圖 1 IL-1β 調節痛風發炎反應的訊號傳遞 MSU 結晶進入關節腔中巨噬細胞吞噬 MSU 結晶, 活化並釋出 IL-1β 活化的 IL-1β 與滑膜內皮細胞結合, 促使發炎前趨物 (proinflammatory cytokines ) 產生 ( 如 :IL-8 TNF -α) 嗜中性白血球

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羽山
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1 痛風的盛行率 Nutrition and Health Survey in Taiwan, NAHSIT % 9.8% [2] ( ) 2.0%(0.1%) 8.9%(1.7%) 11.1%(4.2%) 12.8%(8.0%) [2] 痛風的成因 (purine ) 6.4mg/dL (monosodium urate, MSU) [9] MSU interleukin (IL)-1 MSU [9] MSU MSU IL-1 IL-1 IL-1 ( IL-8, TNF- ) (neutrophil) IL-1 ( ) [9] 1 高雄長庚醫院家醫科住院醫師 2 高雄長庚醫院家醫科主治醫師 Gout, hyperuricemia 痛風的臨床表現及自然病程分期家庭醫學與基層醫療第十二期

2 圖 1 IL-1β 調節痛風發炎反應的訊號傳遞 MSU 結晶進入關節腔中巨噬細胞吞噬 MSU 結晶, 活化並釋出 IL-1β 活化的 IL-1β 與滑膜內皮細胞結合, 促使發炎前趨物 (proinflammatory cytokines ) 產生 ( 如 :IL-8 TNF -α) 嗜中性白血球 (Neutrophil) 被驅使到滑膜內皮細胞, 刺激更多的 IL-1β 及其他發炎前趨物產生, 延續痛風發炎反應資料來源 : 參考資料 9 1) 2)3) 4) (gout) 7mg/dL 6mg/dL (asymptomatic hyperuricemia) (90%) > 9.0 mg/dl 4.9% mg/dl 0.5%7.0mg/dL 0.1% [11] 家庭醫學與基層醫療第十二期 317

3 8mg/dL 9mg/dL ( ) [6] 80% ( ) [3] 62% 78% 93% [8] 5~10 ( 2) [3] 影響痛風的因子及非藥物治療 ( ) 1) corn syrup 2) 3) [4] mg/dl / 318 家庭醫學與基層醫療第十二期

4 表 1 高尿酸血症治療方針高尿酸血症血清中尿酸 >7.0 mg/dl 痛風關節炎或痛風石有無血清中尿酸 <8.0mg/dL 血清中尿酸 >8.0mg/dL 併發症有無血清中尿酸 <9.0mg/dL 血清中尿酸 >9.0mg/dL 改變生活型態藥物治療藥物治療藥物治療資料來源 : 參考資料 6 家庭醫學與基層醫療第十二期 319

5 圖 2 慢性痛風石病人近端指間關節 (proximal interphalangeal joints) 出現發炎紅腫現象資料來源 : 參考資料 14 (American College of Rheumatology, ACR) 25 [4] 痛風的藥物治療 : 1) 2) MSU 3) 2012 ( 2) (nonsteroid anti-inflammatory drug, NSAID) (Colchicine) (Corticosteroid) [5] (Combination therapy) 1) +NSAID 2) + 3) ACR NSAID [5] 320 家庭醫學與基層醫療第十二期

6 表 2 急性痛風發作的處理流程評估嚴重程度嚴重疼痛, 多個大關節或多關節發作輕中度疼痛, 一個或幾個小關節發作或 1-2 個大關節發作單線藥物 A 合併治療 : C 1) 秋水仙素 +NSAID or 2) 口服類固醇 + 秋水仙素 or 3) 關節內注射類固醇合併其它任何方式非類固醇消炎 A 止痛藥 NSAID 類固醇 A Systemic corticosteroid 秋水仙素 Colchicine A 可合併使用局部冰敷 B 反應不佳治療效果治療成功考慮其它診斷添加第二種藥物合轉換其他單線藥物 C 併治療 C 治療效果反應不佳 Off-label 發展中治療藥物如 : IL-1 inhibitor 衛教病人 : B 1) 改變飲食及生活行態 2) 擬定降尿酸的目標值 3) 發生痛風時如何先自行處理考慮是否符合降尿酸藥物適應症或調整目前正使用的降尿酸藥物 C 實證醫學等級 Level Level Level 資料來源 : 參考資料 5 A B C 由多篇 Randomized clinical trials 或 meta -analyses 支持由單篇 Randomized trial 或 non-randomized study 支持專家意見, 案例研究 standard-of-care 家庭醫學與基層醫療第十二期 321

7 (NSAID) NSAID FDA NSAID Naproxen, Indomethacin, Sulindac NSAID Indomethacin (50mg ) Naproxen (500mg ) 5 7 [5,7] 24 NSAID (COX-2) etoricoxib, celecoxib [5,13] (Colchicine) 36 (1.0mg) (0.5mg) 12 (0.5mg) [5] British society of Rheumatology) 2.0mg FDA P450 3A4 P- ( ) clarithromycin, erythromycin, cyclosporine, disulfiram [5] 全身性或關節腔內注射類固醇治療 ACR 1 2 NSAID [5] ( ) ACR prednisolon ( 0.5mg/kg 5-10 prednisolon ) [5] 6.0 mg/dl 86% [12] 2012 ACR [4] 322 家庭醫學與基層醫療第十二期

8 表 3 痛風關節炎病患降尿酸藥物選擇使用降尿酸藥物的適應症包括 : 任何病患被診斷有痛風關節炎且有 - 急性關節炎發作頻繁 ( 2 次 / 每年 ) - 有痛風石 - 慢性腎衰竭第 2 期或以上 - 有泌尿道結石若符合使用降尿酸藥物適應症依據不同病人擬定降尿酸的目標值 - 降尿酸的目標值至少須定在 <6mg/dL - 為了改善痛風的症狀, 必須將尿酸值降至 <5mg/dL 選擇一線降尿酸藥物 : 黃嘌呤氧化酶抑制劑 (Xanthine oxidase inhibitor) Allopurinol 或 Febuxostat 若存在使用禁忌或無法適應替代一線降尿酸藥物 Probenecid 或 Benzbromarone 資料來源 : 參考資料 4 1) (Uricostatic drug) (Xanthine oxidase inhibitor) allopurinol Febuxostat 2) (Uricosuric drug) benzbromarone, probenecid, sulfinpyrazone ACR Allopurinol Febuxostat (Uricosuric drug) ( 3) [4] (Xanthine oxidase inhibitor) Allopurinol 100 mg/day 50mg/day 2-5 家庭醫學與基層醫療第十二期 323

9 300mg/day( ) [4] Allopurinol HLA-B*5801 [4] HLA-B*5801- (Steven-Johnson syndrome) HLA-B*5801 HLA-B*5801 Allopurinol Febuxostat allopurinol Febuxostat40 mg/day 80mg/ day 120mg/day [4] 1) benbromarone 6.0mg/dL 2) (egfr<45ml/min/1.72m 2 serum creatinine 1.5mg/dL) (Uricosuric drug) Probenecid (C Cr <50 ml/ minute) fenofibrate, losartan [4] Benzbromarone C Cr 30 ml/ min [3,10] 預防急性痛風發作 (<6mg/dL) (<6mg/dL) [5] 結論 7.0 mg/dl 7.0 mg/dl 324 家庭醫學與基層醫療第十二期

10 參考資料 org.tw/public_frontpage?page= Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al: 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD et al: 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: Yamanaka H, Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism: Japanese Guideline for the Management of Hyperuricemia and Gout, Second Edition: Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2011; 30: Becker MA: Treatment of acute Gout. UpToDate treatment-of-acute-gout 8. Gutman AB: Gout and gouty arthritis. In: Beeson PB, MCDermott W, eds. Textbook of Medicine. 12th ed. Philadelphia: Saunders. 1958; Gonzalez EB: An update on the pathology and clinical management of gouty arthritis. Clin Rheumatol. 2012;31: Rider TG, Jordan KM: The modern management of gout. Rheumatology. 2010; 49: Campion EW, Glynn RJ, DeLarby DO: Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987; 82: Shoji A, Yamanaka H, Kamatani K: A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum 2004; 51: Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI et al: Randomised double blind trial of etoricoxib and indomethacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002; 324: Perez-Ruiz F, Castillo E, Chinchilla SP, Herrero-Beites AM: Clinical manifestations and diagnosis of gout. Rheum Dis Clin North Am. 2014; 40: 家庭醫學與基層醫療第十二期 325

痛風與高尿酸血症的藥物治療.indd

痛風與高尿酸血症的藥物治療.indd 痛風與高尿酸血症的藥物治療衛生福利部臺北醫院藥劑科藥師鄭金松摘要 gout hyperuricemia 臨床藥Therapeutics of Clinical Drugs 物治療學壹痛風與高尿酸血症 1 2 2012 1.2% 3 3.09 0.53 < 7.0 mg/dl 90 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.31 No.3 Sep. 30 2015 0.1%

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