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1 慢性白血病分子生物学研究进展 陆道培血液 肿瘤中心刘红星 朱自清 春 节选盼望着, 盼望着, 东风来了, 春天的脚步近了 小草偷偷地从土地里钻出来, 嫩嫩的, 绿绿的 园子里, 田野里, 瞧去, 一大片一大片满是的 桃树, 杏树, 梨树, 你不让我, 我不让你, 都开满了花赶趟儿 花里带着甜味 ; 闭了眼, 树上仿佛已经满是桃儿, 杏儿, 梨儿

2 肿瘤发生 发展的一些基本规律慢性白血病慢性期的主要基因异常和靶向治疗慢性白血病的附加基因异常和急变 BCR-ABL1 ALL 和 BCR-ABL1 样 ALL

3 肿瘤基因异常的基本分类和一般规律 持续的 失调控的增殖活性 : 酪氨酸激酶家族为主 免疫逃避或免疫缺陷 : HLA-I 分子缺失 免疫细胞缺陷及其它 慢性白血病 : + MDS: 急性白血病 : + + 慢性白血病急变 : + + 分化受阻 / 去分化 凋亡抑制 侵袭性增强 耐药等促进因素 : 转录因子 DNA 甲基化 组蛋白修饰 染色质重构 mrna 剪接 ; 突变效应易受其它因素影响 + 多种综合的不稳定因素 MDS 急变 : + + / /

4 肿瘤的克隆演变和克隆异质性 Walter MJ, et. al, N Engl J Med. 2011;365(26): 克隆异质性 : 从来不应该陌生 ; 形态 流式 染色体的肿瘤细胞异质性现象也很常见 难治的克隆一旦出现, 即使比例很低, 也很危险

5 慢性白血病慢性期的主要基因 异常和靶向治疗

6 慢性髓性白血病的主要 ( 特征性 ) 基因异常 MPN( 狭义 ) PV JAK2 V617F(>95%);JAK2 Exon12 ~2-3% ET JAK2 V617F(~60%);MPL S505/W515 (~5%) ;CALR Exon9(~25%) MF JAK2 V617F(~60%);MPL S505/W515 (~5%) ;CALR Exon9 (~25%) 其它慢性髓系肿瘤 ( 其它 MPN) CML BCR-ABL1(+) 100% 最多见的 MPN; 肿瘤研究和治疗的典范之一 症状典型但 BCR-ABL1 阴性者考虑少见 BCR-ABL1 基因型或其它类似疾病 CNL CSF3R ~85% ( 主要为 T618I 突变 ) CEL NOS Mastocytosis KIT D816V ~95% 的 Systemic Mastocytosis/MCL MPN,U 伴嗜酸细胞增多和 PDGFRA PDGFRB 或 FGFR1 融合基因的髓系或淋系肿瘤 100% 嗜酸细胞也可能不增高 ; 可表现为 MPN CEL CMML B-ALL T-ALL AML 混合表型 MDS/MPN CMML ASXL1>40%;CBL~18%;KRAS~11%;RUNX1~20%;SRSF2~45%; TET2 ~35%;SETBP1 ~15% 不典型 CML 一组尚未能分类的疾病 JMML ~90% 有 RAS 信号通路的活化突变 :CBL;KRAS;PTPN11;SETBP1 MDS/MPN,U

7 慢性淋系白血病的主要基因异常 HCL( 毛细胞白血病 ) BRAF ~100% WM( 华氏巨球蛋白血症 ) MYD88 ~100% CLL YPEL5-PPP1CB ~95% (97/103) 发生于 mrna 水平, 染色体 FISH DNA 均无法检测

8 JAK2 MPL 突变 EPO TPO IFN MPL JAK2 突变导致非配体依赖性的细胞增值 Tariq I Mughal, et al. International Journal of General Medicine 2014: JAK2 是一种胞浆酪氨酸激酶 ;MPL 是 TPO 受体蛋白 (TPOR) JAK2 突变或易位 ( 形成融合基因 ) MPL 突变导致非配体依赖性的持续激活

9 JAK-STAT 通路的靶向治疗 Buxolitinib Ruxolitinib 改善 MF 患者的生存率 John Mascarenhas and Ronald Hoffman Blood. 2013;121(24): 联合靶向用药可能提高疗效 Activity of ruxolitinib (RUX) and panobinostat (PAN), alone and in combination, in a mouse model of Ba/F3 JAK2V617F cell driven leukemic disease. Figure 3. Novel agents targeting pathways downstream of the JAK/STAT signaling pathway in MF. Beyond JAK inhibitor therapy in myelofibrosis Olatoyosi Odenike, Hematology 2013 Emeline Evrot, et al. Clin Cancer Res 2013; 19(22); Ruxolitinib (JAKAFI) JAK1 2 抑制剂 ;FDA 批准日期 :2011 年 11 月 16 日 FDA 批准适应症 : 用于治疗中危或高危骨髓纤维化, 包括原发性骨髓纤维化, 真性红细胞增多症后骨髓纤维化和原发性血小板增多症后骨髓纤维化患者.

10 CALR 是核激素信号通路的调节因子 CALR 的氨基末端和糖皮质激素受体的 DNA 结合结构域相互作用, 以阻止其与特定糖皮质激素反应元件的结合 是核激素信号通路的重要调节因子 在研发中的靶向治疗药物

11 ABL1 蛋白作用及靶向治疗 ABL1 是一种非受体型胞浆 / 核内酪氨酸激酶

12 CSF3R 突变与 CNL 和靶向治疗 表达量增加 非配体依赖性激活 CSF3R: 集落刺激因子受体 ; 跨膜的酪氨酸激酶受体蛋白

13 KIT 突变与系统性肥大细胞增多症和靶向治疗 KIT 蛋白是肥大细胞生长因子 (MGF, 也叫干细胞因子 ) 受体蛋白, 属于 3 型穿膜受体型酪氨酸激酶蛋白 KIT 突变可见于 : 胃肠道间质瘤 肥大细胞病 AML 斑驳病

14 融合基因 : 有些基因可以有多个狐朋狗友 WHO2008 分类标准里,FGFR1 共 8 种伙伴基因 : ZNF198;CEP110;FGFR10P1;BCR; TRIM24;MYO18A;HERVK;FGFR10P2 ETV6-JAK2;PCM1-JAK2;PAX5-JAK2 PCR 方法难以全面检测,FISH 分离探针法更具优势 图片资料来源于 :atlasgeneticsoncology.org

15 PDGFRA/B;FGFR1 融合基因和靶向治疗 PDGFR: 血小板源性生长因子家族 ; 膜型受体酪氨酸激酶蛋白 FGFR1: 成纤维生长因子受体家族 ; 膜型受体酪氨酸激酶蛋白

16 约 90% 的 JMML 患者有 RAS 信号转导通路的突变 几乎所有的 HCL 患者有 BRAF( 丝氨酸 / 苏氨酸蛋白激酶 ) 突变

17 RAS-RAF 信号转导通路的靶向治疗

18 YPEL5-PPP1CB 和 CLL PPP1CB:3 个蛋白磷酸化酶 (PP1) 催化亚单位之一 YPEL5-PPP1CB 融合转录本见于 95%(97/103) 的 CLL 患者, 不见于其它肿瘤 导致 PPP1CB 起始密码子改变, 产生截短的蛋白, 无融合蛋白产物 为 RNA 剪接异常导致, 无对应的基因组水平的变化, 无法通过核型分析和 FISH 检测

19 CLL 抗 BTK 靶向治疗和 PPP1CB 失调的可能关系 神经酰胺 糖化神经酰胺

20 MYD88 和华氏巨球蛋白血症 (WM) MYD88:IL1 和 TLR 的胞浆信号转导蛋白

21 慢性白血病主要突变特点 : 蛋白激酶家族或信号通路相关成员

22 慢性白血病的附加异常和急变

23 Figure 3. Novel agents targeting pathways downstream of the JAK/STAT signaling pathway in MF. Beyond JAK inhibitor therapy in myelofibrosis Olatoyosi Odenike, Hematology 2013 Eunhee Kim and Omar Abdel-Wahab Hematology ASH CALR 附加异常促进 MPN 的克隆演变 多药联用可改善疗效

24 BCR-ABL1 CML 和 BCR-ABL1 ALL BCR-ABL1 白血病 CML AML B-ALL 混合表型/ 混合细胞 BCR-ABL1 阳性的急性白血病均难治, 预后差 较 CML, 除 BCR-ABL1 外有更多附加的基因异常 TKI 治疗均有一定的疗效 BCR-ABL1 B-ALL BCR-ABL1 P190 型常为原发 B-ALL CML 急变为 B-ALL IKZF1 是最常见的促进因素 (>80%) IKZF1 缺陷导致肿瘤细胞分化受阻, 停留于 pro-b 阶段 预后差

25 BCR-ABL1 的近亲 :ETV6-ABL1 ETV6(TEL)-ABL1 白血病 可以是 :MPN(aCML);AML;ALL; 混合表型 / 混合细胞 ETV6-ABL1 阳性的急性白血病难治, 预后差 格列卫治疗有效 ETV6-ABL1 ALL e4-e2 型只见于 ALL;e5-e2 型可见于多种白血病 可由 MPN 急变而来 ; 附加异常尚无探讨 预后差

26 BCR-ABL1 Like ALL Schema of genetic alterations in high-risk "Ph-like" ALL Charles G. Mullighan Clin Cancer Res; 17(3); 转录因子等促进因素 造血相关激酶信号通路异常活化 CRLF2 突变 IL7R;FLT3 ABL1;JAK2;FLT3;EPOR; PDGFRA/B 等易位 基因表达谱和 BCR-ABL1 ALL 相似的一组疾病预后也相似 差本质 : 造血相关激酶信号通路异常活化 + 原发或继发促进因素

27 CRLF 异常的 BCR-ABL1 like ALL CRLF 是胸腺基质淋巴细胞生成素 (TSLP) 受体蛋白, 做配体存在时与 IL7R 形成异源二聚体, 活化 JAK2-STAT 信号通路, 刺激细胞增殖 P2RY8-CRLF2 和 导致 CRLF2 过表达, 形成同源二聚体和异常活化 CRLF2 F232C 突变导致形成同源二聚体和异常活化 也可以为其它因素导致 JAK-STAT 途径活化, 或其它激酶通路活化

28 BCR-ABL1 like ALL 不陌生也不神秘 MPN 急变而来 : 造血相关激酶信号通路异常活化 + 继发促进因素 原发 : 造血相关激酶信号通路异常活化 + 原发促进因素 是一组疾病, 每一种基因异常可能少见, 但总体可达 15-20% 对应的靶向药物治疗有效 ABL1 及相关激酶异常 : 伊马替尼等 JAK1/2 突变 :ruxolitinib (Jakafi) FLT3 突变 :Sorafenib; Sunitinib; Lestaurtinib

29 谢谢大家! 新浪微博 :weibo.com/dpliuhongxing 陆道培血液 肿瘤中心网址 :daopei.net

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