Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支

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1 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 陳 宏 賓

2 Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支 出 持 續 增 加

3 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 末 期 腎 臟 病 (End-stage renal disease, ESRD) 通 常 是 慢 性 腎 臟 病 (Chronic kidney disease, CKD) 進 展 而 來, 若 能 早 期 發 現 早 期 治 療, 將 有 機 會 改 善 ESRD 發 生 率 不 斷 升 高 的 情 形 慢 性 腎 功 能 持 續 衰 退 與 許 多 因 素 有 關, 其 中 高 血 壓 和 蛋 白 尿 是 兩 個 重 要 的 因 子

4 追 蹤 個 案 2002~2007 年 罹 患 腎 臟 病 之 發 生 率 與 罹 患 腎 臟 病 之 相 對 危 險 from Dr 黃 尚 志

5 腎 臟 在 血 壓 調 節 扮 演 的 角 色

6 腎 臟 與 血 壓 調 控 腎 臟 主 要 靠 以 下 系 統 維 持 血 壓 恆 定 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 (Renin-angiotensinaldosterone system) 利 鈉 尿 因 子 (Natriureticpeptides) 抗 利 尿 激 素 (Antidiuretichormone, ADH)

7 Renin-Angiotensin-Aldosterone system

8 Natriureticpeptides

9 ADH

10 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 的 關 係

11 何 謂 慢 性 腎 病? 腎 臟 病 超 過 三 個 月 以 上, 有 結 構 或 功 能 上 的 異 常, 包 括 血 液, 尿 液, 病 理, 影 像 上, 或 是 腎 絲 球 濾 出 率 (GFR) 小 於 60ml/min, 稱 為 慢 性 腎 臟 病 NKF KDOQI GUIDELINES

12 CKD 之 分 期 NKF KDOQI GUIDELINES

13 高 血 壓 的 定 義 與 分 期 JNC 7

14 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 的 關 係 高 血 壓 不 僅 是 造 成 CKD 的 原 因 之 一, 也 是 CKD 的 併 發 症 在 CKD 的 族 群 中 患 有 高 血 壓 的 機 率 高 高 血 壓 會 造 成 CKD 病 患 腎 功 能 惡 化 及 心 血 管 疾 病 風 險 升 高

15 高 血 壓 引 起 之 腎 臟 血 管 傷 害 本 態 性 或 原 發 性 高 血 壓 (Essential hypertension) 腎 小 動 脈 硬 化 (arteriolar nephrosclerosis) 好 發 於 長 期 高 血 壓 年 以 上 老 年 人 輕 微 蛋 白 尿 和 腎 功 能 異 常, 合 併 動 脈 硬 化 性 缺 血 性 腎 病 惡 性 高 血 壓 (Malignant hypertension) 好 發 於 幾 歲 年 青 人, 血 壓 突 然 飆 高 至 舒 張 壓 >130 mmhg, 合 併 papilledema, 神 經 病 變, 心 衰 竭, 溶 血 性 貧 血, 腎 衰 竭

16 腎 功 能 越 差 有 高 血 壓 的 機 率 越 高 NKF: K/DOQI. Am J Kidney Dis 43:S1 S290, 2004

17 高 盛 行 率, 有 效 控 制 率 低 在 CKD 的 病 人 中, 高 血 壓 發 生 的 比 例 和 GFR 的 下 降 成 正 相 關 CKD 病 患 有 高 血 壓 的 機 率 約 75%, 但 其 中 只 有 11% 的 病 患 能 把 血 壓 控 制 在 小 於 130/85mmHg 只 有 27% 能 把 血 壓 控 制 在 小 於 140/90mmHg NHANES III, Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

18 CKD 易 有 高 血 壓 的 機 轉 鹽 分 與 水 分 滯 留 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 活 化 高 血 壓 本 身 引 起 的 CKD 交 感 神 經 系 統 活 化

19 CKD 易 有 高 血 壓 的 機 轉 -2 次 發 性 副 甲 狀 腺 亢 進 使 用 EPO 治 療 貧 血 血 管 內 皮 合 成 NO 的 功 能 下 降 主 動 脈 的 血 管 鈣 化

20 CKD 患 者 的 心 血 管 疾 病 風 險 高 Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 32 (suppl):s112 S115, 1998,

21

22 Lewington S et at. Lancet 360: , 2002

23 高 血 壓 與 腎 功 能 惡 化

24 血 壓 控 制 與 腎 功 能 慢 性 腎 病 患 收 縮 壓 (SBP) 愈 高 者 腎 功 能 下 降 愈 加 速 腎 絲 球 過 濾 率 (ml ml/min/year /min/year) 收 縮 壓 (mmhg) 未 治 療 之 高 血 壓 Bakris, Am J Kidney Dis2000;36:

25 腎 絲 球 內 壓 升 高 正 常 腎 元 減 少 時

26 蛋 白 尿 導 致 腎 功 能 惡 化 經 過 腎 絲 球 漏 出 的 蛋 白 會 被 近 端 腎 小 管 回 收 及 代 謝 引 發 腎 小 管 及 間 質 細 胞 慢 性 發 炎 及 纖 維 化

27 血 管 張 力 素 與 腎 功 能 衰 退 經 由 影 響 血 行 動 力 的 作 用 使 腎 絲 球 血 壓 升 高 內 皮 細 胞 功 能 受 損 降 低 過 濾 的 選 擇 性 增 加 蛋 白 尿 經 由 非 血 行 動 力 的 作 用 惡 化 發 炎 反 應 增 加 細 胞 間 質 的 沈 積 導 致 纖 維 化

28

29 控 制 血 壓 對 CKD 病 人 的 重 要 性 降 低 心 血 管 疾 病 風 險 減 緩 慢 性 腎 臟 病 的 進 展

30 嚴 格 控 制 血 壓 可 降 低 ESRD 發 生 率 385 children 3 to 18 y/o 41.7% Endpoint: GFR 50% or ESRD 29.9% The ESCAPE trial group N. Engl. J. Med. 361, (2009).

31 蛋 白 尿 量 越 多 則 死 亡 風 險 增 加

32 蛋 白 尿 與 血 壓 對 腎 功 能 下 降 速 度 的 影 響 MAP 92 baseline GFR of ml/min baseline GFR ml/min MAP 107 MDRD study. N Engl J Med 330: , 1994

33 慢 性 腎 臟 病 血 壓 控 制 的 目 標

34 GFR (ml/min/year) Meta Analysis: Lower Mean BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics MAP (mmhg) /85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Untreated HTN -14 Parving HH, et al. Br Med J Moschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hebert L, et al. Kidney Int The GISEN Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

35 Peterson JC, et al. Ann Int Med 123: , 1995

36 Jafar TH, et al. Ann Int Med 139: , 2003

37 血 壓 控 制 的 目 標 所 有 慢 性 腎 臟 病 病 患, 無 論 有 無 糖 尿 病, 血 壓 目 標 值 應 為 < 130/80 mmhg 對 於 尿 中 有 大 量 蛋 白 尿 者 (TP/Cr > mg/g) 應 考 慮 把 血 壓 目 標 降 得 更 低 (<125/75mmHg) K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease

38 慢 性 腎 臟 病 患 的 高 血 壓 治 療 K/DOQI 治 療 指 引

39 飲 食 與 生 活 習 慣 飲 食 與 生 活 習 慣 的 調 整 也 是 控 制 血 壓 策 略 中 的 一 部 分 飲 食 中 的 鈉 攝 取 量 每 天 應 該 小 於 2.4g (100mmol/day) 減 重 (BMI>25kg/m 2 者 ) 增 加 運 動 量 ( 中 度 運 動 量 >30 分 鐘 / 天 ) 適 量 飲 酒 戒 菸 考 慮 轉 介 營 養 師

40 藥 物 治 療 的 選 擇 大 多 數 CKD 的 病 患 都 需 要 合 併 使 用 多 種 血 壓 藥 來 達 到 治 療 目 標 只 要 有 CKD 的 病 患 都 應 該 視 為 心 血 管 疾 病 的 高 危 險 群, 不 管 造 成 CKD 的 原 因 為 何

41 Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 36: , 2000.

42 應 優 先 選 擇 之 藥 物 ACEI 及 ARB 證 實 可 以 延 緩 糖 尿 病 或 大 量 蛋 白 尿 之 非 糖 尿 病 患 者 腎 臟 功 能 惡 化, 在 此 族 群 者 應 優 先 考 慮 使 用 降 血 壓 效 果 外, 可 降 低 腎 絲 球 內 壓 降 低 蛋 白 尿 非 影 響 血 行 作 用 : 抑 制 腎 臟 發 炎 及 纖 維 化

43 ACEI/ARB 可 以 降 低 腎 絲 球 內 壓 及 降 低 蛋 白 尿

44 糖 尿 病 腎 臟 病 的 血 壓 控 制 臨 床 評 估 血 壓 130/80mmHg 血 壓 <130/80mmHg 應 優 先 考 慮 的 血 壓 控 制 目 標 血 壓 藥 <130/80mmHg ACEI 或 ARB ACEI 或 ARB 其 他 可 幫 助 降 低 心 血 管 風 險 與 達 到 血 壓 控 制 目 標 之 血 壓 藥 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 betablocker 或 CCB K/DOQI Guidelines

45 非 糖 尿 病 腎 臟 病 的 血 壓 控 制 臨 床 評 估 血 壓 控 制 目 標 應 優 先 考 慮 的 血 壓 藥 其 他 可 幫 助 降 低 心 血 管 風 險 與 達 到 血 壓 控 制 目 標 之 血 壓 藥 血 壓 130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr 200mg/g <130/80mmHg ACEI 或 ARB 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 beta-blocker 或 CCB 血 壓 130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr<200mg/g <130/80mmHg 無 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 ACEI, ARB, betablocker 或 CCB 血 壓 <130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr 200mg/g ACEI 或 ARB 先 考 慮 使 用 利 尿 劑, 之 後 beta-blocker 或 CCB 血 壓 <130/80mmHg 且 尿 中 TP/Cr<200mg/g 無 K/DOQI Guidelines

46 評 估 CKD 病 人 K/DOQI guideline 病 人 是 糖 尿 病 病 人 嗎? 或 病 人 是 非 糖 尿 病 病 人 但 尿 中 total protein/cr 200mg/g? 定 期 再 評 估 可 以 加 上 ACEI/ARB 或 增 加 劑 量 嗎? 血 壓 小 於 130/80mmHg 嗎? 加 上 ACEI/ARB 或 增 加 劑 量 加 上 利 尿 劑 或 其 他 血 壓 藥 監 控 治 療 反 應, 包 括 蛋 白 尿 量 及 處 理 副 作 用

47 有 大 量 蛋 白 尿 患 者 的 血 壓 控 制 對 於 尿 中 有 大 量 蛋 白 尿 者 (TP/Cr > mg/g) 應 考 慮 把 收 縮 壓 目 標 降 得 更 低 (<125/75mmHg) 增 加 ACEI 或 ARB 的 劑 量 合 併 使 用 ACEI 加 ARB K/DOQI Guidelines

48 利 尿 劑 與 CKD 之 血 壓 控 制 對 於 腎 臟 功 能 較 差 的 病 患, 建 議 增 加 loop diuretics 劑 量 及 合 併 其 它 類 的 抗 高 血 壓 藥 物 幾 乎 大 部 分 此 類 病 人 血 壓 高 的 機 轉 和 體 液 過 剩 有 關, 因 此 利 尿 劑 的 使 用 扮 演 重 要 角 色 K/DOQI Guidelines

49 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 DihydropyridineCCB 與 其 他 藥 物 相 比, 對 於 減 緩 有 蛋 白 尿 病 人 的 腎 功 能 衰 退 或 降 低 蛋 白 尿 效 果 較 差 對 於 有 蛋 白 尿 的 病 人, 避 免 在 未 使 用 ACEI 或 ARB 的 情 況 下 使 用 dihydropyridine CCB K/DOQI Guidelines

50 監 測 ACEI/ARB 之 副 作 用 - 高 血 鉀 避 免 同 時 使 用 其 它 會 造 成 高 血 鉀 之 藥 物, 如 : NSAID, COX-2 抑 制 劑, 保 鉀 利 尿 劑 評 估 高 血 鉀 的 原 因 : 高 鉀 食 物, 含 鉀 的 補 充 品, 代 謝 性 酸 中 毒 使 用 利 尿 劑 治 療 高 血 鉀 如 果 血 鉀 5.5mmol/L, 可 繼 續 使 用 ACEI/ARB, 除 非 產 生 危 及 生 命 之 高 血 鉀 情 況, 否 則 不 建 議 停 用 此 藥 K/DOQI Guidelines

51 監 控 GFR ACEI/ARB 初 期 使 用, 因 降 低 腎 絲 球 內 壓 serum creatinine 可 能 上 升, 此 現 象 通 常 可 逆 如 果 4 星 期 內 GFR 下 降 >30% 應 尋 找 原 因, 如 : 低 血 容 低 血 壓 雙 側 腎 動 脈 狹 窄 在 4 個 月 內 GFR 下 降 <30% 則 可 繼 續 使 用, 長 期 而 言 具 腎 臟 保 護 效 果 K/DOQI Guidelines

52 ACEI/ARB 使 用 禁 忌 孕 婦 對 ACEI/ARB 有 過 敏 或 angioedema 之 病 史 雙 側 腎 動 脈 狹 窄 無 法 控 制 的 高 血 鉀 使 用 ACEI 咳 嗽 可 改 用 ARB K/DOQI Guidelines

53 Conclusion 高 血 壓 與 蛋 白 尿 對 CKD 病 患 來 說 是 腎 功 能 惡 化 最 重 要 兩 個 危 險 因 子, 而 治 療 高 血 壓 與 蛋 白 尿 可 以 有 效 減 緩 腎 功 能 惡 化 的 速 度 CKD 病 患 的 血 壓 控 制 目 標 為 小 於 130/80 毫 米 汞 柱, 但 更 嚴 格 的 血 壓 控 制 對 於 有 大 量 蛋 白 尿 的 慢 性 腎 臟 病 病 患, 可 能 可 以 得 到 更 明 顯 減 緩 腎 功 能 惡 化 的 好 處 阻 斷 Renin angiotensin 系 統 的 藥 物, 可 以 同 時 透 過 影 響 血 行 動 力 學 及 非 影 響 血 行 動 力 學 的 效 果, 降 低 蛋 白 尿 及 減 緩 糖 尿 病 腎 臟 病 的 惡 化, 應 該 被 視 為 治 療 高 血 壓 的 第 一 線 藥 物

高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 貳 慢 性 腎 臟 性 疾 病 與 高 血 壓 引 起 CKD 的 原 因 有 很 多, 最 常 見 為 高 血 壓 和 糖 尿 病 高 血 壓 在 CKD 的 盛 行 率 與 病 人 年 紀 腎 功 能 衰 退 的 程 度, 蛋 白 尿 及 原 有 的

高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 貳 慢 性 腎 臟 性 疾 病 與 高 血 壓 引 起 CKD 的 原 因 有 很 多, 最 常 見 為 高 血 壓 和 糖 尿 病 高 血 壓 在 CKD 的 盛 行 率 與 病 人 年 紀 腎 功 能 衰 退 的 程 度, 蛋 白 尿 及 原 有 的 繼 續 教 育 Continuing Education 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 嘉 義 基 督 教 醫 院 藥 劑 科 藥 師 蔡 佩 芬 許 育 瑋 摘 要 根 據 美 國 腎 臟 病 資 料 登 錄 系 統 的 統 計 資 料, 慢 性 腎 臟 性 疾 病 及 末 期 腎 臟 疾 病 在 全 世 界 幾 乎 所 有 的 國 家 皆 有 持 續 增 加 的 趨 勢 血 壓 過

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