戴 珊 如 BUN Cr GFR Na mmol/l K mmol/l P mg/l Ca Hb Ht % UA Alb g/dl TC TG

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1 個 案 報 告 血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 經 驗 摘 要 慢 性 腎 臟 病 chronic kidney disease, CKD 患 者 懷 孕 是 罕 見 的 病 例 增 加 每 週 的 透 析 時 間 且 整 合 多 科 治 療 可 提 高 懷 孕 成 功 的 機 會 一 位 32 歲 CKD 女 性 於 懷 孕 28 週 時 住 院 並 開 始 接 受 每 週 4 次 的 血 液 透 析 治 療 經 醫 師 營 養 照 會 後 開 始 營 養 介 入 評 估 其 總 熱 量 攝 取 約 為 % 之 熱 量 需 求 蛋 白 質 攝 取 量 約 為 76-92% 之 蛋 白 質 需 求 指 導 懷 孕 透 析 患 者 應 攝 取 足 夠 熱 量 和 蛋 白 質 以 符 合 母 體 及 胎 兒 營 養 所 需 介 紹 透 析 飲 食 原 則 之 後 配 合 營 養 指 導 合 併 透 析 治 療 維 持 個 案 的 BUN 50 減 少 胎 兒 之 高 尿 毒 環 境 懷 孕 36 週 時 體 重 增 加 11.2 kg 尚 符 合 孕 期 體 重 增 加 的 建 議 量 但 基 於 健 康 風 險 考 量 醫 師 建 議 個 案 提 早 生 產 再 次 營 養 衛 教 產 後 哺 乳 及 定 期 透 析 所 需 的 熱 量 及 蛋 白 質 以 及 傳 統 坐 月 子 期 間 之 低 磷 低 鉀 飲 食 的 攝 取 原 則 持 續 追 蹤 個 案 在 產 後 2 週 時 哺 乳 期 間 的 營 養 狀 況 評 估 其 總 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 大 約 接 近 需 求 但 傳 統 坐 月 子 的 調 理 飲 食 卻 造 成 個 案 出 現 高 血 磷 高 血 鉀 的 營 養 問 題 遂 三 度 指 導 對 策 CKD 孕 婦 的 營 養 照 顧 需 要 密 集 的 營 養 介 入 依 據 不 同 的 臨 床 狀 況 與 孕 程 給 予 不 同 的 飲 食 衛 教 期 望 此 次 照 護 經 驗 可 提 供 對 此 類 個 案 營 養 治 療 之 參 考 關 鍵 詞 懷 孕 慢 性 腎 臟 病 血 液 透 析 營 養 個 案 疾 病 史 32 歲 女 性 於 民 國 93 年 被 診 斷 為 甲 狀 腺 機 能 亢 進 並 定 期 服 用 藥 物 治 療 血 清 肌 酸 酐 creatinine, Cr 大 約 維 持 3 左 右 估 計 尿 中 蛋 白 質 流 失 約 1 g/day 在 jaqb0323@mail.fenh.org.tw TJD 2011;3(2):47-53 Taiwan Journal of Dietetics

2 戴 珊 如 BUN Cr GFR Na mmol/l K mmol/l P mg/l Ca Hb Ht % UA Alb g/dl TC TG BUN: blood urea nitrogen; Cr: creatinine; GFR: glomerular filtration rate; Na: sodium; K:potassium; P: Phosphorus; Ca: calcium; Hb: hemoglobin; Ht: Hematocrit; UA: uric acid; TC: total cholesterol; TG: triglyceride. 腎 臟 科 門 診 短 暫 追 蹤 後 因 為 沒 有 主 觀 不 適 的 症 狀 個 案 即 未 再 持 續 治 療 於 97 年 5 月 時 個 案 因 經 期 不 規 律 無 預 期 懷 孕 並 在 懷 孕 第 15 週 到 腎 臟 科 門 診 求 診 當 時 醫 師 並 未 轉 介 營 養 師 然 而 隨 著 懷 孕 週 數 的 增 加 腎 臟 功 能 更 加 惡 化 產 前 檢 查 顯 示 有 羊 水 過 多 現 象 因 為 嘔 吐 噁 心 及 腎 臟 功 能 不 全 於 97 年 8 月 30 日 建 議 入 院 診 斷 為 末 期 腎 臟 病 end-stage renal disease, ESRD 懷 孕 28 週 高 血 壓 格 雷 夫 氏 症 貧 血 個 案 在 此 次 入 院 時 開 始 接 受 規 律 血 液 透 析 治 療 每 週 4 次 每 次 3-4 小 時 個 案 定 期 在 本 院 婦 產 科 做 產 前 檢 查 發 現 胎 兒 有 生 長 遲 緩 現 象 於 97 年 10 月 31 日 懷 孕 36 週 經 醫 師 建 議 入 院 生 產 順 利 自 然 產 下 一 名 男 嬰 體 重 1888 g 身 長 43 cm 個 案 身 高 160 cm 懷 孕 前 平 常 體 重 為 53 kg 97 年 8 月 30 日 入 院 時 懷 孕 28 週 體 重 為 60 kg 評 估 懷 孕 前 體 重 屬 於 正 常 體 位 94.1% 理 想 體 重 BMI 為 20.7 kg/m 2 懷 孕 28 週 時 之 體 重 增 加 亦 在 理 想 範 圍 內 圖 一 當 時 BUN 與 Cr 分 別 為 102 與 7.5 有 嚴 重 的 貧 血 Hb 與 Ht 分 別 為 6 g/dl 與 16.7 % 表 一 入 院 時 血 壓 大 約 在 135/85 左 右 尚 有 殘 餘 腎 功 能 可 解 尿 無 水 腫 問 題 8 月 30 日 至 9 月 3 日 住 院 期 間 接 受 血 液 透 析 2 次 平 均 透 析 間 增 加 體 重 約 1.7 kg 平 均 脫 水 量 約 0.2 kg 二 營 養 介 入 營 養 照 顧 流 程 一 營 養 評 估 在 醫 師 轉 介 營 養 師 進 行 營 養 照 會 後 針 對 個 案 開 始 接 受 血 液 透 析 及 高 脂 血 症 進 行 營 養 評 估 及 指 導 剛 入 院 時 個 案 訂 院. 48.

3 血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 伙 飲 食 處 方 為 低 蛋 白 45 g 低 磷 低 鉀 飲 食 大 部 分 可 食 用 完 供 應 份 量 個 案 平 日 飲 食 以 外 食 居 多 評 估 平 常 一 日 熱 量 攝 取 約 kcal 蛋 白 質 約 g % 總 熱 量 每 日 總 熱 量 需 求 為 kcal 53 kg kcal kg kcal 蛋 白 質 需 求 為 g 53 kg g 10 g 而 評 估 平 日 個 案 之 總 熱 量 攝 取 接 近 其 熱 量 需 月 3 日 出 院 的 飲 食 衛 教 之 營 養 指 導 重 點 1 教 導 血 液 透 析 孕 婦 應 有 足 夠 的 熱 量 和 蛋 白 質 攝 取 以 滿 足 母 體 及 胎 兒 營 養 所 需 並 給 予 1900 kcal 84 g 蛋 白 質 之 孕 期 飲 食 計 畫 如 表 二 2 介 紹 低 磷 <1200 mg 低 鉀 <3000 mg 1 低 飽 和 脂 肪 低 於 總 熱 量 的 7% 低 膽 固 醇 每 日 低 於 200 mg 飲 食 原 則 2 3 低 鹽 鈉 < 2000 mg 之 外 食 進 食 技 巧 求 % 總 熱 量 需 求 但 蛋 白 質 攝 取 量 則 略 低 76-92% 蛋 白 質 需 求 在 考 量 血 液 透 析 孕 婦 本 身 及 胎 兒 生 長 發 育 之 營 養 所 需 建 議 飲 食 處 方 更 改 為 血 液 透 析 飲 食 1900 kcal 蛋 白 質 84 g 低 磷 低 鉀 醫 師 基 於 健 康 風 險 考 量 建 議 個 案 在 懷 孕 第 36 週 時 提 早 生 產 97 年 10 月 1900 kcal ( ) ( ) * 1900 kcal/day 83.5 g (17.6% ) ( : ) 2200 kcal ( ) ( ) ( ) * 2200 kcal/day 92 g (16.5% ) ( : ). 49.

4 戴 珊 如 週 29 週 體 重 ( 公 斤 ) 30 週 31 週 32 週 33 週 34 週 35 週 36 週 產 後 4 日 產 後 3 週 9/1 9/8 9/15 9/22 9/29 10/6 10/13 10/20 10/27 11/3 11/20 週 數 / 日 期 31 日 順 利 自 然 產 下 一 名 男 嬰 個 案 入 院 16.2% 總 熱 量 表 二 當 時 個 案 透 析 後 時 體 重 為 64.2 kg 圖 一 整 個 孕 期 增 加 乾 體 重 約 為 55.9 kg 圖 一 屬 正 常 體 位 約 11.2 kg 尚 符 合 一 般 孕 期 體 重 增 加 的 99.3% 理 想 體 重 每 日 總 熱 量 需 求 為 建 議 量 因 有 哺 餵 母 乳 的 計 畫 經 由 醫 2189 kcal 蛋 白 質 需 求 為 g 估 算 師 再 次 照 會 營 養 師 就 產 後 哺 乳 的 血 液 其 總 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 大 約 接 近 其 需 透 析 患 者 給 予 營 養 建 議 本 次 營 養 諮 詢 求 約 為 % 與 % 由 檢 驗 重 點 1 給 予 哺 乳 期 血 液 透 析 飲 食 數 值 推 測 傳 統 坐 月 子 的 調 理 飲 食 可 能 熱 量 2189 kcal 56.3 kg kcal 造 成 個 案 出 現 高 血 磷 高 血 鉀 的 相 關 營 蛋 白 質 g 56.3 kg g 養 問 題 表 一 因 此 飲 食 指 導 重 點 仍 再 之 飲 食 計 畫 如 表 三 ; 2 低 磷 <1200 次 強 調 傳 統 坐 月 子 期 間 尤 需 注 意 低 磷 mg 低 鉀 <3000 mg 飲 食 的 攝 取 原 則 低 鉀 之 飲 食 原 則 個 案 已 結 束 妊 娠 並 持 續 哺 餵 母 乳 及 接 受 每 週 3 次 的 血 液 透 析 治 療 本 次 針 對 其 哺 乳 期 營 養 做 評 估 及 建 議 由 於 個 案 的 飲 食 來 源 是 外 送 的 坐 月 子 餐 評 估 坐 月 子 哺 乳 期 間 實 際 熱 量 攝 取 約 為 kcal 蛋 白 質 約 g 16- 討 論 CKD 個 案 懷 孕 時 可 能 需 要 透 析 治 療 3-5 一 旦 開 始 透 析 文 獻 建 議 透 析 前 維 持 血 中 尿 素 氮 blood urea nitrogen, BUN ,6 較 適 宜 且 在 懷 孕 後 週 可 能 需 要 增 加 透 析 次 數 及 每 週 達 小 時 的 透 析 時 間 以 維 持 透 析 前. 50.

5 血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 BUN 50 增 加 透 析 時 間 可 減 少 胎 兒 之 尿 毒 環 境 並 讓 母 體 飲 食 限 制 較 寬 鉀 及 蛋 白 質 協 助 控 制 高 血 壓 及 液 體 攝 入 改 善 血 液 容 積 及 電 解 質 所 以 能 改 善 懷 孕 結 果 7 本 個 案 於 第 28 週 時 開 始 接 受 血 液 透 析 治 療 每 週 4 次 每 次 3-4 小 時 大 約 可 維 持 透 析 前 的 BUN 50 符 合 文 獻 之 建 議 增 加 透 析 時 間 雖 有 多 項 優 點 但 卻 不 易 訂 定 血 液 透 析 孕 婦 適 合 的 目 標 體 重 在 懷 孕 第 一 期 後 體 重 一 般 呈 線 性 增 加 建 議 每 週 增 加 磅 約 0.45 kg 個 案 於 97 年 8 月 30 日 入 院 接 受 規 律 血 液 透 析 治 療 每 週 4 次 每 次 3-4 小 時 當 時 可 排 尿 住 院 期 間 透 析 間 平 均 增 加 體 重 約 1.7 kg 脫 水 量 平 均 0.2 kg 懷 孕 30 週 達 65 kg 2 週 增 加 5 kg 顯 示 個 案 於 此 之 前 食 慾 佳 其 後 因 食 慾 差 體 重 不 升 反 降 懷 孕 36 週 時 64.2 kg 白 蛋 白 值 亦 降 至 3.3 g/dl 圖 一 及 表 一 可 見 血 液 透 析 孕 婦 的 體 重 變 化 難 料 無 法 如 正 常 孕 婦 體 重 呈 線 性 增 加 因 當 時 並 未 諮 詢 營 養 師 故 無 法 適 時 給 予 飲 食 建 議 對 於 血 液 透 析 孕 婦 的 熱 量 及 蛋 白 質 之 建 議 量 目 前 未 有 明 確 的 建 議 量 必 需 持 續 密 切 監 測 母 體 及 胎 兒 體 重 增 加 狀 況 透 析 頻 率 的 增 加 容 許 懷 孕 期 間 有 較 高 蛋 白 質 的 攝 取 量 然 而 對 於 血 液 透 析 孕 婦 的 營 養 相 關 資 料 比 較 少 但 有 文 獻 建 議 蛋 白 質 1 g/kg/day 20 g/day 以 供 胎 兒 生 長 所 需 6,8-10 另 有 文 獻 指 出 1.4 g/kg/ day 之 蛋 白 質 攝 取 量 可 維 持 正 氮 平 衡 建 議 蛋 白 質 攝 取 量 至 少 為 1.2 g/kg/day 為 了 胎 兒 生 長 所 需 要 的 額 外 蛋 白 質 亦 有 學 者 建 議 懷 孕 透 析 女 性 的 蛋 白 質 攝 取 量 1.8 g/kg/day 是 最 理 想 的 5 參 考 上 述 資 料 及 為 符 合 個 案 懷 孕 期 之 蛋 白 質 所 需 指 導 蛋 白 質 攝 取 量 為 g/kg/ day +10 g 熱 量 則 建 議 為 30 kcal/kg/day +300 kcal/day 1 個 案 於 懷 孕 期 間 飲 食 大 多 可 依 照 建 議 量 攝 食 惟 分 娩 前 一 陣 子 食 慾 較 差 以 致 血 清 白 蛋 白 濃 度 降 低 表 一 一 般 婦 女 懷 孕 時 經 常 要 注 意 貧 血 的 問 題 而 血 液 透 析 孕 婦 更 需 要 加 強 貧 血 的 處 理 如 使 用 較 高 劑 量 的 紅 血 球 生 成 素 erythropoietin, EPO 以 維 持 目 標 血 紅 素 濃 度 在 g/dl 在 個 案 懷 孕 期 間 醫 師 亦 增 EPO 劑 量 且 個 案 有 另 外 補 充 葉 酸 補 充 劑 使 血 紅 素 濃 度 在 分 娩 前 達 到 10.3 g/dl 分 娩 後 CKD 婦 女 仍 可 正 常 哺 餵 母 乳 此 個 案 於 坐 月 子 期 間 之 飲 食 為 訂 購 坊 間 坐 月 子 餐 每 餐 約 食 用 70-90% 供 應 份 量 熱 量 及 蛋 白 質 攝 取 量 接 近 其 需 要 量 血 液 透 析 頻 率 在 產 後 由 每 週 4 次 改 成 每 週 3 次 每 次 3-4 小 時 推 測 由 於 透 析 時 間 減 少 及 攝 取 量 增 加 致 使 血 清 中 BUN Cr 磷 及 鉀 的 濃 度 相 對 增 加 個 案 在 食 用 坐 月 子 餐 期 間 有 血 清 磷 及 鉀 濃 度 增 加 的 狀 況 可 能 和 國 人 傳 統 坐 月 子 餐 點 的 型 式 有 關 依 照 本 院 腎 臟 內 科 醫 師 的 觀 點 認 為 可 以 適 量 食 用 但 需 要 追. 51.

6 戴 珊 如 蹤 相 關 數 值 在 飲 食 衛 教 上 亦 請 個 案 要 注 意 肉 類 內 臟 及 湯 品 的 攝 取 量 並 配 合 正 確 使 用 磷 結 合 劑 以 改 善 高 血 磷 及 高 血 鉀 問 題 結 論 接 受 透 析 婦 女 是 否 可 成 功 懷 孕 改 善 胎 兒 的 存 活 率 有 賴 於 醫 療 團 隊 的 整 合 照 護 除 了 個 案 本 身 團 隊 成 員 包 含 腎 臟 科 產 科 新 生 兒 科 醫 師 透 析 工 作 人 員 護 士 及 營 養 師 的 通 力 合 作 營 養 師 的 角 色 則 是 適 時 評 估 個 案 的 營 養 狀 況 並 建 議 個 案 如 何 改 善 母 體 的 營 養 狀 況 以 符 合 孕 期 個 案 本 身 及 胎 兒 生 長 發 育 所 需 總 之 對 懷 孕 的 慢 性 腎 臟 病 患 依 其 透 析 治 療 方 式 在 懷 孕 期 及 哺 乳 期 提 供 適 切 的 營 養 及 飲 食 衛 教 並 持 續 追 蹤 指 導 具 重 要 影 響 性 個 案 於 臨 盆 前 6 週 食 慾 不 佳 營 養 師 未 能 及 時 與 醫 療 團 隊 合 作 使 本 報 告 有 美 中 不 足 之 憾 期 望 此 次 經 驗 可 供 此 類 個 案 營 養 照 護 之 參 考 參 考 資 料 1. 台 灣 營 養 學 會 臨 床 委 員 會 臨 床 營 養 工 作 手 冊 台 北 市 行 政 院 衛 生 署 2006;A2, C1 2. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel Ⅲ). JAMA 2001;285: Toma H, Tanabe K, Tokumoto T, Kobayashi C, Yagisawa T. Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide sur vey. Nephrol Dial Transplant 1999;14: Chao AS, Hung JY, Lien R, Kung FT, Chen PJ, Hsieh PC. Pregnancy in women who undergo long-term hemodialysis. Am J Obstet Gynecol 2002;187: Giatras I, Leby DP, Malone FD, Carlson JA, Jungers P. Pregnancy during dialysis: case report and management guidelines. Nephrol Dial Transplant 1998;13: Registration Committee of the European Dialysis and Transplant Association. Successful pregnancies in women treated by dialysis and kidney transplantation. Br J Obstet Gynecol 1980;87: Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; Rizzoni G, Ehrich JH, Broyer M, Brunner FP, Brynger H, Fassbinder W, Geerlings W, Selwood NH, Tufveson G, Wing AJ. Successful pregnancies in women on renal. 52.

7 血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 replacement therapy: report from the EDTA registry. Nephrol Kial Transplant 1992;7: Hou S. Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999;33: Hull AR. More dialysis appears benefical for pregnant ESRD patients (at least in Belgium). Am J Kidney Dis 1998;31: Brookhyser J, Wiggins K. Medical nutrition therapy in pregnancy and kidney disease. Adv Ren Replace Ther 1998;5:

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67 chronic kidney disease, CKD glomerular filtration rate, GFR 60 ml/1.73 m 2 /min GFR CKD St. Peter, Schoolwerth, McGowan, & McClellan, 66 * chronic kidney disease, CKD 2012 4 12 2012 8 6 2012 63,999 hemodialysis, HD 57,615 90 peritoneal dialysis, PD 6,384 10 2012 2002 * 103 4 23 103 12 23 104 1 15 100 18ES (07) 3121101 5564 wanchun0955@hotmail.com

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