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邦任
7 years ago
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1 周围血细胞形态及临床意义 (Morphology of Peripheral Blood and its Clinical Significance) ( 上海第二医科大学仁济医院检验科熊立凡 ) 周围血细胞及其检查的临床意义周围血, 血浆是无形成分, 细胞是有形成分系统科学研究血液细胞形态始于显微镜的发明血细胞的形态不但可反映血液系统疾病, 而且可为其他系统疾病提供诊断辅助诊断鉴别诊断预后判断等实验室检查客观证据血细胞形态的直接检查主要使用显微镜最常用的普通光学显微镜, 虽然还有时也借助于相差偏振光干涉暗视野甚至电子显微镜等特殊显微镜 20 世纪 50 年代发明了血细胞计数仪, 如今, 现代各种高档血液分析仪, 在临床实验室常规筛检中, 能计数血细胞数量进行分类以及提示异常血细胞, 但是, 许多病理 1

2 变化的血细胞, 目前仍然需要人工通过直接显微镜检查来最终核实确认血细胞的形态和种类因此, 熟练准确地识别血细胞形态具有重要的临床实际意义质量保证 ( 一 ) 人员资格一切与质量相关的因素中, 人是进行科学规范检查的决定性因素只有那些受过系统性专业血液学细胞理论学习实践培训考核合格 ( 包括骨髓细胞学检查 ) 的人员, 才能视为是检查周围血细胞形态的合格人员什么时候实事求是摆正了人的价值的位置, 什么时候的血液形态学质量控制才有真正的可靠保证 ( 我国 2006 年 2 月颁布的临床实验室管理办法 ) 2

3 美国和中国血分仪全血细胞计数和人工白细胞分类形态分析收费 ( 参考 1989 年 3 月 ) ( Williams Hematology,4 th ed.1990;489) 比较仪器 CBC 人工分类采血费形态分析美国 ($) 无 DC: 不包括中国 (RMB) 三分群 :18~20 <10.00 已包括人工 / 美国美元比 :5.5( 倍 ) 仪器的价值比中国人民币比 : 1/2 中国人工 / 美国人工的结论价值比 (%) 1 / 11 ( 9.9 % ) 美国 : 显示人的劳动价值中国 : 显示仪器的市场价格 ( 二 ) 参考图谱识别血细胞形态, 既要从实际工作中不断学习, 还要参考优秀的血细胞图谱除了各种印制精良的图谱, 目前还可从电子媒介得到享用血细胞形态, 如 3

4 ,8:45AM, 从网站可检索到人体血液细胞形态网页 126,000 项人体血液细胞形态图谱网页 9,570 项 CLINICAL HEMATOLOGY ATLAS 382,000 项不过, 电子媒介的血细胞形态, 可能由于照相或扫描技术转换的问题, 很多血细胞形态和色泽难以鉴别质量差的纸质图谱也存在同样的问题, 在细胞形态特别是颜色方面, 离开真实视野有很大的差距, 给学习研究带来了混淆和困难 ( 三 ) 操作质量常规临床检验工作中, 要准确识别血细胞形态, 除了不断积累实践经验, 还需从各个环节的操作中保证质量 1. 采血要熟练, 防止人为溶血凝血等最好用无抗凝剂的新鲜血涂片 (2~ 3h) 2. 涂片血滴大小适宜, 推片用尽血量, 制备细胞分布均匀良好的血涂片 : 头体尾厚薄渐进, 尾部略圆, 有专家不建议 4

5 似子弹头样推片角度 : 血滴浓度和角度周边留有空白 ( 使用斜边 / 面角 chamfered/beveled 的推片可达到此外观涂片的薄缘 (Featheredge) 在光线下有彩虹的外观 3. 染色常用瑞氏吉氏或瑞 - 吉染色法各种嗜酸嗜碱中性物质均被恰当地染上颜色特征性色泽, 各细胞之间无染料沉淀因此, 染料质量要好配制和染色过程要规范良好的涂片和染色是从形态上有效识别细胞种类的关键, 也是检验者判断细胞类别的信心基础 4. 镜检内容 : 血涂片细胞形态检查, 通常在手工法的白细胞分类计数名义下进行全面观察全片, 必须包括 5 个方面 : (1) 白细胞 : 分类计数和形态观察 (2) 红细胞 : 数量估计和形态观察 (3) 血小板 : 数量估计和形态观察 (4) 有无 : 异常细胞 (5) 有无 : 寄生虫, 等 5

6 5. 镜检步骤 (1) 低倍镜 : 必须选择细胞分布良好的区域, 按一定的顺序移动血片分类计数浏览全片尤其重要, 可发现 : 红细胞缗钱状或自体凝集异型淋巴细胞原始细胞寄生虫等异常成分常集中在血片的边缘, 容易漏检如有核血细胞分布都集中在涂片周边, 证明涂片分布不良, 应重新推制 (2) 高倍镜 : 检查 8~10 个视野, 观察红细胞是否分布均匀如计数每个视野平均白细胞数, 再乘以 , 一般可估计白细胞计数等于 ( 10 9 /L), 此法被视为是对血液分析仪白细胞计数质控的有用方法 (3) 油镜 : 如正常人红细胞计数为 (3.5~5.5) /L, 则平均每个视野红细胞数量为 200~250 个 ; 如正常人血小板计数为 (100~300) 10 9 /L, 观察 10 个视野, 每个视野平均血小板数量 10 个 ( 范围 4~15 个或 7~25 个 ), 乘以 /L, 一般可估计血小板计数等于 ( 10 9 /L), 此法是对血液分析仪血小板计数质控的有用方 6

7 法必须用油镜才能仔细识别细胞形态注意记录描述细胞的大小分布和是否凝集等现象血细胞形态检查 : 包括红细胞白细胞和血小板的形态 ; 同时检查是否存在细胞形态的改变其他异常细胞如幼稚细胞或有核红细胞等每个实验室应自行建立规程, 规定血涂片检查和报告的具体内容 6. 形态识别 (1) 原则 : 确认任何血液细胞, 必须在同一张血片中, 与其他细胞尤其与正常细胞形态进行综合比较必须全面比较 4 个方面 : 1) 细胞 : 包括大小边缘是否整齐有无伪足, 等 2) 细胞核 : 包括大小染色质结构和染色核仁数目和大小色泽, 等 3) 细胞质 : 包括胞质量和色泽颗粒多少和色泽大小分布, 等 4) 核 / 质比 : 所占比例的比切勿单凭个别特点匆匆下结论 7

8 (2) 介于两种细胞之间的归属 : 介于两种形态之间细胞的归属, 可用大数法介于同类细胞两个阶段形态之间细胞 ( 过度细胞 ) 的归属, 一般列入较晚的阶段 (3) 难以归属的细胞 : 采用描述法, 指明分类不明细胞进一步供专家同行读片讨论等 (4) 影响分类计数准确性的因素 : 主要是 1) 分布不均 : 在一般涂片的尾部嗜中性粒细胞较多, 淋巴细胞较少, 但单核细胞沿涂片长轴均匀分布胞体大的细胞和幼稚细胞分布在涂片的尾部和边缘, 相反, 淋巴细胞和嗜碱性粒细胞则位于涂片的头部和体部采用城墙式移动涂片进行分类, 有助于弥补白细胞在涂片中自然分布的差异 2) 形态识别能力和判断标准不一 : 造成辨认差异的主要因素有 : 对杆状核和分叶核诊断标准的不同难以鉴别单核细胞与大淋巴细胞难以区分染色较差的涂片或脱颗粒的 8

9 嗜碱性粒细胞与嗜中性粒细胞, 等凡不能明确识别的细胞应归为分类不明细胞, 此种情况多见于白血病患者的血涂片如果涂片质量高检验人员富有经验, 则由形态辨认因素造成的分类计数的差异就很小参考值正常周围血细胞形态 ( 见表 1), 必须非常熟练作出形象记忆 ( 最好能默画 ) 表 1 周围血细胞形态特征细胞类型大小 ( 直径 ) 外形细胞核细胞质 (μm) 核形染色质着色颗粒红细胞 6~9 圆形无核谈红色, 无颗粒 ( 常作其平均 7.2 中央 1/3 他细胞为区淡染大小判断标尺 ) 中性杆状 10~15 圆形弯曲呈腊肠深紫红色淡蓝 ~ 粉量多, 细小, 均匀布满核粒细胞样, 两端钝圆粗糙结块红色, 桔胞质, 浅紫红色状红色中性分叶核粒细胞同上同上分为 2~5 叶, 以 3 叶为多核丝相连, 中同上同上同上间无染色质 9

10 嗜酸性粒 11~16 圆形分为 2 叶, 深紫红淡桔红色量多粗大, 圆而均匀, 细胞呈眼镜样色, 充满胞质, 鲜桔红色粗糙嗜碱性粒 10~12 圆形核结构不清, 粗而不匀淡量少, 大小和分布不均, 细胞分叶不明显 lavender 常覆盖核上, 蓝黑色 ; ~ 无色或染色时被洗脱, 留下细胞质空白区淋巴细胞 6~15 圆形或圆形或卵圆深紫红透明淡蓝小淋巴细胞一般无颗卵圆形形, 可有凹陷色, 色, 天蓝粒, 大淋巴细胞可有少切迹粗块状色量粗大不均匀, 深紫红色颗粒单核细胞 10~20 圆形或不规则形, 肾淡紫红淡灰蓝色量多细小, 灰尘样紫红不规则形形, 马蹄形或色, 细致可见伪色颗粒弥散分布于胞质扭曲折叠疏松呈网足空泡中状血小板 2~5 圆形椭无核淡蓝或粉中央颗粒区 : 紫红色圆不规则红细小颗粒周围 : 透明形区血细胞形态发育规律牢记骨髓血液细胞的发育规律, 是血细胞形态检查的基石细胞大小核 / 质比例原始成熟说明大小早幼粒大于原粒细胞大小 10

11 核大小大小成熟红细胞核消失核形态圆凹陷分叶有的细胞不分叶核染色质结构 : 细致粗糙排列 : 疏松紧密染色 : 淡紫色深紫色核膜 : 不明显明显核仁 : 显著可见消失胞质含量 : 少多染色 : 蓝 ( 嗜碱 ) 红 ( 嗜酸 ) 颗粒 : 无有淋巴细胞除外可 : 深蓝浅蓝有的细胞无颗粒周围血细胞命名形态和临床意义 1. 正常白细胞形态根据细胞大小细胞核和细胞质的特征分为 5 种类型在正常血涂片上也可见到变形或破裂的细胞, 但数量甚少, 分布也极为局限 2. 异常白细胞形态在排除不合格的采血血涂片制作的人为因素后, 血涂片中出现占相当数量的异常形态白细胞或出现在正常血涂片本不存在的特异形态时, 往往 11

12 提示病理性改变外周血白细胞异常形态 : 主要是指嗜中性粒细胞和淋巴细胞的异常改变遗传性感染中毒放射性或造血系统恶性病变等因素是白细胞形态改变的常见原因正常情况下, 出现外周血中不应出现的细胞如浆细胞等, 也应视为异常周围血细胞命名和形态见表 2 表 2 周围血血细胞命名和形态中文术语 / 英文术语红细胞系统正常红细胞 / normal red blood cell 形态特点双凹圆盘形, 细胞大小一致, 平均直径 7.2μm ( 直径范围 6~9.5μm); 淡粉红色, 中央 1/3 为生理性淡染区 ; 胞质内无异常结构正常红细胞的大小形态是识别其他细胞的一把标尺临床意义正常人也可见于急性失血溶血再生障碍性贫血等血片中 12

13 小红细胞 /microcy te 指直径小于 6μm (80fl) 的红细胞正常人偶见增多提示血红蛋白合成障碍 : 缺铁性贫血 ( 中心浅染区扩大 ) 珠蛋白生成障碍性贫血遗传性球形细胞增多症 ( 生理性中心浅染区却消失 ) 大红细胞 /macrocy te 直径大于 10μm 为未完全成熟的红细胞, 体积较大, 因残留脱氧核糖核酸, 经瑞氏染色后而呈嗜多色性或含有嗜碱性点彩常见于巨幼细胞性贫血溶血性贫血恶性贫血等双相形红细胞 /dimorph ic erythroc ytes 在同一血片上, 见有小细胞低色素正常大细胞高色素等红细胞常见于输血 MDS 维生素 B 12 叶酸缺乏或缺铁性贫血治疗早期 13

14 巨红细胞 /megaloc yte 直径大于 15μm 的红细胞幼稚红细胞内 DNA 合成不足, 不能按时分裂, 当这种幼稚红细胞脱核之后, 便成巨大的成熟红细胞血涂片如同时存在分叶过多的嗜中性粒细胞则更有助于诊断最常见于叶酸及维生素 B 12 缺乏所致的巨幼细胞性贫血红细胞大小不均 /anisocy tosis 指同一患者的红细胞之间直径相差一倍以上而言大者红细胞直径可达 12μm, 小者直径仅 2.5μ m 常见于严重的增生性贫血, 巨幼细胞性贫血时尤为明显, 可能与骨髓粗制滥造红细胞有关正常色素性 /normoch romic 细胞着色深浅取决于血红蛋白含量的多少, 含量多者着色深, 含量少者着色淡正常红细胞淡红色圆盘状, 中央淡染, 通常称正常色素性除见于正常人外, 还见于急性失血再生障碍性贫血和白血病等 14

15 低色素性 /hypochr omic 红细胞生理性中心浅染区扩大, 有的红细胞仅于其周边着色, 中央不着色, 成为环形红细胞, 提示其血红蛋白含量明显减少常见于缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血铁幼粒细胞性贫血, 某些血红蛋白病高色素性 /hyperch romic 红细胞中心淡染区消失, 细胞着色较深, 整个红细胞均染成红色, 而且胞体也大其平均红细胞血红蛋白的含量增高, 而平均血红蛋白浓度多正常最常见于巨幼细胞性贫血多色性 /polychr omatic 是刚脱核而尚未完全成熟的红细胞, 故其细胞体积较大由于胞质内尚存有少量嗜碱性物质 (RNA), 因而红细胞被染成灰红色或淡灰蓝色正常人外周血中此种细胞占 1% 左右嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃尤见于溶血性或急性失 15

16 细胞着色不一 /anisoch romia 指同一血涂片中, 同时出现低色素性和正常色素性两种细胞, 有时又称双形性贫血 (dimorphic anemia) 血性贫血多于铁粒幼红细胞性贫血球形红细胞 /spheroc yte 在湿标本中为球形, 在涂片上则显示细胞中心着色深浓, 体积较小, 有球形之立体感其主要变化为细胞厚径加大, 使细胞的直径与厚度之比减少至或更小 ( 正常值 3.4 1) 主要见于遗传性和获得性球形细胞增多症 ( 如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等 ), 偶尔见于小儿, 但无临床意义椭圆形红红细胞呈椭圆形杆见于遗传性椭细胞形, 两端钝圆, 长轴增大, 圆形细胞增多症 ( 可 /ellipto cyte 短轴缩短长度可大于宽度 3~4 倍, 最大直径可达 12.5μm, 横径可为 2.5μ m 这种红细胞生存时间一达 25%, 甚至高达 75%) 大细胞性贫血 ( 可达 25%); 偶见于缺铁性贫血骨髓纤 16

17 般正常, 有时可缩短, 但血红蛋白并无异常维化巨幼细胞贫血镰形细胞性贫靶形细胞红细胞中心部位染色血正常人血液约占 1%, 但不超过 15% 常见于各种低 /target 较深, 其外围为苍白区域, 色素性贫血尤见于 cell (codocy te) 而细胞边缘又深染, 形如射击之靶有的中心深染区呈红细胞边缘延伸的半岛状或柄状而成为不典型的靶形红细胞靶形细胞直径可比正常红细胞大, 但厚度变薄, 因此体积可正常此种细胞的出现主要是由于红细胞内血红蛋白的化学成分发生变异, 以及铁代谢异常所致珠蛋白生成障碍性贫血 HbC 病, 也见于阻塞性黄疸脾切除后状态应注意与血涂片制作中未及时固定 ( 潮湿环境下, 血涂片干燥慢 ) 或 EDTA 抗凝过度而引起的红细胞形态改变相区别口形红细胞 /stomato cyte 红细胞中央有裂缝, 中心苍白区呈扁平状, 颇似张开的口形或鱼口常见于口形红细胞增多症, 小儿消化系统疾患引起的贫血也可见于酒清 17

18 镰形红细胞 / sickle cell 红细胞外形呈镰刀状线条状, 或 L S V 形等形如镰刀状, 缺乏中央淡染区主要原因是含中毒某些溶血性贫血及肝病患者等, 以及血片干燥慢正常人偶见 (<4% 普通血片中呈现的镰状红细胞可能是在脾骨髓或其他脏器的毛细血管有的异常血红蛋白 S 中因缺氧而致变形 (HbS) 的红细胞, 在缺氧情况下溶解度降低, 形成长形或尖形的结晶体, 使细胞膜发生变形因此, 检查镰形红细胞需将血液制成湿片, 然后加入还原剂如偏亚硫酸钠后观察的红细胞镰状细胞贫血 (HbS-S,HbS-C) 和镰状细胞特性 (HbA-S) 的血标本, 在缺氧的条件下, 可有大量镰状红细胞无脾脏功能脾切除后棘红细胞 /acantho cyte (spur cell) 红细胞表面有针尖状突起, 其间距不规则, 突起的长度和宽度可不一无中央淡染区棘红细胞 ( 常 3~12 多见于遗传性或获得性在 β- 脂蛋白缺乏症, 可高达 70%~80%; 也可见于脾切除后酒精中毒 18

19 个棘刺状突起, 分布不均, 性肝脏疾病尿毒大小不一, 鼓棰状 ) 应与皱缩红细胞区别皱缩红细胞, 也称锯齿状红细胞 ( crenated cell, echinocyte) 可因制片不当高渗等原因引起, 红细胞周边呈锯齿形, 排列紧密大小相等, 外端较尖症肝肾衰竭神经性厌食慢性饥饿正常血片罕见 ( 每涂片 1~2 个 ), 如见, 多为细胞衰老末期 (120 天 ), 故在脾切后, 因清除形态不整细胞的能力减低, 易于见到泪滴形红细胞 /tear drop cell 成熟红细胞形如泪滴样或梨状其形成机制尚无定论, 可能是由于细胞内含有 Heinz 小体或包涵体所致 ; 或是红细胞膜的某一点被粘连而拉长之故被拉长的细胞可长可短嗜多色性红细胞亦可有此形状者多见于骨髓纤维化症, 以及恶性贫血肾性贫血溶血性贫血其他严重贫血 ; 骨髓浸润时, 偶见于正常人涂片制备不良, 可见尾部尖细方向相同的人为泪滴形红细胞 19

20 缗钱状红细胞 /rouleau x formatio n 血浆中纤维蛋白原和球蛋白等增高时, 可促使红细胞正负电荷发生改变, 使其 (4~5 个细胞以上 ) 成如缗钱状 ( 互相连接串线状排列 ), 故而得名串状长度 (18μl 以上 ) 超过其宽度 (7~8μ l), 细胞中央淡染区一般明显, 但可因重叠而变得模糊多发性骨髓瘤巨球蛋白血症等注意 : 血膜后处常可见人为缗钱状红细胞, 无临床意义只有在血膜稀薄处所见才有实际临床意义裂红细胞 /schisto cyte; 红细胞碎片不完整的红细胞大小不一, 外形不规则, 有各种形态如刺形 (burr) 盔形 (helmet) 三角形见于弥漫性血管内凝血微血管病性溶血性贫血重型珠蛋白生成障碍性 /cell 扭转形等, 无中央淡染区贫血巨幼细胞性贫 fragment s 此系红细胞通过因阻塞而致官腔狭小的微血管血严重烧伤正常人血涂片中裂片细胞小于 2% 裂红细胞大量出现可严重干扰血小板计数 20

21 红细胞形态不整 /poikilo cytosis 指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言, 出现不规则的奇异形状, 如豆状梨形蝌蚪状麦粒状和棍棒形等此种细胞在某些感染或严重贫血时多见, 最常见于巨幼细胞性贫血有核红细胞 /nucleat ed erythroc yte 即幼稚红细胞正常时,1 周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞, 而成人有核红细胞均存在于骨髓之中, 如见于外周血血涂片则为病理现象见于 : 溶血性贫血巨幼细胞性贫血 ; 此种现象说明骨髓有良好的调节功能 ; 造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤 : 见于各种急慢性白血病及红白血病有核红细胞以中晚幼红细胞为主在红白血病时, 则可见到更早阶段的红细胞, 且伴有形态上有巨幼样变及其他畸变的有核红 21

22 嗜碱性点彩红细胞 / 简称点彩红细胞 /basophi lic stipplin 指在瑞氏染色条件下, 成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的蓝色点状物 ( ribonucleic acid, RNA); 用碱性亚甲基蓝液作血涂片染色, 红细胞呈细胞 ; 慢性骨髓增生性疾病, 尤其是骨髓纤维化 ; 脾切除后铅中毒珠蛋白生成障碍性贫血难治性贫血等其他各类贫血中, 亦可见到点彩红细胞, 其增加常表示骨髓造血旺盛或有紊乱现象正 g cell 淡蓝绿色, 颗粒显深蓝色常人血涂片中很少属于未完全成熟红细胞, 其颗粒较粗大小不见到嗜碱性点彩红细胞 (1/10 000) 一多少不等相对分布均匀原因 :1 重金属损伤细胞膜 : 使嗜碱性物质凝集 2 嗜碱性物质变性近来证明, 此是血红蛋白合成过程中, 原卟啉与亚铁结合受阻之故, 其中以铅的作用最为明显, 所以在铅中毒时, 此种细 22

23 胞明显增加, 常作为铅中毒诊断筛选指标豪焦小体 / 染色质小体 /Howell Jolly ˊs body 成熟红细胞或幼红细胞的胞质内含有一个或多个直径为 1~2μm 的暗紫红色圆形小体已证实此小体为核碎裂或溶解后所剩残余部分正常时, 脾脏易于清除含 H-J 小体的细胞可见于脾切除术后无脾症脾萎缩脾功能低下红白血病和某些贫血患者 ; 在巨幼细胞贫血时, 更易见到卡波环 / Cabot ring 在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构, 呈环形或 8 字形现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致, 常与豪焦小体同时存在. 可见于白血病巨细胞性贫血增生性贫血铅中毒或脾切除后寄生虫当疟原虫微丝蚴杜利什曼原虫等感染时, 可确诊寄生虫感染的疾病 23

24 可见红细胞胞质内相应的病原体网织红细胞 /reticul ocyte, Ret,RET 晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞, 其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸经煌焦油蓝等活体染色后, 嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒, 颗粒与颗粒连缀成线, 线连接成网比成熟红细胞大, 缺乏中央淡染区, 所含网织颗粒至少 2 个或以上才能与无核细胞鉴别 Heilmyer 根据其发育阶段把它分为 5 型 0 型, 是有核网织红细胞, 胞质内含有网织物者, 仅见于正常骨髓中 I 型, 红细胞几乎被网织物充满, 又称为丝球 1. 判断骨髓红细胞造血情况 (1) 网织红细胞增多 : 表示骨髓红细胞生成旺盛 (2) 网织红细胞减少 : 见于再生障碍性贫血溶血性贫血再障危象时 2. 观察贫血疗效 Ret 是贫血患者随访检查的项目之一 3. 骨髓移植后监测骨髓造血恢复 24

25 型, 亦仅见于正常骨髓中 II 型, 位于红细胞中央线团样结构开始松散, 又称为网型, 此型大量存在于骨髓中 Ⅲ 型, 网织结构稀小, 呈不规则枝点状排列, 又称为破网型, 周围血中可见少量 IV 型 : 胞质中嗜碱物质很少, 呈分散的细颗粒短丝状, 又称为点粒型, 多见于正常周围血 ICSH 将网织红细胞分为 I~IV 4 型, 而不包括 Heilmyer 分型法中 0 型白细胞系统嗜中性粒细胞形态见表 1 分叶核细胞叶与叶之间细丝相连, 其中无染色生理性增多 : 生理性嗜中性粒细胞增多通常不伴有白 25

26 /neutrop 质细胞质量的改变日 hil,n 杆状核细胞的核内始终有染色质可见间变化运动疼痛和情绪的影响妊娠与分娩吸烟病理性增多 : 引起嗜中性粒细胞病理性增多的原因很多, 大致上可归纳为 : 反应性增多见于 : 急性感染或炎症广泛组织损伤或坏死急性溶血急性失血急性中毒恶性肿瘤等异常增生性增多可见于 : 白血病骨髓增殖性疾病等减低 : 白细胞减低主要是嗜中性粒细胞减低某些感染 : 某些革兰阴性杆菌感染如伤寒副伤 26

27 核左移 /shift to the left 外周血中杆状核粒细胞增多或 ( 和 ) 出现晚幼粒中幼粒早幼粒等细胞时称为核左移寒 ; 血液病如典型的再生障碍性贫血少数急性白血病 ; 慢性理化损伤 ; 自身免疫性疾病 ; 脾功能亢进再生性左移 : 指核左移伴有白细胞总数增高者核左移常见于 : 感染 ( 尤其急性化脓性感染 ) 急性中毒急性溶血急性失血等退行性左移 : 指核左移而白细胞总数不增高甚至减低者见于 :1 再生障碍性贫血粒细胞减低症 : 提示骨髓造血功能减低, 粒细胞生成和成熟受阻 2 严重感染 : 如伤寒败 27

28 血症等, 表示机体反应性低下, 骨髓释放粒细胞的功能受抑制核右 /shift to the right 嗜中性粒细胞核分叶 5 叶以上者超过 3% 则称为核右移, 此时常伴有白细胞总数减低可由于造血物质缺乏脱氧核糖核酸减低或骨髓造血功能减退所致主要见于 : 营养性巨幼细胞性贫血恶性贫血 ; 应用抗代谢药物 ; 炎症恢复期, 为一过性核右移, 属正常现象 ; 但在疾病进行期突然出现核右移, 则表示预后不良嗜碱性粒细胞 /basophi l,b 淋巴细胞 /lymphoc 形态见表 1 瑞氏染色, 颗粒多为蓝黑色, 有时可为紫色或红色形态见表 1 如出现核仁, 则较小增多 : 过敏性或炎症性疾病骨髓增生性疾病嗜碱性粒细胞白血病减低 : 临床意义尚不明增多 : 生理性增多 : 儿童期淋巴细胞 28

29 yte 而不清楚含大颗粒的淋巴细胞 : 核染色质致密无可见的核仁胞质量中等或丰富, 轻度嗜碱性, 含几个粗大分布不均的嗜天青颗粒细胞表面标志物研究显示为抑制性 / 细胞毒 T 细胞 (CD3+,CD8+) 或自然杀伤细胞 (CD6-, CD56+) 较高病理性增多 : 某些病毒或细菌所致的急性传染病 : 如风疹流行性腮腺炎传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症百日咳等 ; 某些慢性感染 : 如结核病 ; 肾移植术后 ; 白血病 : 淋巴细胞性白血病 ; 再生障碍性贫血粒细胞缺乏症减低 : 主要见于 : 接触放射线应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素严重化脓性感染 ( 后者由于嗜中性粒细胞显著增高, 导致淋巴细胞百分率相对减低, 但其绝对 29

30 单核细胞 /monocyt e 形态见表 1 值仍在正常范围 ) 增多 : 生理性增多 : 正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多妊娠时病理性增多 : 某些感染如亚急性感染性心内膜炎疟疾黑热病等 ; 急性感染的恢复期 ; 在活动性肺结核 ; 某些血液病单核细胞白血病骨髓增生异常综合征减低 : 临床意义不大嗜酸性粒细胞 /eosinop hil,e 形态见表 1 生理变化 : 年龄日间变化劳动寒冷饥饿精神刺激等外周血中嗜酸性粒细胞减低增多 : 寄生虫病变 30

31 态反应性疾病皮肤病血液病如慢性粒细胞白血病嗜酸性粒细胞白血病淋巴系统恶性疾病如霍奇金病某些恶性肿瘤某些传染病 ) 高嗜酸性粒细胞综合征减低 : 其临床意义较小嗜中性粒细胞毒性变化大小不均 /anisocy tosis 中毒颗粒 /toxic granulat ion 嗜中性粒细胞大小悬殊, 这可能是在内毒素等作用下, 骨髓内嗜中性粒细胞的前期细胞发生顿挫性不规则分裂的后果中性颗粒粗大, 大小不等, 分布不均匀, 染色较深, 呈紫色或蓝黑色有时颗粒很粗大, 与嗜碱粒见于在严重传染病化脓性感染中毒恶性肿瘤大面积烧伤等 31

32 细胞易混淆 ; 有时又小而稀少, 散杂在正常中性颗粒之中与嗜碱粒细胞区别, 其要点是 : 嗜碱粒细胞核较少分叶, 染色较浅, 颗粒较大, 大小不均, 着色更深, 细胞边缘处常分布较多, 可分布于核上, 胞质中常可见小空泡空泡 /vacuola tion 可为单个, 但常为多个大小不等, 亦可在核中出现常见于严重感染, 如猩红热白喉肺炎麻疹败血症烧伤等 EDTA 抗凝储存的细胞形态可退化变性出现胞质内小空泡在这种情况下, 除非有其他中毒性改变, 在鉴别困难时, 一般不应将出现空泡视为中毒性改 32

33 变 Döhle 体 /Döhle body 嗜中性粒细胞胞质因毒性变而保留的嗜碱性近胞膜的区域, 代表着粗面内质网呈圆形梨形或云雾状, 界限不清, 染成灰蓝色, 直径约 0.l~2μ m, 是胞质局部不成熟, 即核与胞质发育不平衡的表现 Döhle 小体亦可见于单核细胞中, 意义相同常见于细菌感染中毒化疗 May-Hegglin 畸形妊娠退行性变 /degener ation 有胞体肿大结构模糊边缘不清晰核固缩核肿胀和核溶解 ( 染色质模糊疏松 ) 等如胞质破裂后消失, 只剩胞膜, 则成裸核或篮状细胞退行性变亦可见于衰老细胞, 但在正常情况下为数极少 33

34 棒状小体 /Auer body 白细胞胞质中出现呈紫红色细杆状物质 ( 嗜天青蓝颗粒结晶 ), 长约 l~ 6μm,1 条或数条不定, 称为棒状小体可确诊为急性白血病棒状小体在急性粒细胞白血病的幼稚粒细胞胞质中较为多见, 呈粗短棒状, 常为 1~2 条 ; 在颗粒增多的早幼粒细胞白血病 (M 3 型 ) 中则可见数条至数 10 条成束的棒状小体 ; 急性单核细胞白血病的幼稚单核细胞中也可出现, 常为 l 条且细而长的棒状小体而在急性淋巴细胞白血病中则不出现棒状小体故棒状小体对急性白 34

35 血病的诊断以及白血病细胞类型的鉴别有重要参考价值其他异常形态粒细胞 : Pelger- 所有中性粒细胞常为杆状或分 2 叶 ( 其间难成细丝 ), 呈肾形或哑铃形 ; 染色质聚集成小块或条索为常染色体显性遗传性异常, 一般无临床症状也可继发于某些严重感染 Huet 畸形网状, 密度高于正常细胞, 白血病骨髓增生异 /Pelger -Huet anomaly 其间有空白间隙 ; 表现为成熟嗜中性粒细胞核分叶能力减退常综合征肿瘤转移 HIV 感染和某些药物 ( 如秋水仙胺磺基二甲基异噁唑 ) 治疗后, 称为假性 Pelger-Huet 畸形 Chediak 含有数个至数 10 个 Chediak - - 直径约 2~5μm 的包涵 Higashi 综合征 Higashi 体, 即异常巨大的紫蓝或 35

36 畸形 /Chediak - Higashi anomaly 紫红色颗粒电镜观察和细胞化学显示, 巨大颗粒为异常溶酶体患者容易感染, 常伴白化病, 为常染色体隐性遗传此异常颗粒也偶见于单核细胞淋巴细胞中 Alder-Re illy 畸形 /Alder-R eilly anomaly 在嗜中性粒细胞中含巨大深染的嗜天青颗粒, 染深紫色此异常颗粒与中毒颗粒的区别是颗粒较大, 不伴有白细胞数增高核象左移和空泡等其他毒性变化类似颗粒亦可见于其他白细胞中患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍 May- Hegglin 畸形 (May - Hegglin 与常见于严重感染中毒等所见 Döhle 体相同, 但常较大而圆除嗜中性粒细胞外, 其他粒细胞甚至巨核细胞内亦可见患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体 36

37 anomaly) 到 : 37

38 淋巴细胞异常形态异型淋巴细胞 Downey 将其按形态特征分为 3 型 : I 型 ( 空泡型, 浆细胞型 ): 最多见胞体比正常在传染性单核细胞增多症 ( 急性 EB 病毒感染 ) 巨细胞病毒腺病毒 HIV /abnorma 淋巴细胞稍大, 多为圆形人类疱疹病毒 VI 弓 l lymphocy te 椭圆形或不规则形核圆形肾形或分叶状, 常偏位染色质粗糙, 呈粗网形虫病病毒性肺炎病毒性肝炎流行性出血热等病毒状或小块状, 排列不规则性感染时或过敏原胞质丰富, 染深蓝色, 含空泡或呈泡沫状 Ⅱ 型 ( 不规则型, 单核细胞型 ): 胞体较大, 外形刺激下, 可使淋巴细胞增生, 并出现某些形态学变化, 称为异型淋巴细胞近年来常不规则, 可有多数伪足免疫学研究认为, 异核形状及结构与 I 型相同或更不规则, 染色质较粗糙致密胞质丰富, 染淡蓝或灰蓝色, 有透明感, 边缘处着色较深, 有卷边感, 一般无空泡, 可有少数嗜天青颗粒型淋巴细胞多为 T 淋巴细胞其形态变异系增生亢进, 甚至发生母细胞化的结果也见于某些药物反应结缔组织病 III 型 ( 幼稚型 ): 胞体较大, 核圆形或卵圆形染色质细致呈网状排列, 38

39 放射线损伤后淋巴细胞形态变化核固缩核破碎双核的淋巴细胞以及含有卫星核的淋巴细胞后者是指胞质中主核之旁出现小核也称微核, 是射线损伤后较为特殊的所见淋巴细胞性白血病时形态学变化在急慢性淋巴细胞白血病时, 不但出现各阶段的原幼细胞, 而且处于各分化阶段的白血病细胞浆细胞 /plasma cell 都有特殊的形态学变化正常浆细胞见于骨髓等, 有时可见于周围血直径 8~9μm, 胞核圆, 偏位, 染色质粗块状, 呈车轮状或龟背状排列 ; 胞质灰蓝色紫浆色, 有泡沫状空泡 ; 无颗粒浆细胞为 B 淋巴细胞经抗原刺激后转化而形成, 周围血中一般甚少见或无 ; 如外周血出现浆细胞, 可见于传染性单核细胞增多症流行性出血热弓形体病梅毒和结核病等 39

40 异常形态的浆细胞 : Mott 细胞 /Mott cell 浆细胞内充满大小不等直径 2~3μm 蓝紫色球体, 呈桑椹样可能为核蛋白体凝集物被溶解后形成空泡状常见于反应性浆细胞增多症疟疾黑热病及多发性骨髓瘤火焰细胞 /flame cell 火焰细胞体大, 胞质红染, 边缘呈火焰状, 因内质网充满球蛋白所致可发生于 IgA 型骨髓瘤中 Russell 小体 / Russell body 血小板形态正常血小板细胞内有数目不等大小不一直径 2~3μm 红色小圆球 ( 免役球蛋白聚集 ) 空泡变形原因之一可能是粘蛋白凝集物或是内质网分泌球蛋白受阻见表 1 见于多发性骨髓瘤伤寒疟疾黑热病等 40

41 /normal platelet 异常血小板 / abnormal platelet 正常人 <2% 如异常血小板 > 10% 有意义大血小板 /large platelet 直径 5~7.5μm 骨髓增生活跃或脾脏阻抑血小板作用解除用 EDTA 抗凝血立即或超过 3h 后涂片检查各种血小板减少性紫癜症恶性贫血脾切除后真性红细胞增多症骨髓纤维化慢性粒细胞白血病巨血小板 /giant platelet 小血小板 /small platelet 直径 >7.5μm( 大于红细胞 ) 染色体隐性遗传直径 <2μm 骨髓巨核细胞生成抑制, 脾脏阻抑血小板作用 Bernard-Soulier 综合征再障白血病败血症脾功能亢进等 41

42 年青血小板 /young platelet 体积大, 胞质深蓝, 颗粒细小而少代表新生血小板血小板减少性紫癜巨核细胞白血病衰老血小板 /old platelet 大小正常, 但边缘不规则胞质淡灰红, 常有空泡, 颗粒少代表衰老的血小板障正常老年人再大小不一血小板之间大小极不均匀各种癌症血小板无聚集现象血片中血小板分散存在, 无常见的 3~5 成群现象血小板无力症血小板聚集过度少颗粒血小板血小板聚集可达数千个胞质内几无颗粒胞质灰色或灰蓝色, 原发性血小板增多症骨髓纤维化等骨髓异常增生 MDS 很少情况下, 见 42

43 血小板卫星现象覆盖在红细胞内的血小板血小板玫瑰 platelet rosettes, 血小板凝聚或黏附于中性粒细胞 ( 罕见黏附于单核细胞 ) 此现象见于 EDTA 与免疫球蛋白相互作用, 为非特异性结合, 抗体包被的血小板与中性粒细胞表面结合血片制备时造成血小板黏附于红细胞, 或成为红细胞内的包含物可能错误识别为寄生虫于 EDTA 抗凝血的血小板脱颗粒假性血小板减少 : 黏附于中性粒细胞的血小板, 仪器计入中性粒细胞数, 而非血小板数实际上的血小板有外周透明区, 可以鉴别主要参考文献 1. 熊立凡, 主编. 临床检验基础. 第三版. 北京 : 人民卫生出版社. 2003;5~10,18~22,46~50 2. 王鸿利, 主编. 血液学和血液学检验. 第二版. 北京 : 人民卫生出版社. 1997;16~22 3.AACC. Microscopy Vl.l,PeripheralbloodTUTOR Vl.6 43

44 4.Carr JH,Rodak BF. Clinical hematology atlas. 2 nd ed. Missouri:ELSEVIER SAUNDERS Beutler E,Lichtman MA,Coller BS,et al. Williams hematology. 6 th ed. 北京 :: 人民卫生出版社.2001;271-, 729-,855-,911-6.CAP. Surveys hematology,clinical microscopy, and body fluids glossay

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陕西省临床检验中心 2019 年全省血细胞形态学室间质量评价活动指导书一评价项目 1. 全省血细胞形态学室间质量评价活动全年开展两次, 每次 10 份质评样本 2. 评价项目 : 骨髓图片和血细胞图片的细胞和物质识别二时间安排活动次数批号建议测定结果回报成绩回报日期日期截止日期 ( 实验室自行打印 ) 第一次 201901 201910 4 月 18 日 ~20 日 4 月 25 日