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1 由 病 理 角 度 上, 痛 風 症 最 合 適 歸 納 為 何 類 問 題? 主 講 : 楊 貽 瑋 醫 生 ( 東 區 醫 院 風 濕 科 專 科 醫 生 ) 主 辦 : 香 港 風 濕 病 基 金 會 / 香 港 復 康 會 社 區 復 康 網 絡 地 點 : 西 九 龍 耀 信 發 展 中 心 地 下 禮 堂 A) 內 分 秘 失 調 B) 免 疫 系 統 病 C) 新 塵 代 謝 問 題 D) 外 界 感 染 引 發 E) A 及 B F) B 及 D G) 以 上 皆 是 H) 以 上 皆 非 1 2 痛 風 症 既 成 因, 係 由 於 身 體 過 度 積 聚 那 一 類 物 質 而 引 致? A) 草 酸 B) 水 楊 酸 C) 氨 基 酸 D) 尿 酸 E) 鹽 酸 F) 辛 酸 嚴 重 痛 風 症 患 者, 最 有 效 的 治 療 是? A) 戒 口 B) 多 喝 水 C) 休 息, 充 足 睡 眠 D) 不 喝 酒 E) 不 吸 煙 F) 定 時 按 醫 生 指 示 服 藥 3 4
2 痛 風 症 可 否 切 底 根 治? 痛 風 是 否 會 遺 傅? A) 可 以 B) 不 可 以 C) 部 分 可 以, 約 三 成 患 者 D) 部 分 可 以, 約 五 成 患 者 E) 部 分 可 以, 約 七 成 患 者 A) 一 定 會 B) 一 定 不 會 C) 有 啲 會, 有 啲 不 會 D) 中 國 人 會, 西 方 人 不 會 E) 西 方 人 會, 中 國 人 不 會 5 6 初 探 痛 風 痛 風 症 簡 史 痛 風 症 的 統 計 資 料 痛 風 的 病 理 成 因 我 有 無 可 能 罹 患 痛 風? 醫 學 上 的 定 義 風 險 因 素 如 何 診 斷 痛 風 的 不 同 臨 床 期 治 療 非 藥 物 的 治 療 藥 物 的 治 療 總 結 初 探 痛 風 7 8
3 痛 風 症 (Gouty arthritis) 歷 史 長 久 : 公 元 前 2640 年 既 古 埃 及 文 獻 中, 已 有 記 載 足 痛 風 (Podagra) 由 希 臘 醫 學 之 父 - 希 波 格 拉 底 所 創 痛 風 (Gout) 一 詞, 由 拉 丁 文 轉 化 而 成, 意 即 " 一 滴 " 古 代 人, 相 信 人 係 由 四 種 元 素 相 互 平 衡 構 成, 一 但 其 中 一 種 元 素 過 盛, 走 了 一 滴 到 關 節, 就 會 引 致 關 節 發 腫 發 熱 到 了 中 世 紀, 痛 風 被 看 成 為 魔 鬼 既 小 作 弄 更 有 其 他 講 法, 痛 風 症 同 飲 食 習 慣 有 密 切 關 係, 尤 常 見 於 非 富 則 貴 的 人 當 中, 痛 風 更 曾 比 視 作 " 帝 王 病 ", 患 者 有 免 疫 於 其 他 病 痛 的 能 力 資 料 來 源 - 劍 橋 插 圖 醫 學 史, 追 溯 至 元 代 朱 丹 溪 : 格 致 餘 論 痛 風 論 : 痛 風 者, 四 肢 百 節 走 痛, 方 書 中 謂 之 白 虎 曆 節 風 症 也 成 因 解 說 : 脾 腎 功 能 失 調, 脾 失 健 運, 致 使 濕 濁 內 生 ; 腎 分 清 泌 濁 的 功 能 失 調, 則 濕 濁 排 泄 障 礙 11 12
4 全 球 性 持 續 增 長 患 者 男 多 女 少 65 歲 前, 男 女 比 例 : 4:1 65 歲 後, 男 女 比 例 : 3:1 都 市 居 民 的 患 病 率 較 鄉 郊 高 台 灣 的 研 究 都 市 居 民 0.67% 鄉 郊 居 民 0.16% 中 國 研 究 ( 山 東 省 ) 痛 風 患 者 1.14% 高 尿 酸 者 13.19% 直 接 由 慢 性 高 血 液 內 尿 酸 引 起 根 據 美 國 1987 年 大 型 統 計 研 究 ( 註 1), 血 液 內 尿 酸 濃 度 水 平 直 接 增 加 罹 患 痛 風 機 會 : 若 每 公 升 尿 酸 濃 度 0.36 亳 摩 爾 較 <0.36 亳 摩 爾 高 平 均 2.33 倍 而 若 >0.42 亳 摩 爾 亦 較 0.36 亳 摩 爾 風 險 高 2.33 倍 如 此 類 推 0.48 亳 摩 爾, 0.54 亳 摩 爾, 0.6 亳 摩 爾 香 港? 註 1 - Campion et al 代 謝 廢 物 身 體 內 剩 餘 的 嘌 呤 ( 普 林, purine), 包 括 腺 嘌 呤 (adenine), 烏 嘌 呤 (guanine) 等 代 謝 分 解 成 次 黃 嘌 呤 (hypoxanthine), 再 被 黃 嘌 呤 氧 化 酶 分 解 成 黄 嘌 呤 (xanthine) 及 尿 酸 (uric acid) 除 人 類 外, 有 很 多 哺 乳 類 動 物 體 內 擁 有 特 別 既 酶 - 尿 酸 氧 化 酶 (Uricase) 可 以 分 解 尿 酸 尿 酸 在 血 內, 會 同 鈉 離 子 合 成 化 合 物 - 尿 酸 鈉 (Monosodium urate) 尿 酸 鈉 可 以 引 致 血 液 中 的 白 血 球 產 生 炎 性 反 應, 從 而 引 發 關 節 發 炎, 甚 至 發 燒 其 中 一 種 重 要 的 炎 性 因 子, 就 係 " 一 號 白 細 胞 介 素 " (Interleukin-1) 一 號 白 細 胞 介 素 可 引 起 一 連 串 的 炎 性 鏈 銷 反 應 點 解 要 認 讖 一 號 白 細 胞 介 素? 因 為 這 可 能 係 未 來 痛 風 治 療 的 方 向 所 以 人 類 擁 有 特 別 既 機 制, 能 夠 將 尿 酸 直 接 由 腎 臟 排 出 至 尿 液 內 15 16
5 可 分 為 2 大 類 : 我 會 唔 會 有 痛 風? 不 可 改 變 的 風 險 可 改 變 的 風 險 年 齡 年 齡 愈 大, 風 險 愈 高 性 別 男 性 患 者 風 險 較 高 ( 尤 其 更 年 期 前 之 女 性 和 同 齡 之 男 性 作 比 較 ) 原 因? 女 性 賀 爾 蒙 有 促 排 尿 酸 功 効 (Uricosuric effect) 但 又 能 夠 解 釋 更 年 期 後 之 女 性 罹 患 者, 都 較 男 性 少?! 遺 傳 基 因 基 因 特 變 或 承 傳, 導 致 身 體 排 尿 酸 功 能 不 足 或 者 是 過 度 製 造 患 者 常 為 青 少 年 有 家 族 史 莱 施 奈 - 恩 二 氏 综 合 征 (Lesch-Nyhan Syndrome) - 罕 見 遺 傳 病, 1/400000, 患 者 缺 乏 一 種 特 別 酵 素, 導 致 身 體 過 度 製 造 尿 酸 19 體 重 身 體 質 量 指 數 (BMI) = 體 重 ( 公 斤 ) /[ 身 高 ( 米 )] 2 BMI 風 險 倍 數 進 食, 喝 酒 習 慣 (Choi, 2005) 20
6 肉 類, 魚 類, 海 產, 肉 類 替 代 品 高 普 林 食 物 避 免, 減 少 食 用 鵝 肉, 野 味, 內 臟 ( 肝, 腎, 腸, 胃, 心, 腦 ) 沙 甸 魚, 倉 魚, 鯖 魚, 牙 帶, 蝦 米, 小 魚 乾, 魚 卵, 多 春 魚, 帶 子, 瑤 柱, 蠔, 蠔 豉, 青 口 中 普 林 食 物 適 度 食 用 < 每 日 不 起 過 5 兩 > 瘦 肉 ( 豬, 牛, 羊 ), 雞, 鴨, 其 他 魚 類, 魚 丸, 鱔, 魷 魚, 蟹, 蜆, 鮑 魚, 龍 蝦 可 用 豆 腐, 豆 製 品, 乾 豆 代 替 肉 蔬 菜, 水 果 < 每 星 期 1 次, 每 次 不 過 1 碗 > 菠 菜, 莧 菜, 棷 菜 花, 白 菜, 豆 苗, 露 筍, 枸 杞, 荷 蘭 豆, 蜜 豆 < 每 星 期 1 次, 只 可 作 配 菜 > 竹 荀, 豆 乾, 紫 菜, 冬 菇, 青 豆, 豌 豆 五 穀 類 全 麥 (All bran) 麵 包, 全 麥 穀 類 早 餐 低 普 林 食 物 隨 意 食 用 所 有 蛋 類 海 參, 海 蜇 皮 其 他 瓜 菜, 蕃 茄, 洋 葱, 青 椒, 薯 仔, 蕃 薯, 蘿 蔔, 粟 米, 芋 頭 水 果, 果 汁 其 他 配 菜 如 雲 耳, 雪 耳, 海 藻, 韭 黄, 韭 菜, 馬 蹄 白 米, 糙 米, 糯 米, 麥 皮, 粉 麵, 麵 包, 餅 乾 奶 類 乳 酸 飲 品 所 有 奶 類 及 製 品 芝 士, 雪 糕 飲 品 及 其 他 濃 肉 湯, 肉 汁, 燉 品, 牛 素, 雞 精, 保 衛 爾 酒 < 每 星 期 最 多 1 次 > 硬 殼 果 如 腰 果, 花 生, 栗 子, 蓮 子 朱 古 力, 芝 麻, 清 滾 渴, 茶, 咖 啡, 醬 油, 食 油 21 除 了 以 上 提 及 的 食 物, 汽 水 及 含 高 果 糖 的 食 物 亦 被 証 實 能 增 加 患 痛 風 風 險 相 反 乳 類 製 品, 及 咖 啡 則 被 發 現 有 保 護 用 酒 任 何 酒 類 飲 品, 都 有 增 加 痛 風 機 會 22 有 多 種 藥 物, 都 被 發 現 可 以 增 加 高 尿 酸, 痛 風 的 機 會 1) 利 尿 葯 - 噻 嗪 類 利 尿 劑 (thiazide diuretics), 袢 利 尿 劑 (loop diuretics) 2) 亞 士 匹 靈 (Aspirin) - 低 份 量 ( 每 天 <2 克 ) 3) 環 孢 素 4) 抗 肺 癆 藥 - 利 福 平 (Rifampicin), 乙 胺 丁 醇 (Ethambutol) 5) 柏 金 遜 症 藥 - 左 旋 多 巴 (Levodopa) 等 等 有 部 份 藥 特, 雖 非 傳 统 專 治 痛 風 藥 物, 但 都 擁 有 降 尿 酸 作 用 1) 亞 士 匹 靈 (Aspirin) 高 份 量 ( 每 天 2 克 ) 2) 氯 沙 坦 (Losartan) - 降 血 壓 藥 3) 非 諾 貝 特 (Fenofibrate) - 降 血 脂 藥 4) 抗 壞 血 酸 (Vitamin C) 23 痛 風 症 - 一 種 由 尿 酸 鈉 誘 發 的 急 性 關 節 炎, 或 關 節 周 邊 軟 組 織 炎 常 見 徵 症 關 節 - 紅, 腫, 熱, 痛, 失 功 能 病 徵 快 來 快 去 - 病 發 通 常 在 小 時 內, 病 徵 會 發 作 至 最 厲 害 - 常 見 發 燒 - 不 藥 而 癒, 就 算 無 任 何 治 療, 痛 風 症 既 病 徵 亦 會 在 數 天 至 2-3 星 期 內 完 全 消 散 - 至 今 成 因 明 最 初 病 發 情 況 - 男 性 多 在 下 肢, 起 過 八 成 病 發 時 只 影 響 單 一 關 (monoarthritis) 尤 其 常 在 第 一 趾 骨 節 - 女 性 病 發 初 期 多 為 " 多 關 節 炎 (polyarthritis) 24
7 傳 統 的 標 準 診 斷 方 法 : 在 正 在 發 炎 中 的 關 節 抽 取 關 節 液 在 附 有 偏 光 鏡 的 顯 微 鏡 下, 看 到 尿 酸 鈉 結 晶 足 痛 風 (Podagra) 急 性 痛 風 症 (Acute gouty arthritis) 但 醫 生 並 非 每 次 都 一 定 會 進 行 抽 關 節 液 檢 查, 為 何 呢? 1) 唔 係 所 有 發 炎 關 節 都 有 足 夠 關 節 液 抽 取 作 檢 查 2) 抽 關 節 液 檢 查 對 病 人 有 輕 微 侵 擾 性, 主 要 為 痛 楚, 3) 化 驗 室 支 援, 抽 取 了 的 關 節 液 需 盡 快 分 析, 否 則 準 確 性 會 下 降 現 實 係, 絕 大 部 份 急 性 痛 風 症 可 憑 臨 床 診 斷 : 1) 急 性 關 節 發 炎 2) 過 高 的 血 液 尿 酸 濃 度 3) 對 治 療 急 性 痛 風 藥 物 - 秋 水 仙 鹼, 有 良 好 的 臨 床 反 應 1977 年 曾 提 出 13 個 分 辨 痛 風 症 的 因 素, 若 附 合 當 中 最 少 六 過, 就 能 介 定 為 痛 風 症 不 過 這 個 診 斷 方 法, 多 只 用 作 學 術 研 究 上 1) 多 個 急 性 關 節 炎 發 作 2) 最 大 的 炎 症 在 一 天 之 內 發 生 3) 單 關 節 炎 發 作 4) 多 關 節 紅 腫 5) 第 一 蹠 趾 關 節 疼 痛 或 腫 脹 (Podagra) 6) 單 側 第 一 蹠 趾 關 節 發 炎 7) 單 側 跗 關 節 發 炎 8) 痛 風 石 ( 證 實 或 懷 疑 ) 9) 高 血 液 尿 酸 濃 度 10) X 光 中 不 對 稱 性 關 節 腫 脹 11) X 光 中 骨 皮 層 下 有 囊 腫 形 成 12) 關 節 液 中 找 到 尿 酸 鈉 微 晶 13) 關 節 無 受 感 染 27 28
8 驗 血 - 空 腹 測 驗 血 液 中 尿 酸 濃 度 較 為 準 確 有 監 察 作 用 驗 尿 - 較 少 應 用, 在 一 些 特 別 程 況 下, 醫 生 會 安 排 患 者 驗 24 小 時 尿 液 尿 酸 總 量 X 光 檢 查 - 關 節 發 炎 的 徵 狀, 慢 性 痛 風 引 超 的 關 節 侵 蝕, 痛 風 石 超 聲 波 關 節 檢 查 - 急 性 關 節 發 炎 徵 狀 ( 關 節 液 評 估, 能 量 多 普 勒 評 估 ) - 協 助 關 節 注 射, 抽 關 節 液 - 評 估 慢 性 變 化 ( 關 節 侵 蝕, 痛 風 石 ) 電 腦 斷 層 素 描 (CT) / 磁 力 共 振 素 描 (MRI) - 臨 床 上 較 少 應 用, 較 多 用 於 學 術 研 究 - 對 關 節 能 作 仔 細 的 結 構 分 析 主 要 分 四 期 : 1) 無 症 狀 高 尿 酸 期 (Asymptomatic hyperuricemia) - 空 腹 尿 酸 水 平 維 持 於 每 公 升 血 液 中 尿 酸 濃 度 >0.42 亳 摩 爾 最 新 的 雙 能 電 腦 斷 層 掃 描 (Dual Energy CT) - 仍 在 研 發 階 段 - 能 夠 探 測 早 期 的 痛 風 結 晶, 協 助 更 早, 更 準 確 的 臨 床 診 斷 2) 急 性 痛 風 症 (Acute gouty arthritis) 3) 跨 臨 界 期 (Inter-critical period) - 當 一 個 患 者 由 急 性 痛 風 症 痊 癒 過 來 -62% 在 一 年 內 再 發 作, 78% 在 二 年 內, 93% 十 年 內 4) 慢 性 復 發 性 痛 風 症 / 痛 風 石 關 節 炎 (Chronic recurrent gouty arthritis/ tophaceous gout) 31 32
9 1) 急 性 感 染 性 關 節 炎 (septic arthritis) 2) 焦 磷 酸 鈣 沉 着 症 (calcium pyrophosphate deposition disease) 痛 風 石 3) 類 風 濕 性 關 節 炎 (rheumatoid arthritis) 4) 其 他 血 清 陰 性 脊 柱 關 節 病 (seronegative spondyloarthropathy) e.g. 牛 皮 癬 關 節 炎 (psoriatic arthritis), 強 直 性 脊 椎 炎 (ankylosing spondyloarthritis) 治 療 痛 風 係 一 種 新 塵 代 謝 既 慢 性 疾 病 不 能 夠 完 全 根 治 痛 風 症 但 絕 對 可 以 好 好 控 制 好 治 療 方 法 1) 非 藥 物 2) 藥 物 35 36
10 國 際 權 威 性 風 濕 科 學 會 ( 包 括 英 國 風 濕 科 學 會, 歐 洲 抗 風 濕 病 聯 盟, 美 國 風 濕 科 學 院 ) - 能 將 血 液 尿 酸 濃 度 長 期 平 均 降 低 至 目 標 水 平 以 下, 就 能 夠 有 効 降 低 痛 風 發 作, 降 低 罹 患 痛 風 石 機 會, 降 低 因 尿 酸 水 平 高 而 引 發 的 其 他 疾 病 - 目 標 係 : 每 公 升 血 液 尿 酸 濃 度 < 0.36 毫 摩 爾 1) 各 喝 白 開 水 ( 每 夭 >2 公 升 ) 2) 體 重 控 制 3) 多 運 動 4) 飲 食 控 制 5) 切 勿 飲 酒 6) 如 痛 風 發 作 : 休 息 患 處 冷 敷 普 遍 共 讖, 在 這 階 段 患 者 無 須 藥 物 治 療 1) 在 醫 療 觀 點 上, 高 尿 酸 會 否 危 害 身 體 仍 未 肯 定 2) 降 低 尿 酸 藥 物 係 有 負 作 用 患 者 應 該 遵 從 " 非 藥 物 治 療 " 原 則 四 大 類 : 1) 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) e.g. 吲 哚 美 辛 (Indomethacin) 萘 普 生 (Naprosyn) 雙 氯 滅 痛 (Diclofenac) 2) 秋 水 仙 鹼 (Colchicine) 3) 環 氧 化 酶 二 抑 製 劑 (Cyclo-oxygenase II inhibitor) e.g. 痛 博 士, 安 痛 易 4) 類 固 醇 ( 局 部 關 節 注 射 / 口 服 / 注 射 ) 39 40
11 第 一 線 治 療 急 性 痛 風 藥 物 作 用 快, 効 用 高 常 用 藥 : 吲 哚 美 辛 50 毫 克 每 天 三 至 四 次 較 適 用 於 年 輕 患 者 避 免 用 於 風 險 較 高 患 者 ( 長 者, 心 臟 病, 腎 功 能 受 損 ) 不 良 作 用 : 上 消 化 道 出 血, 潰 瘍 ; 腎 功 能 受 損 害, 衰 褐 ; 心 臟 衰 褐 ; 體 內 積 水 歷 史 文 獻 記 載, 公 元 1 世 紀 已 有 人 從 秋 水 仙 植 物 中 提 取 秋 水 仙 的 分 泌 物 作 藥 用 直 至 1820 年, 秋 水 仙 鹼 被 成 功 提 取 秋 水 仙 鹼 - 含 劇 毒 以 往 有 患 者 死 於 接 受 秋 水 仙 鹼 注 射 治 療 一 般 應 用 : 治 療 急 性 痛 風 第 一 線 藥 物 亦 可 作 預 防 痛 風 發 作 之 用 秋 水 仙 鹼 0.5 毫 克 每 天 2-4 次 針 對 上 消 化 道 出 血, 潰 瘍 的 不 良 作 用 : 1) 同 服 質 子 泵 阻 劑 2) 同 服 米 索 前 列 醇 (misoprostol) 3) 轉 用 環 氧 化 酶 二 抑 製 劑 41 常 見 不 良 作 用 : 肚 瀉 ( 使 用 份 量 愈 高 ) 避 免 在 慢 性 腎 功 能 患 者, 及 正 服 用 " 他 汀 類 藥 物," 環 孢 素 " 患 者 上 作 長 時 間 使 用 42 新 一 代 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 功 効, 不 良 作 用 相 約 較 傳 統 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 少 上 消 化 道 出 血, 潰 瘍 風 險 常 用 份 量 : 痛 博 士 200 亳 克 每 天 1-2 次, 服 用 6-10 天 安 痛 易 亳 克 每 天 1 次, 服 用 6-10 天 可 以 作 關 節 注 射 / 口 服 / 肌 肉 / 皮 下 注 射 關 節 注 射 効, 相 對 其 他 方 法 較 少 類 固 醇 對 身 體 的 不 良 影 響 較 適 合 單 一 關 節 發 炎 風 險 : 關 節 感 染 機 會 0.05% 口 服 類 固 醇 一 般 治 療 期 一 星 期 至 + 天 若 每 天 毫 克 不 會 對 身 體 帶 來 長 期 良 反 應 短 期 不 良 反 應 : 對 糖 尿 病 患 者 可 引 起 短 期 血 糖 不 穩, 失 眠, 體 液 積 聚 43 肌 肉 / 皮 下 注 射 : 只 需 單 次 注 射 44
12 首 要 治 療 目 標, 就 是 藉 着 降 底 尿 酸, 從 而 預 防 痛 風 發 作 控 制 尿 酸 水 平 至 達 標 < 每 公 升 血 液 尿 酸 濃 度 < 0.36 毫 摩 爾 > 並 非 所 有 痛 風 症 患 者 都 需 要 以 下 就 是 服 用 降 尿 酸 藥 的 基 本 需 知 降 尿 酸 藥, 好 像 血 壓 藥, 需 要 長 期 服 用 降 尿 酸 藥 無 論 在 痛 風 發 作 其 間 與 否, 都 需 按 時 服 用 服 用 初 期, 患 者 有 機 會 有 增 加 發 作 機 會 若 服 藥 不 規 律, 自 行 停 藥, 會 增 加 病 發 機 會 市 面 上 有 二 類 : 1. 黃 嘌 呤 氧 化 酶 抑 製 劑 (Xanthine Oxidase Inhibitors) 別 嘌 呤 醇 / 別 嘌 醇 (Allopurniol) 2. 排 尿 酸 劑 (Uricosurics) 丙 磺 舒 (Probenecid) 磺 酮 (Sulfinpyrazone) 苯 溴 馬 隆 (Benzbromarone) 那 些 患 者 需 用 藥? 慢 性 復 發 性 痛 風 症, 一 般 一 年 超 過 二 次 發 作 其 他 高 尿 酸 併 發 症, 如 痛 風 石, 腎 結 石, 關 節 受 損 等 減 少 尿 酸 形 成 別 嘌 醇 (Allopurniol) - 權 威 認 可 的 一 線 降 尿 酸 藥 効 能 高 標 準 藥 份 - 每 天 300 毫 克, 但 可 增 加 至 毫 克 不 良 反 應 引 發 痛 風 ( 常 見 於 治 療 早 期 ) 皮 膚 敏 感 (2%) - 停 藥 後, 皮 膚 會 自 然 好 轉 別 嘌 呤 醇 超 敏 反 應 綜 合 徵 ( %) 史 蒂 芬 - 約 翰 遜 綜 合 症 (Steven Johnson syndrome) Dress 綜 合 症 多 器 官 功 能 衰 竭 成 因 不 明, 但 常 見 病 發 常 出 現 在 服 藥 數 星 期 後 懷 疑 相 關 的 成 因 : 腎 功 能 衰 竭, 同 時 服 用 噻 嗪 類 利 尿 劑 (thiazide diuretics), 基 因 HLA-B*
13 一 般 應 用 於 患 者 不 能 夠 使 用 別 嘌 醇 的 時 侯 原 理 - 增 加 腎 臟 排 走 尿 酸 一 般 不 建 議 使 用 在 患 有 慢 性 腎 衰 竭 的 病 人 醫 院 最 常 處 方 之 排 尿 酸 劑 丙 磺 舒 (Probenecid) 毫 克 不 良 作 用 增 加 痛 風 發 作 增 加 腎 石 風 險 新 一 代 黃 嘌 呤 氧 化 酶 抑 製 劑 非 布 索 坦 (Febuxostat) 大 型 雙 盲 臨 床 測 試 中 非 布 索 坦 40 亳 克 降 尿 酸 能 力 與 別 嘌 醇 300 毫 克 相 約 優 點 : 漸 時 沒 有 明 顯 發 現 會 引 至 超 敏 反 應 綜 合 徵 不 良 反 應 肝 酵 素 上 升 有 冠 心 病, 或 中 風 記 錄 既 患 者 非 布 索 坦 - 在 歐 洲, 美 國 巳 經 註 冊 為 醫 生 處 方 藥 物 ; 在 香 港 還 未 註 冊 尿 酸 氧 化 酶 (Uricase) 的 應 用 聚 乙 二 醇 重 組 尿 酸 (Pegloticase) 剛 在 美 國 註 冊 - 針 對 嚴 重 性 痛 風 石 關 節 炎 一 號 白 細 胞 介 素 阻 劑 (Anti-interleukin 1) 的 應 用 人 抗 白 介 素 -1β 單 克 隆 抗 體 (Canakinumab) 仍 在 研 發 階 段 針 對 急 性 痛 風 關 節 炎 的 新 藥 痛 風 的 歷 史 雖 然 巳 經 有 超 過 四 千 年, 但 人 類 仍 未 完 全 掌 握 其 病 理, 診 斷 以 及 治 療 新 塵 代 謝 病 高 尿 酸 有 好 密 切 關 係 不 可 以 完 全 根 治, 但 可 以 好 好 控 制 健 康 生 活 模 式, 配 合 飲 食 控 制, 體 重 管 理 對 高 尿 酸 控 制 有 幫 助 若 痛 風 較 嚴 重, 降 尿 酸 就 能 從 根 源 治 療, 最 重 要 係 跟 從 醫 生 建 議 及 處 方 在 不 久 將 來, 我 地 將 可 其 待 有 更 多 既 藥 物 選 擇 51 52
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痛風與高尿酸血症的藥物治療 衛生福利部臺北醫院藥劑科藥師鄭金松 摘要 gout hyperuricemia 臨床藥Therapeutics of Clinical Drugs 物治療學壹 痛風與高尿酸血症 1 2 2012 1.2% 3 3.09 0.53 < 7.0 mg/dl 90 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.31 No.3 Sep. 30 2015 0.1%
循经指压疗法
循 经 指 压 疗 法 陈 玉 琴 0 自 序 我 没 有 进 过 医 学 院, 更 没 有 学 过 解 剖 学 我 是 一 个 自 学 中 医 的 人, 思 考 问 题 本 着 简 单 化 和 直 观 的 原 则 循 经 指 压 健 康 疗 法 就 是 我 二 十 年 实 践 的 心 得 体 会 愿 以 此 作 向 资 深 的 中 医 师 请 教, 尤 其 是 中 医 大 的 教 师, 如 果 你
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中 國 藥 膳 僅 供 參 考, 請 勿 亂 服 若 欲 服 用, 自 行 負 責 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 藥 膳 系 列 總 目 錄 第 一 章 總 論 第 一 節 簡 介 第 二 節 特 點 1. 注 重 整 體, 辯 證 施 食 2. 防 治 兼 宜, 效 果 顯 著 3. 良 藥 可 口, 服 食 方 便 第 三 節 藥 膳 內 容 與 分 類
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Microsoft Word - 长安大学.doc
长 安 大 学 805 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ... 2 长 安 大 学 803 道 路 工 程 全 套 考 研 资 料 ... 2 长 安 大 学 802 结 构 设 计 原 理 全 套 考 研 资 料 ... 3 长 安 大 学 806 汽 车 理 论 全
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教 师 资 格 考 试 资 料 汇 编 目 录 1. 教 师 资 格 条 例...1 2. 教 师 资 格 条 例 实 施 办 法...5 3. 中 小 学 教 师 资 格 考 试 暂 行 办 法...9 4. 中 小 学 教 师 资 格 定 期 注 册 暂 行 办 法...13 5. 中 小 学 和 幼 儿 园 教 师 资 格 考 试 标 准 ( 试 行 )...16 6. 全 国 教 师 资 格
養 生 保 健 座 談 會 主 旨 [ 提 升 自 癒 力 ]=[ 上 醫 醫 未 病 ] [ 不 吃 葯 的 生 活 ] [ 我 的 健 康 我 做 主 ] [ 慢 活 ]
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中 醫 養 生 保 健 座 談 会 HKAEE 2014.6.21 香 港 ---- 黄 步 城 (PS)---- 養 生 保 健 座 談 會 主 旨 [ 提 升 自 癒 力 ]=[ 上 醫 醫 未 病 ] [ 不 吃 葯 的 生 活 ] [ 我 的 健 康 我 做 主 ] [ 慢 活 ] 中 醫 重 要 典 籍 的 發 展 1), 戰 國. 扁 鵲 ( 醫 神 ) [ 難 經 ] 又 名 [ 黃
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105 年 第 二 次 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 中 醫 師 考 試 分 階 段 考 試 營 養 師 心 理 師 護 理 師 社 會 工 作 師 考 試 105 年 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 法 醫 師 語 言 治 療 師 聽 力 師 牙 體 技 術 師 考 試 試 題 等 別 : 高 等 考 試 類 科 : 中 醫 師 科 目 : 中 醫 臨 床
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最新监狱管理执法全书（二百零五）
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丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 國 立 楊 梅 高 中 國 文 科 教 師 章 正 忠 摘 要 本 文 嘗 試 以 章 法 學 的 角 度 切 入, 探 析 丘 遲 < 與 陳 伯 之 書 > 的 文 學 內 涵 章 法 學 對 文 章 結 構 的 分 析 方 式, 較 傳 統 偏 重 於 段 落
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< 篇 名 > 本 經 逢 原 書 名 : 本 經 逢 原 作 者 : 張 璐 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1617-1700 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 小 引 內 容 : 醫 之 有 本 經 也, 猶 匠 氏 之 有 繩 墨 也 有 繩 墨 而 後 有 規 矩, 有 規 矩 而 後 能 變 通 變 通 生 乎 智 巧, 又 必 本 諸 繩 墨 也 原 夫 炎 帝 本 經, 繩 墨
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宇 宙 生 灵 学 修 行 者 第 二 部 月 下 行 ( 注 第 10 一 18 篇 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 前 言 这 是 一 本 什 幺 书? 它 是 讲 人 有 没 有 灵 魂? 灵 魂 的 属 性 和 特 征 : 是 光 音 色 三 种 能 量 的 组 成 进 而 论 述 修 行 修 炼 的 本 质 : 是 提 高 大 灵 的 能 量 并 传 出 绝 世 功 法,
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 十 一 部 人 道 行 ( 疏 第 二 十 七 篇 二 三 五 集 二 四 三 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 理 整 目 錄 第 二 三 五 集 人 類 天 敵 第 二 三 六 集 唯 我 獨 尊 第 二 三 七 集 人 天 合 第 二 三 八 集 天 羅 地 網 第 二 三 九 集 安 居 度 日 第 二 四 0 集 風 流 一 代 第
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國 立 臺 北 大 學 中 國 語 文 學 系 2007 年 10 月 第 三 屆 中 國 文 哲 之 當 代 詮 釋 學 術 研 討 會 會 前 論 文 集 第 1~24 頁 葉 榮 鐘 先 生 早 年 文 集 析 探 : 葉 氏 之 文 學 觀 國 立 台 北 大 學 司 仲 敖 摘 要 葉 榮 鐘 先 生 是 日 治 前 後 出 生 的 二 世 文 人, 漢 文 日 文 俱 佳 因 自 幼 接
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山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 802 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 714 马 克 思 主 义 基 本 原 理 概 论 全 套 考 研 资 料 ......3
親鸞和懺悔道的哲學
輔 仁 宗 教 研 究 第 二 十 期 (2010 年 春 )127-177 頁 台 灣 宗 教 行 政 研 究 的 回 顧 鄭 志 明 輔 仁 大 學 宗 教 學 系 教 授 提 要 有 關 宗 教 行 政 的 學 術 研 究, 大 約 是 最 近 十 年 來 才 逐 漸 地 發 展, 獲 到 學 者 們 的 關 注 與 重 視, 可 是 成 果 仍 相 當 有 限 本 文 將 對 既 有 研 究
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< 篇 名 > 本 草 述 鉤 元 書 名 : 本 草 述 鉤 元 作 者 : 楊 時 泰 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 武 進 陽 湖 合 志 內 容 : 楊 時 泰 字 穆 如 嘉 慶 己 卯 舉 人 工 醫 事 自 明 以 來 江 南 言 醫 者 類 宗 周 慎 齋 慎 齋 善 以 五 行 制 化 陰 陽 升 降 推 人 髒 氣 而
一、银行结售汇业务
国 际 收 支 业 务 办 事 指 南 一 银 行 结 售 汇 业 务...2 ( 一 ) 银 行 即 期 结 售 汇 业 务 市 场 准 入 和 退 出... 2 ( 二 ) 银 行 经 营 即 期 结 售 汇 业 务 机 构 信 息 变 更 指 南... 3 ( 三 ) 人 民 币 与 外 汇 衍 生 产 品 业 务 市 场 准 入... 5 ( 四 ) 合 作 办 理 远 期 结 售 汇 业
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第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 25 1 各 項 不 動 產 廠 房 及 設 備 之 成 本 認 列 [6-2] 購 買 擴 建 廠 房 之 建 地 及 機 器 設 備, 相 關 的 各 項 支 出 如 下, 試 計 算 土 地 房 屋 及 建 築 與 機 器 設 備 之 成 本 支 出 內 容 土 地 成 本 房 屋 及 建 築 成 本 機
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子 魚 作 文 教 學 流 程 與 實 務 文 / 子 魚 1 第 一 節 寫 日 記 一 說 明 : ( 一 ) 日 記 要 領 : 一 日 只 寫 一 件 事, 範 圍 縮 小, 比 較 好 回 想 切 割 生 活, 從 一 天 當 中 設 定 一 個 地 點 時 間, 將 發 生 的 事 情 寫 下 來 印 象 深 刻 做 記 錄 一 件 小 事, 都 值 得 寫 因 為 細 微 末 節 能
盐 田 区 2015 年 社 会 建 设 行 动 计 划 2015 年 是 全 面 深 化 改 革 的 关 键 之 年 全 面 推 进 依 法 治 区 的 开 局 之 年, 也 是 十 二 五 规 划 的 收 官 之 年 十 三 五 规 划 的 谋 划 之 年 结 合 省 市 年 度 社 会 工 作
中共深圳市盐田区委办公室 深盐办 2015 3 号 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区 人民政府办公室关于印发 盐田区 2015 年 社会建设行动计划 的通知 各街道党工委 办事处 区委各部委办 区直各单位 区各人 民团体 驻盐各单位 区属各企业 现将 盐田区 2015 年社会建设行动计划 印发给你们 请 认真组织实施 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区人民政府办公室 2015 年 5 月
第 一 部 分 目 录 销 售 管 理 规 范 汇 编... 5 Ⅰ 销 售 资 格 管 理 篇...5 1.1 关 于 保 险 公 司 销 售 人 员 资 格 管 理 的 规 定... 5 1.2 关 于 银 邮 代 理 机 构 代 理 资 格 管 理 的 规 定... 6 1.3 关 于 银 邮
人 身 保 险 公 司 销 售 管 理 规 范 汇 编 (2012 版 ) 前 言 为 便 于 人 身 保 险 公 司 管 理 人 员 销 售 人 员 了 解 掌 握 销 售 管 理 环 节 相 关 规 定, 提 高 人 身 保 险 公 司 从 业 人 员 的 法 律 素 质, 进 一 步 做 好 人 身 保 险 销 售 误 导 综 合 治 理 工 作, 切 实 保 护 保 险 消 费 者 合 法
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 三 部 巫 山 行 ( 第 十 九 篇 一 六 三 集 至 一 七 一 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 目 錄 第 一 六 三 集 神 女 無 恙 第 一 六 四 集 旅 途 人 生 第 一 六 五 集 天 蒼 野 茫 第 一 六 六 集 虛 空 碧 影 第 一 六 七 集 青 潭 連 天 第 一 六 八 集 碧 霞 擁 日 第 一
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第 1 頁, 共 5 頁 一 基 本 能 力 : 共 25 題, 每 題 2 分, 合 計 50 分, 答 錯 不 倒 扣 請 於 答 案 卷 ( 卡 ) 上 依 題 號 作 答 1. 甲 晉 乘 楚 杌 :ㄔㄥˊ; 乙 贗 品 :ㄧㄢˋ; 丙 侷 促 一 隅 :ㄡˇ; 丁 裨 海 紀 遊 :ㄅㄞˋ 上 列 中 字 詞 的 讀 音, 何 者 正 確? (A) 甲 (B) 乙 (C) 丙 (D) 丁
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台 東 縣 文 學 研 究 96472010 台 文 碩 一 李 詩 瑩 台 東 縣 簡 介 清 光 緒 元 年 (1875) 於 後 山 番 界 設 卑 南 廳, 廳 治 在 寶 桑 ( 即 今 之 台 東 ) 光 緒 13 年 台 灣 建 省, 因 台 東 地 理 位 置 位 於 台 灣 東 部, 遂 改 卑 南 廳 為 台 東 直 隸 州 日 治 時 期 隸 台 南 縣 設 台 東 支 廳,
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預 官 ( 士 ) 考 選 歷 屆 試 題 86~100 以 下 資 料料 均 為 網 路 上 搜 尋 整 理 的, 若若 有 錯 誤 之 處, 煩 請 告 知, 謝 謝! 86 ( )1. 下 列列 何 者 非 孫 子 兵 法 的 戰 略略 原 則? A 兵 者, 詭 道 也 B 兵 貴 勝, 不不 貴 久 C 勝 兵 先 戰, 而 後 求 勝 D 上 兵 伐 謀, 其 下 攻 城 ( )4. 韓
第 1 頁 C97131 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 54 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 36 分 ) 說 明 : 第 1 題 至 第 18 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 標 示 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯
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第 1 頁 C97232 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 55 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 34 分 ) 說 明 : 第 1 至 第 17 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 劃 記 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯 或
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附 件 1 鲤 城 区 保 留 的 前 置 审 批 事 项 目 录 (116 项 ) 序 号 事 项 名 事 项 类 别 实 施 1 选 址 意 见 书 城 乡 规 划 主 管 2 企 业 投 资 项 目 核 准 区 发 改 局 建 设 项 目 用 地 ( 用 海 ) 预 审 意 见 前 置 审 批 实 施 设 定 前 置 审 批 的 法 定 依 据 备 注 国 土 资 源 行 政 主 管 ( 海
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华 东 师 范 大 学 文 件 华 师 人 2012 17 号 关 于 印 发 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 的 通 知 各 单 位 : 为 进 一 步 加 强 干 部 人 事 档 案 建 设, 做 好 档 案 材 料 收 集 归 档 工 作, 现 将 修 订 后 的 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 印 发 给 你 们, 请 认 真 贯 彻 执 行
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