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近官尤
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1 疾病名老年人急性非淋巴细胞白血病英文名 senile acute non-lymphocytic leukemia 缩写别名 senile acute non-lympoid leukemia; 老年急性非淋巴细胞白血病 ICD 号 C94.7 概述 ANLL 是继发于骨髓增生异常综合征或化疗药物所致的急性非淋巴细胞白血病主要表现贫血发热出血等流行病学 1. 地区分布白血病是世界范围较多见的恶性肿瘤, 属于我国十大高发恶性肿瘤之一我国白血病年发病率为 2.73/10 万人口, 标化率为 2.62/10 万人口, 与日本相似 (2.4/10 万 ~2.7/10 万人口 ), 明显低于欧美 6.4/10 万 ~ 10.5/10 万人口欧美国家的亚裔移民白血病发病率也明显低于白种人我国各地区白血病发病率基本接近全国平均水平, 少数地区白血病发病率与全国水平不一致如河北开滦煤矿湖北江汉油田的白血病发病率各达 6.11/10 万人口及 7.40/10 万人口, 提示环境污染可能与白血病的发病相关 2. 性别年龄分布各国男性白血病的发病均高于女性男女之比为 1~ 年我国男性发病率为 2.82/10 万人口女性为 2.45/10 万人口, 在老年期男性发病率明显高于女性白血病见于各年龄组, 自婴幼儿至高龄老年我国防大学 1986 年普查 0~9 岁及 60~69 岁年龄阶段存在不同程度的发病高峰 ALL 多见于儿童,<10 岁组中,ALL 占 70%, 其次为 AML,<20 岁组以 AML 较多见,ALL 略次之,20~40 岁组以 AML 居首,CML 次之,>40 岁以 AML 或 CML 为多见 3. 白血病的类型分布我国白血病的类型随年代进展而有所变化, 表现为急性病例增多北京协和医院 1921~1942 年慢性与急性白血病之比为 ;1949~1955 年为 0.7 1;1956~1958 年则为年普查资料,1498 例白血病中 ANIL 占 57%,ALL27%,CML14%,CLL 仅占 2%, 慢性白血病与急性之比为 , 与非洲国家相似西方国家慢性白血病发病率较高, 尤其是 CLL 明显多于亚洲国家病因

2 白血病的病因尚未完全阐明较为公认的因素有 :1 电离辐射 : 接受 X 线诊断与治疗 P 治疗原子弹爆炸的人群白血病发生率高 ;2 化学因素 : 苯及其衍生物抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙治疗银屑病的乙双吗啉等均可引起白血病, 特别是 ANLL;3 病毒 : 如一种 C 型反转录病毒人类 T 淋巴细胞病毒 -I 可引起成人 T 细胞白血病 ;4 遗传因素 : 家族性白血病占白血病的 0.7%, 同卵双生同患白血病的几率较其他人群高 3 倍,B 细胞慢性淋巴细胞白血病呈家族性倾向, 先天性疾病如 Fanconi 贫血 Down 综合征 Bloom 综合征等白血病发病率均较高 ;5 其他血液病 : 如慢性粒细胞白血病 MDS 骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症骨髓纤维化和真性红细胞增多症阵发性血红蛋白尿多发性骨髓瘤淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病, 特别是 ANLL 发病机制发病机制尚未阐明临床表现急非淋的临床表现与急淋类似, 主要有 4 大临床表现, 即 : 贫血发热出血及浸润, 其与急淋类同之处, 不再赘述, 而就其与急淋有所不同, 以及 ANLL 各亚型中特殊性加以叙述 1. 急非淋病例于诊断时至少半数病例有出血症状, 主要的出血原因是血小板减少, 但亦不可忽略存在弥散性血管内凝血 (DIC) 的可能, 特别是在 M3 亚型急性早幼粒细胞白血病病例凡临床出血症状明显, 其出血的严重度及广度, 特别是有多部位广泛严重出血, 皮下出血已由紫癜发展呈大块紫斑者, 这些出血现象难以原发病来解释者, 要疑及并除外弥散性血管内凝血 2. 骨及关节疼痛症状远较 ALL 为少, 一般少于 20%, 淋巴结肝脾等肿大可见于半数病例, 但其肿大程度较 ALL 为轻, 发生率亦较 ALL 为低 3. 皮肤浸润者约有 10% 病例, 表现为皮肤潮红, 或病变呈青紫色性, 结节状, 皮损多见于 M 亚型急性单核细胞白血病 4. 牙龈浸润肿胀, 呈灰蓝色, 这是单核细胞浸润的特点 5. 在疾病一开始就有中枢神经系统白血病的较 ALL 少, 但在 ANLL 外周血高白细胞者, 单核细胞亚型者 (M ) 发生脑白血病的机会将增多 6. 眼眶骨膜下浸润可呈绿色瘤, 将眼球向外推出, 这是 ANLL 浸润的特点

3 7. 少数病例诊断时外周血呈现高白细胞计数 > /L 此类病例很易出现白细胞淤滞现象 (leukostasis), 肺部毛细血管床的白细胞淤滞出现气急啰音及间质浸润, 重者呼吸衰竭, 呈现呼吸窘迫综合征的表现, 预后极差中枢神经系统的白细胞淤滞, 常伴随颅内出血, 常是致死的原因生殖泌尿系的白细胞淤滞可出现阴茎异常勃起, 高尿酸血症及肾功能衰竭 8. 分类 (1)FAB 分类 : 急性非淋巴细胞白血病共分 9 型如下 : M ( 急性髓细胞白血病微分化型 ): 原始细胞在光镜下类似 L2 型细胞, 核仁明显, 胞质透明, 嗜碱性, 无嗜天青颗粒及 Auer 小体, 髓过氧化酶 (MPO) 及苏丹黑 B 阳性细胞 <3%; 在电镜下,MPO(+);CD33 或 CD13 等髓系标志可呈 (+), 淋巴系抗原通常为 (-), 但有时 CD7.TdT ; 部分急非淋白血病可表现 CD7.TdT M ( 急性粒细胞白血病未分化型 ): 未分化原粒细胞 (Ⅰ 型 +Ⅱ 型 ) 占骨髓非幼红细胞的 90% 以上, 至少 3% 细胞为过氧化物酶染色 (+) 原粒细胞质中无颗粒为 Ⅰ 型, 出现少数颗粒为 Ⅱ 型 M ( 急性粒细胞白血病部分分化型 ): 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的 30%~ 89%, 单核细胞 <20%, 其他粒细胞 >10% M ( 急性早幼粒细胞白血病 ): 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主, 此类细胞在非红系细胞中 30% M ( 急性粒 - 单核细胞白血病 ): 骨髓中原始细胞占非红系细胞的 30% 以上, 各阶段粒细胞占 30%~80%, 各阶段单核细胞 >20% M Eo 除 M 型各特点外, 嗜酸性粒细胞在非红系细胞中 5% M ( 急性单核细胞白血病 ): 骨髓非红系细胞中原单核幼单核及单核细胞 80% 如果原单核细胞 80% 为 M,<80% 为 M M( 急性红白血病 ): 骨髓中幼红细胞 50%, 非红系细胞中原始细胞 (Ⅰ 型 +Ⅱ 型 ) 30% M( 急性巨核细胞白血病 ): 骨髓中原始巨核细胞 30% 我国将 M 型又分为 M 和 M 2 型 M 型即 M 型,M 系我国提出的 1 个亚型, 其特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多, 但以异常的嗜中性中幼粒细胞为主, 其核常有核仁, 有明显的核浆发育不平衡, 此类细胞 >30%

4 (2) 免疫分型 : 急非淋细胞的免疫表达 CD33 在急非淋的原始细胞均阳性, 但急淋是阴性 CD33 对正常的原粒细胞早幼粒细胞, 中幼粒细胞及单核细胞均阳性 CD11b CD14.CD36 对单核细胞系阳性,CD13 对原粒细胞阳性有报道 CD13 及核的 TdT 阳性者预后较差, 而 CD15 阳化性者对化疗反应较好急非淋细胞对淋系抗原 CD19,CD20,CD21 及 CALLA 是不表达的, 仅有少于 5% 的急非淋表达 TdT 阳性, 在大多数急非淋中 Ia/HLA-DR 是表达的 (3) 细胞遗传学分类 : 急非淋的染色体改变 M 有单体 5,t(6;9) t(9; 22) M 有单体 7. 单体 5,t(8;21) t(9;11) del(11) INV(16),t(6; 9),M 示 t(15;17) M 有单体 7,t(8;21) t(9;11) del(11),t(6;9), M4EO 见 INV(16),M 有单体 7,t(9;11),del(11),INVt(16) (4) 分子生物学 ( 表 1): 并发症主要有贫血出血感染等实验室检查 1. 外周血象发病时外周血象白细胞计数可高低不一, 但总的白细胞增高较 ALL 者为少, 特别是 M 亚型急性早幼粒细胞白血病者, 发病时外周血白细胞计数有半数左右病例 <3 10 /L, 少数病例外周血可呈现明显的高白细胞计数 (> /L), 易见于 M 及 M 亚型外周血可出现白血病细胞, 该类细胞胞质中若可见棒状小体 (Auer rod) 则为粒系或单核系细胞外周血白细胞计数低, 亦不出现白血病细胞的非白血病性白血病的类型, 实际上很少见诊断时患者常有中等度贫血, 网织红细胞降低, 外周血可出现有核红细胞, 一般为晚幼红细胞血小板减少常是明显的, 当并发 DIC 时则血小板更见减少

5 2. 骨髓象多数病例显示有核细胞增生明显活跃, 并出现大量白血病细胞, 少部分病例骨髓有核细胞增生降低, 该类病例的外周血亦同时示白细胞计数减少骨髓内白血病细胞的比例在骨髓增生降低的病例中有时较低, 可少于 40%, 称为低原始细胞百分比的急性白血病红系前体细胞可有巨幼样变, 特别可见于红白血病病例或急非淋白血病骨髓造血异常综合征演变而来者红系细胞的增生在 ANLL 中 ( 除外 M 型 ) 多数是受抑制的, 巨核细胞系亦受抑制 3. 细胞化学 ( 表 2) 4. 血液生化 (1) 高尿酸血症 : 可见于半数 ANLL 病例或出现于白血病细胞破坏溶解之时 (2) 溶菌酶增高 : 可见于单核细胞白血病 M 及 M, 溶菌酶过高可能导致肾小管损害, 临床需警惕 (3) 有关弥散性血管内凝血的检查 :ANLL 者出现 DIC 较 ALL 者为多, 尤其是 M 亚型者, 实验室检查常示血小板减少, 但由于 ANLL 诊断时, 多数病例已呈明显血小板减少, 因而这一参数在白血病病例并发 DIC 时的参考价值就不大 DIC 时纤维蛋白原降低, 凝血酶原时间延长, 纤维蛋白裂解产物增加, 血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性, 并有第 5 因子减少 (4) 细胞集落形成 : 白血病细胞的集落形成可分为 5 种, 即 :1 未生长型 ; 2 小集簇型 ;3 大集簇型 ;4 集簇与集落之比异常增高型 ;5 集簇集落比例正常型其中型者对化疗的反应较差但亦有报道仅 3 型者预后较差其他辅助检查

6 X 线检查 : 胸片示前纵隔肿块者占 5%~10% 病例, 胸腺肿大常伴有胸腔积液这类病例常见于 T 细胞急淋者诊断根据病史, 临床表现, 血象检查和骨髓检查即可诊断鉴别诊断 1. 实体肿瘤的骨髓转移相鉴别, 如神经母细胞瘤的骨髓转移, 该类细胞常成堆出现呈玫瑰花结状, 必要时电镜检查作区别 2. 由于急淋临床的非特异性症状表现如发热关节症状, 有轻度贫血要与幼年型类风湿性关节炎或红斑狼疮相鉴别, 切忌在诊断未明时滥用肾上腺皮质激素, 不然将导致症状缓解, 延误诊断 3. 某些感染性疾病如传染性单核细胞增多症弓形体病巨细胞病毒感染均可有发热淋巴结肿大及肝脾肿大, 并外周血可见异形淋巴细胞, 鉴别主要靠细胞形态学检查 4. 此外急淋中的非白血病性白血病型亦要与再障急做鉴别, 但骨髓检查有助于此 2 类疾病的鉴别, 生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脱氢酶均是降低的, 而在白血病时可以升高治疗 1. 一般治疗 ( 见 ALL) 2. 化学治疗 ANLL 病例化疗的完全缓解率为 60%~85%, 但是缓解后的治疗, 何种最佳, 至今尚无定论 ANLL 病例的最佳治疗选择是经化疗取得完全缓解后作骨髓移植 (1) 诱导缓解治疗 : 诱导缓解治疗的目的是使病者取得完全缓解 ANLL 病例在取得缓解过程中一般要经历一个骨髓再生抑制期, 当然在 M 亚型 APL 病例应用维 A 酸 ( 全反式维甲酸 ) 作诱导分化治疗则又作别论目前一般均采用联合治疗方案, 常用的联合方案的组成有以下 5 种 : 1 柔红霉素 (DNR) 与阿糖胞苷 (Ara-C) 的联合方案 (DA 方案 ): 柔红霉素 (D)45mg/(m d), 静推, 第 1~3 天阿糖胞苷 (A)100~200mg/d, 静滴, 第 1~7 天此方案是以阿糖胞苷应用 7 天, 柔红霉素用 3 天, 故亦称为 7 加 3 方案这一联合方案要疗程及剂量上可根据骨髓情况, 外周血白细胞高低等做一

7 些变动, 诸如改为 5 加 2 方案, 或是 10 加 3 方案, 剂量上有将阿糖胞苷增加至 200mg/(m d)( 或 100mg/m, 每 2 小时 1 次 ), 但多数的报道疗效均不及 7 加 3 的组合, 变动的方案不是疗效较低, 就是增加了药物的毒性反应另一种联合方案是在 7 加 3 的基础上再加硫鸟嘌呤 (6TG), 但多数的临床报道此三药的联合并不能提高缓解率在 7 加 3 方案的基础上再加依托泊苷 (VP16), 对缓解率亦无明显影响 2 三尖杉碱与阿糖胞苷的联合 (HA 方案 ): 三尖杉碱 (H)2~4mg/d, 静滴, 第 1~7 天阿糖胞苷 (A)100~200mg/d, 静滴, 第 1~7 天亦可在以上三尖杉碱与阿糖胞苷联合中加入长春新碱 (O)2mg 静注, 第 1 天, 以及泼尼松 ( 强的松 )(P)40mg/d, 口服, 第 1~7 天, 组成的 HOAP 方案, 与 HA 方案相比缓解率相仿亦有在 HA 方案基础上加硫鸟嘌呤 (6TG) 组成 HAT 方案亦有将三尖杉碱的剂量增高到 4~6mg/d 用药 4 天, 与阿糖胞苷 7 天治疗联合, 此方案是以三尖杉碱代柔红霉素, 亦是 7 加 3 的治疗, 其疗效与一般剂量的 HA 方案类似 3 三尖杉碱阿糖胞苷以及柔红霉素阿糖胞苷的序贯联合方案, 方案中均加入泼尼松 ( 强的松 ) 组成 HAP-DAP 方案 HAP 方案 : 三尖杉碱 (H)3~4mg/d, 静滴, 第 1~7 天阿糖胞苷 (A)100mg/d, 静滴, 第 1~7 天泼尼松 ( 强的松 )(P)40mg/d, 口服, 第 1~7 天 (8~14 天休息 ) DAP 方案 : 柔红霉素 (D)20~40mg/d, 静推, 第 15~17 天阿糖胞苷 (A)100mg/d, 静滴, 第 15~19 天泼尼松 ( 强的松 )(P)40mg/d, 口服, 第 15~19 天 ( 此方案治前如外周血白细胞 >50 10 加用羟基脲 1g,3 次 /d, 共用 2 天, 作预处理治疗 ) 此方案的目的是集国外 DA 方案及国内 HA 方案的优点, 加强诱导缓解治疗的强度, 缩短首次治疗的间歇期, 减少耐药几率, 提高完全缓解率此方案的完全缓解率为 74%, 仅用 1 个疗程即达到完全缓解的有 30% 4 其他药物及方案 : 一些原作为 ANLL 化疗的二线药物, 现已被作为一线药物应用于首次诱导缓解治疗, 如将鬼臼霉素类药物 VP16~213, 组合于 DA 方案

8 中, 即在 DA 方案中加入依托泊苷 (VP16~213 )100mg/d 静滴, 第 1~5 天又如将米托蒽醌替代柔红霉素与阿糖胞苷联合, 米托蒽醌剂量为 12mg/(m d), 静滴, 第 1~3 天 [>60 岁者剂量为 10mg/(m d)] 静滴, 这些方案的疗效均没有新的突破大剂量阿糖胞苷一般作为缓解后治疗用或复发时应用, 少数报道用 HD- 阿糖胞苷 (Ara-C) 加柔红霉素取得 90% 的 CR 率, 无疑此方案的毒副反应亦大, 不宜用于老年患者, 对此方案的疗效评估有待积累更多的临床资料铂类药物 ( 顺铂, 碳铂 ) 近年来被应用于 ANLL 的治疗, 单药的疗效一般, 可与米托蒽醌及阿糖胞苷方案联合, 或与其他方案联合, 铂类药物应用于治疗白血病可能在今后会有更多的有效报道 5 择优方案 : A.IA 方案 : 伊达比星 ( 去甲氧柔红霉素 ) 加阿糖胞苷 (Ara-C) 的联合方案本方案原为急非淋的二线方案主要治疗难治复发白血病目前认为如果病人有经济条件可作为一线治疗用药, 使病人在最短时间内获得缓解, 延长生存期伊达比星 ( 去甲氧柔红霉素 )(I)10mg/m, 静推, 第 1~3 天阿糖胞苷 (A)100mg/m,2 次 /d, 静滴, 第 1~7 天 B. 用维 A 酸 ( 全反式维甲酸 ) 治疗急性早幼粒细胞白血病 (APL), 可达 90% 左右的完全缓解率剂量是 45mg/(m d), 但近期的研究结果低剂量 25mg/(m d) 亦能同样奏效, 一般用药 40 天左右可取得缓解急性早幼粒细胞白血病患者很容易发生弥散性血管内凝血 (DIC), 预后很差维 A 酸 ( 全反式维甲酸 ) 治疗白血病很少在治程中出现 DIC, 从而大大地降低了病死率, 并且亦不会在用维 A 酸 ( 维甲酸 ) 诱导分化治疗过程中出现外周血粒细胞缺乏, 故而较少并发感染维 A 酸 ( 维甲酸 ) 的副反应有皮肤口唇干燥脱屑口角皲裂 (71.5%) 骨及关节疼痛 (22.47%) 头痛头晕(46.44%) 恶心呕吐, 食欲减退 (41.2%) 肝功能损害 (12.35%) 以及外周血白细胞增高这些副反应一般均较轻, 多始于治疗后 1 周, 作一般对症处理, 可继续用药观察, 反应重的可减量或停药服药后外周血白细胞增高是一个需要关注的副反应高白细胞现象的出现有些病例可出现一些并发症, 如肺心肾等脏器功能衰竭, 肾功能衰竭等, 称之为维甲酸相关综合征这类综合征的发生率在欧美报道较多, 可达 1/4 左右, 然在中国很少见维甲酸相关综合征的产生机理可能是毛细血管通透性增加, 白细胞释

9 放蛋白酶增多, 毛细血管内血细胞淤滞等因素当维 A 酸 ( 维甲酸 ) 治疗后出现高白细胞现象时可酌情加用化疗, 如羟基脲, 或三尖杉碱或阿糖胞苷, 严重的白细胞增高并出现症状者可用白细胞分离术除去过多的白细胞对治前已见白细胞增高的 APL 病人可维 A 酸 ( 维甲酸 ) 与化疗药物同用, 以防高白细胞现象的出现缓解后单用维 A 酸 ( 维甲酸 ) 巩固强化治疗易复发, 故宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗此外, 据报道临床试用含砷中药 ( 或砷制剂 ) 诱导细胞凋亡对 M 型诱导完全缓解率可达 65%~98% 应用剂量为每天 10mg 加入 5% 葡萄糖液中静脉滴注, 持续 28~40 天, 大多数患者在 1 个月左右达 CR 治疗中少数患者有肝肾功能损害, 消化道症状, 皮疹以及手足麻木, 皮肤色素沉着, 颜面及下肢水肿和胸, 腹水等, 这些副反应程度一般较轻, 为可逆性, 在停药后能恢复 (2) 缓解后治疗 : 缓解后急非淋白血病治疗方法很不一致近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋白血病患者无病生存期, 因而趋向于缓解后早期强化治疗, 定期巩固, 无须长期维持巩固强化治疗方法有 : 1 原诱导方案巩固 4~6 个疗程 2 用的大剂量阿糖胞苷静脉滴注, 剂量为 3~5g,1 次 /12h, 共用 6 次左右为 1 个疗程, 间隔 6~8 周再用, 共用 6 个疗程, 应用此方案治疗时补充水分, 碱化尿液, 应用止吐剂 ( 如昂丹司琼托烷司琼, 或格拉司琼 ) 预防剧烈呕吐, 并注意骨髓可能出现的抑制及神经中毒现象大剂量阿糖胞苷在老年患者中要慎用 3 缓解后治疗亦可采用与诱导缓解药物无交叉耐药的药物组成联合方案, 几组方案交替应用, 常用的药物有依托泊苷 (VP16), 米托蒽醌, 吖啶类药 (AMSA) 及阿柔比星 ( 阿克拉霉素 ) 等总之, 缓解后的治疗在时间上宜早不宜迟, 应于诱导缓解后即开始作强化治疗, 在剂量上宜大不宜小, 因患者已取得缓解, 骨髓内有较好的正常细胞克隆生长, 较大剂量的化疗副反应比诱导缓解时小, 在药物种类上, 宜以多种药物组成几组方案, 序贯应用, 可使耐药几率降低 (3) 难治和复发的 ANLL 的治疗 : 一般认为, 难治性 ANLL 包括 2 个或 2 个以上诱导缓解治疗不能达成 CR 的 ANLL, ANLL 复发可发为早期复发和晚期复发

10 早期复发指首次 CR 后 1 年内复发的病例, 而 1 年以后复发的病例属于晚期复发难治性和复发的 ANLL 的治疗也分诱导缓解治疗和缓解后治疗 2 个部分 1 诱导缓解治疗 : 难治性和复发 ANLL 的重新诱导缓解治疗, 目前主张大剂量强力联合化疗和骨髓移植 ( 包括 allo-bmt 和 ABMT) 等手段 A. 大剂量强力化疗 : 大剂量阿糖胞苷?(Ara-C) 单一或与其他在首次诱导缓解治疗中未应用过的药物联合治疗仍是难治性和复发 AML 缓解治疗的最常用方法早期资料报道, 大剂量阿糖胞苷 (Ara-C) 单一治疗, 即阿糖胞苷 (Ara- C)3g/m,2 次 /d, 连用 6 天, 可使 50% 患者达 CR 以后临床研究以大剂量阿糖胞苷 (Ara-C) 为基础的多种联合化疗方案, 结果表明, 对预后差的患者, 应用大剂量阿糖胞苷 (Ara-c)(3g/m,2 次 /d, 连用 4 天 )+ 甲氨蝶呤 (MTX) [12mg/(m d) 用于第 3~5 天或更长时间 ],CR 率可达 53% B. 骨髓移植 : 在首次复发的 ANLL 患者实施 allo-bmt 效果较好, 而在第 2 次缓解后进行则疗效较差 ABMT 能使 40% 左右的难治性和复发 ANLL 患者, 包括一些对大剂量阿糖胞苷 (Ara-C) 耐药的病例达 CR, 但缓解期短, 复发率高 2 缓解后治疗 : 第 2 次缓解期通常为数月, 但目前已有 10%~20% 患者具有较长二次缓解期有资料表明, 缓解后应用小剂量阿糖胞苷 (Ara-C)10mg/m,2 次 /d, 皮下注射, 与对照组比较, 本方案可使更多病例的 2 次缓解期比首次缓解期长 (4) 造血因子在 ANLL 中的应用 : 1 集落刺激因子 : 非格司亭 ( 粒细胞集落刺激因子 ;G-CSF) 莫拉司亭( 粒 - 巨噬细胞集落刺激因子 ;GM-CSF) 应用后可使粒系细胞提早恢复, 有利于减少或控制感染, 但是这类 CSF 亦可刺激粒 ( 或单核 ) 系白血病细胞的增殖, 因此对粒 ( 或单核 ) 系白血病, 应用非格司亭 (G-CSF) 或莫拉司亭 (GM-CSF) 后白血病细胞的变化, 有正负两方面的作用, 正的作用是白血病细胞受 CSF 刺激后进入细胞增殖周期, 有利于化疗药物杀灭白血病细胞, 负的作用是当白血病细胞增殖后, 若对化疗药物不敏感则将是不利的因此在无法了解药物敏感性时, 对粒 ( 单核 ) 系白血病, 只宜在化疗后骨髓明显受抑制已不易找到白血病细胞, 而呈粒细胞缺乏时, 才应用非格司亭 (G-CSF) 或莫拉司亭 (GM-CSF) 通常集落刺激因子是在化疗结束 24~48h 后应用, 剂量为 150~200µg/(m d), 直至白细胞恢复正常

11 2 其他造血生长因子 : 如 IL-3.IL-6 和促血小板生成素 (TPO) 等都已进行临床 Ⅲ 期试验, 已经表明 IL-3.IL-6 和 TPO 均能升血小板, 从而减少血小板输注和化疗中与出血相关的死亡率尤其 TPO 具有更大的临床应用价值 IL-3 尚有促进粒细胞增殖作用, 但其效果不及莫拉司亭 (GM-CSF) 或非格司亭 (G-CSF) (5)ANLL 中几种特殊情况的治疗 : 1 骨髓低增生型 ANLL: 这类病例是指骨髓内造血细胞成分比例的减少, 只占 5%~40%, 多见于 50 岁以上老年人, 往往是由骨髓增生异常综合征或再障演变而来骨髓细胞分类中往往原始细胞的比例不很高 (40% 以下 ), 外周血白细胞计数不高, 或偏低这类病例的化学治疗的效果很差, 因此有作者主张以支持疗法为主, 以延长其生存期 2 髓外白血病的治疗 : 中枢神经系统白血病的治疗, 前已述及绿色瘤又称髓母细胞瘤或粒细胞肉瘤, 见于急性粒细胞白血病患者, 多见于骨膜周围及神经周围区域, 好发于面部骨骼及脊髓, 面部眼眶后骨膜绿色瘤将眼球向外推出, 脊髓绿色瘤常致浸润部位横断面以下的脊髓神经功能受损, 多见的症状是下肢截瘫, 大小便滞留有局部髓外白血病浸润的治疗在全身治疗的基础上局部加放射治疗 3. 免疫治疗目前已用于 ANLL 患者体内微小残留病灶 (MRD) 的免疫治疗手段有 :1 同种淋巴细胞输注 2 阿地白介素 ( 白细胞介素 -2;IL-2) 3 单克隆抗体 4Linomide 4. 多药耐受 (MDR) 逆转的治疗大部分复发和难治性 AML 与 MDR 有关,MDR 的机制与 P-gp 的药泵功能有关, 抑制 P-gp 药泵功能药物的开发已是目前的一大热门课题至今已尝试于临床的这类药物有环孢素奎宁他莫西芬 (tamoxifen) dexcerapamil dexniguidipine PSC833 和 GF 等在已完成临床 Ⅰ/Ⅱ 期试验的药物中, 仅环孢素 (CsA) 能达到具有逆转 MDR 患者的 P- gp 药泵功能, 以恢复稳定药物的血浆浓度并明显延长柔红霉素 (DNR) 和甲氨蝶呤 (MTX) 的清除 5. 骨髓移植有条件者, 应于取得第 1 次完全缓解后进行异基因骨髓移植 (allo-bmt), 可取得 45%~60% 的无病生存率其疗效与年龄成反比,>45 岁的患者大部分疗效差而自身骨髓移植 (ABMT) 适用范围比前者广, 可用于 <60 岁

12 的 AML 患者一些研究结果表明 ABMT 的疗效与 allo-bmt 的相似, 而前者与治疗相关的病死率仅 3%~5%, 远低于 allo-bmt 治疗相关病死率 25%~40% 6. 靶基因治疗目前已认识到 AML 的发病与许多癌基因以及某些 AML 的特异的融合基因有关, 对这些基因及基因编码蛋白的阻断将从根本上治疗 AML 从某种角度上分析, 维 A 酸 (ATRA) 治疗 APL 是一个典型的基因靶治疗, 维 A 酸 (ATRA) 可以使致 APL 的融合蛋白 PML/RARa 快速降解其次, 反寡核苷酸将在基因水平治疗 AML, 已有报道在复发的 AML 患者中, 输注 P53 的反义寡核苷酸可使该靶基因表达下调可以设想, 随着对 AML 发病机制的深入认识, 和更多特异的致 AML 基因的发现, 今后 AML 的基因靶治疗将是一个重要的手段预后 AMLL 的临床表现及亚型的分类均与预后有关涉及预后较差的因素有 : 老年 >60 岁, 先有 MDS 阶段的病例, 外周血白细胞计数增高 > /L, 红系见巨幼样变,M,M,M,M 亚型, 有髓外浸润灶,CD13,CD14 及 CD34 阳性者,HLA-DR 阳性等此外并发严重感染 DIC 明显贫血及血小板减少肝脾淋巴结均见肿大等亦是不利的因素预防 1. 危险因素 (1) 电离辐射日本广岛长崎受原子弹袭击后, 幸存者中白血病发病率未受照射的人群高 30 倍和 17 倍, 照射剂量 (100~900cGy) 与白血病发病率密切相关放射工作者的白血病发病率是对照组的 3.5 倍多为急淋急粒或慢粒白血病母亲在怀孕期有 X 线照射史者, 孕前父亲 X 线照射次数增加者, 儿童白血病的危险性增加 (2) 化学因素苯致白血病作用已经肯定 : 如早年制鞋工人 ( 接触含苯胶水 ) 的发病率高于正常人群的 3~20 倍抗肿瘤药中烷化剂 ( 如氮芥苯丁酸氮芥环磷酰胺白消安等 ) 可引起继发性白血病, 特别在淋巴瘤或免疫系统缺陷的肿瘤中多见乙双吗啉致白血病作用近年报道甚多, 该药是亚乙胺的衍生物, 具有极强的致染色体畸变的作用氯霉素保泰松亦可能有致白血病作用化学物质所致的白血病, 多为急非淋白血病 (3) 致癌病毒由病毒引起的人类白血病仅见于成人 T 细胞白血病 (ATL): 它是由人类 T 淋巴细胞病毒 -I(human T lymphocytotrophic virus-i,htlv-i) 所

13 引起该病毒是 C 型 RNA 反转录病毒, 可通过性传播血液制品横向传播, 也可由母亲纵向传给子代 1984~1990 年我国发现 ATL 患者 11 例, 多在沿海地区 (4) 遗传因素同卵孪生子女中,1 人患了急性白血病, 另 1 人患白血病的机会比正常人高 25%, 而且所患的白血病为同一类型先天性疾病与白血病的关系也比较密切如先天性愚型 (Down 综合征 ) 常易发生白血病, 其急性白血病的发病率比正常人高 20 倍 (5) 血液病某些血液病最终可能发展为急性白血病, 如慢粒白血病真性红细胞增多症原发性血小板增多症骨髓纤维化骨髓增生异常综合征 : 阵发性睡眠性血红蛋白尿淋巴瘤多发性骨髓瘤等 (6) 其他 : 其他可导致白血病的因素有汽油有机溶剂杀虫剂染发剂砷剂涂料等 2. 三级预防一级预防 :1 多食新鲜水果蔬菜, 合理膳食, 适当体育锻炼, 增强机体抵抗力 2 对放射性药物化学制剂 ( 尤其是烷化剂 ) 的应用要严格掌握其适应证及药物剂量, 避免滥用, 同时或随后给予相应的保护药物, 降低药物性急性白血病的发生 3 对长期在放射性环境中工作的人们采取必要的保护措施, 如穿防射线的隔离服, 定期疗养, 补充多种维生素等对有放射性的仪器或物品妥善保管及隔离, 避免对周围人的辐射 4 孕妇在受孕过程中应避免电离辐射及不必要的药物摄入 5 提倡环境保护, 减少自然资源 ( 如水大气土壤等 ) 的污染二级预防 : 对高危人群进行筛查, 老年人应定期体检, 以期发现无症状的白血病患者对可疑病例给予必要的进一步检查, 做到早期发现早期诊断早期治疗目前最常用的检查有血常规白细胞分类血小板形态及骨髓穿刺 B 超等三级预防 : 对已确诊为急性白血病的患者根据机体状况病情进展各重要脏器功能给予系统的正规治疗, 控制病情, 提高病人生活质量并延长生存期

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Ð¡¶ù¼±ÐÔ·ÇÁÜ°ÍÏ¸°ûÐÔ°×Ñª²¡ 疾病名小儿急性非淋巴细胞性白血病英文名 pediatric acute nonlymphocytic leukemia 缩写别名儿童急非淋 ; 儿童急性非淋巴细胞性白血病 ; 小儿急非淋 ICD 号 C94.7 概述白血病是一种干细胞或克罗恩病, 即由一个干细胞发生恶