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台 灣 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 診 療 指 引 Taiwan Guideline for the Management of Gout and Hyperuricemia 1

目 錄 頁 碼 第 一 章 第 二 章 第 三 章 第 四 章 摘 要 簡 介 方 法 學 本 文 4 5 6 8 第 一 節 台 灣 之 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 流 行 病 學 8 第 二 節 高 尿 酸 血 症 的 定 義 及 原 因 9 第 三 節 痛 風 的 臨 床 表 現 及 自 然 病 程 分 期 10 第 四 節 痛 風 的 診 斷 13 第 五 節 鑑 別 診 斷 15 第 六 節 治 療 目 的 與 治 療 計 畫 16 1 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 的 治 療 18 2 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 18 A. 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID) B. 秋 水 仙 素 (Colchicine) C. 類 固 醇 (Corticosteroid) 3 不 發 作 間 歇 期 及 4. 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 的 治 療 22 A. Allopurinol 別 嘌 呤 醇 B. Benzbromarone 苯 溴 香 豆 酮 C. Probenecid 丙 磺 舒 D. Sulfinpyrazone 苯 磺 唑 酮 第 七 節 痛 風 合 併 症 的 治 療 27 第 八 節 痛 風 的 預 防 29 第 九 節 痛 風 的 飲 食 及 保 健 31 第 十 節 結 論 38 第 五 章 第 六 章 參 考 文 獻 其 他 補 充 資 料 41 48 表 一 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 的 相 關 疾 病 和 原 因 48 表 二 1977 美 國 風 濕 病 醫 學 會 痛 風 的 診 斷 標 準 50 表 三 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 51 表 四 口 服 降 尿 酸 藥 物 52 2

表 五 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 患 者 食 物 選 擇 表 53 指 引 發 展 團 隊 名 單 54 本 痛 風 治 療 指 引 作 者 之 聲 明 54 3

第 一 章 摘 要 痛 風 是 現 代 人 的 文 明 病, 它 是 因 尿 酸 排 泄 減 少 或 尿 酸 產 生 增 加 所 造 成 的 疾 病 臨 床 表 現 上, 痛 風 是 血 中 尿 酸 濃 度 過 高, 引 起 尿 酸 鈉 鹽 結 晶 沉 積 於 關 節 軟 骨 滑 囊 液 肌 腱 或 軟 組 織 中 的 一 種 發 炎 性 疾 病 痛 風 好 發 於 中 年 男 性 及 停 經 後 的 女 性, 主 要 是 以 男 性 佔 90 95% 居 多 急 性 痛 風 突 然 發 作 時 可 見 關 節 處 紅 腫 熱 痛 等 現 象, 好 發 處 為 下 肢 的 關 節 高 尿 酸 血 症 是 導 致 痛 風 的 最 重 要 因 素, 血 中 尿 酸 值 大 於 7.0 mg/dl 為 高 尿 酸 血 症, 血 中 尿 酸 濃 度 越 高, 持 續 的 時 間 越 久, 發 生 痛 風 的 機 會 越 大, 但 絕 大 多 數 90% 高 尿 酸 血 症 的 人 沒 有 任 何 症 狀 終 生 不 發 病, 只 有 約 10% 的 人 最 終 會 成 為 痛 風 患 者 急 性 痛 風 發 作 時, 約 有 三 分 之 一 患 者 的 血 中 尿 酸 值 是 落 在 正 常 範 圍 內, 因 此 必 須 加 上 過 去 的 病 史 臨 床 表 現 病 程 及 誘 發 因 子 等 來 做 鑑 別 診 斷, 確 定 診 斷 可 在 急 性 發 作 時 抽 取 關 節 液, 在 顯 微 鏡 下 發 現 有 被 白 血 球 吞 噬 的 針 狀 尿 酸 鈉 鹽 結 晶 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 的 病 因 分 類, 可 分 為 產 生 過 多 型 約 佔 10% 與 排 泄 不 良 型 約 佔 90% 痛 風 患 者 的 自 然 病 程 及 臨 床 表 現 大 致 可 以 分 為 下 列 四 個 階 段 : 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 急 性 痛 風 性 關 節 炎 不 發 作 間 歇 期 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 不 同 的 階 段, 其 治 療 方 式 亦 不 同, 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 通 常 是 不 需 要 藥 物 治 療 急 性 痛 風 關 節 炎 疼 痛 時, 常 使 用 口 服 非 類 固 醇 消 炎 藥 物 和 / 或 秋 水 仙 素, 必 要 時 可 使 用 口 服 或 注 射 類 固 醇 不 發 作 間 歇 期 和 慢 性 痛 風 石 病 變 時, 應 使 用 降 尿 酸 藥 物 包 括 促 進 尿 酸 排 泄 和 抑 制 尿 酸 產 生 二 大 類, 依 病 情 不 同 使 用 不 同 藥 物, 這 些 藥 物 通 常 相 當 安 全, 但 少 數 人 可 能 會 有 極 罕 見 的 嚴 重 副 作 用, 因 此 使 用 時 宜 由 小 劑 量 開 始, 再 逐 漸 增 加 到 每 個 人 最 適 合 的 最 低 劑 量 痛 風 是 無 法 治 癒 的 疾 病, 大 多 數 病 患 需 要 長 期 的 服 藥 控 制 血 中 尿 酸, 治 療 的 目 標 是 使 血 中 尿 酸 值 控 制 在 6 mg/dl 以 下 治 療 上 可 簡 單 遵 守 下 列 原 則 : 從 未 有 過 關 節 炎 發 作 的 無 症 狀 血 中 尿 酸 值 高 於 7 mg/dl 者, 即 應 注 意 調 整 生 活 型 態 及 飲 食, 減 少 啤 酒 烈 酒 內 臟 海 產 的 攝 取, 使 血 中 尿 酸 值 小 於 正 常 值 7 mg/dl 以 下 ; 而 已 經 罹 患 痛 風 患 者, 一 般 建 議 曾 急 性 痛 風 性 關 節 炎 發 作 者, 宜 考 慮 開 始 接 受 長 期 的 藥 物 治 療, 這 樣 一 來 既 可 使 痛 風 不 會 再 發 作, 更 可 避 免 痛 風 併 發 症 的 產 生 當 由 醫 師 與 患 者 共 同 決 定 需 要 開 始 藥 物 治 療 時, 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 目 標 是 要 使 血 中 尿 酸 值 長 期 控 制 在 小 於 6 mg/dl, 對 已 有 痛 風 結 石 患 者, 宜 將 血 中 尿 酸 值 控 制 在 5 mg/dl 以 下, 以 加 速 痛 風 石 溶 解 速 度, 只 靠 食 物 控 制 通 常 無 法 達 到 治 療 的 目 標 4

第 二 章 簡 介 1. 指 引 的 需 要 性 : 痛 風 是 現 代 人 常 見 的 文 明 病, 根 據 台 灣 的 流 行 病 學 研 究 調 查 報 告, 推 估 台 灣 地 區 有 高 尿 酸 血 症 民 眾 超 過 二 百 萬 人, 這 點 不 容 我 們 忽 視, 因 為 依 高 尿 酸 血 症 患 者 大 約 十 分 之 一 會 罹 患 痛 風 的 標 準 來 估 計, 台 灣 地 區 可 能 的 痛 風 患 者 超 過 二 十 萬 人, 痛 風 患 者 的 發 作 年 齡 也 有 下 降 的 趨 勢 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 治 療 之 進 步, 有 賴 於 國 內 風 濕 病 專 家 學 者 共 同 努 力 建 立 台 灣 本 土 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 的 診 療 指 引 2. 指 引 發 展 歷 程 及 版 本 增 修 狀 態 : 本 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 診 療 指 引 為 第 一 版, 其 內 容 除 本 土 專 家 共 識 會 議 之 結 論 外, 並 參 酌 日 本 痛 風 核 酸 代 謝 學 會 及 歐 洲 抗 風 濕 病 聯 盟 於 2002 及 2006 年 發 表 之 高 尿 酸 血 症 與 痛 風 診 療 指 引 (Guidelines for the management of hyperuricemia and gout), 特 別 針 對 有 關 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 治 療 重 要 的 觀 念, 包 括 流 行 病 學 高 尿 酸 血 症 的 定 義 及 原 因 臨 床 表 現 診 斷 及 鑑 別 診 斷 預 防 治 療 及 飲 食 保 健 加 以 討 論 說 明, 並 將 每 年 更 新 出 版 於 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 及 台 灣 國 家 衛 生 研 究 院 衛 生 政 策 研 發 中 心 實 證 臨 床 指 引 平 台 網 站 3. 指 引 適 用 範 圍 : 適 用 本 指 引 為 高 尿 酸 血 症 民 眾 痛 風 患 者 及 家 屬 以 及 所 有 醫 師 營 養 師 及 護 理 醫 護 人 員 本 指 引 目 的 在 使 痛 風 患 者 及 高 尿 酸 血 症 民 眾 得 到 最 好 的 醫 療 照 顧 指 引 建 議 的 形 成 是 根 據 文 獻 的 證 據 等 級 而 來, 建 議 強 度 與 證 據 等 級 有 關, 但 建 議 強 度 並 非 表 示 建 議 的 重 要 性 證 據 等 級 (Levels of Evidence) 及 建 議 強 度 (Grades of Recommendation) 參 考 中 央 健 康 保 險 局 臨 床 診 療 指 引 發 展 手 冊 及 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 臨 床 指 引 平 台 要 點 4. 指 引 發 展 單 位 聲 明 : 本 指 引 為 提 供 臨 床 醫 師 與 醫 護 人 員 及 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 患 者 及 民 眾 之 參 考, 此 指 引 並 不 提 供 任 何 形 式 之 標 準 療 法, 且 指 引 不 能 取 代 醫 師 的 個 人 經 驗, 臨 床 醫 師 應 依 個 別 患 者 的 臨 床 狀 況 判 斷, 決 定 個 別 患 者 最 適 合 的 治 療 方 式 本 指 引 獲 國 家 衛 生 研 究 院 研 究 計 畫 (NHRI-EX95-9106PN) 之 經 費 協 助, 指 引 的 編 製 不 受 贊 助 者 影 響, 且 指 引 發 展 成 員 皆 聲 明 沒 有 利 益 上 的 衝 突, 並 感 謝 來 自 台 灣 北 中 南 醫 學 中 心 之 專 家 學 者 的 熱 心 參 與 見 本 指 引 第 54 頁 指 引 發 展 團 隊 及 同 儕 評 讀 人 員 名 單 5

第 三 章 方 法 學 附 註 : 證 據 等 級 (Levels of Evidence) 及 建 議 強 度 (Grades of Recommendation) 參 考 中 央 健 康 保 險 局 臨 床 診 療 指 引 發 展 手 冊 及 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 臨 床 指 引 平 台 : 證 據 等 級 (Levels of Evidence): 指 引 建 議 的 形 成 是 根 據 文 獻 的 證 據 等 級 而 來, 建 議 強 度 與 證 據 等 級 有 關, 但 建 議 強 度 並 非 表 示 建 議 的 重 要 性 證 據 等 級 分 類 如 下 : 等 級 證 據 的 類 別 1 ++ 由 隨 機 控 制 試 驗 (RCTs) 得 出 之 高 品 質 的 統 合 分 析 (meta analysis), 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic reviews), 或 該 隨 機 控 制 試 驗 之 誤 差 (bias) 機 會 極 低 1 + 執 行 良 好 的 隨 機 控 制 試 驗 (RCTs) 之 統 合 分 析, 系 統 性 文 獻 回 顧, 或 該 隨 機 對 照 試 驗 之 誤 差 低 1 - 隨 機 對 照 試 驗 之 統 合 分 析 系 統 性 文 獻 回 顧, 或 該 隨 機 對 照 試 驗 之 誤 差 可 能 性 偏 高 2++ 1. 由 病 例 對 照 研 究 (case-control study) 或 世 代 研 究 (cohort study) 得 出 之 高 品 質 系 統 性 文 獻 回 顧 2. 高 品 質 的 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 並 且 干 擾 或 誤 差 極 低, 且 該 相 關 是 屬 於 因 果 相 關 的 可 能 性 極 高 2 + 執 行 良 好 的 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 並 且 干 擾 或 誤 差 機 會 低, 且 該 相 關 是 屬 於 因 果 相 關 的 可 能 性 為 中 度 2 - 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 之 干 擾 或 誤 差 可 能 性 高, 且 該 相 關 是 屬 於 非 因 果 相 關 的 可 能 性 高 3 非 分 析 性 之 研 究, 例 如 : 個 案 報 告 病 例 系 列 4 專 家 意 見 建 議 強 度 之 評 等 (Grades of Recommendation) 評 等 A 內 容 1. 至 少 有 一 項 隨 機 對 照 試 驗 之 統 合 分 析 系 統 性 文 獻 回 顧, 或 是 隨 機 對 照 試 驗 之 證 據 等 級 為 1 ++, 且 該 研 究 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾 (target population); 或 2. 由 許 多 證 據 等 級 為 1 + 之 統 合 分 析, 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic reviews) 或 隨 機 對 照 試 驗 (RCTs) 之 研 究 所 構 成 的 證 據, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾, 且 整 體 的 證 據 有 一 致 性 的 結 果 B C D I 1. 有 許 多 證 據 主 要 由 實 證 等 級 為 2 ++ 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾, 且 整 體 而 言 證 據 有 一 致 性 的 結 果 ; 或 2. 從 證 據 等 級 為 1 ++ 或 1 + 研 究 證 據 所 額 外 推 論 的 證 據 1. 證 據 主 體 由 實 證 等 級 為 2 + 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾, 且 整 體 而 言 證 據 有 一 致 性 的 結 果 ; 或 2. 從 證 據 等 級 為 2 ++ 研 究 所 額 外 推 論 的 證 據 1. 證 據 等 級 為 3 或 4; 或 2. 從 證 據 等 級 為 2 + 研 究 所 額 外 推 論 的 證 據 相 關 證 據 不 充 足 (insufficient evidence) 6

第 四 章 本 文 第 一 節 台 灣 之 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 流 行 病 學 高 尿 酸 血 症 是 台 灣 地 區 常 見 的 血 中 生 化 檢 驗 異 常 1988 年 台 灣 埔 里 社 區 研 究 顯 示,30 歲 以 上 成 年 人 的 高 尿 酸 比 例 相 當 高, 盛 行 率 達 17.3%, 其 中 男 性 為 20.3%, 高 於 女 性 的 14.6% [1] 此 外 根 據 1991-1992 金 門 縣 金 湖 鎮 的 流 行 病 學 調 查 結 果, 發 現 盛 行 率 達 20.1%, 其 中 男 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 25.8%, 女 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 15.0%, 其 中 高 尿 酸 血 症 患 者 罹 患 痛 風 的 比 例 在 男 性 為 11.5%, 女 性 為 3.0% [2] 根 據 衛 生 署 1993-1996 年 進 行 的 全 國 營 養 健 康 狀 況 變 遷 調 查 (Nutrition and Health Survey in Taiwan, NAHSIT) 顯 示 台 灣 目 前 19 歲 以 上 民 眾, 男 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 26.1%, 女 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 17.0% [3] 世 界 上 罹 患 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 人 數 比 例 最 高 的 為 紐 西 蘭 毛 利 人 及 台 灣 原 住 民 (Malayo-Polynesian population) 有 關 台 灣 原 住 民 的 調 查 更 顯 示, 男 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 在 40.0% 以 上, 台 灣 原 住 民 痛 風 盛 行 率 在 40 歲 以 上 男 性 約 15.2%, 女 性 約 4.8% [4] 根 據 這 些 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 調 查 報 告, 推 估 台 灣 地 區 罹 患 高 尿 酸 血 症 超 過 二 百 萬 人, 這 點 不 容 我 們 忽 視, 因 為 依 高 尿 酸 血 症 患 者 大 約 十 分 之 一 會 罹 患 痛 風 的 標 準 來 估 計, 台 灣 地 區 可 能 的 痛 風 患 者 超 過 二 十 萬 人 痛 風 患 者 的 發 作 年 齡 也 有 下 降 的 趨 勢,20 40 歲 之 男 性 痛 風 病 例 頗 多 [5,6] 7

第 二 節 高 尿 酸 血 症 的 定 義 及 原 因 高 尿 酸 血 症 是 指 血 中 尿 酸 濃 度 過 高, 其 定 義 分 為 二 種, 其 一 是 流 行 病 學 上 的 定 義, 指 血 中 尿 酸 濃 度 比 正 常 人 的 平 均 值 加 上 二 個 標 準 差 還 高, 便 稱 為 高 尿 酸 血 症 另 一 則 是 生 理 化 學 上 的 定 義, 是 指 血 中 每 100 毫 升 血 液 中 的 尿 酸 濃 度 大 於 6.8 或 7.0 毫 克 (mg/dl) 以 上 [7] 正 確 地 來 說, 血 中 尿 酸 濃 度 的 正 常 值, 應 以 生 理 化 學 的 定 義 為 準, 即 成 年 人 血 中 尿 酸 值 大 於 7.0 mg/dl 為 高 尿 酸 血 症 人 體 內 的 血 中 尿 酸 濃 度 會 受 種 族 遺 傳 基 因 性 別 年 齡 的 影 響, 如 女 性 在 停 經 前 尿 酸 值 較 男 性 低, 但 停 經 後 尿 酸 會 增 高 ; 青 春 期 前 血 中 尿 酸 濃 度 較 低, 但 青 春 期 後 則 會 逐 漸 增 加 到 接 近 成 年 人 水 準 血 中 尿 酸 值 在 7.0 8.0 mg/dl 之 間 者, 即 需 注 意 檢 查 是 否 合 併 有 痛 風 高 血 壓 糖 尿 病 肥 胖 代 謝 症 候 群 等 相 關 疾 病 表 一 研 究 報 告 顯 示 健 康 男 性 尿 酸 值 > 9 mg/dl 時 痛 風 性 關 節 炎 的 每 年 發 生 率 為 4.9%, 尿 酸 值 為 7.0-8.9 mg/dl 時, 其 每 年 發 生 率 為 0.5% 尿 酸 值 低 於 7 mg/dl 時, 其 每 年 發 生 率 為 0.1% [8] 尿 酸 是 嘌 呤 purine, 也 有 人 譯 為 普 林 在 人 體 代 謝 的 最 終 產 物, 體 內 普 林 在 肝 臟 代 謝 形 成 尿 酸, 最 後 由 腎 臟 將 尿 酸 隨 尿 液 排 出 體 外, 如 果 體 內 產 生 過 多 或 腎 臟 排 泄 尿 酸 不 良, 就 會 形 成 尿 酸 過 高 一 般 而 言, 體 內 尿 酸 約 三 分 之 一 是 來 自 飲 食, 另 三 分 之 二 是 來 自 身 體 內 8

細 胞 核 的 核 酸 嘌 呤 新 陳 代 謝 產 生 正 常 人 每 日 製 造 的 尿 酸 約 有 三 分 之 二 由 腎 臟 經 尿 液 排 出, 約 三 分 之 一 由 腸 內 細 菌 分 解 代 謝 隨 大 腸 糞 便 排 出, 另 有 極 少 量 由 汗 腺 排 泄 但 腎 臟 功 能 異 常 的 病 人 由 腎 臟 排 泄 的 量 減 少, 相 對 地 由 腸 道 排 泄 的 量 會 增 加 正 常 人 每 天 約 產 生 750 毫 克 尿 酸, 其 中 500 毫 克 由 腎 臟 排 出, 其 餘 則 經 由 大 腸 排 出 體 外, 因 此 可 能 造 成 高 尿 酸 血 症 的 原 因 如 下 :(1) 攝 取 富 含 普 林 或 導 致 普 林 合 成 增 加 的 食 物,(2) 尿 酸 的 合 成 代 謝 增 加 ( 內 源 性 過 量 產 生 ),(3) 腎 臟 排 泄 尿 酸 受 阻 第 三 節 痛 風 的 臨 床 表 現 及 自 然 病 程 分 期 痛 風 好 發 於 30 至 60 歲 的 高 尿 酸 血 症 男 性 關 節 炎 好 發 於 下 肢 關 節, 痛 風 發 作 時, 會 在 關 節 處 局 部 發 生 紅 腫 熱 痛 的 現 象, 嚴 重 者 可 能 會 痛 的 無 法 走 路 無 法 穿 鞋 急 性 痛 風 經 常 在 半 夜 或 一 大 早 突 然 發 作, 有 超 過 50% 的 病 人 首 次 發 作 的 部 位 在 腳 大 拇 指 的 第 一 個 關 節 ( 第 一 蹠 趾 間 關 節 ), 有 時 候 也 發 生 在 其 他 關 節, 如 足 背 踝 膝 腕 肘 手 指 間 關 節 都 可 能 發 生, 而 發 病 的 前 幾 年 通 常 是 單 側 發 作, 隨 著 病 情 的 進 展 之 後 可 能 同 時 侵 犯 多 處 關 節, 演 變 至 上 肢 或 較 近 端 大 關 節 的 發 作, 甚 至 合 併 發 燒, 這 一 種 突 然 的 發 作 通 常 在 數 天 到 兩 週 內 自 然 消 退, 可 能 一 年 發 生 數 次, 也 可 能 幾 年 才 發 生 一 次 發 病 的 誘 因 可 因 飲 酒 受 傷 手 術 某 些 藥 物 攝 食 過 多 高 普 林 食 物 疲 勞 或 感 染 9

等 而 誘 發 急 性 痛 風 關 節 炎 常 發 生 於 半 夜, 發 作 部 位 出 現 紅 腫 熱 痛, 輕 微 的 碰 觸 都 可 能 會 加 劇 疼 痛, 少 數 患 者 甚 至 會 合 併 發 燒 及 畏 寒 的 現 象, 但 合 併 發 燒 畏 寒 時, 須 由 醫 師 看 診 排 除 合 併 致 命 性 細 菌 感 染 的 可 能 [9,10] 痛 風 的 臨 床 病 程 可 以 分 為 四 個 階 段 : 一 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 (asymptomatic hyperuricemia), 二 急 性 痛 風 關 節 炎 (acute gouty arthritis), 三 不 發 作 間 歇 期 (interval gout), 四 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 (chronic tophaceous gout) 一 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 : 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 通 常 需 要 經 過 一 段 很 長 時 間, 才 會 有 第 一 次 痛 風 關 節 炎 的 發 作, 這 時 候 才 開 始 稱 之 為 痛 風 (gout), 從 未 有 過 關 節 炎 發 作 者, 只 能 稱 為 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 (asymptomatic hyperuricemia), 它 只 是 一 種 生 化 上 的 異 常, 注 意 飲 食 及 找 出 原 因 並 矯 正, 尿 酸 值 可 能 會 回 復 正 常 此 時 雖 然 血 中 尿 酸 濃 度 高, 但 臨 床 上 無 症 狀, 必 須 由 驗 血 才 能 發 現 罹 患 痛 風 的 機 率, 隨 著 血 液 中 尿 酸 濃 度 的 升 高 而 顯 著 增 加, 但 大 多 數 患 者 90% 可 能 終 生 都 不 會 痛 風 發 作 除 尿 酸 濃 度 高 以 外, 包 括 肥 胖 體 重 增 加 喝 酒 高 血 壓 使 用 利 尿 劑 腎 功 能 不 全 或 家 族 成 員 中 曾 有 罹 患 痛 風 的 人 也 是 發 生 痛 風 的 高 危 險 群 [11,12] 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 不 需 要 降 尿 酸 藥 物 治 療, 但 並 非 不 去 管 它, 必 須 找 出 引 起 高 尿 酸 血 症 10

的 原 因 表 一, 並 控 制 相 關 問 題 和 疾 病 藥 物 如 阿 斯 匹 靈 酒 精 利 尿 劑 抗 結 核 藥 環 孢 靈 [13] 化 學 治 療 藥 物 等 會 導 致 血 中 尿 酸 增 加, 少 數 使 用 者 可 能 會 引 起 高 尿 酸 血 症 而 造 成 痛 風 二 急 性 痛 風 性 關 節 炎 : 急 性 痛 風 關 節 炎, 大 多 為 單 一 關 節 炎, 主 要 的 臨 床 表 現 為 劇 烈 的 關 節 疼 痛, 關 節 及 周 圍 軟 組 織 出 現 紅 腫 熱 痛, 但 後 期 可 多 處 關 節 炎 同 時 發 作 和 發 燒 大 多 是 突 然 發 作, 常 在 午 夜 或 凌 晨 發 病, 有 些 病 人 可 有 輕 微 疼 痛 或 刺 痛 為 痛 風 發 作 的 先 兆 急 性 痛 風 性 關 節 炎 主 要 侵 犯 下 肢 遠 端 關 節, 初 發 時 受 累 的 關 節 的 頻 率 依 序 為 第 一 腳 趾 關 節 足 背 踝 膝 腕 指 和 肘 關 節 等 若 尿 酸 值 持 續 過 高, 經 過 一 段 時 間 產 生 結 晶 在 關 節 腔 內 沈 積, 急 性 痛 風 關 節 炎 的 發 作 頻 率 大 多 會 隨 時 間 增 加 三 不 發 作 間 歇 期 : 是 指 兩 次 急 性 痛 風 關 節 炎 中 間 的 無 症 狀 不 痛 期 間 急 性 發 作 後 可 自 然 緩 解, 不 留 任 何 後 遺 症 而 完 全 復 原, 此 時 無 症 狀 期 稱 為 不 發 作 間 歇 期 病 人 在 第 一 次 和 第 二 次 急 性 痛 風 發 作 之 間 隔 時 間 差 異 頗 大, 根 據 研 究, 約 有 4% 的 患 者 終 身 不 再 發 作, 大 約 61% 在 一 年 內 復 發, 約 88% 在 兩 年 內 復 發, 有 些 人 甚 至 十 幾 年 後 再 復 發, 但 一 半 以 上 患 者 發 作 的 頻 率 會 隨 時 間 經 過 而 增 加, 不 發 作 間 歇 的 期 間 越 來 越 短 [14] 四 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 : 長 期 沒 有 治 療 時, 痛 風 病 人 的 皮 下 及 關 11

節 產 生 痛 風 石 結 節 尿 酸 鈉 鹽 的 結 晶, 有 些 會 導 致 關 節 變 形, 嚴 重 時 關 節 喪 失 活 動 能 力 痛 風 石 結 節 可 能 在 耳 朵 皮 下 關 節 軟 骨 等 發 生, 也 可 能 沉 積 在 腎 臟 影 響 腎 臟 的 功 能 此 種 痛 風 石 出 現 距 離 第 一 次 痛 風 發 作 的 時 間 自 3 至 42 年 不 等, 平 均 為 11.6 年, 但 近 年 來 報 告 已 經 縮 短 到 平 均 5 到 6 年 即 出 現 痛 風 石 痛 風 石 雖 然 可 能 不 痛, 卻 會 引 起 該 關 節 的 僵 硬 破 壞 變 形 切 記 要 注 意 痛 風 石 如 果 有 表 面 傷 口 破 皮, 應 注 意 有 無 細 菌 感 染 馬 上 就 醫, 以 避 免 細 菌 擴 散 造 成 敗 血 症 引 起 死 亡 或 感 染 蔓 延 造 成 須 截 肢 的 併 發 後 遺 症 [9,10] 第 四 節 痛 風 的 診 斷 正 確 的 診 斷 與 適 當 的 治 療 是 極 為 重 要 的 痛 風 關 節 炎 較 常 見 於 大 腳 趾 關 節 踝 關 節 或 膝 關 節 等 高 尿 酸 血 症 是 痛 風 最 重 要 的 生 化 基 礎, 但 並 不 是 痛 風 的 同 義 詞 根 據 研 究, 高 尿 酸 血 症 者 終 其 一 生, 大 約 只 有 10% 的 人 會 發 展 成 為 痛 風 確 定 診 斷 是 在 急 性 發 作 時 抽 取 關 節 液, 在 顯 微 鏡 下 發 現 有 被 嗜 中 性 白 血 球 吞 噬 的 針 狀 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 它 在 偏 光 顯 微 鏡 下 呈 現 負 雙 折 光 目 前 大 多 採 用 1977 年 美 國 風 濕 病 學 會 制 訂 的 急 性 痛 風 診 斷 分 類 標 準 [15], 該 標 準 強 調 關 節 液 和 痛 風 石 結 節 中 找 到 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 作 為 確 定 的 痛 風 診 斷 但 當 抽 取 關 節 液 困 難 12

或 不 便 時, 根 據 12 項 臨 床 特 徵 中 具 備 6 項 或 6 項 以 上, 並 排 除 其 它 疾 病 後, 也 能 優 先 考 慮 痛 風 的 診 斷 該 診 斷 標 準 如 下 : 一 關 節 液 中 有 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 二 用 化 學 方 法 或 偏 光 顯 微 鏡 證 實 痛 風 石 結 節 中 含 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 三 符 合 以 下 12 項 臨 床 條 件 中 6 項 或 6 項 以 上 者 : (1) 超 過 1 次 以 上 急 性 關 節 炎 發 作 的 病 史 ;(2) 發 炎 症 狀 在 1 天 內 達 到 高 峰 ;(3) 急 性 單 側 關 節 炎 發 作 ;(4) 患 部 關 節 皮 膚 呈 暗 紅 或 紅 色 ; (5) 第 一 蹠 趾 關 節 疼 痛 或 腫 脹 ;(6) 單 側 第 一 蹠 趾 關 節 炎 發 作 ;(7) 單 側 跗 骨 足 踝 關 節 炎 發 作 ;(8) 有 可 疑 的 痛 風 石 結 節 ;(9) 高 尿 酸 血 症 ;(10) X 光 片 檢 查 顯 示 不 對 稱 關 節 腫 脹 ;(11) X 光 片 檢 查 顯 示 不 合 併 侵 蝕 的 骨 皮 質 下 囊 腫 ;(12) 關 節 炎 發 作 時 抽 取 之 關 節 液 微 生 物 培 養 呈 無 菌 狀 態 符 合 以 上 一 二 三 中 任 何 一 個 條 件 者 表 二, 可 考 慮 診 斷 為 痛 風, 但 須 排 除 其 它 關 節 疾 病 痛 風 最 確 定 的 診 斷 是 從 關 節 液 中 看 到 尿 酸 結 晶 的 存 在, 但 在 痛 風 發 作 的 不 同 時 期 也 會 影 響 尿 酸 結 晶 的 存 在 因 此 有 時 候 還 必 須 靠 經 驗, 從 過 去 的 發 作 病 史 臨 床 表 現 病 程 及 誘 發 因 子 等 來 做 鑑 別 診 斷 另 外 要 注 意 的 是, 血 中 的 尿 酸 值 並 不 能 做 為 診 斷 的 唯 一 依 據, 約 有 30% 發 生 急 性 痛 風 關 節 炎 之 病 患, 關 節 炎 發 作 時 抽 血 尿 酸 值 是 小 於 7.0 mg/dl, 但 只 要 繼 續 抽 血 追 蹤, 血 中 尿 酸 值 都 會 超 過 8.0 mg/dl [16] 部 分 慢 性 期 痛 風 患 者 X 光 檢 查 可 能 發 現 在 病 變 關 節 的 骨 緣 有 被 痛 風 石 侵 蝕 的 缺 損, 或 腎 臟 超 音 13

波 可 發 現 腎 臟 在 皮 髓 質 交 界 的 髓 質 部 超 音 波 出 現 痛 風 性 腎 病 變 第 五 節 鑑 別 診 斷 尿 酸 和 痛 風 雖 然 有 密 切 的 關 係, 但 尿 酸 高 合 併 關 節 炎 不 見 得 就 是 痛 風, 而 且 急 性 發 作 時 約 有 三 分 之 一 患 者 血 中 尿 酸 值 是 在 正 常 範 圍 內, 因 此 要 正 確 地 診 斷 痛 風, 是 要 根 據 詳 細 的 病 史 理 學 檢 查 並 配 合 血 液 生 化 檢 查 來 做 正 確 的 判 斷 及 鑑 別 診 斷 確 定 痛 風 必 須 靠 關 節 液 檢 查, 在 偏 光 顯 微 鏡 下 看 到 針 狀 尿 酸 結 晶 被 白 血 球 吞 噬 可 確 定 診 斷 蜂 窩 性 組 織 炎 反 覆 性 風 濕 症 遊 走 性 關 節 炎 細 菌 性 關 節 炎 假 性 痛 風 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 類 風 濕 性 關 節 炎 退 化 性 關 節 炎 等 都 應 當 列 入 鑑 別 診 斷 關 節 炎 的 病 因 很 多, 發 作 時 卻 有 共 同 的 症 狀, 也 就 是 紅 腫 熱 或 痛, 因 此 鑑 別 診 斷 很 重 要, 即 使 是 典 型 的 痛 風 發 作, 有 時 候 還 是 需 要 醫 師 來 做 鑑 別 診 斷, 尤 其 是 治 療 效 果 不 理 想 或 是 病 程 過 久 不 符 合 常 態 的 時 候 若 在 診 斷 上 有 疑 問, 應 該 轉 診 風 濕 病 專 科 醫 師 作 進 一 步 的 確 定 診 斷 蜂 窩 性 組 織 炎 是 真 皮 及 皮 下 組 織 被 細 菌 感 染 的 疾 病 反 覆 性 風 濕 症 在 台 灣 很 常 見, 因 其 症 狀 酷 似 痛 風, 是 最 常 被 誤 診 為 痛 風 的 一 種 關 節 炎, 少 數 反 覆 性 風 濕 症 可 能 是 類 風 濕 性 關 節 炎 或 紅 斑 性 狼 瘡 的 前 兆, 須 注 意 鑑 別 診 斷 反 覆 性 風 濕 症 好 發 於 二 十 到 四 十 歲 的 男 女 性, 可 能 侵 犯 四 肢 任 何 關 節 或 關 節 周 圍 組 織, 其 中 以 手 指 及 腳 趾 腕 膝 及 踝 關 節 最 常 發 作, 也 可 能 侵 犯 足 底 和 手 掌 面 大 14

多 數 的 細 菌 性 關 節 炎 是 單 一 關 節 炎, 多 發 性 的 細 菌 性 關 節 炎 不 常 見, 常 發 生 在 免 疫 力 低 的 病 人 身 上 假 性 痛 風 好 發 於 六 十 歲 以 上 老 人 的 膝 肘 肩 等 大 關 節 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 包 括 僵 直 性 脊 椎 炎 乾 癬 性 關 節 炎 潰 瘍 性 結 腸 炎 克 隆 氏 症 及 反 應 性 關 節 炎, 特 點 包 括 薦 腸 關 節 炎 脊 椎 炎 下 背 疼 痛, 及 周 邊 不 對 稱 性 的 二 到 四 個 關 節 炎, 典 型 的 是 在 下 肢 大 關 節 膝 踝 關 節, 及 軸 心 關 節 肩 臗 關 節 發 生 腫 痛, 常 伴 隨 著 肌 腱 骨 骼 附 著 部 病 變 的 發 生 類 風 濕 性 關 節 炎 為 多 發 性 且 對 稱 性 的 侵 犯 多 個 手 指 關 節 退 化 性 關 節 炎 除 膝 關 節 與 手 部 遠 端 指 間 關 節 外, 有 時 會 侵 犯 腳 的 大 拇 指 的 第 一 個 關 節 稱 為 bunion, 需 做 鑑 別 診 斷 第 六 節 治 療 目 的 與 治 療 計 畫 葯 物 治 療 又 可 分 為 急 性 發 作 期 和 慢 性 期 兩 大 類, 兩 者 使 用 的 葯 物 不 同, 所 以 要 讓 病 患 分 清 楚 什 麼 時 候 該 服 用 哪 類 葯 物 例 如 : 急 性 疼 痛 時 應 使 用 消 炎 止 痛 葯 物 和 / 或 秋 水 仙 素, 此 時 使 用 降 尿 酸 葯 物 並 沒 有 幫 助 ; 相 反 地 來 說, 在 不 痛 的 痛 風 間 歇 期 和 慢 性 期, 應 該 使 用 降 尿 酸 葯 物, 使 血 中 尿 酸 值 維 持 在 6 mg/dl 以 下, 可 以 讓 痛 風 不 再 發 作, 痛 風 石 也 會 逐 漸 消 失 如 下 表 15

痛 風 及 高 尿 酸 血 症 的 治 療 方 針 高 尿 酸 血 症 > 7.0 mg/dl 測 量 體 重 血 壓 血 糖 膽 固 醇 三 酸 甘 油 酯 肌 酸 酐 先 找 出 及 排 除 會 造 成 高 尿 酸 血 症 的 疾 病 藥 物 肥 胖 飲 食 習 慣 表 一, 並 調 整 生 活 型 態 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 痛 風 關 節 炎 UA 7 8 UA > 8.0 1. 曾 有 急 性 關 節 炎 發 作 或 2. 有 痛 風 石 或 3. 有 泌 尿 道 尿 酸 結 石 抽 血 追 蹤 注 意 飲 食 ( 尿 酸 控 制 小 於 7 mg/dl) 抽 血 追 蹤 生 活 型 態 調 整 與 低 普 林 飲 食 控 制 ( 尿 酸 控 制 小 於 7 mg/dl) 生 活 型 態 調 整 與 飲 食 控 制 及 長 期 降 尿 酸 藥 物 治 療 ( 尿 酸 控 制 在 小 於 6 mg/dl) 16

1. 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 的 治 療 對 於 從 沒 有 過 關 節 發 炎 症 狀 的 高 尿 酸 血 症, 基 本 上 是 採 取 較 為 保 守 的 態 度, 除 非 合 併 有 HGPRT 酵 素 Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase 缺 乏 血 液 疾 病 或 癌 症 將 接 受 化 學 治 療 或 器 官 移 植 患 者 使 用 環 孢 靈 造 成 尿 酸 值 升 高, 否 則 通 常 不 用 藥 物 降 低 血 中 尿 酸 血 中 尿 酸 值 越 高, 產 生 痛 風 性 關 節 炎 的 危 險 性 越 高, 但 是 高 的 尿 酸 值 並 不 意 謂 著 一 定 會 產 生 痛 風, 因 此 單 純 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 並 非 使 用 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 適 應 症 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 者, 建 議 先 找 出 及 排 除 會 造 成 高 尿 酸 血 症 的 疾 病 藥 物 肥 胖 飲 食 習 慣 等 表 一, 並 加 以 調 整 及 修 正 生 活 型 態 ; 若 無 上 述 狀 況 之 單 純 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 者, 建 議 每 年 至 少 追 蹤 檢 驗 一 次 血 中 尿 酸 值 2. 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 急 性 痛 風 關 節 炎 通 常 是 一 種 疼 痛 會 自 行 好 轉 的 關 節 炎, 若 沒 有 服 用 消 炎 止 痛 藥 物 治 療, 急 性 的 疼 痛 通 常 會 在 一 週 內 自 行 痊 癒 好 轉, 一 次 發 作 很 少 超 過 兩 星 期, 但 提 早 使 用 消 炎 止 痛 藥 物 治 療 可 以 迅 速 緩 解 疼 痛 因 此 當 發 作 初 期 有 疼 痛 預 兆 時, 愈 早 給 予 消 炎 止 痛 藥 物, 則 止 痛 效 果 愈 好, 並 可 減 少 疼 痛 的 總 天 數 及 用 藥 量, 所 以 病 患 應 居 家 隨 時 準 備 數 天 的 消 炎 止 痛 藥 物, 以 備 不 時 之 需 時 可 緊 急 使 用 另 外, 急 性 關 節 疼 痛 時 可 用 局 部 冰 敷 以 減 少 部 分 的 17

疼 痛 治 療 急 性 痛 風 關 節 炎 時, 主 要 使 用 的 消 炎 止 痛 藥 物 有 三 種 包 括 : 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID, nonsteroid anti-inflammatory drug) 秋 水 仙 素 (Colchicine) 類 固 醇 (Corticosteroid), 這 三 種 藥 物 的 選 擇 應 依 照 病 人 是 否 合 併 其 他 內 外 科 疾 病 而 定 表 四 至 於 降 尿 酸 藥 物 在 急 性 期 時, 如 果 原 來 還 沒 有 使 用, 就 不 要 用, 若 原 本 就 有 使 用, 則 繼 續 使 用 ; 因 為 血 中 尿 酸 濃 度 急 速 變 化 升 降 時, 可 能 引 發 急 性 痛 風 關 節 炎 的 發 作 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID): 口 服 或 注 射 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 在 治 療 急 性 痛 風 方 面 有 很 好 的 效 果, 如 果 沒 有 使 用 上 的 禁 忌 如 急 性 消 化 性 潰 瘍, 近 期 胃 腸 道 出 血, 嚴 重 心 臟 衰 竭, 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 過 敏, 腎 臟 功 能 不 全, 它 常 被 當 作 第 一 線 藥 物 使 用 但 對 於 老 年 人 及 腎 功 能 受 損 的 病 人 使 用 要 特 別 小 心, 要 減 低 劑 量 及 監 測 腎 功 能 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 一 般 可 用 Indomethacin, 開 始 50 毫 克 立 即 口 服, 接 著 每 6 小 時 服 用 25 50 毫 克 持 續 24 小 時, 症 狀 減 輕 後 逐 日 減 量 其 他 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 如 diclofenac, ibuprofen, mefenamic acid, naproxen, sulindac, piroxicam, ketorolac [17], ketoprofen 亦 常 被 使 用 且 效 果 良 好, 此 類 藥 物 的 可 能 副 作 用 是 腸 胃 不 適 胃 或 十 二 指 腸 潰 瘍 伴 隨 出 血 或 穿 孔 周 邊 水 腫 頭 痛 頭 暈 凝 血 功 能 不 全 或 皮 疹 藥 物 過 敏 等 若 有 消 化 道 潰 瘍 病 史 者, 則 可 考 慮 使 用 新 一 代 的 選 擇 性 抑 制 18

環 氧 化 酶 (COX-2) 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 如 etoricoxib [18-19], celecoxib, meloxicam [20] 也 有 相 同 的 止 痛 效 果, 但 對 合 併 有 急 性 心 血 管 阻 塞 疾 病 患 者 應 衡 量 其 使 用 利 弊 COX-2 抑 制 藥 物 健 保 局 另 有 給 付 規 定 一 般 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 在 24 小 時 內, 疼 痛 症 狀 可 以 很 明 顯 的 獲 得 減 緩 秋 水 仙 素 (Colchicine): 秋 水 仙 素 在 治 療 痛 風 上 是 一 個 古 老 的 藥 物, 在 治 療 過 程 中 有 時 會 出 現 胃 腸 道 副 作 用, 例 如 噁 心 腹 瀉 等, 因 而 限 制 了 秋 水 仙 素 的 使 用, 目 前 被 當 作 第 二 線 藥 物 對 於 急 性 痛 風 的 患 者 而 言, 在 關 節 炎 發 作 後 的 前 24 48 小 時 內 使 用 秋 水 仙 素 來 治 療, 其 中 有 2/3 的 病 人 在 數 小 時 後 可 獲 得 到 緩 解 傳 統 上 建 議 病 人 在 關 節 炎 發 作 時 盡 快 服 用 秋 水 仙 素, 每 一 到 二 小 時 口 服 一 顆 ( 每 顆 0.5 mg), 或 每 兩 小 時 口 服 兩 顆, 直 到 疼 痛 緩 解 或 出 現 胃 腸 道 的 副 作 用 如 噁 心 嘔 吐 或 腹 瀉 即 停 止, 最 多 服 用 總 劑 量 不 可 超 過 6 mg, 然 而 大 約 有 80% 的 病 人 由 於 副 作 用 的 關 係, 使 得 秋 水 仙 素 尚 未 達 到 適 當 的 藥 效 之 前 就 已 經 被 迫 停 藥 [21], 因 此 這 個 方 式 漸 漸 少 被 採 用 目 前 許 多 臨 床 醫 師 改 用 秋 水 仙 素 0.5 mg 早 晚 各 一 粒 加 上 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 合 併 使 用 ; 或 有 發 作 預 感 時, 在 前 3 個 小 時 每 小 時 給 0.5 mg, 總 共 到 3 到 6 粒 為 止 避 免 使 用 秋 水 仙 素 靜 脈 注 射 目 前 國 內 無 此 製 劑, 因 為 它 可 能 會 產 生 危 險 致 死 的 併 發 症, 其 它 罕 見 的 副 作 用 包 括 骨 髓 抑 19

制, 尤 其 是 對 於 患 有 腎 功 能 不 全 及 肝 膽 道 阻 塞 的 病 人 目 前, 臨 床 上 秋 水 仙 素 常 被 用 來 作 為 預 防 急 性 痛 風 復 發 [22], 在 使 用 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 前 三 到 六 個 月 可 以 合 併 使 用 低 劑 量 口 服 秋 水 仙 素 ( 腎 功 能 正 常 的 病 人 一 天 一 次 或 兩 次, 每 次 一 顆 0.5 毫 克 ), 對 於 腎 功 能 不 全 病 人 及 老 年 人 的 秋 水 仙 素 之 使 用 劑 量 需 降 低, 並 注 意 極 少 數 可 能 的 副 作 用 包 括 肌 肉 病 變 及 骨 髓 抑 制 Colchicine 與 erythromycin, simvastatin, 或 cyclosporine 合 併 使 用, 副 作 用 產 生 的 機 會 可 能 會 較 高 類 固 醇 (Corticosteroid): 若 病 人 不 能 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 和 秋 水 仙 素 時, 改 用 類 固 醇 來 作 為 急 性 短 期 治 療 是 一 個 選 擇, 但 對 於 糖 尿 病 的 患 者 在 使 用 時 必 須 小 心 通 常 口 服 prednisolone 的 劑 量 可 從 每 日 總 量 20-40 毫 克 開 始, 症 狀 緩 解 即 開 始 減 低 劑 量 局 部 關 節 內 注 射 類 固 醇 (triamcinolone acetonide 40 mg) 可 以 緩 解 一 個 或 兩 個 大 關 節 的 發 作, 特 別 是 不 適 合 或 不 能 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 和 秋 水 仙 素 的 時 候 在 關 節 內 注 射 類 固 醇 前 先 抽 取 出 關 節 液 可 減 輕 疼 痛 及 腫 脹 靜 脈 注 射 類 固 醇 在 無 法 口 服 藥 物 的 病 人 有 需 要 時 可 使 用, 但 應 小 心 停 用 後 疼 痛 再 度 反 彈 出 現 Corticotropin (adrenocorticotropic hormone, ACTH 40 IU) 肌 肉 或 靜 脈 注 射 對 於 大 單 關 節 及 多 關 節 的 痛 風 也 有 效 果 [7,23] 20

3. 不 發 作 間 歇 期 及 4. 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 的 治 療 目 前 痛 風 患 者 高 尿 酸 血 症 的 治 療 是 以 藥 物 為 主 至 於 痛 風 患 者 何 時 該 開 始 長 期 使 用 降 尿 酸 藥 物 作 為 終 生 之 預 防 治 療, 尚 未 有 一 致 的 共 識 [6,23-27], 有 些 醫 師 支 持 若 每 年 超 過 2 次 以 上 之 急 性 痛 風 發 作 [24], 即 考 慮 使 用 降 尿 酸 藥 物 作 為 預 防 療 法, 不 過 有 些 醫 師 建 議 在 更 早 期 即 開 始 採 取 藥 物 治 療 [26,27] 建 議 曾 急 性 痛 風 關 節 炎 者, 宜 開 始 接 受 長 期 降 尿 酸 藥 物 治 療, 以 預 防 急 性 關 節 炎 發 作 和 併 發 症 一 般 建 議 終 身 長 期 服 用, 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 目 標 應 設 在 控 制 血 中 尿 酸 值 小 於 6 mg/dl 以 下 [7,23,25,27] 合 併 痛 風 石 病 患, 初 期 的 目 標 可 設 在 小 於 5 mg/dl 以 下 [25,27], 以 加 速 痛 風 石 的 溶 解 使 用 降 尿 酸 藥 物 的 前 3 到 6 個 月, 可 合 併 每 日 口 服 小 劑 量 秋 水 仙 素, 能 有 效 地 預 防 急 性 痛 風 發 作, 不 發 作 之 後 再 嘗 試 停 用 秋 水 仙 素 此 外, 高 尿 酸 血 症 可 能 是 藥 物 引 起 的, 如 利 尿 劑 (loop or thiazide diuretics) 低 劑 量 阿 斯 匹 林 ( 每 日 小 於 2 公 克 ) 菸 鹼 酸 抗 結 核 藥 物 (pyrazinamide, ethambutol) 器 官 移 植 抗 排 斥 藥 物 環 孢 靈 (cyclosporine) 及 酒 精 等, 因 此 在 採 取 降 尿 酸 藥 物 治 療 前, 必 須 先 評 估 其 高 尿 酸 產 生 之 原 因, 如 果 懷 疑 高 尿 酸 血 症 是 藥 物 所 引 起 的, 應 先 考 慮 是 否 要 停 用 藥 物 或 以 其 它 藥 物 替 代 須 長 期 服 用 的 降 尿 酸 藥 物 可 分 成 兩 類, 一 類 是 抑 制 尿 酸 產 生 的 藥 21

物 allopurinol, 一 類 是 促 進 尿 酸 排 泄 的 藥 物 benzbromarone probenecid sulfinpyrazone 表 四 最 近 臨 床 人 體 藥 物 試 驗 顯 示 另 一 種 抑 制 尿 酸 產 生 的 藥 物 Febuxostat [28] 降 尿 酸 效 果 良 好, 但 尚 在 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 審 理 中 Allopurinol 別 嘌 呤 醇, 100, 300 毫 克 / 錠 劑 : 是 一 種 尿 酸 合 成 抑 制 劑, 它 會 抑 制 黃 嘌 呤 氧 化 酶 (xanthine oxidase), 從 而 抑 制 嘌 呤 (purine) 轉 化 為 尿 酸, 降 低 血 液 及 尿 液 中 的 尿 酸 濃 度, 一 般 用 於 預 防 痛 風 腎 結 石 及 化 療 藥 物 治 療 導 致 的 高 尿 酸 血 症 對 於 尿 酸 製 造 過 多 者, 或 有 腎 結 石 或 腎 衰 竭 者, 使 用 Allopurinol 常 見 副 作 用 為 紅 疹 過 敏 腸 胃 不 適 等 Allopurinol 之 半 衰 期 雖 僅 一 到 三 小 時, 而 其 主 要 代 謝 產 物 Oxypurinol 之 半 衰 期 則 長 達 十 七 至 四 十 小 時, 故 一 天 只 需 服 用 一 次, 而 使 用 劑 量 需 隨 著 腎 功 能 肌 酐 酸 廓 清 率 Creatinine clearance, ClCr 來 調 整 Allopurinol 為 尿 酸 製 造 過 多 者 之 合 理 用 藥, 因 它 同 時 對 尿 酸 排 泄 過 低 及 製 造 過 多 之 情 況 有 效, 故 為 常 被 處 方 之 降 尿 酸 藥 物 Allopurinol 一 般 有 相 當 好 的 耐 受 性, 其 副 作 用 的 發 生 率 低, 但 是 allopurinol 過 敏 症 候 群 (allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS) 之 嚴 重 度 可 從 輕 微 之 紅 疹 進 展 至 嚴 重 藥 物 過 敏, 包 括 皮 膚 及 黏 膜 的 壞 死 Steven-Johnson syndrome 毒 性 表 皮 溶 解 症 肝 壞 死 腎 功 能 不 良 等 嚴 重 藥 物 過 敏 發 生 的 時 間 變 異 相 當 大, 使 用 後 的 1 至 22

728 天 ( 平 均 47 天 ) 均 可 能 發 生, 死 亡 率 約 為 20 25%, 腎 功 能 不 全 及 年 紀 大 於 六 十 歲 似 乎 是 導 致 嚴 重 過 敏 的 重 要 因 素 因 此 建 議 allopurinol 宜 較 保 守 使 用 於 以 下 適 應 症 :(1) 痛 風 石 (tophaceous gout),(2) 尿 酸 製 造 過 多 ( 在 一 般 飲 食 狀 況 下,24 小 時 尿 液 之 尿 酸 排 泄 量 大 於 800mg),(3) 病 患 不 適 合 使 用 促 進 尿 酸 排 泄 藥 物 治 療, 如 : 無 法 耐 受 其 副 作 用 或 缺 乏 效 用 或 腎 功 能 不 好 者,(4) 尿 酸 成 分 尿 路 結 石 病 史,(5) 接 受 化 學 治 療 之 癌 症 病 患 用 以 預 防 急 性 尿 酸 引 起 腎 病 變 對 於 腎 功 能 正 常 的 病 患,Allopurinol 的 劑 量 範 圍 在 每 日 100 800 毫 克, 建 議 口 服 由 每 日 100 毫 克 開 始, 一 個 月 後 如 果 沒 有 過 敏 再 增 加 劑 量, 一 般 的 常 用 劑 量 為 每 日 300 毫 克 但 在 腎 功 能 不 佳 的 病 患, 經 由 腎 臟 排 除 之 代 謝 物 oxypurinol 可 能 會 蓄 積, 應 依 病 患 之 腎 功 能 來 調 整 劑 量 藥 物 交 互 作 用 :Allopurinol 與 其 他 藥 物 併 用 時, 應 特 別 謹 慎, 因 可 能 會 增 加 藥 物 過 敏 的 發 生 例 如 allopurinol 與 ampicillin, thiazide 類 利 尿 劑, ACEI 合 併 使 用, 可 能 是 產 生 allopurinol 過 敏 症 候 群 之 危 險 因 子 Allopurinol 藥 物 過 敏 者, 建 議 轉 診 至 風 濕 過 敏 免 疫 科 專 科 醫 師 評 估 治 療 在 服 用 抗 凝 血 劑 wafarin 者 應 注 意 出 血 合 併 使 用 azathioprine, mercaptopurine 時 要 調 降 劑 量 促 尿 酸 排 泄 (Uricosuric agent) 藥 物 有 Benzbromarone 苯 溴 香 豆 23

酮 Probenecid 丙 磺 舒 及 Sulfinpyrazone 苯 磺 唑 酮 三 種, 三 者 都 可 有 效 控 制 尿 酸 絕 大 多 數 ( 約 90%) 的 病 患, 其 高 尿 酸 血 症 是 尿 酸 排 泄 過 低 所 引 起, 促 尿 酸 排 泄 藥 物 可 促 使 腎 臟 尿 酸 排 泄, 因 此 被 視 為 此 類 病 患 之 首 選 藥 物 然 而 此 類 藥 物 對 尿 酸 之 製 造 無 影 響, 而 僅 是 增 加 其 排 除, 因 此 不 適 合 於 下 列 病 患 (1) 製 造 過 多 引 起 的 高 尿 酸 血 症,(2) 腎 功 能 降 低 時, 此 類 藥 物 會 失 去 效 用, 尤 其 是 sulfinpyrazone probenecid 在 Ccr 小 於 30 ml/min 時 無 效, 應 避 免 使 用,(3) 有 尿 酸 成 分 尿 路 結 石 者 為 禁 忌, 因 易 增 加 尿 路 結 石 及 尿 酸 腎 病 變 危 險 使 用 促 進 尿 酸 排 泄 藥 物 通 常 要 從 小 劑 量 開 始, 並 且 要 經 常 喝 水, 使 每 日 尿 量 維 持 1,500-2,000 西 西 以 上, 以 預 防 尿 路 尿 酸 結 石 的 副 作 用 Benzbromarone 50, 100 毫 克 / 錠 劑 或 膠 囊 : 一 般 Benzbromarone 的 口 服 劑 量 為 一 天 一 次, 一 般 常 用 的 劑 量 為 每 日 50 毫 克, 最 大 劑 量 為 每 日 150 毫 克,Ccr 小 於 20 ml/min 時, 因 缺 乏 效 果 應 避 免 使 用 Benzbromarone 近 幾 年 在 國 外 有 極 少 數 猛 爆 性 肝 炎 案 例 報 告, 衛 生 署 要 求 廠 商 需 加 註 肝 功 能 不 良 之 警 語, 並 在 給 藥 最 初 六 個 月 內, 進 行 肝 功 能 檢 查, 在 使 用 期 間 如 有 肝 臟 不 良 反 應 之 症 狀 如 食 慾 不 振 全 身 倦 怠 發 生 時, 應 立 即 停 止 使 用 並 就 醫 檢 查, 但 目 前 台 灣 尚 未 有 嚴 重 肝 炎 病 例 報 告 Probenecid 500 毫 克 / 錠 劑 : 藥 物 半 衰 期 為 6 到 12 小 時, 通 常 24

每 次 口 服 250 500 毫 克 開 始, 一 天 兩 次 每 日 使 用 總 量 1 公 克 時, 約 一 半 患 者 可 控 制 尿 酸 在 正 常 範 圍 最 大 劑 量 為 每 日 3 公 克, 分 為 2 到 3 次 口 服 副 作 用 為 腸 胃 不 適 食 慾 下 降 皮 膚 出 疹, 尿 路 尿 酸 結 石 等 由 於 Probenecid 在 腎 小 管 抑 制 許 多 弱 有 機 酸 的 排 泄, 所 以 可 能 引 起 藥 物 交 互 作 用 例 如, 抑 制 Penicillins Cephalosporins Nalidixic acid Rifampicin 以 及 Nitrofurantoin 分 泌, 使 得 抗 生 素 在 血 中 的 濃 度 增 加, 延 長 作 用 時 間 Sulfinpyrazone 100 毫 克 / 錠 劑 或 膠 囊 : 是 一 種 兼 具 抗 血 小 板 作 用 的 促 尿 酸 排 泄 藥 物, 一 般 起 始 劑 量 為 每 次 50 100 毫 克, 一 天 口 服 兩 次 一 般 常 用 劑 量 為 每 日 總 量 300-400 毫 克, 最 大 劑 量 為 每 日 總 量 800 毫 克, 分 為 2 到 3 次 口 服 副 作 用 為 腸 胃 不 適 皮 膚 出 疹, 尿 路 尿 酸 結 石 等 雖 然 貧 血 白 血 球 減 少 血 小 板 減 少 以 及 顆 粒 性 白 血 球 缺 乏 症 的 副 作 用 很 少 發 生, 但 使 用 Sulfinpyrazone 期 間 建 議 血 液 檢 查 Sulfinpyrazone 可 能 抑 制 sulfonylurea 類 降 血 糖 藥 物 的 代 謝 而 造 成 低 血 糖 可 能 抑 制 血 小 板, 在 服 用 抗 凝 血 劑 wafarin 者 應 注 意 出 血 現 象 25

第 七 節 痛 風 合 併 症 的 治 療 痛 風 的 病 人 除 了 關 節 的 症 狀 以 外, 這 些 病 時 常 合 併 一 些 關 節 以 外 的 症 狀, 如 : 高 血 壓 高 血 脂 腎 病 變 以 及 因 痛 風 石 壓 迫 造 成 的 一 些 神 經 症 狀 ( 一 ) 合 併 高 血 壓 的 治 療 : 對 一 般 單 純 性 高 血 壓 的 病 人 利 尿 劑 是 最 常 使 用 的 藥 物, 然 而 利 尿 劑 卻 是 造 成 痛 風 的 一 個 危 險 因 子 [29] (OR=1.72, CI:1.67~1.76),thiazide 及 loop diuretics 均 可 能 提 高 血 中 尿 酸 的 濃 度, 因 此 利 尿 劑 並 不 建 議 使 用 於 痛 風 的 病 人 合 併 高 血 壓, Angiotension II receptor antagonist losartan 不 但 可 以 降 血 壓, 並 可 以 降 低 血 中 尿 酸 的 濃 度 [30-32], 另 外 鈣 離 子 遮 斷 劑,amlodipine 亦 可 以 增 加 尿 酸 的 排 泄, 降 低 血 中 尿 酸 值 [33] ( 二 ) 合 併 高 血 脂 的 治 療 : 傳 統 治 療 高 血 脂 的 藥 物 Fenofibrate 在 一 項 雙 盲 隨 機 的 臨 床 試 驗 中 發 現 有 效 的 降 低 血 中 尿 酸 的 濃 度 達 20% [34,35], 另 外 Statin 類 的 atorvastatin 也 可 以 有 效 降 低 血 中 尿 酸 的 濃 度,simvastatin 則 沒 有 此 效 果 [36] ( 三 ) 合 併 腎 病 變 的 治 療 : 痛 風 病 人 合 併 慢 性 腎 病 變 是 一 個 已 知 的 事 實, 但 痛 風 病 人 之 腎 病 變 基 本 上 可 以 分 成 兩 種 形 態 (A) uric acid nephropathy,(b) urate nephropathy 所 謂 的 uric acid nephropathy 是 因 為 尿 酸 的 結 晶 沈 澱 於 腎 小 管, 長 期 累 積 的 結 果 造 成 腎 小 管 的 阻 塞 最 後 26

終 導 致 阻 塞 性 的 腎 病 變, 或 腎 結 石 的 可 能 : 此 類 疾 病 的 治 療 基 本 上 就 是 以 (1)Allopurinol 取 代 probenecid 或 benzobromarone 類 的 增 加 尿 酸 排 泄 的 藥 物 [37] (2) 將 尿 液 鹼 性 化, 鹼 性 的 尿 液 讓 尿 液 的 結 晶 不 易 形 成, 例 如 使 用 檸 檬 酸 鉀 每 日 口 服 30~80 meq, 使 尿 液 ph 值 在 6.5 左 右 至 於 第 2 類 的 腎 病 變 urate nephropathy 到 底 是 否 存 在, 還 是 有 很 多 的 爭 議,monosodium urate 的 結 晶 沈 著 於 腎 臟 之 medulla, 有 學 者 認 這 種 沈 積 長 久 會 誘 發 發 炎 反 應 而 引 起 腎 病 變 [38], 但 相 關 的 資 料 並 無 法 明 確 的 支 持 這 種 說 法 ( 四 ) 痛 風 石 的 壓 迫 造 成 神 經 病 變 : 慢 性 痛 風 的 病 人 身 體 常 到 處 存 在 著 痛 風 石 的 形 成, 這 些 痛 風 石 若 存 在 體 表 面 則 造 成 皮 膚 潰 瘍 或 甚 至 引 起 次 發 感 染, 若 痛 風 石 太 大 或 在 身 體 某 些 較 深 層 的 組 織 形 成, 常 會 因 壓 迫 神 經 而 造 成 神 經 病 變 的 產 生 文 獻 上 的 記 載 最 常 出 現 的 地 點 為 腕 隧 道 症 候 群 [39,40] 及 脊 柱 痛 風 石 造 成 神 經 病 變 甚 至 下 肢 癱 瘓 [41-43], 治 療 的 方 法 常 是 開 刀 取 出 痛 風 石 合 併 術 後 的 降 尿 酸 治 療, 特 別 是 以 Allopurinol 為 主 之 治 療 [44,45] 但 大 多 數 的 痛 風 石 如 果 未 壓 迫 重 要 部 位 感 染 或 造 成 生 活 上 不 便 時, 並 不 需 要 開 刀 取 出, 藥 物 治 療 1-2 年 後 可 能 會 變 小 消 失 27

第 八 節 痛 風 的 預 防 痛 風 的 預 防, 首 要 的 是 生 活 型 態 的 調 整 及 使 用 降 尿 酸 藥 物, 維 持 血 中 尿 酸 值 在 6 mg/dl 以 下, 對 某 些 嚴 重 痛 風 結 石 患 者, 將 血 中 尿 酸 值 控 制 在 5 mg/dl 以 下, 可 加 速 結 石 的 溶 解 速 度 生 活 型 態 的 調 整 包 括 : 肥 胖 者 減 輕 體 重, 戒 酒 ( 尤 其 是 啤 酒 ), 減 少 動 物 性 高 普 林 食 物 攝 取 秋 水 仙 素 預 防 痛 風 建 議 劑 量 每 天 0.5-1 毫 克, 使 用 期 間 需 至 少 三 個 月, 若 合 併 降 尿 酸 藥 物, 則 預 防 痛 風 發 作 的 效 果 更 佳 水 仙 素 每 天 0.5-1 毫 克, 使 用 3 個 月, 相 較 於 安 慰 劑, 可 有 效 預 防 痛 風 復 發 (7/21 vs. 17/22, NNT = 2), 但 此 劑 量 之 秋 水 仙 素 導 致 腹 瀉 的 機 率 為 安 慰 劑 之 8.38 倍 (95% CI = 1.14-61.38) 另 一 篇 研 究 指 出, 每 日 0.5 毫 克 秋 水 仙 素, 使 用 六 個 月, 可 以 有 效 預 防 痛 風 復 發 (Effect size = 0.74), 且 無 副 作 用 降 尿 酸 藥 物 中,Allopurinol 每 日 口 服 一 次 即 可, 劑 量 需 由 每 日 100 毫 克 開 始, 每 2-4 周 增 加 100 毫 克, 直 到 達 到 目 標 尿 酸 值 ( 小 於 6 mg/dl) 一 般 而 言, 每 增 加 100 毫 克, 可 降 低 血 中 尿 酸 值 1 mg/dl Benzbromarone 每 日 口 服 50-150 毫 克 的 降 尿 酸 效 果, 比 Allopurinol 更 強, 但 需 要 注 意 少 數 病 人 會 有 肝 功 能 異 常 之 副 作 用 Probenecid 或 Sulfinpyrazone 是 病 人 發 生 Allopurinol 過 敏 時 的 建 議 選 擇, 但 效 果 略 28

遜 於 Allopurinol, 且 不 建 議 用 於 腎 功 能 不 佳 之 病 人 痛 風 病 人 若 合 併 高 血 壓, 則 首 選 降 壓 藥 物 為 Losarten, 儘 量 不 要 使 用 thiazide 利 尿 劑 利 尿 劑 會 增 加 痛 風 機 率 72%(95% CI = 1.67-1.76) 若 病 人 合 併 高 血 脂, 則 首 選 降 血 脂 藥 物 為 Fenofibrate, 可 同 時 降 低 血 中 尿 酸 值 20% 使 用 降 尿 酸 的 初 期, 因 血 中 尿 酸 值 急 速 降 低, 有 可 能 誘 發 痛 風 發 作 每 日 使 用 少 量 秋 水 仙 素 或 非 類 固 醇 消 炎 藥 (NSAID) 亦 可 有 效 預 防 痛 風 發 作, 但 亦 增 加 腸 胃 道 副 作 用, 需 權 衡 利 弊 得 失 29

第 九 節 痛 風 的 飲 食 及 保 健 根 據 研 究 統 計, 在 30 歲 以 上 的 男 性 及 超 過 50 歲 之 女 性 人 口 中, 痛 風 之 盛 行 率 高 達 2% [46] 如 再 加 上 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症, 則 患 病 人 數 則 是 急 遽 的 攀 升, 並 且 隨 著 年 齡 愈 大, 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 發 生 的 比 率 也 愈 高 ( 年 齡 大 於 80 歲 者 約 有 6-9% 的 發 生 率 ) 甚 至 在 最 近 二 十 年 間, 全 球 痛 風 患 者 的 人 數 有 著 倍 數 的 增 加 [47], 其 中 因 為 飲 食 習 慣 及 生 活 型 態 的 改 變 而 造 成 的 代 謝 性 症 候 群 (metabolic syndrome) 及 胰 島 素 阻 抗 症 候 群 (insulin resistant syndrome, IRS) 引 發 的 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 [48], 多 少 或 得 間 接 的 解 釋 及 印 證 本 篇 綜 論 (review article) 是 經 過 國 內 外 各 類 文 獻 的 搜 尋 及 評 讀, 以 實 證 醫 學 的 精 神 所 歸 納 出 除 了 藥 物 治 療 之 外 (except pharmacologic therapy ), 有 關 痛 風 高 尿 酸 血 症 患 者 之 各 種 飲 食 保 健 的 建 議 高 尿 酸 血 症 / 痛 風 發 生 之 飲 食 建 議 ( 一 ) 減 少 酒 精 類 飲 料 : 痛 風 的 發 作 和 酒 類 之 關 係 可 以 說 是 相 當 密 切 [49-52] 在 各 種 的 酒 品 類 中 以 啤 酒 (beer) 為 甚, 如 果 常 期 的 每 天 飲 用 12 盎 司 (355 c.c.) 以 上 的 啤 酒, 則 有 1.49 倍 會 發 生 痛 風 [53], 而 其 主 要 的 原 因 是 因 為 啤 酒 中 有 高 濃 度 的 鳥 糞 嘌 呤 (guanosine) 可 以 增 加 尿 酸 之 形 成 至 於 飲 用 烈 酒 (liquor, spirit) 也 有 1.15 倍 的 痛 風 發 生 率 30

[52] 大 致 而 言, 長 期 每 天 至 少 飲 用 一 次 beer 或 liquor 會 增 加 血 尿 酸 0.58-0.99 mg/dl [5], 飲 用 兩 次 以 上 者 其 痛 風 發 生 率 之 相 對 危 險 (relative risk, RR) 為 2.51 倍 [53] 長 期 每 天 酗 酒 者, 平 均 每 增 加 10 克 的 酒 精 消 耗, 會 增 加 1.17 倍 的 痛 風 發 生 [53] 然 而 相 對 地, 每 天 適 度 的 喝 150~300 c.c. (1-2 杯 玻 璃 杯 量 ) 的 水 果 酒 (wine) 則 和 痛 風 發 作 無 相 關 [53], 甚 至 有 降 低 尿 酸 的 研 究 報 告 ( 降 低 血 尿 酸 0.23 mg/dl) [54], 其 可 能 原 因, 水 果 酒 (wine) 中 有 較 多 的 抗 氧 化 物 (antioxidants), 亦 或 是 飲 用 水 果 酒 (wine) 之 族 群 較 注 意 自 身 的 健 康 及 其 他 飲 食 [55] 另 有 研 究 發 現, 急 遽 地 暴 飲 狂 喝 酒 類 飲 料 (acute alcohol excess) 會 造 成 暫 時 的 血 液 乳 酸 化 (temporary lactic academia), 進 而 降 低 尿 酸 的 排 泄 而 導 致 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 [51] 相 對 地, 慢 性 酗 酒 則 是 會 刺 激 嘌 呤 (purine) 的 生 成 ( 加 速 ATP: adenosine triphosphate 經 由 acetate 轉 變 為 acetyl-coa 而 代 謝 為 AMP: adenosine monophosphate, 進 而 產 生 過 多 的 嘌 呤 ) [51], 而 且 會 抑 制 降 尿 酸 藥 物 allopurinol 的 功 效 [56] 故 由 酒 精 類 引 發 之 痛 風 發 作, 發 生 的 原 因 是 增 加 尿 酸 的 形 成 及 降 低 其 排 泄 兩 者 所 致 的 [55] ( 二 ) 低 肉 / 低 海 鮮 類 飲 食 (low meat/seafood diet): 根 據 研 究 紅 肉 類 ( 牛 肉 猪 肉 羊 肉 ) 內 臟 ( 肝 腎 臟 等 ) 等 高 嘌 呤 (purine) 食 品 後 2-4 小 時, 會 出 現 血 清 尿 酸 值 短 暫 的 升 高 相 對 的 如 果 攝 取 相 同 卡 路 里 的 低 嘌 呤 31

食 品, 則 在 7-10 天 後 血 清 尿 酸 值 會 降 低 [57] 肉 食 主 義 者, 其 發 作 痛 風 比 之 多 變 量 統 計 比 率 (multivariate odds ratio) 為 1.37-1.58 倍 [58] 另 外, 海 鮮 類 ( 蝦 類 龍 蝦 海 扇 貝 類 鮪 魚 蛤 ) 的 攝 取 增 加 也 會 增 加 痛 風 發 生 [59], 其 發 生 的 危 險 比 (odds ratio, OR) 約 為 1.41-1.51) [60] ( 三 ) 高 蛋 白 質 飲 食 / 碳 水 化 合 物 / 脂 質 : 高 蛋 白 質 飲 食 可 以 增 加 尿 酸 在 尿 液 中 的 代 謝 而 降 低 血 尿 酸 值 [61-63] 而 且 眾 所 皆 知 的 是 : 高 蛋 白 質 飲 食 對 於 代 謝 症 候 群 是 有 幫 助 的, 它 可 以 降 低 三 酸 苷 油 脂 增 加 飽 足 感 促 進 減 重 而 且 也 可 以 改 善 胰 島 素 的 敏 感 性 (insulin sensitivity) [64-68], 進 而 改 善 代 謝 性 症 候 群 故 對 於 和 其 密 切 關 係 的 痛 風, 也 有 正 面 的 預 防 效 果 而 增 加 胰 島 素 的 敏 感 性 對 於 痛 風 方 面, 是 因 為 胰 島 素 可 以 刺 激 腎 小 管 的 離 子 交 換 進 而 增 進 尿 酸 由 尿 液 中 的 排 除 [69-73] 根 據 一 研 究 觀 察 的 結 果 指 出, 在 適 當 的 飲 食 調 整 後 4 個 月, 可 以 降 低 18% 的 痛 風 發 生, 並 且 可 以 降 低 67% 的 每 月 發 生 痛 風 之 比 例 [71] 此 一 調 整 性 飲 食 包 括 : 卡 路 里 的 限 制 (1600 卡 / 天, 其 中 為 40% 碳 水 化 合 物 30% 蛋 白 質 30% 脂 質 ), 以 複 合 式 食 物 ( 全 麥 糙 米 ) 取 代 精 緻 碳 水 化 合 物 ( 白 麵 粉 白 米 ), 以 單 元 或 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 ( 碎 堅 果 類 杏 核 花 生 橄 欖 油 菜 籽 油 鱷 梨 ) 取 代 飽 和 脂 肪 酸 ( 例 如 動 物 性 油 脂 ) 等 [71] 32

( 四 ) 減 重 : 根 據 研 究 肥 胖 不 但 會 增 加 嘌 呤 的 形 成, 亦 會 降 低 其 代 謝, 故 更 容 易 何 併 痛 風 發 生 [74] 另 外 依 據 一 項 在 台 灣 痛 風 病 患 的 調 查 中 發 現, 中 樞 肥 胖 (central obesity) [54] 及 腰 部 - 身 高 比 (waist-to-height ratio) 也 和 痛 風 生 成 有 關 ( 其 中 腰 部 - 身 高 比 和 痛 風 發 作 有 著 顯 著 的 線 性 關 係 [75] 另 外, 身 體 質 量 指 數 (body-mass-index, BMI) 高 的 族 群 (BMI: 30-35 Kg/m2) 也 比 較 低 者 (BMI: 21-23 Kg/m2) 有 更 多 的 機 會 發 生 痛 風 (relative risk, RR:1.4-6.13 甚 至 更 高 ) 平 均 減 重 7.7 公 斤 (17 磅 ), 約 可 降 低 血 尿 酸 值 約 1.67 mg/dl [71] ( 五 ) 增 加 乳 製 品 攝 取 : 研 究 發 現 多 攝 取 乳 製 品 ( 包 括 : casein 酪 蛋 白 lactalbumin 乳 白 蛋 白 牛 奶 優 格 乳 酪 ) 有 助 減 緩 痛 風 發 生, 其 原 因 在 於 可 以 增 加 尿 酸 之 廓 清 (uricosuric effect) [49,59,69] 及 其 所 富 含 之 Vitamin D ( 文 獻 指 出 痛 風 病 患 有 顯 著 較 低 濃 度 的 1,25-(OH)2-vitamin D3) [76] 文 獻 指 出 每 日 攝 取 超 過 兩 杯 玻 璃 杯 量 的 牛 奶 可 以 降 低 50% 的 痛 風 發 生 率 [59] 一 為 期 四 禮 拜 時 間 之 randomized clinical trial 發 現, 完 全 無 乳 製 品 的 飲 食 (dairy-free diet), 會 使 血 清 尿 酸 值 往 上 增 加 [70] ( 六 ) 水 果 / 蔬 菜 類 : 攝 取 約 1.5 磅 櫻 桃 或 相 等 量 的 櫻 桃 汁 有 預 防 痛 風 發 生 的 功 用, 另 外 黑 櫻 桃 甜 黃 櫻 桃 紅 酸 櫻 桃 等 也 有 類 似 的 效 果 [77] 根 據 一 randomized controlled trial (RCT) 實 驗 結 果 發 現, 在 食 用 櫻 桃 超 33

過 5 小 時 以 後 會 有 明 顯 的 血 清 尿 酸 值 下 降, 且 其 效 果 較 葡 萄 草 莓 奇 異 果 等 為 佳 [78] 而 富 含 有 vitamin C 和 高 纖 蔬 果 類 也 對 痛 風 患 者 有 正 面 幫 忙 [75,76,79] 豆 腐 ( 為 一 大 豆 凝 乳 狀 食 品 ) 為 一 高 蛋 白 質 食 物, 然 而 在 形 成 過 程 中 已 流 失 大 多 數 的 嘌 呤, 故 食 用 豆 腐 並 不 會 顯 著 的 增 加 血 清 尿 酸 值 [80] 且 根 據 觀 察 研 究 發 現, 攝 取 富 含 高 嘌 岭 的 蔬 菜 類 ( 豌 豆 豆 類 蘆 筍 香 菇 ), 和 痛 風 發 生 並 無 顯 著 性 的 差 異 [55,59] ( 七 ) 減 少 水 份 流 失 / 缺 水 : 缺 水 可 以 誘 發 痛 風 的 發 作 [81-83], 且 在 適 當 和 適 量 的 補 充 水 份 後 3-4 天, 血 清 尿 酸 值 常 可 回 復 到 正 常 值 [49] 故 對 痛 風 發 作, 甚 至 對 於 預 防 惡 性 腫 瘤 化 療 後 及 尿 路 之 尿 酸 結 石 而 言,hydration 本 是 預 防 及 治 療 的 一 部 分 [49] 相 同 道 理, 在 飲 食 方 面 就 必 需 減 少 有 利 尿 效 果 的 食 物, 且 因 為 利 尿 劑 會 抑 制 尿 酸 的 排 泄 生 活 中 較 富 含 有 利 尿 之 食 物 例 如 : 咖 啡 因 (caffeine)( 咖 啡 及 可 樂 ) 蔓 越 莓 汁 (cranberry juice) 芹 菜 (celery) 茄 子 (eggplant) 檸 檬 (lemon) 黃 / 胡 瓜 (cucumber) 甘 草 精 (licorice) 等 應 可 減 少 攝 取 [49] ( 八 ) 避 免 饑 餓 (starvation): 挨 餓 也 會 誘 發 痛 風 的 發 作, 其 原 因 在 於 饑 餓 會 使 體 內 的 酮 體 (ketone body) 增 加 進 而 壓 抑 尿 酸 從 腎 小 管 排 除 [84] 而 酮 體 生 成 (ketosis) 及 因 饑 餓 或 酗 酒 所 引 起 的 乳 酸 堆 積 (lactate), 可 以 誘 發 URAT1( 位 於 人 類 近 端 腎 小 管 細 胞 的 apical cell 34

membrane 處, 其 扮 演 著 尿 酸 在 腎 臟 吸 收 的 主 要 角 色 ), 進 而 增 加 尿 酸 在 近 端 腎 小 管 的 吸 收, 而 使 得 血 尿 酸 值 上 升 [48,85] 研 究 發 現, 饑 餓 和 缺 水 常 常 互 相 的 影 響 及 伴 隨 出 現 發 生 [84], 而 且 更 容 易 有 加 成 的 效 果 來 引 發 痛 風 的 發 作 ( 九 ) 其 他 : 如 食 物 中 富 含 高 度 纖 維 (rich in dietary fiber) 葉 酸 (folate, 80mg/day) Vitamin C (1g/day)/D 麩 質 (gluten) 及 伽 瑪 亞 麻 酸 (gamma-linolenic acid, GLA, 富 於 植 物 性 種 子 油 如 亞 麻 籽 油 ) 和 esicosapentaenoic acid(epa, 深 海 魚 油 中 ) 等, 根 據 報 告 對 於 減 少 痛 風 發 作 均 有 幫 忙 [75,76,79,86-89] 另 外 也 有 專 家 發 現 在 蒜 頭 (garlic) [90] 或 colchicum autumnale 植 物, 似 乎 對 於 痛 風 飲 食 也 有 所 助 益 [48] 痛 風 和 代 謝 症 候 群 彼 此 是 有 很 密 切 關 係 在 開 始 使 用 長 時 期 的 降 尿 酸 藥 物 之 前, 應 要 詳 細 的 檢 查 身 體 是 否 存 在 有 會 造 成 高 尿 酸 血 症 的 疾 病 (underlying disease) 並 且 應 先 審 視 自 身 平 時 的 飲 食 習 慣 是 否 恰 當, 及 攝 取 的 食 材 或 酒 精 類 飲 料 是 否 有 所 偏 差 [49] 低 肉 類 低 海 鮮 低 酒 精 性 飲 料 高 乳 製 品 攝 取 ( 無 脂 牛 奶 和 低 脂 優 格 yourt) [49] 的 飲 食 是 有 助 於 痛 風 發 生 的 預 防 痛 風 病 患 所 需 的 蛋 白 質 量, 應 盡 量 以 植 物 性 來 源 取 代 由 肉 類 或 海 鮮 所 獲 得 而 來 [52] 此 外 酒 精 性 飲 料 對 於 痛 風 發 生 佔 有 一 舉 足 輕 重 的 角 色 對 於 服 用 降 尿 酸 藥 物 (allopurinol 或 35

uricosuric agents) 反 應 不 佳 的 病 患 中, 高 酒 精 性 飲 料 的 攝 取 常 是 主 要 的 原 因 [71] 綜 合 而 言, 低 purine 飲 食 對 於 痛 風 病 患 是 絕 對 有 幫 忙 的, 其 中 根 據 研 究 觀 察 顯 示,purine-free 飲 食 可 以 有 效 的 降 低 血 清 中 尿 酸 值 約 15-20% [91] 然 而 一 個 毫 無 彈 性 的 硬 性 化 的 purine-free 飲 食 ( 完 全 無 purine 食 材 ) 的 規 定, 反 而 是 無 法 持 續 長 久 且 有 反 效 果 的 故 根 據 研 究 觀 察, 每 天 食 物 中 的 moderation in purine 比 strict purine-free 對 於 長 久 的 痛 風 飲 食 是 更 具 意 義 且 更 有 幫 忙 [49,92] 然 而 在 尋 求 醫 療 幫 助 的 痛 風 病 人 中, 只 有 低 於 20% 的 患 者 已 經 下 定 決 心 準 備 改 變 不 健 康 的 生 活, 其 中 包 括 有 礙 健 康 的 酒 精 類 飲 料 及 不 佳 的 飲 食 習 慣 [93] 更 多 病 患 的 衛 教 及 研 究, 對 於 預 防 改 善 及 瞭 解 飲 食 在 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 的 影 響 層 面, 更 是 刻 不 容 緩 的 36

第 十 節 結 論 1. 痛 風 是 一 種 慢 性 病, 只 要 正 確 的 處 理, 幾 乎 都 可 以 得 到 良 好 的 治 療 與 控 制, 減 少 併 發 症 的 發 生 唯 有 耐 心 治 療 及 長 期 追 蹤 才 是 成 功 治 療 的 不 二 法 門 痛 風 的 預 防, 首 要 的 是 生 活 型 態 的 調 整 及 使 用 降 尿 酸 藥 物, 維 持 血 中 尿 酸 值 在 6 mg/dl 以 下 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 2. 生 活 型 態 調 整 與 飲 食 控 制 是 治 療 高 尿 酸 的 第 一 步, 同 時 需 要 找 出 相 關 的 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 如 高 血 壓 糖 尿 病 肥 胖 高 脂 血 症 代 謝 症 候 群 心 血 管 疾 病 及 少 數 腎 功 能 不 佳 等 一 併 治 療 非 必 要 時 應 避 免 長 期 使 用 利 尿 劑 ( 證 據 強 度 3, 建 議 等 級 D) 3. 飲 食 控 制 方 面 : 避 免 大 量 食 用 高 普 林 類 食 物, 如 內 臟 海 產 以 減 少 尿 酸 的 形 成 酒 精 在 體 內 代 謝 後 會 影 響 尿 酸 的 排 泄, 引 起 痛 風, 故 應 儘 量 避 免 喝 酒, 酒 類 中 啤 酒 尤 應 避 免 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 每 天 至 少 喝 1500~2000 西 西 以 上 的 水 份, 能 幫 助 尿 酸 的 排 泄, 減 少 泌 尿 道 結 石 的 機 會, 運 動 後 亦 應 適 量 補 充 水 分 ( 證 據 強 度 4, 建 議 等 級 D) 37

4. 高 尿 酸 血 症 並 不 等 於 痛 風, 痛 風 病 人 通 常 會 出 現 高 尿 酸 血 症, 但 高 尿 酸 血 症 的 人 不 一 定 會 發 生 痛 風 對 於 沒 有 痛 風 發 作 的 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 通 常 不 需 要 藥 物 治 療 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 5. 值 得 特 別 強 調 的 是, 除 了 痛 風 之 外 尚 有 許 多 其 它 疾 病 或 情 況 會 引 起 尿 酸 偏 高, 例 如 某 些 藥 物 肥 胖 喝 酒 腫 瘤 血 液 疾 病 或 腎 臟 機 能 不 佳 等, 這 些 因 素 去 除 後 尿 酸 值 可 能 回 到 正 常, 因 此 最 重 要 的 第 一 步 是 請 醫 師 找 出 尿 酸 過 高 的 原 因, 再 決 定 治 療 的 方 向 ( 證 據 強 度 4, 建 議 等 級 D) 6. 急 性 期 關 節 疼 痛 的 治 療 以 非 類 固 醇 消 炎 藥 或 / 及 秋 水 仙 素 為 主, 愈 早 給 予 止 痛 消 炎 藥 物, 則 止 痛 效 果 愈 好, 若 有 消 化 性 潰 瘍 病 史 者, 可 考 慮 使 用 新 一 代 的 選 擇 性 抑 制 環 氧 化 酶 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥, 必 要 時 也 可 以 使 用 口 服 或 注 射 類 固 醇 使 用 秋 水 仙 素 可 能 有 腹 瀉 的 副 作 用, 減 輕 藥 量 可 使 腹 瀉 好 轉, 腎 功 能 不 佳 者 及 年 紀 大 者 須 減 量 使 用 ( 證 據 強 度 1 +, 建 議 等 級 B) 7. 間 歇 期 及 慢 性 期 治 療 的 主 要 目 的 是 在 於 血 中 尿 酸 的 控 制, 醫 師 會 依 據 發 作 情 形 尿 酸 值 的 高 低 是 否 有 泌 尿 道 的 結 石 病 史 腎 功 能 的 好 壞 及 藥 物 的 遵 從 性 等 因 素, 綜 合 考 量 後 再 決 定 是 否 給 予 何 38

種 的 降 尿 酸 藥 物 並 非 所 有 高 尿 酸 的 患 者 都 需 要 使 用 降 尿 酸 的 藥 物, 如 果 需 要 服 用 降 尿 酸 藥 物 的 患 者, 應 耐 心 長 期 服 用, 不 要 隨 意 自 行 增 減 藥 量 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 8. 秋 水 仙 素 可 減 少 痛 風 關 節 炎 的 發 作 頻 率, 但 秋 水 仙 素 沒 有 降 低 尿 酸 的 作 用 及 無 法 防 止 痛 風 石 產 生, 因 此 除 非 狀 況 特 殊, 不 建 議 長 期 單 獨 只 使 用 秋 水 仙 素 在 使 用 降 尿 酸 藥 物 的 初 期, 可 併 用 小 劑 量 秋 水 仙 素 每 日 0.5 毫 克 一 粒 或 兩 粒 分 開 服 用 3 到 6 個 月 以 減 少 痛 風 關 節 炎 的 發 作, 如 果 治 療 3 到 6 個 月 後 沒 有 再 發 作, 可 嘗 試 停 用 秋 水 仙 素 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 9. 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 目 標 是 要 使 血 中 尿 酸 值 長 期 控 制 在 小 於 6 mg/dl, 對 已 有 痛 風 結 石 患 者, 用 藥 的 初 期 可 將 血 中 尿 酸 值 控 制 在 5 mg/dl 以 下, 以 加 速 痛 風 石 溶 解 速 度, 只 靠 食 物 控 制 通 常 無 法 達 到 治 療 的 目 標 長 期 服 用 降 尿 酸 藥 物 可 使 痛 風 石 消 失 及 痛 風 不 再 發 作 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 39

第 五 章 參 考 文 獻 (References) [ 證 據 等 級 Level of evidence] 1. Chou P, Soong LN, Lin HY. Community-based epidemiological study on hyperuricemia in Pu-Li, Taiwan. J Formos Med Assoc 1993;92:597-602. [2 + ] 2. Lin KC, Lin HY, Chou P. Community based epidemiological study on hyperuricemia and gout in Kin-Hu, Kinmen. J Rheumatol 2000;27:1045-50. [2 ++ ] 3. Chang HY, Pan WH, Yeh WT, Tsai KS. Hyperuricemia and gout in Taiwan: results from the Nutritional and Health Survey in Taiwan (1993-96). J Rheumatol 2001;28:1640-6. [2 + ] 4. Chang SJ, Ko YC, Wang TN, Chang FT, Cinkotai FF, Chen CJ. High prevalence of gout and related risk factors in Taiwan's Aborigines. J Rheumatol 1997;24:1364-9. [2 + ] 5. Yu KH, Luo SF. Younger age of onset of gout in Taiwan. Rheumatology 2003;42:166-70. [3] 6. Chen SY, Chen CL, Shen ML, Kamatani N. Trends in the manifestations of gout in Taiwan. Rheumatology 2003;42:1529-33. [3] 7. Wortmann RL, Kelley WN. Gout and hyperuricemia. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of Rheumatology, 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2005:1402-48. [4] 8. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia: Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421-6. [2 ++ ] 9. Yu KH, Luo SF, Liou LB, Wu YJ, Tsai WP, Chen JY, et al. Concomitant septic and gouty arthritis-an analysis of 30 cases. Rheumatology 2003;42:1062-6. [3] 10. Yu KH, Ho HH, Chen JY, Luo SF. Gout complicated with necrotizing fasciitis - report of 15 cases. Rheumatology 2004;43:518-21. [3] 11. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol 2000;27:1501-5. [2 ++ ] 12. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005;165:742-8. [2 ++ ] 13. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporine-induced hyperuricemia and gout. N Engl J Med 1989;321:287-92. [2 ++ ] 14. Talbott JH, Yu TF. Gout and uric acid metabolism. New York, Stratton, 1976. [3] 15. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria 40

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第 六 章 其 他 補 充 資 料 表 一 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 的 相 關 疾 病 和 原 因 1. 相 關 疾 病 (Clinical Disorders) 肥 胖 Obesity 慢 性 腎 衰 竭 Chronic renal failure 鉛 中 毒 Lead poisoning 惡 性 腫 瘤 Malignant diseases 溶 血 性 疾 病 Hemolytic disorders 鐮 狀 細 胞 性 貧 血 Sickle cell anemia 乾 癬 Psoriasis 高 血 壓 Hypertension 代 謝 症 候 群 Metabolic syndrome 組 織 缺 氧 Tissue hypoxia 限 鹽 Salt restriction 脫 水 Dehydration 飢 餓 Starvation 乳 酸 酸 血 症 Lactic acidosis 糖 尿 病 酮 酸 血 症 Diabetic ketosis 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 Hyperparathyroidism 甲 狀 腺 機 能 低 下 Hypothyroidism 尿 崩 症 Diabetes insipidus 妊 娠 毒 血 症 Toxemia of pregnancy 家 族 性 幼 年 型 高 尿 酸 腎 病 變 Familial juvenile hyperuricemic nephropathy 多 囊 性 腎 疾 病 Polycystic kidney disease 髓 質 囊 狀 腎 臟 病 Medullary cystic kidney disease 慢 性 鈹 疾 病 Chronic beryllium disease 類 肉 瘤 病 Sarcoidosis 巴 特 氏 症 候 群 Bartter s syndrome 唐 氏 症 Down syndrome 次 黃 嘌 呤 - 鳥 嘌 呤 磷 醣 基 核 甘 轉 換 酵 素 缺 乏 (HGPRT deficiency) 磷 酸 核 糖 焦 磷 酸 合 成 酶 活 性 過 強 (PPRP synthetase overactivity) 糖 原 貯 積 病 第 I, III, V, Ⅶ 型 Glycogenosis I, III, V, VII 2. 藥 物 及 飲 食 (Drug and Diet) Low dose aspirin ( 低 劑 量 阿 斯 匹 靈 < 2 gm/day) Diuretics ( 利 尿 劑 thiazide and loop diuretics) Pyrazinamide ( 抗 結 核 藥 物 ) Ethambutol ( 抗 結 核 藥 物 ) Cyclosporine ( 環 孢 靈 ) Nicotinic acid ( 菸 鹼 酸 ) Levodopa ( 治 療 帕 金 森 氏 症 藥 物 ) Cytotoxic drugs ( 化 學 治 療 藥 物 ) Laxative abuse (alkalosis) ( 不 當 使 用 瀉 藥 ) Methoxyflurane ( 麻 醉 藥 ) Tacrolimus ( 免 疫 抑 制 藥 物 ) 47

Fructose ( 果 糖 ) Pancreatic extracts ( 胰 臟 萃 取 物 ) Excessive purine intake: meat, seafood ( 肉 類 海 產 ) High alcohol (ethanol) intake: beer, spirit ( 啤 酒 烈 酒 ) 48

表 二 1977 美 國 風 濕 病 醫 學 會 痛 風 的 診 斷 標 準 15 A. 尿 酸 鈉 鹽 結 晶 存 在 於 關 節 液 中 B. 痛 風 石 結 節 抽 取 液 中 證 實 有 尿 酸 鈉 結 晶 C. 以 下 的 12 個 項 目 中 有 6 個 或 6 個 項 目 以 上 (1) 反 覆 發 作 病 史 超 過 1 次 以 上 急 性 關 節 炎 的 發 作 (2) 一 天 以 內 達 到 極 限 的 發 炎 症 狀 (3) 急 性 單 關 節 炎 (4) 關 節 發 紅 現 象 (5) 第 一 近 端 腳 趾 關 節 的 疼 痛 或 腫 脹 (6) 單 側 的 第 一 近 端 腳 趾 關 節 炎 發 作 (7) 單 側 的 跗 骨 足 踝 關 節 炎 發 作 (8) 疑 似 痛 風 石 結 節 (9) 高 尿 酸 血 症 (10) X 光 片 呈 現 非 對 稱 性 的 關 節 腫 脹 (11) X 光 片 呈 現 皮 下 囊 腫 而 無 侵 蝕 (12) 無 菌 性 關 節 液 49

表 三 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 藥 物 名 稱 建 議 參 考 劑 量 臨 床 上 考 慮 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID) 秋 水 仙 素 (Colchicine) 類 固 醇 (Corticosteroid) 1. 非 選 擇 性 環 氧 化 酶 抑 制 劑 (Non-selective COX-2 inhibitors) 2. 選 擇 性 環 氧 化 酶 抑 制 劑 (Selective COX-2 inhibitors) 1. 秋 水 仙 素 0.5 mg 早 晚 一 粒, 同 時 合 併 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 2. 有 發 作 預 感 時, 在 前 3 個 小 時 每 小 時 給 0.5 mg, 總 共 到 3 到 6 粒 為 止 3. 漸 少 被 採 用 : 每 一 到 二 小 時 口 服 一 顆 ( 每 顆 0.5 mg), 或 每 兩 小 時 口 服 兩 顆, 直 到 疼 痛 緩 解 或 出 現 胃 腸 道 副 作 用 即 停 止, 最 多 服 用 總 量 不 可 超 過 12 顆 (6 毫 克 ) 4. 70 歲 以 上 老 人 之 建 議 劑 量 皆 需 要 減 半 使 用 1. Prednisolone 口 服 20-40 毫 克 / 日 2. 大 單 一 關 節 內 注 射 類 固 醇 (triamcinolone acetonide 40 mg) 3. Methylprednisolone i.v. 100-150 mg/day for 1-2 days 4. ACTH 40 USP units i.m. or i.v. 1. 急 性 發 作 時, 愈 早 給 消 炎 止 痛 藥 物, 效 果 愈 好 2. 注 意 有 無 使 用 上 的 禁 忌 如 消 化 性 潰 瘍, 近 期 胃 腸 道 出 血, 嚴 重 心 臟 衰 竭, 藥 物 過 敏, 腎 臟 功 能 不 全 1. 急 性 關 節 炎 發 作 時, 若 發 作 超 過 48 小 時 才 使 用 秋 水 仙 素, 效 果 較 差 2. 預 防 發 作 的 劑 量 ClCr > 50: 1# qd-bid ClCr 35-49: 1# qd ClCr 10-34: 1# q2-3d ClCr < 10 避 免 使 用 病 人 不 能 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 和 秋 水 仙 素 時, 改 用 類 固 醇 來 作 為 短 期 急 性 治 療 是 一 個 選 擇 COX: Cyclooxygenase, ACTH : Adrenocorticotropic hormone, i.m.: 肌 肉 注 射, i.v.: 靜 脈 注 射, ClCr: creatinine clearance ml/min 肌 酸 酐 清 除 率 50

表 四 口 服 降 尿 酸 藥 物 ( 治 療 目 標 是 使 血 中 尿 酸 值 控 制 在 小 於 6 mg/dl) 藥 物 名 稱 Allopurinol 別 嘌 呤 醇 Benzbromarone 苯 溴 香 豆 酮 Sulfinpyrazone 苯 磺 唑 酮 Probenecid 丙 磺 舒 Form 100 mg/tab 50, 100 mg/tab, cap 100 mg/tab, cap 500 mg/tab Half-life oxypurinol 17-40 hr 12-18 hr 1-3 hr 6-12 hr Initial dose 100 mg QD 50 mg QD 100 mg BID 250-500 mg BID Usual dose 300 mg/day 50 mg 300-400 mg 1-1.5 gm/day Maximal dose 800 mg/day 150 mg/day 800 mg/day 3 gm/day Side effects Severe allopurinol hypersensitivity syndrome, rash, Liver toxicity, allergy, GI upset, uric acid stone GI upset, rash, marrow depression, uric acid stone GI upset, rash, uric acid stone formation dyspepsia, headache formation formation Drug interaction azathioprine, 6-mercaptopurine, ampicillin/amoxicil lin, cyclophosphamide, warfarin warfarin, avoid in patient with ClCr < 20 ml/min Warfarin, avoid in patient with ClCr < 30 ml/min ampicillin, penicillin, nafcillin, cephradine, cephaloridine, indomethacin, salicylates, heparin, dapsone, rifampicin, azathioprine, avoid in patient with ClCr < 30 ml/min ClCr: creatinine clearance ml/min 肌 酸 酐 清 除 率 51

表 五 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 患 者 食 物 選 擇 表 可 吃 宜 限 量 不 可 吃 食 物 類 別 第 一 組 第 二 組 第 三 組 0-25 毫 克 普 林 /100 公 克 25-150 毫 克 普 林 /100 公 克 150-1000 毫 克 普 林 /100 公 克 奶 類 各 種 乳 類 及 乳 製 品 主 食 類 糙 米 白 米 糯 米 小 麥 燕 麥 麥 片 麵 粉 麵 線 玉 米 荸 薺 通 心 粉 小 米 高 粱 馬 鈴 薯 甘 薯 芋 冬 粉 樹 薯 粉 豆 薯 豆 類 及 其 製 品 豆 腐 豆 漿 豆 干 味 噌 綠 豆 紅 豆 花 黃 豆 豆 黑 豆 肉 類 雞 蛋 鴨 蛋 皮 蛋 猪 血 雞 胸 雞 腿 雞 心 雞 肫 鴨 腸 猪 雞 肝 雞 腸 雞 脾 猪 小 腸 瘦 肉 猪 肚 猪 心 猪 腎 猪 肺 猪 猪 肝 鴨 肝 牛 肝 腦 牛 肉 羊 肉 兔 肉 海 產 類 海 參 海 蜇 皮 旗 魚 黑 鯧 魚 草 魚 鯉 魚 加 臘 魚 白 鯧 魚 鰱 魚 虱 目 魚 吳 紅 鱠 秋 刀 魚 鱔 魚 鰻 魚 郭 魚 皮 刀 魚 四 破 魚 鳥 賊 螃 蟹 蜆 仔 魚 丸 鮑 白 帶 魚 烏 魚 鯊 魚 海 鰻 魚 紅 魽 鯊 魚 皮 蝦 沙 丁 魚 小 管 草 蝦 牡 蠣 蛤 蜊 蚌 蛤 干 貝 小 魚 干 扁 魚 干 烏 魚 皮 白 帶 魚 皮 吻 仔 魚 蔬 菜 類 山 東 白 菜 捲 心 白 菜 菠 菜 青 江 菜 茼 蒿 菜 四 季 豆 曬 乾 香 菇 及 紫 菜 乾 萵 仔 菜 莧 菜 芥 藍 菜 高 麗 菜 皇 帝 菜 豇 豆 豌 豆 洋 菇 芹 菜 雪 裡 紅 花 椰 菜 韭 菜 韭 鮑 魚 菇 海 藻 海 帶 筍 干 黃 韭 菜 花 葫 蘆 瓜 小 黃 瓜 冬 金 針 銀 耳 蒜 九 層 塔 荷 瓜 絲 瓜 胡 瓜 茄 子 青 椒 胡 蘭 豆 蘆 筍 蘿 蔔 蘿 蔔 洋 蔥 蕃 茄 蔥 木 耳 豆 芽 榨 菜 莞 荽 薑 蘿 蔔 干 鹽 酸 菜 蒜 頭 辣 椒 水 果 類 橘 子 柳 丁 檸 檬 蓮 霧 葡 萄 蘋 果 楊 桃 芒 果 木 瓜 枇 杷 鳳 梨 番 石 榴 桃 子 李 子 西 瓜 蕃 茄 香 蕉 其 他 葡 萄 乾 龍 眼 乾 番 茄 醬 栗 子 蓮 子 杏 仁 酪 蛋 白 酵 母 粉 醬 油 瓜 子 糖 果 冬 瓜 糖 枸 杞 花 生 腰 果 芝 麻 52

蜂 蜜 果 凍 各 種 酒 類 尤 其 是 啤 酒 資 料 來 源 : 台 灣 常 用 食 物 的 嘌 呤 和 嘧 啶 含 量 之 分 析 94, 何 威 德 1986 當 時 未 做 酒 類 豆 腐 豆 漿 及 日 本 資 料 : 大 豆 含 量 為 76-100, 紫 菜 海 帶 海 菜 為 0-25, 蘆 筍 香 菇 為 51-75 mg/100g. 53

痛 風 與 高 尿 酸 血 症 診 療 指 引 發 展 團 隊 名 單 A. 指 引 發 展 團 隊 依 姓 氏 筆 劃 順 序 痛 風 診 療 指 引 發 展 委 員 召 集 人 : 蔡 嘉 哲 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 免 疫 風 濕 科 指 引 發 展 委 員 : 余 光 輝 長 庚 大 學 暨 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 風 濕 過 敏 免 疫 科 梁 統 華 台 北 市 立 萬 芳 醫 學 中 心 過 敏 免 疫 風 濕 科 蔡 文 展 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 免 疫 風 濕 科 魏 正 宗 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 免 疫 風 濕 科 謝 祖 怡 台 中 榮 民 總 醫 院 免 疫 風 濕 科 B. 同 儕 評 讀 名 單 依 姓 氏 筆 劃 順 序 2007 年 7 月 1 日 發 行 第 一 版 本 臨 床 指 引 僅 供 一 般 建 議 及 參 考, 每 個 病 人 之 病 情 因 人 而 異, 確 定 診 斷 治 療 方 式 及 藥 物 選 擇 應 由 主 治 醫 師 因 病 情 而 決 定 痛 風 治 療 方 式 版 權 所 有 : 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 (Rheumatology Association of the Republic of China) 國 家 衛 生 研 究 院 衛 生 政 策 研 發 中 心 實 證 臨 床 指 引 平 台 54