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1 糖 尿 病 用 藥 衛 教 與 溝 通 技 巧 三 軍 總 醫 院 臨 床 藥 學 部 葉 爵 榮 藥 師 中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會 合 格 衛 教 員

2 糖 尿 病 衛 教 內 容 1. 了 解 糖 尿 病 疾 病 過 程 及 治 療 方 法 2. 適 當 使 用 藥 物 以 達 治 療 效 果 3. 適 當 的 營 養 管 理 4. 將 身 體 活 動 融 合 到 生 活 型 態 中 5. 適 時 監 測 血 糖 和 尿 酮, 並 應 用 監 測 結 果 改 善 血 糖 6. 預 防 檢 查 及 治 療 急 性 併 發 症 7. 預 防 ( 降 低 危 險 因 子 ) 定 期 檢 查 治 療 慢 性 併 發 症 8. 訂 定 日 常 生 活 改 善 目 標, 協 助 病 患 解 決 問 題 9. 懷 孕 前 後 及 妊 娠 糖 尿 病 的 處 理

3 糖 尿 病 的 類 型 第 一 型 糖 尿 病 自 體 免 疫 系 統 疾 病 (IDDM) 家 族 遺 傳 / 基 因 缺 陷 第 二 型 糖 尿 病 (90 ~ 95% 的 病 患 屬 於 此 類 ) (NIDDM) 胰 島 素 分 泌 減 少 或 感 受 性 降 低 妊 娠 期 糖 尿 病 2 ~ 5% 孕 婦 (Gestational Diabetes ) 通 常 發 生 於 懷 孕 後 期 ( 第 三 個 三 月 期 ) 約 ½ 後 來 會 罹 患 第 二 型 糖 尿 病 其 他 類 型 糖 尿 病 約 1 ~ 2% 胰 島 素 的 分 泌 和 調 控 受 疾 病 或 藥 物 影 響

4 Type 2 Diabetes: Two Defects Genes Genes ± Environment Impaired Insulin Secretion IGT Insulin Resistance IGT ± Environment Type 2 Diabetes

5 FIGURE Overview of glucose metabolism and pathways of counterregulatory responses to fasting and hypoglycemia.

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7 INSULIN RECEPTOR

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9 由 胰 島 素 阻 抗 到 第 二 型 糖 尿 病 Gene Peripheral insulin resistance Environment Hyperinsulinemia Impaired glucose tolerance Defective glucorecognition Deterioration of -cell function Early diabetes -cell failure Late diabetes Cardiovascular Disease Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:

10 胰島素阻抗性與許多慢性疾病的致病機轉有關 INSULIN RESISTANCE AND CARDIOVASCULAR DISEASE INSULIN RESISTANCE Type 2 diabetes Hypertension Dyslipidemia Vascular Cardiovascular disease

11 Smoking Food Gene Environment Lung Asthma COPD pulmonary edema Pneumonia Hyperglycemia Hypertension Diabetic vasculopathy Brain Renal function PAD Stroke Urine protein Neuropathy CKD UTI Hyperlipidemia Coronary artery disease AMI Arrhythmia CHF tachycardia bradycardia Infection HD CVVHD Blind DM foot VT PSVT Af AF A-V Block Sepsis GI Ulcer & bleeding Ulcer Pressure sore

12 糖 尿 病 的 徵 兆 與 症 狀 飢 餓 過 渡 的 口 渴 與 頻 尿 ( 吃 多 喝 多 尿 多 ) 類 似 流 行 性 感 冒 的 感 覺 ( 疲 勞 虛 弱 失 去 食 慾 ) 體 重 減 輕 或 增 加 ( 胰 島 素 阻 抗 ) 視 力 模 糊 或 複 視 ( 微 血 管 阻 塞 組 織 缺 氧 ) 煩 躁 易 怒 ( 內 分 泌 失 調 --- 血 糖 血 壓 血 脂 甲 狀 腺 ) 創 傷 痊 癒 緩 慢 或 經 常 受 到 感 染 ( 抵 抗 力 降 低 ) 手 腳 發 麻 或 失 去 知 覺 ( 神 經 受 損 ) 牙 齦 紅 腫 刺 痛 ( 抵 抗 力 降 低 ) 皮 膚 搔 癢 或 復 發 感 染, 生 瘡 癤 及 蜂 窩 組 織 炎 ( 抵 抗 力 降 低 ) 陰 道 與 膀 胱 的 復 發 感 染 ( 抵 抗 力 降 低 ) 流 產 機 率 增 加, 生 產 體 重 過 重 的 巨 嬰

13 糖 尿 病 的 診 斷 血 糖 (Plasma glucose level) {DL( 每 分 升 )= 每 100mL 的 血 液 } 正 常 飯 後 葡 萄 糖 耐 受 不 良 糖 尿 病 空 腹 血 糖 值 70~100mg/dL 100mg/dL & <126mg/dL 126mg/dL 檢 測 兩 次 飯 後 2 小 時 血 糖 值 <140mg/dL 140mg/dL& < 200mg/dL 200mg/dL 血 糖 檢 測 : 正 常 --- 每 三 年 檢 測 一 次 葡 萄 糖 耐 受 不 良 -- 每 年 檢 測 一 次

14 糖 尿 病 相 關 監 測 值

15 TREATMENT GOALS GUIDELINES UIDELINES FOR HBA1C, FPG, PPG Parameter Normal Level CDTA Goal ADA Goal IDF Goal FPG, mg/dl <110 < <100 PPG, mg/dl <140 <145 <180 <140 HbA1c 4%~6% <6.5% <7% <6.5% Reference to a nondiabetic range of 4.0% to 6.0% using a DCCT-based assay. CDTA = 中 華 民 國 糖 尿 病 學 會. ADA = American Diabetes Association. IDF = Iinternational Diabetes Federtion. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41 ; Iinternational Diabetes Federtion. 2007:1-32. ; Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10 th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: ; 中 華 民 國 糖 尿 病 學 會 2006 第 2 型 糖 尿 病 照 護 指 引.

16 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TOLERANCE TEST, OGTT 75g Glucose /250~300ml (5min) 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗, 其 二 小 時 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 200mg/dl( 二 次 ) 即 為 糖 尿 病 ( 正 常 為 14Omg/dl 以 下, 如 14O mg/dl 但 <2OO mg/dl 則 稱 為 葡 萄 糖 耐 量 異 常 (Impaired Glucose Tolerance, IGT) ) 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 介 於 100 ~ 125 mg/dl, 或 隨 機 血 糖 介 於 100 ~ 199 mg/dl 時, 宜 進 行 OGTT 檢 測

17 GESTATIONAL DIABETES (GDM) 高 危 險 群 或 空 腹 血 糖 126mg/dL 隨 機 血 糖 200mg/dL : 第 一 次 產 檢 Time (hr) 100g OGTT 75gOGTT 正 常 孕 婦 : 妊 娠 24~28 週 測 試 前 需 經 過 整 夜 或 至 少 8 hr 禁 食 後 進 行, 空 腹 時 間 不 能 超 過 14 hr. 測 試 前 三 天 無 (>150g/day Carbohydrate) 飲 食, 或 活 動 限 制. 結 果 : 2 個 或 以 上 的 血 糖 值 大 於 或 等 於 閥 值. Fasting mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl GDM Control Recommend Time (hr) Fasting 4 th & 5 th International Conference on GDM 95 mg/dl mg/dl mg/dl ADA 105 mg/dl 155 mg/dl 130 mg/dl American College of Obsteric and Gyn 95 mg/dl 130 mg/dl 120 mg/dl

18 GESTATIONAL DIABETES (GDM) 妊 娠 前 糖 尿 病 未 良 好 控 制, 發 生 胎 兒 先 天 性 畸 形 併 發 症 比 率 為 一 般 妊 娠 的 2~3 倍 (6~13% / 2~3%) 胎 兒 器 官 形 成 在 妊 娠 最 初 8 週, 常 見 的 先 天 畸 形 : 器 官 系 統 心 血 管 中 樞 神 經 骨 骼 Urological 泌 尿 系 統 Gastrointestinal 腸 胃 系 統 異 常 情 形 Transposition of great vessels 大 血 管 轉 位 Ventricular septal defect 心 室 中 隔 缺 損 Atrial septal defect 心 房 中 隔 缺 損 Sacral agenesis 薦 骨 發 育 不 全 Anencephalus 無 腦 症 Hydrocephalus 水 腦 症 Neural tube defects 神 經 管 缺 損 Renal agenesis 腎 發 育 不 全 Hydronephrosis 腎 盂 水 腫 Ureter duplex 雙 輸 尿 管 Duodenal atresia 十 二 指 腸 閉 鎖 Anorectal atresia 肛 門 / 直 腸 閉 鎖

19 HbA1c <6-7% 成 人 糖 尿 病 治 療 目 標 (ADA) 空 腹 血 糖 飯 前 血 糖 飯 後 血 糖 最 高 值 飯 後 2 小 時 血 糖 睡 前 血 糖 BP Total Cholesterol LDL TG HDL < 100 mg/dl mg/dl (plasma); mg/dl (blood) <180 mg/dl (plasma); <160 mg/dl (blood) <140 mg/dl (plasma) < mg/dl (plasma) < 130/80 mmhg Proteinuria (>1 g/day): <125/75 mmhg < 200 mg/dl < 100 mg/dl < 150 mg/dl M: > 40 mg/dl ; F: > 50 mg/dl

20 mg/dl 比 率 總 計 1 月 平 均 血 糖 值 x25% =171 mg/dl = 月 平 均 血 糖 值 x25% = 月 平 均 血 糖 值 x50% =94 HbA1C = 7.5% MBG 估 計 值 = 31.7 糖 化 血 紅 素 值 66.1 MPG 估 計 值 = 35.6 糖 化 血 紅 素 值 77.3 控 制 不 佳 的 病 人 每 三 個 月 需 監 測 一 次, 穩 定 者 每 半 年 一 次 即 可

21 HBA1C 與 平 均 血 糖 值 對 照 表 糖 化 血 色 素 HbA1C (%) 平 均 血 糖 值 (mg/dl)

22 糖 尿 病 的 治 療 第 2 型 糖 尿 病 飲 食 控 制 規 則 運 動 口 服 降 血 糖 藥 物 胰 島 素 治 療 第 1 型 糖 尿 病 飲 食 控 制 規 則 運 動 胰 島 素 治 療 糖 尿 病 衛 教

23 FIGURE Essential elements in comprehensive diabetes care of type 2 diabetes.

24 糖 尿 病 的 治 療 藥 物 降 血 糖 藥 物 :Sulphonylureas & NonSulphonylureas 降 血 脂 藥 物 :Fiberate & Statins 降 血 壓 藥 物 :ACEI ARB β-2 blocker CCB 症 狀 輔 助 治 療 藥 物 : Statins (HMG-CoA reductase inhibitors) 睡 眠 輔 助 劑 抗 焦 慮 劑 血 液 循 環 改 善 劑

25 2008 ADA / EASD T2DM Treatment Algorithm

26 TYPE 2 DM TREATMENT OF Insulin secretagogues Stimulation of pancreatic insulin secretion ( 一 ) Sulfonylureas Glibenclamide (Euglucon 5mg tab) Gliclazide (Diamicron 80mg/MR30mg tab) (Mezide 80mg /Kludone MR 30mg tab) Glipizide (Minidiab Glidiab ) Glimepiride (Amaryl Glymaryl 2mg tab) ( 二 ) Non-sulfonylureas(Meglitinides) Repaglinide (NovoNorm ) Nateglinide (Starlix ) ( 三 ) DPP- 4 Inhibition Sitagliptin (Januvia ) OF ORAL DRUGS CLASSES Decreasing glucose production increasing insulin sensitivity ( 一 ) Biguanide Metformin (Glucophage ) Metformin HCL (C.T.L XL ) Insulin sensitizers decreasing glucose production ( 二 ) Thiazolidinediones (Glitazones) Rosiglitazone (Avandia ) Pioglitazone (Actos Anxotos 30mg tab) Pioglitazone /Hydrochloride (Diazone 15mg tab) Metformin/ Rosiglitazone (Avandamet 500mg/2mg tab) ( 三 ) DPP- 4 Inhibition Sitagliptin (Januvia ) Delaying carbohydrate absorption α glycosidase antagonists Acarbose (Glucobay )

27 INSULIN SECRETAGOGUES Sulfonylureas Meglitinides

28 Generic Name SULFONYLUREA Brand Name Daily Dose (mg) Duration of Action (hr) Acetohexamide Dimelor Renal Excretion Chlorpropamide Diabinese % Tolbutamide Orinase Glibenclamide Euglucon % Daonil Glipizide Minidiab % Glidiab Gliclazide Diamicron % Gliquidone Glurenorm % Glimepiride Amaryl %

29 SULFONYLUREA SIDE EFFECTS 低 血 糖 反 應 (hypoglycemic reaction) 3% 紅 疹 紫 斑 皮 膚 癢 食 慾 不 振 嘔 吐 噁 心 上 腹 部 疼 痛 體 重 增 加 Weight gain of ~2kg is common with the initiation of sulfonylurea therapy

30 SULFONYLUREA CONTRAINDICATION 第 1 型 糖 尿 病 患 者 對 磺 醯 尿 素 類 有 不 良 反 應 者 合 併 高 血 糖 急 症 者 如 DKA HHNK 合 併 急 性 重 大 疾 病 者 如 感 染 急 性 心 肌 梗 塞 或 中 風 等 全 胰 臟 切 除 者 肝 腎 功 能 異 常 妊 娠 型 糖 尿 病 授 乳 者

31 MEGLITINIDES A new class of non-sulfonylurea OHA Stimulating the secretion of insulin from pancreatic ß-cell by K+ channel blocking Rapid onset (< 30 min), short duration (< 2 hrs) Metabolized in liver, generating inactive metabolites that are eliminated in the bile Regulate both meal time glucose and fasting blood glucose Reduce the risk of hypoglycemia

32 MEGLITINIDES Indication: type 2 diabetes mellitus Advantages: mimic physiological insulin secretion, good safety and tolerability Don t start a meal without it One meal, one dose no meal, no dose Usage: Monotherapy Combination with other OADs to insulin resistance

33 MEGLITINIDES DOSAGE Repaglinide (Novonorm ) 劑 型 :1mg Starting dose: 0.5-1mg tid Maximal: 16 mg/day Nateglinide (Starlix ) 劑 型 :60mg, 120mg Effective dose: 120mg tid Effects 2hPG: 67mg/dl FPG: 50 mg/dl HbA 1c : 1.1% 0.8% hypoglycemia Starlix 60mg Novonorm 1mg Starlix 120mg

34 短 效 口 服 胰 島 素 促 泌 劑 (NONSULFONYLUREA INSULIN SECRETAGOGUES) 劑 量 (mg/ 顆 ) Repaglinide (NovoNorm) 0.5, 諾 和 隆 1, 2 Nateglinide (Starlix) 60, 120 持 續 時 間 ( 小 時 ) 每 天 使 用 次 數 ( 次 ) 極 量 (mg/day) Meglitinide Up to With 每 次 最 大 meal 劑 量 為 4 mg AMINO ACID DERIVATIVES Up to 3 4(2) With 360 meal 代 謝 / 排 泄 肝 臟 / 90% 由 腸 道 排 除 8% 由 腎 臟 排 除 嚴 重 腎 功 能 不 良 需 作 劑 量 調 整 肝 臟 ( 含 活 性 代 謝 物 )/ 腎 臟 83% (16% 原 型 藥 ) 10% 腸 道 飯 前 15~30 分 鐘 或 餐 前 立 即 服 用 ( 若 未 用 餐 則 不 需 要 服 用 此 藥 ) 忘 記 服 藥, 可 於 進 食 間 或 飯 後 一 小 時 內 服 用

35 INSULIN SENSITIZERS Biguanide Thiazolidinediones

36 作 用 機 轉 : BIGUANIDE 抑 制 肝 臟 醣 質 新 生, 減 少 肝 臟 釋 出 葡 萄 糖 ( 最 主 要 ) 抑 制 腸 道 對 葡 萄 糖 與 氨 基 酸 的 運 送 和 吸 收 增 加 肌 肉 對 葡 萄 糖 之 吸 收 利 用 不 被 肝 臟 代 謝, 不 與 血 漿 蛋 白 質 結 合, 排 泄 到 尿 液 的 結 構 未 變 優 點 : 單 獨 使 用 不 會 造 成 低 血 糖 可 減 輕 體 重, 可 用 於 肥 胖 糖 尿 病 人 第 一 線 用 藥 作 用 機 轉 與 Sulfonylurea 不 同, 可 與 Sulfonylurea 併 用 A treatment option for women with PCOS ( 多 囊 性 卵 巢 症 候 群 ) Decrease the progression from IGT to type 2 DM (31%)

37 METFORMIN 學 名 : Metformin 商 品 名 : Glucophage 中 文 名 : 庫 魯 化 錠 劑 型 : 錠 / 500mg or 850mg 起 始 劑 量 : 500 mg 或 850 mg 早 餐 飯 後 或 早 晚 餐 後 每 1-2 週 調 整 一 次 極 量 : 2500 mg or 2550 mg/ 三 餐 飯 後 學 名 : Metformin HCL 長 效 劑 型 商 品 名 : C.T.L. XR 500 mg 長 效 劑 型 中 文 名 : 驅 糖 樂 起 始 劑 量 : 500 mg 睡 前 使 用 ; 每 1-2 週 調 整 一 次, 可 增 加 至 1-2 g; 極 量 2000mg/day

38 BIGUANIDE SIDE EFFECTS 腸 胃 不 適 : 為 最 常 見 副 作 用 (5-25%) 噁 心 腹 瀉 下 痢 常 是 自 限 性 及 暫 時 性 (7-14 天 ) 和 食 物 一 起 服 用 由 低 劑 量 開 始 及 慢 慢 增 加 劑 量 可 改 善 乳 酸 中 毒 (Lactic Acidosis): 少 見 Incidence: <1 caes/ treated patients* 具 致 死 性 注 意 病 人 是 否 出 現 肌 肉 疼 痛 症 狀, 定 期 監 測 肝 腎 功 能 Vitamin B12 和 Folate 缺 乏 金 屬 味 覺

39 BIGUANIDE CONTRAINDICATION 不 可 用 於 孕 婦 及 哺 乳 婦 女 肝 功 能 不 佳 ( 因 乳 酸 代 謝 在 肝 臟 內 進 行 ) 腎 功 能 不 佳 者 (Cr>1.5 mg/dl in men or >1.4 mg/dl in women) 心 肺 衰 竭 者 最 近 合 併 重 大 疾 病 如 心 肌 梗 塞 肺 炎 曾 發 生 乳 酸 中 毒 者 合 併 嚴 重 感 染 或 組 織 缺 氧 者 對 Metformin 有 過 敏 者 Alcohol abuse 使 用 含 碘 之 顯 影 劑 時 需 先 暫 時 停 用

40 THIAZOLIDINEDIONES (TZD) A insulin-sensitizing sensitizing agent (1997) 作 用 機 轉 : Activation of the peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR- γ agonists) Hepatic effects: 降 低 hepatic gluconeogenesis 及 hepatic glucose output 增 加 hepatic glucokinase gene transcription Peripheral insulin effects: 促 進 肌 肉 脂 肪 組 織 對 胰 島 素 的 作 用 改 善 胰 島 素 的 敏 感 度

41 適 應 症 : Thiazolidinediones 第 2 型 糖 尿 病 葡 萄 糖 耐 受 不 良 (IGT) 多 發 性 卵 巢 囊 腫 (PCOS) Non-alcoholic fatty liver disease Lipodystrophies ( 脂 肪 分 佈 改 變 症 候 群 ) 臨 床 療 效 : 空 腹 血 糖 : 降 低 20% (15-60 mg/dl) HbA1c: 降 低 1% 空 腹 血 中 胰 島 素 濃 度 : 降 低 30% 空 腹 血 中 TG 濃 度 : 降 低 20% (40 mg/dl) HDL-C: 10%, LDL-C: 10%

42 EFFECTS OF THIAZOLIDINEDIONES ON CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND ATHEROSCLEROTIC MECHANISMS monocyte subendothelial transmigration FFA LDL VSMC migration Triglycerides oxidative stress Thiazolidinediones HDL PAI-1 BP Glycemia

43 THIAZOLIDINEDIONES DOSAGE Rosiglitazone (Avandia ) 劑 型 :4 mg Starting dose: 4mg qd Maximal: 8mg (qd or devided to bid) T 1/2 : 3-4hr Monotherapy or combined therapy Pioglitazone (Actos ) 劑 型 :30 mg Starting dose: mg qd Maximal: 45 mg qd T 1/2 : 16-24hr 約 服 用 一 個 月 後, 藥 效 才 逐 漸 呈 現 吸 收 不 受 食 物 影 響

44 胰 島 素 增 敏 劑 (THIAZOLIDINEDIONES) 比 較 Pioglitazone (Actos 愛 妥 糖 ) Rosiglitazone (Avandia 梵 帝 雅 ) 吸 收 不 受 食 物 影 響 不 受 食 物 影 響 代 謝 CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 1A1 CYP 2C8, CYP 2C9 排 除 15-30% 尿 液 ( 不 活 性 代 謝 物 ) 糞 便 ( 活 性 代 謝 物 ) 64% 尿 液 ( 不 活 性 代 謝 物 ) 23% 糞 便 排 除 半 衰 期 原 型 藥 3-7 小 時 ; 小 時 4-6 小 時 劑 量 mg QD 極 量 45 mg 4 mg/day QD 或 BID( 較 佳 ) 極 量 8 mg FDA 核 准 Sulfonylureas, metformin, insulin metformin 合 併 療 法 交 互 作 用 降 低 口 服 避 孕 藥 之 作 用 體 重 增 加 2 8 公 斤 體 重 增 加 公 斤 注 意 事 項 起 始 作 用 一 至 二 週 ; 最 大 效 應 八 到 十 二 週 四 分 之 一 的 病 人 可 能 無 法 呈 現 療 效 開 始 使 用 前 一 年 每 二 個 月 檢 查 一 次 肝 功 能 18 歲 以 下 之 安 全 性 及 有 效 性 尚 未 建 立

45 THIAZOLIDINEDIONE (TZD) Increase insulin sensitivity in muscle and adipose tissue. Inhibit hepatic glucose production (not to as significant a degree as with metformin) Does not stimulate insulin secretion Is only action in the presence of insulin May preserve beta-cell function (from Troglitazone in the Prevention of Diabetes study*) Buchanan TA, et al. Diabetes. 2002;51:

46 THIAZOLIDINEDIONES SIDE EFFECTS Liver injury (troglitazone: 1.9%) 第 一 年 每 兩 個 月 追 蹤 :Liver function tests If Liver function tests > 3x normal DC Weight gain (4-6%) HbA1c 1% BW 2-3Kg* 輕 微 至 中 度 水 腫 Anemia (< 5%)( 因 為 血 漿 容 積 增 加 ) Cardiomegaly (larger dosage) Headache NEJM 2004;351:

47 THIAZOLIDINEDIONES CONTRAINDICATION Elevated GOT, GPT (> 2.5x normal range) Congestive heart failure, NYHA Fc III~IV Type 1 DM Pregnancy (GDM) Below 18 y/o

48 -GLUCOSIDASE INHIBITORS 甲 型 糖 分 解 抑 制 劑 藥 物 主 要 作 用 : 抑 制 胰 臟 α-amylase 及 腸 內 之 α-glucosidase, 因 而 抑 制 碳 水 化 合 物 在 腸 道 之 分 解 及 吸 收 目 的 : 降 低 飯 後 血 糖 及 胰 島 素 濃 度, 減 少 動 脈 硬 化 之 危 險, 稍 降 空 腹 血 糖, 降 低 糖 化 血 色 素 約 1% 好 處 : 全 身 性 副 作 用 少 ( 不 到 2% 被 吸 收 ),, 單 獨 使 用 不 會 引 起 低 血 糖 副 作 用 : 若 發 生 低 血 糖 : 只 能 使 用 葡 萄 糖 緩 解 腸 道 症 狀 : 腹 脹 或 偶 而 腹 瀉 腸 胃 不 適 肝 指 數 增 加 : 使 用 劑 量 大 於 100mg tid 易 發 生 注 意 事 項 : 1. 單 獨 使 用 不 會 引 起 低 血 糖 反 應 2. 飯 前 或 與 第 一 口 食 物 一 起 咬 碎 吞 下, 可 慢 慢 增 加 劑 量, 以 減 輕 副 作 用 3. 偶 有 引 起 腸 阻 塞 及 GPT 升 高 病 例 報 告, 肝 或 腸 疾 病 人 不 宜 使 用 4. 併 服 磺 醯 尿 素 類 或 胰 島 素, 發 生 低 血 糖 反 應, 馬 上 口 服 葡 萄 糖,( 不 能 使 用 蔗 糖 或 其 他 碳 水 化 合 物, 因 為 Acarbose 會 抑 制 其 在 腸 道 內 之 分 解 吸 收 ) 5. 此 類 藥 物 臨 床 上 報 告 約 可 降 低 空 腹 血 糖 20~30 mg/dl, 飯 後 血 糖 45~50 mg/dl, 病 人 每 天 攝 取 碳 水 化 合 物 佔 總 熱 量 50% 以 上 者 效 果 才 會 彰 顯

49 -GLUCOSIDASE 抑 制 劑 的 臨 床 效 用 Result in Patients with Type 2 DM Maximal effects of acarbose at a dosage of 100 mg three times a day A mean decrease in postprandial glucose of 50 mg/dl The mean fall in HbA1c is 0.86% (0.6%-1.4%) The mean fall in FPG is 21.8 mg/dl Result in Patients with Type 1 DM Improve glycemic control in addition of acarbose to insulin treatment Decrease hypoglycemia, particular nocturnal hypoglycemia Decrease of IGT progression to type 2 DM

50 -glucosidase glucosidase inhibitors: mechanism of action Competitive inhibition of the intestinalenzymatic hydrolysis of oligosaccharides Oligosaccharides Acarbose Acarbose Glucose Microvillus -glucosidase Microvilli Starch oligosaccharides Enterocyte

51 甲型糖分解抑制劑藥物動力學 甲型糖分解抑制劑藥物動力學 Acarbose (Glucobay 糖祿 ) 起始時間(小時) 0.5 半衰期(小時) 1-2 持續時間(小時) 4 起始劑量 25 mg TID, 吃第一口飯時服藥,每4-8週做劑量調整 吃第一口飯時服藥 忘記服藥 可於進食間或用完餐時馬上服用 可於進食間或用完餐時馬上服用(未用餐則不服藥) 如發生低血糖應補充葡萄糖水 葡萄糖水(錠) 不要食用一般醣類或果汁 極量 體重小於60公斤50 50 mg TID;體重大於60公斤100 TID; mg TID 最大效果於六個月顯現 開始服用第一年 每3個月測一次肝指數 個月測一次肝指數 代謝/排泄 腸道細菌(含活性代謝物)) / 2 %(活性代謝物)腎臟排泄, %( 51 % 腸道排泄 口服0.5 %-2 %全身吸收,但由腸道細菌代謝後代謝物有 但由腸道細菌代謝後代謝物有34 %(含活性代謝物)由 全身吸收 Ccr < 25 ml/min 或 SCr > 2 mg/dl者不建議使用 mg/dl

52 ACARBOSE 學 名 : Acarbose 商 品 名 : Glucobay 中 文 名 : 糖 祿 錠 劑 型 / 劑 量 : 錠 /50mg Starting dose: 50mg tid Maximal: 100mg tid 機 轉 : 可 抑 制 胃 腸 道 中 的 α- glucosidase, 因 此 而 抑 制 食 物 的 分 解 作 用, 延 長 食 物 中 之 葡 萄 糖 的 吸 收 Glucobay 不 會 被 胃 腸 道 吸 收, 因 此 不 會 造 成 全 身 性 的 不 良 反 應, 這 類 藥 品 特 別 適 用 於 老 年 人 及 腎 病 患 者

53 GLUCOBAY CONTRAINDICATION Allergy to acarbose Age < 18 y/o Chronic GI upset, absorption disturbance Pregnant and lactating women Liver cirrhosis Severe renal insufficiency (Ccr<25 ml/min, or Cr>2.0 mg/dl)

54 MECHANISM OF ORAL HYPOGLYCEMIC AGENTS Carbohydrate Sulfonylureas and meglitinides stimulate pancreas to release more insulin Pancreas Gut Blood Glucose Digestive enzymes -Glucosidase inhibitors delay digestion and absorption of carbohydrates in GI tract Insulin Adipose tissue Metformin suppresses hepatic glucose production Liver Muscle TZD improves insulin-mediated glucose uptake

55 CLASSIFICATION & MODE OF ACTION OF OHA Mode of action Class Example Primary control Augment insulin supply Sulfonylureas Glyburide Fasting plasma glucose Benzoic acid derivatives Repaglinide Postprandial glucose Amino acid derivatives Nateglinide Postprandial glucose Reduce insulin resistance Biguanides Metformin Fasting plasma glucose Thiazolidinediones Rosiglitazone Fasting plasma glucose Pioglitazone Reduce intestinal breakdown of complex carbohydrate Alpha-glucosidase inhibitors Acarbose Postprandial glucose

56 TABLE 1 - SUMMARY OF ANTIDIABETIC INTERVENTIONS AS MONOTHERAPY athan DM, et al, Diabetes care, 2006;29(8):p

57 口 服 降 血 糖 用 藥 禁 忌 症 及 副 作 用 之 比 較 Sulfonylureas/ Meglitinide Metformin Acarbose Pioglitazone/ Rosiglitazone 禁 忌 症 肝 臟 功 能 不 良 R A R A 腎 臟 功 能 不 良 R A R CHF (III/IV) A R 慢 性 肺 部 疾 病 A 腸 道 發 炎 A 副 作 用 A 低 血 糖 體 重 增 加 交 互 作 用 / 乳 酸 中 毒 腸 胃 不 適 A: 代 表 絕 對 禁 忌 症 R: 代 表 相 對 禁 忌 症 : 代 表 yes : 代 表 no

58 NEW TREATMENT IN THE NEAR FUTURE Inhaled insulin Oral Insulin Pancreas transplantation Islet cell transplantation Gut hormone: GLP-1..

59 GLUCAGON-LIKE PEPTIDE GLP , a naturally occurring peptide produced by L-cells of small intestine, stimulates insulin secretion GLUCAGON-LIKE PEPTIDE Byetta (Exenatide, synthetic exendin-4) Proved by FDA on Exendin-4 has homology with human GLP-1 sequence but has a longer circulating half-life. In the beta-cell, exenatide stimulates insulin secretion in a glucose dependent fashion and has been shown to essentially normalize the loss of first-phase insulin secretion in patients with type 2 diabetes. Suppress glucagon secretion and slow gastric motility 5-10ug Bid, subcutaneous. HbA1c: 0.5-1%, mainly PC sugar Not associated with hypoglycemia Side effects: GI, 30-45% of patients BW loss 2-3Kg in 6 months 1 (GLP-1) 1 (GLP-1) AGONISTS

60 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-IV (DPP Sitagliptin (Januvia ) Proved by FDA on 2006/10/17 Dosage: 100mg po qd Reduce dose if renal function impaired IV (DPP-IV) INHIBITORS Side effects: upper respiratory infection (URI) symptoms, GI No weight change A1C: 0.8%, mainly PC sugar Sitagliptin can be used alone or in combination with metformin or PPAR-r agonists 抑 制 DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4), 增 加 活 性 incretin 的 濃 度, 間 接 促 進 胰 臟 β- 細 胞 分 泌 胰 島 素, 使 葡 萄 糖 攝 入 量 增 加, 肝 糖 轉 換 葡 萄 糖 輸 出 量 減 少 ; 間 接 抑 制 胰 臟 α- 細 胞 分 泌 昇 醣 素, 肝 糖 轉 換 葡 萄 糖 輸 出 量 減 少

61 DIABETIC NEUROPATHY THERAPY 燒 灼 感 針 刺 感 其 它 三 環 類 藥 物 : Imipramine Amitriptyline ± fluphenazine Capsaicin ( 胡 椒 膏 ) 抗 癲 癇 藥 物 : Carbamazepine Phenytoin Valproate 三 環 類 藥 物 : Imipramine Amitriptyline ± fluphenazine Capsaicin ( 胡 椒 膏 ) 接 觸 型 神 經 敏 感 (Allodynia) : Opsite, Smith, Nephew 薄 膜 貼 片 腿 部 躁 動 感 (Restless) : Clonazepam 極 度 疼 痛 : Quinine sulphate Gareth Williams & John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 2 nd ed. 2005

62 GASTROINTESTINAL PROBLEMS IN DIABETES 糖 尿 病 自 主 神 經 病 變 食 道 胃 幽 門 -12 指 腸 - 迴 腸 膽 囊 大 腸 小 腸 直 腸 1. 吞 嚥 蠕 動 下 降 2. 非 蠕 動 型 收 縮 增 加 3. 賁 門 張 力 下 降 4. 液 體 固 體 通 過 時 間 增 長 1. 液 體 固 體 排 空 時 間 增 加 2. 胃 底 部 收 縮 下 降 1. 無 推 動 收 縮 次 數 增 加 1. 收 縮 異 常 1. 通 過 時 間 增 加 2. 用 餐 後 活 動 力 下 降 1. 通 過 時 間 不 固 定 2. 收 縮 異 常 3. 液 體 吸 收 不 良 1. 常 態 壓 力 減 輕 2. 內 外 括 約 肌 張 力 下 降 建 議 : 控 制 血 糖 少 量 多 餐 避 免 高 纖 食 物 藥 物 治 療 口 服 促 蠕 動 藥 物 ( 輕 微 ) 靜 脈 促 動 藥 物 ( 嚴 重 ) 糖 尿 病 腹 瀉 治 療 藥 物 鴉 片 衍 生 物 Mosapride Metoclopramide Domperidone Erythromycin Metoclopramide 10mg q4h Erythromycin 200mg (3mg/kg) q4h 糖 尿 病 腹 瀉 : 間 歇 型 / 夜 晚 合 併 有 其 他 自 主 神 經 病 變 廣 效 抗 生 素 Codeine phosphate Diphenoxylate HCl Loperamide HCl Oxytetracycline Erythromycin 30mg,tid-qid/day 5mg, qid/day 2mg, tid-qid/day 250mg, qid/day, 5-7day 250mg, qid/day, 5-7day α- 2-adrenergic agent Clonidine mg, bid/day Somatostatin analogue Octreotide μgSC,bid-tid/ady Gareth Williams & John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 2 nd ed. 2005

63 藥 物 及 護 理 衛 教 項 目 1. 認 識 糖 尿 病 2. 口 服 降 血 糖 藥 3. 糖 尿 病 合 併 症 治 療 藥 物 4. 處 方 評 估 ( 重 覆 用 藥 篩 檢 ) 5. 藥 物 劑 量 評 估 與 調 整 建 議 6. 藥 物 副 作 用 及 不 良 反 應 評 估 與 調 整 建 議 7. 藥 物 交 互 作 用 8. 急 慢 性 合 併 症 衛 教 與 照 護 9. 低 血 糖 之 預 防 衛 教 與 處 理 10. 高 血 糖 之 預 防 衛 教 與 處 理 11. 糖 尿 病 護 照 之 使 用 12. 運 動 13. 血 糖 自 我 監 測 SMBG 14. 生 病 時 處 置 15. 胰 島 素 注 射 16. 足 部 照 顧 17. 戒 菸 18. 社 會 心 理 調 適 19. 旅 遊 注 意 事 項 20. 流 感 疫 苗

64 營養衛教項目與計劃 糖尿病飲食原則 食物代換 六大類食物 簡易食物代換 生病飲食原則 外食原則 低血糖處理 低油飲食原則(肥胖 膽囊切除) 低蛋白飲食原則(腎臟病 洗腎)

65 營 養 衛 教 項 目 與 計 劃 體 重 控 制 (IBW BMI) 代 糖 及 低 熱 量 食 物 低 鹽 飲 食 原 則 (Na: 2400mg/day) 食 品 標 示 市 售 食 品 介 紹 節 慶 飲 食 飲 酒 注 意 事 項 高 脂 血 症 飲 食 點 心 分 配

66 糖 尿 病 的 體 重 控 制 身 體 質 量 指 數 BMI (body mass index) = 體 重 { 身 高 公 尺 身 高 公 尺 } 身 體 質 量 指 數 <18.5 體 重 不 足 18.5 身 體 質 量 指 數 23.9 理 想 體 重 身 體 質 量 指 數 >24 體 重 過 重 身 體 質 量 指 數 >27 肥 胖 例 如 : 162 公 分 女 性, 體 重 為 54 公 斤 BMI= 體 重 { 身 高 公 尺 身 高 公 尺 } = 54 { } = 屬 於 理 想 體 重

67 糖 尿 病 飲 食 衛 教 --- 簡 介 糖 尿 病 飲 食 知 識 均 衡 攝 取 六 大 類 食 物, 每 餐 不 宜 攝 取 過 多 醣 類 選 擇 高 纖 低 脂 清 淡 食 物, 避 免 食 用 精 緻 糖 類 食 物 及 油 炸 類 食 物 及 過 多 含 反 式 脂 肪 酸 之 人 工 奶 油 製 品, 並 多 攝 取 水 分 選 用 代 糖 製 飲 品 或 食 品 六 大 營 養 素, 飲 食 金 字 塔

68 簡 易 食 物 代 換 表 主 食 15 克 糖 =1/4 乾 飯 =1/4 綠 豆 =1/4 紅 豆 =1/4 速 食 麵 =1/2 稀 飯 =1/2 米 粉 =1/2 麵 條 =1/2 吐 司 ( 帶 皮 ) =1/2 蕃 薯 =1/3 冷 凍 饅 頭 =1/3 玉 米 =1/5 鹹 粽 子 =1/6 山 東 大 饅 頭 =1 片 ( 去 邊 吐 司 ) =3 片 蘇 打 餅 =7 張 餛 飩 皮 =7 粒 菱 角 = 豌 豆 仁 皇 帝 豆 ( 約 70g)= 馬 鈴 薯 蓮 藕 南 瓜 ( 約 100g)

69 糖 尿 病 飲 食 衛 教 a. 每 餐 可 選 擇 ㄧ 碗 飯 當 主 食, 搭 配 二 兩 肉 ( 約 半 個 碗 面 積 大 小 ), 及 一 碗 青 菜 b. 每 日 可 選 擇 兩 份 水 果, 蘋 果 梨 子 橘 子 土 芭 樂 等 拳 頭 大 小 的 水 果, 一 顆 約 等 於 一 份, 若 大 於 一 個 拳 頭, 則 酌 量 吃 2/3 顆 小 顆 的 水 果, 如 小 蕃 茄 葡 萄 櫻 桃 等, 概 略 約 手 掌 可 抓 起 一 把 的 量, 算 一 份, 大 約 8~12 顆 芭 蕉 一 根, 香 蕉 半 根 算 一 份 其 中 小 蕃 茄 及 土 芭 樂 對 血 糖 影 響 較 穩 定, 可 多 選 擇 c. 轉 介 營 養 師, 進 ㄧ 歩 提 供 營 養 評 估 與 建 議

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71 糖 尿 病 衛 教 實 習 課 程 學 習 各 團 隊 成 員 之 衛 教 內 容 學 習 團 隊 成 員 之 互 動 學 習 衛 教 過 程 之 運 作 學 習 依 個 案 之 特 性 與 學 習 能 力, 訂 定 適 當 之 衛 教 內 容 溝 通 模 式 與 病 患 自 我 管 理 計 劃

72 衛 教 執 行 模 式 個 別 衛 教 團 體 衛 教 依 個 案 需 求 促 進 個 別 學 習 可 針 對 個 人 狀 況 設 定 目 標 有 充 裕 時 間 解 決 病 患 問 題 較 具 有 隱 私 性 提 供 病 友 經 驗 分 享 機 會 從 病 友 與 衛 教 人 員 互 動 獲 得 支 持 較 具 經 濟 效 益 可 從 病 友 或 衛 教 人 員 互 動 過 程 激 盪 出 問 題

73 胰 島 素 用 藥 衛 教 與 溝 通 技 巧 三 軍 總 醫 院 臨 床 藥 學 部 葉 爵 榮 藥 師 中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會 合 格 衛 教 員

74 Currently Available Insulin Preparations Insulin Preparation 外 觀 Onset of Action (h) Peak action (h) Effective duration of action (h) Maximum duration (h Rapid-acting acting analogues Insulin aspart (Novorapid) 清 澈 5 10 min Insulin lispro (Humalog) 清 澈 Short-acting Regular 清 澈 Intermediate-acting NPH 白 濁 Lente / Monotard 白 濁 Intermediate-Long-acting Ultralente / Ultratard 白 濁 Long-acting analogue nsulin glargine (Lantus) 清 澈 1.1 nsulin detemir (Levemir) 清 澈 預 混 型 ( 基 礎 加 餐 時 作 用 ) 70/30, 50/50, 75/25 白 濁 0.5~1 雙 峰 Ref: Irl B. Hirsch, M.D., and Jay S. Skyler, M.D. The Management of Type 1 Diabetes. Factors Influencing Insulin Absorption. August 27, 2006

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78 Ref: Irl B. Hirsch, M.D., and Jay S. Skyler, M.D. The Management of Type 1 Diabetes. Factors Influencing Insulin Absorption. August 27, 2006

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80 胰 島 素 注 射 的 關 鍵 部 位

81 影 響 胰 島 素 作 用 之 因 素 改 變 皮 下 吸 收 : 對 RI 吸 收 影 響 較 明 顯, 中 長 效 胰 島 素 影 響 小 注 射 部 位 運 動 溫 度 腹 部 吸 收 最 快, 手 部 存 留 第 二, 腿 部 存 留 第 三, 臀 部 吸 收 最 慢 注 射 完 後 一 小 時, 劇 烈 運 動 注 射 部 位 會 增 加 RI 吸 收, 中 效 胰 島 素 影 響 小, 建 議 白 天 打 腹 部 ( 距 離 肚 臍 5 公 分 以 外 ) 晚 上 打 腿 部 炎 熱 天 氣, 熱 水 浴 或 蒸 汽 浴, 會 增 加 胰 島 素 吸 收 局 部 按 摩 按 摩 注 射 部 位 三 十 分 鐘, 會 增 加 胰 島 素 吸 收

82 胰 島 素 儲 存 原 則 放 在 冰 箱 下 層 攝 氏 4-8 度 ( 不 可 低 於 0 度 或 高 於 40 度 ) 可 保 存 於 室 溫 攝 氏 度,30 天 就 應 丟 棄 預 先 抽 好 之 胰 島 素 (RI + NPH) 必 須 放 置 於 冰 箱 且 不 能 超 過 21 天 為 減 輕 注 射 冰 冷 胰 島 素 所 引 起 的 疼 痛, 可 將 針 筒 置 於 手 掌 中 搓 且 不 可 有 氣 泡 在 高 海 拔 注 射 胰 島 素 時, 推 入 胰 島 素 瓶 中 的 空 氣 需 比 在 平 地 時 少 約 一 半 旅 行 一 定 要 準 備 胰 島 素, 但 不 可 置 於 車 內 或 飛 機 行 李 艙 內 若 胰 島 素 產 生 沉 澱 雜 質 凝 塊 或 絮 狀 物 等 則 應 丟 棄

83 胰 島 素 混 合 注 意 事 項 混 合 混 合 比 例 備 註 RI + NPH 任 何 比 例 混 合 三 個 月 內 對 藥 效 藥 劑 學 未 改 變 RI + Lente <1:1 注 射 前 在 混 合, 因 為 Lente 的 Zn 與 RI 變 成 中 效 胰 島 素 Lispro + NPH 任 何 比 例 注 射 前 在 混 合, 因 為 吸 收 速 率 及 最 高 作 用 期 減 弱, 但 身 體 可 用 率 並 未 改 變 Lispro + Ultralente 任 何 比 例 Lispro, Aspart: SC use RI + NS 任 何 比 例 配 置 後 2 3 小 時 內 使 用 Insulin glargine 不 能 混 合 藥 效 藥 劑 學 改 變 (ph 4)

84 BLOOD GLUCOSE PATTERN MANAGEMENT 血 糖 模 式 處 置

85 PATTERN MANAGEMENT ANAGEMENT 5 步 驟 1. 設 立 目 標 2. 收 集 資 料 3. 尋 找 模 式 4. 找 出 影 響 因 素 5. 採 取 行 動

86 模 式 處 理 第 一 步 : 設 訂 目 標 病 患 與 醫 療 團 隊 一 起 設 定 控 制 目 標 值, 包 括 : 餐 前 血 糖 值 餐 後 血 糖 值 睡 前 血 糖 值 HbA1c 低 血 糖 頻 率 體 重 血 壓 血 脂 肪

87 成 人 糖 尿 病 患 的 控 制 建 議 血 糖 血 壓 血 脂 # A1C 飯 前 微 血 管 血 漿 血 糖 值 飯 後 微 血 管 血 漿 血 糖 高 峰 * LDL Triglycerides HDL < 7% or 6.5% mg/dl <180 mg/dl <130/80 mmhg < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl * 應 於 開 始 進 餐 後 1-2 小 時 測 飯 後 血 糖, 一 般 有 糖 尿 病 的 人 在 這 時 段 達 到 血 糖 高 峰 有 人 建 議 HDL 目 標 女 性 加 10 mg/dl # NCEP/ATP III 指 引 建 議 對 TG 200 mg/dl 的 病 人 用 非 HDL- 膽 固 醇 即 總 膽 固 醇 減 HDL 目 標 為 130 mg/dl ADA(2005). Diabetes Care 28:S10

88 成 人 糖 尿 病 患 的 控 制 建 議 設 定 血 糖 控 制 目 標 時 要 考 量 的 重 點 : 血 糖 控 制 的 首 要 目 標 是 HbA1c 目 標 應 個 別 化 有 些 個 體 群 ( 兒 童 孕 婦 及 老 人 ) 應 予 特 別 考 量 低 血 糖 嚴 重 或 常 發 生 時, 目 標 也 許 不 要 太 嚴 謹

89 模 式 處 理 第 二 步 : 收 集 資 料 收 集 與 紀 錄 數 據, 包 括 : 血 糖 值 飲 食 狀 況 : 食 物 量 進 食 的 時 間 食 物 的 種 類 胰 島 素 或 口 服 糖 尿 病 藥 物 劑 量 活 動 量 作 息 時 間 表 生 理 或 情 緒 壓 力

90 飯 前 及 飯 後 血 糖 增 幅 度 對 A1C 的 貢 獻 度 290 位 Type2 DM 口 服 降 血 糖 藥 代 表 空 腹 血 糖 值 代 表 飯 後 血 糖 值 -- 50% line Monnier L, Lapinski H, Colette C. Diabetes Care 26: , 2003

91 模 式 處 理 第 三 步 : 尋 找 模 式 分 析 問 題 與 判 定 模 式 (pattern) 模 式 是 在 相 同 時 間 測 得 目 標 範 圍 外 的 血 糖 值 持 續 至 少 3 天 都 數 據 偏 高 的 模 式, 或 者 持 續 2 天 數 據 偏 低 的 模 式, 需 調 整 糖 尿 病 管 理 計 畫

92 模 式 處 理 第 四 步 : 評 估 影 響 因 素 不 只 調 整 藥 物 應 審 視 所 有 影 響 血 糖 值 的 參 數 ( 因 素 ): 飲 食 身 體 活 動 量 壓 力 疾 病

93 評 估 可 能 影 響 血 糖 模 式 的 原 因 以 及 因 應 之 道 Causes and solutions for blood glucose patterns

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95 胰 島 素 之 計 算 基 礎 胰 島 素 (basal insulin): 抑 制 肝 臟 糖 質 新 生 餐 時 胰 島 素 (bolus insulin) : 維 持 飯 後 血 糖 第 一 型 糖 尿 病 開 始 劑 量 : U/kg/day 蜜 月 期 : U/kg/day 生 長 或 疾 病 階 段 : U/kg/day 第 二 型 糖 尿 病 : U/kg/day 胰 島 素 計 算 0.7 U/kg X 43 kg = 30 U 依 2:1 原 則 分 配 胰 島 素 21U( 早 上 ); 9U( 晚 上 ) 依 2:1 原 則 分 配 NPH:RI 早 上 (14U/7U); 晚 上 (6 U/3U) BIDS (bedtime insulin, daytime sulfonylurea) 療 法 : U/kg 以 1-2 U 或 10-20% 的 改 變 量 調 整 胰 島 素 劑 量

96 可 能 原 因 沒 有 吃 睡 前 點 心 傍 晚 飲 酒 空 腹 低 血 糖 可 能 的 解 決 方 法 睡 前 吃 點 心 戒 酒 晚 餐 前 的 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 過 多 降 低 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 空 腹 高 血 糖 可 能 原 因 可 能 的 解 決 方 法 整 夜 的 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 物 不 足 拂 曉 現 象 Somogyi 效 應 睡 前 點 心 過 多 增 加 晚 餐 前 長 效 型 的 胰 島 素 或 口 服 降 血 糖 藥 物 減 少 晚 餐 前 的 胰 島 素 或 增 加 睡 前 點 心 包 括 生 的 玉 米 澱 粉 減 少 睡 前 碳 水 化 合 物 的 量 或 不 吃 點 心

97 可 能 原 因 早 餐 的 碳 水 化 合 物 攝 取 量 不 足, 無 法 配 合 胰 島 素 或 口 服 藥 作 用 時 間 上 午 運 動 午 餐 前 低 血 糖 可 能 的 解 決 方 法 減 少 早 上 ( 短 效 型 ) 胰 島 素 的 劑 量 或 時 間 或 增 加 早 餐 碳 水 化 合 物 的 量 增 加 上 午 的 點 心 中 效 型 胰 島 素 的 作 用 高 峰 發 生 在 午 餐 前 在 中 效 型 胰 島 素 作 用 高 峰 前 用 餐 午 餐 前 高 血 糖 可 能 原 因 胰 島 素 不 足 以 配 合 早 餐 可 能 的 解 決 方 法 增 加 短 效 胰 島 素 的 劑 量 或 改 變 胰 島 素 的 劑 型 胰 島 素 藥 效 高 峰 不 能 符 合 早 餐 血 糖 的 升 高 形 式 減 少 早 餐 的 碳 水 化 合 物

98 可 能 原 因 不 適 當 的 午 餐 午 餐 後 或 晚 餐 前 低 血 糖 可 能 的 解 決 方 法 增 加 午 餐 碳 水 化 合 物 的 量 中 長 效 型 的 胰 島 素 超 過 午 餐 碳 水 化 合 物 所 需 要 增 加 午 餐 的 碳 水 化 合 物 或 增 加 下 午 的 點 心 或 調 整 早 晨 注 射 中 長 效 型 胰 島 素 的 時 間 或 劑 量 午 餐 後 或 晚 餐 前 高 血 糖 可 能 原 因 過 多 的 點 心 或 午 餐 胰 島 素 不 足 以 配 合 午 餐 可 能 的 解 決 方 法 降 低 點 心 碳 水 化 合 物 的 量 或 刪 除 下 午 的 點 心 或 降 低 午 餐 碳 水 化 合 物 的 量 增 加 早 上 中 長 效 型 胰 島 素 的 劑 量

99 可 能 原 因 胰 島 素 不 足 以 配 合 晚 餐 晚 餐 份 量 太 多 可 能 原 因 晚 餐 前 的 胰 島 素 劑 量 過 高 晚 餐 的 碳 水 化 合 物 量 不 足 不 尋 常 的 運 動 量 睡 前 高 血 糖 可 能 的 解 決 方 法 調 整 時 間 或 增 加 晚 餐 前 胰 島 素 劑 量 減 少 晚 餐 碳 水 化 合 物 的 量 睡 前 低 血 糖 可 能 的 解 決 方 法 調 整 時 間 或 減 少 晚 餐 前 胰 島 素 劑 量 增 加 晚 餐 的 碳 水 化 合 物 或 增 加 宵 夜 點 心

100 低 血 糖 胰 島 素 調 整 當 餐 前 血 糖 < mg/dl, 降 低 短 效 胰 島 素 1 2U, 若 低 於 50 mg/dl 需 再 多 加 15 g glucose 若 連 續 三 天 都 需 如 此, 請 將 RI 劑 量 降 低

101 INSULIN THERAPY IN DIABETIC NEPHROPATHY 外 來 胰 島 素 主 要 是 由 腎 臟 排 出, 於 腎 絲 球 被 過 濾, 於 近 端 腎 小 管 再 吸 收, 進 而 被 酵 素 分 解 為 peptide fragments. GFR < 20 ml/min: Insulin Clcr T ½, 減 少 胰 島 素 劑 量 GFR : ml/min, 調 降 胰 島 素 劑 量 25% GFR < 10 ml/min, 調 降 胰 島 素 劑 量 50% Seminars in dialysis 2004; 17(5):

102 模 式 處 理 第 五 步 : 採 取 行 動 調 整 飲 食 設 計, 改 變 正 餐 與 點 心 的 時 間 與 份 量 調 整 身 體 活 動 時 間 與 強 度 調 整 藥 物 時, 需 考 慮 病 患 體 重 問 題 及 低 血 糖 發 生 頻 率 如 果 病 患 很 難 將 正 餐 和 點 心 與 其 糖 尿 病 治 療 搭 配 好, 需 考 慮 一 個 不 同 的 藥 物 治 療 方 式 壓 力 管 理

103 胰 島 素 調 整 的 注 意 事 項 考 慮 非 模 式 處 置 的 胰 島 素 調 整 方 式 : 預 測 胰 島 素 需 要 調 整 餐 前 追 加 量 [ 每 單 位 的 胰 島 素 抵 銷 醣 類 克 數 (Carbohydrate/Insulin Ratio) 換 算 原 則 ] 450 (RI) / TDD (total daily dose of insulin) 500 (rapid-acting)/ TDD (10 15:1 ; 4 30:1) 即 得 粗 略 之 醣 類 / 胰 島 素 比 例, 然 後 再 依 個 人 血 糖 監 測 結 果, 調 整 每 餐 之 醣 類 / 胰 島 素 比 例 補 償 性 調 整 胰 島 素 劑 量 [ 每 單 位 的 胰 島 素 與 降 血 糖 能 力 (sensitivity factor) 換 算 原 則 ] 1500 (RI) / TDD 1800 (rapid-acting) / TDD 即 得 粗 略 之 血 糖 / 胰 島 素 比 例, 然 後 再 依 個 人 血 糖 監 測 結 果, 得 到 較 正 確 之 血 糖 / 胰 島 素 比 例, 此 比 例 可 協 助 患 者 調 整 胰 島 素 劑 量, 並 將 血 糖 控 制 在 目 標 內

104 案 例 (SMBG WORKSHIP 2005) 鄭 先 生 65 歲, 第 2 型 糖 尿 病, 病 程 15 年, 身 高 150 公 分 體 重 70 公 斤, 飲 食 習 慣 無 多 大 變 化, 每 日 進 食 三 正 餐 約 1600Kcal, 每 週 三 天 運 動 一 次, 約 30 分 鐘, 最 近 半 年 開 始 接 受 胰 島 素 治 療 Lantus 22U HS, Novo Rapid 9 U BBF/ 6U BL/ 8U BD, 最 近 半 年 血 糖 控 制, 去 年 12/2 HbA1C 6.8% 3/4 HbA1c6.6%, 無 嚴 重 低 血 糖 事 件, 但 最 近 主 訴 早 餐 前 血 糖 難 以 控 制

105 早 餐 前 後 前 3/ / / / 午 餐 晚 餐 睡 前 後 前 後 / / / /10 起 病 人 將 Lantus 22 U 調 整 為 24 U Novo Rapid 維 持 9U BBF/6U BL/8U BD

106 請 問 病 人 的 調 整 是 否 適 當?? A. 早 上 血 糖 高, 表 示 基 礎 胰 島 素 不 足, 應 增 加 劑 量 B. 早 上 血 糖 高, 有 可 能 是 夜 間 胰 島 素 過 多, 半 夜 低 血 糖, 導 致 隔 日 早 上 血 糖 偏 高, 應 確 認 半 夜 三 點 血 糖, 再 決 定 增 減 劑 量 C. 病 人 晚 餐 後 血 糖 值 亦 偏 高, 可 請 病 人 減 少 晚 餐 的 醣 類 攝 取 量, 於 睡 前 增 加 一 份 點 心 ( 例 如 : 半 杯 牛 奶 )

107 醫 師 先 將 Lantus 改 為 22 U HS, Novo Rapid 不 變, 約 一 週 後 血 糖 變 化 如 下, 請 教 導 病 人 根 據 胰 島 素 敏 感 因 子 (sensitivity factor) 調 整 餐 前 胰 島 素 假 設 鄭 先 生 預 備 晚 餐 飯 後, 比 平 時 多 吃 一 球 冰 淇 淋 與 一 個 雞 蛋 布 丁, 餐 前 血 糖 為 200 mg/dl, 請 教 應 如 何 調 整 餐 前 胰 島 素 劑 量 日 期 早 餐 午 餐 晚 餐 睡 前 前 後 前 後 前 後 3/ Sensitivity factor 1800/ ( ) = 40 C/I ratio 500/ ( ) = 11 設 定 餐 後 血 糖 值 目 標 假 設 <140 mg/dl 估 算 所 增 加 攝 取 的 醣 類 克 數 = 30 矯 正 晚 餐 前 血 糖 過 高 ( )/40 = 1. 5 U 矯 正 晚 餐 增 加 的 醣 類 食 物 30/11 = 2.7 U 得 到 晚 餐 的 Novo Rapid = = 4.2 U (4 U)

108 ICU INTENSIVE INSULIN THERAPY PROTOCOL No NG/ND feeding diet or TPN Infuse D50W at 16ml/hr in CVP OR lnfuse D10W at 80ml/hr NG/ND feeding diet or TPN D50W depend on 4ml/hr to reduce gradually. D10W depend on 20ml/hr to reduce gradually. RI continue infusion: 50 units RI in 50ml N/S (1U/ml) 2008 Advanced septic life support / Experience/Evidence/Guideline

109 RI INFUSION RATE 2008 Advanced septic life support / Experience/Evidence/Guideline B.S (mg/dl) < >240 RI rate (Units/hr) Hold 若 病 患 停 止 灌 食, 則 RI infusion 必 須 停 止, 直 到 恢 復 灌 食 再 開 始 2. 任 何 時 候 血 糖 值 較 前 次 減 少 50% 以 上, 則 RI infusion 速 率 減 少 50%,1 小 時 後 re-check B.S 3. 若 B.S > 200 mg/dl 超 過 8 小 時, 則 建 議 使 用 bolus insulin. 4. B.S control goal: mg/dl, Should not be lower than 110 mg/dl

110 INSULIN SLIDING SCALE Check Blood Sugar Q2H Blood Sugar (mg/dl) 2008 Advanced septic life support / Experience/Evidence/Guideline RI infusion Adjustment <50 Stope RI infusion.d50w 30ml IV After 30 min re-check B.S Until B.S >120 mg/dl, 50% dose RI infusion Stope RI infusion.d50w 30ml IV After 30 min re-check B.S Until B.S >120 mg/dl, 50% dose RI infusion RI infusion > 5 U/hr,decrease according to 2 U/hr infusion rate RI infusion 5 U/hr,decrease according to 0.5 U/hr infusion rate Normal range If value of blood sugar < first value, keep dosage. If value of blood sugar first value, RI increase according to 0.5U/hr infusion rate If value of blood sugar < first value, keep dosage. If value of blood sugar first value, RI increase according to 1U/hr infusion rate If value of blood sugar < first value, keep dosage. If value of blood sugar first value, RI increase according to 1.5U/hr infusion rate If value of blood sugar first value, RI increase according to 2U/hr infusion rate. If 3 re-check B.S>280mg/dl, increase 5% RI infusion rate & re-check B.S >400 Call Meta Dr

111 Hypoglycaemia 糖 尿 病 人 低 血 糖

112 低 血 糖 的 主 要 原 因 OHA 過 量 營 養 素 吸 收 不 良 或 吸 收 時 間 不 確 定 運 動 喝 酒 胃 輕 癱 嚴 重 肝 臟 或 腎 臟 功 能 不 良 與 某 些 藥 物 併 用 其 他 月 經 期 ( 黃 體 素 下 降, 使 胰 島 素 需 求 量 減 少 ) 產 後 自 律 神 經 病 變 胰 島 素 強 化 治 療

113 適 量 的 酒 精 一 個 酒 精 單 位 (15 C.C. 的 酒 精 ) 啤 酒 : 360 C.C. 釀 造 酒 例 如 葡 萄 酒 : 150 C.C. 蒸 餾 酒 例 如 白 蘭 地 : 45 C.C. 每 天 成 年 男 性 勿 超 過 二 個 酒 精 單 位 每 天 成 年 女 性 勿 超 過 一 個 酒 精 單 位 酒 精 可 抑 制 肝 臟 進 行 糖 質 新 生 作 用, 如 果 空 腹 喝 酒, 可 能 會 造 成 低 血 糖 ( 持 續 8 12 小 時 ) 使 用 胰 島 素 患 者, 建 議 量 的 酒 精 可 在 飲 食 計 畫 中 額 外 攝 取, 不 需 扣 除 任 何 食 物 肥 胖 或 體 重 控 制 者, 每 個 單 位 的 酒 精 應 換 算 10 公 克 油 脂 酗 酒 懷 孕 以 及 患 有 胰 臟 炎 血 脂 肪 異 常 或 神 經 病 變 者, 則 應 戒 酒

114 低 血 糖 之 症 狀 輕 度 低 血 糖 ( 血 糖 < 60 mg/dl) 臉 色 蒼 白 多 汗 心 跳 過 速 心 悸 飢 餓 四 肢 麻 木 感 及 顫 抖 中 度 低 血 糖 ( 血 糖 < 40 mg/dl) 無 法 集 中 注 意 力 意 識 不 清 言 語 不 清 沒 有 理 性 或 無 法 控 制 的 行 為 反 應 遲 鈍 視 力 模 糊 嗜 睡 或 極 度 的 疲 倦 嚴 重 低 血 糖 ( 血 糖 < 20 mg/dl) 不 自 主 的 怪 異 行 為 失 去 定 向 感 意 識 喪 失 沒 有 辦 法 從 睡 覺 中 被 喚 醒 或 抽 槒

115 輕 度 低 血 糖 之 處 理 先 進 食 15 公 克 碳 水 化 合 物 15 分 鐘 後 再 測 一 次 血 糖 如 果 症 狀 尚 未 解 除 或 血 糖 < 60 mg/dl 需 再 重 複 給 予 15 公 克 碳 水 化 合 物 碳 水 化 合 物 之 補 充 對 血 糖 影 響 10 公 克 碳 水 化 合 物 經 過 30 分 鐘 後 可 增 加 血 糖 40 mg/dl 20 公 克 碳 水 化 合 物 經 過 45 分 鐘 後 可 增 加 血 糖 60 mg/dl

116 中 度 低 血 糖 之 處 理 需 較 大 量 (15-30 公 克 ) 的 快 速 吸 收 之 碳 水 化 合 物 症 狀 解 除 後, 須 於 分 鐘 內 再 進 食 額 外 食 物, 如 低 脂 牛 奶 或 餅 乾 等 在 經 過 治 療 後 病 人 可 能 須 等 分 鐘 或 更 久, 才 能 夠 恢 復 正 常 的 生 理 活 動 在 治 療 期 間 與 治 療 以 後, 時 常 測 定 血 糖, 對 確 定 實 際 的 血 糖 和 決 定 治 療 是 否 有 效 是 很 有 幫 助 的, 因 為 某 些 各 案, 即 使 血 糖 值 已 經 上 升 到 100 mg/dl, 但 嗜 睡 或 言 語 不 清 等 症 狀, 可 能 會 持 續 一 個 小 時 或 更 久

117 嚴 重 低 血 糖 之 處 理 若 仍 能 吞 嚥, 可 給 予 蜂 蜜 或 糖 漿 等, 並 側 臥 緊 急 靜 脈 注 射 25% 或 50% 葡 萄 糖 液 (25 g) 每 次 注 射 需 4 分 鐘 開 始 作 用 皮 下 或 肌 肉 注 射 昇 糖 素 一 但 病 人 有 反 應, 緊 接 著 必 須 再 進 食 作 用 迅 速 含 有 碳 水 化 合 物 之 液 體 食 物, 直 到 噁 心 的 症 狀 消 失 為 止, 然 後 再 給 予 少 量 的 點 心 或 食 物 在 嚴 重 低 血 糖 發 作 後, 幾 小 時 以 內, 時 常 檢 查 血 糖 值, 可 以 幫 助 確 定 血 糖 值 不 會 在 下 降, 以 及 預 防 過 度 治 療 造 成 高 血 糖 需 向 醫 師 報 告

118 昇 糖 素 GLUCAGEN 瓶 裝 規 格..1mg (1 IU)/ 瓶 刺 激 肝 臟 葡 萄 糖 釋 出, 所 以 只 有 在 體 內 有 足 夠 肝 醣 時 才 有 效 果 使 用 於 嚴 重 胰 島 素 反 應 造 成 病 人 意 識 不 清 不 合 作 或 無 法 口 服 液 體 以 皮 下 注 射, 靜 脈 或 肌 肉 注 射 方 式 給 予 成 人 及 滿 五 歲 兒 童 1.0mg 未 滿 五 歲 兒 童 0.5mg 嬰 兒 0.25mg 昇 糖 素 未 稀 釋 前 可 儲 存 於 室 溫 攝 氏 度 每 次 注 射 需 6.5 分 鐘 開 始 作 用 常 見 副 作 用 為 噁 心 嘔 吐 ( 需 將 病 人 轉 側 身 以 防 吸 入 異 物 ) 當 病 人 轉 趨 清 醒 後, 應 給 予 含 葡 萄 糖 之 液 體 以 防 止 在 度 低 血 糖, 當 噁 心 感 消 失 後 應 再 給 予 碳 水 化 合 物 及 蛋 白 質 之 點 心, 額 外 之 點 心 可 能 還 要 再 給, 因 為 體 內 肝 糖 之 再 補 充 需 要 8-12 小 時 可 用 於 評 估 胰 臟 ß- 細 胞 分 泌 功 能

119 預 防 低 血 糖 的 貼 心 小 叮 嚀 1. 每 個 人 低 血 糖 症 狀 表 現 不 完 全 一 樣 應 熟 記 自 己 低 血 糖 時 的 症 狀 及 處 理 方 式 2. 隨 身 攜 帶 急 救 糖 包 識 別 卡 糖 尿 病 護 照 以 備 不 時 之 需 3. 提 醒 病 患 代 糖 不 是 糖, 無 法 於 緊 急 狀 況 下 緩 解 低 血 糖 4. 早 上 空 腹 運 動 者, 應 提 醒 將 藥 物 挪 至 運 動 後 早 餐 前 再 服 用 5. 進 行 額 外 運 動 或 因 故 延 誤 正 餐 時 間, 應 酌 量 添 加 點 心 6. 需 告 知 常 往 來 之 親 友 同 事 您 糖 尿 病 的 狀 況, 必 要 時 可 給 予 及 時 協 助 7. 最 近 若 有 無 預 警 的 低 血 糖 發 生, 應 多 監 測 血 糖, 以 利 尋 找 原 因

120 糖 尿 病 人 高 血 糖

121 生 病 期 間 的 糖 尿 病 處 理 當 感 冒 或 發 燒 時, 不 可 隨 意 停 用 藥 物, 甚 至 可 能 還 要 增 加 劑 量 每 3-4 小 時 需 監 測 血 糖 一 次 視 情 況 增 加 RI Lispro 或 Aspart 劑 量, 例 如 設 定 血 糖 值 為 150 mg/dl, 每 增 加 mg/dl 則 加 入 1 2U 血 糖 超 過 300 mg/dl 則 須 監 測 尿 酮 若 無 法 攝 取 固 體 食 物 時, 可 進 食 流 質 半 流 質 或 軟 質 食 物, 熱 量 依 監 測 之 血 糖 值 選 擇 : 盡 量 保 持 水 分 補 充 及 每 四 小 時 補 充 50 g 碳 水 化 合 物

122 生 病 期 間 的 糖 尿 病 處 理 ( 續 ) 若 有 下 列 情 況 須 立 即 與 你 的 醫 師 聯 絡 1. 嘔 吐 2 次 以 上 2. 拉 肚 子 5 次 以 上 或 持 續 24 小 時 以 上 3. 感 覺 呼 吸 困 難 4. 連 續 2 次 血 糖 值 > 300 mg/dl 5. 追 加 2 3 次 胰 島 素 後, 仍 出 現 大 量 尿 酮 (++) 或 (+++)

123 糖 尿 病 性 酮 酸 中 毒 & 高 滲 透 壓 非 酮 酸 性 昏 迷 Diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperosmolar nonketotic coma (HHNK)

124 DIABETIC KETOACIDOSIS (DKA) 1. 多 尿 夜 尿 口 渴 2. 體 重 減 輕 3. 無 力 4. 視 力 模 糊 5. 酸 中 毒 (Kussmaul) 呼 吸 6. 腹 病 7. 腿 部 痙 攣 8. 惡 心 嘔 吐 9. 意 識 不 清 嗜 睡 昏 迷 (10%)

125 DKA AND HHS 診 斷 標 準 BY ADA 症 狀 DKA HHS 項 目 輕 度 中 度 重 度 血 糖 (mg/dl) >250 >250 >250 >600 動 脈 ph 值 <7 >7.3 重 碳 酸 <10 >15 尿 酮 ± 血 酮 ± 血 清 滲 透 壓 (mmhg) 陰 離 子 差 距 不 定 不 定 >10 >12 不 定 >320 >12 <12 感 覺 或 神 智 障 礙 變 化 變 化 / 嗜 睡 昏 睡 / 昏 迷 昏 睡 / 昏 迷

126 DKA AND HHS 治 療 體 液 與 電 解 值 容 積 液 體 調 整 與 處 置 1L/h*3hr, 視 情 況 調 整 劑 量, 通 常 前 24h 輸 入 4-6L N/S (150mmol/L) Half -N/S (75mmol/L), 血 鈉 > 150mmol/L ( 輸 注 不 超 過 1-2 L);sever hypernatremia, 加 D5W / Insulin 血 糖 值 降 至 15mmol/L 時, 使 用 D5W,,1L / 4-6h ( 嚴 重 脫 水 者 需 同 時 接 受 N/S) Sodium bicarbonate (1.3% solution,700ml); 若 ph <7, 可 由 大 靜 脈 給 予 8.4% solution 100mL) 鉀 potassium 第 一 個 小 時 通 常 不 用 補 充 鉀, 除 非 濃 度 < 3.5mmol/L Potassium level < 3.5mmol/L,add 40mmol KCl in 1L N/S Potassium level at 3.5~5.5 mmol/l,add 20mmol KCl in 1L N/S Potassium level >5.5mmol/L, 不 用 添 加 KCl 胰 島 素 連 續 式 靜 脈 輸 液 : 初 始 劑 量 5-10U/h ( 平 均 6U/h), 直 到 血 糖 降 至 15mmol/L 以 下 ; 調 整 為 1-4U/h, 同 時 靜 脈 補 充 葡 萄 糖, 血 糖 維 持 5-10 mmol/l, 直 到 病 人 可 進 食 肌 肉 注 射 : 初 始 劑 量 20U, 持 續 劑 量 5-10U/h, 直 到 血 糖 降 至 10-15mmol/L; 改 為 10U q6h sc, 直 到 病 人 可 進 食 Gareth Williams & John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 2 nd ed. 2005

127 DKA 重 要 治 療 建 議 摘 要 建 議 等 級 胰 島 素 治 療 A 靜 脈 輸 注 RI ( 除 非 DKA 很 輕 微 ) B Bicarbonate 治 療 可 能 有 益 C 研 究 顯 示 補 充 磷 無 甚 裨 益, 但 濃 度 太 低 < 1mg/dl 可 A 能 引 起 心 肌 骨 骼 肌 無 力 可 以 考 慮 補 充 DKA 腦 水 腫 少 見 C 慢 慢 控 制 血 糖 滲 透 壓, 依 血 鈉 血 流 動 力 情 況 審 慎 使 用 低 張 溶 液 依 據 建 議 補 充 水 分 A

128 INITIAL TREATMENT RECOMMENDATIONS FBG >126 mg/dl Diet + exercise FBG mg/dl FBG mg/dl mg/dl >240 mg/dl Metformin Glitazone -Glucosidase Inhibitors Sulfonylureas Metformin Glitazone Meglitinides -Glucosidase Inhibitors Sulfonylureas Metformin No symptoms: Sulfonylureas Symptoms: Insulins If FPG >140 mg/dl or HbA 1c >8% Early combination therapy

129 新 診 斷 Type II DM 生 活 型 態 調 整 ( 限 制 脂 肪 與 熱 量 攝 取 鼓 勵 運 動 戒 菸 戒 酒 ) FBG>126 mg/dl 或 HbA1c >6.5% BMI<27 kg/m 2 add sulphonylurea BMI>27 kg/m 2 add metformin FBG> 162 mg/dl 或 HbA1c > 8 % 重 新 評 估, 校 正 問 題 Sulphonylurea + Metformin Add acarbose 或 抗 肥 胖 藥 物 可 接 受 一 天 注 射 兩 次 Insulin 1. 停 用 口 服 降 血 糖 藥 物 2. 開 始 使 用 混 合 型 胰 島 素 (ex. 30% : 70% = Soluble : NPH) 依 2:1 比 例 一 天 兩 次 早 晚 餐 前 施 打 無 法 接 受 一 天 注 射 兩 次 Insulin 1. 調 降 原 服 用 之 口 服 降 血 糖 藥 物 2. 睡 前 注 射 一 次 中 長 效 胰 島 素 胰 島 素 使 用 劑 量 >60U/day 1. 調 降 胰 島 素 劑 量 2. Add sulphonylurea (BMI<27) Add metformin (BMI >27) 3. Add acarbose 或 抗 肥 胖 藥 物

130 THE ADA AND EASD RELEASED A NEW NEW CONSENSUS STATEMENT IN NOVEMBER 2008 FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES Ref: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009; 32:

131 保 持 心 境 開 朗, 緩 和 精 神 壓 力 謝 謝 聆 聽!! Thank you!