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1 中 国 颈 动 脉 狭 窄 介 入 诊 疗 指 导 规 范 组 长 : 李 天 晓 成 员 : 焦 力 群 范 一 木 王 峰 梁 传 声 杜 彬 帅 杰 黄 胜 平 洪 波 张 晓 龙 国 家 卫 生 计 生 委 脑 卒 中 防 治 工 程 委 员 会

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3 国 家 卫 生 计 生 委 脑 卒 中 防 治 工 程 委 员 会 脑 卒 中 防 治 系 列 指 导 规 范 编 审 委 员 会 主 任 委 员 : 王 陇 德 委 员 : 按 笔 划 顺 序 于 生 元 马 长 生 王 文 志 王 永 炎 王 伊 龙 王 拥 军 王 茂 斌 王 金 环 牛 小 媛 毛 颖 冯 晓 源 冯 晓 源 母 义 明 吉 训 明 华 扬 刘 鸣 刘 建 民 刘 新 峰 许 予 明 孙 立 忠 孙 宁 玲 纪 立 农 杜 怡 峰 李 玲 李 天 晓 李 秀 华 李 坤 成 李 坤 成 杨 莘 杨 弋 杨 文 英 励 建 安 佟 小 光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张 允 岭 张 世 明 张 苏 明 张 伯 礼 张 建 宁 张 鸿 祺 张 微 微 陈 方 陈 忠 陈 生 弟 武 剑 苑 纯 范 一 木 罗 柏 宁 金 征 宇 周 良 辅 周 定 标 单 春 雷 赵 冬 赵 钢 赵 继 宗 胡 大 一 胡 盛 寿 姜 卫 剑 贾 建 平 徐 克 徐 如 祥 凌 锋 高 颖 高 润 霖 高 培 毅 高 培 毅 郭 晓 蕙 黄 燕 黄 东 锋 崔 丽 英 彭 斌 葛 均 波 董 强 韩 雅 玲 程 敬 亮 焦 力 群 曾 进 胜 游 潮 谢 鹏 蒲 传 强 蔡 定 芳 缪 中 荣 樊 东 升 霍 勇

4 脑 血 管 病 是 我 国 致 死 致 残 率 最 高 的 疾 病, 其 中 颈 动 脉 狭 窄 是 缺 血 性 脑 卒 中 的 常 见 发 病 原 因 已 有 多 项 随 机 试 验 证 实 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 (carotid endarterectomy,cea) 能 够 有 效 降 低 颈 动 脉 狭 窄 患 者 的 卒 中 风 险 近 年 来, 随 着 介 入 治 疗 器 械 和 技 术 的 进 步, 颈 动 脉 支 架 成 形 术 (carotid artery stenting,cas) 正 在 成 为 可 能 替 代 CEA 的 一 种 微 创 安 全 和 有 效 的 颈 动 脉 狭 窄 血 流 重 建 手 段 本 规 范 依 据 国 内 外 重 要 C A S 指 南 内 容 和 最 新 循 证 医 学 的 证 据 编 写, 目 的 是 为 脑 卒 中 筛 查 和 防 控 基 地 医 院 有 关 医 师 提 供 临 床 参 考 一 颈 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 自 然 病 史 北 美 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 内 膜 剥 脱 术 试 验 (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET) 对 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 程 度 与 卒 中 风 险 的 关 系 有 清 晰 的 描 述 在 18 个 月 的 内 科 药 物 治 疗 期 间, 狭 窄 程 度 为 70-79% 的 患 者 卒 中 风 险 为 19%, 狭 窄 程 度 为 80-89% 的 患 者 卒 中 风 险 为 28%, 狭 窄 程 度 为 90-99% 的 患 者 卒 中 风 险 为 33%, 对 于 近 全 闭 塞 的 患 者 风 险 下 降 但 对 于 无 症 状 患 者 卒 中 风 险 与 狭 窄 严 重 程 度 间 的 关 系 在 其 它 研 究 中 尚 不 明 确 早 期 的 研 究 显 示 75% 无 症 状 狭 窄 患 者 累 积 的 年 卒 中 风 险 超 过 5%, 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 外 科 试 验 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial,ACST) 显 示 狭 窄 程 度 70% 药 物 治 疗 的 患 者 中 5 年 同 侧 卒 中 或 死 亡 率 仅 为 4.7% 越 来 越 多 的 研 究 显 示 在 积 极 的 药 物 治 疗 下 无 症 状 中 重 度 颈 动 脉 狭 窄 患 者 神 经 系 统 事 件 发 生 率 相 对 较 低 二 颈 动 脉 狭 窄 的 病 因 及 病 理 生 理 学 1 颈 动 脉 狭 窄 病 因 学 颈 动 脉 狭 窄 的 主 要 病 因 有 动 脉 粥 样 硬 化 大 动 脉 炎 及 纤 维 肌 肉 结 构 不 良 等 ; 其 它 病 因 如 外 伤 动 脉 扭 转 先 天 性 动 脉 闭 锁

5 肿 瘤 动 脉 或 动 脉 周 围 炎 放 疗 后 纤 维 化 等 较 少 见 在 欧 洲 的 一 些 国 家 和 美 国, 约 90% 的 颈 动 脉 狭 窄 是 由 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 ; 在 我 国 中 青 年 患 者 中, 大 动 脉 炎 也 是 比 较 常 见 的 病 因 2 颈 动 脉 狭 窄 病 理 生 理 学 动 脉 粥 样 硬 化 多 发 生 在 血 流 转 向 和 分 支 的 部 位, 这 些 都 是 湍 流 和 剪 应 力 改 变 的 部 位, 因 此 在 颈 总 动 脉 分 为 颈 内 和 颈 外 动 脉 的 部 位 特 别 容 易 形 成 斑 块 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 可 以 由 多 种 机 制 所 引 起, 包 括 : 2.1 动 脉 粥 样 硬 化 部 位 血 栓 形 成 引 起 的 动 脉 - 动 脉 栓 塞 ; 2.2 胆 固 醇 结 晶 或 其 它 动 脉 粥 样 物 质 碎 屑 的 栓 塞 ; 2.3 斑 块 破 裂 导 致 颅 外 动 脉 的 急 性 血 栓 性 闭 塞 ; 2.4 动 脉 壁 结 构 破 坏 导 致 夹 层 或 内 膜 下 血 肿 而 致 血 管 重 度 狭 窄 或 闭 塞 ; 2.5 重 度 狭 窄 或 闭 塞 引 起 脑 灌 注 降 低 三 颈 动 脉 狭 窄 程 度 及 斑 块 性 状 的 评 估 对 于 怀 疑 由 于 颈 动 脉 狭 窄 而 导 致 一 过 性 视 网 膜 缺 血 或 半 球 定 位 症 状 的 患 者 及 无 症 状 筛 查 患 者, 建 议 首 先 选 择 无 创 性 影 像 方 法 进 行 检 查 如 果 不 适 合 用 超 声 检 查 或 者 结 果 不 清 楚 难 以 确 诊, 可 以 应 用 磁 共 振 血 管 成 像 (MRA) 或 CT 血 管 成 像 (CTA) 来 评 估 颈 动 脉 狭 窄 经 导 管 血 管 造 影 术 对 一 些 病 例 的 确 诊 是 必 要 的, 尤 其 是 当 多 种 无 创 性 影 像 检 查 结 果 不 一 致 时 1. 双 功 能 超 声 双 功 能 超 声 将 二 维 实 时 成 像 与 多 普 勒 流 量 分 析 结 合 起 来 评 估 靶 血 管, 通 过 测 量 血 流 速 度 间 接 反 映 狭 窄 的 程 度, 但 在 确 定 或 排 除 70% 以 上 颈 动 脉 重 度 狭 窄 时 其 敏 感 性 和 特 异 性 相 对 较 低 双 功 能 超 声 技 术 作 为 一 种 无 创 简 易 廉 价 相 对 准 确 的 颈 动 脉 狭 窄 评 估 手

6 段, 推 荐 在 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 和 无 症 状 筛 查 患 者 中 首 先 使 用 2. 磁 共 振 血 管 成 像 M R A 能 够 无 创 的 生 成 颈 动 脉 图 像, 是 由 于 流 动 血 液 的 射 频 信 号 有 别 于 周 围 软 组 织, 从 而 可 以 采 用 特 殊 的 技 术 如 3D-T O F 对 动 脉 管 腔 直 接 成 像 由 于 平 扫 M R A 图 像 质 量 容 易 受 到 一 些 因 素 的 影 响, 常 高 估 狭 窄 程 度, 现 在 还 是 越 来 越 倾 向 于 使 用 对 比 剂 增 强 的 M R A, 通 过 放 大 流 动 血 液 与 周 围 组 织 之 间 的 相 对 信 号 强 度, 从 而 对 颈 动 脉 管 径 做 出 更 准 确 的 评 估 ; 高 品 质 对 比 剂 增 强 MRA 可 以 为 主 动 脉 弓 颈 动 脉 和 脑 动 脉 提 供 清 晰 的 解 剖 成 像 M R A 对 动 脉 钙 化 的 不 敏 感 是 其 相 对 于 颈 动 脉 超 声 和 C T A 的 明 显 优 势 M R A 评 估 颅 外 颈 动 脉 狭 窄 的 局 限 在 于 高 估 狭 窄 程 度, 以 及 不 能 将 接 近 闭 塞 的 狭 窄 和 完 全 闭 塞 区 分 开 来 此 外 部 分 患 者 因 幽 闭 恐 惧 症 过 度 肥 胖 或 植 入 过 磁 性 不 兼 容 设 备 如 起 搏 器 或 除 颤 器 等 而 不 能 进 行 MRA 检 查 3. CT 血 管 成 像 与 MRA 一 样,CTA 可 以 显 示 从 主 动 脉 弓 到 Willis 环 的 解 剖 形 态, 多 维 重 建 分 析 还 可 以 对 非 常 迂 曲 的 血 管 进 行 评 价 但 管 壁 钙 化 会 影 响 管 腔 狭 窄 评 估 的 准 确 性, 当 严 重 狭 窄 剩 余 管 腔 直 径 接 近 CT 系 统 的 分 辨 率 极 限 时, 体 积 平 均 化 也 会 影 响 检 测 的 准 确 性 目 前 研 究 表 明,C T A 的 效 果 可 以 与 经 导 管 血 管 造 影 相 媲 美, 敏 感 性 达 到 100%, 特 异 性 为 63%(95% 的 可 信 区 间 为 25%-88%); 对 于 70% 以 下 的 颈 动 脉 狭 窄, 其 阴 性 预 测 值 达 到 100% 需 要 指 出 的 是 要 准 确 评 估 病 变 局 部 应 多 种 重 建 技 术 联 合 应 用 4. 经 导 管 血 管 造 影 术 常 规 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 依 然 是 评 估 颅 外 颈 动 脉 狭 窄

7 的 金 标 准, 是 其 它 血 管 成 像 方 法 的 比 较 标 准 有 很 多 种 方 法 用 来 测 量 颈 动 脉 的 狭 窄 程 度, 但 是 不 同 的 方 法 间 存 在 明 显 的 差 异, 目 前 国 际 上 多 采 用 NASCET 试 验 中 的 测 量 方 法 ( 示 意 图 ), 并 在 多 数 临 床 试 验 中 应 用 血 管 造 影 因 其 成 本 和 相 关 风 险 使 其 难 以 成 为 一 种 筛 选 方 法, 主 要 的 并 发 症 是 卒 中, 但 经 验 丰 富 的 医 生 进 行 血 管 造 影 的 卒 中 发 生 率 小 于 1% 当 因 为 患 者 肥 胖 肾 功 能 不 全 或 体 内 留 置 铁 磁 材 料 等 而 不 能 做 M R A 和 C T A 时, 或 者 当 无 创 性 成 像 产 生 不 一 致 结 果 时, 应 优 先 使 用 经 导 管 选 择 性 血 管 造 影 术 来 评 估 颈 动 脉 狭 窄 NASCET:(1-a/d)x 100% ECST: (1-a/b)x 100% 示 意 图 : 应 用 血 管 造 影 确 定 颈 动 脉 狭 窄 程 度 的 方 法 ECST: 欧 洲 颈 动 脉 外 科 试 验 ;NASCET: 北 美 症 状 性 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 试 验 5. 颈 动 脉 狭 窄 斑 块 的 评 估 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 由 脂 质 核 心 外 围 的 纤 维 帽 和 表 面 的 内 皮 组 成, 斑 块 可 分 为 稳 定 斑 块 和 易 损 斑 块 两 类 稳 定 斑 块 是 指 斑 块 脂 质 成 分 少, 周 围 有 大 量 的 平 滑 肌 细 胞 和 胶 原 组 织, 这 些 均 匀 的 纤 维 结 构 保 持 了 斑 块 的 稳 定 易 损 或 不 稳 定 斑 块 则 指 斑 块 纤 维 帽 很 薄, 脂 质 核 心 较 大 且 松 软, 平 滑 肌 细 胞 也 极 少, 这 种 斑 块 很 容 易 破 裂 而 突 然 增 大, 也 容 易 继 发 血 栓 形 成 斑 块 的 形 态 学 和 易 损 性 可 由 多 种 方 法 进 行 评 估, 如 超 声 C T 和 M R I 超 声 检 查 斑 块 的 回 声 反 射 性 和 病 理 结 构 有 关, 低 回 声 而 不 均 匀 说 明 斑 块 内 出 血 和 脂 质 成 分 多, 而 高 回 声 和 均 匀 性 多

8 认 为 是 纤 维 性 斑 块 高 分 辨 M R I 颈 动 脉 管 壁 成 像 可 提 供 更 多 的 斑 块 细 节, 脂 质 成 分 和 纤 维 帽 可 准 确 显 示 造 影 剂 增 强 的 高 分 辨 M R I 可 分 辨 斑 块 的 炎 症 成 分 微 血 栓 和 新 生 血 管 但 应 用 此 项 技 术 进 一 步 指 导 临 床 治 疗 目 前 尚 无 明 确 的 建 议 四 颈 动 脉 狭 窄 血 管 内 成 形 术 技 术 规 范 颈 动 脉 狭 窄 血 管 内 成 形 术 的 治 疗 方 案 应 依 据 不 同 的 时 间 阶 段 进 行 组 织 和 实 施 首 先 进 行 术 前 评 估, 包 括 仔 细 记 录 神 经 功 能 状 态 和 确 定 合 并 症, 以 决 定 是 否 为 C A S 治 疗 适 应 证 ; 第 二 阶 段 是 治 疗 过 程, 包 括 术 前 治 疗 麻 醉 以 及 监 测 手 术 过 程 和 支 持 治 疗 ; 第 三 是 术 后 即 刻 阶 段, 需 要 持 续 的 院 内 支 持 治 疗 和 监 测, 需 要 控 制 血 压 预 防 出 血 和 穿 刺 点 的 并 发 症, 并 进 行 神 经 功 能 的 再 评 估 ; 第 四 和 最 后 阶 段 通 常 在 门 诊 完 成, 主 要 是 长 期 的 术 后 随 访, 目 的 是 保 护 健 康 的 神 经 系 统 和 对 动 脉 粥 样 硬 化 全 身 并 发 症 的 二 级 预 防 1. CAS 适 应 证 1.1 症 状 性 患 者, 曾 在 6 个 月 内 有 过 非 致 残 性 缺 血 性 卒 中 或 一 过 性 脑 缺 血 症 状 (TIA, 包 括 大 脑 半 球 事 件 或 一 过 性 黑 曚 ) 的 低 中 危 外 科 手 术 风 险 患 者, 通 过 无 创 性 成 像 或 血 管 造 影 发 现 同 侧 颈 内 动 脉 直 径 狭 窄 超 过 50%, 预 期 围 手 术 期 卒 中 或 死 亡 率 小 于 6% 1.2 无 症 状 患 者, 通 过 无 创 性 成 像 或 血 管 造 影 发 现 同 侧 颈 内 动 脉 直 径 狭 窄 超 过 70%, 预 期 围 手 术 期 卒 中 或 死 亡 率 小 于 3% 1.3 对 于 颈 部 解 剖 不 利 于 CEA 外 科 手 术 的 患 者 应 选 择 CAS, 而 不 使 用 CEA 1.4 对 于 TIA 或 轻 微 卒 中 患 者, 如 果 没 有 早 期 血 管 重 建 术 的 禁 忌 证, 可 以 在 事 件 出 现 2 周 内 进 行 干 预 对 于 大 面 积 脑 梗 塞 保 留 部 分 神 经 功 能 患 者, 应 在 梗 塞 至 少 2 周 后 再 进 行 CAS 治 疗

9 1.5 CEA 术 后 再 狭 窄, 症 状 性 或 无 症 状 性 狭 窄 大 于 70% 1.6 CEA 高 危 患 者 : 年 龄 大 于 80 岁 ; 心 排 血 量 低 (EF<30%); 未 治 疗 或 控 制 不 良 的 心 律 失 常 ; 心 功 能 不 全 ; 近 期 心 梗 病 史 ; 不 稳 定 心 绞 痛 ; 严 重 C O P D; 对 侧 颈 动 脉 闭 塞 ; 串 联 病 变 ; 颈 动 脉 夹 层 ; 假 性 动 脉 瘤 等 1.7 急 诊 患 者, 如 假 性 动 脉 瘤 ; 急 性 颈 动 脉 夹 层 ; 外 伤 性 颈 动 脉 出 血 1.8 颈 动 脉 血 管 重 建 术 不 推 荐 应 用 于 已 有 严 重 残 疾 的 脑 梗 死 患 者 中 2. CAS 禁 忌 证 随 着 器 械 材 料 和 技 术 的 进 步,CAS 的 适 应 证 逐 步 扩 大, 既 往 的 绝 对 禁 忌 证 已 经 变 为 相 对 禁 忌 证 2.1 绝 对 禁 忌 证 无 症 状 颈 动 脉 慢 性 完 全 性 闭 塞 2.2 相 对 禁 忌 证 个 月 内 颅 内 出 血 ; 周 内 曾 发 生 心 肌 梗 死 或 大 面 积 脑 梗 死 ; 伴 有 颅 内 动 脉 瘤, 不 能 提 前 处 理 或 同 时 处 理 者 ; 胃 肠 道 疾 病 伴 有 活 动 性 出 血 者 ; 难 以 控 制 的 高 血 压 ; 对 肝 素, 以 及 抗 血 小 板 类 药 物 有 禁 忌 证 者 ; 对 造 影 剂 过 敏 者 ; 重 要 脏 器 如 心 肺 肝 和 肾 等 严 重 功 能 不 全 者 3. CAS 围 手 术 期 准 备 3.1 术 前 药 物 的 应 用 : 建 议 使 用 阿 斯 匹 林 (100~300m g/d) 加 氯 吡 格 雷 (75m g/ d) 进 行 双 抗 血 小 板 聚 集 治 疗,CAS 术 前 至 少 3-5 天 对 于 不 能 耐

10 受 氯 吡 格 雷 的 患 者, 可 以 使 用 其 它 药 物 替 代 3.2 术 前 血 压 及 心 率 的 控 制 : 在 CAS 术 前 和 术 后, 建 议 使 用 抗 高 血 压 药 物 有 效 控 制 血 压 但 对 术 前 T I A 反 复 发 作, 收 缩 压 在 180m m H g 以 内 的 患 者, 术 前 不 建 议 强 烈 降 压, 以 防 止 低 灌 注 诱 发 脑 梗 死 术 前 心 率 低 于 50 次 / 分 或 有 重 度 房 室 传 导 阻 滞 者, 可 考 虑 术 中 植 入 临 时 起 搏 器 3.3 麻 醉 方 式 选 择 : 一 般 情 况 下,CAS 常 规 在 局 麻 下 进 行, 但 以 下 情 况 可 以 全 麻 进 行 手 术 : 患 者 意 识 状 况 较 差, 或 者 患 者 精 神 高 度 紧 张, 不 能 很 好 配 合 手 术 治 疗 ; 病 变 复 杂 预 计 手 术 难 度 大 及 操 作 时 间 较 长, 患 者 身 体 难 以 耐 受 长 时 间 卧 床 者 ; 病 变 部 位 为 孤 立 系 统, 侧 枝 循 环 代 偿 较 差, 球 囊 扩 张 时 可 能 诱 发 脑 缺 血 发 作 者 ; 双 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 重 度 狭 窄, 术 后 需 要 严 格 调 控 血 压 者 3.4 手 术 入 路 的 选 择 : 常 规 股 动 脉 入 路 可 以 完 成 手 术, 但 双 侧 股 动 脉 闭 塞 或 入 路 条 件 较 差 不 能 选 择 时, 可 以 考 虑 上 肢 动 脉 入 路 完 成 手 术 3.5 器 械 选 择 : 动 脉 鞘 的 选 择 动 脉 鞘 在 引 导 和 支 撑 CAS 器 械 以 顺 利 完 成 手 术 的 过 程 中 起 着 非 常 重 要 的 作 用 长 动 脉 鞘 可 提 供 较 大 的 支 撑 力, 用 于 髂 动 脉 主 动 脉 路 径 迂 曲 或 存 在 狭 窄 扩 张 病 变 时 单 纯 诊 断 性 血 管 造 影 时 动 脉 鞘 直 径 多 选 用 5~6F,CAS 手 术 时 多 使 用 8~9F 动 脉 鞘 导 丝 的 选 择 诊 断 性 造 影 多 使 用 /180c m 亲 水 涂 层 加 强 导 丝, 具 有 通 过 性 好 支 撑 力 大 和 动 脉 内 膜 损 伤 风 险 小 的 优 点 如 果 主 动 脉 10

11 弓 或 颈 总 动 脉 迂 曲 明 显, 可 以 用 /260c m 亲 水 涂 层 加 强 导 丝, 先 将 导 丝 引 入 颈 外 动 脉, 再 将 套 入 内 导 管 的 指 引 导 管 引 入 颈 总 动 脉 由 于 C A S 技 术 所 用 的 支 架 和 球 囊 导 管 均 使 用 导 丝, 所 以 应 常 规 备 用 /180c m 导 丝, 以 在 不 使 用 远 端 保 护 伞 进 行 球 囊 扩 张 情 况 下 使 用 导 管 的 选 择 多 用 途 猪 尾 导 管 用 于 主 动 脉 弓 造 影, 选 择 性 造 影 导 管 除 用 于 诊 断 性 造 影 外, 也 用 于 引 导 交 换 导 丝 选 择 性 造 影 导 管 直 径 常 用 4 或 5F, 长 度 有 c m,125c m 长 度 的 导 管 多 用 于 引 导 指 引 导 管 的 同 轴 技 术 选 择 性 造 影 导 管 形 态 有 多 种 类 型, 应 根 据 主 动 脉 弓 和 颈 动 脉 起 源 的 解 剖 特 征 灵 活 选 用 指 引 导 管 的 选 择 指 引 导 管 是 CAS 技 术 成 败 的 关 键 器 械 之 一, 它 的 作 用 是 提 供 稳 定 的 通 道, 引 导 和 支 撑 C A S 各 种 器 械 的 操 作 指 引 导 管 长 度 多 为 90cm, 外 径 7 9F, 远 端 3cm 较 为 柔 软, 易 于 通 过 迂 曲 血 管 且 不 易 损 伤 血 管 内 膜, 近 端 其 余 部 分 较 硬 提 供 较 强 的 支 撑 力 引 入 8F 指 引 导 管 时, 建 议 采 用 同 轴 导 管 技 术 保 护 装 置 的 选 择 使 用 保 护 装 置 的 目 的 是 避 免 CAS 操 作 过 程 中 脱 落 的 栓 子 进 入 颅 内 引 起 栓 塞 事 件 迄 今 临 床 使 用 的 保 护 装 置 有 三 种 : 远 端 闭 塞 球 囊, 远 端 保 护 伞 和 近 端 保 护 装 置 远 端 闭 塞 球 囊 应 用 最 早, 但 6% 10% 的 患 者 不 能 耐 受 血 流 闭 塞 造 成 的 缺 血 目 前 最 常 用 的 远 端 保 护 装 置 是 保 护 伞, 具 有 不 中 断 血 流 等 优 点, 可 用 于 大 部 分 患 者 ; 但 使 用 保 护 伞 要 求 狭 窄 远 端 具 备 较 好 的 血 管 条 件, 如 果 狭 窄 远 端 血 管 迂 曲 成 角, 保 护 伞 释 放 的 位 置 难 以 选 择 或 可 能 造 成 回 收 困 难, 这 时 可 考 虑 使 用 近 端 保 护 装 置 近 端 保 护 装 置 主 要 是 利 用 颅 内 W i l l i s 环 的 特 点, 在 颈 总 动 脉 和 颈 外 动 脉 闭 塞 后, 颈 内 动 脉 有 一 逆 向 血 流 压 力 使 操 作 造 成 的 栓 子 不 易 进 入 颅 内, 在 支 架 植 入 操 作 结 束 后 回 抽 含 碎 屑 的 血 液, 再 恢 复 正 常 血 流 ; 近 端 保 护 装 置 11

12 的 缺 点 也 是 需 要 完 全 阻 断 血 流, 所 以 不 能 用 于 所 有 患 者 大 量 的 研 究 已 证 实 保 护 装 置 能 够 降 低 栓 子 脱 落 所 导 致 的 栓 塞 并 发 症, 对 有 条 件 的 患 者 应 尽 量 使 用 扩 张 球 囊 导 管 的 选 择 球 囊 扩 张 是 CAS 术 的 关 键 步 骤, 包 括 重 度 狭 窄 的 预 扩 张 和 减 少 残 余 狭 窄 的 后 扩 张 对 于 重 度 狭 窄, 侧 枝 循 环 差, 颅 内 缺 血 严 重 的 患 者, 建 议 选 择 球 囊 直 径 不 宜 过 大, 以 预 防 高 灌 注 现 象 当 颈 动 脉 迂 曲 成 角, 系 统 回 撤 困 难 时, 可 选 择 短 球 囊 进 行 后 扩 张, 以 利 于 系 统 的 回 收 支 架 的 选 择 颅 外 颈 动 脉 支 架 均 为 自 膨 胀 式, 编 织 或 激 光 切 割 制 作 而 成, 结 构 有 开 环 和 闭 环 两 种, 其 网 孔 面 积 大 小 也 不 同 支 架 的 选 择 应 根 据 病 变 的 解 剖 和 病 理 形 态 特 征 确 定 一 般 根 据 颈 总 动 脉 的 直 径 选 择 支 架 大 小, 支 架 直 径 应 等 于 或 略 大 于 颈 总 动 脉 直 径, 长 度 应 覆 盖 病 变 两 端, 对 于 颈 内 动 脉 与 颈 总 动 脉 管 腔 直 径 差 距 显 著 者, 可 考 虑 选 择 锥 形 支 架 对 于 迂 曲 钙 化 严 重 的 病 变, 建 议 选 择 开 环 支 架, 以 增 加 支 架 的 贴 壁 性 及 径 向 支 撑 力 ; 对 于 伴 有 较 大 溃 疡 斑 块 不 稳 定 时 建 议 选 择 低 孔 率 或 闭 环 支 架 已 有 规 格 支 架 长 度 不 够 时, 可 以 多 支 架 套 叠 连 接 使 用 4. CAS 术 中 监 测 4.1 肝 素 化 和 凝 血 功 能 监 测 : 应 该 通 过 给 予 普 通 肝 素 达 到 适 当 的 抗 凝, 并 监 测 凝 血 功 能 状 态 4.2 心 电 图 和 血 压 监 测 : CAS 可 能 导 致 许 多 围 手 术 期 事 件, 包 括 低 血 压 血 管 迷 走 神 经 反 射 和 血 管 降 压 反 应 因 此, 持 续 的 心 电 图 和 血 压 监 测 是 常 规 12

13 必 备 的 4.3 神 经 功 能 状 态 监 测 : 局 麻 手 术 时, 患 者 的 神 经 功 能 状 态, 尤 其 是 意 识 水 平 语 言 和 运 动 功 能, 应 当 在 C A S 全 过 程 中 由 医 生 或 巡 回 护 士 给 予 监 测 避 免 过 度 镇 静 以 便 于 持 续 的 评 估 当 出 现 神 经 功 能 障 碍 时, 需 根 据 可 能 的 原 因 和 不 同 的 手 术 阶 段 选 择 处 理 方 法 如 果 神 经 功 能 事 件 发 生 在 手 术 的 早 期, 例 如 在 导 丝 放 置 时, 可 以 小 心 地 中 止 这 次 操 作, 并 为 以 后 的 干 预 进 行 再 评 估 ; 如 果 这 一 事 件 发 生 在 手 术 接 近 完 成 阶 段, 最 好 是 尽 快 完 成 手 术, 且 立 即 评 估 患 者 的 临 床 和 血 管 造 影 情 况 以 纠 正 原 因 然 后 必 须 立 即 进 行 神 经 功 能 的 抢 救, 或 改 变 治 疗 方 案 5. 推 荐 的 手 术 流 程 以 使 用 远 端 保 护 装 置 为 例, 推 荐 手 术 流 程 如 下 : 5.1 术 前 确 认 服 药 准 备 情 况, 复 习 相 关 影 像 资 料 及 实 验 室 检 查 结 果, 与 患 者 交 流 术 中 需 要 配 合 的 有 关 事 项, 建 立 静 脉 通 道 5.2 选 择 性 插 管 造 影, 确 定 病 变 局 部 最 佳 投 照 角 度 以 便 微 导 丝 或 / 和 保 护 装 置 通 过 ; 确 定 展 示 病 变 全 程 的 投 照 角 度 以 便 支 架 准 确 释 放 ; 观 察 颅 内 血 管 有 无 潜 在 的 出 血 病 变 和 部 分 分 支 缺 如 或 狭 窄 ; 特 别 留 意 局 部 有 无 血 栓 必 要 时 全 脑 血 管 造 影 判 断 狭 窄 远 端 血 流 代 偿 情 况 和 潜 在 的 风 险 病 变 5.3 测 量 病 变 长 度 和 远 近 端 血 管 直 径, 选 取 保 护 伞 球 囊 和 支 架 等 介 入 器 材 5.4 全 身 肝 素 化 后 引 入 8F 指 引 导 管, 在 路 途 导 引 下 超 选 患 侧 颈 总 动 脉, 导 管 停 留 在 血 管 相 对 平 直 光 滑 的 部 位, 距 离 病 变 下 缘 2-3cm 5.5 将 保 护 装 置 导 引 头 根 据 病 变 情 况 预 塑 型, 在 预 先 确 定 的 病 变 最 佳 投 照 角 度 留 取 路 径 图, 轻 柔 的 通 过 病 变 局 部 送 抵 岩 骨 下 段 后 释 放, 透 视 确 认 保 护 伞 张 开 良 好 13

14 5.6 引 入 预 先 选 择 的 球 囊 送 抵 病 变 下 方, 观 测 患 者 血 压 和 心 率 并 嘱 护 士 准 备 静 脉 推 注 阿 托 品, 轻 柔 推 送 球 囊 覆 盖 病 变 全 程 后 加 压 至 标 准 压, 完 全 膨 胀 后 释 放 压 力, 后 撤 球 囊 并 造 影 确 认 扩 张 效 果 5.7 引 入 支 架 并 缓 慢 推 送 到 位, 支 架 一 定 要 覆 盖 病 变 全 程 因 患 者 体 位 变 动 或 操 作 系 统 对 血 管 的 牵 拉 可 能 会 导 致 病 变 的 相 对 位 置 发 生 改 变, 建 议 调 整 到 预 先 选 取 展 示 病 变 全 程 的 体 位 造 影 调 整 支 架 的 位 置, 路 途 状 态 下 或 透 视 监 视 下 释 放 支 架 5.8 撤 出 支 架 输 送 器 后 造 影 观 测 残 余 狭 窄 支 架 位 置 保 护 伞 血 流 通 畅 情 况 有 无 血 栓 和 斑 块 血 管 痉 挛 等, 残 余 狭 窄 明 显 可 以 进 行 后 扩 张 如 确 认 无 异 常 即 可 引 入 保 护 伞 回 收 鞘 管 轻 柔 通 过 支 架 后 回 收 保 护 伞 5.9 经 指 引 导 管 行 颈 总 动 脉 和 颅 内 血 管 造 影, 仔 细 观 察 有 无 支 架 内 斑 块 及 血 栓 远 端 分 支 缺 如 造 影 剂 外 溢 或 异 常 滞 留 血 管 痉 挛 无 异 常 发 现 时 撤 出 指 引 导 管 及 动 脉 鞘, 缝 合 或 加 压 包 扎 穿 刺 点, 结 束 手 术 5.10 在 整 个 操 作 过 程 中 应 密 切 评 估 神 经 功 能 状 态, 发 现 可 疑 或 异 常 时 及 时 明 确 原 因 并 对 应 处 置 指 引 导 管 和 保 护 装 置 的 头 端 时 刻 不 要 脱 离 监 视, 随 时 根 据 手 术 情 况 调 整 血 压 至 合 理 水 平 6. CAS 术 后 治 疗 6.1 术 后 即 刻 治 疗 包 括 穿 刺 点 的 护 理 和 神 经 功 能 及 血 流 动 力 学 功 能 的 监 测 介 入 术 后 24 小 时 内 应 当 记 录 正 式 的 神 经 功 能 评 估 结 果 从 C A S 患 者 的 经 验 基 础 上, 建 议 除 了 阿 斯 匹 林 ( mg/d) 外, 还 应 常 规 使 用 氯 吡 格 雷 (75m g/d) 至 少 4 周 对 于 神 经 功 能 完 好 但 有 持 续 低 血 压 的 患 者, 需 要 更 多 的 时 间 留 院 观 察, 肾 上 腺 素 口 服 制 剂 麻 黄 素 的 使 用 ( 口 服 25-50m g, 每 天 3-4 次 ) 对 于 治 疗 持 续 性 低 血 压 可 能 会 有 所 帮 助 应 当 继 续 或 开 始 进 行 戒 烟 和 药 物 控 制 高 血 14

15 压 高 脂 血 症 及 糖 尿 病 6.2 术 后 长 期 治 疗 及 随 访 包 括 抗 血 小 板 药 物 治 疗, 以 及 连 续 的 无 创 性 成 像 检 查 以 评 估 支 架 通 畅 程 度 且 排 除 新 的 或 对 侧 病 变 的 发 展 一 旦 长 时 间 病 情 稳 定, 复 查 的 时 间 间 隔 可 以 适 当 延 长 最 常 用 的 连 续 随 访 评 估 方 法 是 多 普 勒 超 声 成 像, 应 当 在 1 个 月 6 个 月 和 12 个 月 和 每 年 进 行 监 测 以 评 估 再 狭 窄 CAS 后 CTA 或 MRA 成 像 也 可 能 对 于 监 测 有 所 帮 助, 尤 其 是 当 解 剖 位 置 使 多 普 勒 监 测 变 得 很 困 难 时 7.CAS 并 发 症 CAS 的 危 险 性 和 潜 在 的 并 发 症 包 括 穿 刺 点 的 并 发 症, 栓 塞 血 栓 形 成 和 脑 出 血 造 成 的 神 经 功 能 障 碍, 病 变 处 血 管 操 作 路 径 血 管 及 远 端 血 管 的 损 伤, 心 血 管 事 件 及 死 亡, 支 架 内 再 狭 窄 等 根 据 发 生 时 间,CAS 并 发 症 可 分 为 术 中 并 发 症 如 栓 塞 导 致 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 或 者 脑 梗 塞 心 动 过 缓 血 管 损 伤 和 支 架 内 血 栓 形 成 ; 围 手 术 期 并 发 症 如 短 暂 性 低 血 压 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 和 梗 塞 高 灌 注 相 关 症 状 颅 内 出 血 支 架 内 血 栓 形 成 和 死 亡 ; 以 及 晚 期 并 发 症 如 再 狭 窄 和 支 架 闭 塞 等 根 据 严 重 程 度, 并 发 症 能 被 分 成 严 重 并 发 症 ( 大 的 或 者 小 的 中 风 和 颅 内 血 肿 ) 和 轻 微 并 发 症 ( 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 和 手 术 相 关 事 件 ) 7.1 心 血 管 并 发 症 颈 动 脉 窦 压 力 反 射 包 括 心 动 过 缓 低 血 压 和 血 管 迷 走 神 经 反 应, 一 般 发 生 率 为 5%-10%, 但 据 报 道 在 C A S 中 可 能 有 33% 的 病 例 会 出 现, 大 多 数 是 术 后 一 过 性 的 且 不 需 要 后 续 治 疗 在 术 前 适 当 的 治 疗 下, 这 一 比 率 可 以 控 制 在 较 低 的 范 围 内 在 C A S 过 程 中 可 以 使 用 药 物 以 纠 正 血 流 动 力 学 紊 乱, 如 在 血 管 成 形 术 或 进 行 支 架 部 分 操 作 之 前, 可 以 预 防 性 静 脉 给 予 0.5-1m g 阿 托 品 以 避 免 或 减 少 心 动 过 缓, 需 要 植 入 临 时 起 搏 器 才 15

16 能 够 纠 正 的 持 续 性 心 动 过 缓 较 为 罕 见 支 架 术 后 持 续 的 低 血 压 并 不 少 见, 术 前 确 保 足 够 的 水 化, 以 及 术 前 即 刻 对 抗 高 血 压 药 物 的 细 致 调 整 很 有 必 要 在 持 续 的 低 血 压 事 件 中, 静 脉 内 给 予 苯 肾 上 腺 素 (1-10mcg/kg/min) 或 多 巴 胺 (5-15mcg/mh/min) 多 有 很 好 的 效 果 在 术 前 术 中 或 术 后 的 即 刻, 偶 尔 会 出 现 高 血 压, 建 议 一 般 将 收 缩 压 持 续 保 持 在 180m m H g 以 下 ; 对 颈 动 脉 高 度 狭 窄 病 变, 狭 窄 远 端 侧 支 循 环 较 差 者, 扩 张 后 要 适 当 控 制 血 压, 收 缩 压 维 持 在 基 础 血 压 的 2/3, 以 降 低 颅 内 出 血 或 高 灌 注 综 合 征 发 生 的 可 能 性 ; 若 同 时 还 伴 有 其 它 血 管 狭 窄, 在 同 期 手 术 中 不 能 处 理 或 不 适 合 血 管 内 治 疗 者, 血 压 不 能 控 制 过 低 心 肌 梗 死 的 危 险 性 一 般 报 道 大 约 为 1% 7.2 神 经 系 统 并 发 症 C A S 的 T I A 发 生 率 在 诸 多 报 道 中 介 于 1%-2% 之 间 在 A R C H e R 试 验 中, 所 有 的 卒 中 发 生 率 为 5.5%, 致 残 性 卒 中 发 生 率 为 1.5%, 而 小 卒 中 发 生 率 为 4.0% 在 CREST 试 验 中,CAS 所 有 的 卒 中 发 生 率 为 4.1%, 致 残 性 卒 中 发 生 率 为 0.9% 缺 血 性 卒 中 多 由 栓 子 脱 落 栓 塞 导 致, 也 可 由 血 栓 形 成 等 引 起, 症 状 严 重 者 需 及 时 处 理 亚 临 床 缺 血 性 损 伤 可 以 通 过 M R I 发 现, 据 推 测 可 能 由 微 栓 子 所 致 CAS 术 后 发 生 颅 内 出 血 归 咎 于 脑 过 度 灌 注 综 合 征, 支 架 植 入 后 的 抗 凝 及 抗 血 小 板 治 疗 导 致 的 出 血 体 质, 高 血 压 脑 出 血 ( 主 要 位 于 基 底 节 部 位 ), 以 及 梗 塞 后 出 血 转 化 合 并 颅 内 出 血 性 疾 患 等 尽 管 目 前 不 能 有 效 预 防 患 者 颅 内 出 血, 但 颅 内 出 血 发 生 率 很 低, 据 报 道 在 0.3%-1.8% 脑 过 度 灌 注 综 合 征 发 生 率 报 道 从 1.1% 到 5% 临 床 表 现 有 单 侧 头 痛, 呕 吐, 面 部 和 眼 痛, 癫 痫 发 作, 血 压 急 剧 升 高, 脑 水 肿 或 脑 出 血 导 致 的 局 部 症 状 等 该 并 发 症 预 后 不 一, 可 痊 愈, 也 可 导 致 死 亡 发 生 的 危 险 因 素 有 长 期 高 血 压 管 腔 重 度 狭 窄 侧 枝 16

17 循 环 较 差 等, 这 些 因 素 损 害 脑 血 流 动 力 学 储 备 能 力 和 脑 血 管 自 动 调 节 机 制 导 致 了 过 度 灌 注 为 了 减 少 或 避 免 脑 过 度 灌 注 综 合 征 的 发 生, 在 围 手 术 期 应 严 格 控 制 好 血 压 有 学 者 通 过 术 中 TCD 观 察 大 脑 中 动 脉 的 血 流 变 化 来 预 测 高 灌 注 的 发 生, 若 发 现 血 流 速 度 过 度 增 加 可 以 通 过 降 低 血 压 等 措 施 进 行 预 防 癫 痫 发 作 主 要 与 低 血 压 有 关 且 发 生 率 低 于 1% 7.3 其 它 并 发 症 一 过 性 血 管 痉 挛 发 生 率 为 10%-15%, 与 导 丝 导 管 或 保 护 装 置 在 血 管 中 的 操 作 有 关, 一 般 不 做 特 殊 处 理, 撤 出 导 丝 和 保 护 装 置 后, 痉 挛 会 解 除, 有 严 重 痉 挛 时, 若 远 端 血 流 受 阻, 可 局 部 给 予 解 痉 挛 药 物 动 脉 夹 层 或 血 栓 形 成 的 危 险 性 在 所 有 发 表 的 此 方 面 研 究 中 不 足 1% 靶 血 管 穿 孔 发 生 率 不 足 1%, 颈 外 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 的 发 生 率 为 5%-10%, 但 是 这 一 事 件 通 常 是 无 危 险 的, 且 不 需 要 进 一 步 干 预 支 架 释 放 失 败 支 架 变 形 和 释 放 后 移 位 并 发 症 很 罕 见, 发 生 率 不 足 1% 在 其 它 常 规 的 风 险 中, 穿 刺 部 位 损 伤 的 发 生 率 为 5%, 但 这 些 损 伤 大 多 数 表 现 为 疼 痛 和 血 肿 形 成, 且 多 为 自 限 性 腹 股 沟 感 染 的 危 险 性 不 足 1%, 假 性 动 脉 瘤 为 1%-2%, 穿 刺 点 出 血 或 腹 膜 后 血 肿 而 需 要 输 血 的 比 例 为 2%-3% 由 于 严 重 肾 功 能 不 全 的 患 者 一 般 禁 止 行 CAS, 因 此 造 影 剂 肾 病 的 比 例 不 足 1% 8. CAS 术 后 再 狭 窄 患 者 的 治 疗 建 议 据 报 道 CAS 再 狭 窄 的 发 生 率 在 3%-5% 的 范 围 内, 在 操 作 中 避 免 多 次 或 高 压 球 囊 扩 张 可 以 降 低 再 狭 窄 风 险, 尤 其 在 严 重 钙 化 的 动 脉 中 尤 为 重 要 8.1 在 由 于 内 膜 过 度 增 生 或 动 脉 粥 样 硬 化 而 出 现 颈 动 脉 再 狭 17

18 窄 的 患 者 中, 当 出 现 症 状 性 脑 缺 血 时, 使 用 初 始 血 管 重 建 术 所 建 议 的 同 一 标 准 行 单 纯 球 囊 扩 张 术 CAS 或 CEA 是 可 行 的 8.2 初 始 血 管 重 建 术 后, 当 彩 色 多 普 勒 超 声 或 另 一 种 确 定 的 影 像 方 法 证 实 快 速 进 展 性 再 狭 窄 有 完 全 闭 塞 可 能 时, 再 次 行 单 纯 球 囊 扩 张 术 CAS 或 CEA 手 术 是 必 要 的 8.3 由 于 内 膜 过 度 增 生 或 动 脉 粥 样 硬 化 而 出 现 颈 动 脉 再 狭 窄 但 无 症 状 性 的 患 者, 也 可 以 考 虑 使 用 初 始 血 管 重 建 术 所 建 议 的 同 一 标 准 重 复 行 单 纯 球 囊 扩 张 术 或 CAS 手 术 8.4 在 无 症 状 性 患 者 中, 如 果 再 狭 窄 程 度 <70% 的 颈 动 脉 长 期 保 持 稳 定, 则 不 再 行 CEA 或 CAS 亦 是 合 理 的 18

19 主 要 参 考 文 献 [1] 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组. 缺 血 性 脑 血 管 病 血 管 内 介 入 诊 疗 指 南 撰 写 组. 中 国 缺 血 性 脑 血 管 病 血 管 内 介 入 诊 疗 指 南 [ J ]. 中 华 神 经 科 杂 志,2011,44(12): [2] 中 华 医 学 会 放 射 学 分 会 介 入 学 组. 颈 动 脉 狭 窄 介 入 治 疗 操 作 规 范 ( 专 家 共 识 )[J]. 中 华 放 射 学 杂 志,2010,44(9): [3] 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 血 管 外 科 学 组. 颅 外 段 颈 动 脉 狭 窄 治 疗 指 南 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志,2008,28(11): [4] BROTT T G, HALPERIN J L, ABBARA S, et al.asa/accf/aha/ A A N N/A A N S/A C R/A S N R/C N S/S A I P/S C A I/S I R/S N I S/S V M/S V S guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery[J]. Circulation, 2011, 124(4): e54-e130. [5] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke Jul;45(7): [6] Fanelli F.Carotid artery stenting:technical handbook [B].Minerva Medica,2011:5. [7] Ringleb P A, Allenberg J, Bruckmann H, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial[j]. Lancet,2006,368( 9543): [8] Mas J L, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis[j]. N Engl J Med,2006,355( 19

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