假性 Pelge-Huet 畸形 低分叶

双核粒 环形核 空泡形成 多分叶

小巨核 单圆核巨核 双圆核巨核 多圆核巨核

3. 难治性中性粒细胞减少 (RN) 及难治性血小板减少 (RT) RA 和 RAS 已诊断多年, 各地都积累了一定经验,RCMD 提出后目前已被国内实验室接受,RN 和 RT 是 2008 年方案中制定的, 国内外报道资料尚少, 现介绍以下 2 例供参考

难治性中性粒细胞减少 56 岁男性血涂片 ; 左下角中性粒细胞胞质内颗粒适中, 核分叶正常 右上中性粒细胞发育异常, 胞质内颗粒中度减少, 且偶见 Döhle 小体 核显示分叶困难 近一半中性粒细胞发育异常 细胞遗传学研究显示 8 号染色体特殊复制和 12 号染色体臂间倒位 B 一位具有 2 年难治性血小板减少症病史的 27 岁男性患者, 骨髓涂片中发育异常的巨核细胞 核浆发育不平衡, 胞质富含颗粒及未成熟不分叶核 细胞遗传学研究显示 Y 染色体丢失

4. MDS 的鉴别诊断很重要, 应确定是克隆性疾病还是其他因素所致 发育不良不是克隆性疾病的证据, 如维生素 B12 和叶酸缺乏 接触三氧化二砷 先天性红细胞造血异常性贫血 微小病毒 B19 感染 化疗及粒细胞集落刺激因子等都可以引起血细胞形态学改变, 应注意与 MDS 的鉴别 以下图象仅供参考

三氧化二砷中毒, 红系明显发育异常

先天性红细胞造血异常性贫血 Ⅲ 型, 红系明显发育异常

微小病毒 B19 感染, 巨大原红细胞

乳腺癌化疗红系细胞胞核巨样变

用粒细胞集落刺激因子后, 中性粒细胞核分裂, 颗粒增多

1 例全血细胞减少患者, 巨核细胞发育异常

( 六 ) 急性髓细胞白血病和相关的原幼细胞肿瘤 1. WHO(2008) 分类的重现性染色体异常类型中, 新增了可提供预后信息的三个分子类型 : 伴 t(6;9) AML 伴 inv(3)(q21q26.2) 或 t(3;3) AML 和伴 t(1;22) AML( 原始巨核细胞 ), 前两型疗效差, 后者经强化疗可延长患者生存期 ; 还有两个暂定亚型 : 伴 NPM1 突变和伴 CEBPA 突变的 AML

重现性细胞遗传学异常 AML 伴有 t(8;21)(q22;q22) 急性髓系白血病. 骨髓原始细胞显示胞质大量颗粒, 核周清晰及大的橘粉色颗粒

APL 伴 t(15;17) 粗颗粒型

1. WHO(2008) 分类的重现性染色体异常类型中, 新增了可提供预后信息的三个分子类型 : 伴 t(6;9) AML 伴 inv(3)(q21q26.2) 或 t(3;3) AML 和伴 t(1;22) AML( 原始巨核细胞 ), 前两型疗效差, 后者经强化疗可延长患者生存期 ; 还有两个暂定亚型 : 伴 NPM1 突变和伴 CEBPA 突变的 AML

新增的 AML 伴 t(9;11)(p22;q23(mll) 异常原单核细胞

新增的 6.11 伴有 t(6;9)(p23;q34)aml. 原始细胞混杂着发育异常红系前体细胞及散在嗜碱粒细胞

新增的伴有 inv(3)(q21q26.2). 骨髓涂片显示原始细胞增多及异常单个核的巨核细胞

新增的 6.13 与 t(1;22)(p13;q13) 相关急性髓系白血病 A 一个 3.5 个月婴儿骨髓涂片含有一群异形原始细胞 B 骨髓切片显示广泛的集结成捆状的原始细胞 C 高倍放大显示没有分化特征的原始细胞

2. 伴病态造血相关改变 AML (AML-MRC) MRC 诊断标准为外周血或骨髓原始细胞 20%; 伴有多系病态造血的形态学特征或先前有骨髓增生异常综合征 (MDS) 或 MDS- 骨髓增殖性肿瘤 (MDS-MPN) 的病史, 或有 MDS 相关的细胞遗传异常 ; 同时没有前述 AML 的特征性重现性遗传学异常, 先前没有使用过细胞毒和放疗治疗

伴病态造血相关改变 AML(AML-MRC) 伴病态造血相关改变的 AML A 底部一个小的少分叶巨核细胞 B 另一个病例高倍视野显示不规则核的红系前体细胞及核染色质凝集的中性粒细胞

3. 治疗相关髓系肿瘤 治疗相关髓系肿瘤的细胞学类型包括治疗相关 AML(t-AML) 治疗相关 MDS (t-mds) 和治疗相关 MDS-MPN(t-MDS- MPN), 为原先肿瘤或非肿瘤性疾病中给予细胞毒化疗和 ( 或 ) 放疗后并发的临床综合症

治疗相关髓系肿瘤 治疗相关伴有 t(9;11)(p22;q23)aml. 该患者骨肉瘤治疗不足一年发展成 t-aml 治疗包括烷化剂及拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂

4.AML, 不作特定分类 (NOS*) 新分类中常用的 (not otherwise specified,nos) 是指包括不可以归入其他类型的 AML( 主要是指重现性细胞遗传学异常 AML 伴病态造血相关改变 AML 和治疗相关 AML 3 类之外的 AML), 这些类型白血病的临床意义 ( 如与预后的关系 ) 尚不明确

AML, 不作特定分类 (NOS*) 微分化 AML 不伴成熟 AML 伴成熟 AML 急性粒 - 单细胞白血病急性原始单核细胞和单核细胞白血病急性红白血病急性原始巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化

徵分化 AML 不伴成熟 AML 伴成熟 AML AMML

AMOL 急性红白血病 AMKL 纯红白血病

急性嗜碱粒细胞白血病

急性全髓增殖病

5. 髓系肉瘤 6. Down 综合征相关的骨髓增殖性疾病 过渡性异常骨髓增殖症 Down 综合征相关的髓系白血病 ( 先天性和出生后发生的髓系白血病 ) 7. 原始浆细胞样的树突细胞肿瘤

具有 Down 综合征的 1 天婴儿血涂片及短暂性髓细胞生成异常 外周血包含 55% 原始细胞 细胞遗传学显示单独三体 21 异常 经过 4 周的自发溶解过程

原始浆细胞状树突细胞肿瘤 A 骨髓象显示不规则细胞, 显示原始淋巴细胞, 白血病细胞 B 以及外周血 (inset). 原始细胞显示细致弥散染色质以及丰富胞质含有微小空泡

( 七 ) 系列未明急性白血病 最新分类中, 系列未明急性白血病 (acute leukemias of ambiguous lineage)( 下表 ) 被定义为无证据表明单系列分化的一些白血病, 包括无系列特异抗原表达的白血病 急性未分化细胞白血病 (acute undifferentiated leukemia, AUL) 和原始细胞表达多系抗原而不能归类任一单系表达的白血病 混合表型白血病 (mixed phenotype acute leukaemia, MPAL)

表 1 系列未明急性白血病分类 (WHO,2008) 1. 混合表型急性白血病 (MPAL) (1) 伴 t(9;22)(q34;q11.2),bcr-abl1 混合表型急性白血病 (2) 伴 t(v;11q23),mll 重排混合表型急性白血病 (3) 伴 B 系 / 髓系特征 (NOS) 混合表型急性白血病 (4) 伴 T 系 / 髓系特征 (NOS) 混合表型急性白血病 (5) 伴其他罕见型 (NOS) 混合表型急性白血病 (6) 其他系列未明急性白血病 ( 如原始 NK 细胞白血病 / 淋巴瘤 ) 2. 急性未分化细胞白血病

MPAL 包括不同原始细胞群有不同分化系列特征 ( 双系列 ) 和单一原始细胞群 ( 相同原始细胞 ) 表达有多系分化抗原特征 ( 双表型 ) 或者两者兼有者, 进一步可分为多种类型 不包括通过遗传学和临床特征可以归类于其他类型的白血病, 如伴 t(8;21) t(15;17) inv(16)aml ( 常常伴有多个 B 系抗原表达 ), 伴 FGFR1 突变的 T 系 / 髓系急性白血病, 慢性粒细胞白血病急变和治疗相关 AML( 可以有继发性的混合表型 ), 这些白血病的免疫表型异常均不能诊断为 MPAL

MPAL 诊断条件, 与 2001 年标准比较, MPAL 诊断中更强调系列特异性, 针对一个原始细胞群的双 ( 多 ) 表型表达 ( 表 2), 诊断必需满足如表 4 中 (3 项条件 ) 的 2 个系列 ( 即 2 两项 ) 的条件

表 2 混合表型急性白血病诊断条件 (WHO,2008) 髓系,MPO 阳性 ( 流式免疫表型, 免疫组化或细胞化学检查 ) 或有以下的单核细胞分化特征 2 项阳性 (NSE CD11c CD14 CD64 和溶菌酶 T 系,cCD3( 流式检测 CD3ε 有特异性, 免疫组化用多克隆抗体检测 CD3ξ 为非 T 细胞特异标记 ), 或 mcd3( 在 MPAL 中少见 ) B 系,( 需要多检查多个抗原 ),CD19 强阳性并需符合 CD79a ccd22 CD10 中的 1 项强阳性, 或 CD19 弱阳性并需符合 CD79a ccd22 CD10 中的 2 项强阳性

双表型急性白血病 ( 混合表型急性白血病 )

二 淋巴组织肿瘤 WHO 新分类将淋巴组织肿瘤分为 5 大类, 即原始淋巴细胞肿瘤 成熟 B 细胞肿瘤 成熟 T/NK 细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤及移植后淋巴组织增殖性病变 (PTLD)

( 一 )WHO 强调了以下内容 急性淋巴白血病的原始淋巴细 胞 25%

( 二 ) 欧洲白血病网络 (ELN) 形态学项目组提供的 共识声明文件

髓系细胞以外出现类似形态学的分化异常, 例如淋巴细胞, 浆细胞, 约定改用术语为 不典型 进一步细分为 : 1. 不典型淋巴细胞, 疑似反应型 ; 2. 不典型淋巴细胞, 疑似癌细胞 ; 3. 不典型淋巴细胞, 特征不确定 Mott 细胞包含 Russell 小体, 建议将具有此种形态学特征的浆细胞定义为 : 浆细胞, 不典型, 伴核内包涵体, 或者浆细胞, 不典型, 伴胞质包涵体 / 空泡

( 三 ) 原始淋巴细胞肿瘤 B-ALL/B-LBL 为同一种生物学实体, 仅表现为瘤块不伴或仅有轻微血和骨髓累及时, 诊为 B-LBL, 原淋巴细胞 25% 时, 诊为 B-ALL 形态学为小至中等大的原淋巴细胞, 胞质少, 染色质致密至疏松, 核仁不明显 T-ALL/T-LBL 的原淋巴细胞近似 B 原淋巴细胞, 大细胞者核仁相对明显, 胞质内可见空泡

( 四 ) 成熟 B 细胞肿瘤 1. 慢性淋巴细胞白血病新标准要求外周血单克隆 B 淋巴细胞 5 10 9 /L, 而非以往的淋巴细胞总数 5 10 9 /L, 且细胞免疫表型表达 CD5 和 CD23, 并排除其他疾病

2. 新增的单克隆 B 细胞增多症 (MBL) 类似早期 CLL, 有 CLL 免疫表型的单克隆 B 淋巴细胞增多 ( 绝对值 < 5 10 9 /L, 不够诊断 CLL 的标准 ), 且无临床症状 每年约 1%~2% 的 MBL 进展为 CLL 根据外周血典型的成熟小淋巴细胞形态 典型的免疫表型特征 (CD5+ CD19+ CD23+) 细胞 5 10 9 /L, 则 CLL 很容易诊断

如 B 淋巴细胞 <5 10 9 /L, 存在 CLL 细胞骨髓浸润所致血细胞减少, 也诊断 CLL 如 B 淋巴细胞 <5 10 9 /L, 呈单克隆性且符合 CLL 表型特点, 无临床症状, 无肝脾淋巴结肿大, 无血细胞减少, 则诊断 MBL 如有淋巴组织和 / 或肝脾肿大 无 B 骨髓浸润所致血细胞减少且外周血 B 淋巴细胞 <5 10 9 /L, 则诊断 SLL

B-ALL

T-ALL 血涂片

CLL 外周血

3. 脾边缘带淋巴瘤 (SMZL) 多毛细胞白血病 多毛细胞白血病变异型 脾红髓 B 细胞淋巴瘤均为多毛细胞或绒毛细胞, 四者形态学显示不同, 应结合临床及其他检查确诊

脾边缘带淋巴瘤 (SMZL)

毛细胞白血病 SMZL 毛细胞白血病 变异型 脾红髓 B 细胞淋巴瘤

2008 年 WHO 将 SRPLBL( 伴嗜碱性毛淋巴细胞脾红髓淋巴瘤 ) 和 HCLv( 多毛细胞白血病变异型 ) 作为脾淋巴瘤 / 白血病未分类的暂定亚型 表 6-5 展示可与 HCL HCL v SMZL/SLVL 和 SRPLBL 鉴别

( 五 ) 成熟 T/NK 细胞肿瘤 1. 肝脾 T 细胞淋巴瘤 (HSTL) 这是一种罕见类型的淋巴瘤, 占所有外周 T 细胞淋巴瘤的 5% 以下 呈现明显脾肝和骨髓窦性浸润

Hepatosplenic γδt Cell Lympnoma

2. 间变的大细胞淋巴瘤 (ALCL) (1) 普通型 ALCL 以普通型最多, 瘤细胞大小之比可达 5:1, 形态差异更显著, 常见胞核巨大与多核的瘤巨细胞 ; (2) 小细胞型小细胞型瘤组织中有多数不典型核折叠的小细胞, 但也有瘤巨细胞 (3) 淋巴组织细胞型淋巴组织细胞型的瘤细胞大小形态差别不大, 可见扁豆状细胞核, 核染色质细, 而且均匀, 细胞质色浅, 常有微泡, 印戒细胞甚至有很多大空泡, 显示组织细胞特点

间变的大细胞淋巴瘤涂片和切片都有核畸形 切片

E 核旁酸性区 E E E

不典型小细胞

培 养 涂 片 间变的大细胞淋巴瘤 细胞培养和细胞涂片

( 六 ) 霍奇金淋巴瘤 1. 结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤 (NLPHL) 2. 经典的霍奇金淋巴瘤 (CHL) 结节性硬化型霍奇金淋巴瘤 (NSHL) 混合细胞性霍奇金淋巴瘤 (MCHL) 富淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤 (LRCHL) 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 (LDCHL)

霍奇金淋巴瘤 RS 细胞

三 组织细胞和树突细 胞肿瘤

( 一 )WHO 强调了以下内容 1. 组织细胞肉瘤 2. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (LCH) 3. 朗格汉斯细胞肉瘤 (LCS) 4. 并指状树突状细胞肉瘤 / 肿瘤 (IDC) 5. 滤泡树突状细胞肉瘤 / 肿瘤 (DFCS) 6. 树突状细胞肿瘤少见类型原纤维细胞组织细胞肿瘤树突状细胞肉瘤未特定分型 7. 播散性幼年黄色瘤

( 二 ) 欧洲白血病网络 (ELN) 形态学项目组提供的 共识声明文件

1. 术语 巨噬细胞 应该用于描述单核细胞来源的有吞噬细胞潜能的细胞 术语 组织细胞 应用更宽泛, 包括巨噬细胞和树突状细胞 ( 如不常出现在外周血或骨髓涂片中的朗格罕氏细胞 ) 2. 观察单个细胞时, 细胞学标准不能区分戈谢细胞和假性戈谢细胞, 因此两种都应划分为 戈谢细胞, 附带加引号的注解 例如 : 戈谢细胞 或慢性髓系白血病的 假性戈谢细胞

3. 一般来说, 骨髓穿刺不适于诊断癌症 然而, 成簇分布的多核的不成熟常细胞提示转移癌, 应报告为 细胞学无法分类, 同时应通过骨髓活检和适当的免疫学染色进行证实

朗格汉斯细胞组织细胞增生症 包括有勒 - 雪病 韩 - 薛 - 柯病及嗜酸细胞肉芽肿, 形态学均显示朗格汉斯组织细胞增生

郎格汉斯组织细胞增生症

皮损压片染色

2008 年 WHO 分类是根据众多专家参考了 2500 多篇文献, 并融合了当前最新科技成果而提出的, 必将成为国内学者在临床诊断 治疗及科研工作中的重要标准 我们要认真学习, 领会新标准, 运用新标准

学习西方, 应本着洋为中用的原则, 在实践过程中不断摸索和总结我国在造血与淋巴组织肿瘤诊治工作中的特点和经验, 使新分类不断改进和提高

谢谢