四片联检模式 在血液形态学诊断中的应用

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1 四片联检模式 在血液形态学诊断中的应用 浙江大学医学院附属第二医院 迪安诊断杭州检验医学中心 卢兴国

2 四片联检 : 外周血涂片 ( 血片 ) 细胞学检查 骨髓涂片细胞学检查 骨髓组织印片 ( 骨髓印片 ) 细胞学检查 骨髓组织切片 ( 骨髓切片 ) 病理学检查

3 在同一实验室常由同一工作者以骨髓 涂片为主进行互补的连贯检查与诊断 四片联检是完整的骨髓检查, 但四片 中每一片有各自的长处和不足, 先要 充分的了解和掌握

4 血片检查的长处 血片是观察红细胞的最佳标本 许多 贫血的红细胞形态评判都优于骨髓涂片 异常淋巴细胞检查, 明显优于骨髓涂 片 数量多 形态典型

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9 成熟 B 细胞肿瘤的许多类型定义和形 态描述都是以血细胞数量和形态特征 为基准的 如慢淋 (CLL) 诊断中很重要的一条是血中小淋巴细胞 >5 109/L, CLL 伴幼淋增多与幼淋白 (PLL) 鉴别的主要条件是幼淋 <55% 还是 >55%

10 CLL PLL 毛白 (HCL) 原发性巨球蛋白血症 脾性边缘带 B 淋巴瘤 它们的形态描述, 也都是以 外周血为主要标本进行的

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12 一些血液病的定义 界定和诊断是以血细胞异常为主要依据的, 这是血片检验的另一优势 诸如浆细胞白血病 ( 血片浆细胞 >20% 或绝对值 >2 109/L) 外周血白血病 ( 血片原始细胞 >20% 而骨髓中 <20%) 慢粒单 ( 血单核细胞持续增加, >1 109/L)

13 急性白血病的原幼细胞, 由于生 长环境不同, 血中形态比骨髓中 成熟和典型而易于观察和定性 因此, 在髓系肿瘤诊断中, 血片 原幼细胞检查是一个必需项目

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16 包括血细胞计数的血象检查是血液疾病诊断的起点 通过分析 评估可使相当多的疾病先于骨髓检查, 得到疾病大类诊断或虽不精细但仍可作出 ( 基本 ) 诊断

17 血片细胞学检查的不足 较多血液病的病变在骨髓, 不能提供对造血的深层了解 缺乏对临床的足够了解 对较多血液病诊断缺乏力度

18 骨髓涂片细胞学检查的长处 与血片相比, 骨髓涂片检查可以深层了解造血, 可以从骨髓检验单以及标本采集前后, 获得更多的临床信息, 结合临床作出更恰当的解释和评估, 可以弥补血常规检验诊断的欠缺 与骨髓印片和骨髓切片相比, 骨髓涂 片因推片使细胞平铺而放大 染色后细 胞色彩基本明亮 结构清晰

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24 骨髓涂片细胞学检查的不足 观察红细胞形态不及血片由于骨髓液黏稠性大 含有油脂 有核细胞又多, 涂片细胞均匀性和厚薄度不易把握, 故相当多的骨髓涂片不容易清晰地观察红细胞形态

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28 观察异常淋巴不及血片和骨髓印片 许多病的淋巴异常, 包括数量, 骨髓 涂片常不及血片中的变化 在这方面诊断中, 反应性淋巴异常 ( 如传单和淋巴细胞增多症 ), 骨髓涂片显著不及血片 ; 肿瘤增殖的异常淋巴, 也常不及外周血累及者

29 观察部分原幼细胞不及血片典型 造血肿瘤, 原幼细胞在骨髓中比较幼稚, 加之制成的涂片常比血片厚, 故在骨髓涂片中的部分原幼细胞系列不易评判, 尤其是单核系细胞, 常需要结合血片

30 评估有核细胞量不及骨髓印片 就细胞而言, 纤维细胞几乎不能抽吸, 粒细胞和幼红细胞最易于抽吸, 巨核细胞和淋巴细胞较不易抽吸 骨髓涂片细胞量被血稀释的程度, 或取材不理想或病理性细胞的干扰, 影响诊断的程度超出过去的印象 这是骨髓涂片检查的最大不足

31 许多疾病, AA 脾亢 MPN 继发性细胞增多 ITP 等等, 诊断是以细胞量变化为主要依据诊断的, 骨髓涂片这一有核细胞量评估上的欠缺常会造成诊断上的失误

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35 不能观察组织结构 组织成分移位 ( 错位 ); 纤维组织增生 ; 异常细胞簇 这些为病变的髓系肿瘤, 骨髓涂片均不能提供证据 尤其是 MPN MDS-MPN 仅做骨髓涂片检查有明显的欠缺

36 不易察觉肿瘤性早期病变 在切片中的一些早期病变, 造血肿瘤早期病变和早期复发的造血细胞集积性增生 ; MDS 的 ALIP; 淋巴瘤早期浸润的小灶性幼稚淋巴 ; MPN 进展的巨核细胞小型性和异形性 骨髓涂片一般都不能提供可靠信息

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39 骨髓印片细胞学检查的长处 是连接骨髓涂片和骨髓切片 的细胞学检查

40 评估有核细胞量意义常大于涂片 印片是将组织印在载玻片上, 干扰因素 比骨髓液制片为少 一般情况, 印片细胞量高于骨髓涂片 这是印片实用和有意义的方面, 可避免 再次穿刺, 又可快速对骨髓涂片欠缺标 本提供参考

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43 AA 脾亢, 反应性或继发性骨髓细胞增多, ET 和 PV 等许多疾患, 主要依据都是骨髓有核细胞量, 而一部分骨髓涂片因细胞量评估不足 ( 细胞量失真 ), 会影响到疾病的分析及其诊断

44 部分成熟 B 细胞肿瘤诊断具有优势 一部分成熟 B 细胞肿瘤 ( 多为 CLL MBL SLL WG FL MCL) 骨髓涂片有核细胞减少, 淋巴细胞不增加或轻度增加, 血象也类似 AA; 骨髓印片检查淋巴细胞明显增多, 使 诊断变得明朗和容易

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48 检出转移性肿瘤细胞阳性率高于 骨髓涂片 肿瘤转移骨髓时, 凡骨髓涂片上检出肿瘤细胞的, 印片上有之, 反之则不然 由于检出转移性肿瘤细胞具有独特的意义, 印片的这一价值凸显

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51 比骨髓涂片易于观察组织形态 骨髓造血有岛性或集积性特点, 良好印片上常见造血结构 脂肪组织的存在和多少可反映造血程度 检查印片可以窥视肿瘤浸润的组织特 征 重要的有瘤细胞呈结节性浸润又 细胞量减少时, 可以提示纤维化

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55 避免再次骨髓穿刺 利于临床及时诊治

56 骨髓印片细胞学检查的不足 不能观察红细胞和血小板 印片仅从其他方面进行形态学和组织概貌上的补充 细胞分类可靠性比骨髓涂片差 印片重在于细胞定性 细胞系列定 性 疾病定性

57 观察有核细胞形态比涂片稍差 细胞形态不如骨髓涂片清晰, 尤其是 诸如颗粒等胞质内含物 不能深层评估骨髓组织的病变 可以观察某些组织病变, 但全面和深层的了解, 以及可靠的程度都显著不如骨髓切片

58 不能观察纤维细胞 骨髓涂片因纤维细胞吸附性而不能 被穿吸, 也不能被印片 纤维化时异形巨核细胞印片亦差, 骨髓印片不能直接评价骨髓纤维化

59 标本有限不能做其他检查 一般骨髓印片印制二张标本, 需要细胞化学染色和细胞免疫化学染色, 由骨髓涂片和血片标本检查予以补缺

60 标本不佳造成检查评估力下降 印片质量主要受活检时获取的组织标本的影响, 也受印片制作技巧影响 如获取的骨髓为脂肪化的组织, 或为多量骨的组织 ; 获取的组织块有较多血液也影响印片的细胞量和组织印痕 有时骨髓涂片细胞丰富而印片细胞减少, 此时印片检查有核细胞无意义

61 骨髓切片病理学检查的长处 评估有核细胞量的最佳指标 骨髓切片对以细胞量为主要评判的疾病, 如 MPN MDS-MPN 脾亢 反应性骨髓细胞增多症 AA 低增生性白血病和 MDS, 能提供最可靠的诊断依据

62 检查巨核细胞异形性的最佳指标 切片上巨核细胞异形性 ( 大小和形状 ) 具有独特性 ET 和 PV 早中期, 巨核细胞增多而无多形性改变, 异形改变意味疾病进展 PMF 和其他 MPN 晚期, 巨核细胞增多且有特征的异形性改变 脾亢和继发性血小板增多症, 巨核细胞增多, 无异形性

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66 检查巨核移位结构的惟一指标 正常情况下, 巨核细胞位于造血主质 MPN 时, 可移位于骨小梁旁并成簇状增生, 主要见于 ET PMF 和 MDS-MPN, 也见于 PV 和 CML 脾亢和继发性血小板增多症等, 巨核 增多但无移位性

67 检查幼稚前体细胞异常定位 (ALIP) 的最佳指标 ALIP 为原来位于骨小梁旁生长的原始细胞或原早粒或原幼单核细胞移位至造血主质, 呈三五成簇生长时 ALIP 主要见于 MDS, 也见于急性白血病缓解 ( 微小残留 ) 和复发早期,MPN 进展时 切片检出 ALIP 和原始细胞小簇增生, 骨髓涂片中不一定可以发现

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70 评估肿瘤浸润性结构的最佳指标 ALIP 和造血细胞集积性异常增生是血液肿瘤的早期浸润结构 其他有间质型结节型骨小梁旁型弥散型

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73 评判骨髓纤维化的惟一直接指标 PMF 时, 纤维组织弥散性增生, 造血组织被替代 其他造血肿瘤伴纤维化的程度不一, 多为局灶性和散在性增生 肿瘤转移骨髓纤维组织增生大多位于肿瘤细胞周围或骨小梁旁增生

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76 观察骨髓涂片不能见的特殊结构 淋巴小结 类上皮肉芽肿组织等结构 骨小梁的结构 间质和血管的异常等,

77 骨髓切片病理学检查的不足 血片 骨髓涂片和印片是快速同步互补的细胞学检查 骨髓切片是滞后的互补性方法, 但汇集了前三片的检查信息, 进行互补更具有诊断优势, 但是, 骨髓切片存在的不足也很明显

78 不能观察粒细胞和红细胞胞质内成分 以颗粒 空泡 Howell-Jolly 小体 核碎裂等为主要诊断依据的疾病, 骨髓切片检查无帮助 这是骨髓切片对许多贫血 ( 如 IDA MA HA) 等诊断的意义不大, 对急性白血病也多不能较细的分类

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81 不能观察微小巨核细胞 不能观察巨核细胞血小板 颗粒 空泡及其内含物, 对诸如 ITP 和多数继发性血小板减少症, 不能评估血小板生成功能和胞质形态 不能观察淋巴样巨核细胞, 小型的裸核巨核细胞等形态也不能观察, 故骨髓切片观察病态巨核细胞有欠缺, 与骨髓涂片和印片检查互补才是最佳方案

82 不易观察巨噬细胞和单核细胞 一般标本, 不能或不易从切片中 检出单核细胞和巨噬细胞 这是骨髓切片与印片和涂片检查 需要相互参考的又一原因

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85 不易观察纤维组织交织增生中的小中型肿瘤细胞 白血病细胞和小中型瘤细胞浸润骨髓伴纤维化或细胞挤压时, 肿瘤细胞往往失去常见形态而不易观察 需要结合骨髓涂片 骨髓印片检查的信息, 才能作出正确判断

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88 细胞结构的整体清晰性 明显不及骨髓印片和涂片 骨髓切片对散在性分布的原始 幼稚细胞, 尤其是原始淋巴细胞 幼淋巴细胞 ( 包括淋巴瘤细胞 ), 均不易观察, 往往需要结合骨髓印片和骨髓涂片检查的信息

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91 标本不佳造成切片检查评估下降 造成质量不佳有两个原因 : 获取组织的部位和技术因素 技术因素包括获取组织的技术和组织处理中各技能的水平状态 有时, 还会出现骨髓涂片 印片与切片间的不一致 如涂片和 ( 或 ) 印片细胞丰富, 而切片细胞少而失去检查和评判的意义 所以通常情况下联检中的每一片都是不能少的

92 骨髓切片技术要求高, 报告周期长 血片 骨髓涂片和印片三片可以快速诊断, 在 48 小时内发出较全面的诊断报告 紧急情况下, 这三片联检在 2 小时左右, 也可以作出定性的或方向性的大类诊断, 如白血病 转移性肿瘤 切片因组织需要经过固定 脱水 塑料 包埋 切薄片等程序, 至镜下检查发出 报告一般需要 5~6 天, 周期显长

93 二 形态学诊断现状 与四片联检的诊断优势

94 当前, 我国细胞形态学诊断主要是骨髓涂片检查 血片虽一直提倡, 但现状是经常被轻视和疏忽 印片检查几乎不开展 骨髓切片, 因体制或其他原因, 几乎不与涂片和 ( 或 ) 血片进行同步的检验 骨髓涂片大多在临床检验科, 少数在独立的或附属于血液内科的血液学实验室 ; 切片绝大多数在病理科进行

95 忽视了这些方法之间的内在联系 影响了血液形态学整体诊断水平的 提升 符合循证医学原理的细胞形态学互 补诊断, 就显得非常必要

96 同层次方法互补的诊断优势 骨髓检查的不同方法都不是完美的, 但联检互补则恰当好处 血片的不足可以通过骨髓涂片互补, 骨髓涂片中不足, 可以通过血片和 ( 或 ) 印片与切片的长处得到弥补, 印片和切片的不足可以通过骨髓涂片等标本进行互补

97 通常是以骨髓涂片为主进行诊断上的 互补, 包括细胞和组织化学与免疫化 学染色 同步采集标本 ( 骨髓涂片 印片 切片和血片 ), 同步和 ( 或 ) 分步 ( 切片 ) 染色和检查, 最后完成评估性诊断报告

98 采集标本前准备 骨髓穿刺 骨髓涂片 骨髓活检 骨髓印片 组织固定液 制备切片 穿刺 活检完成, 采集外周血涂片

99 四片联检诊断链 四片联检可以提高诊断效能, 比原先分离检查展示诊断优势, 可以降低各自分散检查的假阳性和假阴性, 结合临床和其他检查可以最大限度地达到明确诊断而排除其他的可能性 四片联检也是简便 实用的一条互补诊断链, 随着诊断链的延长, 疾病诊断率逐步提高

100 四片联检可以使 WHO 分类得到更好的应用 诸如骨髓涂片诊断 MPN MDS-MPN 常有明显欠缺, 印片能提供较可靠的细胞评估而有益于诊断, 切片更能提供细胞增殖 原始细胞增生状态 巨核细胞核叶异常和结构错位的证据

101 对患者而言, 同步印片和切片的开展 可以避免因骨穿不成功的再次穿刺 在临床上, 四片联检进一步提供的简 便 快速 可靠的优化的诊断信息, 其重要性不言而喻

102 推荐图书 : 卢兴国主编. 骨髓检查规程与管理, 人民卫生出版社,2014 卢兴国主编. 血液形态四片联检模式诊断学图谱, 科学出版社,2011 卢兴国主编. 慢性髓系肿瘤诊断学, 人民卫生出版社,2013 卢兴国主编. 白血病诊断学, 人民卫生出版社,2013

103 谢谢大家! 欢迎交流!

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