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- 咎妾 常
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1 第 16 章 : 懷 孕 與 糖 尿 病 第 30 章 : 目 標 照 護 耕 莘 醫 院 輔 仁 大 學 新 陳 代 謝 及 內 分 泌 主 治 醫 師 裴 馰 教 授
2 前 言 妊 娠 糖 尿 病 與 糖 尿 病 姙 娠 妊 娠 性 糖 尿 病 : 所 有 懷 孕 的 7% 嬰 兒 週 產 期 死 亡 率 已 從 1960 年 代 的 25% 到 1980 年 代 已 降 至 與 一 般 婦 女 相 同 的 2% 先 天 性 畸 形 :40~50% 的 死 亡
3 學 習 目 標 妊 娠 時 代 謝 的 改 變 妊 娠 期 間 糖 尿 病 分 類 妊 娠 性 糖 尿 病 的 定 義 與 診 斷 標 準 妊 娠 性 糖 尿 病 的 影 響 妊 娠 性 糖 尿 病 的 管 理, 包 括 飲 食, 運 動, 藥 物 監 測 妊 娠 性 糖 尿 病 的 產 後 照 顧, 包 括 避 孕, 哺 乳, 追 蹤, 預 防 糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 糖 尿 病 懷 孕 的 孕 前 諮 商
4 早 期 妊 娠 的 代 謝 改 變 組 織 糖 原 的 儲 存 週 邊 葡 萄 糖 的 利 用 肝 臟 葡 萄 糖 的 製 造 胰 島 素 敏 感 性, 胰 島 素 劑 量 游 離 脂 肪 酸 酮 體 胰 臟 細 胞 胰 島 素 對 葡 萄 糖 的 反 應 Alanine 減 少 : 低 血 糖 葡 萄 糖 經 由 被 動 擴 散 胰 島 素 不 會 通 過 胎 盤 妊 娠 劇 吐
5 妊 娠 後 期 的 能 量 代 謝 2 nd, 3 rd human placental lactogen prolactin 動 情 素 腎 上 腺 皮 質 素 胎 兒 的 生 長 加 快 : 游 離 脂 肪 酸 脂 肪 代 謝 糖 尿 病 酮 酸 中 毒
6 妊 娠 後 期 的 能 量 代 謝 餐 後 高 血 糖 胎 兒 生 長 胰 島 素 敏 感 胰 島 素 補 充 量
7 妊 娠 性 糖 尿 病 定 義 懷 孕 後 才 發 生 : 1. 未 被 診 斷 2. 類 固 醇 安 胎 藥 或 其 它 醫 療 狀 況 3. 分 娩 後 6~12 週 :OGTT
8 American College of OBS/GYN (ACOG) 母 親 及 新 生 兒 的 罹 病 率 及 死 亡 率. 全 面 性 篩 檢 (IDF 2009).
9 GDM 的 診 斷 ACOG: 24-28: 50 gm OGTT 篩 檢 試 驗 :1 小 時, 可 在 任 何 時 間 進 行, 如 血 糖 140 mg/dl, 必 須 進 一 步 接 受 第 二 步 驟 100gm OGTT 100gm OGTT 空 腹, 小 時 血 糖 值 : 個 或 以 上 的 血 糖 值
10 GDM 的 影 響 - 胎 兒 巨 嬰 症 ( 定 義 為 > 4000 gm): GDM 15-45% 肩 難 產 生 產 創 傷 低 血 糖 低 血 鈣 血 球 過 多 症 高 膽 紅 素
11 GDM 的 影 響 - 胎 兒 母 親 高 血 糖 胎 兒 胰 臟 製 造 胰 島 素 12 小 時 低 血 糖 GDM 若 出 現 在 懷 孕 較 晚 期 : 則 與 先 天 畸 型 較 少 肥 胖 耐 糖 障 礙 第 2 型 DM 智 力 神 經 發 育
12 GDM 的 影 響 - 母 體 高 血 壓 子 癲 前 症 羊 水 過 多 剖 腹 產 糖 尿 病 : 產 後 五 年 內 快 速 增 加 下 一 次 懷 孕 :GDM(30-50%): 體 重 增 加 腰 臀 圍 比 飲 食 減 少 脂 肪 攝 取 量 : GDM
13 GDM 的 管 理 管 理 目 標 與 妊 娠 前 糖 尿 病 懷 孕 者 相 同 營 養 治 療 胰 島 素 的 使 用 非 侵 入 性 的 母 體 及 胎 兒 監 測
14 GDM 的 管 理 醫 療 營 養 治 療 為 : 與 非 GDM 相 同
15 GDM 的 營 養 建 議 摘 要
16 GDM 的 管 理 -- 運 動 改 善 葡 萄 糖 耐 受 性 下 降 餐 後 血 糖 禁 忌 症 : 高 血 壓, 過 早 破 水, 子 宮 內 生 長 遲 滯, 早 產 或 早 產 病 史, 子 宮 頸 閉 鎖 不 全 / 施 行 子 宮 頸 環 紮 術, 二 三 期 持 續 出 血 個 別 反 應 進 行 食 物 或 飲 食 計 畫 修 正, 食 物 中 醣 類 的 種 類 與 數 量 可 利 用 的 胰 島 素 和 醣 類 分 配 決 定 餐 後 的 血 糖 值
17 GDM 的 管 理 -- 藥 物 治 療 人 體 胰 島 素 : 抗 胰 島 素 抗 體 過 敏 反 應 的 風 險
18 GDM 的 管 理 -- 藥 物 治 療 空 腹 >95 mg/dl, 餐 後 兩 小 時 >120 mg/dl 胰 島 素 治 療 Glibenclamide,Metformin:NICE guideline and Canadian diabetes association
19 GDM 的 管 理 -- 產 後 照 顧 恢 復 到 正 常 的 血 糖 值 鼓 勵 哺 乳, 助 於 減 輕 產 後 體 重 降 低 葡 萄 糖 耐 量 降 低 發 生 DM 的 機 率. 避 孕 方 法 與 所 有 婦 女 相 同 : 忌 用 含 高 劑 量 雌 性 素 及 黃 體 素 的 口 服 避 孕 藥 : 會 有 增 加 DM 3 倍 的 危 險. 產 後 可 修 正 的 危 險 因 子 : 肥 胖 飲 食 習 慣 運 動 不 吸 菸 避 免 使 用 會 對 胰 島 素 阻 抗 產 生 影 響 的 藥 物
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23 糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 第 一 期 : 先 天 性 畸 型 (6-13% vs 2-3%). 流 產 第 二 期 及 第 三 期 : 新 生 兒 的 高 血 糖 巨 嬰 症 增 加 兒 童 時 期 肥 胖 的 速 率 及 葡 萄 糖 耐 受 性 不 良 死 胎 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (RDS) 高 膽 紅 素 血 症 低 血 鈣 及 紅 血 球 增 多 症
24 胎 兒 器 官 形 成 在 妊 娠 的 最 初 8 週, 常 見 的 先 天 性 畸 形 如 下 : 器 官 系 統 心 血 管 大 血 管 轉 位 心 室 中 隔 缺 損 心 房 中 隔 缺 損 異 常 情 形 Transposition of great vessels Ventricular septal defect Atrial septal defect 中 樞 神 經 骨 骼 薦 骨 發 育 不 全 無 腦 症 水 腦 症 神 經 管 缺 損 Sacral agenesis Anencephalus Hydrocephalus Neural tube defects 泌 尿 系 統 腸 胃 系 統 腎 發 育 不 全 腎 盂 水 腫 雙 輸 尿 管 十 二 指 腸 閉 鎖 肛 門 / 直 腸 閉 鎖 Renal agenesis Hydronephrosis Ureter duplex Duodenal atresia Anorectal atresia
25 糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 -- 新 生 兒 新 生 兒 低 血 糖 : <40mg /dl 時 就 應 治 療 刺 激 胎 兒 β cell 6-12 小 時 可 持 續 數 天 或 更 久 發 抖 呼 吸 急 促, 發 紫, 痙 攣, 虛 弱 或 高 音 調 的 哭, 冒 汗 長 時 間 及 嚴 重 低 血 糖 神 經 學 上 的 後 遺 症 有 關 經 口 餵 食 來 預 防
26 糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 -- 巨 嬰 症 懷 孕 合 併 有 糖 尿 病 時 :20-32% vs 10% 氧 的 需 求 窒 息 2 倍 以 上 的 脂 肪 脂 肪 細 胞 的 數 量 與 體 積 增 加 器 官 變 大 肩 難 產 (Erb 氏 麻 痺 )
27 糖 尿 病 懷 孕 對 母 親 的 影 響 高 血 壓, 子 癇 前 症, 羊 水 過 多, 剖 腹 產 發 展 成 糖 尿 病 的 危 險 性 增 加 下 次 懷 孕 再 發 生 GDM 的 機 會 30-50%
28 糖 尿 病 懷 孕 對 母 親 的 影 響 視 網 膜 病 變 惡 化 糖 尿 病 腎 病 變 酮 酸 中 毒 : 第 1 型 糖 尿 病 早 產 術 後 感 染 子 癇 前 症 為 最 常 發 生 最 嚴 重 的 腎 病 變 併 發 症, 禁 止 使 用 ACE 抑 制 劑 methyldopa 為 第 一 線 高 血 壓 用 藥
29 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 -- 孕 前 諮 商 孕 前 3-6 個 月 開 始 受 孕 率 不 受 影 響
30 糖 尿 病 婦 女 孕 前 的 評 估 懷 孕 前 : 檢 查 血 管 合 併 症, 視 網 膜, 腎 功 能, 微 量 白 蛋 白, 心 電 圖 停 止 口 服 藥 物 自 我 血 糖 監 測
31 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 營 養 目 標 提 供 足 夠 的 營 養 適 當 的 妊 娠 體 重 增 加 避 免 母 親 的 酮 症 減 少 血 糖 的 起 伏 Estimated energy requirements: 第 一 期 : 成 人 EER+0 第 二 期 : 成 人 EER+300 大 卡 第 三 期 : 成 人 EER+300 大 卡
32 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 營 養 蛋 白 質 : 1.1 g/kg/day 增 加 25 公 克 醣 類 : 175 公 克 個 別 化 少 量 多 餐 睡 前 點 心 : 預 防 夜 間 低 血 糖, 避 免 隔 酮 尿 或 酮 血 症
33 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 血 糖 控 制 飯 前 睡 前 及 半 夜 微 血 管 血 糖 飯 後 微 血 管 血 糖 高 峰 每 日 平 均 血 糖 糖 化 血 色 素 血 糖 濃 度 mg/dl mg/dl 110 mg/dl <6%
34 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 監 測 測 量 餐 後 血 糖 ( 從 進 食 起 1 或 2 小 時 ): 速 效 或 短 效 胰 島 素 的 效 果 半 夜 3 點 : 不 自 覺 低 血 糖 與 無 法 解 釋 的 早 晨 高 血 糖
35 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 監 測 酮 體 的 測 試 晨 起 第 一 次 尿 液 血 糖 值 >200mg/dL 生 病 時 噁 心 或 嘔 吐 而 無 法 進 食 正 常 或 低 血 糖 而 出 現 酮 體, 表 示 其 飲 食 量 不 足 血 糖 稍 高 出 現 酮 體, 表 示 即 將 酮 酸 中 毒 血 糖 值 正 常, 也 有 酮 酸 中 毒 的 可 能 A1C 可 於 4-6 週 的 間 隔 測 量 一 次
36 懷 孕 期 間 的 胰 島 素 治 療 至 少 三 次 胰 島 素 注 射 一 天 注 射 四 次 是 最 常 用 方 式 懷 孕 各 期 第 一 期 第 二 期 第 三 期 肥 胖,>150% 理 想 體 重 胰 島 素 需 要 量 (units/kg) 0.7~ ~ ~ ~2.0 產 後 <0.6
37 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 產 後 立 即 降 低 胰 島 素 的 需 求 非 哺 乳 者 : 0.6 U/kg 哺 乳 者 :0.4 U/kg 易 發 生 低 血 糖
38 糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 哺 乳 哺 乳 期 的 飲 食 計 畫 = 妊 娠 第 三 期 ( 點 心 與 宵 夜 ) 在 產 後 前 六 個 月 哺 乳, 可 使 體 重 每 個 月 可 降 0.8 kg, 等 於 每 天 消 耗 170 Kcal
39 目 標 照 護 病 人 自 我 監 測 的 重 要 性 瞭 解 糖 尿 病 患 者 對 血 糖 血 壓 及 血 脂 的 監 測 與 治 療 目 標 瞭 解 各 種 糖 尿 病 除 藥 物 治 療 以 外 方 式 糖 尿 病 併 發 症 的 預 防 篩 檢 與 治 療 糖 尿 病 合 併 症 的 篩 檢 與 治 療
40 糖 尿 病 照 護 初 步 評 估 與 處 理 血 糖 控 制 藥 物 及 治 療 醫 療 營 養 治 療 糖 尿 病 自 我 管 理 衛 教 體 能 活 動 社 會 心 理 評 估 及 照 護 低 血 糖 的 治 療 減 重 手 術 免 疫 接 種
41 初 步 評 估 糖 尿 病 的 分 類 併 發 症 目 前 的 用 藥 血 糖 控 制 情 況 協 助 擬 定 治 療 計 畫 持 續 的 追 蹤 照 護 定 期 的 生 化 檢 查
42 初 步 評 估 理 學 檢 查 physical (chemical) 身 體 檢 查 身 高 體 重 腹 圍 身 體 質 量 指 數 (BMI) 血 壓, 包 含 姿 勢 性 血 壓 監 測 眼 底 檢 查 甲 狀 腺 檢 查 皮 膚 檢 查 ( 黑 色 棘 皮 病 變 施 打 胰 島 素 的 位 置 ) 完 整 足 部 檢 查 : 視 診 觸 診 足 背 動 脈 及 後 脛 骨 動 脈 檢 查 阿 基 里 斯 腱 反 射 測 定 本 體 感 覺 震 動 覺 及 單 股 纖 維 觸 覺
43 實 驗 室 檢 查 初 步 評 估 糖 化 血 色 素, 每 三 個 月 應 監 測 一 次 年 度 檢 查 應 包 含 : 總 膽 固 醇 高 密 度 膽 固 醇 低 密 度 膽 固 醇 及 三 甘 酸 油 酯 肝 功 能 微 蛋 白 尿 egfr 第 一 型 糖 尿 病 或 血 脂 異 常 及 大 於 五 十 歲 女 性 患 者 : TSH
44 初 步 評 估 轉 介 散 瞳 眼 底 檢 查 家 庭 計 劃 課 程 營 養 教 育 自 我 照 護 教 育 全 口 牙 周 檢 查 身 心 醫 學 科
45 血 糖 控 制 血 糖 控 制 的 評 估 : 自 我 血 糖 監 測 (Self-monitor blood glucose, SMBG) 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 成 人 血 糖 目 標 < 7% Individualized 糖 尿 病 患 病 時 間 較 短 較 長 的 餘 命 無 明 顯 心 血 管 疾 病 的 患 者 :< 6.5% 避 免 低 血 糖 或 其 他 治 療 的 副 作 用 嚴 重 低 血 糖 病 史 預 期 餘 命 較 短 嚴 重 大 血 管 或 小 血 管 併 發 症 較 長 的 糖 尿 病 罹 病 時 間 :< 8%
46 美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) 對 血 糖 控 制 的 建 議 A1C <7.0% * 餐 前 血 糖 mg/dl * 餐 後 血 糖 <180 mg/dl * *Individualize goals based on these values. Postprandial glucose measurements should be made 1 2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes.
47 藥 物 及 治 療 第 一 型 糖 尿 病 嚴 格 的 胰 島 素 控 制 ( 一 天 注 射 三 次 以 上 或 使 用 胰 島 素 幫 浦 ): 小 血 管 的 併 發 症 低 血 糖 發 生 率 治 療 建 議 1) 將 食 用 的 碳 水 化 合 物 餐 後 空 腹 血 糖 及 預 期 的 活 動 與 餐 前 胰 島 素 劑 量 做 配 對 2) 胰 島 素 衍 生 物
48 藥 物 及 治 療 第 二 型 糖 尿 病 適 當 生 活 形 態 Metformin
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50 美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) Initial drug monotherapy Efficacy (! HbA1c) Hypoglycemia Weight Side effects Costs Two drug combinations* Efficacy (! HbA1c) Hypoglycemia Weight Major side effect(s) Costs Three drug combinations Healthy eating, weight control, increased physical activity Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If needed to reach individualized HbA1c target after ~3 months, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference): Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Sulfonylurea + TZD + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fx s high Metformin + Thiazolidinedione + SU + DPP-4 Inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + DPP-4 Inhibitor + + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high If needed to reach individualized HbA1c target after ~3 months, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference): Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU SU + Insulin (usually basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Metformin + Insulin (usually basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or DPP-4-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or Insulin If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA1c target after 3-6 months, proceed to a more complex insulin strategy, usually in combination with 1-2 non-insulin agents: More complex insulin strategies Insulin # (multiple daily doses)
51 醫 療 營 養 治 療 (Medical nutrition therapy, MNT) 營 養 治 療 師 長 期 照 護 保 險 來 提 供 過 重 及 肥 胖 : 減 重 減 重 : 低 碳 水 化 合 物 飲 食 低 脂 低 熱 量 地 中 海 飲 食
52 醫 療 營 養 治 療 (Medical nutrition therapy, MNT) 中 等 程 度 的 減 重 : 體 重 7% 降 低 糖 尿 病 的 發 生 食 物 纖 維 (14g fiber/1000 kcal) 及 全 穀 類 食 物 含 糖 飲 料 監 控 醣 類 : 計 算 克 數 選 擇 及 經 驗 評 估 飽 和 脂 肪 酸 :< 7% 反 式 脂 肪 酸 : 低 密 度 脂 蛋 白 高 密 度 脂 蛋 白
53 糖 尿 病 自 我 管 理 衛 教 (Diabetes self-management education, DSME) 社 會 心 理 議 題 可 減 少 糖 尿 病 的 支 出 且 改 善 預 後 由 長 期 照 護 支 出
54 體 能 活 動 每 週 150 分 鐘 中 度 有 氧 運 動 (50-70% 的 最 大 心 跳 ) 三 天 避 免 超 過 連 續 兩 天 未 運 動 每 週 兩 次 的 肌 力 訓 練 運 動
55 社 會 心 理 評 估 及 照 護 疾 病 的 態 度 治 療 及 結 果 的 期 望 情 緒 / 心 情 生 活 品 質 資 源 ( 經 濟 社 交 及 情 感 方 面 ) 精 神 病 病 史 自 我 管 理 能 力 不 足 時 : 憂 鬱 焦 慮 飲 食 失 調 認 知 障 礙
56 低 血 糖 的 治 療 有 意 識 的 人 : 葡 萄 糖 (15-20 g) 含 葡 萄 糖 的 碳 水 化 合 物 15 分 鐘 仍 呈 現 低 血 糖 : 重 複 補 上 一 份 餐 點 升 糖 激 素 : 嚴 重 低 血 糖 風 險 家 人 及 照 護 者 無 症 狀 低 血 糖 : 短 期 內 提 高 血 糖 目 標
57 減 重 手 術 BMI > 35 kg/m 2 長 期 的 生 活 習 慣 改 變 與 藥 物 治 療 BMI:30-35 kg/m 2?
58 Science 10 July 2009: Vol no. 5937, pp DOI: /science
59 USA Today 10
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62 USA Today
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66 減 肥 的 秘 訣 吃 三 餐 要 重 量 訓 練 重 點 在 吃 不 在 運 動 慢 慢 減 (0.5-1 公 斤 / 月 ) 每 天 量 體 重 吃 什 麼 都 要 算
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68 何 謂 卡 路 里? 男 生 1800 大 卡, 女 生 1600 大 卡 一 罐 可 樂 110 卡, 一 個 橘 子 40 大 卡 跑 三 圈 :40 大 卡, 走 十 圈 :40 大 卡 吃 東 西 的 三 大 原 則 : 油 的 甜 的 少 吃 蔬 菜 植 物 性 油 脂 一 罐 可 樂 : 跑 一 個 小 時
69 我 喝 水 都 會 胖? 我 真 的 沒 有 多 吃? 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 1993 用 重 氫 及 重 氧 標 記 水 分, 觀 察 實 際 上 吃 進 去 的 卡 路 里 與 病 人 報 告 的 卡 路 里 之 間 差 異 正 常 肥 胖 80 人 頑 固 性 肥 胖 10 人 結 果 : 越 胖 的 病 友 謊 報 情 形 越 嚴 重 : 吃 進 去 3300 大 卡, 卻 報 出 來 1800 卡 人 與 人 之 間 並 無 體 質 像 的 差 異, 完 全 取 決 於 進 食 量! 100
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管 病 變 ) 6 對 於 糖 尿 病 患 者, 早 期 預 防 及 治 療 確 實 可 控 制 血 糖 而 降 低 長 期 併 發 症 的 發 生 7, 所 以, 平 日 在 家 血 糖 控 制 對 患 者 非 常 重 要 通 常 糖 尿 病 患 者 在 診 斷 出 患 有 糖 尿 病 時, 有
藥 師 執 行 糖 尿 病 管 理 之 標 準 作 業 流 程 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 第 一 節 藥 師 在 糖 尿 病 管 理 的 角 色 1.0 版 本 2014/11/28 糖 尿 病 是 一 種 慢 性 且 複 雜 的 疾 病, 屬 於 人 體 出 現 新 陳 代 謝 異 常 的 生 理 狀 況 臨 床
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中 国 血 糖 监 测 临 床 应 用 指 南 (2011 年 版 ) 自 我 血 糖 监 测 指 南 解 读 恩 泽 医 疗 集 团 台 州 市 中 心 医 院 崔 英 目 录 自 我 血 糖 监 测 的 临 床 价 值 SMBG 的 频 率 和 时 间 点 糖 尿 病 患 者 的 SMBG 方 案 SMBG 的 准 确 性 和 影 响 因 素 患 者 教 育 SMBG 的 局 限 性 2 自 我
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健 康 100 臺 灣 動 起 來 健 康 體 重 管 理 計 畫 問 答 集 目 錄 壹 健 康 100 臺 灣 動 起 來 健 康 體 重 管 理 計 畫...3 一 為 什 麼 衛 生 署 國 民 健 康 局 推 動 健 康 100 臺 灣 動 起 來 健 康 體 重 管 理 計 畫?...3 二 參 加 健 康 體 重 管 理 活 動 的 規 則?...3 三 個 人 如 何 參 加 健 康
誤 以 為 胰 島 素 的 需 求 增 加 是 因 為 病 情 加 重, 應 予 以 澄 清 協 助 其 了 解 ( 二 ) 診 斷 妊 娠 期 間 糖 尿 病 分 類 : 1. 妊 娠 前 即 有 的 糖 尿 病 分 為 依 賴 胰 島 素 型 糖 尿 病 (IDDM) 及 非 依 賴 胰 島 素
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國 文 試 題 評 析 王 冕 老 師 一 形 式 範 疇 : 序 別 類 別 題 數 配 分 備 註 字 字 音 2 4 形 聲 偏 旁 外 來 語 音 譯 詞 字 形 1 2 六 書 ( 會 意 ) 一 測 字 義 3 6 同 字 異 義 通 同 字 驗 成 語 3 6 字 形 改 錯 文 義 運 用 二 修 辭 6 12 對 偶 轉 品 鑲 嵌 ( 增 字 ) 借 代 ( 年 齡 ) 設 問
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低 GI 飲食減重 不可不知的新 纖 事 吳得束營養師 1 減重要少吃澱粉類食物? 2 GI 是什麼? 是以白麵包或葡萄糖為參考食物 分別 比較含醣類 (50 公克 ) 食物的血糖反應 升醣指數 = 受試食物血糖面積 參考食物血糖面積 血 糖 濃 度 高 GI 食物 低 GI 食物 時間 / 小時 GI(glycemic index) 升醣指數 就是食物中 的等量的醣類轉化為血 中葡萄糖的速度 3
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中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 编 写 人 员 编 写 委 员 会 主 任 : 纪 立 农 编 写 委 员 会 副 主 任 : 郭 晓 蕙 陆 菊 明 编 写 委 员 会 成 员 : 李 雯 霞 楼 青 青 莫 永 珍 沈 犁 孙 子 林 张 明
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目 錄 前言... 3 序一...劉良 6 序二... 方宏勳 7 序三... 余寶珠 8 第一章 認識糖尿病 什麼是糖尿病... 16 糖尿病的由來... 16 世界各國糖尿病的發病情況... 18 本港糖尿病的發病情況... 19 現代醫學對糖尿病的認識... 20 糖尿病的症狀... 20 糖尿病常見的分型及病因... 20 糖尿病的診斷標準... 22 糖尿病的併發症... 22 引起糖尿病的高危因素...
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MANAGEMENT OF OBESITY Glucose Pyruvate Glycerol Amino Acids Pyruvate Glycerol Glycerol Acetyl CoA Acetyl CoA Acetyl CoA Fatty Acids Fatty Acids Fatty Acids Stored Fat Stored Fat Stored Fat BMI (Body Mass
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目 录 C O N T E N T S 21 世 纪 的 养 生 大 趋 势 寻 找 最 自 然 的 自 我 保 健 法 1. 新 世 纪, 新 期 望, 需 要 新 的 养 生 观 点 / 2 2. 生 物 节 律 养 生 应 运 而 生 / 3 3. 注 重 生 物 节 律 养 生, 为 健 康 加 油 / 5 第 课 探 索 充 满 节 律 的 世 界 课 前 热 身 : 判 断 2 分 钟
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< 篇 名 > 本 草 求 真 書 名 : 本 草 求 真 作 者 : 黃 宮 繡 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 凡 例 內 容 : 一 本 草 一 書 首 宜 分 其 形 質 氣 味 次 宜 辨 其 經 絡 臟 腑 終 宜 表 其 證 治 功 能 曆 觀 諸 書 無 不 備 載 然 理 道 不 明 意 義 不 疏 徒 將 治 效 彰 著
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< 篇 名 > 雷 公 炮 製 藥 性 解 書 名 : 雷 公 炮 製 藥 性 解 作 者 : 李 士 材 朝 代 : 明 年 份 : 西 元 1588~1655 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 序 內 容 : 余 讀 仲 景 之 敘 醫, 輒 為 之 掩 卷, 蓋 其 感 生 死 之 芒 忽, 篤 君 父 之 危 殆 賤 名 利 之 浮 榮, 冀 年 壽 以 沒 世 傷 哉 其 言, 焉 得
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< 篇 名 > 本 經 逢 原 書 名 : 本 經 逢 原 作 者 : 張 璐 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1617-1700 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 小 引 內 容 : 醫 之 有 本 經 也, 猶 匠 氏 之 有 繩 墨 也 有 繩 墨 而 後 有 規 矩, 有 規 矩 而 後 能 變 通 變 通 生 乎 智 巧, 又 必 本 諸 繩 墨 也 原 夫 炎 帝 本 經, 繩 墨
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< 篇 名 > 本 草 述 鉤 元 書 名 : 本 草 述 鉤 元 作 者 : 楊 時 泰 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 武 進 陽 湖 合 志 內 容 : 楊 時 泰 字 穆 如 嘉 慶 己 卯 舉 人 工 醫 事 自 明 以 來 江 南 言 醫 者 類 宗 周 慎 齋 慎 齋 善 以 五 行 制 化 陰 陽 升 降 推 人 髒 氣 而
浙 江 财 经 大 学 891 统 计 学 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 >......21 浙 江 财 经 大 学 统 计 学 891 全 套 考 研 资 料...22 浙 江 财 经 大 学 高 等 数 学 601 全 套 考 研 资 料...23 2
浙 江 财 经 大 学 822 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......3 浙 江 财 经 大 学 管 理 学 (822) 全 套 考 研 资 料...3 浙 江 财 经 大 学 671 法 学 综 合 一 全 套 考 研 资 料 ......4 浙 江 财 经 大 学 法 学 综 合 一 ( 法 理 学 宪
親鸞和懺悔道的哲學
輔 仁 宗 教 研 究 第 二 十 期 (2010 年 春 )127-177 頁 台 灣 宗 教 行 政 研 究 的 回 顧 鄭 志 明 輔 仁 大 學 宗 教 學 系 教 授 提 要 有 關 宗 教 行 政 的 學 術 研 究, 大 約 是 最 近 十 年 來 才 逐 漸 地 發 展, 獲 到 學 者 們 的 關 注 與 重 視, 可 是 成 果 仍 相 當 有 限 本 文 將 對 既 有 研 究
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丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 國 立 楊 梅 高 中 國 文 科 教 師 章 正 忠 摘 要 本 文 嘗 試 以 章 法 學 的 角 度 切 入, 探 析 丘 遲 < 與 陳 伯 之 書 > 的 文 學 內 涵 章 法 學 對 文 章 結 構 的 分 析 方 式, 較 傳 統 偏 重 於 段 落
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國 立 臺 北 大 學 中 國 語 文 學 系 2007 年 10 月 第 三 屆 中 國 文 哲 之 當 代 詮 釋 學 術 研 討 會 會 前 論 文 集 第 1~24 頁 葉 榮 鐘 先 生 早 年 文 集 析 探 : 葉 氏 之 文 學 觀 國 立 台 北 大 學 司 仲 敖 摘 要 葉 榮 鐘 先 生 是 日 治 前 後 出 生 的 二 世 文 人, 漢 文 日 文 俱 佳 因 自 幼 接
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 十 一 部 人 道 行 ( 疏 第 二 十 七 篇 二 三 五 集 二 四 三 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 理 整 目 錄 第 二 三 五 集 人 類 天 敵 第 二 三 六 集 唯 我 獨 尊 第 二 三 七 集 人 天 合 第 二 三 八 集 天 羅 地 網 第 二 三 九 集 安 居 度 日 第 二 四 0 集 風 流 一 代 第
盐 田 区 2015 年 社 会 建 设 行 动 计 划 2015 年 是 全 面 深 化 改 革 的 关 键 之 年 全 面 推 进 依 法 治 区 的 开 局 之 年, 也 是 十 二 五 规 划 的 收 官 之 年 十 三 五 规 划 的 谋 划 之 年 结 合 省 市 年 度 社 会 工 作
中共深圳市盐田区委办公室 深盐办 2015 3 号 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区 人民政府办公室关于印发 盐田区 2015 年 社会建设行动计划 的通知 各街道党工委 办事处 区委各部委办 区直各单位 区各人 民团体 驻盐各单位 区属各企业 现将 盐田区 2015 年社会建设行动计划 印发给你们 请 认真组织实施 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区人民政府办公室 2015 年 5 月
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 金 融 学 笔 记, 由 考 取 本 校 本 专 业 高 分 研 究 生 总 结 而 来, 重 点 突 出, 借 助 此 笔 记 可 以 大 大 提 高 复 习 2-3 金
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 802 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 714 马 克 思 主 义 基 本 原 理 概 论 全 套 考 研 资 料 ......3
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宇 宙 生 灵 学 修 行 者 第 二 部 月 下 行 ( 注 第 10 一 18 篇 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 前 言 这 是 一 本 什 幺 书? 它 是 讲 人 有 没 有 灵 魂? 灵 魂 的 属 性 和 特 征 : 是 光 音 色 三 种 能 量 的 组 成 进 而 论 述 修 行 修 炼 的 本 质 : 是 提 高 大 灵 的 能 量 并 传 出 绝 世 功 法,
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子 魚 作 文 教 學 流 程 與 實 務 文 / 子 魚 1 第 一 節 寫 日 記 一 說 明 : ( 一 ) 日 記 要 領 : 一 日 只 寫 一 件 事, 範 圍 縮 小, 比 較 好 回 想 切 割 生 活, 從 一 天 當 中 設 定 一 個 地 點 時 間, 將 發 生 的 事 情 寫 下 來 印 象 深 刻 做 記 錄 一 件 小 事, 都 值 得 寫 因 為 細 微 末 節 能
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Microsoft Word - 【預官_士_考選歷屆試題86~100】.doc
預 官 ( 士 ) 考 選 歷 屆 試 題 86~100 以 下 資 料料 均 為 網 路 上 搜 尋 整 理 的, 若若 有 錯 誤 之 處, 煩 請 告 知, 謝 謝! 86 ( )1. 下 列列 何 者 非 孫 子 兵 法 的 戰 略略 原 則? A 兵 者, 詭 道 也 B 兵 貴 勝, 不不 貴 久 C 勝 兵 先 戰, 而 後 求 勝 D 上 兵 伐 謀, 其 下 攻 城 ( )4. 韓
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 三 部 巫 山 行 ( 第 十 九 篇 一 六 三 集 至 一 七 一 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 目 錄 第 一 六 三 集 神 女 無 恙 第 一 六 四 集 旅 途 人 生 第 一 六 五 集 天 蒼 野 茫 第 一 六 六 集 虛 空 碧 影 第 一 六 七 集 青 潭 連 天 第 一 六 八 集 碧 霞 擁 日 第 一
一、银行结售汇业务
国 际 收 支 业 务 办 事 指 南 一 银 行 结 售 汇 业 务...2 ( 一 ) 银 行 即 期 结 售 汇 业 务 市 场 准 入 和 退 出... 2 ( 二 ) 银 行 经 营 即 期 结 售 汇 业 务 机 构 信 息 变 更 指 南... 3 ( 三 ) 人 民 币 与 外 汇 衍 生 产 品 业 务 市 场 准 入... 5 ( 四 ) 合 作 办 理 远 期 结 售 汇 业
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第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 25 1 各 項 不 動 產 廠 房 及 設 備 之 成 本 認 列 [6-2] 購 買 擴 建 廠 房 之 建 地 及 機 器 設 備, 相 關 的 各 項 支 出 如 下, 試 計 算 土 地 房 屋 及 建 築 與 機 器 設 備 之 成 本 支 出 內 容 土 地 成 本 房 屋 及 建 築 成 本 機
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第 1 頁, 共 5 頁 一 基 本 能 力 : 共 25 題, 每 題 2 分, 合 計 50 分, 答 錯 不 倒 扣 請 於 答 案 卷 ( 卡 ) 上 依 題 號 作 答 1. 甲 晉 乘 楚 杌 :ㄔㄥˊ; 乙 贗 品 :ㄧㄢˋ; 丙 侷 促 一 隅 :ㄡˇ; 丁 裨 海 紀 遊 :ㄅㄞˋ 上 列 中 字 詞 的 讀 音, 何 者 正 確? (A) 甲 (B) 乙 (C) 丙 (D) 丁
第 一 部 分 目 录 销 售 管 理 规 范 汇 编... 5 Ⅰ 销 售 资 格 管 理 篇...5 1.1 关 于 保 险 公 司 销 售 人 员 资 格 管 理 的 规 定... 5 1.2 关 于 银 邮 代 理 机 构 代 理 资 格 管 理 的 规 定... 6 1.3 关 于 银 邮
人 身 保 险 公 司 销 售 管 理 规 范 汇 编 (2012 版 ) 前 言 为 便 于 人 身 保 险 公 司 管 理 人 员 销 售 人 员 了 解 掌 握 销 售 管 理 环 节 相 关 规 定, 提 高 人 身 保 险 公 司 从 业 人 员 的 法 律 素 质, 进 一 步 做 好 人 身 保 险 销 售 误 导 综 合 治 理 工 作, 切 实 保 护 保 险 消 费 者 合 法
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台 東 縣 文 學 研 究 96472010 台 文 碩 一 李 詩 瑩 台 東 縣 簡 介 清 光 緒 元 年 (1875) 於 後 山 番 界 設 卑 南 廳, 廳 治 在 寶 桑 ( 即 今 之 台 東 ) 光 緒 13 年 台 灣 建 省, 因 台 東 地 理 位 置 位 於 台 灣 東 部, 遂 改 卑 南 廳 為 台 東 直 隸 州 日 治 時 期 隸 台 南 縣 設 台 東 支 廳,
第 1 頁 C97131 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 54 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 36 分 ) 說 明 : 第 1 題 至 第 18 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 標 示 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯
C97131( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 學 科 能 力 測 驗 研 究 用 試 卷 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :40 分 鐘 ( 本 卷 未 含 非 選 擇 題 ) 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 祝 考 試 順 利 本 試 卷
第 1 頁 C97232 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 55 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 34 分 ) 說 明 : 第 1 至 第 17 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 劃 記 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯 或
C97232( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 指 定 科 目 考 試 研 究 用 試 卷 卷 2 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :80 分 鐘 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 非 選 擇 題 用 黑 色 或 藍 色 原 子 筆, 在 非
蘇轍〈黃州快哉亭記〉析論
蘇 轍 黃 州 快 哉 亭 記 析 論 撰 寫 人 : 程 美 珍 老 師 壹 前 言 翻 閱 中 國 古 典 文 學 之 散 文 史, 宋 代 文 學 可 謂 最 為 燦 爛 之 扉 頁 ; 而 論 及 古 代 散 文 之 雋, 必 提 唐 宋 古 文 八 大 家 此 八 大 家 中, 除 了 韓 愈 柳 宗 元 為 唐 代 文 人, 餘 者 皆 宋 朝 文 人, 而 蘇 氏 父 子 三 人 更
一 緒 論 ( 一 ) 研 究 動 機 及 目 的 中 國 唐 代 為 佛 教 發 展 輝 煌 時 期, 其 中 禪 宗 也 是 當 時 鼎 盛 流 行 的 宗 派 之 一 本 文 主 要 在 探 討 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 所 傳 承 的 洪 州 禪 ( 又
洪 州 禪 法 之 思 想 略 探 以 馬 祖 道 一 與 百 丈 懷 海 為 主 黃 姵 馨 圓 光 佛 學 研 究 所 三 年 級 摘 要 洪 州 禪 由 唐 代 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 禪 師 所 創, 其 禪 法 特 色 是 禪 師 在 接 引 參 禪 者 時 運 用 活 潑 又 富 有 教 育 義 涵 的 動 作, 讓 他 們 當 下 有 所 體 悟,
< > 1978 6 1958 3 1963 11 1960 1961 4 1974 1 1972 1 1959 1959 6 1959 10 103 1961 5 1961 11 1973 7 1990 1 1974 5 1972 3 1990 1 1991 5 1985 6 1980 4 1986 5 1964 1 1985 3 1977 3 1961
206 1 1 1913 3 19 1913 12 22 1981 2 1 1 1 1 1 6 1 5 1 6 2 1 2 6 27 1 3 1 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 3 7 8 4 3 4 < > 8 4 5 5 1919 6 14 16 2 15 1 4 1991 5 1984 5 1 1981 6 3 1 3 1 3 1 1922
鲤城区保留的区级前置审批事项目录（116项）.xls
附 件 1 鲤 城 区 保 留 的 前 置 审 批 事 项 目 录 (116 项 ) 序 号 事 项 名 事 项 类 别 实 施 1 选 址 意 见 书 城 乡 规 划 主 管 2 企 业 投 资 项 目 核 准 区 发 改 局 建 设 项 目 用 地 ( 用 海 ) 预 审 意 见 前 置 审 批 实 施 设 定 前 置 审 批 的 法 定 依 据 备 注 国 土 资 源 行 政 主 管 ( 海
关于印发《干部人事档案材料收集归档规定》的通知
华 东 师 范 大 学 文 件 华 师 人 2012 17 号 关 于 印 发 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 的 通 知 各 单 位 : 为 进 一 步 加 强 干 部 人 事 档 案 建 设, 做 好 档 案 材 料 收 集 归 档 工 作, 现 将 修 订 后 的 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 印 发 给 你 们, 请 认 真 贯 彻 执 行
第 1 頁 C97231 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 55 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 34 分 ) 說 明 : 第 1 至 第 17 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 劃 記 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯 或
C97231( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 指 定 科 目 考 試 研 究 用 試 卷 卷 1 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :80 分 鐘 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 非 選 擇 題 用 黑 色 或 藍 色 原 子 筆, 在 非
2016 年 第 一 期 主 体 班 教 学 安 排 允 陨 粤 韵 载 哉 耘 粤 晕 孕 粤 陨 中 共 株 洲 市 委 党 校 株 洲 行 政 学 院 2016 年 第 一 期 县 处 级 干 部 进 修 班 教 学 日 程 表 日 期 星 期 教 学 内 容 负 责 人 3 月 7 日 一 全 天 报 到 3 月 8 日 二 上 午 院 开 学 典 礼 尧 入 学 教 育 下 午 院 班
彰化縣九十一年運動大會目錄
彰 化 縣 政 府 暨 所 屬 機 關 103 年 度 員 工 運 動 會 及 親 子 園 遊 會 技 術 手 冊 主 辦 單 位 : 彰 化 縣 政 府 承 辦 單 位 : 彰 化 縣 舊 館 國 民 小 學 比 賽 日 期 : 民 國 103 年 10 月 4 日 ( 星 期 六 ) 地 點 : 彰 化 縣 立 體 育 場 目 錄 1. 運 動 會 會 場 平 面 圖 園 遊 會 場 地 配 置
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中 国 医 学 科 学 院 病 原 生 物 学 研 究 所 岗 位 设 置 管 理 实 施 暂 行 办 法 (2012.05) 为 贯 彻 落 实 关 于 印 发 < 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 试 行 办 法 > 的 通 知 ( 国 人 部 发 [2006]70 号 ) 关 于 印 发 < 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 试 行 办 法 实 施 意 见 > 的 通 知 ( 国
語文學習領域─本國語文(國語文)
國 民 中 小 學 九 年 一 貫 綱 要 語 文 學 習 領 域 ( 國 語 文 ) ( 一 ) 理 念 1. 培 養 學 生 正 確 理 解 和 靈 活 應 用 本 國 語 言 文 字 的 以 使 學 生 具 備 良 好 的 聽 說 讀 寫 作 等, 並 能 使 用 語 文, 充 分 表 情 達 意, 陶 冶 性 情, 啟 發 心 智, 解 決 問 題 2. 培 養 學 生 有 效 應 用 華
目 次 序 1 法 法 皆 通, 本 來 如 是! 13 解 行 都 要 和 菩 提 心 相 應 19 2011. 05. 09 第 一 天 開 示 之 一 1.1 丟 掉 包 袱, 發 心 修 行 1.2 真 放 下 有 智 慧 大 慈 悲 2 發 精 進 心, 沒 有 成 不 了 的 道 業 27 2011. 05. 09 第 一 天 開 示 之 二 2.1 不 要 認 為 自 己 不 是 一
