壹、審查依據及一般原則－ 生效( 更新)

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1 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 編 訂 1

2 目 總 則 4 壹 審 查 依 據 及 相 關 規 定 4 貳 病 歷 審 查 原 則 4 第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 壹 全 民 健 康 保 險 非 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 8 一 一 般 原 則 8 二 各 科 審 查 注 意 事 項 19 ( 一 ) 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 19 ( 二 ) 內 科 審 查 注 意 事 項 26 ( 三 ) 外 科 審 查 注 意 事 項 50 ( 四 ) 兒 科 審 查 注 意 事 項 64 ( 五 ) 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 68 ( 六 ) 骨 科 審 查 注 意 事 項 76 ( 七 ) 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項 80 ( 八 ) 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 84 ( 九 ) 眼 科 審 查 注 意 事 項 88 ( 十 ) 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項 97 ( 十 一 ) 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項 101 ( 十 二 ) 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項 106 ( 十 三 ) 精 神 科 審 查 注 意 事 項 109 ( 十 四 ) 復 健 科 審 查 注 意 事 項 114 ( 十 五 ) 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項 117 ( 十 六 ) 病 理 科 審 查 注 意 事 項 119 ( 十 七 ) 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項 120 貳 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRG) 案 件 審 查 注 意 事 項 122 一 通 則 122 二 個 別 DRG 審 查 注 意 事 項 126 MDC2 眼 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 126 MDC5 循 環 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 127 MDC6 消 化 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 129 MDC8 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 133 MDC12 男 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 137 MDC13 女 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 錄

3 MDC14 妊 娠 生 產 與 產 褥 期 審 查 注 意 事 項 141 第 二 部 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 壹 一 般 原 則 170 貳 各 科 審 查 注 意 事 項 175 一 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 175 二 內 科 審 查 注 意 事 項 183 三 外 科 審 查 注 意 事 項 196 四 兒 科 審 查 注 意 事 項 203 五 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 208 六 骨 科 審 查 注 意 事 項 217 七 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項 219 八 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 223 九 眼 科 審 查 注 意 事 項 226 十 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項 234 十 一 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項 237 十 二 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項 242 十 三 精 神 科 審 查 注 意 事 項 244 十 四 復 健 科 審 查 注 意 事 項 249 十 五 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項 253 十 六 病 理 科 審 查 注 意 事 項 254 十 七 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項 255 第 三 部 牙 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 287 第 四 部 中 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 296 3

4 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 101 年 01 月 06 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 101 年 04 月 11 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 101 年 06 月 14 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 號 函 令 * 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日 總 則 壹 審 查 依 據 及 相 關 規 定 : 一 全 民 健 康 保 險 法 及 全 民 健 康 保 險 法 施 行 細 則 二 全 民 健 康 保 險 醫 療 辦 法 及 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 (102/3/1) 三 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 (102/3/1) 四 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 (102/3/1) 五 刪 除 (102/3/1) 六 全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 住 院 基 本 要 件 七 行 政 院 衛 生 署 藥 品 許 可 證 及 醫 療 器 材 許 可 證 (102/3/1) 八 刪 除 (102/3/1) 九 其 他 與 審 查 有 關 之 規 定 事 項 貳 病 歷 審 查 原 則 一 送 審 之 醫 療 費 用 案 件, 檢 送 相 關 病 歷 複 製 本 之 審 查 注 意 事 項 如 下 : (100/11/1) ( 一 ) 病 歷 記 載 內 容 : 1. 病 歷 ( 得 以 中 文 或 英 文 記 載 ) 書 寫 應 清 晰 詳 實 完 整 送 審 之 病 歷 資 料, 若 經 兩 位 審 查 醫 藥 專 家 會 審, 仍 無 法 辨 識 者, 由 醫 療 院 所 事 先 選 擇 提 供 補 充 說 明 或 逕 行 核 刪 (100/11/1)(102/3/1) 4

5 2. 病 歷 記 載 內 容 應 依 醫 師 法 第 12 條 規 定 辦 理, 病 歷 應 有 首 頁 及 內 容 首 頁 填 寫 病 患 基 本 資 料 ( 病 人 姓 名 出 生 年 月 日 性 別 及 住 址 等 基 本 資 料 ); 內 容 應 填 寫 就 診 日 期 病 患 主 訴 檢 查 發 現 醫 師 診 斷 或 病 名 治 療 處 置 或 用 藥 及 其 他 應 記 載 事 項 牙 科 治 療 部 位 軟 硬 組 織 均 應 載 明 (100/11/1) ( 二 ) 病 歷 之 增 刪 修 正 : 1. 病 歷 處 方 等 若 有 增 刪 修 正 時, 應 依 醫 療 法 第 六 十 八 條 規 定 辦 理 (100/11/1) ( 三 ) 病 歷 審 查 處 理 原 則 : 1. 因 病 歷 記 載 因 素 而 核 減, 應 視 其 內 容 缺 失 不 同, 予 以 核 減 除 診 察 費 外 之 缺 失 相 關 醫 療 費 用 (100/11/1) 2. (1) 中 醫 傷 科 應 敘 明 理 筋 推 拿 手 法 或 傷 科 處 置 內 容, 不 得 僅 記 載 推 拿 二 字, 針 灸 應 詳 細 註 明 穴 位 ( 區 帶 點 線 ), 如 未 依 規 定 載 明 者, 應 核 扣 診 察 費 ; 如 針 灸 或 傷 科 處 置 不 當 或 異 常 之 案 件 應 核 扣 處 置 費 (101/5/1) (102/3/1) (2) 刪 除 (102/3/1) ( 四 ) 送 審 檢 送 資 料 : 1. 以 電 腦 製 作 病 歷 時, 應 將 電 腦 儲 存 之 病 歷 資 料 逐 日 逐 筆 列 印 黏 貼 於 病 歷 紙 上, 並 由 診 治 醫 師 簽 名 或 蓋 章 如 依 行 政 院 衛 生 署 公 告 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 規 定, 以 電 子 病 歷 送 審 者, 依 該 規 定 辦 理 (100/11/1) 2. 檢 送 抽 審 病 歷 複 製 本, 應 與 病 歷 正 本 相 符 如 依 行 政 院 衛 生 署 公 5

6 告 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 規 定, 以 電 子 病 歷 送 審 者, 依 該 規 定 辦 理 (100/11/1) 3. 送 審 應 檢 送 病 歷 資 料 期 間 如 下 : (1) 醫 院 總 額 : 門 診 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 之 全 部 病 歷 複 製 本 ( 當 月 該 科 有 關 資 料 ) (100/11/1) 住 診 : 首 頁 複 製 本 及 當 次 住 院 之 全 部 病 歷 複 製 本 (100/11/1) (2) 西 醫 基 層 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 就 診 之 全 部 病 歷 複 製 本 (100/11/1) (3) 中 醫 門 診 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 及 前 一 月 份 就 診 之 全 部 病 歷 複 製 本, 如 該 案 病 患 前 一 月 未 就 診, 應 檢 附 該 案 病 患 前 一 次 病 歷 複 製 本 (100/11/1) (4) 牙 醫 門 診 總 額 : 首 頁 複 製 本 應 含 牙 醫 門 診 初 診 日 期 ( 年 月 日 ) 及 至 少 六 個 月 之 病 歷 內 容, 六 個 月 之 內 無 看 診 紀 錄 者, 需 接 續 上 次 看 診 紀 錄, 不 論 半 年 內 是 否 有 就 診 紀 錄, 一 律 附 足 該 筆 病 歷 回 推 半 年 前 的 最 後 一 筆 資 料 ; 醫 院 綜 合 病 歷 得 以 任 何 科 別 之 看 診 日 期 戳 章 接 續 如 為 初 診 病 歷, 則 不 需 檢 附 六 個 月 資 料 (100/11/1) (102/3/1) 4. 牙 醫 門 診 總 額 須 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 如 附 件 (100/11/1) 5. 申 請 爭 議 審 議 應 檢 送 原 送 審 查 之 病 歷 資 料 ( 病 歷 資 料 上 應 有 健 保 局 核 蓋 之 章 戳 ) (100/11/1) 6

7 附 件 牙 醫 門 診 總 額 須 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 (100/11/1)( 修 訂 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 第 三 條 所 稱 診 療 相 關 證 明 文 件, 經 明 確 定 義 如 下 :(102/3/1) 1. 於 審 查 必 要 時, 醫 療 院 所 應 提 供 下 列 文 件 以 利 專 業 審 查 醫 療 之 所 需 : (1)x 光 片 (2) 術 前 中 後 臨 床 彩 色 照 片, 並 註 明 日 期 (3) 保 險 醫 療 費 用 明 細 表 2. 目 的 : (1) 專 業 醫 療 審 查 所 需 (2) 評 估 醫 療 是 否 按 臨 床 治 療 指 引 明 定 之 步 驟 合 理 執 行 3. 符 合 下 列 任 一 條 件 : (1) 根 據 電 腦 檔 案 分 析 指 標 擇 出 (2) 各 分 會 執 行 專 業 審 查 發 現 異 常 醫 療 模 式 者 並 經 審 查 分 會 通 過 (102/3/1) 4. 提 供 時 機 : 依 分 區 審 查 分 會 實 際 需 求 正 式 通 知 健 保 局 各 分 區 業 務 組 (102/3/1) (1) 根 據 電 腦 檔 案 分 析 指 標 擇 出 由 全 國 二 十 項 指 標 中 選 用 八 項 為 共 同 基 本 指 標 作 為 各 區 輔 導 控 管 依 據, 其 他 指 標 暫 列 為 監 測 性 質, 八 項 共 同 指 標 如 下 : 八 項 指 標 : (a) 就 醫 病 患 平 均 耗 用 值 (b) 每 位 OD 患 者 平 均 OD 耗 用 值 (c)o.d 點 數 佔 率 (d) 就 醫 病 患 平 均 O.D 顆 數 (e) 二 年 內 自 家 O.D 重 補 率 (f) 三 年 內 自 家 O.D. 重 補 率 (g) 二 年 內 他 家 O.D. 重 補 率 (h) 三 年 內 他 家 O.D. 重 補 率 a. 八 項 指 標 共 同 分 析, 每 項 指 標 取 百 分 位 前 5%, 再 依 分 析 結 果 評 量 異 常 程 度 b. 異 常 人 數 以 該 區 總 醫 師 數 1% 為 上 限, 並 三 至 六 個 月 檢 討 一 次 (2) 各 分 會 執 行 專 業 審 查 發 現 異 常 醫 療 模 式 者 並 經 審 查 分 會 通 過 (102/3/1) 5.(1) 異 常 院 所 名 單 以 該 區 總 家 數 之 1% 為 上 限, 於 三 至 六 個 月 檢 討 一 次 (2) 期 限 : 三 至 六 個 月 為 原 則, 必 要 時 延 期 一 次 7

8 第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 中 央 健 康 保 險 局 84 年 9 月 19 日 健 保 審 字 第 號 函 中 央 健 康 保 險 局 85 年 2 月 16 日 健 保 審 字 第 號 函 中 央 健 康 保 險 局 86 年 1 月 4 日 健 保 審 字 第 號 函 中 央 健 康 保 險 局 87 年 4 月 15 日 健 保 審 字 第 號 函 中 央 健 康 保 險 局 89 年 6 月 9 日 健 保 審 字 第 號 函 中 央 健 康 保 險 局 91 年 12 月 20 日 健 保 審 字 第 號 函 公 告 中 央 健 康 保 險 局 93 年 4 月 7 日 健 保 審 字 第 號 函 公 告 修 正 中 央 健 康 保 險 局 94 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 號 函 公 告 修 正 中 央 健 康 保 險 局 95 年 1 月 9 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 95 年 7 月 7 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 96 年 3 月 12 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 16 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 97 年 7 月 18 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 98 年 2 月 12 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 98 年 6 月 18 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 98 年 12 月 14 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 99 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 99 年 5 月 31 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 99 年 12 月 6 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 100 年 3 月 29 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 號 函 令 修 正 中 央 健 康 保 險 局 101 年 01 月 06 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 101 年 04 月 11 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 101 年 06 月 14 日 健 保 審 字 第 號 函 令 中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 號 函 令 8 * 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日 壹 全 民 健 康 保 險 非 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 一 一 般 原 則 : ( 一 ) 刪 除 (99/7/1) ( 二 ) 刪 除 (99/7/1) ( 三 ) 審 查 醫 藥 專 家 依 相 關 法 令 規 定 辦 理, 並 基 於 醫 學 原 理 病 情 需 要 治 療 緩 急 醫 療 能 力 及 服 務 行 為 進 行 之 (102/3/1) 前 項 專 業 審 查, 審 查 醫 藥 專 家 審 查 醫 療 服 務 案 件, 如 有 醫 療 適 當 性 或 品 質 等 疑 義, 得 會 同 相 關 專 長 之 其 他 醫 藥 專 家 審 查, 必 要 時 得 提 審 查 會 議 審 查 (102/3/1) ( 四 ) 刪 除 (99/7/1) ( 五 ) 審 查 時 應 注 意 因 病 患 年 齡 性 別 不 同 而 影 響 病 情 及 疾 病 的 分 布 ( 六 ) 審 查 時 若 發 現 醫 療 院 所 有 申 報 異 常, 如 疾 病 分 布 不 正 常 用 藥 浮 濫

9 住 院 日 偏 長 等, 應 以 書 面 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員, 以 便 訪 查 或 了 解, 並 將 訪 查 結 果 通 知 審 查 醫 藥 專 家, 繼 續 追 蹤 管 理 (102/3/1) ( 七 ) 使 用 藥 品, 應 依 病 情 變 化 藥 品 核 定 適 應 症 及 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 決 議, 若 發 現 醫 療 院 所 有 嚴 重 申 報 異 常, 應 以 書 面 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員, 以 便 訪 查 或 了 解, 另 將 訪 查 結 果 通 知 該 院 所, 並 請 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查 (102/3/1) ( 八 ) 同 類 同 抗 菌 範 疇 之 抗 生 素 若 未 能 都 進 行 藥 物 敏 感 性 試 驗 時, 得 以 其 中 之 一 種 藥 物 的 敏 感 性 試 驗 結 果 做 為 使 用 其 他 同 類 同 抗 菌 範 疇 藥 物 合 理 性 之 判 定 參 考 1 第 一 代 頭 孢 子 素, 包 括 cephalothin, cefazolin, cephradine, cephaloridine, cephapirin 2 非 cephamycin 類 之 第 二 代 孢 子 素, 包 括 :cefamandole, cefonicid, cefuroxime, cefotiam 等 3 Cephamycin 類 之 第 二 代 頭 孢 子 素, 包 括 cefoxitin, cefmetazole 4 不 具 抗 Pseudomonas 活 性 之 第 三 代 頭 孢 子 素, 包 括 :cefotaxime, ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime 等 5 Aminoglycoside 類 中 之 tobramycin 與 netilmicin 6 Fluoroquinolone 類, 包 括 norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, ciprofloxacin 等 7 Glycopeptide 類 之 vancomycin 與 teicoplanin 8 合 併 -lactamase inhibitor 類 之 Augmentin 與 Unasyn ( 九 ) 保 險 對 象 是 否 需 要 住 院 以 及 住 院 天 數 是 否 過 長, 原 則 上 應 尊 重 主 治 醫 師 之 專 業 判 斷, 惟 各 醫 院 應 於 病 歷 上 敘 明 住 院 之 適 當 理 由, 以 利 審 核 9

10 ( 十 ) 對 於 急 診 採 檢 傷 分 類 方 式 申 報 者, 審 查 原 則 如 下 : 1. 檢 傷 分 類 各 級 數 可 參 考 台 灣 急 診 檢 傷 急 迫 度 分 級 量 表 ( 刪 除 附 表 一 )(99/7/1) 2. 審 查 醫 藥 專 家 應 就 醫 事 機 構 所 檢 附 之 急 診 紀 錄 單 等 相 關 資 料 加 以 審 核 其 級 數 之 適 當 性 (102/3/1) ( 十 一 ) 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 ㄧ 節 通 則 五 規 定, 得 申 報 急 診 加 成 者, 其 申 報 規 範 如 下 :(102/3/1) 1. 病 人 病 情 緊 急 需 立 即 檢 查, 且 立 即 得 到 檢 查 結 果 者, 其 檢 查 費 用 得 按 所 訂 點 數 加 算 20%; 前 述 病 情 緊 急 需 立 即 檢 查 以 實 驗 室 接 收 檢 體 時 間 或 病 人 送 至 檢 查 室 至 正 式 報 告 記 載 時 間 1 小 時 以 內 為 限, 故 若 雖 有 緊 急 醫 囑 但 未 立 即 施 行, 或 雖 緊 急 臨 時 採 集 檢 體 或 施 行 檢 查 但 檢 驗 結 果 或 檢 查 報 告 於 1 小 時 後 才 提 供 ( 如 13007C 細 菌 培 養 鑑 定 檢 查 13016B 血 液 培 養 等 項 目 ), 不 得 申 報 急 診 加 成 ; 若 雖 然 緊 急 採 檢 體 或 施 行 檢 查 且 報 告 及 時 得 知, 但 臨 床 專 業 上 認 定 該 項 檢 查 並 無 急 迫 施 行 意 義 者, 亦 不 得 申 報 急 診 加 成 2. 前 述 檢 驗 檢 查 項 目 中, 超 音 波 內 視 鏡 放 射 線 診 療 - 特 殊 造 影 檢 查 ( 係 指 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 章 第 二 節 第 一 項 之 二 所 規 定 之 診 療 項 目 ) 之 檢 查 醫 囑 時 間 至 報 告 記 載 以 3 小 時 內 為 限, 若 有 特 殊 項 目 因 本 身 檢 查 時 間 較 長 而 超 過 3 小 時 者, 醫 療 院 所 申 報 費 用 時 應 詳 細 述 明 檢 查 起 迄 時 間, 由 專 業 判 斷 之 (102/3/1) 3. 有 關 檢 驗 檢 查 之 時 間 規 定 部 分, 各 醫 療 院 所 應 於 申 報 資 料 中 詳 載, 以 10

11 為 審 查 所 需, 未 依 規 定 辦 理 者, 不 予 給 付 急 診 加 成 費 用 ( 十 二 ) 申 報 手 術 項 目 費 用 時, 應 檢 附 手 術 同 意 書 及 麻 醉 同 意 書, 其 內 容 依 中 央 主 管 機 關 規 定, 未 檢 附 者, 不 予 支 付 該 項 費 用 ( 十 三 ) 刪 除 (100/11/1) ( 十 四 ) 審 查 時 應 掌 握 時 效, 以 維 護 醫 療 院 所 之 權 益 ( 十 五 ) 審 查 中 有 核 減 時, 應 註 明 核 減 理 由 ( 十 六 ) 審 查 醫 藥 專 家 對 審 查 其 本 人 或 配 偶 所 服 務 之 醫 療 院 所 及 其 三 親 等 內 血 親 姻 親 所 設 立 之 醫 療 院 所 醫 療 費 用 案 件, 應 予 迴 避 (102/3/1) ( 十 七 ) 審 查 有 關 人 員 對 審 查 內 容 或 因 審 查 而 知 悉 之 公 務, 應 保 守 秘 密, 不 得 洩 漏 審 查 醫 藥 專 家 並 不 得 將 各 類 審 查 案 件 攜 出 審 查 場 所 (102/3/1) ( 十 八 ) 其 他 注 意 事 項 : 1. 電 腦 斷 層 及 磁 振 造 影 檢 查 審 查 原 則 : (1) 電 腦 斷 層 審 查 原 則 甲 須 附 檢 查 申 請 書 及 報 告, 否 則 不 予 給 付 乙 檢 查 申 請 書 或 報 告 內 容 須 包 括 : A. 臨 床 診 斷 B. 檢 查 目 的 C. 相 關 病 史 D. 理 學 ( 身 體 ) 檢 查 ( 若 係 神 經 系 統 檢 查 需 附 詳 細 神 經 學 理 學 檢 查 ; 若 係 骨 及 肌 肉 關 節 系 統 檢 查 需 附 詳 細 檢 查 部 位 理 學 檢 查 資 料 ) 11

12 E. 其 他 相 關 檢 查 結 果 丙 完 整 檢 查 結 果 應 註 明 檢 查 日 期, 並 由 放 射 科 專 科 醫 師 具 名 並 標 明 証 照 號 碼 丁 除 非 必 要 不 可 同 時 施 行 同 部 位 電 腦 斷 層 及 磁 振 造 影 檢 查, 若 同 時 實 施, 應 詳 加 審 查 (2) 磁 振 造 影 檢 查 審 查 原 則 甲 須 附 檢 查 申 請 書 及 報 告, 否 則 不 予 給 付 乙 檢 查 報 告 或 申 請 書 需 包 括 : A. 臨 床 診 斷 B. 檢 查 目 的 C. 相 關 病 史 D. 理 學 ( 身 體 ) 檢 查 ( 若 係 神 經 系 統 檢 查 需 附 詳 細 神 經 學 理 學 檢 查 ; 若 係 骨 及 肌 肉 關 節 系 統 檢 查 須 附 詳 細 檢 查 部 位 理 學 檢 查 資 料 ) E. 其 他 相 關 檢 查 結 果 丙 磁 振 造 影 檢 查 之 選 擇 應 用, 須 在 公 認 有 明 顯 優 於 其 他 檢 查 (procedure of choice), 或 其 他 檢 查 無 法 提 供 足 夠 資 料 以 輔 助 臨 床 治 療 時, 方 可 申 請 丁 癌 症 患 者 檢 查 須 有 癌 病 史 或 確 切 病 理 診 斷 有 確 切 臨 床 需 要 且 同 時 其 他 檢 查 無 法 輔 助 診 斷 時, 或 公 認 在 選 擇 上 為 優 於 其 他 檢 查 (procedure of choice), 方 得 申 請 戊 骨 及 肌 肉 關 節 系 統 須 有 積 極 檢 查 目 的, 方 可 實 施 磁 振 造 影 檢 查 12

13 己 除 非 必 要, 不 可 同 時 施 行 同 部 位 電 腦 斷 層 及 磁 振 造 影 檢 查, 若 同 時 實 施, 應 詳 加 審 查 庚 完 整 檢 查 結 果 應 註 明 檢 查 日 期, 並 由 放 射 科 專 科 醫 師 具 名 並 標 明 証 照 號 碼 (99/7/1) ( 十 九 ) 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 之 醫 療 服 務 代 辦 案 件, 未 依 規 定 以 代 辦 案 件 申 報 者, 整 筆 核 刪 不 予 本 保 險 支 付 ( 例 如 : 屬 職 業 災 害 事 故 所 發 生 之 醫 療 費 用 以 健 保 醫 療 費 用 申 報 者 不 予 支 付 ) (95/7/15) ( 二 十 ) 醫 事 機 構 申 報 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 之 醫 療 費 用, 非 與 重 大 傷 病 相 關 之 診 療 者, 追 扣 醫 事 機 構 該 筆 醫 療 費 用 部 分 負 擔 (98/3/1) ( 二 十 一 ) 應 轉 出 加 護 病 房 之 審 查 注 意 事 項 :(95/7/15) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 審 查 注 意 事 項 及 支 付 標 準 規 定 (102/3/1) 1. 血 液 動 力 學 值 穩 定 者 ( 生 命 徵 1. 無 休 克 現 象 象 中 心 靜 脈 壓 肺 動 脈 楔 壓 2. 無 惡 性 心 率 不 整 (malignant 心 輸 出 量 ) arrhythmia) 3. 未 使 用 升 壓 劑 或 血 管 擴 張 劑 2. 脫 離 呼 吸 器 1. 脫 離 呼 吸 器 病 人 2. 穩 定 使 用 呼 吸 器 病 人 3. 病 情 穩 定 已 不 需 使 用 特 殊 生 理 監 測 器 者 1. 病 情 穩 定 之 情 況 : (1) 有 穩 定 血 壓 及 自 發 性 呼 吸 或 穩 定 13

14 使 用 呼 吸 器 者 (2) 神 智 恢 復 或 已 穩 定 (3) 無 嚴 重 之 新 陳 代 謝 異 常 (4) 無 異 常 出 血 (5) 使 用 藥 物 不 需 特 別 持 續 監 測 2. 病 情 穩 定 不 需 全 天 候 使 用 特 殊 生 理 監 測 器 者 4. 合 併 症 已 穩 定 控 制 者 1. 病 情 穩 定 之 情 況 : (1) 有 穩 定 血 壓 及 自 發 性 呼 吸 或 穩 定 使 用 呼 吸 器 (2) 神 智 恢 復 或 已 穩 定 (3) 無 嚴 重 之 新 陳 代 謝 異 常 (4) 無 異 常 出 血 (5) 使 用 藥 物 不 需 特 別 持 續 監 測 2. 病 情 穩 定 不 需 全 天 候 使 用 特 殊 生 理 監 測 器 者 5. 已 脫 離 急 性 期 不 需 加 護 醫 療 照 護 者 1. 病 患 的 疾 病 嚴 重 度 評 分 指 數 低 於 入 住 指 標, 且 24 小 時 內 穩 定 未 改 變 2. 病 情 穩 定 改 善 : 14

15 (1) 有 穩 定 血 壓 及 自 發 性 呼 吸 或 穩 定 使 用 呼 吸 器 (2) 神 智 恢 復 或 已 穩 定 (3) 無 嚴 重 之 新 陳 代 謝 異 常 (4) 無 異 常 出 血 (5) 使 用 藥 物 不 需 特 別 持 續 監 測 3. 加 強 醫 療 獲 益 不 大 : (1) 有 多 重 器 官 衰 竭 現 象, 經 積 極 治 療 後 仍 無 改 善 者 (2) 腦 中 樞 神 經 病 變, 神 智 無 法 改 善 之 病 患 (3) 癌 症 末 期 之 患 者 (4) 慢 性 器 官 衰 竭 已 達 末 期, 經 積 極 治 療 無 法 改 善 其 預 後 者 (5) 猝 死 經 急 救 後 仍 有 缺 氧 性 腦 病 變 者 6. 家 屬 要 求 自 動 出 院 者 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 簽 署 自 動 出 院 或 拒 絕 積 極 治 療 同 意 書 15

16 前 項 同 意 書 之 簽 具, 病 人 為 未 成 年 人 或 無 法 親 自 簽 具 者, 得 由 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 簽 具 註 : 有 違 反 兒 童 及 少 年 福 利 法 之 虞 者 不 在 此 限 其 他 建 議 1. 早 產 兒 體 重 超 過 1500 公 克, 且 其 合 併 症 已 獲 得 穩 定 之 控 制 2. 病 情 進 入 膠 著 狀 態, 預 期 短 期 無 突 破 性 進 展 3. 病 情 需 要, 需 轉 往 其 他 機 構 或 單 位 治 療 者 ( 例 如 飛 沫 空 氣 傳 染 疾 病 需 負 壓 隔 離 治 療 或 法 定 傳 染 病 者 ) 4. 病 人 或 家 屬 拒 絕 接 受 氣 切 穿 刺 或 引 流 等 治 療 5. 腦 死 不 做 器 官 捐 贈 者 ( 二 十 二 ) 簽 署 不 予 急 救 同 意 書 (DNR) 依 病 人 情 況 不 同 而 有 所 差 異, 如 已 簽 署 DNR 之 後 執 行 介 入 性 或 積 極 治 療 時, 應 於 病 歷 記 載 清 楚 其 適 應 症, 如 未 記 載 交 代 清 楚 將 嚴 加 審 查 其 醫 療 費 用 (97/5/1) 16

17 ( 二 十 三 ) 針 對 抽 審 案 件 中 若 有 執 行 內 視 鏡 檢 查 請 檢 附 照 片 ( 內 含 病 人 ID 或 病 歷 號 碼 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 待 審 查 完 畢 會 將 原 照 片 ( 或 清 晰 之 照 片 幻 灯 片 等 ) 寄 還 院 所 如 有 執 行 困 難, 請 提 供 足 資 佐 證 之 資 料, 以 供 審 查 (97/5/1) ( 二 十 四 ) 刪 除 (100/11/1) ( 二 十 五 ) 有 關 論 病 例 計 酬 處 理 原 則 : 1. 個 案 出 院 時 應 符 合 本 部 各 章 所 訂 出 院 狀 態, 不 符 出 院 狀 況 者, 改 核 一 般 案 件 給 付 2. 本 部 各 章 節 所 訂 項 目, 若 未 依 規 定 完 成 治 療, 保 險 對 象 即 因 故 出 院 者, 整 筆 醫 療 費 用 應 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 3. 本 部 各 章 節 中 基 本 診 療 項 目 中 有 者 為 必 要 執 行 項 目, 若 未 執 行, 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 4. 適 應 症 不 符, 不 應 申 報 論 病 例 計 酬 案 件, 並 由 專 業 醫 師 認 定, 採 整 筆 費 用 核 減 或 改 核 一 般 案 件 5. 論 病 例 計 酬 案 件 醫 療 品 質 不 符 專 業 認 定, 不 予 支 付 不 當 部 分 之 服 務 6. 論 病 例 計 酬 案 件 診 療 項 目 有 不 當 移 轉 至 他 次 門 住 診 施 行, 應 不 予 支 付 不 當 部 分 之 服 務 ( 二 十 六 ) 刪 除 (100/5/1) ( 二 十 七 ) 審 查 認 為 非 必 要 住 院, 且 其 相 關 診 療 檢 查 用 藥 等 亦 非 屬 必 需, 則 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 (101/5/1) ( 二 十 八 ) 審 查 認 為 非 必 要 住 院, 但 其 相 關 診 療 檢 查 用 藥 等 全 部 或 部 分 仍 屬 必 需, 則 必 要 之 診 療 檢 查 用 藥 等 依 專 業 審 查 結 果 核 實 支 付 住 院 診 察 費 病 房 費 護 理 費 住 院 藥 事 服 務 費 全 數 核 刪, 改 以 門 17

18 診 診 察 費 及 門 診 藥 事 服 務 費 給 付 (101/5/1) 18

19 二 各 科 審 查 注 意 事 項 : ( 一 ) 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 1. 門 診 部 分 審 查 原 則 : (1). 門 診 處 方 用 藥 之 審 查, 依 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 (2). 抗 生 素 使 用 原 則 :(97/6/1) 甲 對 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 多 種 抗 生 素 或 其 他 高 價 藥 物, 應 附 此 次 使 用 抗 生 素 之 過 程 病 歷 但 符 合 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 藥 品 給 付 規 定 ( 以 下 稱 藥 品 給 付 規 定 )10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之 使 用 適 應 症 者 不 在 此 限 (100/1/1) (102/3/1) (2) 刪 除 (100/1/1) (3) 刪 除 (100/1/1) (3). 類 固 醇 藥 物 之 使 用 應 確 定 為 治 療 病 症 之 所 需 (4). 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : 甲 維 生 素 及 鐵 劑 之 醣 漿 製 劑, 應 只 限 定 於 治 療 性 使 用 ( 如 : 早 產 兒 缺 鐵 性 貧 血 等 ) 乙 應 加 強 審 查 不 正 常 過 度 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一 般 以 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 類 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 微 循 環 促 進 劑 抗 生 素 制 酸 劑 抗 巴 金 森 氏 症 口 服 抗 黴 菌 及 抗 血 小 板 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形, 即 此 院 所 之 多 數 病 例 均 使 用 高 價 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 19

20 丙 對 使 用 維 生 素 止 痛 劑 類 固 醇 之 注 射 劑 應 載 明 使 用 理 由 丁 注 意 功 能 相 同 之 藥 物 重 複 使 用 戊 注 意 慢 性 病 處 方 中, 是 否 有 同 時 開 立 使 用 天 數 過 長 之 非 慢 性 病 用 藥 己 必 要 時 得 調 閱 病 歷 影 本 參 考 庚 病 患 因 病 情 需 要 予 以 備 血 未 使 用 時, 備 血 之 交 叉 試 驗 以 不 超 過 兩 次 為 原 則, 並 應 附 檢 驗 報 告, 申 報 費 用 時 須 註 明 備 用 血 備 用 之 輸 血 套 以 一 副 為 原 則 辛 傷 口 之 處 置 換 藥, 其 傷 口 面 積 之 計 算, 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸 部 軀 幹 四 個 肢 體 共 六 區, 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核 算 ; 申 報 創 傷 處 置, 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 創 傷 處 置 之 規 定, 申 報 深 部 複 雜 創 傷 處 置 ( 48004C-48006C) 及 臉 部 創 傷 處 理 (48022C-48024C,48033C C), 應 檢 附 彩 色 照 片, 會 陰 部 位 擴 創 術 除 外 (102/3/1) 壬 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 各 項 切 開 剝 離 摘 除 吻 合 切 片 縫 合 灌 洗 等 附 帶 之 手 術 及 處 置, 不 另 給 付 癸 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時, 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術, 不 另 給 付 子 手 術 過 程 用 於 灌 洗 之 藥 品 如 Balance Salt Solution 或 Physiologic Irrigating Solution 等, 應 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 內 不 另 給 付 丑 刪 除 (101/5/1) 寅 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 中 急 診 定 義 及 適 20

21 用 範 圍 第 十 二 條 之 規 定 : 生 命 徵 象 不 穩 定 或 其 他 可 能 造 成 生 命 危 急 症 狀 者 以 適 用 本 條 規 定, 申 報 急 診 加 成 時, 應 註 明 病 情 緊 急 處 理 之 原 因 必 要 性 (102/3/1) 卯 刪 除 (101/5/1) 2. 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : (1). 皮 下 肌 肉 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費, 包 括 於 門 診 診 察 費 內, 不 得 另 行 申 報, 但 材 料 費 得 另 計 六 歲 以 下 嬰 幼 兒 因 病 情 需 要 施 行 小 量 靜 脈 注 射, 得 以 57111C 申 報 (2). 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之 第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 糞 血 液 生 化 檢 查 費 用, 累 計 項 次 數 達 規 定 次 數 時, 應 折 扣 之 規 定, 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 (101/5/1) (102/3/1) (3) B 之 其 他 超 音 波 檢 查 是 指 如 甲 狀 腺 乳 房 肺 部 等 超 音 波 檢 查 (4). 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑, 如 同 時 處 方 兩 種 以 上 止 咳 劑, 或 不 當 使 用 高 價 藥 品 者 應 加 強 審 核 (5). 支 氣 管 擴 張 症 或 慢 性 支 氣 管 炎, 如 長 期 使 用 第 二 線 或 第 三 線 高 價 抗 生 素, 應 加 強 審 核 急 性 發 作 期 可 短 期 使 用 普 通 有 效 的 抗 生 素 (6). 手 術 後 預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使 用, 應 依 藥 品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 (102/3/1) (7). 注 射 藥 品 使 用 時 機, 應 以 經 醫 師 診 斷 後, 判 斷 病 情 需 要 且 病 人 不 能 口 服, 或 口 服 仍 不 能 期 待 其 有 治 療 效 果, 記 明 於 病 歷 表 者, 方 得 為 之 21

22 (8). 荷 爾 蒙 之 使 用 : 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 更 年 期 症 候 群 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療, 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病 患 不 宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 製 劑 (97/5/1) (9). 維 他 命 之 使 用 應 注 意 其 臨 床 適 應 症 (10). 止 血 劑 及 酵 素 消 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術 後 及 脅 迫 流 產 等, 應 不 必 使 用 止 血 劑 (11). 安 胎 藥 之 使 用 原 則 :tocolytics 包 括 -mimetics 等, 應 視 產 婦 需 要 給 藥, 在 妊 娠 滿 三 十 七 週 前 使 用, 且 通 常 不 應 使 用 於 十 六 週 前 及 三 十 七 週 後 (12). 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 (13). 兒 科 針 劑 費 用 之 計 算 : 甲 可 長 期 重 覆 使 用 之 瓶 裝 針 劑 (vial), 應 按 實 際 之 使 用 量 申 報 乙 單 劑 量 安 碚 裝 針 劑 (ampoule) 每 次 按 支 數 計 算 申 報 14. 刪 除 (99/7/1) 3. 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 住 院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 (1). 急 性 支 氣 管 炎 肝 炎 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院, 應 符 合 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 ( 詳 附 表 十 九 )(102/3/1) (2). 住 院 處 方 用 藥 之 審 查, 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 ( 一 些 管 理 不 善 院 所, 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整, 致 使 用 藥 物 期 間 過 長 ) (3). 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 22

23 (4). 抗 生 素 之 使 用, 須 符 合 藥 品 給 付 規 定 之 抗 微 生 物 製 劑 規 定 (102/3/1) (5). 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計, 應 注 意 同 一 住 院 期 間, 是 否 有 必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查, 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選 之 方 式, 做 為 住 院 期 間 之 追 蹤 (6). 糖 尿 病 患 者 除 非 正 在 調 整 胰 島 素 劑 量, 或 是 病 況 危 急, 對 每 日 測 三 至 四 次 血 糖 以 上 者, 注 意 加 強 審 查 (7). 細 菌 培 養 時 未 長 出 細 菌, 不 可 申 報 藥 物 敏 感 試 驗 (8). 皮 下 肌 肉 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費 中, 不 得 另 行 申 報, 但 材 料 費 得 另 計 4. 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : (1). 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 附 表 一 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 規 定 辦 理 (102/3/1) 5. 其 他 注 意 事 項 : 其 他 未 規 範 事 宜 得 參 考 相 關 科 審 查 注 意 事 項 辦 理 6.(1) 骨 質 密 度 測 量 檢 查 審 查 時 應 附 之 資 料 : 甲 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者, 審 查 時 需 檢 附 相 關 數 據 (100/1/1) 乙 非 創 傷 性 之 骨 折 者, 審 查 時 需 檢 附 X 光 片 (100/1/1) (3) 刪 除 (100/1/1) (2) 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 一 年 以 上, 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 (3) 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 7. 全 民 健 康 保 險 居 家 照 護 審 查 注 意 事 項 23

24 (1) 審 查 原 則 甲 各 分 區 業 務 組 得 訂 定 指 標, 對 收 案 及 費 用 申 報 均 合 理 之 居 家 照 護 機 構, 得 減 量 抽 樣 審 查 (102/3/1) 乙 對 申 報 資 源 耗 用 群 類 別 分 布 超 常 態 之 居 家 照 護 機 構, 得 要 求 其 申 報 費 用 時 檢 附 護 理 計 畫 及 訪 視 紀 錄, 逐 案 ( 包 括 申 報 訪 視 次 數 在 規 定 次 數 以 內 之 案 件 ) 審 查 (2) 收 案 注 意 事 項 甲 收 案 對 象 是 否 符 合 下 列 各 項 條 件 : A. 活 動 能 力 評 估 符 合 KARNOFSKY SCALE( 詳 附 表 二 ) 第 三 級 ( 含 ) 以 上, 或 BARTHEL S SCORE( 詳 附 表 三 )60 分 ( 含 ) 以 下 B. 有 明 確 之 居 家 照 護 服 務 項 目 需 要 C. 病 情 穩 定 能 在 家 中 進 行 照 護 D. 檢 附 完 整 之 申 請 資 料 : (A) 申 請 書 中 有 客 觀 的 護 理 評 估 資 料 及 符 合 個 案 個 別 需 要 的 具 體 護 理 計 畫 (B) 醫 囑 單 有 完 整 之 病 史 及 醫 囑 記 載 (C) 申 請 書 及 醫 囑 單 所 記 載 之 診 斷 病 情 照 護 項 目 及 照 護 計 畫 一 致 乙 申 請 延 長 照 護 個 案 除 需 符 合 前 項 收 案 條 件 外, 護 理 評 估 項 目 中 是 否 有 說 明 照 護 期 間 個 案 病 況 進 展 情 形 丙 下 列 對 象 不 符 收 案 條 件, 應 不 予 同 意 : A. 無 明 確 之 護 理 措 施, 只 需 部 分 日 常 生 活 協 助 者 B. 病 情 不 穩, 需 住 院 治 療 者 24

25 (3) 費 用 審 查 注 意 事 項 甲 有 下 列 情 形 者, 不 予 支 付 費 用 或 核 扣 多 報 之 費 用 : A. 不 符 合 收 案 或 延 長 照 護 條 件 者 B. 月 申 報 訪 視 次 數 在 三 次 ( 含 ) 以 上 新 收 個 案 收 案 當 月 在 四 次 ( 含 ) 以 上 而 未 依 規 定 檢 具 相 關 資 料, 或 經 審 查 為 非 必 要 之 超 次 訪 視 C. 申 報 資 源 耗 用 群 分 類 與 提 供 之 居 家 照 護 項 目 不 符 者 D. 非 必 要 之 靜 脈 點 滴 注 射, 每 日 申 報 家 訪 費 用 者 E. 同 一 護 理 人 員 於 同 一 時 段 申 報 兩 不 同 住 處 病 患 之 訪 視 費 用 者 乙 有 下 列 情 事 者, 應 加 強 審 查 : A. 同 一 病 患 同 一 天 由 不 同 科 別 醫 師 看 診 者 B. 照 護 紀 錄 內 容 僅 見 例 行 更 換 各 式 導 管 者 1.( 八 ) 刪 除 (99/7/1) 25

26 ( 二 ) 內 科 審 查 注 意 事 項 1. 門 診 部 分 審 查 原 則 : (1) 門 診 處 方 用 藥 之 審 查, 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 (2) 應 加 強 審 查 不 正 常 過 度 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一 般 以 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 類 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 微 循 環 促 進 劑 抗 生 素 制 酸 劑 抗 巴 金 森 氏 症 口 服 抗 黴 菌 藥 物 及 抗 血 小 板 藥 物 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形, 即 此 院 所 之 多 數 病 例 均 使 用 高 價 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 (3) 注 意 慢 性 病 處 方 中, 是 否 有 同 時 開 立 使 用 天 數 過 長 之 非 慢 性 病 用 藥 (4) 須 注 意 檢 查 或 檢 驗 之 必 要 性, 對 於 以 研 究 預 防 或 健 康 檢 查 而 做 與 診 療 無 關 之 檢 驗 或 檢 查, 應 加 強 審 查 (5) 對 於 超 音 波 檢 查 及 內 視 鏡 檢 查 頻 率 過 高 之 院 所, 應 加 強 審 查 例 如 高 血 壓 無 心 臟 血 管 併 發 症 者, 並 無 心 臟 超 音 波 檢 查 之 必 要 (6) 特 殊 檢 查, 如 MRI CT 等 是 否 有 附 報 告 (7) 必 要 時 得 調 閱 病 歷 影 本 參 考 (8) 非 類 固 醇 抗 炎 藥 使 用 兩 種 ( 含 ) 以 上 者, 應 加 強 審 查 (9) 糖 尿 病 用 藥, 因 藥 物 作 用 機 轉 相 同 : 如 sulfonylureas 類 型 藥 物 (glimepiride 等 ) 不 可 與 meglitinides 類 型 藥 物 ( 如 repaglinide nateglinide) 合 併 使 用 (10) 高 血 壓 之 治 療, 應 注 意 下 列 用 藥 禁 忌 : 甲 高 血 壓 懷 孕 婦 女, 禁 用 ACEI 或 ARB 26

27 乙 高 血 壓 合 併 高 鉀 血 症 病 史 之 病 患, 不 宜 使 用 potassium-sparing diuretics 或 aldosterone antagonist 丙 高 血 壓 合 併 氣 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 或 支 氣 管 痙 攣 病 史 之 病 患, 不 宜 使 用 β-blocker 丁 高 血 壓 合 併 二 度 或 三 度 心 臟 傳 導 隔 斷 病 史, 且 未 裝 置 人 工 心 律 調 整 器 (pacemaker) 之 病 患, 不 宜 使 用 β-blocker (5) 刪 除 (99/7/1) (6) 刪 除 (99/7/1) 戊 高 血 壓 合 併 低 鈉 血 症 病 史 之 病 患, 使 用 thiazide diuretics, 應 監 測 血 鈉 濃 度 (11)serotonin antagonist 類 止 吐 劑 使 用, 應 以 標 準 劑 量 為 原 則, 超 過 標 準 劑 量 者 應 檢 附 說 明 (12)TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 : 甲 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 乙 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估, 如 : 心 臟 肝 臟 腎 功 能 狀 態 之 描 述, 或 其 相 關 功 能 評 估 之 檢 驗 ( 查 ) 報 告 (101/5/1) 丙 宜 遵 守 以 低 劑 量 ( 例 :ACTOS 15mg) 為 起 始 劑 量 之 原 則, 再 逐 步 考 慮 增 加 劑 量 (101/5/1) 丁 請 檢 附 治 療 前 後 3 至 6 個 月 HbA1c 或 飯 前 及 飯 後 血 糖 值 各 2 次 之 報 告 ( 除 對 metformin 不 適 或 有 禁 忌 症 之 患 者 外, 未 使 用 metformin 則 不 得 逕 用 TZD) (97/5/1) (102/3/1) (13) 胃 鏡 診 斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 比 例 超 過 同 儕 90 分 位 之 醫 師 需 附 原 始 胃 鏡 圖 片 備 查, 並 加 強 審 查 (97/5/1) 27

28 (14) 使 用 胃 管 病 患, 如 需 施 行 胃 減 壓 (47020C), 應 於 病 歷 記 載 其 適 應 症 (97/5/1) 2. 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : (1) 處 方 由 本 院 所 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費, 處 方 交 付 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 (2) 皮 下 肌 肉 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費, 包 括 於 門 診 診 察 費 內, 不 得 另 行 申 報, 但 材 料 費 得 另 計 (3) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之 第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 液 糞 便 血 液 學 生 化 學 檢 查 費 用, 累 計 項 次 數 達 規 定 次 數 時, 應 折 扣 之 規 定, 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 (102/3/1) (4) 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑 時, 如 同 時 處 方 兩 種 以 上 止 咳 劑, 或 不 當 使 用 高 價 藥 品 者 應 加 強 審 核 (5) 支 氣 管 擴 張 症 或 慢 性 支 氣 管 炎, 如 長 期 使 用 第 二 線 或 第 三 線 高 價 抗 生 素, 應 加 強 審 核 急 性 發 作 期 可 短 期 使 用 普 通 有 效 的 抗 生 素 (6)GOT GPT 異 常, 門 診 得 檢 驗 HBSAG Anti HCV 檢 驗 Anti HBS 應 依 臨 床 需 要 ( 如 急 性 B 型 肝 炎 恢 復 期 ) 謹 慎 檢 驗 (99/7/1) (7) 血 液 透 析 病 患 洗 後 CCr>10 ml/min 且 每 次 UF<2.0 公 斤 應 先 減 少 透 析 次 數 為 每 週 兩 次, 以 觀 察 病 患 之 CCr 及 腎 功 能 變 化, 再 決 定 日 後 之 增 減 (97/5/1) 備 註 : 肌 酐 酸 廓 清 率 (Ccr) 指 可 由 24 小 時 尿 液 之 Cr 排 泄 量 測 定 之 (measured Ccr), 或 由 下 列 任 一 公 式 計 算 之 (estimated Ccr) CG-GFR(Cockcroft-Gault)= (140-Age) Bwt 28

29 / (72 Cr) 1.73/ BSA 0.85(if female) MDRD-Simplify-GFR=186 Scr Age (if female)(97/5/1) 甲 但 排 除 下 列 三 種 情 況 ( 即 每 週 可 洗 三 次 ): A. 糖 尿 病 弱 小 及 婦 人 等 洗 前 Cr 6.0 但 CCr 5ml/min(Ccr 以 24 小 時 尿 液 CG 或 MDRD 的 公 式 計 算 )(97/5/1) B. UF<2.0 公 斤, 但 乾 體 重 小 於 40 公 斤 的 患 者 則 以 乾 體 重 的 5% 為 限 C. 血 液 透 析 超 過 一 年 的 病 患 乙 透 析 案 件 應 檢 附 下 列 資 料 : A. 開 始 透 析 日 期 及 過 去 透 析 時 間 序 列 B. 病 患 BMI data C. 殘 留 腎 功 能 (residual renal function) 及 CCR D. Albumin 檢 驗 值 E. 施 行 透 析 必 要 性 之 理 由 ( 如 心 肺 疾 病 貧 血 等 其 他 合 併 症 ) (8)BC 肝 治 療 計 劃 用 藥 審 查 原 則 甲 ALT 上 升 情 況 或 肝 失 代 償 情 況 ( 如 bilirubin >2mg/dL, PT prolong>3 sec) 符 合 BC 肝 治 療 計 劃 所 需 條 件 情 況 下, 可 施 行 HBV DNA 或 HCV RNA 定 量 檢 查, 三 個 月 內 不 得 重 覆 檢 查 乙 B 肝 治 療 前, 治 療 後 每 六 個 月, 臨 床 懷 疑 出 現 抗 藥 性, 停 藥 前, 停 藥 後 6 個 月 及 12 個 月 需 作 HBV DNA 定 量 檢 查 丙 C 肝 治 療 前, 治 療 後 一 個 月, 三 個 月 ( 如 無 RVR), 停 藥 前, 停 藥 後 6 個 月 需 作 HCV RNA 定 量 檢 查 29

30 丁 此 類 案 件 送 審 時, 應 附 6 個 月 內 病 歷 供 參 (99/7/1) 3. 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 住 院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 (1) 急 性 支 氣 管 炎 肝 炎 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院, 應 符 合 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件 ( 詳 附 表 十 九 )(102/3/1) (2) 住 院 處 方 用 藥 之 審 查, 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 ( 一 些 管 理 不 善 院 所, 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整, 致 使 用 藥 物 期 間 過 長 ) (3) 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 (4) 抗 生 素 之 使 用, 有 些 院 所 常 以 痰 之 培 養 結 果 做 為 使 用 高 價 抗 生 素 之 搪 塞 理 由, 應 注 意 是 否 恰 當, 嚴 加 審 查 若 需 使 用 高 價 抗 生 素 應 會 感 染 科 或 胸 腔 內 科 醫 師 評 估 其 必 要 性 若 無 會 感 染 科 或 胸 腔 內 科 醫 師 者, 嚴 加 審 查 (5) 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計, 應 注 意 同 一 住 院 期 間, 是 否 有 必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查, 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選 之 方 式, 做 為 住 院 期 間 之 追 蹤 (6) 糖 尿 病 患 者 除 非 正 在 調 整 胰 島 素 劑 量, 或 是 病 況 危 急, 對 每 日 測 三 至 四 次 血 糖 以 上 者, 注 意 加 強 審 查 (7) 細 菌 培 養 時 未 長 出 細 菌, 不 可 申 報 藥 物 敏 感 試 驗 (8) 皮 下 肌 肉 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費 中, 不 得 另 行 申 報, 但 材 料 費 得 另 計 4. 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫 30

31 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 附 表 一 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 規 定 辦 理 (102/3/1) 5. 其 他 注 意 事 項 : (1) 血 液 透 析 應 注 意 開 始 洗 腎 之 時 機, 透 析 次 數,EPO 之 使 用 與 用 量 其 尿 毒 症 相 關 治 療 ( 包 括 簡 單 感 冒 藥 ) 及 檢 查 應 包 括 於 血 液 透 析 費 用 內 (2) 腹 膜 透 析 及 血 液 透 析 同 時 併 作 原 則 : 甲 血 液 透 析 之 患 者, 若 其 透 析 量 不 足 時, 應 增 加 其 透 析 量, 不 應 再 併 作 輔 助 性 之 腹 膜 透 析 血 液 透 析 量 之 增 加, 係 指 透 析 之 時 間 每 次 至 少 四 個 半 小 時, 在 患 者 可 承 受 之 範 圍 內 儘 量 增 加 其 血 液 流 速 使 用 之 透 析 器 體 表 面 積 大 於 或 等 於 一 八 平 方 公 尺 ; 若 如 此, 而 Kt/V 仍 無 法 達 到 一 二, 可 考 慮 增 加 血 液 透 析 次 數, 但 每 週 總 透 析 次 數 以 不 超 過 四 次 為 限 另 請 院 所 加 強 對 患 者 營 養 水 份 之 攝 取 理 想 體 重 之 控 制 等 衛 教 乙 原 接 受 腹 膜 透 析 之 患 者, 因 腹 膜 功 能 缺 損, 致 使 增 加 腹 膜 透 析 量 或 增 長 透 析 液 留 置 時 間, 總 和 Kt/V 仍 <1.7 或 肌 肝 酸 清 除 每 週 無 法 達 到 50 公 升 /1.73 平 方 公 尺 以 上 體 表 面 積, 得 併 用 血 液 透 析 者, 當 月 可 酌 予 增 加 一 至 二 次 血 液 透 析, 但 此 類 患 者 應 改 作 血 液 透 析 為 優 先 考 量 (100/5/1) (3) 呼 吸 治 療 相 關 檢 查 處 置 項 目 審 查 原 則 如 下 :(98/3/1) 項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則 09041B 血 液 氣 體 分 析 如 病 情 確 有 需 要 者, 於 加 護 病 房 住 院 前 十 五 天 以 內, 以 每 天 平 均 申 報 二 次 以 內 為 原 則 31

32 項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則 17002B 17007B Pimax and Pemax 最 大 吸 ( 吐 ) 氣 壓 標 準 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 申 報 費 用 時 應 附 紀 錄, 若 為 準 備 脫 離 呼 吸 器 期 間 之 檢 查, 執 行 前 應 有 Try weaning 動 作 之 紀 錄 (97/5/1) 1. 定 義 : 指 先 測 定 流 速 容 積 圖 形 檢 查 (flow volume curve), 吸 入 支 氣 管 擴 張 劑 十 五 分 鐘 後 再 重 測 flow volume curve 2. 限 有 氣 道 阻 塞 者 方 可 申 報 3. 申 報 17007B 不 得 同 時 申 報 17003B 17004B 4. 做 擴 張 試 驗, 宜 先 做 一 般 肺 量 測 定, 如 肺 量 測 定 正 常, 不 宜 再 做 擴 張 試 驗 17017B 全 階 呼 吸 量 測 定 申 報 費 用 時 應 附 紀 錄, 若 為 準 備 脫 離 呼 吸 器 期 間 之 檢 查, 執 行 前 應 有 Try weaning 動 作 之 紀 錄 (97/5/1) 47045C 體 位 引 流 1. 施 行 47045C 體 位 引 流 應 以 (1) 支 氣 管 擴 張 症 (2) 肺 部 塌 陷 (3) 嚴 重 的 肺 部 感 染 有 明 顯 的 局 部 痰 液 滯 留 等 為 適 應 症 並 需 有 醫 師 處 方 2. 執 行 者 應 詳 細 紀 錄 體 位 引 流 之 適 應 性 體 位 引 流 方 式 執 行 時 間 長 短 及 執 行 前 後 療 效 之 評 估, 包 括 理 學 檢 查 及 胸 部 x 光, 實 施 過 程 並 簽 名, 且 視 病 情 需 要 一 天 最 多 申 報 二 次, 實 施 期 間 以 二 週 為 原 則, 但 仍 以 病 情 確 有 需 要 者 為 限 (99/7/1) 3. 一 般 例 行 翻 身 不 得 以 本 項 申 報 4. 加 護 病 房 不 另 申 報 (99/7/1) 56022C 氣 管 造 廔 口 處 理 1. 一 天 以 申 報 一 次 為 原 則 2. 如 因 病 情 需 要 申 報 一 次 以 上 者, 應 檢 附 相 關 資 料, 供 審 查 醫 藥 專 家 專 業 判 斷 (102/3/1) 57007C 濕 氣 吸 入 治 療 限 人 工 氣 道 患 者 申 報, 使 用 呼 吸 器 期 間 不 得 同 時 申 報 32

33 項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則 57009B 甦 醒 器 使 用 ( 天 ) 1. 定 義 : 暫 指 manual resuscitation-bag 之 使 用 2. 應 依 實 際 使 用 申 報 57012B 復 原 運 動 ( 次 ) 1. 誘 發 性 深 呼 吸 運 動 (57011B): (1) 係 限 胸 腹 手 術 後 之 病 人 申 報, 以 一 天 一 次, 術 後 一 週 為 原 則 (2) 此 為 手 術 前 之 衛 教 項 目 與 訓 練, 以 防 止 術 後 肺 葉 痿 縮, 手 術 後 病 人 狀 況 改 善 後 應 立 即 停 止 2. 呼 吸 運 動 (57010B): (1) 針 對 COPD 及 其 他 慢 性 呼 吸 運 動 異 常 之 病 人 之 處 置, 以 一 天 一 次 七 天 為 原 則 (2) 此 為 一 種 病 人 衛 教 項 目, 訓 練 病 人 正 常 呼 吸 的 方 法 (3) 申 報 時 附 診 斷 與 治 療 記 錄 3. 復 原 運 動 (57012B): (1) 此 為 一 種 病 人 衛 教 項 目 (2) 復 原 運 動 為 慢 性 呼 吸 困 難 病 人 以 此 項 訓 練 使 呼 吸 肌 肉 得 以 協 調, 從 而 減 輕 病 人 呼 吸 困 難 (3) 限 慢 性 呼 吸 困 難 病 人 申 報, 申 報 時 附 診 斷 與 治 療 記 錄 針 對 前 述 病 人 之 處 置, 以 一 天 一 次 七 天 為 原 則 ; 如 實 施 胸 腔 物 理 復 健 以 本 項 申 報 者, 原 則 上 一 天 不 超 過 二 次, 二 週 為 限 惟 對 病 危 或 意 識 不 清 病 患 須 嚴 加 審 查 57015B 57016B 經 皮 測 氧 分 壓 器 ( 日 ) 經 皮 測 二 氧 化 碳 分 壓 器 ( 日 ) 1. 經 皮 測 氧 分 壓 器 及 經 皮 測 二 氧 化 碳 分 壓 器 限 小 兒 病 情 需 要 確 實 有 使 用 者 申 報 2. 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓 器, 應 依 病 情 需 要 核 實 申 報 33

34 項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則 57017B 57018B 57021C 57022C 57024B 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 申 報 時 需 附 紀 錄 氧 飽 合 監 視 器 ( 次 ) 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 合 監 視 器 ( 天 ) 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 1. 指 手 持 式 小 容 積 化 霧 器 : 申 報 以 未 使 用 療 ( 次 ) 呼 吸 器 之 病 人, 如 合 併 有 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 COPD,bronchiectasis, 療 ( 天 ) asthma,pneumonia 或 開 胸 ( 心 ) 手 術 患 者, 需 作 藥 物 吸 入 治 療 者, 所 謂 短 期 使 用 是 指 限 於 急 性 發 作 期, 在 醫 師 處 方 之 狀 況 下 使 用 2. 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 及 57024B 人 工 呼 吸 器 噴 霧 吸 入 治 療 申 報 期 間 以 二 週 內 為 原 則, 需 配 合 藥 物 之 使 用 3. 申 報 57024B 不 得 合 併 申 報 57021C 57022C (99/7/1) 人 工 呼 吸 器 噴 霧 吸 入 治 療 ( 天 ) 1. 限 使 用 呼 吸 器 利 用 吸 入 輔 助 器 或 小 容 積 化 霧 器 或 MDI, 併 有 COPD,bronchiectasis,asthma,pneumon ia 等 呼 吸 道 阻 塞 疾 病 或 開 胸 ( 心 ) 手 術 患 者 使 用, 需 在 病 歷 上 記 載 適 應 症 及 使 用 後 之 療 效, 申 報 以 二 週 為 原 則 (99/7/1) 2. 申 報 57024B 不 得 合 併 申 報 57021C 57022C (99/7/1) (4) 加 護 病 房 申 報 費 用 已 包 括 監 視 器 心 電 監 視 器 (47032B) 無 侵 害 性 血 壓 監 視 器 (47033B) 及 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 合 監 視 器 ( 每 次 每 天 )(57017B 57018B) (5) 初 次 胃 鏡 檢 查 有 消 化 性 潰 瘍 者 得 以 取 組 織 檢 體 施 行 幽 門 桿 菌 檢 查 ( 包 括 病 理 組 織 化 驗 或 rapid urease test), 若 消 化 性 潰 瘍 病 例 經 過 初 次 幽 門 桿 菌 清 除 治 療 後, 發 現 消 化 性 潰 瘍 復 發, 於 同 一 院 所 34

35 懷 疑 再 次 感 染 或 前 次 治 療 失 敗 時 得 以 再 度 施 行 幽 門 桿 菌 檢 查, 同 時 應 附 前 次 胃 鏡 及 治 療 紀 錄 (101/7/1) (6) 醫 療 院 所 行 心 導 管 檢 查, 於 審 查 需 要 時, 應 檢 附 下 列 兩 項 資 料 備 查 : 甲 全 民 健 康 保 險 心 導 管 檢 查 申 報 表 ( 詳 附 表 五 ) 乙 心 導 管 檢 查 報 告 (7) 實 施 心 導 管 或 冠 狀 動 脈 擴 張 術 後 之 包 紮 治 療 術 及 彈 性 繃 帶 應 內 含 於 相 關 費 用 內, 不 另 給 付 8. 刪 除 (99/7/1) (9) 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 送 審 所 需 之 基 本 資 料 (97/5/1)(99/7/1) (101/5/1) 甲 病 歷 記 錄 : 有 詳 細 之 病 人 病 史 身 體 檢 查 檢 驗 等 資 料 乙 非 侵 襲 性 心 肌 缺 氧 證 據 資 料 A. 心 電 圖 B.24 小 時 心 電 圖 ( 有 嚴 重 心 律 不 整 或 心 肌 缺 氧 者 ) C. 壓 力 測 試 (stress testing) (A) 運 動 心 電 圖 (B) 鉈 201 心 肌 灌 注 檢 查 (C) 放 射 核 醫 心 臟 血 管 造 影 檢 查 (D) 超 音 波 心 臟 圖 (E) 其 他 壓 力 測 試 陽 性 反 應 者 註 : 乙 類 其 中 任 何 一 項 即 可 丙 提 供 心 導 管 PCI 施 術 資 料 如 術 前 及 術 後 病 灶 之 (a) 管 徑 之 改 變, (b) 最 後 病 灶 狹 窄 % 及 (c) 照 片 及 (d)pci 施 術 之 光 碟 片 (99/7/1) (10) 心 臟 超 音 波 檢 查 與 核 子 醫 學 心 室 射 出 分 率 檢 查 原 則 應 擇 一 使 用, 特 殊 個 案 需 二 項 同 時 施 行 者, 依 個 案 認 定, 申 報 費 用 時 應 檢 附 完 整 相 35

36 關 報 告 (11) 心 臟 超 音 波 檢 查 : 甲 18005B( 超 音 波 心 臟 圖 ) 可 依 適 應 症 與 18006B( 杜 卜 勒 氏 超 音 波 心 臟 圖 ) 或 18007B( 杜 卜 勒 氏 彩 色 心 臟 血 流 圖 ) 合 併 申 報 乙 18007B 已 含 18006B 之 精 神, 不 宜 合 併 申 報 (3) 刪 除 (99/7/1) (12) 核 子 醫 學 心 肌 灌 注 掃 描 適 用 於 以 臨 床 狀 況 或 其 他 適 當 檢 查 無 法 判 斷 的 病 人, 可 分 為 壓 力 與 重 分 佈 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 (26025B) 與 靜 態 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 (26024B), 其 審 查 注 意 事 項 如 后 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 六 一 二 七 號 函 ): 甲 壓 力 與 重 分 佈 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 (26025B): A. 心 肌 梗 塞 後 測 定 心 肌 存 活 度 及 潛 存 缺 氧 以 評 估 預 後 B. 心 絞 痛 患 者 測 定 心 肌 缺 氧 所 在 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 C. 症 狀 明 顯 之 冠 狀 動 脈 疾 病 病 患 測 定 心 肌 缺 氧 嚴 重 度 及 範 圍 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 ; 症 狀 不 明 顯 之 病 患 併 運 動 心 電 圖 異 常 者, 心 肌 灌 注 掃 描 有 助 於 評 估 心 肌 缺 氧 嚴 重 度 及 主 要 病 灶 所 在 D. 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 前 評 估 - 釐 定 引 發 心 肌 缺 氧 之 冠 狀 動 脈 病 灶 E. 非 心 臟 之 重 大 外 科 手 術 之 術 前 心 臟 併 發 症 風 險 評 估 F. 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 術 後 發 生 血 管 再 狹 窄 檢 測 G. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 術 後 心 肌 缺 氧 之 檢 測 H. 先 天 性 心 臟 異 常 患 者 釐 定 心 肌 缺 氧 嚴 重 度 及 範 圍 36

37 I. 瓣 膜 性 心 臟 疾 病 患 者 測 定 心 肌 缺 氧 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 J. 特 發 性 心 肌 病 變 患 者 測 定 心 肌 缺 氧 與 冠 狀 動 脈 疾 病 之 關 聯 K. 心 臟 移 植 患 者 測 定 是 否 有 冠 狀 動 脈 病 變 L. 先 前 進 行 運 動 心 電 圖 檢 查 無 法 完 成 ( 因 病 人 體 力 行 動 等 因 素 ) 而 未 能 夠 判 斷 或 檢 查 為 陽 性, 但 病 人 臨 床 狀 況 確 有 需 要 釐 清 者 乙 靜 態 式 心 肌 灌 注 掃 描 (26024B): 具 有 下 列 A 或 B 項 情 況 而 患 者 無 法 接 受 動 態 檢 查 時 A. 心 肌 梗 塞 後 病 患 測 定 心 肌 存 活 度 及 潛 存 缺 氧 以 評 估 預 後 B. 心 絞 痛 病 患 測 定 心 肌 缺 氧 所 在 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 (13) 行 鎖 骨 下 靜 脈 穿 刺 或 頸 靜 脈 穿 刺 插 入 y 型 管 進 行 血 液 透 析 時, 使 用 一 般 性 單 管 (single lumen) 插 入 者, 按 47015B( 中 央 靜 脈 導 管 置 入 術 ) 支 付 ; 使 用 雙 管 (double lumen) 插 入 者, 按 69006C( 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ) 支 付 (14) 對 用 UGI series 診 斷 消 化 性 潰 瘍 案 件 陽 性 率 超 過 百 分 之 七 十 五 者, 應 加 強 調 原 片 請 放 射 科 醫 師 查 核 (15) 肺 功 能 檢 查 之 審 查, 應 注 意 其 所 附 報 告 之 品 質 甲 檢 查 17003C( 流 量 容 積 圖 形 檢 查 ) 肺 部 結 果 是 正 常 者, 不 應 申 報 17006B( 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 及 17007B( 標 準 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ), 但 可 作 17019C( 支 氣 管 激 發 試 驗 ) 乙 檢 查 17003C( 流 量 容 積 圖 形 檢 查 ) 有 氣 道 阻 塞 異 常 者, 為 進 一 步 評 估 可 做 17006B( 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 或 17007B( 標 準 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 37

38 丙 已 確 診 阻 塞 性 肺 疾 病, 急 性 發 作 期 患 者 不 宜 進 行 以 上 檢 查 丁 17006B( 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 不 可 與 17019C( 支 氣 管 激 發 試 驗 ) 同 時 申 報 (97/5/1) (16) 對 未 執 行 電 刺 激 檢 查, 僅 執 行 心 臟 電 氣 活 動 記 錄 者, 只 能 以 電 氣 生 理 檢 查 - 一 般 性 (18024B) 項 目 申 報, 如 有 執 行 電 刺 激 檢 查 或 於 檢 查 中 使 用 藥 物 並 記 錄 心 臟 電 氣 活 動, 方 得 申 報 電 氣 生 理 檢 查 - 複 雜 性 (18025B) (17) 使 用 降 血 脂 藥 物 時, 請 依 規 定 檢 附 檢 驗 資 料 影 本 (97/5/1) (17-1) 降 血 脂 藥 物 審 查 原 則 : 甲 高 血 脂 用 藥 指 引 請 參 考 藥 品 給 付 規 定 (101/5/1) (102/3/1) 乙 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療, 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使 用 原 則 之 外, 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 (101/5/1) 丙 完 整 的 血 脂 檢 查 包 括 Total cholesterol LDL-C HDL-C Triglyceride, 其 中 LDL-C 不 宜 以 可 以 公 式 計 算 為 由 刪 減 (101/5/1) (18) 透 析 日 期 及 EPO 注 射 紀 錄 表 及 洗 腎 異 常 動 態 表 供 審 查 參 考 ( 詳 附 表 七 八 ) (19) 刪 除 (101/5/1) (20) 肝 炎 帶 原 者 於 初 次 應 診 時 可 做 肝 功 能 檢 查, 若 初 次 檢 查 正 常 者, 應 間 隔 三 個 月 以 上 才 可 複 驗, 若 檢 查 不 正 常 者, 得 視 臨 床 需 要 增 加 檢 查 項 目 及 次 數 (21-1) 肝 硬 化 患 者 可 每 三 個 月 做 一 次 超 音 波 檢 查 (96/4/1) (21-2) 申 報 腹 部 超 音 波 檢 查 醫 療 費 用 時, 若 無 相 關 症 狀 或 理 學 檢 查 之 記 38

39 載 等, 應 不 予 給 付 (96/4/1) (21-3) 對 於 腹 部 超 音 波 -- 追 蹤 性 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C) 其 適 用 於 同 一 病 人 為 同 一 疾 病 之 目 的 之 再 次 腹 部 超 音 波 檢 查, 為 申 報 適 用 原 則 (96/4/1) (21-4) 對 於 慢 性 B C 型 肝 炎 在 追 蹤 中 發 現 有 疑 似 惡 性 病 灶, 建 議 首 次 間 隔 2 個 月 實 施 一 次 腹 部 超 音 波 檢 查, 若 無 明 顯 變 化, 則 改 相 隔 3 個 月 實 施 一 次 腹 部 超 音 波 檢 查 -- 追 蹤 性 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C) 為 適 用 原 則 (101/7/1) (22) 腫 瘤 標 記 應 注 意 其 特 性, 非 所 有 癌 症 患 者 皆 需 安 排 各 類 腫 瘤 標 記 檢 查, 應 依 其 所 患 癌 症 及 其 臨 床 需 要 檢 查, 腫 瘤 標 記 檢 查 不 宜 作 為 癌 症 篩 選 使 用, 申 報 超 過 1 次 以 上 者, 宜 予 審 查 核 刪 為 原 則, 若 有 特 殊 情 況 需 重 覆 檢 查 應 於 病 歷 記 載 檢 查 之 適 應 症, 以 利 審 查 (97/5/1) (23) 長 期 留 置 Port-A 病 患 於 化 療 期 間 每 日 之 換 藥, 限 以 48010C( 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 傷 口 處 置 ) 項 申 報 一 次 (24) 低 血 球 時 期 (WBC 總 數 少 於 1,500 或 血 小 板 少 於 50,000), 應 可 考 量 每 日 檢 查 08011C 全 套 血 液 檢 查 I( 八 項 ) 一 次 (25) 週 邊 幹 細 胞 的 收 集, 申 報 分 離 術 白 血 球 ( 一 次, 相 當 於 從 3000cc 血 液 分 離 出 白 血 球 濃 厚 液 ) 向 捐 血 中 心 家 屬 或 親 友 取 血 (93008C) 原 則 上 不 得 超 過 六 次 進 行 周 邊 幹 細 胞 輸 注 時, 不 可 申 報 異 體 骨 髓 移 植 術 (94201B) 及 自 體 骨 髓 移 植 術 (94202B), 可 申 報 一 般 輸 血 (94001C) (26) 有 關 結 核 病 病 人 住 院 日 數 用 藥 需 求 檢 查 需 求 之 審 查 原 則 : 39

40 甲 住 院 部 分 : 以 A. 急 性 症 狀 B. 服 藥 有 無 法 忍 受 的 副 作 用 C. 診 斷 未 明 D. 結 核 併 發 症 為 主 乙 檢 驗 部 分 : A. 以 X 光 驗 痰 為 主, 後 者 不 宜 逕 行 抗 酸 菌 鑑 定 及 申 報 培 養 敏 感 藥 物 試 驗 ( 陽 性 者 方 得 申 報 一 次 為 限 且 需 附 報 告 ), 超 過 宜 另 述 理 由 B. B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查, 應 以 肝 功 能 異 常 者, 才 列 入 檢 驗 項 目 (27) 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 審 查 重 點 :(97/9/1) 甲 使 用 呼 吸 器 天 數 及 入 住 各 階 段 天 數 A. 若 少 於 規 定 天 數 - 注 意 病 情 的 需 要 性 B. 若 大 於 規 定 天 數 應 注 意 延 長 住 院 及 回 轉 的 原 因 - 合 乎 申 請 標 準 (97/9/1) 乙 檢 查 的 必 要 性 A. 血 液 氣 體 分 析 -- 按 審 查 注 意 事 項 規 定 B. X 光 常 規 檢 查 -- 胸 部 X 光 檢 查, 有 必 要 或 特 殊 處 置 後 再 照 C. 生 化 檢 查 --SMA 套 裝 式 檢 查 不 合 時 宜, 應 該 依 必 要 性 逐 項 申 請 D. 血 液 常 規 檢 查 -- 不 必 每 天 做, 有 必 要 或 特 殊 處 置 後 再 做 E. 脈 動 式 血 氧 飽 和 度 偵 測 不 應 例 行 申 報, 應 依 血 氧 濃 度 變 化 之 必 要 性 申 報, 並 附 紀 錄 F. 脫 離 指 標 40

41 (A) 最 大 吸 ( 吐 ) 氣 壓 有 機 會 脫 離 者 方 可 申 報, 並 附 紀 錄 (B) 全 階 呼 吸 量 測 定 -- 有 機 會 脫 離 者 方 可 申 報, 並 附 紀 錄 丙 處 置 的 必 要 性 A. 體 位 引 流 - 有 一 定 的 適 應 症 及 時 限, 並 附 紀 錄 ( 依 審 查 注 意 事 項 ), 僅 做 翻 身 不 能 申 報 B. 呼 吸 復 健 - 有 一 定 的 適 應 症 及 時 限, 並 附 紀 錄 ( 依 審 查 注 意 事 項 ), 僅 做 翻 身 不 能 申 報 C. 噴 霧 治 療 - 不 應 形 成 常 規 性 處 置, 須 依 審 查 注 意 事 項 適 應 症 及 時 限 申 報 D. 氣 管 造 廔 口 處 理 - 每 日 申 報 一 次, 如 有 需 要 增 加, 應 附 紀 錄 丁 藥 物 使 用 A. 支 氣 管 擴 張 劑 - 如 噴 霧 治 療 之 規 定 ( 依 審 查 注 意 事 項 ) B. 抗 生 素 - 依 抗 生 素 使 用 規 範 處 理 C. 化 痰 劑 - 原 則 上 以 一 種 為 限 D. 點 滴 式 肌 肉 鬆 弛 劑 及 鎮 定 劑 以 需 要 性 適 度 申 報, 應 列 為 審 查 重 點 戊 其 他 A. 會 陰 清 洗 - 內 含 於 護 理 費, 不 另 外 申 報 B. 冷 敷 熱 敷 - 依 需 要 申 報 C. 胃 灌 食 - 依 需 要 申 報 D. 靜 脈 幫 浦 (IV pump) 胃 引 流 依 需 要 申 報 己 應 注 意 病 患 轉 介 來 源 由 醫 學 中 心 下 轉 或 由 中 小 醫 院 安 養 院 轉 診 41

42 庚 因 病 情 變 化, 需 實 施 必 要 之 檢 查 或 處 置, 應 紀 錄 在 病 程 紀 錄 中 辛 入 住 RCW180 天 或 使 用 呼 吸 器 243 天 以 上 者, 應 加 強 審 查 或 實 地 訪 查, 以 評 估 是 否 可 轉 機 構 照 護 (97/9/1) 壬 RCW( 呼 吸 照 護 病 房 階 段 ) 審 查 原 則 如 附 表 (101/5/1) (28) 結 核 病 案 件 之 審 查 原 則 :(96/4/1) 甲 為 顧 及 病 人 服 藥 安 全, 醫 師 得 依 專 業 判 斷 及 疾 病 管 制 局 修 訂 之 結 核 病 診 治 指 引, 以 開 立 一 般 處 方 箋, 或 總 劑 量 1 個 月 之 慢 性 病 連 續 處 方 箋 乙 如 經 醫 師 診 治 認 為 有 開 立 總 劑 量 1 個 月 以 上 慢 性 病 處 方 箋 之 情 況 者 ( 例 如 病 人 需 長 期 出 國 超 過 一 個 月 者 ), 醫 師 應 詳 述 理 由 丙 對 於 開 立 總 劑 量 一 個 月 以 上 慢 性 病 連 續 處 方 箋 之 院 所, 將 依 檔 案 分 析 結 果 加 強 審 查 丁 痰 抹 片 檢 查 持 續 陽 性 之 開 放 性 肺 結 核 病 患 隔 離 病 房 住 院 天 數 以 14 天 為 原 則, 大 於 14 天 者, 須 於 病 歷 清 楚 載 明 持 續 住 院 之 理 由 (99/7/1)(100/1/1) 戊 依 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 所 訂 之 結 核 病 診 治 指 引 規 定 為 審 查 原 則 (101/5/1) (29) 透 析 治 療 造 管 及 植 管 之 執 行 時 機 :(96/4/1) 甲 醫 師 對 需 要 開 始 長 期 透 析 治 療 的 慢 性 腎 臟 病 患 者, 應 充 分 告 知 不 同 透 析 方 式 之 優 缺 點, 並 提 供 病 人 選 擇 透 析 治 療 方 式 之 機 會, 始 得 建 立 永 久 性 血 管 通 路 或 植 入 固 定 式 導 管, 惟 尿 毒 症 狀 嚴 重 需 經 由 暫 時 性 導 管 施 行 緊 急 透 析 治 療 之 患 者 除 外 乙 血 液 透 析 部 分 : 42

43 A. 暫 時 性 導 管 : (A) 暫 時 性 導 管 之 定 義 : 包 含 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 )(69006C) 及 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 (69039B) (B) 暫 時 性 導 管 之 時 機 : 重 度 腎 衰 竭 定 義 為 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min 或 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 尿 毒 併 發 症 者 : a. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 b. 心 包 膜 炎 c. 出 血 傾 向 d. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 e. 藥 物 難 以 控 制 之 高 血 鉀 f. 藥 物 難 以 控 制 之 嚴 重 酸 血 症 g. 藥 物 難 以 控 制 之 噁 心 嘔 吐 h. 惡 病 體 質 (cachexia) i. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 若 不 符 上 述 狀 況, 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記 載 並 呈 現 必 須 使 用 暫 時 性 導 管 之 理 由 (101/5/1) B. 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序 a. 血 管 通 路 以 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 (69032C) 為 首 選 (101/5/1) b. 若 以 上 兩 種 瘻 管 無 法 做 成 時, 可 以 植 入 動 靜 脈 造 廔 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 )(69034C) 作 為 血 管 通 路 (101/5/1) c. 無 法 做 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管 植 入 者 可 選 擇 植 入 固 定 43

44 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B ) 或 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 (69039B)) 或 將 病 人 轉 至 腹 膜 透 析 治 療 (101/5/1) C. 建 立 血 管 通 路 之 時 機 (A) 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 自 體 動 靜 脈 瘻 管 手 術 的 時 機 : a. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min, 或 b. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl, 或 c. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 (B) 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 人 工 血 管 (AV graft) 手 術 的 時 機 : a. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 12.5 ml/min, 或 b. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 7 mg/dl, 或 c. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 (C) 非 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管 (AV graft) 手 術 的 時 機 : a. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 10 ml/min, 或 b. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 8 mg/dl, 或 c. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 (D) 體 重 低 於 30 公 斤 以 下 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl 4 歲 以 下 之 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 5 mg/dl D. 病 人 因 故 必 須 接 受 血 管 通 路 重 建 時, 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記 載 並 呈 現 原 血 管 通 路 無 法 繼 續 使 用 之 原 因 丙 腹 膜 透 析 部 分 : 44

45 A. 植 入 腹 膜 透 析 導 管 之 時 機 :(101/5/1) 預 期 開 始 長 期 腹 膜 透 析 前 至 少 兩 週 或 以 上 B. 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 腹 膜 透 析 導 管 手 術 的 時 機 : (A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min, 或 (B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl, 且 (C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 C. 非 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 腹 膜 透 析 導 管 手 術 的 時 機 : (A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 10 ml/min, 或 (B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 8 mg/dl, 且 (C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 D. 體 重 低 於 30 公 斤 以 下 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl 4 歲 以 下 之 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 5 mg/dl (30) 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療, 應 註 明 治 療 時 間 並 檢 送 清 楚 影 像 或 照 片 提 供 審 查 (97/5/1) (31) 診 斷 睡 眠 呼 吸 中 止 之 檢 查, 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 (17008B) 不 得 另 行 申 報 57018B 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 和 監 視 器 (101/5/1) (32) 胸 腔 肋 膜 積 水 放 置 豬 尾 巴 引 流 術, 得 比 照 胸 管 插 管 (56010B) 申 報 (97/5/1) (33) 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 之 審 查 原 則 :(97/5/1) 甲 Total recording time,6 小 時 (MSLT 除 外 ) 乙 睡 眠 多 項 生 理 檢 查, 應 依 病 情 需 要 慎 選 個 案, 並 需 檢 附 醫 師 及 技 術 人 員 判 讀 簽 名 之 報 告 對 檢 查 頻 率 及 檢 查 結 果 為 正 常 過 多 之 醫 療 院 所 加 強 審 查 45

46 丙 報 告 內 容 應 包 含 total recording time total sleep time sleep efficiency sleep onset latency REM latency sleep stages histogram apnea-hypopnea index(ahi)( 或 respiratory disturbance index,rdi),periodic leg movement( 及 index), arousal( 及 index) 丁 CPAP 調 壓 檢 查 應 有 前 次 PSG 報 告 ( 或 病 歷 記 載 ), 其 AHI 或 RDI 值 應 超 過 15/H 或 是 5<RDI<15/H 且 合 併 臨 床 症 狀 ( 白 天 過 度 嗜 睡 ), 報 告 應 包 含 Titration Chart (34) 化 學 治 療 審 查 注 意 事 項 :(97/5/1) 甲 應 注 意 是 否 執 行 不 必 要 之 住 院 治 療 及 不 必 要 之 常 規 檢 查 乙 化 療 後 造 成 血 球 減 少 之 案 例 應 注 意 是 否 CBC 檢 查 過 於 頻 繁 丙 癌 症 患 者 轉 院 治 療 時, 承 接 之 醫 院 應 瞭 解 在 前 面 醫 療 院 所 使 用 之 化 療 品 項 名 稱 及 反 應 情 形 丁 審 查 時 應 注 意 不 合 理 之 延 長 化 學 藥 物 注 射 時 間, 以 增 加 申 請 化 療 處 置 費 之 情 形 (35) 新 鮮 冷 凍 血 漿 (FFP) 及 冷 凍 血 漿 (FP) 的 使 用 應 符 合 適 應 症, 使 用 於 白 蛋 白 低 下 時 的 營 養 補 充, 宜 予 審 查 核 刪 (101/5/1) 46

47 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 審 查 重 點 之 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 及 呼 吸 照 護 病 房 各 項 診 療 項 目 一 覽 表 使 用 呼 吸 器 天 數 血 液 氣 體 分 析 按 審 查 注 意 事 項 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 呼 吸 照 護 中 心 呼 吸 照 護 病 房 小 於 21 天 天 天 大 於 63 天 有 必 要 再 做 X 光 常 規 檢 查 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 生 化 檢 查 依 病 情 需 要 申 報 血 液 常 規 檢 查 依 病 情 需 要 申 報 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 常 規 檢 查 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 每 週 以 一 次 為 限, 若 病 情 需 要 則 不 在 此 限 依 病 情 需 要 申 報 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 血 氧 濃 度 偵 測 附 紀 錄 附 紀 錄 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 脫 離 指 標 附 紀 錄 附 紀 錄 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 體 位 引 流 附 紀 錄 附 紀 錄 僅 做 翻 身 不 能 申 報 呼 吸 復 健 附 紀 錄 附 紀 錄 僅 做 翻 身 不 能 申 報 僅 做 翻 身 不 能 申 報 僅 做 翻 身 不 能 申 報 支 氣 管 擴 張 劑 依 適 應 症, 依 適 應 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 時 效, 附 紀 症, 時 效, 錄 附 紀 錄 噴 霧 治 療 依 適 應 症, 依 適 應 時 效, 附 紀 症, 時 效, 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 錄 附 紀 錄 一 般 復 健 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 47

48 呼 吸 照 護 病 房 階 段 ( 包 括 一 般 病 房 之 呼 吸 器 依 賴 病 患 ) 審 查 原 則 附 表 記 錄 品 質 方 面 : 審 查 面 向 審 視 病 程 紀 錄 (Progress Note) 護 理 紀 錄 呼 吸 治 療 紀 錄 (RT Sheet) 及 生 命 跡 象 紀 錄 (TPR Sheet) 等 內 容 記 載 完 整 性, 一 致 性 及 個 別 性 醫 療 照 護 品 質 方 面 : 審 視 醫 療 診 斷 正 確 性, 是 否 有 針 對 呼 吸 衰 竭 之 病 因 且 依 治 療 目 標 給 予 合 適 之 治 療 與 照 護 審 查 原 則 1. RCW 每 日 應 依 病 況 變 化 至 少 有 1 次 完 整 的 病 程 紀 錄 及 3 次 完 整 的 護 理 紀 錄 2. 病 程 紀 錄 應 包 含 呼 吸 型 態 評 估 設 定, 並 依 變 化 詳 載 原 因 處 理 方 式 及 病 人 反 應 3. 相 關 之 檢 查 檢 驗, 應 有 詳 實 之 紀 錄 與 判 讀 1. 一 般 醫 療 照 護 品 質 (1) 突 發 狀 況 急 性 病 變 慢 性 病 變 等 處 置 合 理 性 2. 每 月 至 少 執 行 一 次 呼 吸 相 關 之 醫 療 照 護 品 質 評 估 (1) 呼 吸 系 統 之 完 整 評 估 (2) 評 估 及 訂 定 病 患 之 醫 療 目 標 : (a) 仍 屬 呼 吸 器 困 難 脫 離 (b) 為 呼 吸 器 依 賴 病 患 ( 應 述 明 呼 吸 器 依 賴 之 判 斷 及 評 估 方 式 ) 3. 呼 吸 器 病 人 生 活 品 質 : (1) 定 期 之 營 養 之 評 估 監 測 及 介 入 (2) 特 定 病 患 之 吞 嚥 語 言 溝 通 互 動 之 教 導 及 成 效 (3) 特 定 病 患 之 床 邊 復 健 呼 吸 器 照 護 計 畫 及 執 行 品 質 方 面 : 依 治 療 目 標 訂 定 呼 吸 照 護 計 劃 及 執 行 品 質 1. 應 評 估 病 患 仍 需 使 用 呼 吸 器 之 原 因, 擬 定 照 護 目 標 2. 對 加 強 呼 吸 器 脫 離 患 者, 應 執 行 48

49 49 (a) 依 個 案 制 訂 合 理 之 呼 吸 訓 練 及 呼 吸 器 脫 離 計 畫 (b) 對 困 難 脫 離 的 病 患, 應 探 究 其 失 敗 原 因 並 盡 可 能 矯 正 之 (c) 無 法 脫 離 呼 吸 器 主 要 原 因 是 否 已 排 除 (d) 呼 吸 器 病 人 治 療 計 畫 妥 適 : 病 人 每 兩 週 有 進 行 呼 吸 器 脫 離 之 再 評 估, 提 供 適 當 之 呼 吸 訓 練, 對 於 病 情 穩 定 無 法 脫 離 呼 吸 器 患 者 提 供 居 家 照 護 之 評 估 3. 對 呼 吸 器 依 賴 患 者 應 有 妥 善 之 照 護 計 劃

50 ( 三 ) 外 科 審 查 注 意 事 項 1. 手 術 病 患 因 病 情 需 要 予 以 備 血 未 使 用 時, 備 血 之 交 叉 試 驗 以 不 超 過 兩 次 為 原 則, 並 應 附 檢 驗 報 告, 申 報 費 用 時 須 註 明 備 用 血 備 用 之 輸 血 套 以 一 副 為 原 則 2. 傷 口 之 處 置 換 藥 之 審 查 原 則 : (1) 多 處 傷 口 之 處 置 換 藥, 其 傷 口 面 積 之 計 算, 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸 部 軀 幹 四 個 肢 體 共 六 區, 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核 算 (2) 診 斷 為 燒 傷 之 個 案, 應 註 明 燒 傷 之 種 類 嚴 重 度, 佔 體 表 面 積 百 分 比 及 部 位 (3) 燒 傷 住 院 病 患 之 傷 口 處 理 : 甲 第 一 次 以 48014C 至 48017B 48029B 48030B 給 付, 第 二 次 以 48018C 至 48021B 48031B 48032B 給 付, 並 應 以 每 十 五 日 為 單 位, 逐 漸 以 較 低 之 次 一 面 積 項 目 申 報, 若 有 特 殊 情 況, 須 持 續 實 施 燒 傷 換 藥 者, 應 附 病 患 照 片 憑 核 (101/5/1) 乙 一 天 超 過 二 次 ( 含 ) 以 上, 應 詳 加 說 明 (101/5/1) (4) 未 設 置 燒 傷 中 心, 燒 傷 病 房 之 特 約 住 診 醫 院, 申 報 48014C 至 48021B 48029B 至 48032B 項, 超 過 二 天 應 檢 附 病 患 照 片 憑 核, 否 則 以 一 般 換 藥 給 付 (101/5/1) (5) 門 診 病 患 實 施 燒 傷 處 置 換 藥, 第 一 次 可 申 報 48014C, 第 二 次 至 第 四 次 得 申 報 48018C, 其 後 限 申 報 48013C,48018C 部 分 如 須 延 長 應 詳 加 說 明 每 次 申 報 需 檢 附 處 理 前 後 之 彩 色 照 片, 以 利 審 查 50

51 (6) 燒 傷 患 者 申 請 重 大 傷 病, 應 檢 附 燒 傷 體 表 面 積 之 圖 示 (7) 燙 傷 換 藥 面 積 在 手 術 後 加 大, 不 可 用 加 大 傷 口 申 報 (8) 申 報 深 部 複 雜 創 傷 處 置 (48004C~48006C) 及 臉 部 創 傷 處 理 (48022C-48024C,48033C-48035C), 應 檢 附 彩 色 照 片, 會 陰 部 位 擴 創 術 除 外 3. 刪 除 (101/5/1) 4. 凡 門 診 可 行 之 小 手 術, 原 則 不 得 住 院, 如 有 特 殊 狀 況, 應 註 明 原 因 5. 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時, 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術, 不 另 給 付 6. 手 術 過 程 用 於 灌 洗 之 藥 品 如 balance salt solution 及 physiologic irrigating solution 等, 應 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 內, 不 另 給 付 7. 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 (62032B 至 62038B) 須 同 時 取 得 不 同 部 位 之 游 離 皮 瓣 肌 肉 骨 骼 時, 以 主 手 術 給 付 (101/5/1) 8. 重 要 部 位 ( 如 臉 部 ) 或 功 能 部 位 ( 如 手 部 關 節 ) 以 外 部 位 之 植 皮, 以 分 層 皮 膚 移 植 (Split thickness skin graft) 為 原 則 9. 頭 部 外 傷 合 併 腦 膜 外 血 腫 腦 膜 下 血 腫 及 腦 內 血 腫, 若 為 同 一 手 術 刀 口, 應 只 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 一 項 10. 頭 部 外 傷 合 併 腦 膜 外 血 腫 腦 膜 下 血 腫 及 腦 內 血 腫, 若 為 同 一 手 術 刀 口, 應 只 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 一 項 11. 申 報 72032B 72046B 72047B 者 為 胃 癌 切 除 及 淋 巴 結 清 除, 故 淋 巴 結 轉 移 狀 況 病 理 報 告 應 有 各 個 位 置 ( 各 站 location), 及 淋 巴 結 清 除 之 個 數 與 轉 移 淋 巴 結 之 個 數, 且 總 取 下 之 淋 巴 結 個 數 應 16 個 51

52 12. 申 請 淋 巴 清 除 術 者, 以 病 理 報 告 為 審 核 依 據 病 理 報 告 中 應 說 明 不 同 區 淋 巴 檢 體 數, 如 淋 巴 檢 體 數 只 是 少 數, 在 腫 瘤 附 近 者, 則 不 另 給 付 ( 例 如 :1. 肺 癌 病 人 行 肺 葉 根 除 術 者 ( 即 包 括 N1 及 N2 淋 巴 清 除 ), 其 病 理 報 告 中 應 說 明 分 區 各 個 淋 巴 群 (N1 及 N2 nodes) 有 無 受 癌 細 胞 侵 犯, 一 般 淋 巴 總 數 應 在 15 個 以 上 如 合 乎 適 應 症, 則 以 肺 葉 根 除 術 加 二 分 之 一 淋 巴 清 除 術 給 付 ;2. 食 道 癌 如 實 施 胸 腔 腹 部, 甚 至 頸 部 等 二 或 三 大 不 同 區 的 淋 巴 清 除 時, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦 理, 並 應 附 手 術 說 明 及 明 確 淋 巴 病 理 報 告 憑 核 ) (102/3/1) 13. 靜 脈 曲 張 手 術 之 審 查 原 則 : (1) 大 隱 靜 脈 系 (A): 甲. 大 隱 靜 脈 股 靜 脈 瓣 逆 血 -- 單 側 以 69014B, 雙 側 以 69015B 給 付 乙. 穿 通 枝 逆 血 -- 單 側 以 69019B 雙 側 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦 理 (102/3/1) 丙. 甲 + 乙 -- 單 側 以 69019B B 1/2-- 雙 側 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦 理 (102/3/1) (2) 小 隱 靜 脈 系 (B): 小 隱 靜 脈 膝 靜 脈 瓣 逆 血, 單 側 以 69014B, 雙 側 以 69015B 給 付 (3)(A)+(B): 單 側 以 69016B 給 付, 雙 側 以 69017B 給 付 52

53 14. 尿 毒 症 病 人 行 動 靜 脈 廔 管 成 形 術, 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序, 請 參 照 內 科 審 查 注 意 事 項 (101/5/1) 15. 髮 線 以 內 之 頭 部 受 傷, 不 屬 臉 部 創 傷, 應 依 傷 口 實 際 深 淺 情 形 列 報 費 用 16. 直 接 侵 犯 視 為 同 一 病 巢, 遠 處 移 轉 則 為 不 同 病 巢, 例 如 : 結 腸 癌 侵 犯 膀 胱 並 有 肝 臟 轉 移 時, 膀 胱 手 術 視 為 同 一 病 巢, 肝 臟 手 術 則 視 為 不 同 病 巢 17. 神 經 斷 裂 吻 合 術 之 申 報 原 則 : (1) 刪 除 (101/5/1) (2) 肌 肉 神 經 之 深 部 傷 害, 如 申 報 神 經 斷 裂 吻 合 術, 則 須 註 明 斷 裂 吻 合 之 神 經 解 剖 名 稱, 並 須 有 圖 示 手 術 記 錄 或 手 術 前 神 經 學 功 能 缺 陷 記 錄 18. 脂 肪 瘤 或 腱 鞘 囊 腫 摘 出 術 之 申 報 原 則 : (1) 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 小 於 2 公 分 項 (62010C) 申 報, 脂 肪 瘤 如 在 深 層 ( 如 肌 肉 等 ) 得 以 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 (62009C) 申 報 (2) 腱 鞘 囊 腫 則 以 64087C( 腱 鞘 囊 摘 出 術, 液 囊 腫 摘 出 術 ) 項 列 報 19. 清 潔 傷 口 (clean wound) 之 換 藥, 每 日 以 不 超 過 一 次 為 原 則, 有 開 放 性 引 流 管 (open drainage) 之 傷 口 或 感 染 性 傷 口 (infected wound) 則 由 審 查 醫 藥 專 家 依 個 案 病 情 專 業 認 定 (102/3/1) 20. 褥 瘡 傷 口 之 換 藥, 按 傷 口 大 小 及 實 際 處 理 情 形 申 報 53

54 21. 原 則 所 有 手 術 切 除 標 本 均 應 有 病 理 檢 查 報 告, 該 送 標 本 作 病 理 檢 查 而 未 送 者, 得 不 予 給 付 手 術 費 22. 肛 門 切 除 後 治 療 ( 每 次 )(49004C), 如 為 直 腸 癌 手 術 傷 口 未 縫 合 併 有 感 染 則 以 49004C 申 報, 傷 口 縫 合 而 無 感 染 則 以 48013C 申 報 23. 慢 性 復 發 性 骨 髓 炎 為 高 壓 氧 治 療 適 應 症 之 一, 如 有 符 合 該 診 斷 者, 仍 應 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 以 專 案 報 經 本 局 同 意 後 實 施 (102/3/1) 24. 頭 皮 腫 瘤 於 髮 線 以 內 按 83048C 頭 皮 腫 瘤 申 報 25. 胃 食 道 腫 瘤 施 行 開 胸 切 除 食 道 癌 及 部 分 食 道 開 腹 切 除 胃 部 癌, 再 做 食 道 重 建 手 術, 應 依 不 同 刀 口 實 行 多 項 不 同 類 手 術, 第 一 二 項 手 術 按 點 數 計, 第 三 項 以 三 分 之 一 計, 其 餘 手 術 不 計 26. 同 一 療 程 外 科 換 藥, 注 射 及 口 服 抗 生 素 使 用 原 則 : (1) 依 傷 口 情 況, 針 劑 以 第 一 次 傷 口 處 理 且 懷 疑 其 有 細 菌 感 染 情 形 為 原 則, 第 一 線 口 服 抗 生 素 以 三 天 為 限 (2)Danzen Varidase 等 消 腫 劑, 挫 傷 腫 大 可 使 用, 如 係 外 傷 縫 合 或 手 術 則 不 須 使 用, 使 用 期 間 以 一 星 期 為 原 則 27. 急 診 手 術 應 於 手 術 記 錄 單 詳 述 急 診 手 術 理 由 B 結 腸 部 分 切 除 術 及 73012B 根 治 性 半 結 腸 切 除 術 之 區 分 定 義 為 良 性 結 腸 腫 瘤 或 直 腸 癌 末 期 併 多 處 轉 移 病 患 不 應 申 報 73012B, 餘 依 病 理 科 審 查 注 意 事 項 辦 理 29. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 審 查 原 則 : 54

55 (1) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 訂 定 最 多 為 三 條 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (68025B), 故 施 行 四 條 五 條 者 仍 請 按 68025B 申 報 (102/3/1) (2) 另 外 取 大 隱 靜 脈 及 內 乳 動 脈 不 另 給 付 30. 灌 食 管 套 之 使 用 應 符 合 適 應 症, 並 以 每 週 給 付 一 付 為 原 則 31. 一 公 分 以 上 之 膿 瘍, 以 切 開 排 膿 (51020C) 申 報 32. 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除, 簡 單 (64116C) 申 報 原 則 : 以 病 歷 及 病 理 報 告 為 依 據, 頸 部 腫 瘤 位 於 皮 下 者, 以 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 (62010C) 申 報 33. 處 理 傷 口 含 拔 指 甲 者, 以 淺 部 創 傷 處 理 (48001C) 申 報 ; 單 純 拔 趾 甲 者, 則 以 (56006C) 申 報 34. 申 報 甲 床 與 手 指 重 建 術 者 (64140C) 應 檢 附 術 前 與 術 後 彩 色 照 片 35. 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 為 次 全 及 半 胃 切 除 後 所 作 的 吻 合 術, 不 可 另 外 申 報 36. 刪 除 (101/5/1) 37.IV PUMP SET 審 查 原 則 : (1) 凡 該 藥 物 之 靜 脈 給 藥, 需 以 微 量 精 密 計 算 者, 例 如 heparin,dopamine levophed 等, 均 得 使 用 IV PUMP (2) 因 病 情 需 要 嚴 格 控 制 靜 脈 點 滴 速 度, 以 便 調 控 intake 與 output, 例 如 TPN 等 輸 液, 可 使 用 IV PUMP (3) 兒 童 體 重 10 公 斤 以 下 患 者 得 使 用,10 公 斤 以 上 者 則 視 病 情 需 要 而 55

56 定 申 報 費 用 時 應 檢 附 詳 細 病 歷 摘 要 及 使 用 情 況 紀 錄 38. 氣 胸 手 術 作 多 個 肺 部 楔 狀 切 除 其 費 用 申 報 原 則 : (1) 不 同 肺 葉 或 不 同 病 灶 時, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 (102/3/1) (2) 同 一 肺 葉 雖 為 多 發 之 肺 異 常 氣 泡, 仍 只 可 申 報 一 主 手 術 39. 肺 癌 患 者 接 受 同 一 刀 口 實 行 多 項 手 術 時, 仍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 (102/3/1) 40. 彈 性 繃 帶 之 使 用 原 則, 同 一 次 門 診 或 住 院, 同 一 部 位 以 一 次 用 量 之 兩 倍 為 上 限 41. 周 邊 血 管 杜 卜 勒 氏 血 流 測 定 (18008C) 之 適 應 症 :(101/5/1) (1) 周 邊 動 脈 血 管 阻 塞 疾 病 (PAOD): 周 邊 動 脈 阻 塞 時, 需 每 隔 六 至 八 小 時 檢 查 下 肢 循 環 血 流 情 形, 以 協 助 診 斷 何 時 該 血 管 手 術 或 作 截 肢 手 術 (2) 使 用 主 動 脈 弓 氣 球 幫 浦 輔 助 器 (IABP) 者 : 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 從 腹 股 動 脈 插 入, 該 側 下 肢 動 脈 需 時 時 監 測 其 血 流 情 形, 以 免 下 肢 動 脈 阻 塞, 及 使 用 血 管 擴 張 藥 物 (3) 使 用 體 外 循 環 維 生 系 統 (ECMO) 者 : 體 外 循 環 維 生 系 統 一 般 由 兩 側 腹 股 動 靜 脈 插 入, 該 側 下 肢 動 脈 需 時 時 監 測 血 流 情 形, 以 免 下 肢 動 脈 阻 塞 其 而 不 知, 造 成 合 併 症 (4) 其 他 : 如 四 肢 下 肢 動 脈 插 動 脈 導 管 監 測 血 壓, 或 心 導 管 檢 查 後 一 天 內, 或 心 臟 衰 竭 造 成 低 心 輸 出 量, 以 致 末 端 循 環 不 良 者, 皆 需 監 56

57 測 四 肢 血 流 杜 卜 勒 測 定 (5) 有 前 述 之 病 況 者, 執 行 次 數, 得 視 病 情 需 要, 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業 判 斷 (102/3/1) 42.RH(D) 型 檢 查 (11003C) 之 適 應 症, 依 中 華 民 國 輸 血 學 會 左 列 建 議 辦 理 為 原 則 : (1) 輸 血 前 檢 查 及 產 科 病 人 RH(D) 型 檢 查, 宜 依 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 辦 理 (101/5/1)(102/3/1) (2) 其 餘 病 患 不 得 申 報 43. 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 (75401B) 超 音 波 導 引 ( 為 組 織 切 片, 抽 吸 注 射 等 ) (19007B) 之 區 別 :(101/5/1) (1) 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 (75401B), 需 於 手 術 室 執 行, 執 行 全 身 麻 醉, 包 含 採 微 創 腹 腔 鏡 手 術, 剖 腹 探 查 施 行 擴 創 術 引 流, 並 取 得 檢 體 做 細 菌 培 養 或 細 胞 學 檢 查 及 檢 附 相 關 報 告 (2) 刪 除 (101/5/1) (3) 超 音 波 導 引 下 組 織 切 片 (19007B), 需 為 得 知 腫 瘤 或 病 變 之 病 理 結 果, 使 用 切 片 針 於 超 音 波 指 引 下 或 為 引 流 腹 內 膿 瘍, 至 體 內 取 得 組 織, 並 於 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 理 ( 細 胞 學 ) 檢 查 報 告 或 細 菌 培 養 報 告 44. 腹 腔 穿 刺 (29017C) 及 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 術 (33026B) 之 申 報 區 別 : (1) 腹 腔 穿 刺 (29017C): 診 療 內 容 : 利 用 理 學 檢 查 或 超 音 波 指 引 下 做 腹 水 抽 吸 之 診 斷 或 治 療 用 57

58 適 應 症 : 肝 硬 化 肝 癌 卵 巢 癌 腹 內 膿 瘍 外 傷 等 費 用 申 報 時 應 檢 附 之 資 料 : 腹 水 之 生 化 或 細 胞 學 檢 查 報 告 (2) 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 術 (33026B): 診 療 內 容 : 在 X 光 透 視 或 超 音 波 導 引 下, 穿 刺 肝 內 膽 管 取 得 肝 汁, 供 細 胞 培 養 或 細 胞 學 檢 查, 並 注 射 顯 影 劑 做 膽 管 攝 影, 以 評 估 膽 管 阻 塞 原 因 及 範 圍, 置 入 引 流 管 以 緩 解 病 人 阻 塞 性 之 黃 疸 適 應 症 : 甲. 治 療 膽 道 發 炎 及 其 合 併 症 乙. 膽 管 手 術 前 減 壓 以 降 低 手 術 併 發 症 丙. 計 劃 實 施 膽 管 腔 內 放 射 治 療 丁. 計 劃 實 施 膽 管 內 膽 石 截 取 術 45. 隱 睪 症 合 併 開 放 性 腹 膜 鞘 狀 突 時, 仍 應 以 隱 睪 丸 固 定 術 (78607C) 申 報 (101/5/1) 46. 申 報 肌 腱 修 補 術 tendon repair 時, 須 於 手 術 紀 錄 單 內 詳 載 手 術 部 位 之 肌 腱 名 稱, 並 應 檢 送 手 術 前 後 照 片, 以 憑 核 付 照 片 費 用 應 含 於 該 項 手 術 內 47. 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 (64208C) 之 明 確 規 範 為, 其 軟 組 織 良 性 腫 瘤 應 大 於 10 公 分 或 深 及 肌 膜 層, 應 檢 附 病 理 報 告 證 明 48. 實 施 胃 隔 間 術 (gastric partition)72035b 應 符 合 下 列 各 項 條 件 : (1)BMI(body mass index) 身 體 質 量 指 數 40kg/m2;BMI 35kg/ m2, 合 併 有 高 危 險 性 併 發 症, 如 : 糖 尿 病 高 血 壓 呼 吸 暫 停 症 候 58

59 群 等 ) (2) 甲. 經 運 動 及 飲 食 控 制 在 半 年 以 上 乙. 年 齡 在 18~55 歲 間 丙. 無 其 它 內 分 泌 疾 病 引 起 之 病 態 肥 胖 丁. 無 酗 酒 嗑 藥 及 其 它 精 神 疾 病 戊. 精 神 狀 態 健 全, 經 由 精 神 科 專 科 醫 師 會 診 認 定 無 異 常 49. 肝 臟 移 植 手 術 審 查 注 意 事 項 :(95/7/15) (1) 同 時 符 合 下 列 各 項 條 件 之 醫 院, 經 向 本 局 報 備 後, 於 施 行 肝 臟 移 植 手 術 時 可 由 該 院 自 主 事 前 審 查 : 甲 一 年 執 行 量 達 10 例 以 上 之 醫 院 乙 醫 院 內 需 有 2 位 以 上 具 行 政 院 衛 生 署 訂 定 摘 取 移 植 手 術 執 行 資 格 之 醫 師 丙 病 患 臨 床 狀 況 符 合 下 列 任 一 項 者 : A. 肝 實 質 病 變 (A)B 型 肝 炎 肝 硬 化 (B)C 型 肝 炎 肝 硬 化 (C) 酒 精 性 肝 炎 (D) 自 體 免 疫 性 肝 炎 (E) 新 生 兒 肝 炎 (F) 先 天 性 肝 纖 維 化 B. 膽 汁 鬱 積 性 肝 病 (A) 膽 道 閉 鎖 症 等 (Alagille 氏 症 候 群,Byler 氏 病 等 ) (B)PFIC (progressive familial intrahepatic cholestasis) 59

60 (C) 原 發 性 膽 汁 性 肝 硬 化 (D) 硬 化 性 膽 管 炎 (E) 其 他, 請 於 病 歷 上 詳 述 a. cystic fibrosis b. nonsyndromic paucity of intrahepatic bile duct C. 遺 傳 代 謝 疾 病 導 致 肝 硬 化 (A)Wilson 氏 症 (B) 肝 醣 儲 積 症 (C)Tyrosinemia D. 遺 傳 代 謝 疾 病 導 致 肝 臟 以 外 之 症 狀 (A) 尿 素 代 謝 循 環 缺 陷 (urea cycle defect) (B)amyloidosis (C) 其 他, 請 於 病 歷 上 詳 述 E. 肝 臟 之 原 發 腫 瘤 (A) 肝 細 胞 癌 (hepatocellular carcinoma) (B) 肝 母 細 胞 癌 (hepatoblastoma) (C)hemangioendothelioma (D) 膽 管 癌 (E) 其 他, 請 於 病 歷 上 詳 述 F. 猛 暴 性 肝 衰 竭 G. 再 移 植 H. 其 他 符 合 AASLD 表 列 之 適 應 症 (A)Budd-Chiari syndrome 60

61 (B)metastatic neuroendocrine tumor (C)polycystic disease (D) 其 他, 請 於 病 歷 上 詳 述 I. 年 齡 65 歲 以 下 年 齡 65 歲 以 上 ( 不 含 65 歲 ) 之 屍 體 肝 臟 移 植 仍 需 事 前 專 案 申 請 核 准 丁 病 患 肝 病 嚴 重 程 度 ( 適 合 移 植 時 機 ), 符 合 下 列 任 一 項 : A. 黃 疸 (A) 肝 實 質 病 變 total bilirubin>3mg/dl (B) 單 純 膽 汁 鬱 積 性 肝 病 total bilirubin>10mg/dl B. 頑 固 性 腹 水, 積 極 治 療 3 個 月 以 上 無 效 C. 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 發 作 2( 含 ) 次 以 上 D. 肝 腦 病 變,Grade2 ( 含 ) 以 上, 發 作 2( 含 ) 次 以 上 E. 肝 腎 症 候 群 F. 凝 血 功 能 異 常,INR>1.5 G. 反 覆 性 膽 道 炎 H. 生 長 遲 緩,BW<3 percentile I. 肝 硬 化 合 併 肝 細 胞 癌, 肝 功 能 Child B( 含 ) 以 上 (A) 符 合 Milan criteria (B) 符 合 UCSF criteria J. 瀰 漫 型 肝 癌 (diffuse-type hepatoma) 無 其 他 器 官 轉 移 K. 肝 細 胞 癌 位 於 門 靜 脈 或 肝 靜 脈 旁 或 大 血 管 旁 以 傳 統 方 法 治 療 不 適 合 者 L. 猛 暴 性 肝 炎 61

62 M. 其 他 特 殊 適 應 症, 雖 無 明 顯 肝 功 能 失 常 但 仍 須 移 植 者, 請 於 病 歷 上 詳 述 戊 為 確 保 醫 療 品 質, 由 本 局 定 期 公 開 自 主 事 前 審 查 醫 院 及 醫 師 之 肝 臟 移 植 個 案 數 及 存 活 率 資 料 50. 單 區 皮 膚 全 層 植 補 術 (FTSG) 的 手 術 申 報 金 額 上 限, 不 該 超 過 皮 瓣 ( 顯 微 血 管 游 離 瓣 ) 手 術 的 2/3, 而 分 層 植 補 術 (STSG) 則 不 該 超 過 FTSG 之 申 報 點 數 的 80%, 申 報 時 應 附 上 清 晰 之 照 片 (97/5/1) 51. 申 報 48014C 及 48018C 時, 應 為 傷 口 大 於 25 平 方 公 分 或 0.5%TBSA(Total body surface area), 已 達 第 二 度 燒 燙 傷 範 圍 並 附 上 清 晰 之 照 片 (97/5/1) 52. 內 痔 結 紮 手 術 (74417C) 之 審 查 原 則 : (101/5/1) (1) 應 檢 具 手 術 同 意 書 及 正 式 手 術 記 錄 (2) 施 行 內 痔 結 紮 手 術 兩 次 時 間 至 少 應 間 隔 二 星 期 以 上 (3) 一 年 內 ( 自 第 1 次 施 行 時 間 起 算 ) 最 多 不 超 過 四 次, 仍 有 反 覆 發 作 者, 應 評 估 是 否 接 受 手 術 切 除 (4) 刪 除 (101/5/1) 53. 肛 門 鏡 檢 申 報 限 於 臨 床 需 要 申 報, 原 則 上 六 個 月 內 不 得 重 複 申 報, 並 應 於 病 歷 上 明 確 記 載, 以 利 審 查 (97/5/1) 54. 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 及 Port-A 導 管 植 入 術 (47080B), 不 可 以 血 管 探 查 (69005B) 申 報, 小 兒 年 齡 15( 含 ) 歲 以 下 除 外 (97/5/1)(99/7/1) 62

63 55. 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (47049B) 已 包 含 於 手 術 費 用 中, 不 得 另 行 申 報 費 用 (99/7/1) 56. 施 行 62001C( 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 小 於 1 公 分 ) 62002C( 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 1~2 公 分 ), 於 費 用 申 報 時, 應 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 六 ( 二 ) 規 定 辦 理 (99/7/1)(102/3/1) 57. 尿 毒 症 患 者 若 於 同 一 院 所 3 個 月 內 再 次 施 行 血 管 整 形 術 (33074B), 第 2 次 ( 含 ) 以 後 之 血 管 整 形 術 加 強 審 查 (101/5/1) 63

64 ( 四 ) 兒 科 審 查 注 意 事 項 1. 通 則 : (1) 病 童 之 各 項 檢 查 及 治 療 措 施, 需 與 其 病 情 診 斷 有 相 關 性 及 必 要 性 (2) 特 殊 之 檢 查 項 目 : 心 臟 超 音 波 心 導 管 新 生 兒 腦 部 超 音 波 各 項 內 視 鏡 檢 查 腦 電 波 肌 電 波 等, 應 註 明 檢 查 目 的, 由 具 備 各 該 項 之 專 科 醫 師 負 責 判 讀, 並 附 有 其 字 跡 清 晰 之 中 文 正 式 署 名 之 報 告 偏 遠 地 區 除 外 (3) 對 行 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 多 種 抗 生 素 或 其 他 高 價 藥 物, 應 附 此 次 使 用 抗 生 素 之 過 程 病 歷 但 符 合 藥 品 給 付 規 定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之 使 用 適 應 症 者 不 在 此 限 (100/1/1) (102/3/1) (4) 類 固 醇 藥 物 之 使 用 應 確 為 病 人 病 情 之 所 需, 且 病 歷 應 詳 實 記 載 (97/5/1) (5) 維 生 素 及 鐵 劑 之 醣 漿 製 劑, 應 只 限 定 於 治 療 性 使 用 ( 如 : 早 產 兒 缺 鐵 性 貧 血 等 ) (6) 針 劑 費 用 之 計 算 視 藥 物 種 類 及 實 際 使 用 頻 率 申 報 (7) 兒 科 抗 生 素 使 用 規 定 :(97/6/1) 甲 凡 經 兒 科 醫 師 診 斷 為 疑 似 細 菌 類 感 染 症 者, 得 使 用 抗 生 素, 並 應 優 先 使 用 第 一 線 抗 生 素 乙 刪 除 (100/1/1) 丙 刪 除 (100/1/1) 64

65 丁 下 列 情 況 之 一 可 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 : A 有 明 確 的 細 菌 培 養 報 告, 顯 示 此 抗 生 素 為 有 效, 且 無 其 他 可 取 代 者 B 病 情 確 實 嚴 重 者, 免 疫 機 能 不 全, 或 住 於 加 護 病 房 中, 需 加 以 述 明 C 由 其 他 醫 療 機 構 轉 診 至 教 學 醫 院, 並 經 相 關 之 感 染 專 科 醫 師 或 新 生 兒 專 科 醫 師 ( 只 限 定 使 用 於 早 產 兒 及 出 生 三 個 月 內 的 新 生 兒 ) 確 認 有 必 要 使 用 者 (8) 兒 科 病 患 常 因 病 情 變 化 等 因 素 造 成 院 所 重 覆 給 藥 之 困 擾, 審 查 醫 藥 專 家 宜 依 病 歷 記 載 內 容 詳 加 審 核, 如 為 相 同 病 情 再 給 予 相 同 藥 物 之 情 形 則 視 為 重 覆 用 藥, 應 予 核 刪 (102/3/1) (9) 嬰 兒 肚 臍 或 臀 部 之 塗 藥, 應 含 於 護 理 費 在 內, 不 得 申 報 小 換 藥 十 公 分 以 下 (48011C) (10) 小 兒 科 檢 傷 分 類 概 要 分 級 表 ( 詳 附 表 九 ) (11) 鼻 用 類 固 醇 製 劑 每 名 病 人 以 一 個 月 一 支 為 原 則, 第 一 次 處 方 鼻 用 類 固 醇 製 劑 時 可 合 併 處 方 口 服 抗 組 織 胺 14 天 為 原 則 特 殊 情 況 得 提 出 詳 細 理 由 說 明 (100/1/1) (12) 支 氣 管 擴 張 劑 類 固 醇 及 化 痰 劑, 經 由 Nebulizer 給 予 的 治 療 方 式, 須 符 合 藥 品 給 付 規 定 相 關 規 範 (100/1/1) (102/3/1) (13) 使 用 O2 tent 或 O2 hood 時, 二 歲 以 下 可 每 日 申 報 一 次 氧 氣 濃 度 分 析 器 (57014B), 且 須 附 詳 細 病 歷 紀 錄 二 歲 以 上 則 調 整 氧 氣 濃 度 時, 才 可 申 報, 而 非 常 規 每 日 申 報 (14) 過 敏 免 疫 檢 查 及 用 藥 : 65

66 甲 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 (30022C) 高 單 位 免 疫 球 蛋 白 注 射 等 應 依 醫 療 常 規 使 用, 並 由 專 業 從 嚴 審 查 認 定 乙 為 避 免 過 敏 免 疫 檢 查 過 度 使 用, 不 應 以 臍 帶 血 IgE 值 作 為 過 敏 診 斷 之 依 據 2. 門 診 部 分 : (1) 有 疑 問 者, 得 請 調 閱 病 歷 參 考 (2) 各 類 注 射 針 劑 ( 尤 其 是 : 退 燒 劑 抗 生 素 類 固 醇 止 吐 劑 ) 之 使 用 應 從 嚴 認 定 其 適 當 性 且 應 以 不 能 口 服 或 口 服 後 仍 不 能 達 到 預 期 效 果 時, 方 得 為 之 3. 急 診 部 分 : (1) 兒 科 急 診 之 定 義, 依 相 關 規 定 認 定 之 (2) 急 診 病 童 於 急 診 處 留 置 時 間 以 二 十 四 小 時 為 限 如 確 因 病 情 需 要 而 超 過 者, 自 第 二 天 起 以 急 診 暫 留 床 申 報 費 用 為 簡 化 作 業 手 續, 得 與 急 診 一 併 申 報 4. 住 院 部 分 : (1) 凡 住 院 病 童 ( 嬰 ) 應 注 意 審 查 其 住 院 之 必 要 性, 及 病 房 類 別 之 適 當 性 (2) 體 重 二 公 克 以 下 之 嬰 兒, 需 由 具 備 小 兒 科 專 科 之 醫 師 負 責 其 住 院 之 醫 療 (3) 住 兒 科 加 護 病 房 或 新 生 兒 科 加 護 病 房 之 條 件 : 甲 病 情 確 實 危 急 及 嚴 重 者 乙 該 醫 療 機 構 確 實 具 有 相 關 之 加 護 醫 療 設 備, 及 相 關 之 專 科 醫 66

67 師 實 際 在 負 責 該 病 童 之 醫 療 丙 病 情 好 轉 後 應 即 轉 出, 不 宜 在 加 護 病 房 中 住 到 出 院 (4) 甦 醒 器 (57009B) 甲 AMBU bag 不 宜 以 57009B 申 報 乙 IMV 併 Resuitator( 甦 醒 器 ) 使 用 時, 除 IMV 費 用 不 得 另 行 申 報 57009B( 甦 醒 器 ) 費 用 (5) 體 位 引 流 postural drainage(47045c) 如 有 肺 部 病 變 或 痰 液 滯 留 者, 且 病 情 需 要, 一 般 病 房 每 次 住 院 限 申 報 一 次, 但 加 護 病 房 或 有 神 經 及 心 肺 疾 病 者, 每 日 至 多 申 報 四 次, 不 宜 例 行 申 報, 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 情 及 治 療 紀 錄 單 (97/5/1) 67

68 ( 五 ) 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 1. 有 關 住 院 住 院 日 及 輕 病 住 院 : (1) 住 院 診 療 應 基 於 醫 療 上 必 要 時 為 之, 凡 門 診 可 行 之 手 術, 不 得 住 院 (2) 陰 道 囊 腫 巴 氏 腺 囊 腫 子 宮 頸 糜 爛 及 子 宮 功 能 性 出 血, 除 非 病 情 特 殊, 一 律 門 診 給 付 如 病 情 特 殊 者, 於 申 報 醫 療 費 用 時 應 詳 細 說 明 理 由 (3) 生 產 住 院 部 分 則 參 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 七 部 第 一 章 辦 理 (102/3/1) (4) 非 預 定 手 術 之 住 院 病 人, 常 規 做 全 套 生 化 檢 查 不 適 宜, 應 依 病 情 需 要, 由 審 查 醫 藥 專 家 作 專 業 判 斷 (102/3/1) (5) 住 院 病 患 於 手 術 後, 申 報 55010C 會 陰 沖 洗 以 三 天 為 原 則 2. 手 術 費 材 料 費 之 申 報 : (1) 多 項 手 術 之 申 報 應 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 辦 理 (102/3/1) (2) 子 宮 切 除 時 附 帶 施 行 之 預 防 性 卵 巢 或 輸 卵 管 切 除, 其 預 防 性 切 除 不 得 另 行 申 報 醫 療 費 用 如 有 卵 巢 或 輸 卵 管 疾 病 得 檢 附 病 理 報 告 依 第 二 部 第 二 章 第 七 節 申 報 (3) 非 治 療 性 之 闌 尾 切 除 術 輸 卵 管 切 除, 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍, 如 病 情 特 殊 者, 應 檢 附 相 關 資 料 於 申 報 醫 療 費 用 時 詳 述 理 由 (4) 結 紮 協 助 生 殖 技 術 人 工 授 精 試 管 嬰 兒 等, 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍 68

69 (5) 一 般 門 診 手 術 申 報 96004C 應 有 麻 醉 紀 錄 備 查 6. 刪 除 (99/7/1) 3. 用 藥 : (1) 抗 生 素 之 使 用 : 預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使 用, 應 依 藥 品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 (102/3/1) (2) 注 射 藥 品 之 使 用 時 機, 應 以 不 能 口 服 或 口 服 仍 不 能 期 待 有 治 療 效 果 時, 方 得 為 之 (3) 荷 爾 蒙 之 使 用 : 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 更 年 期 症 候 群 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療, 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病 患 不 宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 製 劑 (97/5/1) (4) 維 他 命 之 使 用 : 應 以 有 積 極 治 療 者 為 限 (5) 止 血 劑 及 酵 素 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術 後 及 脅 迫 流 產 等, 應 不 必 使 用 止 血 劑 (6) 宮 縮 緩 解 劑 (tocolytics) 之 使 用 原 則 : 應 視 產 婦 病 情 需 要 給 藥, 只 適 用 於 妊 娠 滿 十 六 週 ( 十 六 週 加 天 ) 起, 至 三 十 七 週 前 ( 三 十 六 週 加 六 天 ) (7)Clomiphene citrate 除 非 為 不 妊 之 治 療, 否 則 不 宜 用 來 治 療 月 經 異 常 病 患, 特 殊 個 案 如 因 病 情 需 要, 宜 於 病 歷 詳 實 記 載, 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業 判 斷 (101/2/1)(102/3/1) 4. 一 般 全 子 宮 切 除 術 (80403B) 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 (80412B) 及 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 之 手 術 範 圍 界 定 如 下 : 69

70 (1)80403B 子 宮 完 全 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 及 子 宮 頸 切 除 (2)80412B 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 : 手 術 包 括 子 宮 體 子 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 (parametrium) 二 分 之 一 以 內 及 部 分 陰 道 切 除 (3) 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 及 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (80414B): 手 術 包 括 子 宮 體 子 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 及 部 分 陰 道 切 除, 不 包 含 骨 盆 淋 巴 切 除, 如 子 宮 頸 癌 手 術 併 行 骨 盆 淋 巴 切 除 術, 可 申 報 70208B 之 二 分 之 一 5. 申 報 人 工 流 產 之 條 件 : (1) 非 治 療 需 要 之 人 工 流 產 係 指 下 列 項 目 以 外 之 人 工 流 產 甲 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 者 乙 本 人 或 其 配 偶 之 四 等 親 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 丙 有 醫 學 上 之 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 者 丁 有 醫 學 上 之 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 形 發 育 之 虞 者 戊 不 完 全 性 流 產 不 可 避 免 之 流 產 死 胎 流 產 等 病 態 性 流 產 (2) 非 治 療 需 要 人 工 流 產 之 醫 療 費 用, 全 民 健 康 保 險 不 給 付 施 行 治 療 性 人 工 流 產 後, 有 特 殊 情 況 需 住 院 者, 請 詳 細 說 明 理 由 6. 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 7. 剖 腹 產 併 有 子 宮 肌 瘤 者, 原 則 不 需 做 切 除 手 術, 如 行 切 除 者, 需 說 明 理 由, 且 需 附 病 理 報 告 8. 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 70

71 通 則 第 七 條 條 其 中 明 定 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 剝 離 : 等, 不 得 視 為 副 手 術 申 報 至 於 因 治 療 之 需 要 而 行 之 剝 離, 例 如 有 症 狀 之 腸 黏 連 子 宮 黏 連, 輸 卵 管 卵 巢 黏 連 等 其 剝 離 應 不 屬 另 一 手 術 過 程 中 之 剝 離, 應 可 申 報 為 副 手 術, 唯 此 項 申 報 之 審 核 為 避 免 申 報 浮 濫 ( 例 如 重 覆 剖 腹 產 皆 申 報 之 ) 應 從 嚴 (102/3/1) 9. 有 關 陰 道 分 泌 物 檢 查 其 區 別 如 下 : (1)13006C: 由 陰 道 所 採 之 分 泌 物 如 白 帶 等 (2)16007C: 經 由 穿 刺 所 取 得 之 分 泌 物 10. 刪 除 (99/7/1) 11. 剖 腹 產 的 適 應 症 如 下 : (1)Fetal distress( 需 附 胎 兒 監 視 器 報 告 ) (2)Failure to progress in active labor( 產 程 進 展 不 良 ) (3)APH(placenta previa,abruptio placenta)( 產 前 出 血 ) (102/3/1) (4)Malpresentation(including twin with malpresentation)( 胎 位 不 正 ) (5)Cord prolapse( 臍 帶 脫 垂 ) (102/3/1) (6)Induction failure( 催 生 失 敗 者 ) (7)Active genital herpes( 生 殖 道 疱 疹 者 ) (8)Previous C/S( 前 次 剖 腹 產 ) 請 註 明 前 次 剖 腹 產 之 理 由, 前 次 為 自 行 要 求 剖 腹 產 者, 如 無 特 殊 理 由 須 再 度 剖 腹 產 者, 僅 得 以 自 行 要 求 剖 腹 產 項 目 申 報 71

72 (9)Previous uterine surgery( 先 前 有 子 宮 手 術 者 ) (10)Vulvar and/or vaginal condyloma acuminata,diffuse( 陰 部 或 陰 道 長 尖 形 濕 疣 ) (102/3/1) (11)Treatable fetal anomalies(e.g. gastroschisis,omphalocele,hydrocephaly)( 胎 兒 先 天 不 正 常 可 治 療 者 ) (12)Preeclampsia with( 子 癇 前 症 ): 甲 uncorrectable severe preeclampsia 乙 HELLP syndrome with failed induction(6hrs) 丙 eclampsia with poor induction progress(6hrs) (13)Extremly premature fetus < 1500gm( 限 有 NICU 設 備 者 ) ( 嬰 兒 體 重 <1500 公 克 ) (14)Pelvic deformity(equel of poliomyelitis or traffic accident,etc.)( 骨 盤 畸 型 ) (15)Fetal macrosomia(>4000gm EBW)( 胎 兒 體 重 過 重 >4000 公 克 ) (16)Cephalopelvic disproportion (CPD)( 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 ) (17)Obsructive labor(e.g. myoma,ovarian tumor) ( 阻 塞 性 生 產, 如 子 宮 肌 瘤 或 卵 巢 腫 塊 ) (18)Major medical complications( 主 要 內 科 併 發 症 ) (19) 經 診 斷 為 HIV(+) 者 (98/8/1) (20) 其 他 特 殊 適 應 症, 但 需 詳 細 說 明 (98/8/1) 13. 以 MTX 藥 物 注 射 治 療 輸 卵 管 外 孕 妊 娠, 請 核 實 申 報 醫 療 費 用, 不 應 以 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 論 病 例 計 酬 手 術 項 目 申 報 72

73 14. 刪 除 (101/2/1) 15. 刪 除 (101/2/1) 16. 施 行 腹 腔 鏡 檢 查 (28014C) 原 則 不 需 住 院, 如 因 病 需 要 住 院, 須 於 病 歷 詳 細 記 載 並 詳 細 說 明 理 由 17. 施 行 胎 心 音 監 視 檢 查 (18013C 18014C), 其 適 應 症 及 相 關 規 定 別 為 : 適 應 症 : 高 危 險 妊 娠 之 產 前 檢 查 懷 疑 子 宮 有 早 期 收 縮 治 療 性 引 產 之 子 宮 收 縮 監 測 一 日 累 積 監 視 超 過 六 小 時 者 仍 以 六 小 時 計, 且 不 可 與 18035B 併 同 申 報 申 報 費 用 時 請 檢 附 胎 心 音 監 視 報 告 18. 先 兆 性 流 產 原 則 上 不 需 住 院, 如 門 診 治 療 無 效, 需 住 院 時 必 須 充 分 說 明 理 由 19. 妊 娠 十 二 週 前 之 流 產 及 手 術, 原 則 上 不 需 住 院 ; 如 病 情 特 殊 需 住 院 者, 在 申 報 醫 療 費 用 時, 應 詳 細 說 明 理 由 20. 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 : (1) 無 任 何 徵 候 或 症 狀, 又 無 病 歷 記 載 或 超 音 波 報 告, 不 應 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 (2) 住 院 安 胎 失 敗 者, 可 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 (3) 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術, 不 應 以 急 診 常 規 申 報 (4) 需 附 病 理 報 告 21. 妊 娠 劇 吐 症 住 院, 原 則 上 需 附 有 urine acetone 陽 性 反 應 或 血 中 電 解 73

74 質 不 平 衡 之 報 告 22.Folliculometry 不 給 付 23. 施 行 息 肉 切 除 術 及 未 懷 孕 之 子 宮 刮 除 術 者, 需 附 病 理 報 告 24. 黴 菌 感 染 時, 因 Ketoconazole 及 Mycostatin 均 屬 於 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑, 故 均 可 使 用, 但 以 使 用 一 種 藥 物 為 原 則 ; 至 於 採 用 口 服 或 陰 道 塞 劑, 也 以 使 用 一 種 為 原 則 25. 一 般 IUD 之 置 入, 健 保 不 給 付, 而 IUD 因 發 炎 或 出 血 症 狀 而 取 出, 可 以 簡 單 陰 道 異 物 去 除 術 (55005C) 申 報 (102/3/1) 26. 申 報 PAP smear 費 用, 需 檢 附 細 胞 檢 查 報 告 ( 非 預 防 保 健 者 ), 以 利 審 查 27.C/S 及 婦 科 手 術 (ATH, VTH ) 等 住 院 案 件, 住 院 期 間 之 換 藥 陰 道 灌 洗 及 會 陰 沖 洗 次 數 申 報 規 定 : (1)C/S 及 婦 科 手 術 (ATH, VTH ) 等 患 者, 住 院 期 間 之 會 陰 沖 洗 最 多 共 三 天, 換 藥 最 多 共 三 次 (2) 婦 科 手 術 (ATH, VTH ) 住 院 患 者, 手 術 前 施 行 陰 道 灌 洗 最 多 以 申 報 一 次 為 原 則 28. 子 宮 陰 道 及 外 陰 之 發 炎, 門 診 口 服 抗 微 生 物 製 劑 使 用 以 一 種 為 限, 得 併 用 陰 道 塞 劑 或 藥 膏 (97/5/1) 29. 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查 之 原 則 : (1) 若 因 疾 病 必 需 施 行 超 音 波 檢 查, 不 應 以 產 檢 項 目 申 報 (2) 產 檢 合 併 疾 病 申 報 時, 需 有 適 應 症 74

75 30. 刪 除 (101/2/1) 31. 申 報 懷 孕 試 驗, 需 於 檢 送 之 病 歷 記 載 結 果 32. 同 一 病 灶 拆 線 時, 不 可 同 時 申 報 換 藥 費 用 33. 有 早 產 之 虞 須 以 宮 縮 緩 解 劑 注 射 治 療 者, 可 收 容 住 院, 唯 需 檢 附 胎 心 音 監 視 報 告 34. 刪 除 (102/3/1) 35. 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 conization 原 則 上 不 需 住 院, 若 需 留 院 觀 察 時 以 一 天 為 原 則, 病 情 特 殊 者 須 詳 述 理 由 ( 不 論 住 院 天 數 均 詳 述 理 由 ) (102/3/1) 36. 骨 盆 腔 檢 查, 病 歷 必 須 有 記 載 骨 盆 腔 檢 查 如 下 : (1) 已 有 性 經 驗 者, 宜 記 載 子 宮 子 宮 附 屬 器 子 宮 頸 陰 道 外 陰 部 五 項 檢 查 之 情 形, 至 少 也 要 記 載 其 中 之 三 項 或 以 上 有 無 病 變 或 異 常 (2) 無 性 經 驗 者, 宜 記 載 陰 道 口 外 陰 部 有 無 病 變 或 異 常 (102/3/1) 75

76 ( 六 ) 骨 科 審 查 注 意 事 項 ( 一 ) 刪 除 (100/1/1) 2. 一 般 性 股 骨 轉 子 間 骨 折 應 使 用 固 定 術, 不 應 施 行 人 工 關 節 置 換 術 3. 脊 柱 內 固 定 器 事 前 審 查 案 件, 有 下 列 情 形 :1. 脊 椎 外 傷 性 脫 位 2. 椎 間 腔 截 面 積 減 少 30% 以 上 者 3. 椎 體 前 緣 壓 迫 超 過 50% 4. 駝 背 角 度 超 過 20 度 5. 脊 椎 因 骨 折 致 前 後 及 側 邊 嚴 重 滑 脫 6. 有 神 經 壓 迫 症 狀, 需 立 即 減 壓 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 編 第 65 條 規 定, 以 書 面 說 明 電 傳 報 備 後, 先 行 處 理 治 療 ; 惟 若 特 殊 情 況 得 增 加 固 定 長 度 應 事 前 審 查, 並 附 詳 細 手 術 計 畫 書 (102/3/1) 4. 使 用 橫 向 固 定 器 (cross link) 限 ( 一 ) 脊 柱 固 定 三 節 或 三 節 以 上 者 ( 二 ) 有 骨 折 併 脫 位 之 情 形 ; 其 中 脊 柱 固 定 三 節 或 三 節 以 上 者 係 指 固 定 範 圍 涵 蓋 3 個 ( 含 ) 以 上 椎 體 ; 屬 四 節 椎 體 ( 含 ) 以 內 者 可 使 用 一 組 cross link, 屬 五 節 椎 體 ( 含 ) 以 上 者 可 使 用 二 組 cross link 5. 不 同 廠 牌 之 人 工 關 節 組 合 涉 及 不 同 材 料 之 相 容 性, 目 前 尚 無 臨 床 報 告 可 資 證 明 無 機 械 性 或 化 學 性 之 影 響, 第 一 次 手 術 應 使 用 同 一 廠 牌 之 人 工 關 節 組 合 ( 六 ) 刪 除 (99/7/1) 7. 骨 內 固 定 物 拔 除, 如 需 住 院 以 不 超 過 七 日 為 原 則, 但 手 術 紀 錄 須 詳 細 記 載 拔 除 何 種 內 固 定 物 ; 拔 除 成 人 k pin 以 不 住 院 為 原 則 8. 注 意 骨 科 特 殊 材 料 之 使 用 有 無 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 辦 理 (102/3/1) 76

77 9. 股 骨 頭 缺 血 壞 死 併 軟 骨 下 骨 折 或 股 骨 頭 變 形 者 可 行 雙 極 式 股 骨 頭 置 換 術 或 全 人 工 關 節 置 換 術 (97/5/1)(102/3/1) 10. 骨 科 手 術 野 之 認 定 標 準 以 各 關 節 或 各 肢 節 為 手 術 野 ( 病 巢 ) 單 位 ( 詳 附 表 十 ), 不 同 手 術 野 應 依 所 定 之 支 付 點 數 分 別 給 付, 同 一 手 術 同 時 做 兩 種 以 上 手 術 則 依 第 三 部 第 七 章 通 則 六 之 規 定 辦 理, 關 節 之 定 義 為 骨 骺 之 間 為 標 準 11. 骨 科 急 診 手 術 限 1. 長 骨 multiple fracture(2 components 以 上 ) 2.open fracture 應 註 明 嚴 重 度 及 照 片 加 以 說 明 3.pediatric fracture 4.complications 如 neuro vascular injury visceral organ injury infections etc 5.joint fracture or joint dislocation 急 診 無 法 復 位 需 行 內 固 定 者 (101/2/1) 6.special condition 如 年 輕 人 之 femoral neck fracture 及 脊 椎 不 穩 定 骨 折 等 方 可 申 報 急 診 加 成 12. 醫 師 須 依 X 光 片 予 以 判 定 慢 性 骨 髓 炎 是 否 符 合 慢 性 病 之 條 件, 如 須 服 用 抗 生 素 時 需 有 CRP ESR 檢 查 作 為 判 定 依 據 13. (1)59007B 高 壓 氧 治 療 慢 性 復 發 骨 髓 炎 適 應 症 :(97/5/1) 甲 骨 髓 炎 經 外 科 治 療 及 六 至 八 週 抗 生 素 治 療 療 程, 仍 有 明 顯 的 發 炎 症 狀 存 在 者 (Mader-Cierny II B, 骨 髓 炎 侵 犯 到 骨 表 面, 並 同 時 有 其 它 全 身 或 局 部 之 病 變 者 ) 乙 重 要 部 位 之 急 性 骨 髓 炎, 如 臉 骨 顱 骨 及 胸 骨 丙 每 次 療 程 以 廿 次 為 宜 77

78 (2) 必 要 檢 查 ( 送 審 資 料 ): 甲 疾 病 史 及 身 體 檢 查, 並 有 傷 口 流 膿 或 皮 下 廔 管 乙 血 液 常 規 及 發 炎 指 數 丙 骨 骼 X 光 檢 查 丁 核 醫 骨 掃 描 斷 層 檢 查 或 磁 震 造 影 戊 必 要 時 可 提 供 傷 口 片 供 參 考 (3) 第 二 次 以 上 申 請 高 壓 氧 氣 治 療 原 則 : 甲 必 須 與 前 次 治 療 至 少 相 隔 四 到 六 個 月 以 上 乙 再 次 申 請 時 要 提 出 以 下 說 明, 並 由 專 案 審 核 通 過 A 前 次 治 療 失 敗 原 因 B 本 次 治 療 計 畫 14. 彈 性 繃 帶 之 使 用 規 定 : 同 一 次 門 診 或 住 院, 同 一 部 位 以 一 次 用 量 之 兩 倍 為 上 限 15. 膝 關 節 鏡 手 術 之 適 應 症 : 施 行 關 節 鏡 手 術 須 附 術 前 及 術 後 之 清 晰 照 片 16. 脊 髓 造 影 檢 查 ( 如 33054B-33058B) 住 院 以 一 天 內 為 原 則 17. 以 關 節 鏡 完 成 某 項 手 術, 關 節 鏡 只 是 其 方 法 之 一, 視 為 手 術 之 必 用 流 程, 不 應 再 申 報 64243B( 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 探 查 手 術, 併 施 行 滑 膜 切 片, 灌 洗, 清 創 ) 64244B( 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 下 關 節 面 磨 平 成 形 術, 打 洞, 游 離 體 或 骨 軟 骨 碎 片 取 出 手 術 ) 28001C( 關 節 鏡 檢 查 ) (97/5/1) 18. 開 放 性 骨 折 個 案 申 報 時 應 於 病 歷 診 斷 載 明 開 放 性 骨 折 之 程 度, 並 檢 附 術 前 照 片 佐 證 (101/2/1) 78

79 19. 骨 科 手 術 案 件 送 審 請 檢 附 術 前 術 後 影 像 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 報 告, 以 提 供 足 夠 之 證 據 審 查 (101/2/1) 79

80 ( 七 ) 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項 1. 前 列 腺 切 除 術 (79404B 79405B 79406B 79411B 79412B):(102/3/1) (1) 必 須 附 病 理 報 告, 報 告 內 容 必 須 含 組 織 之 重 量, 作 為 支 付 之 依 據 (97/5/1) (2) 尿 道 切 開 恥 骨 上 膀 胱 造 口 : 均 不 得 另 行 申 報 BPH 同 時 併 有 明 顯 尿 道 狹 窄 時, 可 視 病 歷 記 錄 得 另 行 申 報 尿 道 切 開 術, 並 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 六 之 規 定 辦 理 (102/3/1) (3) 術 中 使 用 之 沖 洗 液 不 得 另 行 申 報 (4) 術 後 再 出 血 造 成 阻 塞, 如 需 用 膀 胱 鏡 清 血 塊 或 再 止 血, 以 78026C 項 申 報, 若 為 同 一 醫 院 或 同 次 住 院 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 (102/3/1) (5) 切 除 之 組 織 重 量 小 於 5 公 克, 以 79407C( 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 ) 支 付 (97/5/1) 2. 膀 胱 腫 瘤 : (1) 必 須 附 病 理 報 告 (2) 如 僅 做 活 體 切 片, 得 以 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 (79407C) 申 報, 惟 不 得 申 報 經 尿 道 膀 胱 腫 瘤 切 除 3. 尿 路 結 石 : (1) 輸 尿 管 鏡 取 ( 碎 ) 石 術 :U.V.J. stone 用 膀 胱 鏡 取 石 時, 得 以 碎 石 取 出 術 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 去 )(78026C) 項 申 報, 但 如 仍 須 加 以 輸 尿 管 鏡 取 ( 碎 ) 石 才 能 將 U.V.J.stone 完 全 取 出 時, 得 以 輸 尿 管 鏡 80

81 取 石 術 申 報 (99/7/1) (2) 經 皮 腎 造 廔 取 石 術 不 得 申 報 昂 貴 拋 棄 式 器 械 組, 同 一 病 患 多 次 實 施 需 詳 細 說 明 (3) 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 (ESWL)(50023B 50024B 97405K 97406A 97420B 97407K 97408A 97421B 97409K 97410A 97422B 97411K 97412A 97423B) 應 : 甲 申 報 費 用 時 應 檢 附 以 下 資 料 : A 詳 細 之 病 歷 紀 錄 : 碎 石 紀 錄 須 記 載 結 石 大 小 位 置 及 有 無 症 狀 B 影 像 學 檢 查 報 告 : 須 包 括 下 列 三 者 之 一,1.KUB 及 Sono 或 2.IVU 或 3.RP 必 要 時 須 附 原 片 乙 ESWL 兩 次 之 間 之 時 間 間 隔, 原 則 上 同 一 結 石 需 一 週 觀 察 期, 才 得 實 施 第 二 次 ESWL; 其 他 特 殊 情 況, 則 請 各 審 查 醫 藥 專 家 自 行 評 估 (102/3/1) 丙 腎 臟 或 輸 尿 管 個 別 結 石 最 大 徑 大 於 0.5cm( 輸 尿 管 個 別 結 石 最 大 徑 小 於 0.5cm 時, 需 合 併 明 顯 阻 塞 重 覆 感 染 或 腎 絞 痛 ) 丁 完 全 鹿 角 結 石 之 第 一 次 治 療, 需 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 時, 須 事 前 專 案 申 請 ( 詳 細 說 明 其 必 要 性 ) 4. 用 於 診 斷 男 性 性 功 能 障 礙 之 PGE1 得 申 報 藥 品 費 用, 惟 每 一 病 人 最 高 使 用 劑 量 為 每 次 20mcg, 一 生 三 次 為 限 ( 五 ) 刪 除 (99/7/1) 6. 錄 影 尿 流 動 力 學 檢 查 Video-urodynamic study (21006B) 應 為 尿 流 速 圖 (21004C) 膀 胱 壓 檢 查 (21007C) 外 括 約 肌 肌 電 圖 (21003C) 等 檢 查 不 81

82 能 確 定 診 斷 時 才 使 用 ; 良 性 前 列 腺 肥 大 之 病 患 不 適 宜 作 錄 影 尿 流 動 力 學 檢 查 7. 雙 丁 輸 尿 管 導 管 之 更 換, 只 申 報 置 入 費 用 (50019C), 不 應 申 報 同 時 段 之 拔 除 費 用 8. 膀 胱 灌 注 化 學 腫 瘤 藥 品, 應 以 化 學 腫 瘤 藥 品 處 方 之 藥 事 服 務 費 (05221A) 膀 胱 灌 注 (50011C) 給 付, 不 應 以 抗 癌 化 學 藥 物 注 射 治 療 (37005B) 給 付 ; 口 服 抗 癌 藥 物 不 應 以 05221A 給 付, 此 項 應 為 調 劑 化 學 腫 瘤 藥 品 供 膀 胱 灌 注 之 藥 事 服 務 費 9. 包 莖 環 切 術 (50020C) 之 適 應 症 為 :(97/5/1) (1) 嵌 頓 性 包 莖 (paraphimosis) (2) 曾 有 發 生 復 發 性 包 皮 炎, 並 有 明 確 之 病 歷 紀 錄 可 資 證 明 (3) 包 皮 有 結 疤 影 響 排 尿 或 陰 莖 勃 起 (4) 因 包 皮 病 灶 而 須 將 包 皮 切 除 並 送 病 理 檢 驗 者 (5) 因 他 項 手 術 之 需 要 而 須 將 包 皮 切 除 者 10.BPH 病 人 使 用 bethanechol 之 審 查 原 則 :(97/5/1) (1)BPH 病 人 建 議 不 宜 直 接 使 用 bethanechol, 若 已 服 用 finasteride 或 α-blocker 3 個 月, 仍 有 有 意 義 的 殘 尿 並 有 證 明 者, 則 可 同 意 使 用 (2) 急 性 尿 滯 留, 已 on Foley 者, 需 符 合 藥 品 許 可 證 適 應 範 圍 且 排 除 阻 塞 性 病 變 者, 另 有 足 以 證 明 detrusor 功 能 障 礙 引 起 者, 可 同 意 使 用 (3) 併 有 DM 者, 使 用 原 則 應 符 合 第 1 項 要 求 但 屬 長 期 無 法 解 尿 者, 82

83 則 不 可 使 用 (4)DM 病 人 併 有 AUR, 排 除 其 他 原 因 導 致 者, 可 同 意 使 用 (5)NB(neurogenic bladder) 併 urinary retention 但 on Foley 已 有 一 年 者, 不 建 議 使 用 11.ESWL 術 後 一 週 內 執 行 URS 碎 石 手 術, 須 載 明 有 感 染 或 其 他 特 殊 理 由 (97/5/1) 12. 施 行 輸 尿 管 鏡 碎 石 術 時 採 用 全 身 麻 醉, 需 說 明 理 由. (97/5/1) 13. 輸 尿 管 鏡 碎 石 術 後 留 置 雙 -J 型 導 管, 需 說 明 理 由 (97/5/1) 83

84 ( 八 ) 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 1. 因 情 況 需 要 同 時 行 兩 種 以 上 處 置 時, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 規 定 辦 理, 即 同 一 手 術 部 位 或 同 一 病 灶 同 時 施 行 兩 種 以 上 處 置 時, 按 其 主 要 處 置 項 目 所 定 點 數 計 算 之 (102/3/1) 2. 鼻 部 手 術 中 併 行 之 鼻 填 塞, 含 於 手 術 費 內, 不 另 給 付 鼻 部 手 術 後 若 發 生 術 後 大 出 血, 得 另 行 申 報 如 申 報 案 件 數 異 常, 審 查 醫 藥 專 家 應 加 強 審 核 鼻 填 塞 物 取 出, 可 以 申 報 鼻 填 塞 物 取 出 (54023C) 項 (102/3/1) 3. 濕 氣 吸 入 治 療 (57007C), 應 慎 選 個 案 施 行 ; 列 報 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 - 每 次 (57021C) 之 適 應 症 為 電 療 中 或 後 急 性 聲 帶 炎 喉 部 癌 症 及 鼻 填 塞 中 之 病 患 4. 耳 鼻 喉 科 顯 微 鏡 手 術, 不 得 另 行 申 報 腦 神 經 外 科 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 - 精 密 手 術 顯 微 鏡 (56019B 項 )(56019B 項 係 屬 神 經 外 科 開 腦 項 目 ) 5. 多 項 手 術 申 報 方 式, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 之 規 定 辦 理 ( 同 一 手 術 視 野 不 同 刀 口, 同 類 手 術 )(102/3/1) 6. 腮 腺 切 除 術 parotidectomy 耳 下 腺 腫 瘤 切 除 術 (71015B) 腮 腺 切 除 術, 全 葉 摘 除 (71019B) 腮 腺 切 除 術, 切 除 (71020B), 應 已 包 含 神 經 分 離 術, 不 得 再 申 報 神 經 分 離 術 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 (83030B), 神 經 分 離 術 費 用 84

85 7. 中 耳 炎 扁 桃 腺 炎 及 鼻 竇 炎 之 手 術, 應 尊 重 臨 床 醫 師 參 考 病 人 病 情, 決 定 麻 醉 方 式, 必 要 時 得 調 閱 麻 醉 記 錄 單 憑 核 8. 申 報 耳 鼻 喉 局 部 治 療 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸 (54019C) 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 傷 口 處 置 及 換 藥 (54027C) 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 耳 部 雙 側 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸 (54037C) 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 耳 部 雙 側 傷 口 處 置 及 換 藥 (54038C), 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 之 適 應 症, 並 有 相 關 之 設 備, 且 須 在 有 膿 汁 與 痂 皮 之 取 出 與 抽 吸 及 局 部 塗 藥 之 條 件 下, 方 得 列 報 該 等 處 置 項 目, 且 僅 能 擇 一 申 報, 並 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備 查 單 純 局 部 噴 灑 藥 物 或 塗 藥, 包 含 於 基 本 診 療 費 內, 不 另 支 付 (97/5/1)(99/7/1)(100/1/1) (102/3/1) 9. 需 經 上 頜 竇 切 除 翼 管 神 經 者, 方 得 以 翼 管 神 經 切 除 術 (65035B) 項 目 申 報 費 用 10. 刪 除 (101/2/1) 11. 施 行 下 鼻 甲 手 術 之 申 報 原 則 如 下 : (1) 以 二 氧 化 碳 雷 射 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 雷 射 手 術 (65072B) 項 目 申 報 每 個 月 施 行 個 案 數, 經 檔 案 分 析 若 超 過 同 儕 90 百 分 位 以 上, 則 應 加 強 審 核 (97/5/1) (2) 以 紅 外 線 黏 膜 下 電 燒 灼 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 黏 膜 下 透 熱 法 (65074C) 項 目 申 報 (3) 以 一 般 電 燒 灼 ( 表 面 ) 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 甲 電 燒 灼 (65003C) 項 目 申 報 85

86 (4) 須 檢 附 病 歷 記 載 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 12. 聲 場 聽 力 檢 查 (22008B) 應 用 於 無 法 使 用 純 音 聽 力 檢 查 (22001B) 之 病 患 及 須 測 試 配 戴 助 聽 器 之 病 患 13. 內 視 鏡 申 報 包 括 : (1) 鼻 咽 鏡 檢 查 (28002C nasopharyngoscopy) 鼻 竇 內 視 鏡 檢 查 (28003C sinoscopy) 喉 鏡 檢 查 (28004C laryngoscopy) 甲 追 蹤 鼻 咽 癌, 咽 喉 癌 及 其 它 頭 頸 部 癌 症 之 內 視 鏡 : 電 療 中 可 申 報 三 次, 電 療 後 之 追 蹤 以 一 個 月 1 次 為 原 則 乙 刪 除 (100/1/1) 丙 頸 部 腫 瘤, 疑 似 原 發 或 轉 移 性 癌 : 診 斷 ( 含 切 片 ) 時, 可 申 報 一 次, 確 認 為 癌 症 後, 依 頭 頸 癌 之 申 報 原 則 丁 有 嘶 聲 症 狀 病 人 強 烈 喉 反 射, 或 解 剖 結 構 異 常 無 法 以 間 接 喉 鏡 檢 查 時 (99/7/1) (2) 喉 頻 閃 光 源 內 視 鏡 檢 查 stroboscopy. (28005B) 甲 聲 門 打 開 及 關 閉 兩 項, 至 少 兩 張 之 相 片 乙 粘 膜 移 動 波 之 判 定 報 告 丙 保 留 錄 影 帶, 以 便 抽 審 時 隨 件 考 貝 該 例 影 像 送 審 (3) 喉 鏡 檢 查 Laryngoscopy (28004C) 及 喉 頻 閃 光 源 內 視 鏡 檢 查 Stroboscopy(28005B) 兩 項 檢 查, 不 得 同 時 申 報 (4) 小 兒 rigid ventilation bronchosocpy, 比 照 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 - 氣 管 鏡 (67012C) 申 報, 病 歷 需 記 載 (5) 有 流 鼻 血 或 痰 帶 血 病 人 及 懷 疑 鼻 咽 有 異 常 且 有 強 烈 喉 反 射 無 法 以 86

87 間 接 喉 鏡 檢 查 鼻 咽 時 (99/7/1) (6) 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備 查 (99/7/1) 14. 耳 鼻 喉 科 抽 審 案 件 需 附 治 療 前 後 相 關 之 實 體 病 歷 影 本, 以 供 審 查 15.(1) 平 衡 檢 查 (VFT) 包 括 自 發 眼 振 頭 位 眼 振 頭 位 變 換 眼 振 搖 頭 眼 振 檢 查 姿 勢 反 射 檢 查 四 肢 偏 倚 檢 查 踏 步 測 驗 單 腳 站 立 測 驗, Nann 氏 測 驗 Romberg 測 驗, 主 要 檢 測 前 庭 眼 反 射 前 庭 脊 髓 反 射 VFT 檢 查 應 依 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 上 之 規 定 項 目 (102/3/1) (2) 內 耳 溫 差 測 驗, 乃 迷 路 刺 激 檢 查, 利 用 冷 熱 水 或 冷 熱 空 氣 灌 入 外 耳 道, 須 記 錄 眼 振 的 方 向 頻 率 持 續 期 間 (3) 眼 振 圖 檢 查 是 眼 球 運 動 的 檢 查, 並 非 一 般 的 前 庭 功 能 檢 查, 此 須 特 殊 儀 器 包 括 視 標 追 跡 檢 查, 追 視 測 驗, 跳 視 測 驗 視 運 動 眼 振 檢 查 視 運 動 後 眼 振 檢 查, 視 覺 抑 制 測 驗 註 : 若 病 情 穩 定, 兩 次 檢 查 之 間 隔 需 至 少 三 個 月, 若 有 病 情 加 重 或 病 情 變 化 需 要 再 追 蹤 則 不 在 此 限 16. 刪 除 (102/3/1) 17. 刪 除 (102/3/1) 87

88 ( 九 ) 眼 科 審 查 注 意 事 項 1. 在 門 診 即 可 診 治 的 疾 病 不 宜 住 院, 如 單 眼 眼 瞼 簡 單 之 手 術 ( 有 合 併 症 之 倒 睫 老 年 性 眼 瞼 下 垂 ), 翼 狀 贅 肉 之 去 除, 雷 射 之 處 置 2. 複 雜 性 翼 狀 赘 肉 申 報 翼 狀 贅 肉 複 雜 切 除 合 併 角 膜 切 除 (85204C) 應 檢 附 同 側 半 邊 眼 部 及 眼 球 之 照 片 各 一 張 並 須 符 合 下 列 任 一 項 符 合 條 件 : (1) 復 發 性 ( 以 前 曾 接 受 過 切 除 手 術 ) (2) 翼 狀 贅 肉 侵 至 角 膜 5mm 者 (3) 已 產 生 眼 球 粘 連 者, 包 括 眼 瞼 與 角 膜 粘 連 者 或 嚴 重 結 膜 與 鞏 膜 粘 連 者 附 註 : 非 複 雜 性 者 應 在 門 診 施 行 手 術, 惟 兩 眼 同 時 施 行 手 術 或 僅 單 眼 有 視 力 者, 可 住 院 診 療 3. 檢 驗 方 面 : (1) 以 病 例 為 主, 宜 有 選 擇 性, 不 宜 做 不 必 要 的 檢 查, 如 一 位 無 任 何 病 史 的 患 者, 作 白 內 障 手 術, 避 免 做 電 解 值, 膽 固 醇 等 檢 查 (2) 胸 部 X 光 請 勿 列 為 常 規 檢 查, 除 非 有 胸 部 疾 病 之 過 去 病 史 者, 或 最 近 一 年 內 未 照 X 光 之 患 者, 以 減 少 病 人 曝 露 在 放 射 線 之 環 境 中 4. 白 內 障 手 術 : (1) 刪 除 (101/2/1) (2) 用 藥 力 求 簡 單 : 預 防 感 染 可 給 予 抗 生 素, 但 以 外 用 抗 生 素 眼 藥 為 主 (101/2/1) (3) 口 服 止 痛 消 炎 消 腫 藥 : 正 常 順 利 的 手 術 助 益 不 大, 可 以 不 用, 若 需 要 以 三 日 內 為 原 則 88

89 (4) 眼 檢 查 : 作 前 葉 檢 查 申 報 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查 (23401C) 項, 眼 壓 眼 底 及 DBR 含 超 音 波 檢 查 (A 掃 瞄 )(23503C) 項 及 角 膜 曲 度 測 定 (23001C) 項 (5) 手 術 換 藥 : 每 天 壹 次 即 可 (6) 手 術 以 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 (86008C) 項, 不 宜 再 加 囊 外 水 晶 體 超 音 波 乳 化 術 (86009C) 或 坦 部 水 晶 體 切 除 術 (86010B) 項 (7) 無 水 晶 體 症 再 裝 人 工 水 晶 體 以 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 二 次 植 入 (86012C) 項 申 報 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 二 次 植 入 (86012C) 項 為 更 換 人 工 水 晶 體 適 用 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 調 整 術 (86013C) 項 為 脫 位 再 固 定 或 調 整 時 用 (8) 收 縮 瞳 孔 之 成 分 製 劑 如 carbamycholine 及 acetylcholine chloride 1% 已 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 用 內, 不 另 計 費 (9) 刪 除 (101/2/1) (10) 白 內 障 大 多 非 緊 急 手 術, 不 宜 於 第 一 次 門 診 當 天 即 施 行 手 術 ; 如 需 事 前 審 查 者, 請 檢 附 病 歷 紀 錄 及 術 前 白 內 障 照 相 紀 錄, 外 傷 性 或 伴 有 併 發 症 白 內 障 除 外, 六 歲 以 下 免 附 照 片 (97/5/1)(99/7/1) (11) 刪 除 (101/2/1) (12) 白 內 障 手 術 申 報 手 術 紀 錄 應 有 植 入 人 工 水 晶 體 之 標 籤 (101/2/1) (13) 除 特 殊 情 況 外, 不 得 一 次 同 時 施 行 兩 眼 白 內 障 手 術, 但 事 前 審 查 89

90 仍 可 兩 眼 同 時 送 審 且 需 遵 循 上 述 原 則 (99/7/1) (14) 施 行 白 內 障 手 術 前 應 先 驗 光, 驗 光 得 以 矯 正 者, 應 有 矯 正 視 力 紀 錄, 確 實 不 能 矯 正 視 力 者, 應 於 病 歷 說 明 原 因, 未 說 明 原 因 者, 不 予 給 付 另 外 一 般 白 內 障 手 術 後, 如 因 散 光 縫 線 調 整 應 附 電 腦 驗 光 之 度 數 或 角 膜 弧 度 測 量 值, 可 以 依 角 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 )(85205C) 申 報, 以 乙 次 為 原 則 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 ) (15) 同 時 執 行 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術, 應 依 本 局 規 定 辦 理, 即 按 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 正 碼 之 編 碼 原 則, 若 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 為 主 手 術, 應 適 用 論 病 例 計 酬 相 關 規 定 申 報 ; 若 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 為 主 手 術, 則 可 沿 用 原 有 之 申 報 方 式, 並 適 用 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 手 術 通 則 之 規 定 : 一 主 刀, 一 副 刀 之 方 式 申 報 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 ) (102/3/1) 5. 視 網 膜 疾 病 :(97/5/1) (1) 視 網 膜 剝 離 一 般 住 院 治 療 以 壹 週 為 宜 ( 但 可 視 病 況 的 複 雜 性 來 調 整 ) (2) 用 藥 宜 精 簡 (3) 檢 查 非 其 他 病 因 ( 如 糖 尿 病 等 ), 重 點 檢 查 即 可 (4) 眼 檢 查 : 裂 隙 燈 檢 查 眼 壓 眼 底 裂 孔 定 位 檢 查, 除 非 有 玻 璃 體 混 濁 等 特 殊 情 況, 應 於 申 報 費 用 明 細 中 註 明 理 由, 否 則 不 應 將 超 音 波 檢 查 列 為 例 行 檢 查 90

91 (5) 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 (23702C) 申 報 須 附 圖 及 病 況 描 述 ; 視 網 膜 雷 射 治 療 (PRP) 者 原 則 上, 已 包 括 23702C( 除 初 診 可 申 報 外, 複 診 者 應 內 含 ) (6) 眼 底 病 變 ( 包 括 FAG 螢 光 眼 底 攝 影 術 Fluorescein Angioraphy) 依 病 情 需 要, 彩 色 眼 底 攝 影, 若 為 局 部 性 病 變 一 眼 以 不 超 過 四 張 為 原 則 ; 如 為 廣 泛 性 病 變 一 眼 以 不 超 過 八 張 為 原 則 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 ) (7) 手 術 : 甲 高 複 雜 性 : 有 嚴 重 視 網 膜 增 殖 病 變 作 網 膜 切 開, 網 膜 上 或 下 膜 分 離 術 時, 以 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 複 雜 (86207B) 項 +1/2 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 (85608B) 項 給 付 ( 須 附 術 前 網 膜 剝 離 照 片 及 手 術 記 錄 備 查 ) 乙 複 雜 性 : 網 膜 剝 離 併 玻 璃 體 出 血, 視 網 膜 局 部 皺 縮 或 巨 形 裂 孔 以 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 (85608B)+1/2 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 簡 單 (86206B) 項 給 付 ( 須 有 術 前 網 膜 剝 離 照 片 及 手 術 紀 錄 備 查 ) 丙 一 般 性 : 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 (85608B)( 須 有 手 術 前 網 膜 剝 離 情 況 圖 及 手 術 記 錄 單 備 查 ) 丁 簡 單 的 以 視 網 膜 變 性 或 裂 孔, 冷 凍 治 療 法 (86404B) 項 為 依 據 戊 單 純 引 流 : 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 (86403B) 項 6. 玻 璃 體 切 除 : 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 簡 單 (86206B) 項 及 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 複 雜 (86207B) 項 給 付 標 準 (1)86206B 項 : 作 簡 單 之 玻 璃 體 切 除 91

92 (2)86207B 項 : 作 玻 璃 體 切 除, 再 加 網 膜 切 開 網 膜 上 或 下 膜 分 離 術 時 才 給 付, 需 有 手 術 記 錄 單 備 查 7. 角 膜 移 植 : (1) 手 術 給 付 以 穿 透 性 角 膜 移 植 術 (85213B) 項 給 付 ( 包 含 虹 膜 分 離 或 整 型 ), 若 再 加 白 內 障 手 術 為 穿 透 性 角 膜 移 植 術 (85213B) 項 +1/2 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 (86008C) 項 (2) 角 膜 移 植 術 使 用 之 材 料 角 膜 保 存 液 費 用, 已 包 含 於 該 項 手 術 之 手 術 材 料 費 中, 各 特 約 醫 院 不 得 再 以 特 殊 材 料 另 行 申 報 費 用 8.(1) 內 外 斜 視 : 凡 斜 視 矯 正 手 術 作 三 條 肌 肉 或 以 上 者, 須 有 包 含 兩 眼 在 內 之 術 前 照 片 以 資 備 查 (101/2/1) (2) 斜 視 檢 查 申 報 立 體 官 能 檢 查 (23201C) 四 燈 融 像 檢 查 (23202C) 三 稜 鏡 檢 查 (23203C) 立 體 感 視 覺 檢 查 (23204C) 複 相 檢 查 (23205C) 眼 肌 協 調 檢 查 (23206C) 斜 視 鏡 檢 查 (23207C) 斜 視 檢 查 (23208C), 每 一 項 檢 查 應 為 病 情 所 需 且 須 有 檢 查 結 果 之 紀 錄 9. 雷 射 治 療 (60001C 60014C): (1) 全 網 膜 雷 射 術 - 初 診 (60003C) 項 + 全 網 膜 雷 射 術 - 複 診 (60004C) 項 X2( 糖 尿 病 網 膜 症 ), 即 指 糖 尿 病 網 膜 症 患 者 如 須 施 行 全 網 膜 雷 射 術, 其 同 一 療 程 於 情 況 需 耍 時, 得 列 報 一 次 60003C 項 及 二 次 60004C 項 費 用 (2) 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 初 診 (60005C) 項 + 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 - 複 診 (60006C) 項, 即 指 同 一 療 程 於 情 況 需 要 時, 得 列 報 一 次 60005C 項 及 一 次 60006C 項 費 用 (3) 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 初 診 (60007C) 項 + 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 92

93 複 診 ( 60008C 項 ) X2, 即 指 青 光 眼 患 者 如 須 施 行 小 樑 雷 射 術 時, 其 同 一 療 程 於 情 況 需 要 時, 得 列 報 一 次 60007C 項 及 一 次 60008C 項 費 用 (101/2/1) (4) 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 初 診 (60011C) 項 + 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 複 診 (60012C) 項 YAG 原 則 上 限 申 報 60011C 項 一 次 (5) 雷 射 後 囊 切 開 術 - 初 診 (60013C) 項 原 則 上 壹 次 即 可, 須 於 白 內 障 術 後 一 個 月 以 上 方 可 實 施 且 須 有 視 力 矯 正 紀 錄 病 歷 需 記 載 術 前 及 施 術 情 形 (6) 同 一 療 程 或 同 一 病 灶 係 指 該 處 置 須 分 多 日 或 多 次 來 完 成 者 (7) 申 報 黃 斑 部 雷 射 術 - 初 診 (60001C) 黃 斑 部 雷 射 術 - 複 診 (60002C) 全 網 膜 雷 射 術 - 初 診 (60003C) 全 網 膜 雷 射 術 - 複 診 (60004C) 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 初 診 (60005C) 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 - 複 診 (60006C) 需 附 術 前 與 處 置 之 完 整 病 歷 紀 錄 (8) 虹 膜 穿 孔 需 有 隅 角 鏡 檢 查 紀 錄 以 為 審 查 依 據 (9) 週 邊 虹 膜 雷 射 術 (Laser Peripheral Iridoplasty)( 青 光 眼 ) 比 照 虹 膜 雷 射 術 申 報 (60011C 或 60012C); 雷 射 纖 維 化 膜 切 開 術 (Laser Membranectomy) 或 牽 引 性 纖 維 化 玻 璃 體 切 開 術 (Laser Traction Fibrotic Vitrectomy) 比 照 雷 射 後 囊 切 開 術 (60013C 或 60014C) 申 報, 以 一 次 為 原 則 (99/7/1) 10. 因 病 情 需 要, 同 時 實 施 兩 眼 手 術, 視 為 不 同 手 術 野, 得 分 別 計 費 11. 細 隙 燈 檢 查 須 附 上 圖 形 並 詳 述 病 情, 不 可 只 寫 病 名 即 申 報, 其 適 應 症 範 圍 : 93

94 (1) 角 結 膜 疾 病 ( 一 般 結 膜 炎 除 外 ) (2) 眼 部 異 物 (3) 虹 膜 炎 (4) 水 晶 體 疾 病 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 ) (5) 青 光 眼 (6) 玻 璃 體 疾 病 C 角 膜 活 體 螢 光 細 胞 染 色 檢 查 已 內 含 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查 (23401C) 費, 不 得 同 時 申 報 13. 瞳 孔 散 大 23803C 之 申 報 原 則 : (1) 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 (23702C) 已 包 括 散 瞳 費 用 在 內, 不 另 給 付 ; 直 接 眼 底 檢 查 (23501C) 於 情 況 需 要 散 瞳 時, 得 另 行 申 報 散 瞳 費 (2) 白 內 障 手 術 前 因 病 情 需 要 散 瞳, 得 申 報 散 瞳 費 乙 次 (3) 白 內 障 手 術 後 門 診 例 行 之 散 瞳 檢 查, 不 另 給 付 (4) 住 院 期 間 每 日 例 行 之 散 瞳 檢 查, 不 另 給 付 14. 視 覺 機 能 訓 練 (53024C) 以 每 週 申 報 一 次 為 原 則, ( 該 週 不 論 做 幾 次 訓 練, 僅 限 申 報 一 次 ), 每 個 月 應 附 上 視 力 矯 正 紀 錄, 並 以 9 歲 以 下 才 可 申 報 為 原 則 (97/5/1) 15. 初 次 驗 光 出 現 散 光 2.0D, 為 幫 助 診 斷 及 治 療 如 有 做 角 膜 曲 度 檢 查 可 以 申 報 角 膜 曲 度 測 定 (23001C), 但 爾 後 追 蹤 除 另 有 變 化 不 可 再 申 報 (97/5/1) 16.(1) 執 行 門 診 手 術 項 目 至 多 可 申 報 術 後 換 藥 兩 次, 術 後 之 期 間 不 宜 超 過 94

95 2 個 星 期 ; 隨 後 之 門 診 複 查 追 蹤, 不 可 再 申 報 換 藥 費 用 (2) 住 院 手 術 之 換 藥 以 住 院 日 數 為 準 (97/5/1) 17. 眼 科 抽 審 到 之 案 件 需 附 病 歷 首 頁 及 支 持 該 治 療 前 後 相 關 之 病 歷 影 本 資 料, 非 僅 當 次 就 診 之 病 歷 影 本 ( 若 附 影 像, 請 以 清 晰 影 像 檢 附 ) (97/5/1)(99/7/1) 18. 氣 壓 式 眼 壓 測 定 (23305C), 應 明 定 為 疾 病 之 診 斷, 及 相 關 疾 病 追 蹤 檢 查, 若 僅 為 例 行 篩 檢, 應 包 含 於 一 般 診 察 費 用, 申 報 時 須 有 電 腦 印 表 紙 ; 但 若 數 據 不 穩 定 或 不 可 靠 時, 最 好 再 以 其 他 方 式 來 測 量 確 定 眼 壓 並 記 錄 及 申 報 (97/5/1)(99/7/1) 19. 角 膜 切 開 術 (85201C): 病 理 造 成 的 散 光, 屬 於 屈 光 手 術, 如 近 視 眼 或 因 各 項 眼 內 手 術 後 造 成 高 度 散 光, 致 兩 眼 不 平 衡 時, 可 以 申 報 角 膜 切 開 術 20. 角 膜 潰 瘍 點 藥 包 紮 申 報 換 藥 (53016C), 因 嚴 重 角 膜 潰 瘍 住 院, 施 行 換 藥, 每 日 最 多 限 申 報 四 次 21. 病 歷 記 載 應 有 病 人 之 主 訴 檢 查 所 見 之 敘 述 與 圖 示 診 斷 及 處 置 或 治 療, 病 歷 紀 錄 不 完 整 者, 應 不 予 給 付 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 )(99/7/1) 22. 施 行 青 光 眼 雷 射 治 療 之 必 備 檢 查 中, 隅 角 鏡 檢 查 可 分 別 申 報, 且 應 於 雷 射 治 療 前 完 成, 並 以 申 報 乙 次 為 原 則 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 ) 23. 病 程 穩 定 且 已 控 制 眼 壓 之 青 光 眼 病 人, 眼 壓 及 細 隙 燈 檢 查 一 個 月 限 申 95

96 報 乙 次 為 原 則 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 號 函 ) 24. 刪 除 (99/7/1) 25. 角 膜 縫 線 鬆 解 突 出 以 單 純 角 膜 異 物 除 去 術 53010C 申 報, 為 降 低 散 光 之 角 膜 縫 線 拆 除 則 以 85205C 申 報, 應 檢 附 前 後 驗 光 單 或 K-reading 佐 證 (97/5/1) 26. 眼 瞼 下 垂 手 術 (87004C 87005C 87017C), 應 檢 附 兩 眼 正 ( 平 ) 視 前 方 之 術 前 照 片 以 資 備 查 (99/7/1) 96

97 ( 十 ) 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項 1. 照 光 治 療 : (1) 申 報 原 則 : 病 歷 應 附 照 片 ( 首 次 治 療 前 ), 並 依 規 定 註 明 每 次 治 療 日 期 及 劑 量, 若 未 註 明 則 本 局 不 予 給 付 病 情 穩 定 者, 同 一 療 程 以 六 次 為 原 則 (97/5/1)(99/7/1) (2) 限 用 於 乾 癬 皮 膚 淋 巴 瘤 白 斑 全 身 性 濕 疹 (51018B 51019B); 尿 毒 性 皮 癢 症 2. 冷 凍 治 療 液 態 氮 冷 凍 治 療 (51017C) 冷 凍 治 療 - 單 純 (51021C) 冷 凍 治 療 - 複 雜 (51022C) :(95/7/15)(99/7/1) 申 報 原 則 : 病 歷 應 詳 實 記 載, 治 療 方 法 須 有 學 理 根 據 (1) 液 態 氮 冷 凍 治 療 (51017C): 病 灶 數 量 需 3 個 ( 含 ) 以 上 或 總 面 積 大 於 2 平 方 公 分 (>2cm 2 ), 或 必 須 先 做 削 皮 (shaving) 處 置 者 (2) 冷 凍 治 療 - 單 純 (51021C): 病 灶 數 量 單 一 或 總 面 積 1 平 方 公 分 以 內 ( 1cm 2 ) 之 單 純 冷 凍 療 法 (3) 冷 凍 治 療 - 複 雜 (51022C): 病 灶 數 量 需 2 個 或 總 面 積 大 於 1 平 方 公 分 至 2 平 方 公 分 以 內 (>1cm 2 且 2cm 2 ) 之 複 雜 冷 凍 療 法 (4) 位 於 所 有 人 臉 部 或 六 歲 以 下 孩 童, 得 以 診 療 項 目 代 碼 51017C 申 報 醫 療 費 用 (99/7/1) (101/2/1) 3. 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 -4 平 方 公 分 以 下 (51009C)-4-9 平 方 公 分 (51010C) 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 -9 平 方 公 分 以 上 (51011C) (1) 申 報 原 則 : 須 多 次 治 療 時, 每 次 注 射 應 間 隔 一 週 ( 七 天 ) 以 上, 執 行 率 偏 高 者 將 列 入 重 點 審 查 同 一 之 囊 腫 若 施 行 此 處 置, 不 得 再 另 行 97

98 申 報 切 開 排 膿, 應 擇 一 申 報, 如 為 病 灶 廣 泛 之 病 例, 須 另 行 處 方 外 用 類 固 醇 製 劑 時, 應 於 病 歷 上 記 載 清 楚 (2) 適 應 症 : 限 用 於 蟹 足 腫 囊 腫 圓 禿 及 結 節 性 癢 疹, 及 其 他 經 公 認 病 灶 內 注 射 治 療 有 效 之 皮 症 (97/5/1) 4. 刪 除 (99/7/1) 5. 切 開 排 膿 (51020C), 限 囊 腫 及 大 型 膿 瘍 (abscess) 申 報 甲 溝 炎 毛 囊 炎 及 一 般 血 腫 之 引 流 或 傷 口 之 引 流 應 以 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 ) (51004C) 申 報 6. 全 身 性 溼 疹, 限 慢 性 且 病 灶 面 積 達 全 身 三 十 % 以 上 之 個 案, 並 須 附 病 歷 影 本 備 查 7. 白 斑 患 者 接 受 紫 外 光 化 學 治 療 之 審 核 原 則 : (1) 病 灶 限 暴 露 部 位, 病 程 不 超 過 五 年 者 (2) 治 療 期 限 : 無 論 合 併 口 服 或 外 用 對 光 敏 感 劑, 每 週 至 多 申 報 三 次 為 原 則, 總 共 不 超 過 五 十 次 (3) 因 審 查 需 要 時, 應 要 求 特 約 醫 療 院 所 檢 送 相 關 病 歷 並 應 註 明 每 次 治 療 日 期 及 劑 量 如 需 第 二 個 療 程 則 須 於 病 歷 上 附 照 片 備 查 8. 凡 行 皮 膚 科 之 切 除 手 術, 均 需 檢 附 病 理 報 告, 病 歷 記 載 應 清 楚, 必 要 時 可 同 時 檢 附 照 片 ( 腫 瘤 之 長 度 以 最 大 直 徑 計 算 ) 9. 審 查 醫 藥 專 家 如 發 現 有 異 常 者, 應 要 求 該 醫 療 院 所 嗣 後 申 報 時 應 檢 附 照 片 (102/3/1) 10. 施 行 皮 膚 處 置 之 後, 得 視 病 情 需 要 酌 量 開 立 三 天 以 內 藥 物 處 方 98

99 11. 皮 膚 科 使 用 tranexamic acid 之 適 應 症 限 於 皮 膚 出 血 性 疾 病 12. 皮 膚 科 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物, 如 使 用 Sporanox (itraconazole) 或 Lamisil (terbinafine) 時, 原 則 上 不 宜 併 用 azole 類 或 allylamine 類 外 用 藥, 若 病 情 需 要, 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 13. 皮 膚 科 使 用 外 用 藥 於 申 報 費 用 時, 請 於 門 診 處 方 治 療 明 細 或 住 院 費 用 醫 令 清 單 上, 明 示 其 重 量 或 容 量, 俾 利 審 查 時 評 估 藥 量 使 用 之 適 當 性 14. 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 (CO2 laser operation)62020b 適 應 症 如 下 : (1)Nevus sebaceous( 皮 脂 腺 母 班 ) (2)Epidermal nevus( 表 皮 母 斑 ) (3) 甲 圍 疣 (Periungal warts) 限 使 用 在 有 5 個 ( 含 ) 以 上, 或 面 積 大 於 2 平 方 公 分 以 上 之 病 灶, 申 報 時 需 附 照 片 (97/5/1)(99/7/1) (4)Precancerous lesions include : actinic keratosis, oral leukoplakia, Bowen s disease( 癌 前 期 病 變 含 光 線 角 化 症, 口 內 白 板 症, 波 文 氏 症 ) (5)Lichen amyloidosis( 苔 癬 性 類 澱 粉 症 ) (6)Hemangioma( 血 管 瘤 ) (7)Skin cancers( 皮 膚 癌 ) (8)Mibelli 型 汗 孔 角 化 症 (porokeratosis) 良 性 腫 瘤 須 附 照 片, 癌 前 期 病 變 及 癌 症 須 附 病 理 報 告 15.Acne therapy 不 論 數 目 多 寡, 以 申 報 一 次 51004C 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 ) 為 原 則 16. 紫 外 線 照 光 治 療 適 應 症 及 規 範 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 四 年 七 月 十 二 日 99

100 健 保 審 字 第 號 函 ): (1) 全 身 性 乾 癬 ( 含 中 重 度 板 塊 性 乾 癬 及 點 滴 狀 乾 癬 乾 癬 性 紅 皮 症 ), 或 掌 蹠 局 部 頑 固 性 乾 癬 之 積 極 治 療 或 維 持 療 法, 應 有 照 片 備 查 (2) 白 斑 症, 穩 定 型 全 身 或 局 部 病 例, 每 經 50 次 治 療 後, 應 附 治 療 前 後 比 較 照 片 證 明 其 積 極 療 效 若 無 明 顯 療 效, 但 停 止 治 療 後, 白 斑 再 次 惡 化, 即 紫 外 線 治 療 僅 具 穩 定 病 情 效 果 者, 亦 應 附 停 止 時 及 停 止 治 療 後 惡 化 之 比 較 照 片 以 供 繼 續 治 療 之 療 效 參 考 (3) 成 人 全 身 頑 固 性 異 位 性 溼 疹 及 全 身 性 結 節 性 癢 疹 之 短 期 3 個 月 內 療 法, 所 稱 全 身 性 異 位 性 溼 疹 係 指 病 灶 侵 犯 體 表 面 積 30% 以 上, 所 稱 全 身 性 結 節 性 癢 疹, 應 有 100 顆 病 灶 以 上 均 應 有 全 身 及 局 部 照 片 供 備 查 (4) 尿 毒 症 黃 疸 性 皮 癢 症 及 後 天 性 免 疫 缺 乏 徵 候 群 之 發 癢 性 疹 尿 毒 性 黃 疸 性 皮 癢 症 僅 限 使 用 一 般 紫 外 線 療 法, 不 應 使 用 PUVA 治 療 (5) 經 切 片 診 斷 確 定 之 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 淋 巴 瘤 樣 丘 疹 病 泛 發 性 扁 平 苔 癬 類 乾 癬 ( 包 括 板 塊 性 en plaque) 及 丘 疹 性 PLC PLEVA) (6) 經 切 片 診 斷 確 定 之 全 身 性 硬 皮 症 硬 皮 樣 慢 性 移 植 物 抗 宿 主 病 (GVHD), 但 僅 限 使 用 PUVA 及 UVA1 治 療 (7) 慢 性 頑 固 性 掌 蹠 汗 疱 疹 合 併 角 化, 經 持 續 治 療 半 年 無 效, 應 檢 附 照 片 備 查 17. 皮 膚 疾 病 使 用 Antihistamine( 抗 組 織 胺 ) 藥 最 多 不 超 過 2 種 為 原 則 100

101 ( 十 一 ) 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項 1. 門 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : (1) 門 診 處 方 用 藥 之 審 查, 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 (2) 門 診 處 方 用 藥 之 審 查, 尤 其 是 抗 痙 劑 抗 凝 血 劑 抗 血 小 板 藥 物 降 腦 壓 腦 血 管 循 環 促 進 劑 抗 巴 金 森 氏 症 及 類 固 醇 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 不 合 理 之 情 形, 應 請 神 經 科 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查 之 (102/3/1) (3) 神 經 科 慢 性 病 人 比 例 較 高, 也 應 注 意 其 他 非 慢 性 病 用 藥 之 劑 量 及 時 間 長 短 是 否 適 當 (4) 須 注 意 檢 查 或 檢 驗 之 必 要 性, 對 於 以 研 究 預 防 或 健 康 檢 查 而 做 與 診 療 無 關 之 檢 驗 或 檢 查, 應 加 強 審 查 2. 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : (1) 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性, 尤 其 以 頭 痛 暈 眩 背 痛 全 身 無 力 及 神 經 痛 等 非 特 異 性 之 診 斷 名 義 住 院 者, 請 神 經 科 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查 之, 以 避 免 不 必 要 住 院 之 浮 濫 發 生 (102/3/1) (2) 住 院 處 方 用 藥 之 審 查, 尤 其 是 抗 凝 血 劑 抗 血 小 板 藥 物 降 腦 壓 腦 血 管 循 環 促 進 劑 抗 巴 金 森 氏 症 及 類 固 醇 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 不 合 理 之 情 形, 應 請 神 經 科 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查 之, 每 種 藥 宜 標 明 劑 量 起 迄 日 期 及 總 量 (102/3/1) (3) 住 院 處 方 用 藥 之 審 查, 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 101

102 查 除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 ( 一 些 管 理 不 當 院 所, 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整, 致 使 用 藥 物 期 間 過 長 ) (4) 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符, 應 明 白 標 示 主 要 次 要 之 各 種 診 斷 (5) 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計, 應 注 意 同 一 住 院 期 間, 是 否 有 必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查, 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選 之 方 式, 做 為 住 院 期 間 追 蹤 (6) 加 護 病 房 或 重 症 之 病 患 得 視 需 要, 每 星 期 監 測 一 次 必 要 之 血 液 生 化 及 電 解 質 檢 查 (97/5/1) (7) 皮 下 肌 肉 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費 中 不 得 另 行 申 報, 但 材 料 費 得 另 計 (8) 若 有 其 他 未 盡 事 宜 而 與 內 科 相 關 者, 可 參 照 內 科 審 查 原 則 辦 理 3. 檢 查 項 目 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : (1) 腦 波 肌 電 圖 神 經 傳 導 速 度 誘 發 電 位 及 腦 血 管 超 音 波 等 檢 查, 應 按 病 情 需 要, 慎 選 個 案 施 行, 並 須 檢 附 神 經 專 科 醫 師 簽 名 之 報 告, 對 檢 查 頻 率 過 高 及 檢 查 結 果 為 正 常 之 個 案 比 率 過 高 之 醫 療 院 所, 加 強 審 查 (2) 應 儘 量 先 使 用 前 述 檢 查 方 法 以 確 定 診 斷, 但 如 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 察 認 為 尚 無 法 確 定 診 斷 而 病 情 需 要 時, 得 施 行 CT 或 MRI 之 檢 查 (3) 申 報 立 體 定 位 手 術 (37028B 37029B 83081B 83082B 83083B 83084B) 之 病 例 需 檢 附 手 術 ( 術 前 術 中 術 後 ) 照 片, 由 審 查 醫 藥 102

103 專 家 依 學 理 基 礎 個 案 審 查 (102/3/1) (4) 如 未 有 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 察 而 逕 行 施 行 前 述 神 經 學 檢 查 項 目 者, 應 加 強 審 查 之, 以 避 免 檢 查 浮 濫 (5) 神 經 學 檢 查 如 同 時 施 行 20013B( 頸 動 脈 超 音 波 ) 20021B( 眼 動 脈 流 速 測 定 ) 二 項 檢 查 之 適 應 症 :(101/2/1) 甲 症 狀 性 缺 血 性 腦 血 管 疾 病 A 腦 中 風 B 暫 時 性 腦 缺 血 發 作 (TIA) 乙 腦 血 管 疾 病 高 危 險 群 丙 其 他 特 殊 腦 血 管 疾 病 (6) 施 行 20026B( 穿 顱 都 卜 勒 超 音 波 檢 查 ) 之 適 應 症 : 症 狀 性 缺 血 性 腦 血 管 疾 病 ( 腦 中 風 或 TIA) (101/2/1) 4. 神 經 傳 導 檢 查 項 目 NCV F-wave H-reflex 及 EEG 之 臨 床 適 應 症 如 下 : (1) 神 經 傳 導 速 度 檢 查 (20015B 20016B 20019B) 適 應 症 : 甲 週 邊 神 經 病 變 之 診 斷 鑑 別 診 斷 追 蹤 與 治 療 評 估, 包 括 多 發 性 及 單 一 性 週 邊 神 經 病 變 乙 神 經 根 病 變 及 其 鑑 別 診 斷 丙 運 動 神 經 元 疾 病 丁 脊 髓 背 根 結 節 病 灶 戊 肌 肉 神 經 病 變 之 鑑 別 診 斷 (2)H-reflex 檢 查 (20024B) 之 適 應 症 : 甲 神 經 根 病 變 之 診 斷 鑑 別 診 斷 追 蹤 與 治 療 評 估 103

104 乙 中 樞 神 經 病 灶 下 對 運 動 神 經 元 之 影 響 丙 上 神 經 元 病 變 導 致 spasticity 之 評 估 追 蹤 與 治 療 評 估 (3)F-waves 檢 查 (20023B) 之 適 應 症 : 協 助 運 動 神 經 傳 導 檢 查, 作 下 列 病 變 之 診 斷 : 甲 週 邊 神 經 近 端 病 變 之 診 斷 乙 神 經 叢 病 變 之 診 斷 丙 神 經 根 病 變 之 診 斷 丁 神 經 元 病 變 與 病 變 數 目 之 評 估 (4)EEG(20001C 20002C 20004B 20005B 20006B) 申 報 應 檢 附 檢 查 報 告, 參 考 條 件 如 下 : 甲 診 斷 價 值 高 : 在 腦 半 球 中 腦 或 腦 幹 構 造 之 突 發 性 及 快 速 惡 化 病 情 時, 譬 如 : A 痙 攣 性 異 常 疾 病, 包 括 癲 癇 之 診 斷 追 蹤 與 治 療 評 估 B 類 癲 癇 或 假 性 癲 癇 之 鑑 別 診 斷 C 中 毒 性 或 代 謝 性 腦 症 D 病 因 待 確 定 的 昏 迷 或 意 識 障 礙 E 疑 腦 死 F 腦 血 流 循 環 降 低 之 病 情 G 腦 膜 腦 炎 H 退 化 性 中 樞 神 經 疾 病, 如 庫 賈 氏 症 海 棉 樣 腦 症 及 漢 疔 頓 舞 蹈 症 等 I 其 他 神 經 內 科 專 科 醫 師 認 為 有 必 要 之 臨 床 情 況 乙 診 斷 價 值 中 等 : 在 新 進 發 生 或 進 行 性 腦 局 部 佔 位 性 病 變, 雖 104

105 然 影 像 學 診 斷 可 更 正 確 的 定 位 病 變, 但 有 些 情 況 用 腦 電 圖 可 更 早 期 診 斷, 甚 至 於 只 能 靠 腦 電 圖 診 斷, 包 括 : A 腦 瘤 B 腦 中 風 C 頭 部 外 傷 D 慢 性 硬 膜 下 血 腫 (99/7/1) E 腦 腫 瘍 丙 診 斷 價 值 較 低 : 病 變 在 腦 半 球 以 下 且 非 中 央 位 置 性 陳 舊 性 病 變 病 情 進 行 性 較 慢 或 較 輕 者, 包 括 : A 小 腦 疾 病 或 病 變 B 侵 犯 顱 神 經 或 長 徑 路 但 未 波 及 網 狀 中 心 系 統 之 腦 幹 病 變 C 精 神 科 疾 病 D 阿 茲 海 默 症 柏 金 森 氏 症 威 爾 森 氏 症 脊 髓 小 腦 退 化 症 等 E 病 因 未 確 定 之 慢 性 頭 痛 診 斷 價 值 較 低 疾 病 屬 於 排 除 其 他 病 因 才 能 確 定 之 診 斷 時, 應 註 明 需 排 除 之 疾 病, 以 彰 顯 檢 查 之 合 理 性 如 早 期 阿 茲 海 默 症 之 診 斷 需 排 除 海 棉 樣 腦 症, 檢 查 之 適 應 症 情 況 應 為 Alzheimer disease R/O Jakob-Creutzfeldt disease, 或 Jakob-Creutzfeldt disease R/O Alzheimer disease 等 (5) 施 行 以 上 該 等 檢 查, 須 於 病 歷 上 詳 實 記 載, 以 維 雙 方 權 益 105

106 ( 十 二 ) 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項 1. 輕 度 頭 部 外 傷 審 查 規 範 : (1) 入 出 院 標 準 甲 依 maep 做 為 輕 度 頭 部 外 傷 入 出 院 參 考 標 準 乙 需 住 院 條 件 : 有 ILOC (Injury induced Loss Of Consciousness) Skull fracture IICP sign 癲 癇 失 憶 腦 脊 液 鼻 漏 或 耳 漏 合 併 有 其 他 需 住 院 之 傷 害 酒 醉 用 藥 或 獨 居 輕 度 頭 部 外 傷 住 院 觀 察, 入 院 必 需 評 估 GCS 瞳 孔 之 光 反 射 及 神 經 學 之 變 化, 若 無 變 化 以 3 日 為 限 ; 若 須 延 長, 需 詳 述 理 由, 如 :IICP sign 或 有 其 他 顱 內 病 變 (99/7/1) 丙 可 出 院 條 件 : 無 神 經 缺 損, 無 顱 內 壓 亢 進, 排 除 顱 內 其 他 病 變 因 素, 即 可 出 院 (2) 住 院 檢 查 項 目 甲 必 要 檢 查 :Skull X-ray CXR EKG Blood Routine PT PTT GOT GPT BUN Cr Na K Sugar Brain CT 乙 須 註 明 理 由 之 檢 查 : 酒 精 濃 度 Skull 其 他 view C-spine pelvis (3) 抗 生 素 使 用 甲 有 Contaminated deep wound 經 縫 合 或 創 傷 處 置 後, 或 有 Clean-wound surgical wound 時 應 可 同 意 使 用 3 天 以 內 之 第 一 線 抗 生 素 Superficial abrasion contusion 等, 不 應 使 用 抗 生 素, 局 部 換 藥 處 置 即 可 106

107 乙 無 明 顯 外 傷 不 應 使 用, 使 用 規 範 依 一 般 傷 口 處 理 原 則 丙 如 有 耳 漏 或 鼻 漏 或 其 他 之 可 能, 需 使 用 其 他 抗 生 素 者, 需 詳 述 理 由 2. 輕 微 頭 部 外 傷 病 人 住 院 案 件, 其 醫 護 記 錄, 必 須 詳 細 記 錄 coma scale T.P.R 及 神 經 功 能 之 變 化, 以 作 審 查 參 考 輕 微 頭 部 外 傷 病 人 住 院 案 件, 其 醫 護 記 錄, 必 須 詳 細 記 錄 coma scale T.P.R 及 神 經 功 能 之 變 化, 以 作 審 查 參 考 3. 頭 部 外 傷 之 檢 查, 若 有 必 要 應 以 CT 為 主,MRI 為 輔,brain concussion 若 需 住 院 觀 察, 原 則 住 院 3 至 5 天 為 宜 4. 病 人 若 已 使 用 Pulse Oximeter 則 Arterial Blood Gas 之 使 用 宜 節 制, 應 視 病 情 需 要, 如 無 特 殊 情 況,1 天 盡 量 不 超 過 1 次 5.Perineal care Foley care 不 分 性 別 應 皆 可 申 報, 惟 應 注 意 其 indication, 不 應 routine 申 報 6.Specific gravity 申 報, 一 星 期 內 急 性 期 ICU care 應 依 其 病 情 需 要 合 理 申 報 D.I. 則 另 外 依 order 處 理 7. 門 診 用 藥, 宜 尊 重 主 治 醫 師, 依 據 藥 品 規 範 但 以 不 重 覆 為 原 則, 且 時 間 不 應 太 長 8.Diprivan 之 使 用, 依 藥 品 使 用 規 範 為 原 則, 不 宜 超 過 1 星 期 9. 手 術 申 報 規 範 如 下 : (1)delayed ICH, 不 論 為 同 部 位 不 同 部 位 或 對 側 可 全 額 申 報, 申 報 時 病 歷 ( 手 術 記 錄 ) 應 記 載 清 楚 並 附 CT scan, 若 是 recurrent ICH 107

108 或 complication 則 只 能 給 付 1/2 (101/2/1) (2)Spinal stenosis 若 作 Laminectomy( 多 節 )Discectomy 可 以 申 報 Discectomy 1+Laminectomy 1/2 (3)Open depressed fracture+ich, 除 ICH 之 申 報 外, 可 申 depressed fracture 為 副 手 術, 但 須 檢 附 CT Scan (4)Transsphenoidal surgery, 若 併 矯 正 鼻 中 隔 異 常, 可 申 報 SMR1/2 另 Bone Graft 可 申 報 64002B, 若 取 皮 下 組 織 脂 肪 可 申 報 62009C 10. 刪 除 (94/2/25) 11.NCV/EMG 是 檢 查 神 經 生 理 現 象,CT/MRI 是 解 剖 影 像 檢 查, 兩 者 目 的 不 同 如 腰 椎 疾 患 會 引 起 坐 骨 神 經 痛, 然 其 只 影 響 感 覺 神 經 未 影 響 運 動 神 經 時,NCV/EMG 檢 查 可 能 正 常, 而 CT/MRI 會 顯 示 明 顯 的 神 經 壓 迫 前 開 檢 查 之 適 當 性 ( 如 Neuropathic pain 頸 椎 病 變 又 合 併 腕 道 症 或 其 他 罕 見 神 經 肌 肉 退 化 性 疾 病 等 ), 可 視 神 經 檢 查 發 現, 並 需 詳 述 其 檢 查 結 果, 審 查 依 個 案 病 情 審 查 (97/5/1) 12.Disectomy 可 以 不 需 Laminectomy 即 可 辦 到, 則 不 能 申 報 Laminectomy 為 副 刀, 如 endoscope surgery, 但 施 行 Laminectomy 方 可 得 到 充 分 減 壓, 且 確 實 有 執 行, 則 可 視 病 情 需 要 而 同 意 申 報, 如 有 申 報 異 常 者, 將 加 強 審 查 (97/5/1) 108

109 ( 十 三 ) 精 神 科 審 查 注 意 事 項 1. 精 神 科 專 業 審 查 案 件, 醫 療 院 所 應 檢 送 其 醫 事 人 員 之 基 本 資 料 及 精 神 醫 療 人 力 統 計 表, 供 審 核 參 考 2. 精 神 科 特 別 護 理 (45040C), 為 治 療 性 質 之 護 理 需 精 神 科 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 才 能 申 報, 與 一 般 護 理 有 別, 並 非 每 日 均 可 申 報, 且 加 護 病 房 不 得 申 報, 亦 不 得 同 時 申 報 45037C 45070C 一 次 住 院 之 申 報 天 數 以 不 超 過 三 十 天 為 原 則, 並 於 病 歷 載 明 理 由 申 報 費 用 時, 應 檢 附 特 別 護 理 紀 錄 3. 日 間 住 院 治 療 費 係 包 括 精 神 醫 療 治 療 費 用 病 房 費 護 理 費 醫 師 診 察 費 等 費 用 4. 心 理 治 療 評 審 原 則 : (1) 門 診 部 分 : 審 查 時 考 量 醫 療 人 力 專 業 訓 練 及 病 情 需 要, 並 將 心 理 治 療 內 容 摘 述 記 載 於 病 歷 (2) 住 院 部 分 : 甲 醫 師 或 醫 療 人 員 例 行 病 房 迴 診 不 宜 編 入 心 理 治 療 部 分 申 報, 而 應 屬 於 一 般 診 察 費 用 內, 除 非 有 特 別 適 應 症 及 治 療 面 談 時 間 長 度 符 合 規 定 者, 始 以 心 理 治 療 項 目 申 報 乙 申 報 各 項 心 理 治 療 之 醫 療 院 所, 應 有 足 夠 之 人 力 設 施, 而 非 每 家 醫 療 院 所 均 能 申 報 ; 心 理 治 療 內 容 應 詳 細 記 載 於 病 歷 審 查 醫 藥 專 家 應 整 體 考 慮 各 種 心 理 治 療 種 類 與 次 數 之 總 和 及 綜 合 療 效, 不 限 於 考 慮 單 項 治 療 之 數 目 與 療 效 (102/3/1) 5. 申 報 各 項 精 神 醫 療 治 療 費 診 療 項 目 之 案 件 送 審 時, 須 檢 附 就 診 當 次 及 前 109

110 後 看 診 或 治 療 紀 錄, 未 檢 附 及 用 定 型 化 單 張 勾 選 者, 不 予 支 付 各 項 診 療 項 目 紀 錄 內 容 及 審 查 原 則 如 下 :(95/7/15) (1) 特 殊 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(45094C) 甲 以 每 週 二 次 為 原 則, 視 病 情 需 要 得 增 減, 病 歷 上 應 有 紀 錄 乙 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 丙 紀 錄 須 有 主 題 及 討 論 內 容 之 記 載 (2) 支 持 性 心 理 治 療 (supportive individual psychotherapy)45010c 須 有 本 項 治 療 標 題 及 相 關 內 容 之 記 載 (99/7/1) (3) 特 殊 心 理 治 療 (re-educative individual psychotherapy) 45087C 45088C 45089C) 甲 申 報 時 以 每 次 為 依 據, 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週, 病 情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週, 並 需 檢 附 檢 查 紀 錄 報 告 乙 須 有 討 論 具 體 內 容 摘 要 丙 使 用 心 理 治 療 技 巧 之 描 述 (99/6/1) (4) 深 度 心 理 治 療 ( 每 40 分 鐘 )(intensive individual psychotherapy)45013c 45090C 45091C 甲 施 行 之 病 患 須 經 評 估 ; 對 初 診 及 有 溝 通 障 礙 之 病 患 施 行 本 項 治 療, 不 予 給 付 乙 開 始 治 療 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 丙 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 且 記 錄 須 有 討 論 具 體 內 容 之 摘 要, 內 容 如 次 : 110

111 A. 須 有 治 療 過 程 之 記 載 B. 須 有 健 全 化 病 患 心 理 防 衛 機 轉 或 發 展 新 的 或 有 效 適 應 技 巧 之 描 述 (99/7/1) C. 須 有 改 善 內 容 之 描 述 D. 治 療 時 間 至 少 須 40 分 鐘 (5) 支 持 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(supportive group psychotherapy) 45016C, 治 療 紀 錄 須 有 討 論 主 題 及 內 容 之 記 載, 且 須 有 參 加 者 之 簽 名 (99/7/1) (6) 深 度 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(intensive group psychotherapy) 45019C 甲 須 為 封 閉 性 團 體, 且 須 載 明 第 幾 次 施 行 本 項 治 療 乙 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 計 劃 需 促 進 健 全 化 心 理 防 衛 機 轉 或 有 效 適 應 技 巧 之 發 展, 以 解 決 內 在 衝 突 丙 紀 錄 內 容 須 有 主 題 具 體 大 綱 過 程 及 時 間 長 短 之 記 載 丁 治 療 時 間 至 少 90 分 鐘 ( 不 含 治 療 前 準 備 及 治 療 後 整 理 之 時 間 ) 附 註 : 各 項 紀 錄 內 容 舉 例 說 明 如 下 : (2) 支 持 性 心 理 治 療 : 教 導 病 患 面 對 問 題 應 如 何 處 理 (3) 特 殊 心 理 治 療 : 具 體 例 子 為 負 向 思 考, 如 我 一 點 用 處 都 沒 有 ; 使 用 治 療 技 巧 如 採 用 認 知 行 為 治 療 或 給 予 同 理 等 技 巧, 協 助 病 患 發 展 適 應 技 能 (4) 深 度 心 理 治 療 : 如 病 患 主 訴 交 不 到 朋 友, 常 與 人 爭 吵 ; 可 與 病 患 討 論 交 朋 友 之 問 題, 讓 病 患 了 解 原 因 為 何, 另 使 用 角 色 扮 演 之 方 111

112 式, 教 導 他 使 用 更 健 全 技 巧, 進 而 減 輕 與 人 爭 吵 或 改 善 人 際 互 動 關 係 (5) 支 持 性 團 體 心 理 治 療 : 如 討 論 昨 天 看 的 電 影, 討 論 內 容 為 何? (99/7/1) 6. 精 神 科 加 護 病 房 之 個 案, 不 得 再 申 報 職 能 治 療 深 度 團 體 心 理 治 療 (45019C) 及 精 神 科 特 別 護 理 7. 腦 波 電 腦 斷 層 檢 查, 以 及 腦 圖 譜 分 析 (45079C) 等 非 例 行 性 檢 查 項 目, 應 審 慎 評 估 其 使 用 之 適 用 條 件 ; 僅 為 研 究 用 途 等 非 屬 於 必 要 之 治 療 範 圍 之 內 者, 不 應 申 報 8. 酒 癮 藥 癮 所 引 起 之 併 發 症 依 規 定 為 健 保 給 付 項 目, 但 屬 於 戒 酒 癮 戒 藥 癮 為 健 保 不 給 付 之 項 目, 醫 療 院 所 申 報 酒 癮 藥 癮 引 起 併 發 症 之 常 規 性 檢 查, 專 審 醫 藥 專 家 應 嚴 加 審 查 其 必 要 性, 申 報 時 須 附 有 完 整 檢 查 資 料, 以 避 免 造 成 醫 療 資 源 之 浪 費 (102/3/1) 9. 生 理 心 理 功 能 檢 查 (45046C 45098C 45099C), 申 報 時 以 每 次 為 依 據, 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週, 病 情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週, 並 需 檢 附 檢 查 紀 錄 報 告 (95/7/15) 10. 人 格 特 質 鑑 定 (45055C) 需 檢 附 鑑 定 紀 錄 報 告 (101/7/1) 11. 職 能 評 鑑 (45049C) 每 月 最 多 申 報 一 次, 病 歷 上 應 有 紀 錄 12. 精 神 科 社 會 生 活 功 能 評 估 (45102C) 視 需 要 申 報, 每 月 至 多 申 報 一 次, 病 歷 上 應 有 評 估 紀 錄 13. 對 兒 童 智 能 不 足 癡 呆 老 年 癡 呆 精 神 分 裂 症 等 病 患 之 主 要 照 顧 112

113 者 施 行 治 療, 檢 附 具 體 之 家 族 治 療 及 特 殊 心 理 治 療 紀 錄 者, 得 申 報 家 族 治 療 及 特 殊 心 理 治 療 (95/7/15) 14. 精 神 疾 病 社 區 復 健 案 件 送 審 時, 應 檢 附 復 健 計 畫 書 ( 含 個 案 問 題 復 健 目 標 復 健 計 畫 及 執 行 效 果 ) 供 審 查 參 考 (97/5/1) 15. 精 神 科 康 復 之 家 應 鼓 勵 住 民 回 家 或 獨 立 居 住, 長 期 皆 無 回 家 或 獨 立 居 住 個 案, 其 每 月 申 報 超 過 25 日 應 加 強 審 查 (97/5/1) 16. 申 請 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 全 日 / 日 間 半 日 ), 於 抽 審 時, 應 檢 附 證 明 病 患 出 席 狀 況 為 全 日 或 半 日 之 資 料, 如 缺 上 述 資 料 應 有 工 作 人 員 相 關 說 明 紀 錄 (101/7/1) 113

114 ( 十 四 ) 復 健 科 審 查 注 意 事 項 1. 門 診 復 健 治 療 依 病 情 需 要 核 實 申 報, 且 每 療 程 以 不 超 過 六 次 為 原 則 ; 至 於 同 一 療 程 之 認 定, 如 有 疑 義 則 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業 認 定 之 (102/3/1) 2. 申 報 復 健 治 療 時, 應 附 醫 師 處 方 實 際 治 療 日 期 明 確 診 斷 相 關 病 歷 摘 要 影 本 及 治 療 記 錄 ( 雖 已 排 定 時 間 而 病 患 未 接 受 治 療, 不 得 申 報 費 用 ) (100/1/1) 3. 復 健 醫 療 審 查 案 件, 應 每 月 提 供 醫 療 院 所 復 健 醫 療 相 關 人 員 設 備 場 地 大 小 資 料, 供 審 查 參 考 ( 格 式 詳 附 表 十 四 ) 4. 注 意 申 請 簡 單 中 度 複 雜 治 療 費 用 時, 有 無 不 正 常 比 率, 其 比 較 方 式 : (1) 以 該 醫 療 院 所 過 去 至 少 三 個 月 ( 最 好 一 年 ) 之 費 用 參 考, 有 無 異 常 成 長 ( 如 多 以 中 度 - 複 雜 或 複 雜 治 療 列 報 ) (2) 與 同 等 級 醫 療 院 所 比 較, 其 所 列 報 費 用 是 否 偏 高 5. 複 雜 治 療 項 目 之 申 報 以 積 極 復 健 期 之 病 患 為 原 則, 病 歷 中 應 註 明 發 病 日 期, 以 作 為 積 極 治 療 期 間 之 佐 証 (97/5/1) 6. 病 歷 記 錄 過 分 簡 單 者, 宜 從 嚴 審 查 ; 對 診 斷 不 明 確 之 處 方, 或 病 歷 紀 錄 過 分 簡 單, 無 法 判 定 治 療 之 必 要 性 時, 得 不 予 給 付 或 予 以 簡 單 治 療 項 目 給 付 7. 刪 除 (101/2/1) 8. 同 一 治 療 部 位 不 得 重 覆 使 用 類 別 類 似 的 儀 器 ( 如 紅 外 線 與 熱 敷 同 時 使 用 )( 詳 附 表 十 三 )(102/3/1) 114

115 9. 復 健 治 療, 使 用 紅 外 線 及 紫 外 線 治 療 時, 不 得 以 51018B 或 51019B 申 報 (102/3/1) 10. 僅 使 用 熱 敷 單 項 治 療 應 以 47039C 申 報, 不 得 以 簡 單 治 療 -- 簡 單 申 報 11. 足 部 糖 尿 病 神 經 炎 併 嚴 重 感 覺 神 經 功 能 障 礙 者, 不 宜 使 用 紅 外 線 治 療 12. 關 節 內 注 射 劑 之 使 用, 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 特 殊 特 材 給 付 規 定 辦 理 (101/2/1) (102/3/1) C 至 43023C 之 申 報 限 醫 療 院 所 之 自 製 產 品 方 可 申 報 14. 申 報 41005C 時, 第 一 塊 肌 肉 依 支 付 點 數 申 報, 第 二 塊 肌 肉 以 後 依 支 付 點 數 之 一 半 計 算, 最 多 以 五 塊 肌 肉 計 算 同 一 病 患 同 一 治 療 部 位 至 多 三 個 月 申 報 一 次, 且 申 報 時 應 附 治 療 記 錄 15. 實 施 41006B 等 速 肌 力 檢 查 時, 同 一 病 患 治 療 期 間, 一 個 月 限 申 報 一 次, 同 一 治 療 期 間, 至 多 申 報 三 次, 進 行 兩 側 性 評 估 時, 若 兩 側 皆 有 病 變 時 各 依 支 付 點 數 計 算, 僅 一 側 有 病 變 時, 則 患 側 依 支 付 點 數 計 算, 另 一 側 依 支 付 點 數 一 半 計 算, 且 審 查 費 用 需 要 時 應 附 報 告 16. 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 42016C 物 理 治 療 評 估 之 定 義 為 : 復 健 專 科 醫 師 或 物 理 治 療 師 依 據 專 業 知 識 及 醫 師 之 診 斷, 運 用 物 理 治 療 評 估 工 具 及 技 巧, 執 行 相 關 之 檢 查 及 測 試, 瞭 解 受 檢 測 者 身 心 及 功 能 狀 態, 從 而 判 定 其 意 義 與 預 後, 以 擬 定 或 修 正 治 療 計 畫 申 報 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 42016C 物 理 治 療 評 估 者, 應 填 具 物 理 治 療 評 估 表, 本 局 物 理 治 療 綜 合 評 估 115

116 表 ( 詳 附 表 十 七 ) 係 做 為 參 考 範 本, 仍 須 配 合 病 歷 等 相 關 資 料, 審 查 病 情 需 要 診 療 結 果 與 治 療 計 畫 之 合 理 性 (98/3/1)(102/3/1) 17. 審 查 案 件 中, 有 復 健 處 方 者, 應 交 由 復 健 科 專 科 會 審 有 關 各 項 物 理 治 療 花 費 工 時 ( 詳 附 表 十 五 ) 及 物 理 治 療 黃 金 治 療 療 程 ( 詳 附 表 十 六 ), 供 審 查 參 考 (98/3/1) 18. 凡 釋 出 之 復 健 處 方 案 件, 請 於 病 歷 上 明 確 記 載 復 健 處 方 釋 出 及 治 療 計 畫 ( 包 含 治 療 適 應 症 治 療 項 目 治 療 期 間 及 預 期 之 成 效 ), 病 患 回 診 時 需 詳 細 評 估 治 療 後 病 情 變 化, 抽 審 時 需 檢 附 該 病 患 之 病 歷 影 本 ; 物 理 治 療 所 需 配 合 釋 出 處 方 之 院 所 抽 審 案 件, 同 步 檢 附 復 健 治 療 相 關 紀 錄 ( 含 治 療 成 效 ) 影 本 送 審 (98/3/1) 116

117 ( 十 五 ) 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項 1. 普 通 檢 查 之 審 查 要 點 : (1) 門 診 患 者 : 當 日 於 同 一 院 所 門 診 以 不 得 重 覆 做 同 一 項 目 之 影 像 學 檢 查 為 原 則, 急 診 患 者 因 病 情 需 要 不 在 此 限 (2) 住 院 患 者 或 急 診 患 者 : 重 症 急 症 或 各 種 加 護 病 房 之 患 者 因 病 情 急 性 變 化 或 可 能 危 及 生 命, 可 施 行 二 或 二 次 以 上 同 一 項 目 ( 含 不 同 部 位 ) 檢 查, 應 有 報 告 備 查 2. 治 療 記 錄 必 須 註 明 病 情 期 別 治 療 之 理 由 及 詳 記 執 行 項 目 部 位 明 細 3. 治 療 計 畫 申 報 超 過 二 次 以 上 者 請 附 影 本 4. 復 發 性 腫 瘤 進 行 特 殊 治 療 計 畫 時 須 檢 附 治 療 計 畫 影 本 5. 後 荷 式 治 療 之 次 數 如 超 過 四 次 須 附 治 療 計 畫 影 本 備 查 6. 急 治 療 次 數 如 超 過 一 次 以 上 須 檢 附 原 因 說 明 7. 介 入 性 放 射 線 學 步 驟 之 審 查 要 點 : 依 病 情 需 要 同 時 執 行 介 入 性 之 檢 查 ( 如 PTCD 等 ), 特 殊 材 料 費 得 另 計, 且 須 附 檢 查 報 告, 並 須 於 報 告 中 註 明 該 次 檢 查 之 目 的 8. 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療, 應 注 意 區 分 簡 單 36011B 及 複 雜 36012B 之 不 同 方 式 之 治 療, 對 於 同 一 病 變 之 複 雜 照 射, 不 得 申 報 為 多 次 之 簡 單 照 射 9. 申 報 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療, 超 過 ( 含 ) 四 個 複 雜 照 野 (36012B) 者, 須 附 治 療 計 劃 (97/5/1) 10. 乳 房 超 音 波 (19014C) 和 乳 房 造 影 術 (33005B) 如 同 時 申 報 時, 應 有 明 確 117

118 對 照 報 告 供 審 查 參 考 11. 三 度 空 間 立 體 定 位 X 光 放 射 治 療 (37028B) 加 馬 機 立 體 定 位 放 射 治 療 (37029B), 已 內 含 複 雜 電 腦 治 療 計 劃 (36015B) 及 模 擬 攝 影 (36021C) 12. 申 報 放 射 線 治 療 之 皮 膚 處 理 (37026B) 應 有 詳 細 皮 膚 反 應 紀 錄 及 照 射 量 至 少 超 過 30 格 雷, 如 有 特 殊 狀 況 應 詳 細 病 歷 記 載 供 審 查 參 考 13. 施 行 兩 照 野 以 內 之 姑 息 性 治 療 時, 電 腦 治 療 規 劃 及 模 擬 訂 位 攝 影 僅 得 申 報 36001B 及 36018B 118

119 ( 十 六 ) 病 理 科 審 查 注 意 事 項 1. 病 理 切 片 檢 查 第 一 級 外 科 病 理, 眼 觀 檢 查 (25001C), 第 二 級 外 科 病 理, 組 織 鏡 檢 確 認 (25002C), 第 三 級 外 科 病 理, 一 般 性 (25003C), 第 四 級 外 科 病 理, 複 雜 性 (25004C), 第 五 級 外 科 病 理, 中 度 複 雜 性 (25024C), 第 六 級 外 科 病 理, 高 度 複 雜 性 (25025C) 之 計 價 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 辦 理, 惟 申 報 25003C 及 25004C 時, 其 計 價 為 不 同 解 剖 部 位 以 不 超 過 四 件 為 原 則 ; 同 一 解 剖 部 位 之 病 灶 最 多 以 二 次 計 價, 病 歷 未 記 載 清 楚 則 以 同 一 解 剖 部 位 認 定 ; 單 一 病 灶 則 以 一 件 為 原 則 (102/3/1) 2. 細 胞 學 抹 片 檢 查 無 醫 師 判 讀 結 果 者, 不 予 給 付 但 檢 查 結 果 為 陰 性 者, 仍 屬 判 讀 結 果 3. 病 理 科 申 復 案 件 及 無 法 明 列 於 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 病 理 切 片 案 件, 應 由 病 理 科 審 查 醫 藥 專 家 審 查 (102/3/1) 119

120 ( 十 七 ) 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項 1. 麻 醉 中 ( 局 部 麻 醉 除 外 ) 使 用 動 脈 血 氧 飽 和 監 視 器 (Pulse Oximeter) (57017B), 每 一 病 例 給 付 一 次 2. 病 患 如 無 法 施 行 區 域 麻 醉 而 改 用 全 身 麻 醉 者 應 於 申 報 醫 療 費 用 時 檢 附 相 關 病 歷 資 料, 並 宜 請 麻 醉 審 查 醫 藥 專 家 依 專 業 認 定 是 否 合 理 (102/3/1) 3. 病 人 因 病 情 改 變, 致 已 實 施 麻 醉 後 無 法 繼 續 施 行 手 術 時, 應 於 病 歷 上 詳 述 原 因, 審 查 醫 藥 專 家 得 按 前 述 資 料 核 實 給 付 (102/3/1) 4. 因 外 科 併 發 症 而 實 施 麻 醉 者, 按 實 際 麻 醉 狀 況, 核 實 給 付 5. 麻 醉 中 使 用 侵 入 性 監 視 方 法, 應 視 麻 醉 危 險 性 而 定, 費 用 是 否 刪 除 宜 由 審 查 醫 藥 專 家 依 專 業 認 定 (102/3/1) 6. 列 報 麻 醉 恢 復 照 護 費 (96025B) 麻 醉 前 評 估 (96026B) 項 目 之 案 件, 須 附 麻 醉 紀 錄 及 麻 醉 專 科 醫 師 簽 章 (97/5/1) C 朦 朧 麻 醉 之 定 義 為 : 投 與 藥 劑 提 供 手 術 病 人 鎮 靜 作 用 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 六 一 二 七 號 函 ) 8. 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 (IV 或 IM anesthesia)(96004c) 視 為 全 身 麻 醉 C 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 之 界 定 : 執 行 內 容 須 包 括 全 身 麻 醉 誘 導 藥 物 short induction barbiturates( 如 thiopental methohexital) Etomidate Ketamine Propofol 等 及 完 整 紀 錄 ( 包 括 麻 醉 前 評 估 麻 醉 紀 錄 麻 醉 恢 復 紀 錄 )( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 六 一 二 七 號 函 ) 120

121 10. 凡 申 報 全 身 麻 醉 均 須 檢 附 完 整 紀 錄 包 括 麻 醉 前 評 估 麻 醉 紀 錄 及 麻 醉 恢 復 紀 錄, 前 兩 項 之 基 本 記 載 內 容 及 參 考 格 式 ( 詳 附 表 十 八 ) 11. 有 關 麻 醉 申 復 案 件, 應 由 麻 醉 審 查 醫 藥 專 家 審 查 (102/3/1) 12. 凡 申 報 96011C 神 經 叢 阻 斷 術, 必 須 加 註 神 經 叢 之 解 剖 名 稱 13. 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 2 部 第 2 章 第 10 節 麻 醉 費 通 則 五 規 定 麻 醉 時 間 之 計 算, 以 手 術 室 麻 醉 開 始 為 起 點, 手 術 完 畢 為 止 點 ; 住 院 病 患 得 另 加 十 五 分 鐘 為 麻 醉 前 之 準 備 時 間 爰 此, 住 院 病 人 麻 醉 時 間 之 起 點, 以 麻 醉 準 備 前 15 分 鐘 開 始 計 算 (96/4/1) (102/3/1) 121

122 貳 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 一 通 則 (99/1/1) ( 一 ) 本 審 查 注 意 事 項 適 用 於 屬 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 七 部 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 Tw-DRGs 支 付 通 則 適 用 範 圍 之 案 件 (102/3/1) ( 二 )Tw-DRGs 案 件 專 業 審 查 重 點 包 括 : 1. 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 必 要 性 2. 診 斷 與 處 置 之 適 當 性 3. 診 斷 與 處 置 編 碼 之 正 確 性 4. 住 院 範 圍 相 關 費 用 之 轉 移 5. 超 過 上 限 臨 界 值 (Outlier) 案 件 醫 療 費 用 之 適 當 性 6. 出 院 狀 況 是 否 穩 定 7. 醫 療 品 質 之 適 當 性 ( 三 ) 疾 病 分 類 編 碼 審 查 原 則 1.Tw-DRG 之 疾 病 分 類 代 碼 以 ICD-9-CM 2001 年 版 為 依 據 2. 主 要 診 斷 定 義 : (1) 經 研 判 後, 被 確 定 為 引 起 病 人 此 次 住 院 醫 療 之 主 要 原 因 (2) 引 起 病 人 此 次 住 院 之 主 要 原 因 為 多 重 診 斷 時 ( 需 符 合 前 項 主 要 診 斷 之 條 件 ), 得 擇 取 醫 療 資 源 耗 用 高 者 為 主 要 診 斷 122

123 (3) 住 院 中 產 生 之 併 發 症 ( 如 術 後 併 發 症 ) 或 住 院 中 管 理 不 當 產 生 之 危 害 ( 如 住 院 中 跌 倒 骨 折 院 內 感 染 ) 不 得 為 主 要 診 斷 3. 次 要 診 斷 定 義 : (1) 次 要 診 斷 係 指 下 列 會 影 響 病 人 照 顧 之 病 況 : 甲 需 臨 床 上 之 評 估 (Clinical Evaluation) 治 療 (Therapeutic Treatment) 或 診 斷 性 之 處 置 (Diagnostic Procedures) 者 乙 會 延 長 住 院 天 數 (Extended Length of Hospital Stay) 者 丙 會 增 加 護 理 之 照 護 或 監 視 (Increased Nursing Care and/or Monitoring) 者 (2) 入 院 時 已 和 主 要 診 斷 同 時 存 在, 或 者 後 來 才 發 展 之 情 況, 影 響 到 所 接 受 的 醫 療 及 ( 或 ) 住 院 天 數 者, 可 為 次 要 診 斷 4. 主 要 處 置 定 義 : (1) 主 要 處 置 之 選 取 以 與 主 要 診 斷 最 相 關 之 治 療 性 處 置 為 優 先 考 量, 而 非 以 開 刀 房 或 資 源 耗 用 為 優 先 選 取 原 則 (2) 如 有 兩 個 以 上 之 處 置 與 主 要 診 斷 相 關, 治 療 性 處 置 應 優 先 考 量, 其 次 為 診 斷 性 及 探 查 性 處 置 (3) 如 有 兩 個 以 上 之 處 置 與 主 要 診 斷 相 關, 且 均 為 治 療 性 處 置, 則 以 醫 療 資 源 耗 用 較 多 複 雜 度 較 高 者 為 主 要 處 置 5. 以 Tw-DRG 申 報 之 主 次 診 斷 或 主 次 處 置, 應 記 載 於 出 院 病 歷 摘 要 123

124 6. 以 Tw-DRG 申 報 之 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 應 有 檢 驗 檢 查 報 告 病 理 報 告 手 術 紀 錄 等 臨 床 依 據 佐 證, 相 關 資 料 應 於 抽 樣 審 查 時 併 同 病 歷 影 本 檢 送 7. 審 查 Tw-DRG 主 次 診 斷 或 主 次 處 置, 除 審 閱 出 院 病 歷 摘 要 外, 尚 應 審 閱 病 歷 內 容, 如 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 病 理 報 告 手 術 紀 錄 等 診 療 依 據, 若 上 述 報 告 或 紀 錄 未 檢 附, 或 有 檢 附 但 無 法 佐 證 其 所 申 報 之 診 斷 或 處 置 者, 申 報 之 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 代 碼 應 不 予 採 認 8. 重 要 處 置 (significant procedure) 必 須 編 碼, 若 單 一 代 碼 可 表 示 雙 側 處 置 則 以 單 一 代 碼 表 示, 若 雙 側 處 置 無 法 以 單 一 代 碼 涵 蓋 時, 則 可 編 該 代 碼 兩 次 ( 四 ) 保 險 醫 事 服 務 機 構 以 診 斷 關 聯 群 申 報 之 案 件, 經 專 業 審 查 有 下 列 情 形 之 ㄧ 者, 應 載 明 理 由, 不 予 支 付 : 1. 非 必 要 住 院 及 非 必 要 主 手 術 或 處 置 : (1) 可 門 診 診 療 之 傷 病 (2) 本 次 住 院 之 主 要 是 為 手 術 或 處 置 目 的, 而 該 手 術 或 處 置 不 符 合 本 保 險 給 付 規 定 或 適 應 症 範 圍 者 2. 主 手 術 或 處 置 之 醫 療 品 質 不 符 專 業 認 定 (99/4/1) 3. 病 情 不 穩 定, 令 其 岀 院 :(99/4/1) (1) 出 院 前 24 小 時 內 生 命 徵 象 不 穩 定 124

125 (2) 尚 有 併 發 症 (complication) 未 獲 妥 善 控 制 (99/4/1) (3) 傷 口 有 嚴 重 感 染 血 腫 或 出 血 現 象, 但 屬 輕 微 感 染 血 腫 或 出 血, 可 以 在 門 診 持 續 治 療 者 除 外 (4) 排 尿 困 難 或 留 置 導 尿 管 情 況 仍 不 穩 定 者 ( 洗 腎 之 病 患 除 外 ) (5) 使 用 靜 脈 點 滴 手 術 傷 口 引 流 管 未 拔 除 者 ; 但 特 殊 引 流 管 經 醫 師 認 定 引 流 液 量 及 顏 色 正 常, 或 使 用 居 家 中 央 靜 脈 營 養, 可 出 院 療 養 門 診 追 蹤 處 理 者 除 外 (99/4/1) (6) 非 因 醫 療 需 要 之 轉 院 (7) 其 他 經 醫 療 專 業 認 定 仍 有 必 要 住 院 治 療 者 ( 五 ) 自 動 出 院 轉 院 個 案, 應 於 出 院 病 歷 摘 要 詳 實 註 明 理 由 ( 六 )Tw-DRG 案 件 未 附 病 歷 摘 要 或 病 歷 摘 要 與 病 歷 不 符 或 病 歷 摘 要 不 完 整 ( 例 如 未 記 載 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 轉 院 者 未 記 載 轉 院 之 理 由...) 者, 應 先 輔 導 醫 院 改 善, 經 輔 導 仍 未 改 善 者, 得 先 行 整 件 核 減 (100/5/1) ( 七 )Tw-DRG 案 件 施 行 之 主 手 術 ( 處 置 ), 若 有 應 申 請 事 前 審 查 而 未 申 請, 或 申 請 事 前 審 查 未 獲 同 意 者, 整 件 不 予 支 付 (100/5/1) 125

126 二 個 別 DRG 審 查 注 意 事 項 (100/11/1) MDC2 眼 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG03904 雙 側 水 晶 體 手 術, 不 含 玻 璃 體 切 除 術 (BILATERAL LENS PROCEDURES WITHOUT VITRECTOMY) DRG03905 單 側 水 晶 體 手 術, 不 含 玻 璃 體 切 除 術 (UNILATERAL LENS PROCEDURES WITHOUT VITRECTOMY) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 1. 確 有 白 內 障 存 在 且 已 影 響 視 力 2. 白 內 障 已 導 致 視 力 下 降, 且 對 其 日 常 謀 生 需 求 產 生 很 大 影 響, 且 有 病 歷 記 載 佐 証 3. 視 力 不 良 原 因 除 白 內 障 外, 可 能 另 有 視 網 膜 玻 璃 體 疾 病 需 先 摘 除 白 內 障, 以 期 能 完 成 其 他 後 續 處 理 者 4. 若 合 併 其 他 的 眼 部 疾 病 ( 如 視 網 膜 病 變 青 光 眼 視 神 經 病 變 弱 視 ), 則 需 有 佐 證 資 料 說 明 白 內 障 手 術 確 實 對 視 力 有 幫 助 或 有 助 於 其 他 治 療 5. 術 前 檢 查 應 確 實 完 備 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 1. 應 至 少 符 合 下 列 其 中 一 項, 並 應 於 病 歷 中 詳 載 (1) 患 有 全 身 系 統 性 疾 病, 預 期 手 術 後 可 能 有 其 他 併 發 症 者 ( 如 眼 部 或 其 他 全 身 疾 病 ) (2) 有 全 身 麻 醉 需 要 者 ( 包 含 嬰 幼 兒 手 術 ) 或 基 於 病 人 術 後 及 預 後 安 全 考 量 有 住 院 必 要 者 2. 病 歷 記 載 應 詳 盡 且 可 佐 証 手 術 之 適 當 性 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 依 醫 師 判 定 可 轉 門 診 治 療 者 2.. 手 術 傷 口 穩 定 3. 眼 內 無 感 染 跡 象 4. 無 術 後 併 發 症 或 其 併 發 症 已 獲 得 妥 善 處 理 126

127 MDC5 循 環 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG11201 多 條 血 管 及 其 他 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (MULTIPLE VESSELS AND OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES) DRG11202 單 條 血 管 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (SINGLE VESSEL PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES) DRG11203 經 導 管 心 臟 病 灶 或 組 織 剝 除 術 (CATHETER ABLATION OF LESION OR TISSUES) DRG11204 其 他 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 : 1. 主 診 斷 : 循 環 系 統 疾 病 或 病 變 至 少 含 括 有 心 律 不 整 冠 狀 動 脈 疾 病 瓣 膜 性 心 臟 病 任 何 一 項 2. 次 診 斷 : 住 院 時 與 主 診 斷 同 時 存 在, 或 是 後 來 才 發 展 的 狀 況, 影 響 到 所 接 受 的 醫 療 或 住 院 天 數 者, 至 於 與 此 次 住 院 無 關 之 疾 病 不 包 括 在 內 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 1. 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 所 訂 適 應 症 (101/7/1)(102/3/1) 2. 心 臟 電 氣 生 理 檢 查 至 少 應 符 合 下 列 之 一 : (1) 有 症 狀 之 心 律 不 整 病 人 (2) 心 跳 搏 動 過 速 而 藥 物 治 療 無 效, 或 病 人 無 法 適 應 藥 物 而 選 擇 灼 燒 治 療 者 (3) 有 附 加 路 線 心 律 不 整 病 人 (4) 疑 似 心 因 性 引 起 的 昏 厥 或 心 悸 (5) 有 心 律 不 整 症 狀, 在 手 術 檢 查 時 可 誘 發 或 出 現 心 律 不 整 者 3. 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 (102/3/1) ( 三 ) 施 行 本 項 DRG 手 術 ( 處 置 ) 應 提 供 相 關 之 檢 查 ( 驗 ) 項 目 至 少 1 項 : 1. 心 電 圖 2.24 小 時 心 電 圖 ( 有 嚴 重 心 律 不 整 或 心 肌 缺 氧 者 ) 或 心 電 圖 長 期 記 錄 器 3. 壓 力 測 試 (stress testing) (1) 運 動 心 電 圖 127

128 (2) 鉈 201 心 肌 灌 注 檢 查 (3) 放 射 核 醫 心 臟 血 管 造 影 檢 查 (4) 超 音 波 心 臟 圖 (5) 其 他 壓 力 測 試 陽 性 反 應 者 4. 有 心 律 不 整 症 狀, 在 手 術 檢 查 時 可 誘 發 或 出 現 心 律 不 整 者, 則 附 上 手 術 時 的 心 律 不 整 心 電 圖 或 心 內 電 圖 5. 以 上 檢 查 應 檢 附 圖 像 檔 及 書 面 報 告 ( 四 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 臨 床 症 狀 改 善 2. 無 重 大 併 發 症 3. 可 以 回 復 日 常 生 活 狀 態 128

129 MDC6 消 化 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG16101 雙 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE 18 WITH CC) DRG16201 雙 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE 18 WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 1. 臨 床 症 狀 : 雙 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 3. 手 術 中 若 有 間 接 型 疝 氣, 實 施 高 位 結 紮 者, 應 附 病 理 報 告 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 1. 病 史 及 臨 床 可 見 雙 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 2. 手 術 紀 錄 應 有 清 楚 描 述 疝 氣 之 分 類 腹 壁 缺 損 之 大 小 疝 氣 囊 之 大 小 長 度 及 處 理 之 方 式 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫, 可 門 診 治 療 者 3. 正 常 進 食 排 氣 解 尿 129

130 DRG16102 單 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE 18 WITH CC) DRG16202 單 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE 18 WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 1. 臨 床 症 狀 : 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 3. 手 術 中 若 有 間 接 型 疝 氣, 實 施 高 位 結 紮 者, 應 附 病 理 報 告 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 1. 病 史 及 臨 床 可 見 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 2. 手 術 方 式 : 臨 床 為 雙 側 疝 氣, 應 於 同 次 麻 醉 下 做 雙 側 手 術 除 特 殊 狀 況 外, 如 依 病 人 意 願 需 附 病 患 聲 明 或 醫 療 禁 忌, 請 於 病 歷 記 載 敘 明 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫, 可 門 診 治 療 者 3. 正 常 進 食 排 氣 解 尿 ( 四 ) 違 反 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 通 則 費 用 移 轉 或 分 次 住 院 ( 手 術 )(102/3/1) 經 確 定 是 兩 側 疝 氣, 無 臨 床 合 理 理 由, 卻 分 兩 次 手 術, 經 查 證 屬 實 者 130

131 DRG16305 單 側 疝 氣 手 術, 年 齡 0-17 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITH CC) DRG16306 單 側 疝 氣 手 術, 年 齡 0-17 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 1. 臨 床 症 狀 : 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 歲 如 為 間 接 型 疝 氣, 需 附 病 理 報 告 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 1. 病 史 及 臨 床 可 見 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 2. 住 院 需 有 診 斷 及 臨 床 症 狀 與 徵 候 之 具 體 描 述 註 : 僅 住 院 6 小 時 或 入 院 當 日 即 出 院 未 過 夜 者 應 以 門 診 申 報, 不 符 入 院 條 件 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫, 可 門 診 治 療 者 3. 正 常 進 食 排 氣 解 尿 ( 四 ) 違 反 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 通 則 費 用 移 轉 或 分 次 住 院 ( 手 術 )(102/3/1) 經 確 定 是 兩 側 疝 氣, 無 臨 床 合 理 理 由, 卻 分 兩 次 手 術, 經 查 證 屬 實 者 131

132 DRG16401 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16501 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16402 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16502 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16601 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16701 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16602 單 純 性 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16702 單 純 性 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 1. 臨 床 判 斷 參 考 病 史 理 學 檢 查 血 球 計 數 手 術 發 現 等, 並 需 有 闌 尾 之 病 理 切 片 檢 查, 有 fecalith congestion hyperemia phlegmonous 等 之 病 理 變 化 者, 得 以 單 純 性 闌 尾 炎 手 術 申 報 2. 手 術 紀 錄 或 病 理 報 告 需 有 acute suppurative appendicitis 破 裂 穿 孔 壞 疽 局 部 膿 瘍 等, 得 以 複 雜 性 闌 尾 炎 申 報 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 傷 口 乾 淨 無 感 染, 或 有 感 染 可 在 門 診 持 續 照 護 者 3. 傷 口 如 有 引 流 管 留 置, 其 滲 液 無 惡 臭 及 膿 樣 物, 出 院 當 日 要 明 確 描 述 記 錄 於 病 歷 內, 並 可 在 門 診 持 續 觀 察 和 拔 管 子 者 (101/5/1) 4. 可 開 始 正 常 飲 食 132

133 MDC8 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG20901 髖 關 節 再 置 換 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT WITH CC) DRG20902 髖 關 節 再 置 換 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 檢 附 術 前 術 後 影 像 檢 查 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 經 專 業 認 定 需 執 行 手 術 者 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 應 至 少 符 合 下 列 任 一 項 : 1. 關 節 植 入 物 周 圍 有 鬆 脫 或 大 範 圍 骨 溶 解 現 象 2. 關 節 植 入 物 破 裂 或 折 斷 3. 人 工 關 節 明 顯 磨 損 4. 重 複 性 脫 臼 肇 因 於 植 入 物 方 向 或 位 置 不 良 者 或 軟 組 織 逐 漸 鬆 脫 致 關 節 穩 定 性 差 者 5. 關 節 感 染 經 清 創 後 已 達 良 好 控 制 者 (CRP 正 常 ) 6. 因 創 傷 致 使 關 節 週 圍 骨 折 連 帶 關 節 植 入 物 鬆 脫 需 再 置 換 者 7. 骨 質 疏 鬆 併 有 病 理 性 骨 折, 常 導 致 該 部 位 一 再 脫 臼 或 骨 折 (101/5/1) 8. 因 植 入 物 ( 金 屬..) 引 起 個 人 體 質 反 應 不 良 (Hypersensitivity), 必 須 再 更 換 者 (101/5/1) ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 傷 口 狀 況 良 好, 無 紅 腫 感 染 現 象 3. 能 使 用 輔 助 器 下 床 做 日 常 活 動 133

134 DRG20907 膝 關 節 再 置 換 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT WITH CC) DRG20908 膝 關 節 再 置 換 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 檢 附 術 前 術 後 影 像 檢 查 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 經 專 業 認 定 需 執 行 手 術 者 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 適 應 症 應 至 少 符 合 一 項 : 1. 關 節 植 入 物 周 圍 有 鬆 脫 或 大 範 圍 骨 溶 解 現 象 2. 關 節 植 入 物 破 裂 或 折 斷 3. 人 工 關 節 明 顯 磨 損 4. 關 節 感 染 經 清 創 後 已 達 良 好 控 制 者 (CRP 正 常 ) 5. 膝 關 節 骨 折 股 骨 或 脛 骨 骨 折 且 同 時 合 併 原 先 人 工 關 節 鬆 脫 者 6. 人 工 膝 關 節 位 置 不 正 導 致 膝 關 節 功 能 不 良 7. 骨 質 疏 鬆 併 有 病 理 性 骨 折, 常 導 致 該 部 位 一 再 脫 臼 或 骨 折 (101/5/1) 8. 因 植 入 物 ( 金 屬..) 引 起 個 人 體 質 反 應 不 良 (Hypersensitivity), 必 須 再 更 換 者 (101/5/1) ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 傷 口 狀 況 良 好, 無 紅 腫 感 染 現 象 3. 能 使 用 輔 助 器 下 床 做 日 常 活 動 134

135 DRG21002 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITH CC) DRG21003 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITH CC) DRG21102 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITHOUT CC) DRG21103 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT,AGE 18 WITHOUT CC) DRG21904 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 下 肢 及 肱 骨 手 術, 髖 足 及 股 骨 除 外 (2), 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,LOWER EXTREMITY AND HUMERUS PROCEDURES EXCEPT HIP, FOOT,FEMUR(2) AGE 18 WITHOUT CC) DRG22404 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 其 他 肩 肘 或 上 肢 手 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,SHOULDER, ELBOW OR FOREARM PROCEDURES WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 : 1. 應 檢 附 下 列 資 料 : (1) 骨 折 部 位 正 面 及 側 面 之 影 像 (101/5/1) (2)Open fracture 應 註 明 嚴 重 度 及 照 片 加 以 說 明 2. 刪 除 (101/5/1) 135

136 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : ( 三 ) 出 院 狀 態 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定 2. 無 重 大 併 發 症 3. 傷 口 無 感 染 之 跡 象 136

137 MDC12 男 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG336 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY WITH CC) DRG337 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 本 項 DRG 之 主 診 斷 正 確 性 之 審 查 原 則 如 下 : 1. 病 情 需 符 合 下 列 條 件 中 2 項 或 2 項 以 上 : (1)IPSS 國 際 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 症 狀 評 分 大 於 或 等 於 8 分 (2)UFR Qmax( 最 大 尿 流 速 ) 小 於 或 等 於 15 毫 升 / 秒 或 有 尿 滯 留 情 況 (3) 超 音 波 測 量 攝 護 腺 體 積 大 於 或 等 於 20 公 克 2. 無 攝 護 腺 癌 之 情 況 或 懷 疑 攝 護 腺 癌, 經 攝 護 腺 切 片 檢 查 顯 示 無 癌 細 胞 ( 二 ) 入 院 主 手 術 之 適 當 性 : 入 院 手 術 必 要 條 件 如 下 : 1. 病 情 須 符 合 下 列 條 件 中 2 項 或 2 項 以 上 : (1)IPSS 大 於 或 等 於 8 分, 且 排 尿 症 狀 造 成 生 活 困 擾 (2)UFR Qmax 小 於 或 等 於 15 毫 升 / 秒 (3) 超 音 波 測 量 攝 護 腺 體 積 大 於 或 等 於 20 公 克 (4) 攝 護 腺 肥 大 引 起 反 覆 性 血 尿 (5) 攝 護 腺 肥 大 引 起 反 覆 性 尿 路 感 染 (6) 攝 護 腺 肥 大 引 起 腎 功 能 減 退 (7) 攝 護 腺 肥 大 引 起 之 膀 胱 結 石 (8) 攝 護 腺 肥 大 引 起 之 尿 滯 留 2. 建 議 檢 附 術 前 PSA 報 告 3. 必 須 附 病 理 報 告 證 明, 手 術 組 織 標 本 應 5 公 克, 若 切 除 之 組 織 重 量 小 於 5 公 克, 以 79407C 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 支 付 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 無 下 列 任 一 項 情 形 : 1. 生 命 徵 象 是 不 穩 定 的 2. 有 嚴 重 血 尿 3. 有 未 獲 控 制 之 嚴 重 併 發 症 137

138 MDC13 女 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG35802 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 術, 無 尿 失 禁 手 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH CC) DRG35902 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 術, 無 尿 失 禁 手 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC) DRG35804 傳 統 子 宮 切 除 術, 無 尿 失 禁 手 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH CC) DRG35904 傳 統 子 宮 切 除 術, 無 尿 失 禁 手 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 經 由 病 史 身 體 檢 查 影 像 學 檢 查 實 驗 室 檢 查 資 料 或 病 理 組 織 報 告 結 果, 且 配 合 病 患 臨 床 症 狀 足 以 證 明 術 式 之 適 應 症 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 申 報 hysterectomy 至 少 應 符 合 下 列 狀 態 之 一 : 1.Leiomyomas 因 診 斷 Leiomyomas 而 行 子 宮 切 除 (hysterectomy), 至 少 須 符 合 下 列 任 一 項 : (1)abnormal uterine bleeding (2)pelvic pain (3)pelvic pressure (4)others: 如 ureteral compression uterine growth after menopause rapid growth 等 2.Dysfunctional Uterine Bleeding ( 如 為 嚴 重 貧 血 者 除 外 ) 必 需 對 藥 物 治 療 無 效 或 無 法 接 受 藥 物 治 療 者, 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參, 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者, 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單, 註 明 治 療 過 程 3.Intractable Dysmenorrhea 頑 治 性 痛 經 138

139 必 需 對 藥 物 治 療 無 效 者, 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參, 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者, 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單, 註 明 治 療 過 程 4.Chronic Pelvic Pain 必 需 uterine origin 且 對 非 手 術 性 (nonsurgical) 治 療 無 效 者, 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參, 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者, 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單, 註 明 治 療 過 程 5.Cervical Intraepithelial Neoplasia 子 宮 頸 表 皮 層 內 的 贅 瘤 因 CIN 而 行 hysterectomy, 除 需 附 上 術 前 pap smear 或 biopsy 或 conization 之 報 告 外, 原 則 上 需 符 合 下 列 任 一 項 : 1.recurrent high-grade dysplasia 2.CIN 3 at limits of conization( 圓 錐 形 切 除 法 )specimen 3.poor compliance with follow-up 6.Genital Prolapse 必 需 是 symptomatic prolapse 如 feeling of pressure something is protruding from the vagina low backache feeling of heaviness etc. 7.Obstetric Emergency 必 需 符 合 下 列 任 一 項 : (1)postpartum hemorrhage (2)uterine rupture that can not be repaired (3)placenta accreta increta percreta (4)others, 請 詳 細 說 明 理 由 8.Pelvic Inflammatory Disease plevic abscess with uterine involvement, 須 於 病 歷 上 詳 細 記 載 9.Endometriosis 必 需 對 藥 物 治 療 無 效 或 conservative surgical treatment( 如 resection or ablation of endometrial implants) 無 效 10. 其 它 須 行 子 宮 切 除 方 能 治 癒 疾 病, 請 詳 細 說 明 理 由 並 提 具 體 證 據 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 出 院 前 至 少 24 小 時 內 生 命 徵 象 穩 定 2. 可 自 行 解 尿 ( 特 殊 情 況 者 除 外 ) 3. 正 常 胃 腸 功 能, 恢 復 飲 食 4. 病 人 之 衛 教 : 139

140 (1) 沐 浴 及 個 人 衛 生 (2) 傷 口 之 照 料 (3) 活 動 程 度 ( 包 括 性 生 活 等 ) 之 衛 教 (4) 口 服 藥 (5) 回 診 時 間 140

141 MDC14 妊 娠 生 產 與 產 褥 期 審 查 注 意 事 項 DRG370 剖 腹 生 產, 有 合 併 症 或 併 發 症 (CESAREAN SECTION WITH CC) DRG371 剖 腹 生 產, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CESAREAN SECTION WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 經 由 病 歷 紀 錄 產 前 相 關 檢 查 結 果, 且 配 合 病 患 臨 床 症 狀 足 以 證 明 術 式 之 適 應 症 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 申 報 剖 腹 產 生 產 案 件 應 符 合 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 所 訂 之 適 應 症 ( 三 ) 出 院 狀 態 與 醫 療 品 質 適 當 性 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 出 院 前 至 少 24 小 時 內 生 命 徵 象 穩 定, 或 可 排 除 傷 口 感 染 之 其 他 原 因 之 發 燒, 如 乳 腺 炎 上 呼 吸 道 感 染 等 不 影 響 出 院 治 療 2. 可 自 行 解 尿 ( 特 殊 情 況 者 除 外 ) 3. 正 常 胃 腸 功 能, 恢 復 飲 食 4. 子 宮 收 縮 良 好 5. 惡 露 量 正 常 6. 會 陰 傷 口 癒 合 良 好 7. 病 人 之 衛 教 : (1) 沐 浴 及 個 人 衛 生 (2) 傷 口 之 照 料 (3) 活 動 程 度 ( 包 括 性 生 活 等 ) 之 衛 教 (4) 口 服 藥 (5) 回 診 時 間 141

142 DRG372 陰 道 分 娩, 伴 有 複 雜 診 斷 (VAGINAL DELIVERY WITH COMPLICATING DIAGNOSES) DRG37301 陰 道 分 娩, 無 複 雜 診 斷, 有 合 併 症 或 併 發 症 (VAGINAL DELIVERY WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITH CC) DRG37302 陰 道 分 娩, 無 複 雜 診 斷, 無 合 併 症 或 併 發 症 (VAGINAL DELIVERY WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 正 確 性 : 1. 由 病 歷 紀 錄 及 產 前 檢 查 資 料, 確 認 產 婦 為 妊 娠 週 數 大 於 20 週 之 陰 道 生 產 2. 若 費 用 低 於 下 限 之 案 件, 已 於 醫 院 外 急 產, 則 不 應 以 足 月 產 當 主 診 斷 3. 提 供 相 關 診 斷 或 合 併 症 或 併 發 症 病 史 檢 查 檢 驗 或 治 療 之 具 體 資 料 ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 應 有 基 本 血 液 檢 查 報 告 及 產 程 進 展 圖, 若 有 特 殊 處 置 如 D&C 或 biopsy 應 有 檢 體 並 附 病 理 報 告 ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 1. 生 命 徵 象 穩 定, 病 患 出 院 前 24 小 時 無 發 燒 感 染 2. 子 宮 收 縮 良 好 3. 惡 露 量 正 常 或 無 血 塊 4. 會 陰 傷 口 癒 合 良 好 5. 基 本 上 自 行 解 尿 順 暢 ( 有 時 膀 胱 無 力, 可 告 知 攜 帶 Foley 回 家, 並 予 衛 教 ) 6. 病 人 衛 教 ( 嬰 兒 餵 哺 沐 浴 及 照 顧, 乳 房 護 理 等 ) 142

143 附 表 一 刪 除 (99/7/1) 143

144 個 案 活 動 能 力 評 估 表 附 表 二 Karnofsky Scale 級 別 描 述 0 完 全 活 動 能 維 持 所 有 之 活 動, 不 受 任 何 限 制 1 能 夠 步 行 及 維 持 輕 度 工 作, 如 : 簡 單 之 家 務 辦 公 室 之 工 作, 但 受 制 於 體 力 消 耗 量 大 之 活 動 2 能 夠 步 行 及 維 持 自 我 照 顧, 但 無 法 進 行 辦 公 或 家 務 50% 以 上 之 清 醒 時 間, 可 以 起 床 活 動 不 必 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 3 只 能 維 持 有 限 之 自 我 照 顧, 超 過 50% 之 清 醒 時 間, 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 4 完 全 無 法 活 動, 不 能 進 行 任 何 自 我 照 顧, 且 完 全 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 144

145 Barthel s Score 附 表 三 項 目 分 數 內 容 日 期 一 進 食 二 輪 椅 與 床 位 間 的 移 位 三 個 人 衛 生 四 上 廁 所 五 洗 澡 六 行 走 於 平 地 上 七 上 下 樓 梯 八 穿 脫 衣 服 九 大 便 控 制 十 小 便 控 制 總 分 自 己 在 合 理 時 間 內 ( 約 十 秒 鐘 吃 一 口 ) 可 用 筷 子 取 食 眼 前 的 食 物 若 需 進 食 輔 具 時, 應 會 自 行 穿 脫 需 別 人 幫 忙 穿 脫 輔 具 或 只 會 用 湯 匙 進 食 無 法 自 行 取 食 或 耗 費 時 間 過 長 可 獨 立 完 成, 包 括 輪 椅 的 煞 車 及 移 開 腳 踏 板 需 要 稍 微 的 協 助 ( 例 如 : 予 以 輕 扶 以 保 持 平 衡 ) 或 需 要 口 頭 指 導 可 自 行 從 床 上 坐 起 來, 但 移 位 時 仍 需 別 人 幫 忙 別 人 幫 忙 方 可 坐 起 來 或 需 別 人 幫 忙 方 可 移 位 可 獨 立 完 成 洗 臉 洗 手 刷 牙 及 梳 頭 髮 0 需 要 別 人 幫 忙 10 可 自 行 進 出 廁 所, 不 會 弄 髒 衣 物, 並 能 穿 好 衣 服 使 用 便 盆 者, 可 自 行 清 理 便 盆 5 需 幫 忙 保 持 姿 勢 的 平 衡, 整 理 衣 物 或 使 用 衛 生 紙 使 用 便 盆 者, 可 自 行 取 放 便 盆, 但 須 仰 賴 他 人 清 理 需 它 人 幫 忙 0 5 可 獨 立 完 成 ( 不 論 是 盆 浴 或 淋 浴 ) 0 需 要 別 人 幫 忙 使 用 或 不 使 用 輔 具 皆 可 獨 立 行 走 50 公 尺 以 上 需 要 稍 微 的 扶 持 或 口 頭 指 導 方 可 行 走 50 公 尺 以 上 雖 無 法 行 走, 但 可 獨 自 操 縱 輪 椅 ( 包 括 轉 彎 進 門 及 接 近 桌 子 床 沿 ) 並 可 推 行 輪 椅 50 公 尺 以 上 需 別 人 幫 忙 推 輪 椅 可 自 行 上 下 樓 梯 ( 允 許 抓 扶 手 用 拐 杖 ) 需 要 稍 微 幫 忙 或 口 頭 指 導 無 法 上 下 樓 梯 可 自 行 穿 脫 衣 服 鞋 子 及 輔 具 在 別 人 幫 忙 下, 可 自 行 完 成 一 半 以 上 的 動 作 需 別 人 幫 忙 不 會 失 禁, 並 可 自 行 使 用 塞 劑 偶 爾 會 失 禁,( 每 週 不 超 過 一 次 ) 或 使 用 塞 劑 時 需 人 幫 忙 需 別 人 處 理 日 夜 皆 不 會 尿 失 禁, 或 可 自 行 使 用 並 清 理 尿 套 偶 爾 會 尿 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ) 或 尿 急 ( 無 法 等 待 便 盆 或 無 法 及 時 趕 到 廁 所 ) 或 需 別 人 幫 忙 處 理 尿 套 需 別 人 處 理 完 全 依 賴 嚴 重 依 賴 顯 著 依 賴 功 能 獨 立 145

146 附 表 四 刪 除 (99/7/1) 146

147 全 民 健 康 保 險 心 導 管 檢 查 申 報 表 附 表 五 醫 院 : ; 性 別 : ; 年 齡 : 歲 ; 病 歷 號 碼 : 病 人 姓 名 : ; 身 份 證 號 碼 : 健 保 卡 號 碼 : 臨 床 診 斷 : 施 行 檢 查 理 由 和 目 的 : 冠 動 脈 疾 病 危 險 因 子 評 估 : 高 血 壓 症 無 有 治 療 前 血 壓 : 血 脂 異 常 症 無 有 治 療 前 檢 查 數 值 : 吸 菸 無 有 每 日 支 ; 歷 經 年 ; 已 戒 菸 家 族 罹 患 血 管 粥 狀 硬 化 疾 病 者 : 無 有 ( 請 註 明 和 病 人 的 親 屬 關 係 和 診 斷 病 名 ): 糖 尿 病 : 無 有 肥 胖 症 : 無 有 痛 風 : 無 有 急 躁 性 格 : 無 有 缺 乏 運 動 : 無 有 相 關 臨 床 症 狀 描 述 : 應 附 資 料 : 一 具 有 代 表 性 12 導 極 靜 止 心 電 圖 影 印 本 一 份 二 心 導 管 報 告 一 份, 若 能 附 上 病 變 處 照 片 更 佳 申 報 醫 師 : 日 期 : 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 147

148 附 表 六 (97/5/1)(99/7/1) 刪 除 (102/3/1) 148

149 中 央 健 康 保 險 局 特 約 醫 事 服 務 機 構 透 析 日 期 及 EPO 注 射 紀 錄 表 附 表 七 八 十 八 年 元 月 五 日 訂 定 流 水 號 第 一 次 洗 腎 姓 名 出 生 年 月 日 透 析 日 期 透 析 日 期 及 注 射 紀 錄 EPO 總 檢 驗 年 月 日 身 分 證 編 號 年 齡 EPO 劑 量 量 次 數 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 2 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 3 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 4 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 5 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 6 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 7 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 8 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 9 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 10 年 月 日 日 期 日 期 劑 量 附 註 :1.CAPD 患 者 註 明 EPO 投 予 日 期 即 可, 並 在 備 註 欄 寫 CAPD 2. 本 紀 錄 表 請 於 費 用 申 報 時 與 門 診 處 方 及 治 療 明 細 一 併 填 報 3. 限 門 診 洗 腎 患 者 申 報, 住 院 期 間 使 用 者, 日 期 劑 量 仍 請 註 明 填 入, 影 印 一 份 附 於 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 另 行 申 報, 不 得 與 門 診 併 計 費 用 4.EPO 使 用 者 每 次 洗 腎 日 均 請 填 明 劑 量 欄, 使 用 時 註 明 劑 量, 未 使 用 時 以 (/) 註 明 149 合 計 Hct Hct Hct Hct Hct Hct Hct Hct Hct Hct 總 金 額 NT$ 元 整 BUN 或 Ccr 值 備 註

150 5. 用 量 合 計 務 必 填 寫 清 楚 6. 流 水 號 欄 請 依 中 央 健 康 保 險 局 特 約 醫 事 服 務 機 構 門 診 處 方 及 治 療 明 細 之 流 水 號 碼 填 字 150

151 洗 腎 異 常 動 態 表 附 表 八 民 國 八 十 八 年 元 月 五 日 訂 定 一 基 本 資 料 : 醫 療 院 所 代 號 病 患 姓 名 身 份 證 字 號 流 水 號 出 生 年 月 日 年 齡 開 始 洗 腎 日 期 乾 體 重 二 適 應 症 : 1. 絕 對 適 應 症 末 期 腎 病 並 有 Ccr 5ml/min 血 清 Cr 8mg/dl 2. 相 對 適 應 症 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 Ccr 15ml/min 或 血 清 Cr 6mg/dl, 且 有 下 列 任 何 一 樣 併 發 症 者 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 心 包 膜 炎 出 血 傾 向 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 惡 病 體 質 重 度 氮 血 症 (BUN>100mg/dl)BUN mg/dl 代 謝 性 血 酸 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 三 檢 驗 結 果 BUN Cr K Na Hct Co2 附 X 光 片 或 報 告 四 洗 腎 異 常 理 由 醫 師 簽 名 專 科 證 號 151

152 檢 傷 分 類 概 要 分 級 表 ( 小 兒 科 ) 附 表 九 小 兒 非 創 傷 (18 歲 以 下 之 嬰 幼 兒 與 孩 童 ) 第 一 級 第 二 級 第 三 級 第 四 級 VIATAL SING <3M 3M-3Y >3Y-18Y <3M 3M-3Y >3Y-18Y BP PR 100 或 或 或 或 或 150 RR 60 或 20 或 50 或 20 或 40 或 15 或 50 RR RR RR 40 呼 吸 不 規 則 呼 吸 不 規 則 呼 吸 不 規 則 BT( ) 39 或 <35 39 或 <35 39 或 <

153 疾 病 1. 心 跳 或 呼 吸 停 止 2. 轉 院 病 人 已 插 有 氣 管 內 管 或 胸 管 者 3. 內 出 血 無 法 控 制 者 4. 中 毒 而 危 及 生 命 者 5. 正 抽 搐 之 病 人 6. 突 然 或 近 期 昏 迷 ( 含 不 能 辨 識 父 母 或 刺 激 無 反 應 ) 7. 吸 入 性 傷 害 8. 發 紺 9. 呼 吸 窘 迫 有 明 顯 胸 凹 者 10. 發 燒 合 併 有 出 血 點 者 11. 免 疫 不 全 患 者 發 燒 (>38.5 ) 12. 脫 水 >10% 13. 早 產 兒 體 重 1500 公 克 14. 新 生 兒 黃 疸 膽 紅 素 20mg/dl 15. 溺 水 16. 心 律 不 整, 有 危 及 生 命 者 17. 強 暴 ( 依 衛 生 署 規 定 ) 18. 血 糖 控 制 不 良 19. 情 況 異 常 不 穩 定 者 1. 抽 搐 已 停 止 者 2. 突 發 性 神 經 學 症 狀 3. 嗜 睡 或 哭 鬧 不 安, 但 刺 激 有 反 應 者 4. 主 訴 頭 痛 腹 痛 或 其 他 部 位 疼 痛 嚴 重 者 5. 有 出 血 傾 向 者 ( 含 流 鼻 血 吐 血 咳 血 或 有 出 血 點 者 ) 6. 心 律 不 整 但 血 壓 正 常 7. 三 歲 以 下 幼 兒 明 顯 上 吐 或 下 瀉 有 脫 水 之 虞 者 8. 懷 疑 誤 食 異 物 藥 品 其 它 物 質 有 潛 在 危 險 性 者 9. 符 合 急 迫 情 況 者 10. 早 產 兒 體 重 >1500 公 克 11. 新 生 兒 黃 疸 膽 紅 素 15mg/dl 12. 吸 入 胎 便 13. 突 發 性 體 溫 不 穩 者 不 在 一 二 級 之 內 合 乎 急 診 條 件 者 不 符 合 急 診 條 件, 應 可 延 後 處 理 或 勸 說 去 看 門 診 153

154 手 術 野 圖 示 表 附 表 十 不 同 顏 色 為 不 同 手 術 野 Hemi-pelvis 為 一 手 術 野 154