存在, 称混合性增生 4. 淋巴结反应性增生的结局当刺激的抗原一旦消除, 反应性增生的淋巴结的结构可恢复正常二淋巴结的特殊感染除了非特异性淋巴结炎, 淋巴结内还可发生各种各样的特殊感染, 其特点是 : 由特殊的病原微生引起 ; 有特殊的病理形态学改变 ; 经特殊染色在病变组织分泌物或体液中可能

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葫招低蒋
7 years ago
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1 第二篇血液与造血系统第三章淋巴和造血系统疾病淋巴造血系统包括造血器官和血液胚胎时期肝骨髓脾和淋巴结等都参与造血过程出生后主要的造血器官为骨髓习惯上又将造血器官和组织分为髓样组织 (myeloid tissue) 和淋巴样组织 (lymphoid tissue) 髓样组织包括骨髓及其各种造血细胞, 如红细胞巨核细胞粒细胞和单核细胞等淋巴样组织包括胸腺脾淋巴结和在人体内散在分布的淋巴组织 ( 如扁桃体肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结群等 ) 这两种组织在组成成分和功能上都是密切相关的成熟的淋巴细胞多不在骨髓内, 但淋巴干细胞则由骨髓产生 ; 而白细胞的恶性肿瘤 - 白血病来源于骨髓但常累及淋巴结和脾淋巴细胞单核细胞又是机体免疫系统的重要组成部分, 有重要的防御作用机体内外环境中的刺激因素都能引起这些细胞和组织的反应 ; 产生相应的疾病造血系统的疾病种类繁多, 包括由淋巴造血系统各种成分的量和质的变化所引起的各种疾病本章简要介绍淋巴结的炎性疾病, 重点讨论淋巴造血组织的肿瘤性疾病, 同时也简要介绍髓样肿瘤组织细胞和树突状细胞肿瘤第一节淋巴结良性病变一淋巴结反应性增生 1. 淋巴结反应性增生概念淋巴结是机体重要的免疫器官, 各种损伤和抗原物质的刺激, 都可引起淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生, 导致淋巴结肿大, 称淋巴结反应性增生 2. 淋巴结反应性增生的病因病因繁多, 如病原体 ( 包括细菌病毒等 ) 毒素代谢毒性产物坏变组织异物等它们一旦进入淋巴结, 成为抗原物质, 便可引起淋巴细胞或组织细胞反应性增生 3. 淋巴结反应性增生的病理改变肉眼 : 淋巴结肿大, 肿大程度不等, 一般为花生米大或龙眼 ( 桂圆 ) 大, 不超过 3cm, 一些特殊病例, 可达 10cm 以上, 质地较硬, 灰白色均质, 与周围无粘连, 可移动镜检 : 由于病因不同, 其反应性增生的细胞成分和结构有所不同 (1). B 细胞为主的增生此型抗原主要刺激 B 淋巴细胞增生皮质区淋巴滤泡增生肥大, 滤泡数目增多, 大小不等, 生发中心明显扩大, 内有各种转化的淋巴细胞, 包括小核裂大核裂小无裂大无裂淋巴细胞等核分裂像多见, 并有多量吞噬细胞碎片的巨噬细胞 (2). T 细胞为主的增生此型抗原主要刺激 T 淋巴细胞增生表现为滤泡间有大片淋巴细胞弥漫增生, 而淋巴滤泡缩小, 距离遥远, 有时几乎看不到淋巴滤泡 (3). 组织细胞为主的增生此型抗原主要刺激组织细胞增生表现为淋巴窦扩张, 窦腔内的内皮细胞组织细胞增生肥大, 增生的组织细胞常有吞噬现象而被称为巨噬细胞淋巴窦内组织细胞增生的现象, 以前称为窦卡他上述是淋巴结非特异性反应性增生的 3 个基本类型, 但在实际病变中这些类型经常合并

2 存在, 称混合性增生 4. 淋巴结反应性增生的结局当刺激的抗原一旦消除, 反应性增生的淋巴结的结构可恢复正常二淋巴结的特殊感染除了非特异性淋巴结炎, 淋巴结内还可发生各种各样的特殊感染, 其特点是 : 由特殊的病原微生引起 ; 有特殊的病理形态学改变 ; 经特殊染色在病变组织分泌物或体液中可能找到相关的病原微生物 ; 在临床上需要特殊的药物治疗 1. 淋巴结结核淋巴结结核是淋巴结最常见的特殊感染, 可发生在任何年龄组的人群淋巴结结核可以单独存在, 也可能与肺结核同时存在或作为全身播散性结核的一部分而出现在临床上常表现为一组淋巴结肿大, 肿大的淋巴结可融合成块, 也可穿破皮肤形成经久不愈的窦道, 有液化的干酪样坏死物流出组织学的基本病变是肉芽肿性炎 - 结核结节 (tubercles) 若做抗酸染色, 在油镜下仔细检查可能找到染成紫红色的结核分支杆菌淋巴结结核患者需接受正规的抗结核治疗, 否则会导致结核的加重或扩散 2. 淋巴结真茵感染好发于儿童和老年人, 以及因各种原因长期大量使用免疫抑制剂或广谱抗生素的人群淋巴结较常见的真菌感染是曲菌和新型隐球菌, 真菌是条件致病菌, 淋巴结的真菌感染常常是作为机体全身感染的一部分而存在的在临床上常表现为全身淋巴结轻度肿大活动组织学改变 : 曲菌感染是化脓性炎及脓肿形成, 做 PAS 染色可清楚地显示曲菌菌丝 ; 而在新型隐球菌感染则为肉芽肿性炎, 粘液卡红染色在异物型多核巨细胞胞浆内可见到有厚的夹膜的菌体 3. 组织细胞坏死性淋巴结炎又称菊池 (Kikuchi) 病, 是病毒感染所致, 与第 6 型人类疱疹病毒 (HHV-6) 的感染有关患者多为年轻女性组织学表现是在淋巴结的副皮质区及被膜下有片状或灶性凝固性坏死, 但几乎没有嗜中性粒细胞浸润 ; 在坏死区周围有淋巴细胞增生, 细胞中等大小核形不规则, 若做免疫组化染色核分裂像多见这种形态学表现很容易被误诊该病自限性, 一般抗生素治疗无效, 绝大多数患者在一至三个月内自愈第二节恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤指来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤, 包括恶性淋巴瘤淋巴细胞白血病毛细胞白血病和浆细胞肿瘤 ( 多发性骨髓瘤 ) 等肿瘤主要发生于淋巴结和造血组织, 也可见于结外其他组织内淋巴瘤在我国约占所有恶性肿瘤的 3%-4% 近十年来淋巴样肿瘤的发病在国内外均呈增高趋势, 原因至少有以下三个方面 : 一是人均寿命的延长, 随着年龄的增长, 机体的免疫力和对疾病的抵抗力逐渐降低 ; 二是艾滋病的流行 ; 三是各种器官移植的开展, 以及治疗性的免疫抑制剂的长期大量使用, 致使各种肿瘤的发病增加, 特别是淋巴造血系统肿瘤的发病增加由于淋巴细胞是机体免疫系统的主要成分, 故淋巴瘤也是机体免疫系统的免疫细胞发生的一类恶性肿瘤, 淋巴样肿瘤的病人常可产生各种免疫功能的异常, 如血清免疫球蛋白的增高等由于肿瘤性增生的淋巴细胞在形态学免疫表型和生物学特性上都部分相似于其相应的正常细胞, 因此可以从形态学免疫表型和基因水平上判定肿瘤细胞的属性, 辅助淋巴样肿瘤的诊断按其病理组织结构的不同, 可分两型 :(1) 霍奇金淋巴瘤 ;(2) 非霍奇金淋巴

3 瘤研究表明 : 绝大多数淋巴样肿瘤 (80%-85%) 是 B 细胞来源的, 其次为 T 细胞源性的, 而 NK 细胞性和组织细胞性肿瘤罕见我国的资料显示 T 细胞和 NK 细胞的肿瘤多于国外淋巴瘤分类的演变在所有肿瘤分类中是最复杂的在过去的 30 多年中曾有多种非霍奇金淋巴瘤分类并存近年来, 有了重要进展主要是形成了淋巴细胞转化理论和在世界卫生组织 (WHO) 疾病分类委员会的统一框架下形成了一个相对一致的分类 ( 表 2-2-1) 新分类的出台使各国淋巴瘤研究者有了一个统一的框架, 以利交流和探讨淋巴细胞转化理论是德国病理学家 Lennert 等提出的, 主要内容为 B 和 T 细胞都来自骨髓干细胞, 通过前 B 前 T 细胞 ( 又称淋巴母细胞 ) 阶段, 发育成为成熟的未受到抗原刺激的 Bl T1 细胞在抗原刺激后, B T 细胞都可发生转化, 生成效应细胞 (B2 T2 细胞和浆细胞 ) 其中 B1 细胞在受到抗原刺激后, 在生发中心先转化为中心母细胞, 然后才转化为中心细胞, 并在生发中心外发育成为免疫母细胞和浆细胞在淋巴细胞转化过程的任何阶段, 都可以发生恶变, 形成肿瘤瘤细胞在形态改变免疫标记和功能上与其相应的正常细胞有相似之处, 因此可以用形态学和免疫学的方法加以识别这一理论成为淋巴瘤分类的基础表 WHO 关于淋巴组织肿瘤的分类 (2000) B 细胞肿瘤前 B 细胞肿瘤. 前 B 细胞淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤 ( 前体 B 细胞急性淋巴母细胞白血病 ) 成熟 ( 外周 )B 细胞肿瘤. B 细胞慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤. B 细胞前淋巴细胞白血病. 淋巴浆细胞淋巴瘤. 脾脏边缘区 B 细胞淋巴瘤 ( 带绒毛淋巴细胞十 / ). 毛细胞白血病. 浆细胞骨髓瘤 / 浆细胞瘤. 结外边缘区 B 细胞淋巴瘤,MALT 型. 淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤 ( 单核样 B 细胞十 / ). 滤泡淋巴瘤. 帽细胞淋巴瘤. 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤纵隔大 B 细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤. Burkitt 淋巴瘤 /Burkitt 细胞白血病 T 和 NK 细胞肿瘤前 T 细胞肿瘤. 前 T 细胞淋巴母细胞白血病淋巴瘤 ( 前 T 细胞急性淋巴母细胞白血病 ) 成熟 ( 外周 )T/NK 细胞肿瘤. T 细胞前淋巴细胞白血病. T 细胞颗粒淋巴细胞白血病. 侵袭性 NIt 细胞白血病. 成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病 (HTLV1+). 结外 NK/T 细胞淋巴瘤, 鼻型. 肠病型 T 细胞淋巴瘤. 肝脾 γδ 细胞淋巴瘤. 皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤

4 . 菌样霉菌病 /Sezary 综合症. 间变性大细胞淋巴瘤,T/ 无标记细胞, 皮肤原发. 外周 T 细胞淋巴瘤, 非特指血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤. 间变性大细胞淋巴瘤,T/ 无标记细胞, 系统原发霍奇金淋巴瘤 ( 霍奇金病 ). 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤. 经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型 (1 级 2 级 ) 富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型淋巴细胞减少型 WHO 分类将淋巴组织的肿瘤分为三大部分, 即 B 细胞肿瘤 T 和 NK 细胞肿瘤, 以及霍奇金淋巴瘤下面将介绍霍奇金淋巴瘤和几种有代表性的非霍奇金淋巴瘤一霍奇金淋巴瘤 ( 一 ) 概念霍奇金淋瘤是恶性淋巴瘤一个类型, 其病理组织学具有细胞多样性, 并有特征性的 R-S 细胞为其特点此瘤是英国医生霍奇金 (Hodgkin) 首先于 1832 年描述报告 ( 二 ) 病理改变霍奇金淋巴瘤主要累及淋巴结, 以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最常见, 极少累及结外组织或其他组织肉眼 : 病变淋巴结肿大, 早期无粘连后来瘤组织侵犯淋巴结被膜侵入周围组织, 使肿块固定不可移动相邻淋巴结常粘连融合成巨块切面灰白色鱼肉状镜检 : 淋巴结正常结构部分或全部被破坏, 由瘤组织所取代瘤组织内的细胞成分多样, 但基本上为两类 : 一类为瘤细胞, 另一类为反应性细胞瘤细胞主要有 4 种 : 1. 典型的 Reed-Sternberg(R-S) 细胞这种细胞体大浆丰 ; 核大, 双核或多核, 核染色质常沿核膜分布故核膜厚, 而核中央呈空泡状 ; 核内有大而嗜酸性核仁当双核的 R-S 细胞两核并列, 都有大而嗜酸性核仁大致对称形似镜中之影, 故称镜影细胞这种典型的 R-S 细胞是霍奇金淋巴瘤特有的, 故有诊断意义 2. 单核的 R-S 细胞又称霍奇金细胞此种细胞的形态和典型的 R-S 细胞相似, 但只有一个核这种细胞可能是典型的 R-S 细胞的变异型, 它不能作为诊断的依据, 但可作为主要参考指标 3. 陷窝细胞细胞体大, 浆丰, 但胞浆染色淡或清亮透明 ; 核大呈分叶状, 核仁较小在福尔马林固定的标本, 胞浆收缩与周围细胞之间形成透明的空隙, 好似细胞位于陷窝内, 故称陷窝细胞此种细胞被认为是瘤细胞在机体防御力强的情况下 - 不能完全发育的结果, 此型细胞常在结节性硬化型中见到 4. 多形性或未分化型细胞此种瘤细胞较典型的 R-S 细胞的形状大小更不规则, 核巨大, 常呈分叶状扭曲状畸形, 核仁大小不等, 似一般肉瘤细胞此型瘤细胞常见于淋巴细胞消减型肿瘤组织中, 除上述瘤细胞外, 还混杂有数量不等的反应性细胞成分, 如嗜酸性粒细胞嗜中性粒细胞浆细胞组织细胞淋巴细胞以及纤维细胞等 ( 三 ) 组织学分型

5 根据肿瘤组织内肿瘤成分和非肿瘤反应性成分的比例霍奇金淋巴瘤进行组织学分型, 这种分型与临床预后密切相关, 有一定意义 1. 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 (Nodular lymphocyte predominance Hodgkin s lymphoma) 淋巴结的结构部分或全部受累病灶呈模糊的大而深染的结节状分布结节内在小淋巴细胞的背景上散在分布着上皮样细胞和 L&H 型 R-S 细胞典型的 R-S 细胞很少见或缺乏免疫表型及免疫球蛋白基因重排研究发现, 此类霍奇金淋巴瘤实际上是一种 B 细胞性肿瘤部分结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤可转变为高度恶性的 B 细胞性淋巴瘤 2. 经典型霍奇金淋巴瘤 (classical Hodgkin s lymphoma) (1) 淋巴细胞为主型约占 7% 主要特点为淋巴细胞和/ 或组织细胞大量增生, 而典型的 R-S 细胞少, 但可见单核的 R-S 细胞嗜酸性粒细胞浆细胞都很少此型预后最好, 中位存活期 9.6 年 (2) 结节性硬化型约占 26% 主要特点为淋巴结内有成熟纤维束伸入包围形成多个结节, 结节内可见多量陷窝细胞和数量多少不等的典型 R-S 细胞, 此外还可见嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞此型多见青年女性, 预后较好, 中位生存期 4.2 年 (3) 混合细胞型约占 55% 此型由多种细胞混合而成, 有较多典型的 R-S 细胞和单核细胞的 R-S 细胞混杂多种反应性炎细胞, 包括较多嗜酸性粒细胞浆细胞组织细胞淋巴细胞和少量中性粒细胞常有小灶性坏死和纤维组织增生此型预后较差, 中位存活期 2.5 年 (4) 淋巴细胞消减型约占 12% 为霍奇金淋巴瘤分化最差预后最差的类型组织学的特征是淋巴细胞显著减少可分两个亚型, 即弥漫性纤维化型和网织细胞型弥漫性纤维化型受累的淋巴结由大量排列紊乱的纤维组织所取代, 其间有少量典型 R-S 细胞此型中位存活期仅 0.9 年网织细胞型, 此型细胞丰富, 多由分化差的多形性肉瘤细胞构成, 其间有少数典型的 R-S 细胞此型中位存活期也较短, 为 2.3 年 ( 四 ) 结局霍奇金淋巴瘤预后较好, 经现代广野放疗联合化疗和手术治疗,10 年存活率可达 50% 据分析,75% 病例可治愈二非霍奇金淋巴瘤 ( 一 ) 概念非霍奇金淋巴瘤是恶性淋巴瘤的一个类型, 其病理组织学特点是瘤细胞呈相对一致性和缺乏特征性 R-S 细胞 ( 二 ) 病理改变非霍奇金淋巴瘤多原发于浅表淋巴结, 以颈部淋巴结最常见, 深部淋巴结如纵隔腹膜后肠系膜淋巴结均可累及而且约 1/3 病例可发生于结外, 如胃肠道鼻腔咽后壁皮肤唾腺眼眶泪腺甲状腺肺睾丸中枢神经骨乳腺及软组织等等肉眼 : 病变淋巴结呈不同程度肿大, 早期无粘连, 随着病变的发展, 瘤组织浸润淋巴结被膜及周围组织, 相邻淋巴结粘连, 融合形成结节状巨块肿瘤切面灰白色, 质软, 均匀湿润如鱼肉状非霍奇金淋巴瘤的表现与霍奇金淋巴瘤不同, 有下列三个特点 : 1. 淋巴结正常结构破坏较彻底 2. 瘤细胞呈相对单一性 3. 瘤细胞侵袭性较强常侵犯淋巴结被膜和周围软组织淋巴结外原发性病变较霍奇金淋巴瘤多见 ( 三 ) 非霍奇金淋巴瘤组织学分型非霍奇金淋巴瘤一些常见类型 :

6 1.B- 小淋巴细胞淋巴瘤 / 慢性淋巴细胞性白血病淋巴结正常结构完全破坏, 由形态大小一致的小淋巴细胞样的瘤细胞代替瘤细胞比正常小淋巴细胞稍大, 核圆形或椭圆形染色质致密, 呈凝块状偶见小核仁, 核分裂不多见, 胞浆很少, 可有假滤泡形成倾向, 间质薄壁血管丰富 ( 图 10-3) 本瘤只以局部或全身淋巴结肿大为主要表现, 而外周血像骨髓像均正常者, 称为小淋巴细胞性淋巴瘤, 如血像和骨髓像已有病变者, 则称为慢性淋巴细胞性白血病本型患者多为 50 岁以上的中老年人, 病程进展缓慢, 一般可存活 5 年以上免疫表型 :CD20 CDl9 CD5 及 CD23 等均阳性染色体组型分析 :IgH 与 IgL 基因重组, 约 30% 患者有 12 或 13q 异常 2.B- 滤泡性淋巴瘤这是 B 细胞性淋巴瘤特有的类型瘤细胞聚集成滤泡样结构 ( 肿瘤性滤泡 ), 大小形状不一, 一般为圆形或椭圆形, 少数呈花瓣状或分叶状, 也可几个滤泡互相融合它们和反应性增生的滤泡不同, 有几个特点 (1) 瘤性滤泡遍及整个或大部分淋巴结紧密相挨, 甚至融合 (2) 滤泡组成瘤细胞有相对一致性 (3) 瘤性滤泡中没有着色体巨噬细胞或只偶见 (4) 缺乏小淋巴细胞构成的淋巴帽, 瘤性滤泡内的瘤细胞有向滤泡周围的小淋巴细胞渗透, 致分界不清 (5) 滤泡间有少量残留正常淋巴组织 (6) 滤泡间网状纤维有环行受压现象滤泡性淋巴瘤可向弥漫型转化, 而弥漫型不会逆转为滤泡型本瘤国内较少见, 仅占 B 细胞淋巴瘤的 3%~7%, 而欧美约占 50% 一般认为本瘤在淋巴结内外均可形成滤泡样结构, 瘤细胞尚有器官性分化的特点, 分化较高, 预后较好, 属低度恶性, 一般可存活 5 年以上, 免疫表型 :CDl0+,CD5-,sIg+,BcL-2+ 染色体组型分析:60%~90%t(14:18) 基因表型:Bcl-2 基因重组 3. 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤是由以前分类的大中心细胞性大中心母细胞性 B 免疫母细胞性间变性大 B 细胞淋巴瘤构成因为这组肿瘤再分类的可重复性差, 临床治疗和预后又大致相近故归为一类, 约占成人非霍奇金淋巴瘤的 30%~40%, 占侵袭性恶性淋巴瘤的 60%~70% 男性稍多, 中位年龄约 60 岁, 它仅占儿童淋巴瘤的 5% 这组肿瘤的共同形态学特点是细胞体积较大, 约为小淋巴细胞的 4~5 倍, 以及弥漫性生长方式在其他方面, 却有很大程度的形态学差异在大多数病例, 瘤细胞有圆形或椭圆形的空泡状的核, 这是由于染色质附着于核膜但大的分叶状核或有裂的核在一些病例也很显著, 核仁 2~3 个可位于核膜邻近或单个位于核的中央胞浆常为中等丰富, 也可淡染或嗜碱性一些更间变的肿瘤可含有多核细胞伴有大的包含体样的核仁, 高度类似霍奇金淋巴瘤的镜影细胞弥漫性大 B 细胞淋巴瘤是一组侵袭性强的肿瘤, 如不治疗迅速致死, 但如用强力联合化疗, 则能使 60%~80% 的患者获得完全缓解, 其中 50% 患者保留无病若干年而被认为治愈免疫表型 : CD45+,sIg+ 遗传特征:30%t(14;18),20%~30% BCl-6 基因重组 4.Burkitt 淋巴瘤这是 1958 年 Burkitt 首先描述发生于非洲儿童的一种淋巴瘤, 属 B 细胞型现世界各地都发现有类似病例, 我国也有少数病例报告此瘤好发于儿童和青年, 男多于女, 常呈地区性流行 ( 非洲 ); 肿瘤常发生于颌骨颅面骨腹腔脏器和中枢神经系统, 一般不累及浅表淋巴结和脾脏, 也很少发生白血病颌骨和眼眶的肿瘤常侵蚀破坏局部组织, 造成面部畸形 ( 图 10-4) 镜下受侵犯的组织由小中心母细胞单一性弥漫增生浸润瘤细胞中等体积, 约 10~ 25 m 直径, 核圆形或椭圆形, 有粗糙的染色质, 核仁 2~5 个, 胞浆中等量呈嗜碱性或双色性核分裂像多见因为凋亡的瘤细胞死亡, 出现很多吞噬核碎片的巨大噬细胞, 这些良性的巨噬细胞, 弥漫地散布在瘤细胞之间, 巨噬细胞常有一透明空隙围绕, 这样它们组成所谓星空图像 ( 图 10-5) Burkitt 淋巴瘤的病因被认为可能与 EB 病毒感染和疟疾流行有关, 此瘤属高度恶性侵袭性强的肿瘤,25%~40% 非洲病例伴有 AIDS 但此瘤对短期高剂量化

7 疗反应良好, 缓解期长免疫表型 :sigm+,cdl9+,cd20+,cdl0+ 遗传特征:IgH 和 IgL 基因重组,t(8:14) 5. 前体 B 和 T 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤此型肿瘤是由不成熟的前 B 或前 T 淋巴细胞即称为淋巴母细胞组成的高度恶性肿瘤它发生于造血组织被称为急性淋巴母细胞白血病 (ALL) 发生于淋巴结或结外淋巴组织被称为淋巴母细胞淋巴瘤 (LBL) ALL 大多数 (85%) 为前 B 细胞源性, 它显示典型的急性白血病, 有广泛的骨髓和周围血液累及, 而 LBL 多数为前 T 细胞源性, 它们 50%~70% 病例都伴有纵隔肿块提示为胸腺起源恶性前 B 和前 T 淋巴母细胞形态上无法区别,ALL 的再分型也只依赖免疫表型, 因此将前 B 和前 T 淋巴母细胞发生的 ALL 和 LBL 一起讨论每年在美国有 2500 个新病例被诊断为 ALL, 他们大多数病例发生在 15 岁以下, 白人男孩比女孩多 2 倍, 非白人比女孩更多高峰发病年龄为 4 岁 ALL 也可发生于成人任何年龄, 但十分少见 LBL 的病理改变, 不管是前 T 或前 B 淋巴母细胞发生的 LBL, 其组织形态都很类似正常淋巴结结构完全消失, 由胞浆稀少核中等大的淋巴母细胞样的细胞弥漫取代瘤细胞核有一定特征, 核染色质细致呈小点彩状 ; 核仁缺乏或不显著 ; 核膜薄, 很多病例核膜有深的线状分割, 形成卷曲状 ( 分叶状鸡爪状花瓣状脑回状核等特殊形态, 即称为曲核细胞 ) 为了保持其侵袭性生长, 本瘤核分裂象十分多见 LBL 属高度恶性, 生长迅速, 多数后来发展为 ALL, 常在几个月内死亡 ALL 和 LBL 免疫表型 :TdT+,sIg-, CDIO+,CDl9+( 前 B 细胞 ) CD2+,CD3+,CD7+( 前 T 细胞 ) ALL 和 LBL 遗传特征 : 多倍体 (>50 个染色体 ) 90% 病例 t(12:21),t(9:22),t(4:11) 6. 血管免疫母细胞性 T 淋巴瘤最初本瘤被认为是一种异常的免疫反应, 称为血管免疫母细胞淋巴结病现在大多数病理学家接受本病实为一种特殊类型 T 细胞淋巴瘤, 真正的血管免疫母细胞淋巴结病即使有, 也极为少见血管免疫母细胞 T 淋巴瘤是最常见的 T 细胞淋巴瘤类型之一, 好发于老年人, 男性多见表现为全身淋巴结肿大发热体重减轻皮疹和多克隆高 r 球蛋白血症镜下淋巴结结构被破坏, 被异常细胞和高度增生的血管湮没, 边缘窦常保留, 但包膜和周围脂肪组织常累及后微静脉显著增生, 分支状, 管壁增厚, 玻璃样变滤泡和生发中心消失, 但滤泡树突细胞显著增多, 可围绕增生血管分布增生的瘤细胞, 成分复杂, 大中小细胞并存, 有时尚可见少数多核细胞和 R-S 样细胞, 这些细胞较特殊的是胞质透明, 核圆形或稍凹陷, 染色质分布均匀此外, 尚有浆细胞 - 免疫母细胞嗜酸性粒细胞混杂在一起网纤维染色可显示分支状血管的基底膜, 对诊断有帮助本瘤少数病例可发展成为高度恶性的大细胞性淋巴瘤或免疫母细胞性淋巴瘤免疫表型 :CD2, 3, 5, 7+ (T 细胞相关抗原 ) CD35+ ( 滤泡树突细胞阳性 ) B 细胞表达多克隆 Ig 遗传特征 :75% 病例 TCR 基因重组 10% 病例 IgH 基因重组 7. 非特殊性外周 T 细胞淋巴瘤此型过去曾用过的名称有 :T 区淋巴瘤上皮样细胞淋巴瘤多形 T 细胞淋巴瘤 T 免疫母细胞淋巴瘤透明 T 细胞淋巴瘤, 现将它们归在一起, 统称为非特殊性外周 T 细胞淋

8 巴瘤, 还可按中细胞大细胞和中大细胞混合再分型免疫表型 :CD4+,CD8+, 全 T+ TdT- 遗传特征 :TCR 基因常重组第三节髓祥肿瘤髓样肿瘤 (myeloid neoplasms) 来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生, 可以向粒细胞单核细胞红细胞和巨核细胞系统分化由于干细胞位于骨髓, 故髓样肿瘤多表现为白血病, 而淋巴结肝脾的累及较淋巴样肿瘤为轻髓祥肿瘤主要有三大类 : 急性粒细胞白血病慢性朗髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征本节重点介绍急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia,aml) 一急性髓性白血病又称为急性非淋巴细胞白血病多见于成人, 儿童较为少见骨髓涂片中的原始细胞 ( 母细胞 ) 大于 30% FAB 分类根据白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型分为 M0 至 M7 八个类型 M0 急性粒细胞白血病, 未分化型约占所有 AML 的 2%~3% 原始细胞无原粒细胞的形态学和细胞化学特点, 但表达粒细胞系统的抗原 Ml 急性粒细胞白血病, 最少分化型约占所有 AML 的 20% 仅 3% 以下的原始细胞为过氧化酶阳性, 或者有胞浆颗粒或 Auer 小体 M2 急性粒细胞白血病, 成熟型约占 30%~40% 由原粒细胞到中幼粒细胞的各阶段细胞组成, 多数病例可见 Auer 小体 M3 急性早幼粒细胞白血病约占 5%~10% 以早幼粒细胞为主, 胞浆充满粗大的颗粒,Auer 小体多见 M4 急性粒单核细胞白血病约占 15%~20% 瘤细胞向粒细胞和单核细胞两种方向分化, 粒细胞同 M2, 同时有多数非特异性酯酶阳性的幼单核细胞 M5 急性单核细胞白血病约占 10% 以原单核细胞为主(M5a) 或以幼单核细胞为主 (M5b) M6 红白血病约占 5% 以病态的巨幼样巨核和多核原红细胞为主, 非红细胞系统的细胞中, 原粒细胞大于 30% M7 急性巨核细胞白血病约占 1% 多形性的原巨核细胞为主, 常伴有骨髓纤维化病理改变各种急性髓性白血病的器官浸润与 ALL 基本相似, 其病变特点是 :1 在骨髓内肿瘤细胞的弥漫性增生取代原骨髓组织, 在全身各器官组织广泛浸润, 一般不形成肿块 ;2 周围血中有白细胞质和量的变化, 即白细胞总数升高可达 /L 以上, 但 50% 的病例在 l /L 以下, 并可见大量的原始细胞 ( 图 9-9);3AML 患者有淋巴结肿大者少见, 若有亦多为轻度淋巴结肿大, 镜下见淋巴结结构破坏不明显, 肿瘤细胞主要是在副皮质区及窦内浸润 ;4 脾脏轻度肿大, 镜下见原始及幼稚细胞主要累及红髓 -, 在脾窦内浸润, 并可压迫白髓 ;5 肝脏不同程度肿大, 肿瘤细胞主要沿肝窦在肝小叶内浸润, 这与 ALL 不同急性单核细胞白血病 (M4) 和急性粒单核细胞白血病 (M5) 除有上述器官浸润外, 瘤细胞还可侵犯皮肤和牙龈粒细胞肉瘤 (granulocytic sarcoma), 又称绿色瘤 (chloroma), 因瘤组织在新鲜时肉眼观呈

9 绿色而得名, 但当暴露于空气后, 绿色迅速消退若用还原剂 ( 过氧化氢或亚硫酸钠 ) 可使绿色重现绿色瘤好发于扁骨和不规则骨, 如颧骨额骨肋骨和椎骨等, 肿瘤位于骨膜下 ; 也可发生于皮肤淋巴结胃肠道前列腺睾丸乳腺等处绿色瘤的本质是骨髓外局限性的原始粒细胞肿瘤如果不给予系统性化学药物治疗, 迟早会有骨髓累及临床表现 AML 多见于成人, 儿童较少见主要临床表现有不明原因的皮肤或粘膜出血, 表现为瘀斑或瘀点, 贫血乏力发热肝脏和脾脏肿大等骨痛是白血病患者常有的, 表现为自觉骨痛或被检查时的压痛白血病后期的患者与其他的恶性肿瘤患者一样会出现恶病质, 死亡原因主要是多器官功能衰竭继发感染及各种并发症等 AML 的治疗主要是化学药物治疗, 约 60% 的患者可达到完全缓解, 但 5 年存活率仅为 15%~30% 骨髓移植是目前唯一能根治白血病的方法第四节组织细胞和树突状网状细胞肿瘤组织细胞增生症 (histiocytosis) 是用于各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称其中有肿瘤性的, 如恶性组织细胞增生症 ; 有反应性的, 如感染引起的噬血细胞性组织细胞增生症此外, 还有少见的从树突状细胞来源的肿瘤, 如 Langerhans 细胞组织细胞增生症一恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症 (maligant histiocytosis,mh) 简称恶组, 是一种组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的恶性肿瘤性增生病, 具有系统性多中心性侵袭性临床表现的多样性对治疗反应差和预后不良等特点该肿瘤可发生于任何年龄, 以青壮年发病多见男女之比约为 2 3:1 早期可表现为不规则发热乏力消瘦全身淋巴结肿大肝脾大和皮肤受累晚期可出现黄疽贫血白细胞和血小板减少, 进而出现多器官功能衰竭三分之二的病人在诊断后 1 6 月内死亡过去诊断的所谓恶组在相当长的时间内一直被认为是单核吞噬细胞系统的细胞来源的恶性肿瘤近年来, 经过系统的临床病理研究免疫表型检测, 以及免疫球蛋白和 T 细胞受体基因重徘分析, 结果表明其实为一组在临床上可伴有或不伴有噬血细胞综合征的异质性的侵袭性或高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤, 其中有 NK/T 细胞淋巴瘤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤外周大 T 细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤, 只有极少数的病例是真性组织细胞性肿瘤病理改变 : 恶组的病变分布特点是多中心性和不均一性, 主要侵犯淋巴造血系统的器官和组织, 如淋巴结脾骨髓和肝脏等, 同时广泛累及全身其它器官和组织, 如肺皮肤消化道和软组织等组织学的特征性改变是 : 具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈松散的浸润, 细胞大小不等, 形态变异大尸体解剖发现有多器官受累, 通常不见形成大的包块, 而是以弥漫性的间质浸润为主在淋巴结多浸润于被膜下窦和髓质淋巴窦, 可逐渐浸润至髓质和皮质在脾脏瘤细胞主要浸润红髓在肝脏主要在汇管区和周围的肝窦内浸润在骨髓多呈灶性分布皮肤浸润肉眼为丘疹样病损, 镜下见瘤细胞多浸润于真皮的附件周围二 Langerhans 细胞组织细胞增生症树突状细胞肿瘤 (dendritic cell neoplasm) 也很少见, 有 Langerhans 细胞组织细胞增生症 Langerhans 细胞肉瘤指状树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤等这里简单介绍 Langerhans 细胞组织细胞增生症 Langerhans 细胞是一种正常散在分布于皮肤口腔阴道

10 食道粘膜的树突状细胞也存在于淋巴结胸腺和脾脏等处其直径约 12μm, 胞浆丰富, 核形不规则, 有切迹或分叶状在电镜下可见特征性的细胞器称为 Birbeck 小体这是一种呈杆状的管状结构, 中央有一纵行条纹和平行排列的周期性条纹, 形似一条小拉链 Langerhans 细胞表达 HLA-DR CD1a 和 S-100 蛋白, 是一种抗原呈递细胞 (antigen presenting cell) 过去认为 Langerhans 细胞增生性疾病是组织细胞来源的, 并称之为组织细胞增生症 X(histiocytosisX) Langerhans 细胞的克隆性增生在临床上表现为恶性慢性进行性和惰性三种不同形式 : ( 一 ) 急性弥漫性 Langerhans 细胞组织细胞增生症 Letter-Siwe 病多见于 2 岁以下婴幼儿最常发生病变的部位是皮肤骨和淋巴结其他还有骨髓肝脾肺和粘膜等临床表现为躯干和头皮皮肤多发性的斑丘疹或脂溢性皮疹, 患儿可有发热贫血血小板减少肝脾肿大淋巴结肿大骨痛骨质破坏或囊性变等病情进展迅速, 预后差, 患儿常死于继发性感染 ( 二 ) 慢性进行性 Langerhans 细胞组织细胞增生症多见于 2 6 岁幼儿也可见于青年人病变主要累及骨骼, 包括颅骨蝶鞍蝶骨颌骨和上肢骨等临床表现为发热皮疹中耳乳突炎上呼吸道感染轻度淋巴结肿大和肝脾肿大等约 50% 的患者可出现尿崩症, 这是因为病变累及垂体后叶和下丘脑所致同时有颅骨缺损尿崩症和眼球突出者称为 Hand-Schuller-Christian 病本病呈进行性, 病程较长伴有贫血血小板减少者预后差, 成人预后相对较好 ( 三 ) 局灶性 Langerhans 细胞组织细胞增生症骨的嗜酸性肉芽肿骨的嗜酸性肉芽肿 (eosinophilic granuloma of bone) 是惰性的局灶性的病变多见于儿童和青少年, 男性多见病变一般局限于骨骼, 多为单发性, 好发于颅骨肋骨和股骨 X 线表现为孤立性溶骨性病变, 病灶直径为 1 6cm 一般不累及皮肤和内脏病人一般无明显症状, 如病变破坏骨膜可引起疼痛病人多数预后良好, 病变可自行消退或治疗后消退 ( 周韧 )

第五章

第五章淋巴和造血系统疾病 (Lymphoid & Hematopoietic Diseases) 淋巴造血系统包括造血器官和血液胚胎时期肝骨髓脾和淋巴结等都参与造血过程出生后主要的造血器官为骨髓习惯上又将造血器官和组织分为髓样组织 (myeloid tissue) 和淋巴样组织 (lymphoid tissue) 髓样组织包括骨髓及其各种造血细胞, 如红细胞巨核细胞粒细胞和单核细胞等淋巴样组织包括胸腺