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1 急性白血病 Acute Leukemia 四川大学华西医院血液科 副主任医师 向兵

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3 概 述 白血病是一类起源于造血 ( 或淋巴 ) 干 祖细胞的恶性克隆性疾病 特点 : 白血病细胞失去进一步分化成熟的能力, 在骨髓和其他造血组织中广泛而无调控地增生 ; 浸润 破坏全身各组织器官, 产生各种症状和体征

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6 急性白血病 74 急性白血病 75 淋巴瘤 76 急性白血病 77 急性白血病 78 急性白血病 急性白血病 80 噬血细胞综合征 81 MDS 82 急性白血病 83 急性白血病 84 重型再障

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8 四大临床表现 : 贫血 感染 ( 发热 ) 出血 Anemia Infectiong Bleeding 组织浸润 ( 肝 脾 淋巴结不同程 度肿大 ) Infeltration

9 分类 根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程可分为 : 急性 : 白血病细胞分化停滞在较早阶段, 多为原始细胞及早幼细胞, 病情发展迅速, 自然病程仅数月 慢性 : 白血病细胞分化停滞在较晚阶段, 多为成熟或较成熟的细胞, 病情发展慢, 自然病程可为数年 一般为 1 年以上

10 根据细胞来源的不同分型 : 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)

11 病因与发病机制 白血病病因尚不完全清楚 病毒 : 可能是重要因素 已经证实, 成人 T 细胞白血病病毒 (Human T- cell Leukemia virus-Ⅰ HTLV-Ⅰ) 是引起成人 T 细胞白血病 (ATL) 的主要原因 证据 :1 ATL 的 T 细胞中分离出 HTLV-Ⅰ 2 ATL 患者血清检出 HTLV-Ⅰ 抗体

12 射线 : 放射性核素有致白血病作用, 其作用与放射剂量的大小及放射部位有关, 可引起骨髓抑制 免疫缺陷 染色体断裂和重组 案例 : 日本广岛及长崎原子弹爆炸后, 幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高 30 倍和 17 倍

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14 化学因素 : 多种化学物质或药物可诱发白血病, 如苯及衍生物, 氯霉素, 保泰松等均可致白血病 乙双吗啉近几年报道多

15 遗传因素 : 某些遗传性疾病有较高的白血病发病率, 如唐氏综合症 其他血液病 : 如慢性粒细胞白血病, 阵发性睡眠性血红蛋白尿, 真性红细胞增多症等血液病最终可能发展成急性白血病

16 急性白血病 Acute leukemia AL 概念 : 是造血干细胞的恶性克隆性疾病, 为骨髓中异常原始细 ( 白血病细胞 ) 增殖失调控和分化停滞, 并浸润各器官 组织, 正常造血受抑制

17 临床表现 两大病理生理改变导致的临床表现 : A B 正常骨髓造血功能白血病细胞增殖浸受抑制的表现出血 感染 浸润 润的表现贫血

18 临床表 正常骨髓造血功能受抑制的表现 一 贫血 : 二 发热 : 乏力 苍白 头痛 耳鸣等 白血病本身发热 : 肿瘤性发热 继发感染发热 : 以口腔 肛周 呼吸道 泌尿系 皮肤感染多见, 严重时发生败血症, 以革兰氏阴性杆菌败血症最常见

19 三 出血 : 皮肤瘀点 瘀斑, 鼻衄, 牙龈出血 内脏出血 : 月经过多, 眼底出血, 消化道出血, 血尿 颅内出血 : 最主要的并发症, 也是急性白血病死亡的首要原因 急性早幼粒细胞白血病最为突出 DIC: 尤以急性早幼粒细胞白血病常见

20 白血病细胞增殖浸润的表现 A. 淋巴结和肝脾肿大 : 50% ALL 有淋巴结肿大 ; 多数 T-ALL 有纵隔淋巴结肿大 ; ANLL-M 4 和 M 5 淋巴结肿大多见 ; 部分患者有肝脾肿大

21 B 骨骼和关节 : 胸骨下端压痛是最常见同时也较为特异的临床体征 关节及骨骼疼痛, 儿童多见 绿色瘤 (Chloroma)( 粒细胞肉瘤 ) 见于急性粒细胞白血病 C 口腔和皮肤 : 齿龈肿胀, 多见于 ANLL-M4 和 M5 可有皮肤浸润表现

22 实验室和其它检查 最常见到的两种现象 : 血细胞异常 骨髓检查出现原始细胞

23 一 血象 : 1. 白细胞增多, 多在 /L 2. 高白细胞性白血病 WBC > /L 3. 白细胞不增多白血病 WBC <1.0X10 9 /L 4. 血涂片可见原始 幼稚细胞 5. 不同程度贫血, 血小板减少

24 二 骨髓象 1 骨髓增生多呈活跃到极度活跃, 少数病例增 生低下称为低增生性急性白血病 2 白血病性原始细胞占 AEC 的 20% 以上, 中间阶段细胞缺如, 成熟细胞减少呈裂孔现象 3 正常骨髓成分受抑制 4 原始细胞形态异常 5 ANLL 可见 Auer 小体 ( 作为特征性标记之一 )

25 M2, Bone marrow smear, May-Giemsa stain, 1000

26 M5, Bone marrow smear, May-Giemsa stain, 1000

27 根据细胞来源的不同分型 : 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)

28 急性非淋巴细胞白血病 1. AML 伴随有可重现基因异常 2.AML 伴随有 MDS 相关改变 3. 治疗相关 AML 4.AML,NOS AML 急性嗜碱性粒细胞白血病全髓样化生伴髓系纤维化 5. 粒细胞肉瘤 6. 唐氏综合症伴髓系肿瘤

29 急性淋巴细胞白血病 T 细胞来源 :T 淋巴母细胞白血病 B 细胞来源 :B 淋巴母细胞白血病,NOS B 淋巴母细胞白血病, 伴可重现基因异常

30 三 染色体 基因检查 : 某些白血病特异性染色体改变, 对诊断的确立和指导治疗及预后分析均有帮助 ANLL-M2b:t(8;21)(q22;q22) APL:t(15;17)(q21;q12)

31 四 免疫学分型 根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定 细胞来源 T 细胞 : CD2 CD3 CD7 B 细胞 : CD10 CD19 CD22 粒细胞 : CD13 CD33 单核细胞 : CD14 CD65 造血干 / 祖细胞 CD34 红细胞 : 抗血型糖蛋白 巨核细胞 : CD41 CD42 CD61

32 流式细胞白血病免疫分型

33 诊断 diagnosis 临床表现 血象 骨髓象 ( 白血病性的原始细胞 20% 是诊断最主要的证据 细胞化学染色, 免疫学和细胞遗传学检查, 协助 AL 的诊断和分型

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35 全面了解白血病信息 (MICM) M 形态学 (morphology) I 免疫学 (immunology) C 细胞遗传学 (cytogenetics) M 分子生物学 (molecular)

36 诊断举例 急性 B 淋巴细胞白血病, 伴有 BCR/ABL 融合基因阳性 急性粒细胞白血病,MDS 转化 急性粒细胞白血病, 伴 CBFB/MYH11 融合基因阳性

37 全面了解白血病信息 诊断的价值 : 光镜下形态的观察 + 组化对细胞识别的能力有限, 少数病例也难以准确分型, 因此综合运用 MICM 的各项技术, 有助于白血的准确诊断及分型 如 t (15;17) 染色体异常约见于 90% 以上 APL, 故为 APL 特有的异常 治疗的价值 :BCR/ABL 融合基因阳性的慢性粒细胞白血病患者的治疗现状及历史对比情况 对判断预后的指导意义 : 存在复杂染色体改变的患者

38 鉴别诊断 一 MDS-RAEB 骨髓原始细胞 <20%, 骨髓活检常常可见 ALIP 现象 二 某些感染引起的白细胞异常 : 传单, 病毒感染等, 血中可出现变异淋巴细胞 三 粒细胞缺乏症恢复期 骨髓中原始和幼稚细胞增多, 但往往有明确的病因短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 四 巨幼细胞性贫血五 类白血病反应

39 治疗 主要为化疗和支持疗法

40 化疗 阶段急性白血病的化疗过程可分为两个阶段 : 诱导缓解阶段, 强化巩固阶段 诱导缓解阶段 : 用较强的化疗药物尽快消灭癌细胞, 使病人尽快达到完全缓解, 一般达到完全缓解速度越快, 无病生存期越长 完全缓解 : 指病人的症状 体征完全消失, 血象 骨髓象基本恢复正常, 在外周血片中找不到白血病细胞, 骨髓中原始细胞 5% 强化巩固阶段 : 是继续消灭体内残存的白血病细胞, 防止复发, 延长缓解期和无病生存期

41 化疗原则 : 早期 联合 足量 ( 病人最大耐受 ) 间歇( 避免骨髓的不可逆性的抑制 ) 化疗方案

42 骨髓和外周血干细胞移植 : 进行移植时间 : 目前主张除儿童急性淋巴细胞白血病外, 所有年龄在 50 岁以下的急性白血病应在第一次完全缓解时进行

43 防治感染 : 严格无菌 支持疗法 消毒 : 常规紫外线消毒每周两次, 每次 1 小时 隔离 : 主要针对中性粒细胞极度下降者 清洁 : 漱口, 肛周清洁, 排便后坐浴 食物 : 尽量煮沸, 高压灭菌 积极发现和控制感染 : 首选有效的抗生素, 作药敏 必要时用粒细悬液 出血 : 输血小板悬液, 发生 DIC 时做相应的处理 贫血 : 输血, 输红细胞悬液

44 预防尿酸性肾病 : 由于白血病细胞大量破坏 ( 化疗时更甚 ), 血清和尿中尿酸浓度增高, 聚集在肾小管引起阻塞而发生尿酸性肾结石, 尤其是白细胞很高的病人 因此应鼓励病人多饮水, 并硷化尿液, 给予别嘌醇 对尿少或无尿的病人, 按急性肾衰竭处理

45 自我形象的紊乱 爱和信念, 让我们没有 畏惧

46 预后 急性白血病未经治疗者生存期仅 3 个月左右, 近年来治疗进展, 病人生存期明显延长 仅化疗使成人急性非淋巴细胞性白血病 5 年存活率达 30%--40%, 急性淋巴细胞性白血病达 50% 急性淋巴细胞性白血病 1 9 岁病人预后较好 1 岁以前和 9 岁以后和成人预后较差,60 岁以上更差 随着年龄的增长预后越差

47 急性白血病预后 混杂因素多 预后差 分层分析 个体化判断 总体来说, 平均五年生存期为 30% 左右

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