2018 年度长治医学会临床检验专业委员会年会暨检验学术交流会血液细胞基础知识及临床应用山西医科大学第二医院杨波

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屐袁
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1 血液细胞基础知识及临床应用山西医科大学第二医院杨波

2 正常血细胞形态学血细胞成熟过程中形态演变的一般规律 2

3 正常血细胞形态学 3

4 正常血细胞形态学 1. 粒细胞系统粒系形态发育分化特点 : 胞体 : 规则, 呈圆形或类圆形 ; 胞质颗粒 : 无颗粒出现非特异性颗粒出现特异性颗粒非特异性颗粒减少仅有特异性颗粒 ; 胞核 : 圆形椭圆形半圆形肾形杆状分叶状 4

5 正常血细胞形态学粒系细胞形态 5

6 正常血细胞形态学嗜酸性粒细胞形态 6

7 正常血细胞形态学嗜碱性粒细胞形态 7

8 正常血细胞形态学 2. 红细胞系统红系形态发育分化特点 : 由有核 ( 原红晚红 ) 发育分化至无核的成熟红细胞 ( 核脱出 ) 核染色质由细粗块状黑色团块状胞质由深蓝不均匀不透明淡红色均匀无颗粒中幼红开始有血红蛋白随细胞成熟而逐渐增多 8

9 正常血细胞形态学红系细胞形态 9

10 正常血细胞形态学 3. 单核细胞系统单核细胞系统与其他细胞相比有以下特点 : 胞体胞核较大且不规则 ; 核染色质疏松 ; 胞质量较多, 灰蓝色, 有空泡 10

11 正常血细胞形态学单核细胞形态 11

12 正常血细胞形态学形态特点 4. 淋巴细胞系统胞体 : 小, 圆形或类圆形胞质 : 少, 呈蓝色或淡蓝色 12

13 正常血细胞形态学 5. 浆细胞系统浆细胞系列特点 : 胞质量多, 深蓝色, 泡沫状 ( 常有小空泡 ), 有核旁淡染区核圆, 常偏位 13

14 正常血细胞形态学各阶段浆细胞形态 14

15 正常血细胞形态学 6. 巨核细胞系统巨核细胞的增殖在祖细胞阶段完成细胞核内 DNA 通过复制, 含量成倍增加, 但细胞不分裂, 故细胞体积逐渐增大, 形成多倍体细胞 15

16 正常血细胞形态学各阶段巨核细胞形态 16

17 正常血细胞形态学 7. 其它细胞肥大细胞 : 胞体直径 12~20μm, 形态多样 ; 胞核较小圆形常被颗粒遮盖, 染色质块状, 无核仁 ; 胞质丰富, 充满大小较一致的紫红色颗粒 17

18 正常血细胞形态学组织细胞 : 异质性细胞群体一般认为组织细胞就是过去的网状细胞其胞体大小不一, 形态不规则胞核圆或椭形, 染色质粗网状, 常有 1-2 个核仁胞质较丰富, 淡蓝色, 有少许嗜天青颗粒, 有时含有吞噬的色素颗粒脂肪滴等 18

19 正常血细胞形态学吞噬细胞 : 胞体内包含有吞噬物质的一组细胞的总称细胞形态极不一致, 由吞噬物的类型及多少而定胞核圆形椭圆形或不规则形, 常被挤至细胞的一侧, 染色质疏松, 核仁有或无胞质多少不一, 淡蓝色或淡红色, 常有空泡及吞噬物 19

20 正常血细胞形态学成骨细胞 : 胞体较大, 直径 20~ 40μm, 长椭圆形或不规则形, 常多个成簇分布胞核椭圆形或圆形, 偏于一侧, 染色质粗网状, 核仁 1~ 3 个 ; 胞质丰富, 蓝色, 有空泡, 可见核旁淡染区, 浆边缘多呈云雾状

21 正常血细胞形态学破骨细胞 : 为骨髓中最大的多核细胞之一其胞体巨大, 直径 60~ 100μm, 形态不规则胞核数常较多,1~ 100 个, 圆或椭圆形, 彼此孤立, 染色质粗网状, 核仁 1~ 2 个胞质丰富, 淡蓝或淡红色, 有很多紫红色颗粒

22 正常血细胞形态学脂肪细胞 : 胞体直径 30~ 50μm, 圆或椭圆形胞核小, 不规则, 常被挤在一边, 染色质致密, 无核仁胞质充满大小不一的脂肪空泡

23 正常血细胞形态学内皮细胞 : 胞体直径 25~ 30μm, 形态极不规则, 多呈梭形 ; 胞核椭圆形, 染色质呈网状多无核仁 ; 胞质较少, 淡蓝色或淡红色, 可有细小紫红色颗粒

24 正常血细胞形态学纤维细胞 : 为骨髓中最大的细胞之一, 幼稚型常有多个圆形胞核, 染色质网状,1~ 2 个核仁 ; 成熟型为单个圆形核, 无核仁胞质丰富, 分布于细胞两端, 边缘模糊, 淡蓝色, 内含淡红色颗粒及少许紫红色颗粒

25 正常血细胞形态学退化细胞 : 这些细胞是推片时人为将其推散推破而成因为有的细胞已衰老, 稍碰即破 ; 有的细胞脆性或粘性较大, 易破碎 ; 还有一些细胞体大如球, 内充满空泡或吞噬物, 也容易破碎这些细胞分类计数时不用计数在内

26 推片血液血涂片制作 : 载玻片将推片匀速向前, 勿停顿涂片的厚薄取决于速度和角度 : 快大 ( 厚 ) 慢小 ( 薄 ) 一张满意的血涂片应厚薄均匀头尾鲜明体涂片干燥后用铅笔在血涂片的头部写上姓名和编号李四B 1 2 3

27 血涂片观察的注意事项血涂片染色 : 瑞特 (Wright) 姬姆萨 (Giemsa) 缓冲液 :ph6.4~6.8 的磷酸盐缓冲液判断染色结果

28 四123 血涂片染色涂片干燥后加瑞氏染色 Ⅰ 液滴覆盖整个血膜 1 分钟勿冲洗再加瑞氏染色 Ⅱ 液 1-2 滴, 再加入足够的缓冲液后, 将其充分混允静置分钟直接流水冲洗半分钟以上 ( 切勿先到掉染液 ) 分类计数 100 个白细胞李涂片经水洗干燥后用油镜

29 注意事项未干透的血膜不能染色, 否则染色时容易脱落染液质量 : 新配染色液的染色效果较差, 放置时间越长亚甲蓝转变为天青越多, 染色效果越好染液应储存在棕色瓶中, 久置应密封, 以免甲醇挥发或氧化成甲酸染色时间与染液浓度 : 染液淡室温低细胞多有核细胞多, 则染色时间要长 ; 反之, 则染色时间短冲洗前可先在低倍镜下观察有核细胞是否染色清楚, 核质是否分明因此, 染色时间应视具体情况而定, 特别是更换新染料时必须经试染, 选择最佳染色条件

30 血涂片的观察 : 经染色后的血涂片先用低倍镜观察 : 1. 染色情况 ( 满意偏酸偏碱 ) 2. 观察细胞分布情况, 选择细胞分布均匀之处转浸油镜进行白细胞分类计数油镜分类时应按一定走向, 不要重复计数镜检部位李四123

31 白细胞分类 (White blood cell differential count) 白细胞分类中性粒细胞 ( 杆状核和分叶核 ) 嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞白细胞分类计数 -- 求各种类型白细胞的百分数 : 计数分类 100 个白细胞, 注意有无异常或幼稚白细胞 -- 如发现幼稚红细胞, 则单独计数

32 白细胞分类临床意义 1. 中性粒细胞增多减少的临床意义 : 由于中性粒细胞在白细胞中所占百分率最高 (50%-70%), 因此它的数值增减是影响白细胞总数的关键

33 白细胞分类临床意义中性粒细胞增多生理性增多胎儿新生儿妊娠 5 个月以上白细胞增多可达 /L 剧烈运动严寒暴热等刺激也可见白细胞增多反映性增多最常见于急性化脓菌感染严重的组织损伤如严重的烧伤较大手术后内脏 ( 如肝脾 ) 破裂所致大出血急性中毒持续性增多肿瘤性或持续性白细胞增多如急. 慢性粒细胞性白血病

34 白细胞分类临床意义中性粒细胞减少某些感染 : 见于某些革兰氏阴性杆菌 ( 如伤寒副伤寒 ) 感染及病毒感染时某些血液病 : 如再生障碍性贫血及非白血性白血病慢性理化损伤 : 长期接触电离幅射 ( 如 X 射线等 ) 或应用接触某些化学药物有毒物质 ( 如氯霉素及含有机磷的农药等 ) 自身免疫性疾病 : 如系统性红斑狼疮脾功能亢进

35 白细胞分类临床意义嗜酸性粒细胞增多反映性增多肿瘤性或持续性增多过敏性疾患 : 如支哮血管神经性水肿风疹食物过敏血清病等, 可 >10% 寄生虫病 : 如钩虫蛔虫感染等某些皮肤病 : 湿疹天疱疮银屑病运动严寒暴热等某些传染病 : 唯猩红热时嗜酸粒细胞增多 ( 一般急性传染病血中嗜酸粒细胞均减少 ) 某些恶性肿瘤 : 尤其是淋巴系统的恶性疾患如何杰金病慢性粒细胞性白血病, 嗜酸粒细胞可 >10%, 并可见其幼稚型罕见的嗜酸粒细胞性白血病, 其白血病性嗜酸粒细胞可达 90%, 出现较多的幼稚型, 并可见形态学改变

36 临床意义白细胞分类嗜酸性粒细胞减少由于嗜酸粒细胞在白细胞中所占百分率较低, 故其减少多无临床意义在长期应用肾上腺皮质激素时由于它抑制组胺合成可间接导致嗜酸粒细胞减少

37 临床意义白细胞分类嗜碱性粒细胞增多慢性粒细胞性白血病时常伴嗜碱粒细胞增多, 可达 10% 或更多, 20% 提示 CML-BP 罕见的嗜碱性粒细胞性白血病嗜碱粒细胞异常增多, 可达 20% 以上, 多为幼稚型骨髓纤维化和某些转移癌时也可见嗜碱粒细胞增多

38 淋巴细胞 (Lymphocyte,L) 大淋巴细胞 :Φ10-15µm, 占 10% 胞体圆形或椭圆形胞质丰富, 蔚蓝色少量紫红色嗜天青颗粒小淋巴细胞 :Φ6-10µm, 占 90% 胞质很少, 呈深蓝色胞核圆形或椭圆形, 深紫色, 染色质呈块状

39 白细胞分类临床意义淋巴细胞增多减少的临床意义 : 淋巴细胞增多生理性增多病理性增多出生后一周的婴儿淋巴细胞可达 50% 以上, 可持续到 6~7 岁, 其后逐漱接近成人的数值相对增多绝对增多再障粒细胞缺乏症某些病毒或细菌所致的传染病如风疹传单等某些慢性感染如结核病恢复期急慢性淋巴细胞性白血病

40 临床意义白细胞分类淋巴细胞减少主要见于长期接触放射线和应用肾上腺皮质激素之后在急性化脓性感染时由于中性粒细胞明显增高导致淋巴细胞相对减少

41 单核细胞 (monocyte,m) 胞体大, Φ14-20µm 胞质多, 灰蓝色 -- 可有伪足颗粒较多而细小 -- 灰尘样颗粒胞核大, 淡紫红色, 扭曲折叠 -- 不规则染色质细致疏松 -- 网状

42 白细胞分类临床意义单核细胞增多减少的临床意义 : 单核细胞增多单核细胞减少生理性增多病理性增多意义不大出生后二周的婴儿血中单核细胞增多可达 15%, 儿童亦可较成入稍高某些感染 : 如亚急性感染性心内膜炎疟疾黑热病急性感染的恢复期均可见单核细胞增多. 活动性结核 : 如严重的浸润性肺结核粟粒性结核等单核细咆百分率可明显增高, 可达 30% 以上而使白细胞总数可达 /L 某些血液病 : 急性单核细胞性白血病

43 白细胞分类核象左移外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移 (>5%) 最常见于急性化脓性感染, 急性中毒急性溶血时也可见到

44 白细胞分类核象左移根据其程度可分为 : 轻度核象左移 : 仅见杆状核粒细胞增多,>5% 中度核象左移 : 杆状核粒细胞 >10%, 少数伴晚幼粒中幼粒细胞重度核象左移 ( 类白血病反应 ): 杆状核粒细泡 >25%, 出现更幼稚的粒细胞如早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒空泡变性核变性等质的改变

46 白细胞分类核象右移正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主, 若 5 叶者 >3% 时称为 ~.(>3%) 主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时

47 白细胞分类 ( 一 ) 中性粒细胞的病理形态大小不均 : 中毒颗粒 : 空泡变性 : 核变性 : 其发生机理可能是在内毒素等作用下骨髓内中性粒细胞的前细胞发生顿挫性不规则分裂的后果空泡是细胞受损后胞质发生脂肪性的结果最常见于严重感染特别是败血症时包括核固缩核溶解核破碎等. 核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状 ; 核溶解时则可见细胞核膨胀, 着色浅淡, 伴核破碎时则核的轮廓不清. 临床意义同空泡变性等

48 中性粒细胞形态异常中毒性改变 : 细胞大小不均中毒性颗粒空泡形成核变性

49 棒状小体 (Auer body): 急性白血病的诊断鉴别巨多分叶核嗜中性粒细胞 : 巨幼细胞贫血抗代谢药物治疗后

51 异型淋巴细胞白细胞分类概念 : 为一种形态变异的淋巴细胞, 多属 T 淋巴细胞, 其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果正常人血片中偶可见到

52 白细胞分类异型淋巴细胞形态分型 Ⅰ 型 ( 空泡型 ) Ⅱ 型 ( 不规则型 ) Ⅲ 型 ( 不成熟型或幼稚型 ) 最为常见, 其胞体稍大于淋巴细胞, 圆形染色质不规则聚集呈粗糙的块状, 胞质深蓝色, 有空泡, 一般无颗粒胞体较 Ⅰ 型者明显增大, 外形不规则胞核圆形或稍不规则, 染色质不规则聚集不如 I 型明显胞质淡蓝有透明感, 边缘处蓝色稍深些, 可有少数嗜天青颗粒, 一般无空泡或仅有少数空泡胞体较大, 核大呈圆形或椭圆形, 染色质较细致, 可有 1~2 个核仁. 胞质量较少呈深蓝色, 多无颗粒, 可有小空泡

53 异型淋巴细胞分型 I 型 ( 空泡型, 浆细胞型 ): 最多见 Ⅱ 型 ( 不规则型, 单核细胞型 ) Ⅲ 型 ( 幼稚型 )

54 白细胞分类异性淋巴细胞的意义异型淋巴细胞增多 : 主要见于传染性单核细胞增多症病毒性肝炎风疹等病毒性疾病一般的病毒感染异型淋巴细胞可 >2%, 但一般 <5%, 而传染性单核细胞增多症的诊断则异型淋巴细胞常 >10%, 有辅助诊断的意义

55 异性淋巴细胞的形态

56 (II 型 ) 不规则型

57 (II 型 ) 不规则型

58 (II 型 ) 不规则型

59 III 型 ( 幼稚型 )

60 III 型 ( 幼稚型 )

61 组织细胞型

62 组织细胞型

63 浆细胞型单核细胞型

64 淋巴瘤细胞

65 噬血细胞

66 单核细胞

67 粒细胞各种形态

68 血涂片中的幼粒幼红细胞

69 AML

70 APL

71 异常中性分叶核粒细胞

72 MDS 病态表现

73 MDS 病态表现

74 单核细胞

77 红细胞形态

78 疟原虫

79 巨大血小板综合征

80 黑热病小体

81 马尔尼菲青霉菌

82 CLL 骨髓象

83 常见误诊原因分析 : 1 门诊工作量大, 幼稚细胞或异常细胞检出率低 2 在血液分析仪和特定氛围下, 外周血涂片分类的重要性被淡化, 甚至被取缔 3 检验工作的特性使血涂片的观察中, 对血液细胞形态的分析缺乏其他参考信息 4 对血液学缺乏深层次的学习和了解

84 病例分析 (1) 某男 25 岁, 因发热膝关节肿胀疼痛收住风湿免疫科病房血常规检查 : 白细胞血红蛋白和血小板减低 ; 后经骨髓穿刺确诊为 AML 外周血涂片中, 白血病细胞达 53% 但在以往多次的血常规检查中, 有 3 次只做镜下分类检查, 均未报告有异常细胞

85 病例分析 (2) 病例 2: 某女,28 岁, 产后 6 个月, 因血红蛋白 60g/L, 白细胞 /L, 血小板 /L, 在当地医院接受骨髓穿刺, 由于染色不当, 误诊为红白血病并接受化疗, 转入我院后, 将原始片重新染色后观察, 诊断为巨幼细胞型贫血

86 检验医学核心观念的转变以标本为中心, 以检验结果为目的 ; 以病人为中心, 以疾病诊断治疗为目的 ;

陕西省临床检验中心

陕西省临床检验中心 2019 年全省血细胞形态学室间质量评价活动指导书一评价项目 1. 全省血细胞形态学室间质量评价活动全年开展两次, 每次 10 份质评样本 2. 评价项目 : 骨髓图片和血细胞图片的细胞和物质识别二时间安排活动次数批号建议测定结果回报成绩回报日期日期截止日期 ( 实验室自行打印 ) 第一次 201901 201910 4 月 18 日 ~20 日 4 月 25 日

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