表 1 慢性腎臟疾病分期 第一期:腎臟之結構或功能性異常伴隨 GFR 正常或上升 GFR 90 ml/min/1.73m 2 第二期:腎臟之結構或功能性異常伴隨 GFR 下降 GFR 介於 60~89 ml/min/1.73m 2 第三期:中等 GFR 下降 GFR 介於 30~59 ml/min/

1,3 2,3 4,5 前言 (chronic kidney disease) 40-50% 30mg/24h( 1 中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部住院醫師 2 中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部主治醫師 3 中山醫學大學醫學系家庭暨社區醫學科 4 中山醫學大學附設醫院內分泌暨新陳代謝科主治醫師 5 中山醫學大學醫學系內科 Type 2 diabetes mellitus, Chronic kidney disease, Oral antidiabetic drug 30mg/g creatinine) (blood urea nitrogen, BUN) (creatinine, Cr) National Kidney Foundation (1) GFR(glomerular filtration rate ) (2)GFR 60mL/min/1.73m 2 1 慢性腎臟病患的血糖控制 122 家庭醫學與基層醫療 第五期

表 1 慢性腎臟疾病分期 第一期:腎臟之結構或功能性異常伴隨 GFR 正常或上升 GFR 90 ml/min/1.73m 2 第二期:腎臟之結構或功能性異常伴隨 GFR 下降 GFR 介於 60~89 ml/min/1.73m 2 第三期:中等 GFR 下降 GFR 介於 30~59 ml/min/1.73m 2 第四期:嚴重 GFR 下降 GFR 介於 15~29 ml/min/1.73m 2 第五期:腎臟衰竭 GFR< 15 ml/min/1.73m 2 資料來源 : 參考資料 4 (American Diabetes Association) (HbA1c) 7% 6.5% (1) (2) metformin (3) (4) 8% (1) (2) (3) (4) 慢性腎臟病患之葡萄糖代謝 ~ (1) (2) Muhlhauser Hasslacher 2.2mg/ dl 慢性腎臟病患使用口服降血糖藥物 (The National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, NKF-KDOQI) 2007 2012 2012 KDOQI guildelines 2015 ( 2) (1)Sulfonylureas, SUs 家庭醫學與基層醫療 第五期 123

表 2 口服降血糖藥物應用於慢性腎臟疾病之血糖控制 ( 根據 2012KDOQI guildeline 及其他相關文獻 ) 分類作用機轉藥物 A1C 下降 (%) 注意事項 一 促進胰島素分泌 Sulfonylureas (SUs) 促進胰島素分泌 Glipizide 1-2 易造成低血糖 Glimepiride 體重增加 Glyburide/Glibenclamide Gliclazide Gliquidone Meglitinides 促進胰島素分泌 Repaglinide 1-2 易造成低血糖 Nateglinide Incretin mimetic 促進胰島素分泌, 抑制昇醣素, 減緩胃排空, 降低食慾 Exenatide 0.5-1.0 不易造成低血糖 Liraglutide DPP-4 inhibitor 延長內生性 GLP-1 作用 Sitagliptin 0.5-0.8 不易造成低血糖 Saxagliptin Linagliptin Vildagliptin Amylin analogue 抑制昇醣素分泌, 減緩胃排空, 降低食慾 Pramlintide 0.25-0.5 二 降低胰島素抗性 Biguanide 抑制肝醣生成 Metformin 1-2 注意乳酸中毒的風險 Thiazolidinediones (TZD) Dopamine receptor agonist 三 延遲醣類吸收 減少胰島素抗性, 增加周邊葡萄糖利用 減少胰島素抗性, 抑制葡萄糖生成 Pioglitazone 0.5-1.4 易造成體液滯留 Rosiglitazone Bromocriptinemesylate α-glucosidase inhibitor 抑制腸胃道單醣吸收 Acarbose 0.5-0.8 腸胃疾病者不適用 Miglitol 資料來源 : 參考資料 1, 2, 3, 8 124 家庭醫學與基層醫療 第五期

劑量 使用於第三 ~ 五期 CKD 2.5-20 mg/day 不須調整劑量 1-8mg/day 2.5-20mg/day 80-160 mg BID 30-120mg QD( 緩釋型 ) 45-60mg/day 低劑量開始使用 (1mg/day) 避免使用不須調整劑量不須調整劑量 0.5-4mg 隨餐服用 GFR<30mL/min/1.73m 2 :低劑量開始使用 (0.5mg 隨餐服用 ) 60-120mg 隨餐服用 GFR<30mL/min/1.73m 2 :低劑量開始使用 (60mg 隨餐服用 ) 5-10μg SC BID 餐前 60 分鐘內給予 0.6-1.8mg SC/day 100mg/day 5mg/day 5mg/day 50mg BID 60-120μg SC 餐前使用 不建議使用於 GFR<30mL/min/1.73m 2 者 用藥經驗有限, 需小心謹慎使用, 不需調整劑量 GFR>50mL/min/1.73m 2 : 100mg/day GFR 30-50mL/min/1.73m 2 : 50mg/day GFR<30mL/min/1.73m 2 : 25mg/day GFR>50mL/min/1.73m 2 : 5mg/day GFR 50mL/min/1.73m 2 : 2.5mg/day 不須調整劑量 GFR 50mL/min/1.73m 2 : 50mg BID GFR<50mL/min/1.73m 2 : 50mg/day 不建議使用於 GFR<30mL/min/1.73m 2 者 500-2500mg/day 15-45mg/day 4-8mg/day 0.8-4.8mg/day FDA :避免使用於男性 SCr 1.5mg/dL; 女性 SCr 1.4mg/dL 之患者英國 日本:不建議使用於 GFR<30mL/min/1.73m 2 者 不需調整劑量 不需調整劑量 無相關研究數據 25-100mg 隨餐服用 25-100mg 隨餐服用 避免使用於 GFR<30mL/min/1.73m 2 者 避免使用於 GFR<25mL/min/1.73m 2 者 家庭醫學與基層醫療 第五期 125

(ATP-sensitive potassium channel) (<5 ) SUs 20% HbA1C 1~2% SUs(chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide) SUs(glipizide, glyburide/glibenclamide, glimepiride, gliclazide, gliquidone) Glyburide Glipizide Gliclazide Gliquidone (2)Meglitinides SUs Repaglinide GFR 30 ml/ min/1.73m2 0.5mg Nateglinide GFR 30 ml/ min/1.73m 2 60mg (3)Incretin-Based Insulin Secretagogues (Incretin) (peptides) (glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) (glucagon-like peptide-1, GLP-1) DPP-4(dipeptidyl peptidase-4) DPP-4 dipeptidyl peptidase inhibitors(sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin) sitagliptin, 126 家庭醫學與基層醫療 第五期

saxagliptin, vildagliptin 2 Incretin mimetic(exenatide, Liraglutide) Exenatide GFR GFR 45mL/min/1.73m 2 36% GFR<30 ml/min/1.73m 2 64% Exenatide GFR<30 ml/min/1.73m 2 Exenatide Liraglutide C (4)Amylin analog Amylin Pramlintide amylin ~ (1)Biguanides Metformin (1) (2) (3) Metformin (lactic acidosis) Metformin (United States Food and Drug Administration, FDA) Cr 1.5 mg/dl Cr 1.4 mg/dl (British National Formulary) (Japanese Society of Nephrology) GFR< 45 ml/ min/1.73m 2 GFR< 30mL/min/1.73m 2 (1)GFR< 45 ml/min/1.73m 2 GFR< 30mL/min/1.73m 2 (2)80 80 (3) (4) metformin (2) Thiazolidinediones, TZD Pioglitazone, rosiglitazone PPAR- (peroxisome proliferator- 家庭醫學與基層醫療 第五期 127

activated receptor ) PPAR PPAR- TZD TZD TZD ( ) Rosiglitazone 2010 FDA FDA 2013 Pioglitazone FDA (3)Dopamine receptor agonist Bromocriptine mesylate 2-6% (1)α 型糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitors) -Glucosidase ( ) Acarbose GFR< 30mL/min/1.73m 2 Miglitol GFR<25mL/ min/1.73m 2 結語 Sulfonylureas Glipizide Gliclazide Meglitinide GFR<30mL/min/1.73m 2 Incretin mimetic DPP-4 inhibitor Linagliptin Liraglutide Amylin analogue GFR<30mL/min/1.73m 2 Metformin TZD -Glucosidase inhibitors 128 家庭醫學與基層醫療 第五期

GFR<30mL/min/1.73m 2 Dopamine receptor agonist 參考資料 1. National Kidney Foundation: KDOQI clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kidney Disease: 2012 Update. Am J Kidney Dis. 2012; 60:850-86. 2. National Kidney Foundation: KDOQI clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007; 49(suppl 2):S1-3. 3. American Diabetes Association:Standards of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S33-41. 4. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1. 5. Mogensen CE: The Stages in Diabetic Renal Disease With Emphasis on the Stage of Incipient Diabetic Nephropathy. Diabetes. 1983;32(suppl 2):S1. 6. Muhlhauser I, Toth G, Sawicki PT, Berger M: Severe hypoglycemia in type 1 diabetic patients with impaired kidney function. Dabetes Care. 1991;14:344-6. 7. Hasslacher C,Wittmann W: Severe hypoglycemia in diabetics with impaired renal function. Dtsch Med Wochenschr. 2003;128:253-6. 8. Hartmann B: Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int. 2010;107:647-55. 家庭醫學與基層醫療 第五期 129