检验医学 2013 年 7 月第 28 卷第 7 期 LaboratoryMedicine,July2013,Vol28.No 文章编号 : (2013) 中图分类号 :R 文献标志码 :A DOI: /j.isn

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刺耿
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1 629 文章编号 : (2013) 中图分类号 :R 文献标志码 :A DOI: /j.isn 编者按 : 全髓白血病在世界造血与淋巴组织肿瘤的疾病分类中没有明确的定义和划分在国内各种不同专著和学组讨论文件中也有较大分歧一般而言, 世界卫生组织 (WHO) 分类倾向于归类伴多系异常的急性白血病或异常髓系增生性疾病需要与骨髓增生异常综合征 (MDS) 及原发性骨髓纤维化和原发性血小板增多症鉴别但该病预后差, 原始细胞增多明显, 国人愿意按疾病含义来下个全髓白血病的结论也未偿不可全髓白血病一例报告宋军 1, 袁烨 2, 史敏 1, 胡蕊 1, 杨洪乐 1 1, 高占玺 (1. 河北医科大学第二医院检验科, 河北石家庄 ; 2. 河北省儿童医院检验科, 河北石家庄 ) 摘要 : 目的分析全髓白血病的临床实验室检测特点和诊断, 提高对该病的认识方法报告 1 例全髓白血病患者的临床和实验室资料, 包括骨髓象细胞形态细胞化学流式及骨髓病理活检, 并进行文献复习结果骨髓象显示粒红巨三系增生, 原始细胞多见 ; 流式结果异常细胞表达 CD34 CD117 CD33 CD41 CD61 GlyA; 骨髓病理活检显示原始血细胞显著增殖, 粒红巨核三系生成活跃结论综合各种检查结果, 全髓白血病的诊断成立关键词 : 全髓白血病 ; 骨髓 ; 流式细胞术 ; 骨髓病理 Reportonacaseofpanmyelosis SONGJun 1,YUANYe 2,SHIMin 1,HURui 1,YANGHongle 1,GAOZhanxi 1. (1.DepartmentofClinicalLaboratory,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,HebeiShijiazhuang050000, China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,Children shospitalofhebeiprovince,hebeishijiazhuang050000,china) Abstract:Objective Toanalyzethecharacteristicoflaboratoryexaminationandclinicaldiagnosisforimproving therecognizationofpanmyelosis.methods Theclinicallaboratorydataincludingbonemarow celmorphology, cytochemistry,flowcytometryandbonemarowpathologicalbiopsyinapatientwithpanmyelosiswasreported,andthe literatureswere reviewed. Results Granular, erythroid and megakaryocytic hyperplasia proliferations, mainly archaeocytes,wereshoweninbonemarowcelmorphologyandpathologicalbiopsy.immunophenotypingofabnormal celsshowedintheexpresionsofcd34,cd117,cd33,cd41,cd61andglyabyflowcytometry.conclusions The diagnosisofpanmyelosisismadeaccordingtoaltheresultsofdeterminations. Keywords:Panmyelosis;Bonemarow;Flowcytometry;Bonemarowpathology 全髓白血病是一种以骨髓红细胞 (RBC) 白细胞 (WBC) 及巨核细胞三系同时异常增生为特征的白血病, 多继发于放化疗后及骨髓增生异常综合征 (MDS) 临床表现与其他急性白血病相似, 常有贫血发热和出血全髓白血病十分少见, 国内外报道较少, 现将本院收治的 1 例全髓白血病报告如下, 并结合有关文献进行讨论材料和方法一病例 1. 一般资料患者男,57 岁, 主因发作性言语不利伴左手麻木 4h 入院既往高血压脑梗塞史先住神经内科, 后因血细胞减少转入血液内科作者简介 : 宋军, 女,1973 年生, 学士, 主管技师, 主要从事血液学检验工作通讯作者 : 史敏, 联系电话 :

630 2. 查体体温 37.4, 脉搏 88 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压 16.4/11.5kPa, 神清, 构音障碍, 有一侧面瘫, 贫血貌, 全身皮肤黏膜无黄染及出血点, 浅表淋巴结未及肿大, 伸舌右偏, 心肺未见异常, 腹软无压痛, 肝脾未及, 双下肢无水肿 3.

35, 早幼粒细胞 0.02, 偶见 Auer 小体, 原始红细胞 0.035, 早幼红细胞 0.075, 中幼红细胞 0.21, 晚幼红细胞 0.19, 红系可见双核多核畸形核幼红细胞, 巨核细胞 406 个, 原始巨核细胞 0.

(hscrp)41.1mg/l, 乳酸脱氢酶 (LDH)771.0U/ L;(6) 流式细胞检查 : 以 CD45/SSC 设门, 异常细胞约占骨髓有核细胞的 58%, 其表型 CD3462%, CD11775.5%,CD153.8%,CD3352.9%,CD41 17.2%,CD6121.7%,GlyA25.

后复查骨髓示粒细胞缺乏期, 出现肺部感染, 肺 CT 提示真菌感染, 给予氟达拉滨 + 大剂量阿糖胞苷 + 重组人粒细胞刺激因子 (FLAG) 方案, 患者神志丧失, 呼之不应, 全身皮肤散在出血点, 浅表淋巴结未及肿大, 两肺呼吸音粗, 散在湿音, 心率 120 次 / 分, 律齐, 未及杂音, 腹软, 肝脾未及,

2 查体体温 37.4, 脉搏 88 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压 16.4/11.5kPa, 神清, 构音障碍, 有一侧面瘫, 贫血貌, 全身皮肤黏膜无黄染及出血点, 浅表淋巴结未及肿大, 伸舌右偏, 心肺未见异常, 腹软无压痛, 肝脾未及, 双下肢无水肿 3. 实验室检查 (1) 血常规 :WBC / L, 血红蛋白 (Hb)57g/L, 血小板 (PLT) / L, 多见原始粒细胞原始巨核细胞及幼红细胞 ( 图 1~2);(2) 骨髓象 : 有核细胞增生明显活跃, 粒红巨三系增生, 原始细胞多见 ( 图 3), 原始粒细胞 0. 35, 早幼粒细胞 0.02, 偶见 Auer 小体, 原始红细胞 0.035, 早幼红细胞 0.075, 中幼红细胞 0.21, 晚幼红细胞 0.19, 红系可见双核多核畸形核幼红细胞, 巨核细胞 406 个, 原始巨核细胞 0.11, 可见幼巨核细胞小巨核细胞及双核巨核细胞,PLT 少见 ;(3) 细胞化学染色 : 过氧化物酶染色 (POX): 部分原始细胞阳性 ( 图 4),α 乙酸萘酚酯酶 (α NAE) 染色 : 部分细胞局灶性阳性 ( 图 5);(4) 直接抗人球蛋白试验 : 阴性 ;(5) 生化检查 : 超敏 C 反应蛋白 (hscrp)41.1mg/l, 乳酸脱氢酶 (LDH)771.0U/ L;(6) 流式细胞检查 : 以 CD45/SSC 设门, 异常细胞约占骨髓有核细胞的 58%, 其表型 CD3462%, CD %,CD153.8%,CD3352.9%,CD %,CD6121.7%,GlyA25.6%( 图 6);(7) 骨髓病理活检 : 原始血细胞显著增殖, 粒红巨核三系生成活跃, 银染色 (-)( 图 7~8) 注 : 箭头所示为原始巨核细胞 ( 瑞姬染色 1000) 图 2 血涂片柔红霉素 (CIDA)10mg/d 1 3, 阿糖胞苷 (Ara) C 200mg/d 1 5 ] 化疗方案, 后复查骨髓示粒细胞缺乏期, 出现肺部感染, 肺 CT 提示真菌感染, 给予氟达拉滨 + 大剂量阿糖胞苷 + 重组人粒细胞刺激因子 (FLAG) 方案, 患者神志丧失, 呼之不应, 全身皮肤散在出血点, 浅表淋巴结未及肿大, 两肺呼吸音粗, 散在湿音, 心率 120 次 / 分, 律齐, 未及杂音, 腹软, 肝脾未及, 双下肢轻度指凹性水肿家属要求自动出院注 : 箭头所示为原始粒细胞原始红细胞及原始巨核细胞 ( 瑞姬染色 1000) 图 3 骨髓涂片注 : 箭头所示为原始粒细胞 ( 瑞姬染色 1000) 图 1 血涂片 4. 诊疗过程患者以缺血性脑血管病脑梗塞以及高血压入院准备治疗, 后因血细胞减少查骨髓象流式以及骨髓活检, 检查结果支持全髓白血病, 予患者去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷 (IA)[ 去甲氧注 : 箭头所示为原始粒细胞阳性, 原始巨核细胞阴性 ( 过氧化物酶染色 1000) 图 4 骨髓涂片

631 注 : 箭头所示原始巨核细胞局灶性阳性 (α NAE 染色 1000) 图 5 骨髓涂片二方法 1.

骨髓细胞形态学检查在患者髂前上棘部位行骨髓穿刺术抽取骨髓液涂片, 分别进行行瑞氏姬姆萨染色及细胞化学染色, 于光学显微镜下观察细胞形态注 : 以 CD45/SSC

6% 图 6 流式细胞检测图注 : 原始血细胞显著增殖, 粒红巨核三系生成活跃 (H E 染色 100) 图 7 骨髓病理切片

3 631 注 : 箭头所示原始巨核细胞局灶性阳性 (α NAE 染色 1000) 图 5 骨髓涂片二方法 1. 标本收集记录患者初诊时的临床资料及治疗前和治疗过程中出现的临床症状应用血常规血生化流式细胞术及骨髓病理活检等检查项目来辅助确诊疾病 2. 骨髓细胞形态学检查在患者髂前上棘部位行骨髓穿刺术抽取骨髓液涂片, 分别进行行瑞氏姬姆萨染色及细胞化学染色, 于光学显微镜下观察细胞形态注 : 以 CD45/SSC 设门, 异常细胞表型 CD3462% CD % CD153.8% CD3352.9% CD4117.2% CD6121.7% GlyA25.6% 图 6 流式细胞检测图注 : 原始血细胞显著增殖, 粒红巨核三系生成活跃 (H E 染色 100) 图 7 骨髓病理切片结果该患者的血涂片与骨髓象中原始细胞多见, 注 : 阴性 ( 银染色 400) 图 8 骨髓病理切片一部分原始细胞体积较小, 外形不规则, 核呈圆形, 可见双核, 染色质浓染, 核仁 1~2 个, 胞质量中等, 染灰红色, 有伪足突起, 部分带有 PLT,POX 染色阴性,NSE 灶性阳性, 为原始巨核细胞 ; 另有

4 632 一部分原始细胞外形较规则, 核染色质细致, 核仁多为 3 个, 胞质量少, 染蓝色, 有的细胞可见紫红色颗粒,POX 染色阳性, 为原始粒细胞除两类原始细胞外, 幼红细胞也多见, 原早幼红细胞易见该患者细胞形态学表现为粒红巨三系的增殖, 结合流式细胞术骨髓活检检查确诊为全髓白血病讨论本例患者既往有高血压和脑梗塞病史, 无典型急性全髓白血病过程, 且血和骨髓涂片中部分原始巨核细胞形态学上与原始粒细胞及原红细胞极为相似, 形态学鉴别困难, 虽细胞化学染色可区分不同细胞, 但流式细胞术免疫分型更为客观准确, 为了进一步证实骨髓形态学上的诊断, 随后做了流式细胞检测, 其中 CD45 CD34 提示幼稚阶段细胞,CD117 CD33 证实粒系病态造血,GlyA 证实有红系病态造血,CD41 CD61 证实有巨核系病态造血, 免疫表型与形态学诊断结果一致, 进一步证明诊断为全髓白血病是可信的全髓白血病是一种临床上极为少见的白血病类型, 常以贫血为主要症状, 骨髓穿刺检查粒红两系表现与急性红白血病相似, 但巨核细胞异常增生是本病的重要诊断依据综合国内文献 [1 2], 建议采用如下标准 :(1) 已具备诊断红白血病诊断标准, 骨髓中巨核细胞过度增生, 数量达正常的 10 倍以上, 幼稚型巨核细胞 >0.10 和 ( 或 ) 变异型巨核细胞 ( 如小巨核核分叶过多多核等 )> 0.30, 诊断即可成立 ;(2) 骨髓三系细胞同时有异常增生伴形态异常, 既具备红白血病的诊断标准, 同时伴有巨核细胞异常增生及形态异常 ;(3) 排除其他血液病 ( 如急粒慢粒红白血病骨髓纤维化等 ) 伴随的巨核细胞增多或演变为巨核细胞白血病 ;(4) 组织病理检查有三系幼稚细胞的多脏器浸润临床诊断多以 (1) (2) 项为主本例患者具备上述 (1) (2)2 项标准, 即在红白血病的诊断标准的基础上, 同时伴有巨核细胞量和质的显著异常, 不仅数量 > 正常的 10 倍以上, 而且原幼巨核细胞 >0.10, 多见小巨核和双核巨核细胞, 无放化疗治疗过程, 不考虑继发性全髓白血病, 也不支持其他血液病伴随的巨核细胞增多或演变为巨核细胞白血病, 完全符合全髓白血病的诊断全髓白血病虽未录入张之南沈悌主编的血液病诊断及疗效标准 [3], 但在检验专业教科书和参考书中均列出诊断标准供读者参考 [1 2] 国内各地按此标准已诊断多例全髓白血病患者 [4 6] 2008 年世界卫生组织 (WHO) 对造血与淋巴组织肿瘤的分类中 [7], 并无全髓白血病这一名称, 只有急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 (acute panmyelosiswithmyelofibrosis,apmf), 是急性髓系白血病 (AML) 的一种亚型,APMF 是伴有骨髓纤维化的全髓增殖症多见于成人, 也可见于儿童, 可为原发性, 也可见于烷化剂和 / 或放疗患者显著性全血少, 偶见幼粒细胞常有髓系发育异常, 可见不典型 PLT, 骨髓有红系髓系及巨核细胞质和量的异常, 其特点为骨髓穿刺干抽, 呈显著骨髓纤维化表现本例患者骨髓增生活跃, 不同程度红系前体细胞粒细胞巨核系增生, 但骨髓活检银染色 (-), 无骨髓纤维化特点, 而 WHO (2008) 诊断标准又无全髓白血病这一名称, 因此我们建议在遇到此类特殊病例时, 应用全髓白血病这一病名由于该患者既往有高血压脑梗塞史, 因此临床最初并未考虑有血液系统疾病, 只是因出现血细胞减少异常, 从而进一步做骨髓穿刺检查, 发现是以脑梗塞为首发临床表现的急性白血病, 由于本病累及多系细胞, 其各系细胞的分化发育成熟程度也不一致, 又受到病程或治疗等的影响, 因而临床表现变化较大, 本例患者 Hb PLT 减少,WBC 正常, 肝脾淋巴结不肿大, 且有脑梗塞临床表现, [4] 张继红等报道了 5 例全髓白血病, 入院时均有 Hb PLT 减少, 而 WBC 数正常或明显增高, 临床 [5] 有重度感染及脑出血等并发症黄明清等报道 4 病例中有 3 例 Hb PLT 减少,WBC 数正常或稍高,2 例患者有肝脾淋巴结肿大以上提示临床医师应对血细胞异常的患者提高警惕, 及时检测, 尽量减少漏诊误诊的发生由于本例患者血涂片中有典型的原始巨核细胞, 最初很容易与急性原始巨核细胞白血病混淆, 同时形态学中有幼红细胞的增生, 还要与急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性红白血病 MDS 相

5 633 鉴别 (1) 急性原始巨核细胞白血病 (AMKL): AMKL 为原始细胞 20%, 其中巨核细胞 >50%, 免疫表型几乎均表达巨核细胞系抗原 [7 8] 而本例患者虽然原始细胞 >20%, 但形态学中有原始粒细胞和 51% 的幼红细胞, 流式结果有一定量的早期粒系与红系 GlyA 表达, 不符合急性原始巨核细胞白血病 ;(2)APMF:APMF 是一种罕见的疾病, 占所有急性白血病的 1% ~2%, 一般无或轻度脾肿大, 临床上进展较快 [9] 形态学上 RBC 无或有轻度的异形性, 常见一定程度的大小不等多少不一的巨大 RBC 及罕见幼 RBC, 骨髓有红系髓系巨核系增生, 其最大特点为骨髓穿刺干抽, 呈显著骨髓纤维化表现, 多数网状纤维增生, 无明显胶原纤维增生 [7] 故其诊断多依赖骨髓活检本例患者在临床表现和细胞形态学上与 APMF 难以区分, 最重要的是骨髓活检无骨髓纤维化, 银染色 ( ), 因此不支持 APMF 诊断 ;(3) 急性红白血病 : 急性红白血病是红系细胞增生为主的急性白血病, 分为两个类型 [10] : 红白血病为幼 RBC 50%, 原始细胞 20%(NEC); 纯红系细胞白血病为未成熟幼 RBC( 形态上呈未分化幼 RBC 或原始 RBC) 80%, 无原始粒细胞形态学可见不同成熟阶段的红系前体细胞, 常趋向不成熟 RBC 多红系前体细胞发育异常, 巨幼样核和 / 或双核或多核免疫表型 GlyA 阳性成熟中性粒细胞和巨核细胞常见发育异常在 2008WHO 对红白血病的诊断标准中要求了幼 RBC 和原始细胞的百分率, 巨核细胞有病态造血, 巨核细胞数量并未提及, 这就要求我们在日常工作中灵活应用, 若发现骨髓涂片呈类似红白血病时所见, 又有巨核细胞数量增加且幼巨核细胞 >10% 时, 应考虑到全髓白血病, 进一步确诊须借助免疫标志等技术 ; (4)MDS:MDS 特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和无效造血, 具有转化为急性白血病的危险在 WHO 对 MDS 的诊断标准中规定血液骨髓原始细胞 <20%(AEC), 并按血片和骨髓片原始细胞的百分数进行分类 MDS RAEB 与急性白血病的主要划分界限为原始细胞 20% 这一百分数本例患者虽有多系病态造血, 但血骨髓中原始细胞 >20%, 故 MDS 不予考虑参考文献 [1] 许文荣, 王建中. 临床血液学与检验 [M]. 第 4 版. 北京 : 人民卫生出版社,2007: [2] 卢兴国. 造血和淋巴组织肿瘤现代诊断学 [M]. 北京 : 科学出版社,2005: [3] 张之南, 沈悌. 血液病诊断及疗效标准 [M]. 第 3 版. 北京 : 科学出版社,2007: [4] 张继红, 王韫秀, 王洪涛. 全髓白血病特点分析 ( 附 5 例病例报告 )[J]. 中国肿瘤临床,2009,36 (5): [5] 黄明清, 梁玉英, 黄增敏, 等. 全髓白血病 ( 附 4 例报告 )[J]. 中华肿瘤杂志,1993,15(6): [6] 曲灿华, 周丽艳, 黄朴. 全髓白血病 1 例报告 [J]. 中国实验诊断学,2007,11(5):706. [7] CampoE,SwerdlowSH,HarisNL,etal.The2008 WHO clasification of lymphoid neoplasms and beyond:evolvingconceptsandpracticalapplications [J].Blood,2011,117(19): [8] OraziA,O MaleyDP,JiangJ,etal.Acute panmyelosiswith myelofibrosis: an entity distinct from acute megakaryoblastic leukemia[j]. Mod Pathol,2005,18(5): [9] VasilopoulosG,PalasopoulouM,ZisakiK,etal. Succesful control of acute myelofibrosis with lenalidomide[j]. Case Rep Med, 2010, 2010: [10] ZuoZ,PolskiJM,KasyanA,etal.Acuteerythroid leukemia[j].archpathollabmed,2010,134 (9): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 范基农 )

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098