祖 B 细胞 (late pro-b cell) 大前 B 细胞 (large pre-b cell) 小前 B 细胞 (small pre-b cell) 未成熟 B 细胞 (immature B cell) 和成熟初始 B 细胞 (mature naïve B cell) 骨髓基质细胞 (str

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1 第四章白细胞 ( 淋巴系 ) 第一节淋巴细胞淋巴细胞是一种具有特异性免疫功能的细胞 淋巴细胞也称免疫细胞, 在机体特异性免疫过程中起主要作用 所谓特异性免疫, 是指淋巴细胞针对某一种特异性抗原, 产生与之相对应的抗体或进行局部性细胞反应, 以杀灭特异性抗原 淋巴细胞的主要功能包括参与体液免疫 细胞免疫和分泌淋巴因子 淋巴细胞主要包括 T 细胞 B 细胞和自然杀伤细胞 (Natural killer cell, NK) T 细胞产生于胸腺, 主要在细胞介导的细胞毒性反应及迟发型超敏反应中发挥作用,T 细胞还能产生调节免疫应答的细胞因子和辅助 B 细胞活化 ;B 细胞能够凝聚并呈递抗原至 T 细胞, 也是免疫球蛋白分泌型浆细胞的前体细胞 ;NK 细胞主要负责自然免疫反应, 是针对感染性病原体及移植抗原表达有所改变的转化细胞 一 B 淋巴细胞 1 B 淋巴细胞的分化与发育 B 淋巴细胞是由哺乳动物骨髓或鸟类法氏囊中淋巴样前体细胞分化成熟而来 哺乳类动物的 B 细胞在胚胎早期在胎肝, 胚胎晚期至出生后则在骨髓内分化成熟 成熟的 B 细胞主要定居于周围淋巴组织, 如淋巴结的皮质浅层的淋巴小结和脾脏红髓及白髓的淋巴小结内 在外周血中,B 细胞约占淋巴细胞总数的 10-20% 通常,B 细胞是体内唯一能产生抗体的细胞, 其特征性表面标志是膜表面免疫球蛋白 (mig), 作为特异性 B 细胞抗原受体 (BCR) 的重要组成部分, 通过识别不同抗原表位而使 B 细胞激活, 分化为浆细胞, 进而产生特异性抗体, 发挥体液免疫功能 早期 B 细胞分化和发育与骨髓造血微环境密切相关 B 前提细胞在骨髓中必须经历选择过程, 才能发育为成熟 B 细胞 B 细胞分化的阶段可以分为在中枢免疫器官中的抗原非依赖期, 和在外周免疫器官中的抗原依赖期 (1)B 细胞在中枢免疫器官 骨髓中的分化发育骨髓多能造血干细胞 (HSC) 经多能前体细胞 (MPP) 分化为早期淋巴细胞前体 (ELP),ELP 分化为共同淋巴细胞前体 (CLP), 在骨髓中继续分化为祖 B(pro-B) 前 B 细胞 (pre-b), 进一步分化为 B 细胞 B 细胞的骨髓发育是抗原非依赖性的, 可分为 6 个阶段, 为早期祖 B 细胞 (early pro-b cell) 晚期

2 祖 B 细胞 (late pro-b cell) 大前 B 细胞 (large pre-b cell) 小前 B 细胞 (small pre-b cell) 未成熟 B 细胞 (immature B cell) 和成熟初始 B 细胞 (mature naïve B cell) 骨髓基质细胞 (stromal cell) 是 B 细胞发育的必要条件 首先, 多能前体细胞 (MPPs) 表达受体酪氨酸激酶 FLT3, 与骨髓基质细胞表面的 FLT3L 相互作用传导信号, 促使向共同淋巴细胞前提 (CLP) 分化 ;CLP 通过黏附分子 VLA-4 与基质细胞表面 VCAM-1 相互紧密结合, 又通过表达 IL-7 受体与基质细胞分泌的 IL-7 相互作用, 促使向 pro-b 分化 同时, 基质细胞分泌趋化因子 SDF-1 (CXCL12), 有助于潴留 CLP; 在 pro-b 阶段,B 细胞表面受体酪氨酸激酶 Kit (CD117) 与基质细胞表面干细胞因子 SCF 作用, 诱导 B 细胞前体大量增殖, 并向 pre-b 分化 1BCR 的发育 B 细胞在骨髓的分化发育过程同时伴随功能性 B 细胞受体 (BCR) 的表达和自身免疫耐受的形成 BCR 复合物由识别抗原的 mig 和传递信号的 Igα(CD79α) 和 Igβ(CD79β) 组成 在早期祖 B 细胞,Ig 重链可变区基因开始发生 D-J 基因重排, 晚期祖 B 细胞发生 V-DJ 重排 ; 前 B 细胞阶段, 大前 B 细胞表达完整的 μ 链, 与 λ5/vpreb 替代轻链共同组成 pre-b 受体 此阶段是 B 细胞发育中一个重要的关卡点 小前 B 细胞阶段,μ 链在胞浆表达, 轻链的 VJ 基因发生重排, 进而发育为膜表面表达 migm 的未成熟 B 细胞,Ig 重链恒定区的不同剪切连接, 导致 migm 和 migd 的合成与膜表达,B 细胞发育为成熟 B 细胞, 进入外周免疫器官 成熟 B 细胞特异性识别抗原, 活化增殖, 进一步分化为分泌 Ig 的浆细胞, 部分活化的 B 细胞分化成为记忆 B 细胞, 在再次免疫应答中发挥重要作用 2B 细胞发育过程中的阴性选择前 B 细胞在骨髓中发育至未成熟 B 细胞后, 其表面仅表达完整的 migm 只表达 migm 的未成熟 B 细胞的 BCR 能与骨髓细胞表面的自身膜抗原发生反应, 则该细胞发育成熟被阻滞 被阻滞的未成熟 B 细胞通过受体编辑机制改变其受体特性, 成为对自身抗原无反应性的克隆而继续发育成熟 若受体编辑不成功, 则该细胞死亡, 出现克隆清除, 发生免疫耐受, 这是 B 细胞自身耐受的主要机制 若未成熟 B 细胞的 BCR 识别可溶性自身抗原, 则 migm 表达下降, 该 B 细

3 胞克隆虽可进入外周, 但对抗原刺激不产生应答, 称为失能 这种失能状态可因抗原消失而逆转 决定克隆清楚或克隆失能的主要原因是受体交联信号的强度 : 强信号诱导克隆清除 ; 弱信号则出现克隆失能 (2)B 细胞在外周免疫器官中的分化发育 B 细胞在外周免疫器官中的分化发育为抗原依赖性 在外周免疫器官, 成熟 B 细胞接受抗原刺激后, 在淋巴滤泡增殖形成生发中心, 并发生广泛的 Ig 可变区体细胞高频突变 突变后的 B 细胞凡能与滤泡树突状细胞 (FDC) 表面抗原以低亲和力结合或不能结合者, 则发生凋亡, 此为阳性选择 ; 能与抗原高亲和力结合的 B 细胞则表达 CD40, 从而接受 Th 细胞 CD40L 刺激, 使该 B 细胞免于凋亡, 继续发育为分泌抗体的浆细胞或长寿记忆 B 细胞 该过程不但促进抗体成熟, 同时伴有 Ig 重链类别转换 所分泌的抗体可更有效地保护机体免受外来抗原的侵袭 2 B 细胞表面标志 B 细胞表面最重要的分子, 是 B 细胞抗原受体 (BCR) 复合物 BCR 复合物由识别和结合抗原的 mig 和传递抗原刺激信号的 Igα/Igβ(CD79a/CD79b) 异二聚体组成 B 细胞表面的 CD19 与 CD21 及 CD81 非共价相联, 形成 B 细胞的多分子共受体, 能增强 BCR 与抗原结合的稳定性并与 Igα/Igβ 共同传递 B 细胞活化的第一信号 B 细胞表面还有 CD40 CD80 CD86 黏附分子(ICAM-1 LFA-1) 等组成共刺激分子, 促进 T 细胞的增殖 此外还有 CD20 CD22 CD32 等表面分子, 其中 CD20 是 B 细胞特异性标志, 是治疗性单抗识别的靶分子 3 B 细胞亚群根据是否表达 CD5 分子, 外周的成熟 B 细胞分为 CD5+ 的 B1 细胞和 CD5- 的 B2 细胞两个亚群 B1 细胞约占 B 细胞总数的 5-10%, 主要定居于腹膜腔 胸膜腔和肠道黏膜固有层中 B1 在个体发育胚胎期即产生, 具有自我更新的能力 B1 属固有免疫细胞, 主要产生低亲和力的 IgM, 在免疫应答的早期发挥作用, 尤其在腹膜腔等部位能对微生物感染迅速产生抗体, 构成机体免疫的第一道防线 B1 也能产生多种针对自身抗原的抗体, 与自身免疫病的发生有关 ;B2 是分泌抗体产生体液免疫应答的主要细胞 B2 在个体发育中出现相对较晚, 定位于外周淋巴器官 在抗原刺激和 Th 细胞的辅助下,B2 最终分化成抗体形成细胞

4 浆细胞, 产生抗体, 行使体液免疫功能 初次免疫应答后保留下来的部分高亲和力细胞分化成为记忆 B 细胞, 当再次感染时记忆 B 细胞可以快速分化为浆细胞, 介导迅速的再次免疫应答 二 T 淋巴细胞 1 T 细胞的分化与发育 T 淋巴细胞来源于骨髓或胚胎淋巴样干细胞分化发育的早期 T 细胞系前提 (Early T lineage precursor,etp) ETP 从进入胸腺皮质至离开胸腺前, 均称为胸腺细胞 胸腺细胞发育为成熟 T 细胞进入外周血液和外周淋巴组织 ETP 进入胸腺后, 从皮质外层进入皮质深层, 通过皮髓连接处进入髓质, 在由胸腺基质细胞 细胞外基质和细胞因子等组成的胸腺微环境作用下不断分化和发育, 先后发生各种分化抗原的表达, 各种细胞受体的表达, 并通过阳性和阴性选择过程, 最终形成 T 细胞库 成熟的 T 细胞由胸腺迁出, 大部分通过皮髓连接处的毛细血管后静脉进入血液, 少数通过淋巴管入血 尚未接触抗原的成熟 T 细胞称初始 (naïve)t 细胞 他们依靠细胞表面的归巢受体到外周淋巴器官中的胸腺依赖区定居, 在受相应的抗原刺激后, 即发生活化 增殖并分化为效应 T 细胞和记忆 T 细胞, 并可经血液 组织 淋巴 血液再循环周游全身以发挥免疫调节和细胞免疫功能 (1)T 细胞在胸腺中的发育 1T 细胞在胸腺中发育和 T 细胞受体 (TCR) 的重排在胸腺微环境的影响下,T 细胞的发育经历淋巴样祖细胞 祖 T 细胞 (pro T) 前 T 细胞 (pre T) 未成熟 T 细胞 成熟 T 细胞等阶段, 不同阶段 T 细胞表达不同的表型和功能 根据 CD4 和 CD8 的表达, 胸腺中的 T 细胞又可分为双阴性 (DN) 细胞 双阳性 (DP) 细胞和单阳性 (SP) 细胞三个阶段 CD4-CD8- 双阴性细胞阶段 : pre T 以前的 T 细胞均为 DN 细胞 其中 pro T 开始重排 TCR 基因 :γδt 细胞重排 γ 和 δ 链基因 ; 而 αβt 细胞重排 T 细胞重排 β 链基因, 此处是 γδt 细胞和 αβt 细胞分化的分支点 在胸腺中,αβT 细胞约占 T 细胞总数的 95-99%,γδT 细胞约占 1-5% αβt 细胞表达的 β 链与前 T 细胞 α 链组装成前 TCR, 成功表达前 TCR 的细胞即是 pre T 在 IL-7 等细胞因子的诱导下,pre T 增殖活跃, 并表达 CD4 和 CD8, 细胞进入 DP 细胞阶段

5 CD4+CD8+ 双阳性细胞阶段 : DP 的 pre T 细胞停止增殖, 开始重排 α 基因, 并与 β 链组装乘 TCR 成功表达 TCR 的细胞即是未成熟 T 细胞 未成熟 T 细胞经历阳性选择并进一步分化为 SP 细胞 CD4+CD8- 或 CD4-CD8+ 单阳性细胞阶段 : SP 细胞经历阴性选择后成为成熟 T 细胞, 通过血液循环进入外周免疫器官 2T 细胞发育过程中的 αβtcr 基因重排 TCR 基因群与 BCR 基因群的机构相似, 其重排的过程也相似 TCR 基因群包括 Vβ Dβ 和 Jβ 三类基因片段 重排时先从 Dβ 和 Jβ 中各选 1 个片段, 重排成 D-J, 然后与 Vβ 中的 1 个片段重排成 V-D-J, 再与 Cβ 重排成完整的 β 链, 最后与前 T 细胞 α 链组装乘前 TCR, 表达于 pre T 表面 TCRα 基因群包括 Vα 和 Jα 两类基因片段 重排时从 Vα 和 Jα 中各选 1 个片段, 重排成 V-J, 再与 Cα 重排成完整的 α 链, 最后与 β 链组装成完整的 TCR, 表达于未成熟 T 细胞表面 TCR 的多样性形成机制主要是组合多样性和连接多样性, 但其 N 序列插入的几率远高于 BCR 和 Ig, 故 TCR 的多样性可达 10 16, 而此阶段的 BCR 多样性只有 T 细胞发育过程中的阳性选择阳性选择指在胸腺皮质中, 未成熟 DP 细胞表达的随机多样特异性的 TCR 与胸腺上皮细胞表面的自身抗原肽 - 自身 MHC-I 类分子复合物 或自身抗原肽 - 自身 MHC-II 类分子复合物相互作用 能以适当亲和力结合 ( 阳性 ) 的 DP 细胞成活并获得 MHC 限制性 ; 不能结合或结合亲和力过高的 DP 细胞发生凋亡, 凋亡细胞占 DP 细胞的 95% 以上 在此过程中,DP 细胞分化为 SP 细胞 : 与 I 类分子结合的 DP 细胞 CD8 表达水平升高,CD5 表达水平下降直至丢失 ; 而与 II 类分子结合的 DP 细胞 CD4 表达水平升高,CD8 表达水平下降最后丢失 因此, 阳性选择的意义是 :(1) 获得 MHC 限制性 ;(2)DP 细胞分化为 SP 细胞 4T 细胞发育过程中的阴性选择经过阳性选择的 SP 细胞在皮质髓质交界处及髓质区, 与胸腺树突状细胞 巨噬细胞等表面的自身抗原肽 - 自身 MHC-I 类分子复合物 或自身抗原肽 - 自身 MHC-II 类分子复合物相互作用 高亲和力结合的 SP 细胞 ( 即自身反应性 T 细胞 ) 发生凋亡, 少部分分化为调节性 T 细胞 ; 不能结合的 SP 细胞 ( 阴性 ) 存活

6 成为成熟 T 细胞并进入外周免疫器官 因此, 阴性选择的意义是清除自身反应性 T 细胞, 保留多样性的抗原反应性 T 细胞, 以维持 T 细胞的中枢免疫耐受 经过胸腺发育的 CD4+T 细胞或 CD8+T 细胞, 进入胸腺髓质区, 成为能特异性识别抗原肽 -MHCII 类分子复合物或抗原肽 -MHCI 类分子复合物 具有自身 MHC 限制性以及自身免疫耐受性的初始 T 细胞, 迁出胸腺, 进入外周 T 细胞库 (2)T 细胞在外周免疫器官中的增殖分化从胸腺进入外周免疫器官 尚未接触抗原的成熟 T 细胞称初始 T 细胞, 主要定居于外周免疫器官的胸腺依赖区 T 细胞的定于与它在胸腺发育中获得相应的淋巴细胞归巢受体 ( 如 L- 选择素等黏附分子和 CCR7 等趋化因子受体 ) 有关 T 细胞在外周免疫器官与抗原接触后, 最终分化为具有不同功能的效应 T 细胞亚群 调节性 T 细胞或记忆 T 细胞 2 T 细胞表面标志 T 淋巴细胞的表面分子就是 T 细胞与其他细胞和分子间的相互识别和作用的物质基础 TCR-CD3 复合物参与 T 细胞的抗原识别和活化信号的传递 ;CD4 和 CD8 分子能辅助 TCR 识别结合抗原并参与 T 细胞活化信号的转导 ;CD2 CD28 CTLA-4 CD45 CD40L 及 LFA-1 等膜蛋白分子参与了 T 细胞活化及 T 细胞与其他细胞间的相互作用, 他们在 T 细胞的活化 增殖和分化等生理或病理过程中, 起着协同作用 3 T 细胞亚群根据 T 细胞的分化状态 表达的细胞表面分子以及功能的不同, 可以将它们分为初始 效应和记忆性 T 细胞 ; 根据 TCR 构成的不同,T 细胞也可分成 αβt 细胞和 γδt 细胞, 通常所说的 T 细胞都是 αβt 细胞, 它们是机体免疫系统的主要 T 细胞群体 ; 根据人成熟 T 细胞是否表达 CD4 或 CD8 分子, 可以将其分成 CD4+ T 细胞和 CD8+ T 细胞, 两群细胞都是一个不均一的全体, 可根据其表面标志或细胞功能的不同进一步分群 ; 根据 T 细胞在免疫应答中的功能不同, 可以将 T 细胞分成辅助性 T 细胞 (Th), 细胞毒性 T 细胞 (CTL) 和调节性 T 细胞 (Treg) Th 细胞辅助其他淋巴细胞发挥免疫活性,Th1 与细胞免疫及迟发型超敏性炎症形成有关 Th2 可辅助 B 细胞分化为抗体分泌细胞, 与体液免疫应答相关 CTL

7 可以在 MHC 限制下, 直接 连续 特异性地杀伤靶细胞 Treg 是具有调节功能 的 T 细胞亚群, 多具有免疫抑制功能, 在多种免疫性疾病中起重要的调节作用 三 NK 细胞 NK 细胞是淋巴细胞的一个亚群, 约占外周血淋巴细胞的 10-15% 常用的 NK 细胞的表型标志是 CD56+CD16+CD19-CD3-, 既不表达 T 细胞的表型 (TCRαβ 或 TCRδγ 或 CD3), 又不表达 B 细胞表型 (CD10 或 BCR 受体 ), 是能够直接 杀伤被病毒感染的自身细胞或肿瘤细胞的淋巴细胞, 因此成为自然杀伤细胞 NK 细胞体积较大, 胞质中含有较为粗大的嗜苯胺细胞颗粒, 故又被称作大颗粒 淋巴细胞 NK 细胞由造血干细胞分化发育而来, 包括 NK 祖细胞 (PNK) NK 细胞 前体细胞 (NKP) 不成熟 NK 细胞 (ink) 和成熟 NK 细胞的不同分化阶段, 各种过渡型 NK 细胞和成熟 NK 细胞具备各自特有的表型标志, 可根据需要向各 类器官或组织迁移并进一步成熟分化 骨髓 肝脏 淋巴结 脾脏和肺脏等器官 亦含有较多 NK 细胞, 尤其在肝脏和肺脏中比例较高 ( 约 30%) NK 细胞表面有识别感染细胞的重要活化受体,NK 细胞受体 (NCR) 主要 包括 NKp30 NKp44 和 NKp46, 均属 KIR 家族成员,NKp30 和 NKp46 表达于 所有 NK 细胞 ( 成熟 / 未成熟, 静止 / 活化 ) 表面, 而 NKp44 仅表达于活化的 NK 细胞表面, 是活化 NK 细胞的特异性标志 NKp44 NKp46 与流感病毒血凝素或 仙台病毒相互作用触发 NK 细胞的抗病毒活性 但 NKp30 识别巨细胞病毒蛋白 pp65, 导致 NK 细胞活性抑制 而 NKp30 识别肿瘤细胞表达的 B 家族 B7-H6 分 子, 可触发 NK 细胞的抗肿瘤活性 NK 常用的分群, 是根据人类 NK 细胞表达 CD56 分子的表面密度, 将 NK 细胞分为 CD56 bright 和 CD56 dim 两个亚群 CD56 dim NK 细胞亚群占外周血 NK 细 胞的 90%, 为终末分化的 NK 细胞亚群, 以杀伤功能为主 CD56 bright NK 细胞亚 群约占外周血 NK 细胞的 10%, 为中间期过渡分化的 NK 细胞亚群, 具备对细胞 因子的增殖应答能力, 以分泌细胞因子为主

8 第二节淋巴细胞减少全淋巴细胞计数低于 1*10 9 /L 被定义为淋巴细胞减少 由于正常承认淋巴细胞中 80% 为 T 细胞, 且 2/3 的 T 细胞为 CD4+ 辅助 T 淋巴细胞, 因此大多数淋巴细胞减少的患者,T 淋巴细胞总数会有所降低, 尤其是 CD4+ T 淋巴细胞 淋巴细胞减少的病因包括遗传性 获得性及特发性 一 遗传性原因 : 先天性免疫缺陷病引起的淋巴细胞减少, 包括重症联合免疫缺陷 免疫缺陷的常见变异 共济失调毛细血管扩张 Wiskott-Aldrich 综合症 伴有短肢侏儒症的免疫缺陷 ( 软骨 - 毛发发育不全 ) 伴胸腺瘤的免疫缺陷 嘌呤核苷磷酸化酶缺乏 肝脏静脉闭塞性疾病伴免疫缺陷症等 此外还有基因多形性引起的淋巴细胞减少 二 获得性病因包括 : 1 获得性骨髓衰竭性疾病如再生障碍性贫血 骨髓异常增生综合征等引起的全血细胞减少 ; 2 感染性疾病, 如病毒 ( 肝炎 流感 麻疹 单纯疱疹病毒等 ) 细菌( 结核 伤寒 肺炎 立克次体 埃利希体病 败血症等 ) 寄生虫( 疟疾 ) 感染等 ; 3 医源性, 如使用免疫抑制剂 化疗 放疗 大手术 肾或骨髓移植 血液透析等 ; 4 全身性疾病, 包括自身免疫性疾病, 霍奇金淋巴瘤, 恶性肿瘤, 原发性骨髓纤维化, 肾衰竭, 烧伤, 急性重症胰腺炎等 ; 5 营养和饮食, 如酗酒 锌缺乏等 三 特发性 : 特发性 CD4+T 淋巴细胞减少症, 在没有 HIV-1 或 HIV-2 感染的血清学或病毒学证据时,CD4+T 淋巴细胞计数少于 0.3*10 9 /L 与 HIV 感染不同, 特发性 CD4+T 淋巴细胞减少症患者 CD4+T 细胞的减少通常很缓慢, 该病的发病机制仍未明 第三节淋巴细胞增多 淋巴细胞增多症定义为淋巴细胞绝对计数超过 4*10 9 /L, 其病因多种多样 一 原发性淋巴细胞增多

9 原发性淋巴细胞增多是由于增殖的淋巴细胞内在缺陷, 使得淋巴细胞绝对值升高 这些情况主要指的是淋巴细胞增殖异常, 最常见的是继发于单克隆 B 淋巴细胞 T 细胞 NK 细胞或淋巴谱系中未能明确分型细胞的恶性增殖 1 淋巴细胞的恶性疾病: 包括急慢性淋巴细胞白血病 淋巴瘤白血病期 幼淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病 成人 T 细胞白血病 大颗粒淋巴细胞白血病及 NK 细胞白血病等疾病 2 单克隆 B 淋巴细胞增多症 : 仅有单克隆 B 细胞亚群扩增而无其他相关临床症状或体征的综合征, 因流式细胞术及分子诊断技术的出现而得以诊断 某些伴有单克隆 B 细胞亚群扩增的患者可能发展成为进行性肿瘤性淋巴组织增生疾病 3 持续性多克隆 B 淋巴细胞增多症 : 在没有感染或其他导致淋巴细胞增多的情况下, 淋巴细胞绝对计数慢性 逐步地上升, 患者血涂片中出现含有异常双核的, 多克隆的 B 细胞累积 该症病因未明, 患者多为 HLA-DR27 阳性的中青年女性, 也有家族性报道, 因而性别 遗传 基因可能是重要的发病机制 二 继发性 ( 反应性 ) 淋巴细胞增多继发于感染 中毒 细胞因子或未知因素产生的生理性或病理生理反应所导致的淋巴细胞绝对计数增高的一种情况 可能与病毒 细胞毒素释放导致淋巴细胞从外周血淋巴组织归巢能力下降 淋巴细胞再分布 肿瘤性胸腺上皮细胞释放胸腺激素过多等机制相关 1 单核细胞增多症: 各种病毒感染引起, 包括 EB 病毒 CMV HIV 单纯疱疹病毒 风疹病毒 腺病毒 肝炎病毒 登革热病毒 水痘带状疱疹病毒等 2 百日咳杆菌: 感染革兰氏阴性百日咳杆菌的患者, 淋巴细胞数量可显著增加, 大约 8-70*10 9 /L, 平均为 30*10 9 /L, 包括所有淋巴细胞亚群 细菌通过释放百日咳毒素, 通过修正淋巴细胞中 Gi 蛋白, 阻断趋化因子受体, 从而阻碍淋巴细胞从血液到淋巴组织的迁移能力, 使淋巴细胞无法离开血液 3 NK 细胞增多症 :NK 细胞的扩增是对全身感染和免疫失调的过度反应 T 细胞 NK 细胞增多症可以继发于人巨细胞病毒感染后过度的细胞免疫应答 另外, 有报道称可能与类圆线虫病有关 4 应激性淋巴细胞增多症( 急性 ): 创伤 手术 急性心力衰竭 感染性休克 心肌梗死 镰状细胞危象或癫痫持续状态均可合并淋巴细胞计数增高, 通常超过

10 5*10 9 /L 这种情况在数小时内可恢复正常或低于正常水平 一过性淋巴细胞增多可由肾上腺素释放或医源性事件所诱导, 比如使用儿茶酚胺后 30 分钟内淋巴细胞出现快速动员 5 超敏反应: 昆虫叮咬尤其是对蚊子的迟发性超敏反应可能与 NK 细胞增多及淋巴结肿大有关 个别药物反应同样可能与亚急性淋巴细胞增多有关, 通常在治疗后 2-8 周产生 6 持续性淋巴细胞增多症( 亚急性或慢性 ): 肿瘤 脾脏切除术后 慢性感染等情况下, 可能出现持续性的淋巴细胞增多 第四节恶性淋巴细胞疾病淋巴细胞和浆细胞恶性肿瘤由许多不同形态学和临床综合征所组成 淋巴细胞肿瘤可起源于原始干细胞分化为 T 和 B 淋巴细胞之前阶段的细胞或干细胞分化后成熟阶段的细胞 因此, 急性淋巴母细胞白血病起源于可产生 B 或者 T 细胞表型的早期淋巴组织祖细胞 另一方面, 慢性淋巴细胞起源于较成熟 B 淋巴细胞, 骨髓瘤起源于 B 淋巴细胞成熟更晚的阶段 淋巴造血祖细胞疾病表达上差异面导致一系列淋巴细胞性疾病, 例如 B 淋巴细胞或者 T 淋巴细胞淋巴瘤 ; 也可导致不同类型疾病, 例如毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 自然杀伤细胞大颗粒淋巴细胞白雪 骨髓瘤和浆细胞瘤 霍奇金淋巴瘤也来源于高度突变免疫球蛋白基因而不再表达 Ig 的肿瘤性 B 细胞 表 1 REAL/WHO 恶性淋巴组织疾病分类 (2001 年 ) 不成熟 B 细胞肿 瘤 淋巴母细胞白血病, 淋巴母细胞性淋巴瘤 白血病 慢性淋巴细胞白血病, 幼淋巴细胞白血病, 毛细胞白血病 B 细胞肿瘤 成熟 B 细胞肿瘤 淋巴瘤 小淋巴细胞性淋巴瘤, 淋巴浆细胞性淋巴瘤, 套细胞淋巴瘤, 滤泡性淋巴瘤, 边缘区 B 细胞淋巴瘤, 弥漫大 B 细胞淋巴瘤, 原发性纵隔大 B 细胞淋巴瘤,Burkitt 淋巴瘤 浆细胞肿 骨髓瘤, 浆细胞白血病, 浆细胞瘤,Waldenstrom 巨球蛋白血 瘤 症

11 霍奇金淋巴瘤 不成熟 T 细胞肿 瘤 淋巴母细胞白血病, 淋巴母细胞性淋巴瘤 白血病 T 幼淋巴细胞白血病,T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病 T 细胞肿瘤 成熟 T 细胞肿瘤 淋巴瘤 结外 T/NK 细胞淋巴瘤, 皮肤 T 细胞淋巴瘤,Sezary 综合征, 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤, 外周 T 细胞淋巴瘤, 皮下质膜炎样 T 细胞淋巴瘤, 肠病相关 T 细胞淋巴瘤, 肝脾 T 细 胞淋巴瘤, 成人 T 细胞淋巴瘤, 间变性大细胞淋巴瘤, 原发 性皮肤 CD30+ 间变性大细胞淋巴瘤 NK 细胞肿 瘤 大颗粒淋巴细胞白血病, 侵袭性 NK 细胞淋巴瘤, 结外 NK 细胞淋巴瘤 一 淋巴细胞白血病 1 急性淋巴细胞白血病 (1) 定义和概述急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia,all) 是一种起源于单个 B 或 T 淋巴细胞前体细胞的恶性肿瘤 骨髓内原始细胞的增殖和聚积导致正常造血受抑, 从而发生贫血 血小板减少和中性粒细胞减少 原始淋巴细胞可聚积在髓外不同的部位, 尤其是脑脊液 性腺 胸腺 肝 脾和淋巴结 该病最常见于儿童, 但任何年龄均可发生 ALL 可根据免疫学 细胞遗传学和分子遗传学分为多种亚型 这些方法可以区分不同的生物学亚型, 制订不同的治疗方案, 包括使用特殊药物或联合用药, 药物剂量或治疗持续时间等, 从而获得最佳的治疗效果 比如, 儿童 ALL 有超二倍体核型的对长期使用甲氨蝶呤和巯嘌呤反应良好, 而成人 ALL 有 Ph 染色体和 BCR-ABL1 融合基因的则宜采用强化疗, 包括酪氨酸激酶抑制剂和异基因造血干细胞移植 成人 ALL 治疗失败率相对较高, 部分是与预后不良的染色体异常发生率较高以及对强化疗耐受性差有关 目前的治疗手段可以使将近 90% 的儿童及 40% 的成人 ALL 患者获得长期无病生存, 甚至很可能治愈 如今, 重点不仅要放在提高治愈率, 而且还要提高生活质量, 避免急性及迟发型治疗相关并发症, 如心脏毒性 内分泌疾病及第二肿瘤

12 (2) 诊断 1 临床表现 I 正常骨髓造血功能受抑表现发热 : 接近半数患者表现为发热, 通常是由白血病细胞释放的致热细胞因子诱发 ( 如白介素 -1, 白介素 -6 和肿瘤坏死因子 ); 也可由粒细胞缺乏导致感染引起, 常见感染部位有上呼吸道 肺部 口腔 肛周及全身 ( 败血症 ) 出血 :40% 患者以出血为早期表现, 主要与血小板减少 凝血功能异常有关 表现为皮肤瘀点淤斑 鼻出血 牙龈出血 月经过多等 颅内出血可出现头痛 呕吐 双侧瞳孔不对称, 甚至昏迷 死亡 贫血 : 半数患者就诊时已有重度贫血, 多成正常细胞性贫血, 进行性加重 表现为面色苍白 虚弱 头晕甚至呼吸困难 年老体弱患者可诱发心血管症状 II 白血病细胞增殖浸润表现淋巴结和肝脾肿大 : 淋巴结肿大以颈 腋下和腹股沟等处多见, 一般无触痛和粘连, 质地中等 可有轻至中度肝脾大, 巨脾罕见 骨骼和关节 : 常有胸骨下端的局部压痛, 提示骨髓腔内白血病细胞过度增殖, 具有一定特异性 白血病细胞浸润至骨膜 骨和关节会造成骨骼和关节疼痛, 儿童多见 骨髓坏死时可引起骨骼剧痛 口腔和皮肤 : 牙龈浸润时会出现牙龈增生和肿胀 ; 皮肤浸润时出现皮下结节 中枢神经系统白血病 : 多见于儿童 高白血病细胞患者, 常发生在缓解期 临床无症状或出现头痛 恶心 呕吐 颈项强直 抽搐及昏迷等 脊髓浸润可发生截瘫, 神经根浸润可产生各种麻痹症状 由于化疗药物难以透过血脑屏障, 隐藏于中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭, 从而导致髓外复发 胸腺 : 约 10%ALL 患者有前纵隔 ( 胸腺 ) 肿块, 多见于 T-ALL 巨大的前纵隔肿块压迫大血管和气管, 还会引起上腔静脉压迫综合征或上纵隔综合征, 出现咳嗽 呼吸困难 发绀 颜面水肿 颅内压增高等表现 睾丸 : 常为单侧 无痛性肿大, 多见于 ALL 化疗缓解后的男性幼儿或青年, 是除了中枢神经系统外又一重要的髓外复发的部位 其他 : 胸膜 肺 心 消化道 泌尿系统等均可受累, 可无临床表现 儿童患者的扁桃体 阑尾或肠系膜淋巴结被浸润时, 常被误诊为外科疾病

13 2 实验室检查 I 血象大部分患者白细胞增高 >10*10 9 /L 称为白细胞增多性白血病 ;>100*10 9 /L 称高白细胞性白血病 也有不少患者白细胞计数正常或减少, 低者可 <1.0*10 9 /L, 称为白细胞不增多性白血病 血片分类检查常见原始和 ( 或 ) 幼稚细胞, 但白细胞不增多性病例可能缺如 伴有不同程度的贫血, 少数病例血片上红细胞大小不等, 可找到幼红细胞 约 50% 患者血小板 <60*10 9 /L. II 骨髓象骨髓象是诊断 ALL 的重要基础 骨髓增生多明显活跃或极度活跃, 分类中最主要的特征是被累及的血细胞系列有原始和幼稚细胞大量增生, 而正常造血细胞如幼红细胞和巨核细胞则明显受抑制 白血病患者骨髓涂片大多缺乏油滴, ALL 大多无骨髓小粒 白血病细胞大小不一, 多数体积增大, 核质比值增大, 细胞核形态不规则, 常有异形, 核染质粗糙, 分布不均, 核仁较正常原始细胞大且显著 ; 核分裂象多见, 核质发育失调, 胞核发育常落后于胞质, 细胞分化停滞在原始细胞或幼稚细胞阶段, 而趋向于成熟的细胞极少见, 呈 裂孔 现象 III 细胞化学染色细胞化学染色在急性白血病的分型诊断中有重要意义 ALL 细胞在过氧化物酶 (POX) 苏丹黑 B(SB) 氯化醋酸萘酚酯酶(AS-D-CE) 均呈阴性反应 ; 糖原反应 (PAS) 在部分病例的部分细胞中呈块状或颗粒状阳性, 而无弥漫性着色 ; 酸性非特异性酯酶 (ANAE) 和酸性磷酸酶 (ACP) 呈阴性或弱阳性反应 FAB 协作组规定 ALL 可有 3% 原始细胞 POX 染色可呈言行, 因此 POX 阳性原始细胞 >3% 可作为 ALL 和急粒的鉴别点 其实 ALL 的 3%POX 阳性原始细胞并非是白血病原始细胞, 而是正常的原粒和早幼粒细胞 IV 免疫学检查根据白血病细胞表达的系列相关抗原, 确定其来源 按照 T 细胞分化模式, 在淋巴系干细胞阶段仅有 CD34 HLA-DR 及 TdT 表达, 继而出现 CD7, 同时胞质中开始表达 CD3, 标志着发育至幼稚胸腺细胞阶段, 此时部分细胞可出现 CD5 CD2; 到皮质胸腺细胞期,CD1 CD4 CD8 共同表达 ; 髓质胸腺细胞和外周血 T 细胞一样,CD1 消失,CD4 或 CD8 在不同细胞上独立表达, 胞膜上出现 T 细

14 胞抗原受体复合物 CD3 标志, 按照 B 细胞分化过程, 其抗原表达继淋巴系干细胞之后,B 系祖细胞便出现 CD19, 胞质中 CD10 开始表达 ; 早前 B 细胞期 CD34 TdT 小时, 膜 CD10 及胞质 CD22 出现 ; 进入前 B 细胞期,Cyμ 链 CD22 CD20 均已表达 ;SmIg 为成熟 B 细胞标志 V 细胞遗传学和分子生物学检查多数急性白血病都有染色体数量和结构上的异常, 表现为染色体数量的增加或丢失, 染色体结构改变如易位 缺失和倒位等 如堕染色体异常伴有特定基因的改变 白血病完全缓解后染色体异常可消失, 复发时再次出现 表 2 急性淋巴细胞白血病常见的染色体异常和受累基因 类型染色体异常融合基因 前体 B-ALL 前体 T-ALL Burkitt 型白血病 t(9;22)(q34;q11.2) t(v;11q34) t(12;21)(p13;q22) t(1;19)(q23;p13.3) t(5;14)(q31;q32) 亚二倍体超二倍体 (>50 条 ) t(11;14)(p13;q11) t(1;14)(p32;q11) t(7;9)(q34;q34) t(8;14)(q24;q32) t(2;8)(p12;q24) t(8;22)(q24;q11) BCR-ABL MLL 重排 TEL-AML1(RUNX1) E2A-PBX1 IL3-IGH LMO2,TCR A/D TAL1-TCR NOTCH1,TCR B MYC,IgH MYC,IgK MYC,Igλ (3) 急性淋巴细胞白血病的分型诊断 1FAB 分类诊断标准法美英协作组 (FAB 协作组 ) 于 1976 年和 1985 年先后提出急性白血病的形态学诊断标准及修改建议 ALL 的分类包括

15 L1: 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 ( 直径 12μm) 为主 ; 核圆形, 偶有凹陷与折叠, 染色质较粗, 结构较一致, 核仁少而小, 不清楚 ; 胞质量少, 轻中度嗜碱 过氧化物酶或苏丹黑阳性的原始细胞一般不超过 3% L2: 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 ( 直径 >12μm) 为主 ; 核形不规则, 凹陷和折叠可见 染色质较疏松, 结构较不一致, 核仁较清楚, 一个或多个 ; 胞质量常较多, 轻中度嗜碱, 有些细胞深染 L3: 似 Burkitt 型, 原始细胞和幼稚淋巴细胞大小较一致, 以大细胞为主 ; 核形较规则, 染色质呈均匀细点状, 核仁明显, 一个或多个, 呈小泡状 ; 胞质量较多, 深蓝色, 空泡常明显, 呈蜂窝状 2WHO 分类标准 WHO 提出 MICM 分类标准 (2001 年 ), 包括细胞形态学 (Morphology) 免疫学 (Immunology) 细胞遗传学(Cytogenetics) 和分子生物学 (Molecular) 分型 是目前国际通用的诊断分型方法 3 预后分型急性白血病的预后分型对于知道急性白血病的治疗有重要意义 国内外大量资料表面, 急性白血病患者的预后与发病时的年龄 白细胞计数 髓外浸润情况及 FAB 分型等多种因素有关, 但随着白血病细胞分子遗传学研究的不断深入, 越来越多的证据显示在众多的预后相关因素中, 白血病细胞的细胞分子遗传学改变特征与预后的关系最为密切 目前许多学者认为成人 ALL 75% 属高危组,25% 为标危组 判别高危和标危的因素中, 以发病年龄 起病时白细胞计数以及 Ph 染色体 t(9;22) 尤为重要 2 慢性淋巴细胞白血病 (1) 定义和概述慢性淋巴细胞白血病简称慢淋 (CLL), 是一种慢性淋巴细胞增值性疾病, 以 CD5- 单克隆性 B 淋巴细胞在外周血 骨髓 脾和淋巴结等淋巴组织中大量克隆性积蓄为特征, 细胞形态接近成熟淋巴细胞 慢淋的肿瘤细胞来源于记忆性 B 淋巴细胞, 表面标志多为 CD5+CD23-, 在细胞的形态 表型 生物行为 分子遗传和预后方面表现出异质性

16 我国慢淋发病率较低, 约 2-3/10 万, 而在西方国家慢淋是最常见的成人白血病, 发病率占所有白血病的 20-30% 左右 男性发病率约为女性的 2 倍, 大部分患者发病时年龄在 50 岁医生, 中位年龄为 65 岁,30 岁以下罕见 (2) 诊断 1 临床表现慢淋早期常无症状, 患者常因发现无痛性淋巴结肿大或不明原因的淋巴细胞绝对值升高而就诊 患者有轻度乏力 易疲劳等非特异性表现, 一旦进入仅占其, 除全身淋巴结和脾大外, 可表现为体重减轻 反复感染 出血和贫血症状 由于易感人群的年龄较大, 患者常因为慢性肺部疾病 脑血管病变 心血管疾病等其他潜在的慢性疾病而导致病情恶化 淋巴结肿大 :80% 的患者确诊时有无痛性淋巴结肿大, 可为全身性, 轻至中度, 偶见巨块型肿大, 触之有象皮感, 与皮肤不粘连, 常累及颈部 锁骨上 腋下及腹股沟等处, 口咽 泌尿道 胆道等部位的淋巴结过度肿大时可导致局部压迫 扁桃体 泪腺 唾液腺累积时, 可产生 Mikulicz 综合征 肝脾大 : 半数患者有轻至中度脾大, 伴腹部饱胀感, 晚期可达盆腔, 可发生脾梗死或脾破裂 肿瘤细胞浸润引起的肝大少见 贫血和出血 : 病情进展时可导致贫血或血小板减少而产生相应的症状, 多数情况下由于白血病细胞骨髓浸润或产生自身抗体所致, 偶见因脾大引起的脾功能亢进 溶血性贫血多见于温抗体型, 抗体多为多克隆性, 说明自身抗体并非完全由肿瘤细胞分泌 ; 少数患者可出现纯红细胞再生障碍性贫血 结外浸润 : 淋巴细胞可浸润至皮肤 结膜 肺 胸膜 胃肠道 骨骼 神经系统 肾脏 前列腺 性腺和眶后组织, 但由浸润所致的症状并不多见 累积眶后 心包 熊胸膜等组织可导致突眼 心包炎和出血性心包炎, 侵及胃肠道可出现溃疡 胃肠道出血和吸收障碍 中枢神经系统累及少见, 但可发生头痛 脑膜刺激征 颅神经麻痹 反应迟钝或昏迷等情况 并发症 : 由于低免疫球蛋白血症 补体水平低 T 细胞功能缺陷以及免疫抑制剂的使用, 患者的体液免疫和细胞免疫均受影响, 而且慢淋白血病细胞可合成 TGF-β 等免疫抑制因子, 因此大部分患者可合并免疫缺陷及免疫紊乱表现, 如条件致病性病原体感染 自身免疫性疾病和第二肿瘤

17 2 实验室检查 I 血象 : 根据 2009 年 CLL 国际工作组 (IWCLL) 标准,CLL 时淋巴细胞 5*109/L, 并至少持续 3 个月 白血病细胞形态类似成熟的小淋巴细胞 偶见原始淋巴细胞 少量幼稚或不典型淋巴细胞 中性粒细胞比值降低, 随病情进展可出现血小板减少和贫血 II 骨髓和淋巴结检查 : 骨髓象有核细胞增生明显或极度活跃, 淋巴细胞 40%, 以成熟淋巴细胞为主 ; 红系 粒系及巨核系细胞减少 ; 溶血时幼红细胞可代偿性增生 骨髓活检,CLL 细胞浸润呈间质型 结节型 混合型和弥漫型, 其中混合型最常见, 结节型少见, 而弥漫型预后最差 CLL 细胞对淋巴结的浸润多呈弥漫性 III 免疫表型 : 肿瘤性 B 淋巴细胞呈单克隆性, 只表达 κ 或 λ 轻链中的一种,CD5 CD19 CD23 CD27 CD43 阳性 ;SmIg CD20 弱阳性 ;FMC7 CD22 CD79b 弱阳性或阴性 ;CD10 阴性 IV 细胞遗传学 : 常见核型分析仅 40-50% 的 CLL 患者伴染色体异常, 常用荧光原位杂交 (FISH) 技术, 可将检出率提高至 80% 13q- 最常见, 单纯 13q- 预后较好 ; 其次为 11q p-, 预后较差 ; 伴复杂染色体异常的预后最差 并且进展时可出现新的染色体异常 V 分子生物学 :50-60% 患者存在免疫球蛋白重链可变区基因 (IgVH) 体细胞突变 伴有 IgVH 突变的 CLL 细胞起源于后生发中心的记忆 B 细胞, 此类患者生存期较长 ; 不伴 IgVH 突变的 CLL 细胞起源于前生发中心的原始 B 细胞, 患者生存期短 预后差 IgVH 突变状态与 ZAP-70 及 CD38 表达水平呈负相关 小部分 CLL 患者伴 ATM 和 ( 或 )P53 基因突变, 预后均较差 (3) 临床诊断分期根据 IWCLL 标准,1) 淋巴细胞绝对值 5*109/L 且至少持续 3 个月, 具有 CLL 免疫表型特征 ; 或 2) 似然外周血淋巴细胞 <5*109/L, 但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的 CLL 免疫表型特征, 均可诊断为 CLL 常用临床诊断分期标准包括 Rai 及 Binet 分期 表 3 CLL 的 Rai 分期 分期标准中位存活期 ( 年 )

18 0 淋巴细胞增多 * >10 I 淋巴细胞增多 + 淋巴结肿大 7-9 II 淋巴细胞增多 + 脾脏 / 肝脏肿大 ± 淋巴结肿大 7-9 III 淋巴细胞增多 + 贫血 ± 淋巴结肿大或脾脏 / 肝脏肿大 IV 淋巴细胞增多 + 血小板减少 ± 贫血 ± 淋巴结肿大 ± 脾脏 / 肝脏肿大 注 :* 外周血中淋巴细胞计数 >5*10 9 /L, 持续 4 周以上贫血 : 血红蛋白 (Hb)<110g/L 血小板减少 :PLT<100*10 9 /L 表 4 CLL 的 Binet 分期 分期 标准 中位存活期 ( 年 ) A 血和骨髓中淋巴细胞增多,<3 个区域的淋巴组织肿大 * >10 B 血和骨髓中淋巴细胞增多, 3 个区域的淋巴组织肿大 7 C 与 B 相同外, 尚有贫血 (Hb: 男性 <110g/L, 女性 <100g/L) 或血小板减少 (<100*10 9 /L) 注 :*5 个区域包括头颈部 腋下 腹股沟 脾 肝 ; 肝脾大指体检阳性二 淋巴瘤 2-5 淋巴瘤 (lymphoma) 是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤, 其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞突变有关, 以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为其特征性的临床表现, 并可有相应器官压迫症状 按照组织病理学改变, 淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin s lymphoma,hl) 和非霍奇金淋巴瘤 (non Hodgkin s lymphoma, NHL) 两大类 1 霍奇金淋巴瘤 HL 主要原发于淋巴结, 特点是淋巴结进行性肿大, 典型的病理特征是 R-S 细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中, 并伴有不同程度纤维化 我国发病率明显低于欧美国家, 约占淋巴瘤的 8-11%, 后者占 25% 根据 2001 年 WHO 的淋巴造血系统肿瘤分类,HL 分为结节性淋巴细胞为主型 (NLPHL) 和经典型 (CHL), 前者占 5%, 后者约 95% 显微镜下的特点是

19 在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞, 即 R-S 细胞及其变异型细胞,R-S 细胞的典型表现为巨大双核和多核细胞, 直径约为 25-30um, 核仁巨大而明显, 可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化 几乎所有的 HL 细胞均来源于 B 细胞, 仅少数来源于 T 细胞 (1) 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 (NLPHL) 95% 以上为结节性, 镜下以单一小淋巴细胞增生为主, 其内散在大瘤细胞 ( 呈爆米花样 ) 免疫学表型为大量 CD20+ 的小 B 细胞, 形成结节或结节样结构 结节中有 CD20+ 的肿瘤性大 B 细胞称作淋巴和组织细胞 (L/H 型和 R-S 细胞 ), 几乎所有病例中 L/H 细胞呈 CD20+ CD79a+ bcl6+ CD45+ CD75+, 约一半病例上皮细胞膜抗原阳性 (EMA+), 免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性, 不表达 CD15 和 CD30 (2) 经典霍奇金淋巴瘤 1 结节硬化型 : 约 20-40% 的 R-S 细胞通常表达 CD20 CD15 和 CD30 光镜下具有双折光胶原纤维束分隔, 病变组织呈结节状和 腔隙型 R-S 细胞三大特点 2 富于淋巴细胞型 : 大量成熟淋巴细胞,R-S 细胞少见 3 混合细胞型 : 可见嗜酸性粒细胞 淋巴细胞 浆细胞 原纤维细胞等, 在多种细胞成分中出现多个 R-S 细胞伴坏死 免疫组化瘤细胞 CD30 CD15 PAX-5 呈阳性, 可有 IgH 或 TCR 基因重排 4 淋巴细胞消减型 : 淋巴细胞显著减少, 大量 R-S 细胞, 可有弥漫性纤维化及坏死灶 2 非霍奇金淋巴瘤 NHL 源于免疫系统的细胞在分化的不同阶段发生突变而致 在有些病例, 细胞起源与淋巴瘤的形态学 免疫学和临床特征直接相关 NHL 呈跳跃式播散, 越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移, 有的在临床确诊时已播散全身 侵袭性 NHL 常原发累及界外淋巴组织, 发展迅速 NHL 的淋巴结切面外观呈鱼肉样 镜下正常淋巴结构破坏, 淋巴滤泡和淋巴窦可以消失 增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一 排列紧密 NHL 细胞来源于不同分化阶段的免疫细胞 不同来源的 NHL 细胞的免疫表型 染色体核型 受累基因及临床表现也不相同, 从而形成各种 NHL 亚型 正常免疫细胞转化为恶性淋巴瘤细胞可能存在特定的遗传学和分子

20 遗传学异常, 部分 NHL 亚型的原癌基因的激活与特定的遗传学异常有关 2008 年 WHO 淋巴肿瘤分类方案结合了形态学 免疫学 遗传学和临床的特征, 将 NHL 分为 B 细胞肿瘤 T/NK 细胞肿瘤两大类 (1)B 细胞 NHL:B 细胞肿瘤的各亚型有未受抗原作用的 B 细胞 (B naïve 细胞 ) 受到抗原作用后增殖分化直至浆细胞的各个分化阶段 B 细胞恶变而成, 往往伴免疫缺陷或自身免疫性疾病 B 细胞抗原如 CD10 CD19 CD20 CD22 CD79 等, 在各种 B 淋巴细胞肿瘤中均有不同程度的表达 在欧美国家 B 细胞来源的淋巴瘤占 85-90%, 最常见的类型是弥漫大 B 细胞型淋巴瘤, 占所有 NHL31%; 滤泡型淋巴瘤占 22%, 该型在亚洲国家相对较少 其余 5-10% 为结外边缘区 /MALT 淋巴瘤 外周 T 细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤 ; 原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤 1% 左右,Burkitt 淋巴瘤少于 1% (2)T/NK 细胞 NHL:T/NK 细胞肿瘤在亚洲较西方国家多见, 其免疫表型虽可以提示恶性程度, 但不是分型的依据 TCR 基因重排课评价细胞的克隆性, 但与亚型无关 T 细胞核 NK 细胞肿瘤亚型的确定主要依据临床特点和病理组织细胞形态学 主要分为白血病型或播散型 结外型 皮肤型 结内型 (3) 常见的 NHL 亚型 1 边缘带淋巴瘤 : 边缘带淋巴瘤 (MZL) 为发生部位在边缘带, 即淋巴滤泡及滤泡外套之间结构的淋巴瘤 边缘带淋巴瘤系 B 细胞来源,CD5+, 表达 BCL-2, 往往被列入小淋巴细胞型或小裂细胞型, 临床经过较缓, 属于 惰性淋巴瘤 的范畴 2 滤泡性淋巴瘤 : 滤泡性淋巴瘤 (FL) 指发生在生发中心的淋巴瘤, 为 B 细胞来源,CD5+,BCL-2+, 伴 t(14;18) 为 惰性淋巴瘤, 化疗反应好, 但不能治愈, 病程长, 反复复发或转成侵袭性 3 套细胞淋巴瘤 : 被列入弥漫性小裂细胞型, 来源于滤泡外套的 B 细胞,CD5+, BCL-2+, 常有 t(14;18) 临床上老年男性多见, 占 NHL 的 8% 本型发展迅速, 中位存活期 2-3 年, 属侵袭性淋巴瘤, 化疗完全缓解率较低 4 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 : 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 是最常见的侵袭性 NHL, 常有 t(3;14), 与 BCL-2 表达有关, 其 BCL-2 表达者治疗较困难, 5 年生存率在 25% 左右, 而低危者可达 70% 左右

21 5Burkitt 淋巴瘤 : 由形态一致的小无裂细胞组成 细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间, 胞浆有空泡, 核仁圆, 侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病 L3 型 CD20+,CD22+,CD5-, 伴 (8;14), 与 MYC 基因表达有关, 增生极快, 是严重的侵袭性 NHL 流行区儿童多见, 颌骨累及是特点 非流行区, 病变主要累及回肠末端和腹部脏器 6 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 : 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 (AITCL) 过去认为系一种非恶性免疫性疾患, 近年来研究确定为侵袭性 T 细胞淋巴瘤的一种, 表现为淋巴结肿大 脏器肿大 发热 皮疹 骚痒 嗜酸性粒细胞增多和免疫学谱异常 病理特征为淋巴结多形性浸润, 伴高内皮小静脉和滤泡的树突状细胞常显著增生 CD4 表达比 CD8 更常见 7 间变性大细胞淋巴瘤 : 间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL) 细胞形态特殊, 类似 Reed-Sternberg 细胞, 有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆 细胞呈 CD30+, 常有 t(2;5) 染色体异常 位于 5q35 的核磷蛋白 (NPM) 金银融合到位于 2p23 的编码酪氨酸激酶受体的 ALK 基因, 形成 NPM-ALK 融合蛋白 临床常有皮肤侵犯, 伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变 免疫表型可为 T 细胞型或 NK 细胞型 临床发展迅速,ALK 阳性者预后较好 8 周围 T 细胞淋巴瘤 : 周围 T 细胞淋巴瘤 (PTCL) 所谓 周围性, 指 T 细胞已向辅助 T 或抑制 T 分化, 可表现为 CD4+ 或 CD8+, 而未分化的胸腺 T 细胞 CD4, CD8 均呈阳性 本型为侵袭性淋巴瘤的一种, 化疗效果可能比大 B 细胞淋巴瘤差 本型通常表现为大 小混合的不典型淋巴细胞, 在工作分型中可能被列入弥漫性混合细胞型或大细胞型 本型日本多见, 在欧美约占淋巴瘤中的 15%, 我国也较多见 9 成人 T 细胞白血病 / 淋巴瘤 : 是周围 T 细胞淋巴瘤的一个特殊类型, 与 HTLV-1 病毒感染有关, 主要见于日本及加勒比海区 肿瘤或白血病细胞具有特殊形态 常表达 CD3 CD4 CD25 和 CD52 临床常有皮肤 肺及中枢神经系统受累, 伴血钙升高, 通常伴有免疫缺陷 预后恶劣, 化疗后往往死于感染 中位存活期不足一年, 本型我国很少见 10 蕈样肉芽肿 (MF)/ 赛塞里综合征 : 侵及末梢血液为赛塞里综合征 临床属惰性淋巴瘤类型 增生的细胞为成熟的辅助性 T 细胞, 呈 CD3+ CD4+ CD8-

22 MF 系皮肤淋巴瘤, 发展缓慢, 临床分三期 : 红斑期 ( 皮肤无特异性 ), 斑块期, 肿瘤期 皮肤病变的病理特点为表皮性浸润, 具有 Pautrier 微脓肿 赛塞里综合征罕见, 见于成人, 是 MF 的白血病期, 可有全身红皮病 瘙痒 外周血有大量脑回状核的赛塞里细胞 ( 白血病细胞 ) 后期可侵犯淋巴结及内脏, 为侵袭性皮肤 T 细胞淋巴瘤 3 多发性骨髓瘤 (1) 定义与概述 : 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma,mm) 是一种浆细胞克隆性增生性疾病, 是来源于终末分化的 B 淋巴细胞的恶性肿瘤, 其特征是骨髓被恶性浆细胞取代, 骨质被破坏和异常免疫球蛋白大量生成, 并通过多种机制产生一系列临床症状与体征 最常见的临床表现为骨痛 贫血 肾功能不全 感染等 MM 在欧美发病率为 2-5/10 万, 约占所有恶性肿瘤的 1% 在血液系统肿瘤中占 10-15%, 已超过急性白血病, 仅次于非霍奇金淋巴瘤位于第二位 本病好发于中老年人, 发病年龄平均 70 岁左右, 约 15% 的患者年龄小于 60 岁, 年龄在 岁者占 15%,40 岁以下仅占 2%, 男女比例为 1.6-3:1. 大多数病例表现为原发, 一小部分由意义未明单克隆丙种球蛋白 (MGUS) 进展而来 (2) 临床表现 : 多数 MM 患者起病隐匿, 表现主要与骨髓瘤细胞增生和 M 蛋白血症有关 1 骨质破坏 : 是一个局限过程, 发生在瘤巢附近 在骨重吸收和细胞浸润的过程中为骨髓瘤细胞增生和存活创造一个适宜的环境 骨质破坏一般累及脊柱 头颅 骨盆 肋骨和长骨近端 约 75% 患者有骨痛, 可有 6 个月以上的复发性 渐进性背痛史 疼痛早期较轻, 可为游走性或间歇性 ; 后期较剧烈, 活动 负重加重, 休息后减轻 骨骼破坏处易引起病理性骨折, 常见为胸腰椎压缩性骨折和肋骨骨折 骨髓瘤细胞浸润骨骼形成局部隆起, 按之有弹性或声响, 可见于锁骨 乐股和腕部, 部分表现为髓外浆细胞瘤 2 贫血 : 由于骨髓造血功能受到骨髓瘤细胞增殖的影响, 表现为幼粒 - 幼红细胞性贫血 ; 肾功能不全促红细胞生成素减少导致肾性贫血 ; 其他因素如继发感染 失血 化疗等均加重贫血 3 感染 : 急性细菌感染可为 MM 首发表现 治疗并发症和主要死因 最多见的是肺炎, 其次为尿路感染和败血症, 常较顽固而不易控制 M 蛋白的大量产生

23 使正常免疫球蛋白的合成受抑, 免疫缺陷是易感染的主要原因 病原菌多为普通荚膜菌 ( 如肺炎球菌 ) 及其他化脓菌, 晚期 G- 杆菌及真菌感染也较常见 4 可作为首发症状 50% 患者早期出现蛋白尿 血尿 管型尿, 可被误诊为慢性肾炎 肾病综合征 间质性肾炎, 半数以上患者可发展为急性或慢性肾衰竭, 并成为是仅次于感染的第二大死因 血液中游离轻链经肾小球滤过进入近曲小管, 被吸收和分解沉积于肾小管上皮细胞质内, 使细胞发生肿胀, 引起继发性肾小管变性 ; 游离轻链同某些组织蛋白或多糖结合形成淀粉样物质浸润血管壁, 引起肾小球萎缩和肾小管阻塞 ; 从而导致肾单位破坏和肾功能不全 此外脱水 肾盂感染 高钙血症 高尿酸血症 瘤细胞浸润及肾毒性抗生素应用加重肾功能不全的严重程度 5 出血倾向 : 由于骨髓内骨髓瘤细胞增殖造成血小板减少 M 蛋白封闭血小板的功能 干扰凝血因子活性 妨碍纤维蛋白单体的聚合, 瘤细胞浸润血管壁等因素导致临床上出血倾向 6 高黏滞血症 : 血清中大量 M 蛋白是高黏滞综合征的主要原因, 常见 M 蛋白为 IgM IgA IgG 三类 视网膜 脑 肾最易受累, 可有头昏 目眩 耳鸣 眼花 手足麻木 严重者发生突然意识障碍 充血性心力衰竭 呼吸困难 少数患者 M 蛋白属冷球蛋白, 可有雷诺现象和循环障碍 7 淀粉样变性 : 发生率为 10-25%, 症状常出现于本病确诊数月和数年后 主要由于大量的 M 蛋白的轻链可变区或整个轻链沉积于组织中所致, 尤以 λ 轻链多见 一般表现为乏力 体重下降 水肿 皮肤黏膜出血, 舌 腮腺及肝肿大, 严重者表现为心脏扩大 充血性心力衰竭和肾病综合征, 预后较差 8 高尿酸血症和高钙血症 : 瘤细胞裂解导致高尿酸血症 ; 广泛的溶骨性病变引起血钙和尿钙增高, 表现为厌食 恶性 多尿 烦渴 烦躁 心律失常甚至昏迷 9 多发性神经病变 : 主要因 M 蛋白作用于神经髓鞘所致, 其临床特征为非对称性运动和感觉神经病变, 出现肌肉无力 麻木和痛性感觉迟钝 当病变累及正中神经, 可表现为腕管综合征的症状 10 器官浸润 : 肝脏肿大见于 20% 的病例, 软组织肿块常出现于疾病的晚期 (3) 实验室检查

24 1 血象 : 主要为正细胞正色素性贫血 血片中红细胞常呈缗线状排列 浆细胞常 <2% 晚期呈全血细胞减少 2 骨髓象 : 最明显特征是浆细胞的数量和质量异常 骨髓瘤细胞形态不一, 成堆出现 典型的瘤细胞为未成熟 分化较差的浆细胞, 其形态为多核, 核圆形或不规则, 核膜内陷, 核内可见空泡, 染色质稍疏松, 不呈车轮状排列, 核仁大而明显 少数病例可见浆母细胞, 成为浆母细胞骨髓瘤, 是一个独立的预后差的指标 3 组织病理学 : 在骨髓或髓外组织中浆细胞瘤可以呈散在 成片 结节或肉瘤样增生 与骨髓涂片比较, 骨髓活检更能反映骨髓中浆细胞浸润程度 轻链沉积引起的病变可见于骨髓 皮肤脂肪 胃肠道 舌和肾等组织, 刚果红染色阳性, 在偏振光下产生苹果绿双折射 4 免疫表型 : 肿瘤性浆细胞的免疫表型特征如下 :1) 细胞质中限制性表达单一类型轻链 κ 或者 λ;2) 正常浆细胞的特征性标记 CD38 和 CD138 常呈较低水平表达 ;3) 常 CD19 和 CD20 双阴性 ;4) 多数 CD56 阳性而 CD45 阴性或弱表达 根据上述特征可以将其与正常浆细胞和其他 B 细胞肿瘤鉴别 当 MM 进展为浆细胞白血病 (PCL) 时,CD56 可由阳性转变为阴性 5M 蛋白鉴定 :M 蛋白鉴定包括血清和尿中 M 蛋白的定性和定量 常用方法有 : 血清蛋白电泳 (SPE) 血清和尿免疫固定电泳(IFE) 比浊法血清免疫球蛋白测定和 24 小时尿 M 蛋白定量 近年来还推荐应用更敏感的血清游离轻链 (SFLC) 测定法 其中 IFE 是鉴定血 尿 M 蛋白中最常用和决定性的方法, 具有较高的特异性和敏感性, 能鉴定 M 蛋白的类型 约 2% 患者的血清和尿中不能检测到 M 蛋白, 称为 不分泌型 MM SFLC 法可以定量测定血清中不与重链结合的游离轻链, 为 MM 的克隆鉴定提供了更为敏感的方法 6 细胞遗传学分析 : 荧光原位杂交 (FISH) 可发现 90% 以上 MM 患者存在细胞遗传学遗传, 对 MM 预后评估具有重要价值 13 染色体单体 亚二倍体 t(4; 14) t(14;16) 或 17p- 均提示预后差 7 生化检查 I 血清白蛋白和球蛋白 : 血清白蛋白减少, 与预后差密切相关 IgG IgA 和 IgM 型 MM 患者, 由于存在 M 蛋白, 球蛋白明显升高, 而其他类型球蛋白可以减少 II 肌酐 (Cr) 和尿素氮 (BUN): 伴肾功能减退时可以升高

25 III 血钙 磷测定 : 骨质破坏后钙 磷释放至血液中,M 蛋白与钙结合不易从肾脏排出从而血钙升高 晚期肾功能不全时血磷可以升高 IV 碱性磷酸酶 (AKP): 血清 AKP 水平与成骨细胞活性相关, 一般正常或轻度升高 V β2 微球蛋白 (β2-mg): 是细胞膜蛋白成分, 当细胞死亡时释放至血液循环并从肾脏排出 如果肾功能正常, 血中浓度升高常提示瘤细胞增殖快 疾病进展 VI C 反应蛋白 (CRP) 和白介素 -6(IL-6):CRP 是肝细胞对 IL-6 反应后产生的急性相蛋白, 与 IL-6 水平具有较好的关联性 CRP 测定方便, 临床上常常用之替代 IL-6, 作为预后指标之一 VII 乳酸脱氢酶 (LDH): 反映肿瘤负荷, 具有一定的预后价值 VIII 影像学检查 :80% 患者有骨骼损害, 脊柱 肋骨 头颅 肩甲 骨盆和长骨近端最常被累及 X 线摄片表现为骨质疏松 溶骨性损害和病理性骨折 溶骨性损害可呈粟粒状 颗粒状或虫咬状, 或者典型的圆形或卵圆形穿凿样透亮缺损, 边缘清晰, 一般不伴新骨形成 病理性骨折常发生于肋骨和脊柱 对于临床上高度怀疑有骨病的患者, 如果常规 X 线检查不能确定或为阴性, 可选择 CT 平扫 MRI 或 PET/CT 检查, 以增加敏感性 99mTc 骨扫描主要检测成骨细胞活性, 一般不主张用于检测 MM 的骨病 第五节血液系统疾病的治疗方法及淋巴系统疾病常用治疗药物一 补充治疗采用缺什么补什么 缺多少补多少的原则, 用于造血因子缺乏的血液病的治疗, 如缺铁性贫血的铁剂治疗 缺乏叶酸或维生素 B12 引起的巨幼细胞性贫血, 应补充叶酸或维生素 B12 遗传性或获得性凝血因子缺乏患者主要也采用补充治疗原则, 目前能提供的补充治疗凝血因子制剂有新鲜冷冻血浆 冷沉淀物 纤维蛋白原 因子 VIII 浓缩物 vwf 浓缩物, 因子 IX 浓缩物 凝血酶原复合物浓缩剂及基因重组凝血因子等 成分输血实质上也是补充治疗 肾性贫血补充红细胞生成素, 也可以看成内分泌激素的替代治疗 二 免疫治疗

26 免疫抑制治疗适用免疫机制介导的血液病, 如原发性再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 免疫性血小板减少症等, 均可选用免疫抑制治疗, 包括肾上腺皮质激素 抗胸腺细胞球蛋白 (ATG) 和抗淋巴细胞球蛋白 (ALG) 环孢素 大剂量静脉应用丙种球蛋白等 免疫失调在许多血液病的发生发展中起重要作用, 使用免疫调节剂治疗 树突状细胞可以 细胞疫苗 形式用于抗肿瘤治疗 (1) 免疫抑制剂 : 一类具有免疫抑制作用的药物, 临床主要用于器官移植的抗排斥反应和治疗自身免疫性疾病 大多数免疫抑制剂主要作用于免疫反应的感应期, 抑制淋巴细胞增殖, 也有一些作用于免疫反应的效应期 免疫抑制剂可分为以下几类 :1 抑制 IL2 生成及其活性的药物如环孢素 他克莫司等 ;2 抑制细胞因子基因表达的药物如糖皮质激素 ;3 抑制嘌呤或嘧啶合成的药物如巯唑嘌呤等 ; 4 阻断 T 细胞表面信号分子如单克隆抗体等 (2) 糖皮质激素 : 肾上腺皮质激素作用广泛而复杂 生理情况下糖皮质激素主要影响物质代谢过程, 超生理剂量则发挥抗炎抗免疫等药理作用 作用于免疫反应各期, 对免疫反应多个环节都有抑制作用 与环孢素相似, 糖皮质激素主要通过抑制 IL2 基因转录从而抑制 T 细胞的克隆增殖而发挥作用 此外, 其尚可抑制 AP-1 等转录因子的活性, 抑制免疫反应感应期及效应阶段 IFN-γ TNF-α IL-1 等多种细胞因子基因表达 由糖皮质激素组成的方案是临床上最常用的治疗急性淋巴细胞白血病的化疗方案 此外也可用于淋巴瘤 再生障碍性贫血等 (3) 巯唑嘌呤 : 常用的抗代谢药, 通过干扰嘌呤代谢的所有环节, 抑制嘌呤核苷酸合成, 进而抑制细胞 DNA RNA 及蛋白质的合成而发挥抑制 T B 两类细胞及 NK 细胞的效应, 故能同时抑制细胞免疫和体液免疫反应, 但不抑制巨噬细胞的吞噬功能 T 细胞较 B 细胞对该类药物更为敏感, 但不同亚群 T 细胞敏感性亦有差别 可用于急性淋巴细胞白血病 (4) 环磷酰胺 : 是一种常用的烷化剂, 免疫抑制作用强而持久, 抗炎作用较弱 不仅杀伤增殖期淋巴细胞, 亦影响某些静止细胞, 故使循环中淋巴细胞数目减少 ; 对 B 细胞比对 T 细胞更为敏感, 能选择性地抑制 B 淋巴细胞 ; 还可明显降低 NK 细胞的活性, 从而抑制初次和再次体液与细胞免疫反应 三 抗肿瘤化学治疗

27 目前, 对造血系统恶性肿瘤的主要治疗方法是抗肿瘤化学治疗 近代肿瘤化疗始于 20 世纪 40 年代, 到 60 年代末, 大部分目前常用的化疗药物都已出现, 并且开始认识到肿瘤细胞动力学及化疗药物药代动力学的重要性, 依据肿瘤细胞动力学设计了联合化疗方案 到了 70 年代, 已有不少成熟的联合化疗方案, 例如治疗急性髓细胞白血病的柔红霉素 + 阿糖胞苷 (DA 方案 ) 治疗急性淋巴细胞白血病的长春新碱 + 柔红霉素 + 门冬酰胺酶 + 泼尼松 (VDLP) 方案 治疗霍奇金淋巴瘤的氮芥 + 长春新碱 + 丙卡巴肼 + 泼尼松 (MOPP 方案 ) 治疗多发性骨髓瘤的美法仑 + 泼尼松 (MP 方案 ) 等 80 年代起由于支持疗法的发展, 特别是细胞因子的应用, 使抗肿瘤化学治疗的剂量有可能加大, 实验证明, 化疗剂量增加 1 倍, 其杀伤力可达 10 倍, 出现了以中剂量 / 大剂量阿糖胞苷为主的联合化疗方案, 以及大剂量甲氨蝶呤治疗白血病及缓解后巩固强化治疗, 使抗肿瘤化学治疗在造血系统恶性肿瘤的治疗中取得了很大冲击, 使得儿童急性淋巴细胞白血病的 5 年持续完全缓解率达 70%, 急性髓细胞白血病的 5 年无病存活率达 40-50%, 成人急性淋巴细胞白血病的 5 年无病存活率可达 30-50%, 急性髓细胞白血病为 30%, 霍奇金淋巴瘤 I II 期患者的 5 年生存率达 85-90%, 并且不少患者被认为已治愈 但 80 年代后化疗的疗效未能取得进一步提高, 其主要原因是肿瘤细胞的多药耐药, 对后者的逆转治疗至今尚未在临床上取得突破性进展 细胞毒类抗肿瘤药物根据其抗肿瘤作用的生化机制, 可分为以下四类 : (1) 影响核酸生物合成的药物 : 影响核酸生物合成的药物又称抗代谢药, 它们的化学结构和核酸代谢的必需物质如叶酸 嘌呤 嘧啶等想死, 可以通过特异性干扰核酸的代谢, 组织细胞的分裂和繁殖 此类药物主要作用于 S 期细胞, 属细胞周期特异性药物 根据药物主要干扰的生化步骤或所移植的靶酶的不同, 可进一步分为 :1 二氢叶酸还原酶抑制剂如甲氨蝶呤等 ;2 胸苷酸合成酶抑制剂如氟尿嘧啶等 ;3 嘌呤核苷酸互变抑制剂如巯嘌呤等 ;4 核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲等 ;5DNA 多聚酶抑制剂如阿糖胞苷 1 甲氨蝶呤 (MTX): 化学结构与叶酸相似, 对二氢叶酸还原酶具有强大而持久的抑制作用, 它与该酶的结合力比叶酸大 106 倍, 呈竞争性抑制作用 药物与酶结合后, 使二氢叶酸不能变成四氢叶酸, 从而使 5,10- 甲酰四氢叶酸产生不足, 是脱氧胸苷酸 (dtmp) 合成受阻,DNA 合成障碍 MTX 也可阻止嘌呤核苷酸

28 的合成, 故能干扰蛋白质的合成 临床上用于治疗儿童急性白血病, 鞘内注射可用于中枢神经系统白血病的预防和缓解症状 2 巯嘌呤 (6MP): 是腺嘌呤 6 位上的 -NH2 被 -SH 取代的衍生物 在体内先经过酶的催化变成硫代肌苷酸 (TIMP) 后, 组织肌苷酸转变为腺核苷酸及鸟核苷酸, 干扰嘌呤代谢, 阻碍核酸合成, 对 S 期细胞作用最为显著, 对 G1 期有延缓作用 肿瘤细胞对 6MP 可产生耐药性, 因耐药细胞中 6MP 不易转变成硫代肌苷酸或产生后迅速降解 6MP 起效慢, 主要用于急性淋巴细胞白血病的维持治疗 3 阿糖胞苷 (Ara-C): 是 DNA 多聚酶抑制剂, 在体内经脱氧胞苷激酶催化成二或三磷酸胞苷 (Ara-CDP 或 Ara-CTP), 进而抑制 DNA 多聚酶的活性而影响 DNA 合成, 也可掺入 DNA 中干扰其复制, 使细胞死亡 与常用抗肿瘤药无交叉耐药性 临床上用于治疗成人急性粒细胞性白血病或单核细胞白血病 (2) 影响 DNA 结构与功能的药物 : 药物分别通过破坏 DNA 结构或抑制拓扑异构酶活性, 影响 DNA 结构和功能 包括 1DNA 交联剂如氮芥 环磷酰胺和塞替派等烷化剂 ;2 破坏 DNA 的铂类配合物如顺铂 ;3 破坏 DNA 的抗生素如丝裂霉素和博来霉素 ;4 拓扑异构酶抑制剂如喜树碱类和鬼臼毒素衍生物 环磷酰胺 (CTX): 是氮芥与磷酸胺基结合而成的化合物 CTX 体外无活性, 进入体内后经肝微粒体细胞色素 P450 氧化, 裂环生成中间产物醛磷酰胺, 在肿瘤细胞内分解出磷酰胺氮芥而发挥作用 CTX 抗瘤谱广, 为目前广泛应用的烷化剂 对恶性淋巴瘤疗效显著, 对多发性骨髓瘤 急性淋巴细胞白血病等均有一定疗效 (3) 干扰转录过程和阻止 RNA 合成的药物 : 药物可嵌入 DNA 碱基对之间, 干扰转录过程, 阻止 mrna 的合成, 属于 DNA 嵌入剂 如阿霉素等蒽环类抗生素和放线菌素 D 阿霉素 ( 多柔比星,ADM) 为蒽环类抗生素, 能嵌入 DNA 碱基对之间, 并紧密结合到 DNA 上, 阻止 RNA 转录过程, 抑制 RNA 合成, 也能阻止 DNA 复制 属细胞周期非特异性药物,S 期细胞对它更为敏感 ADM 抗瘤谱广, 疗效高, 主要用于对常用抗肿瘤药耐药的急性淋巴细胞白血病 或粒细胞白血病 恶性淋巴肉瘤等

29 (4) 抑制蛋白质合成与功能的药物 : 药物可干扰微管蛋白聚合功能 干扰核蛋白体的功能或影响氨基酸供应, 从而抑制蛋白质的合成与功能 包括 1 微管蛋白活性抑制剂如长春碱类和紫杉醇类等 ;2 干扰核蛋白体功能的药物如三尖杉生物碱类 ;3 影响氨基酸供应的药物如 L- 门冬酰胺酶 L- 门冬酰胺是重要的氨基酸, 某些肿瘤细胞不能自己合成, 需从细胞外摄取 L- 门冬酰胺酶可将血清门冬酰胺水解而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应, 生长受到抑制 而正常细胞能合成门冬酰胺, 受影响较少 主要用于急性淋巴细胞白血病 四 造血细胞因子的应用 20 世纪 80 年代中期由于 DNA 重组技术的发展, 可以生产大量高纯度的造血细胞因子, 为其临床应用开辟了广阔的前景, 这是临床治疗学上划时代的成就 今年来由重组技术生产的干扰素 红细胞生成素 血小板生成素和集落刺激因子已在临床上广泛使用, 积累了不少经验 干扰素 α 对毛细胞白血病显效, 对慢性粒细胞性白血病具有使 Ph 染色体阴转的效能, 对低恶度非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤与化疗合用可提高疗效, 对骨髓增殖症也有一定疗效 红细胞生成素对肾性贫血取得了显著疗效, 和血液透析联合应用大大改善了慢性肾衰竭患者的生存质量, 红细胞生成素还对内源性红细胞生成素分泌减少性贫血, 以及伴有继发性铁负荷过多的贫血患者纠正贫血提供了有效的措施 集落刺激因子的应用使造血系统恶性肿瘤的大剂量化疗得以保障, 可使粒细胞缺乏时间缩短 程度减轻 并发感染的机会减少 住院天数缩短, 从而大大提高了恶性血液病的治疗效果 五 分子靶向治疗分子靶向治疗直接作用于靶基因或其表达产物而达到治疗目的, 使治疗恶性血液病具有高度选择性 甲磺酸伊马替尼 (STI571 或格列卫 ) 是一种高度特异的酪氨酸激酶抑制剂, 是针对 Ph+ 白血病基因产物的分子靶向药物 基于单克隆抗体的靶向治疗也在临床上广泛应用, 如针对 B 淋巴细胞的抗 CD20 单抗 [ 利妥昔单抗 ( 美罗华 )] 采用表观遗传学原理的药物, 如干扰 DNA 甲基化 (5- 氮杂胞苷 ) 和 DNA 甲基转移酶抑制剂 ( 地西他滨 ) 用于骨髓增生异常综合征 (MDS) 的治疗, 都是分子靶向治疗 其他分子靶向治疗方法有反义核算 核酶 小干扰 RNA(siRNA) 等, 尚处于实验研究阶段 1 利妥昔单抗

30 利妥昔单抗 (CD20 单克隆抗体, 商品名美罗华 ) 是针对 CD20 抗原的人鼠嵌合型单抗, 作用机制是通过介导抗体依赖的细胞毒性反应 (ADCC) 和补体依赖的细胞毒性 (CDC) 作用杀死表达 CD20 抗原的细胞, 并可诱导细胞凋亡, 增加细胞对化疗药物的敏感性 利妥昔单抗是治疗淋巴瘤的重要药物 非霍奇金淋巴瘤大部分为 B 细胞性, 后者 90% 表达 CD20; 霍奇金淋巴瘤的淋巴细胞为主型也高密度表达 CD20 凡 CD20 阳性的 B 细胞淋巴瘤均可应用抗 CD20 单抗治疗 抗 CD20 单抗与 CHOP 等联合化疗方案合用治疗惰性或侵袭性淋巴瘤, 可显著提高 CR 率和延长无病生存时间 关于利妥昔单药维持治疗的问题, 在滤泡性淋巴瘤中已经证明利妥昔单抗维持治疗可延长无进展生存期甚至总生存期 此外,B 细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用 CD20 单抗作体内净化可以提高移植治疗的疗效 2 硼替佐米蛋白酶体抑制剂硼替佐米 (Bortezomib, 商品名万珂 ) 通过抑制泛素 - 蛋白酶体及 NK-κB 等机制, 诱导肿瘤细胞凋亡, 同时还可抑制瘤细胞与骨髓机制细胞的黏附及肿瘤新生血管的生存, 影响肿瘤细胞的微环境 单用硼替佐米治疗复发难治多发性骨髓瘤有效率 35%, 联合地塞米松, 可以使某些对单用硼替佐米无效的患者产生反应 硼替佐米现已用于初发多发性骨髓瘤的首选治疗 该药的主要不良反应为乏力 胃肠道反应 周围神经炎及血细胞减少 六 造血干细胞移植 (HSCT) 造血干细胞移植包括异基因 HSCT 同基因 HSCT 自体 HSCT 等 造血干细胞移植在 20 世纪 80 年代开始发展迅速, 其适应症已从造血系统肿瘤扩展到实体瘤及某些遗传性疾病 近年来我国造血干细胞移植也有显著发展, 每年进行异基因 HSCT 的例数已达到 1000 例以上, 而且疗效接近国际水平 异基因 HSCT 现已成为一种常规治疗方案, 其疗效好, 但系一种高风险的治疗手段, 目前主要用于初次完全缓解 (CR1) 急性白血病的根治性治疗, 特别适于高危病例, 并且异基因 HSCT 的适应症也已扩展到难治和致命性其他血液病 由于我国独生子女多, 解决造血干细胞的来源更为迫切, 成立于 2001 年的中华骨髓库目前仍不能满足患者移植的需求, 且寻找匹配供体的过程需要比较长的时间 我国开展非亲缘的单倍体造血干细胞移植也已取得满意的疗效, 有助于解决上述困难 自体

31 HSCT 因其来源不受限制 患者年龄可以相对较大 移植相关死亡率较低, 国内已广泛开展, 但其主要缺点是复发率高, 目前主要用于侵袭性非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤的治疗 附 : 淋巴细胞疾病的流式细胞术检查, 原理和应用流式细胞术 (flow cytometry,fcm) 是集计算机技术 激光技术 电子技术 流体力学 细胞化学 细胞免疫学等多种高新技术与方法为一体的现代细胞分析技术 它以流式细胞仪 (flow cytometer) 为工具, 在单细胞水平对大量细胞进行快速 准确 多参数的定量分析或分选, 是现代细胞生物学研究中较先进的分析技术 流式细胞仪 (flow cytometer) 是流式细胞分析和分选所必需的仪器 流式细胞仪的主要构造可分为 :1) 流动室与液流驱动系统 ;2) 激光光源及光束成形系统 ;3) 光学系统 ;4) 信号检测 储存 显示 分析系统 ;5) 细胞分选系统 流式细胞仪工作原理 : 待测标本与荧光素标记的单克隆抗体 (McAb) 或与某些荧光染料结合后形成一定浓度的细胞悬液并放入流式细胞仪的样品管中, 细胞在气体的压力下进入流动室 在流动室内鞘液的约束下, 细胞排成单列从流动室的喷嘴高速喷出成为细胞液柱 细胞液柱与入射激光束垂直相交, 相交点为测量区 通过测量区的细胞被激光照射后产生光散射并发出荧光, 散射光与荧光通过滤光片, 被光电倍增管或光电二极管接收并转变为电信号, 这些信号经加工处理储存于计算机中, 用计算机软件对储存数据进行图像显示 运算 分析等, 即可特异地获得细胞的一系列重要的物理 生化 免疫学特征和功能状态等参数 流式细胞技术在淋巴细胞疾病中的应用 : 1) 白血病免疫分型 FCM 免疫分型较多用于以下几种情况 :I 用形态学 细胞化学染色不能确定细胞来源的白血病 ;II 形态学类似急性淋巴细胞白血病 (ALL) 或急性未分化白血病 (AUL);III 混合性白血病 2) 淋巴细胞免疫表型分析 3) 化疗后微小残留白血病 (MRD) 的监测 4) 细胞免疫功能分析 5)DNA 倍体与细胞周期分析 6) 细胞分选 (sorting), 将样本中所需要的细胞亚群从细胞中分离处理