中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会

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2 中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会

3 中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 编 写 人 员 编 写 委 员 会 主 任 : 纪 立 农 编 写 委 员 会 副 主 任 : 郭 晓 蕙 陆 菊 明 编 写 委 员 会 成 员 : 李 雯 霞 楼 青 青 莫 永 珍 沈 犁 孙 子 林 张 明 霞 章 秋 中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 学 术 顾 问 ( 按 姓 氏 拼 音 顺 序 ) 蔡 德 鸿 陈 丽 陈 莉 明 冯 波 高 勇 义 葛 焕 琦 葛 家 璞 巩 纯 秀 谷 卫 郭 立 新 郭 晓 蕙 洪 天 配 胡 仁 明 纪 立 农 姬 秋 和 贾 伟 平 匡 洪 宇 李 彩 萍 李 红 ( 浙 江 ) 李 红 ( 云 南 ) 李 启 富 李 小 英 李 延 兵 刘 建 英 柳 洁 刘 静 刘 伟 陆 菊 明 罗 国 春 吕 肖 锋 田 浩 明 单 忠 艳 时 立 新 石 勇 铨 宋 光 耀 苏 本 利 孙 侃 孙 子 林 王 长 江 王 立 翁 建 平 夏 宁 肖 建 中 肖 新 华 徐 焱 成 徐 勇 许 樟 荣 阎 胜 利 杨 丽 辉 杨 静 杨 立 勇 杨 叔 禹 杨 涛 杨 文 英 杨 玉 芝 姚 孝 礼 于 德 民 余 学 锋 袁 莉 曾 龙 驿 张 惠 莉 张 如 意 赵 志 刚 周 智 广 朱 大 龙 邹 大 进

4 序 言 21 世 纪 随 着 全 球 社 会 加 速 走 向 老 龄 化, 人 类 疾 病 谱 也 随 之 发 生 着 重 大 转 变, 以 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 为 代 表 的 慢 性 病 已 取 代 传 染 病 成 为 全 球 第 一 位 的 疾 病 和 死 亡 原 因 面 对 糖 尿 病 在 全 球 范 围 的 肆 虐 流 行, 各 国 政 府 都 在 极 力 促 进 公 共 卫 生 领 域 综 合 防 治 措 施 的 实 施, 防 治 糖 尿 病, 刻 不 容 缓 目 前, 我 国 已 经 成 为 全 球 糖 尿 病 大 国, 糖 尿 病 及 其 并 发 症 所 造 成 的 健 康 损 失 正 在 吞 噬 着 我 国 公 共 卫 生 领 域 的 核 心 资 源, 面 对 糖 尿 病 的 威 胁, 全 国 糖 尿 病 学 术 领 域 的 专 家 们 在 进 行 科 研 和 临 床 的 学 术 实 践 的 同 时, 越 来 越 重 视 糖 尿 病 教 育 和 管 理 工 作, 胰 岛 素 的 使 用 普 及 教 育 就 是 其 中 的 一 个 重 要 范 畴 众 所 周 知, 胰 岛 素 是 正 常 的 糖 蛋 白 质 和 脂 肪 代 谢 所 必 需 的 物 质 糖 尿 病 的 发 生 是 由 于 胰 岛 素 的 缺 乏 或 相 对 不 足 而 造 成 的 1 型 糖 尿 病 患 者 不 能 产 生 足 够 的 胰 岛 素, 需 要 依 赖 外 源 胰 岛 素 以 维 持 生 命 2 型 糖 尿 病 患 者 随 着 病 程 进 展, 胰 岛 功 能 逐 渐 衰 竭, 大 多 最 终 需 要 补 充 胰 岛 素 以 控 制 血 糖 因 此, 胰 岛 素 对 于 大 多 数 糖 尿 病 患 者 而 言 都 是 最 有 效 的 治 疗 手 段 之 一 胰 岛 素 诞 生 之 前,1 型 糖 尿 病 还 是 一 种 致 命 的 疾 病, 患 者 常 常 很 早 就 悲 惨 死 去, 而 医 生 束 手 无 策 1922 年 1 月 11 日, 加 拿 大 科 学 家 班 廷 为 在 死 亡 边 缘 挣 扎 的 十 四 岁 1 型 糖 尿 病 患 者 雷 纳 德 汤 普 森 注 射 了 历 史 上 第 一 针 胰 岛 素, 汤 普 森 因 而 得 救, 成 为 见 证 胰 岛 素 奇 迹 的 世 界 第 一 人 班 廷 怀 着 一 颗 仁 爱 之 心, 以 极 低 的 价 格 转 让 胰 岛 素 专 利, 一 年 后 胰 岛 素 就 得 以 大 量 商 业 化 生 产, 广 泛 应 用 于 糖 尿 病 的 治 疗 胰 岛 素 的 发 现 拯 救 了 雷 纳 德 汤 普 森 的 生 命, 改 变 了 数 以 百 万 计 的 糖 尿 病 患 者 的 命 运, 也 改 写 了 糖 尿 病 防 控 的 历 史 正 如 美 国 著 名 糖 尿 病 学 家 Joslin 所 说 : 1897 年,1 个 被 诊 断 为 糖 尿 病

5 的 10 岁 男 孩 的 平 均 生 存 期 是 1.3 年,30 岁 和 50 岁 的 糖 尿 病 患 者 生 存 期 分 别 是 4.1 年 和 8 年 而 到 了 1945 年,10 岁 30 岁 和 50 岁 被 诊 断 为 糖 尿 病 的 患 者 却 可 继 续 生 活 45 年 30.5 年 和 15.9 年 科 技 的 飞 速 发 展, 新 型 胰 岛 素 及 口 服 药 物 的 创 制 使 得 现 在 糖 尿 病 患 者 和 正 常 人 一 样 可 以 有 质 量 有 尊 严 的 生 活, 直 至 终 老 在 与 糖 尿 病 对 抗 的 战 斗 中, 医 生 患 者 和 家 庭 都 站 在 斗 争 的 第 一 线, 胰 岛 素 正 是 我 们 与 糖 尿 病 斗 争 的 有 力 武 器 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 是 一 个 复 杂 而 有 效 的 治 疗 方 案, 可 能 会 终 身 使 用, 因 此 指 导 患 者 正 确 应 用 胰 岛 素 至 关 重 要 目 前 很 多 患 者 还 不 了 解 胰 岛 素, 如 胰 岛 素 的 作 用 机 制 使 用 时 机 等 有 的 医 生 和 患 者 对 于 胰 岛 素 的 起 始 时 机 和 规 范 使 用 还 存 在 一 些 误 区 因 此, 为 胰 岛 素 的 治 疗 提 出 一 个 实 用 性 的 临 床 应 用 规 范 十 分 及 时 而 必 要 授 人 以 鱼 不 如 授 人 以 渔, 作 为 一 名 多 年 从 事 糖 尿 病 防 治 工 作 的 医 务 人 员, 我 愿 向 在 糖 尿 病 防 治 一 线 战 斗 的 广 大 基 层 医 务 工 作 者 推 荐 这 本 书 该 中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 由 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 糖 尿 病 教 育 与 管 理 学 组 组 织 多 年 在 糖 尿 病 战 线 工 作 的 专 家 编 写, 内 容 丰 富, 文 笔 流 畅, 言 简 意 赅, 通 俗 易 懂, 将 糖 尿 病 的 基 本 知 识 自 我 管 理 胰 岛 素 的 正 确 使 用 等 内 容 融 汇 在 一 起, 为 从 事 糖 尿 病 防 治 工 作 的 基 层 医 务 人 员 更 好 地 治 疗 和 控 制 糖 尿 病 提 供 了 及 时 的 帮 助, 为 居 民 健 康 的 守 门 人 提 供 了 适 宜 的 工 具 和 技 术 规 范 糖 尿 病 的 防 治 是 全 社 会 的 共 同 职 责, 望 全 体 同 仁 携 手 同 心, 抗 击 糖 尿 病, 共 筑 国 人 的 健 康 长 城, 最 终 实 现 全 民 健 康 水 平 的 提 升 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 主 任 委 员

6 前 言 近 20 年 来, 随 着 经 济 的 快 速 发 展 和 人 民 生 活 水 平 的 提 高, 糖 尿 病 患 病 率 急 剧 增 加, 糖 尿 病 及 其 并 发 症 日 益 严 重 地 威 胁 着 人 类 的 健 康 根 据 国 际 糖 尿 病 联 盟 (International Diabetes Federation, 简 称 IDF) 统 计,2000 年 全 球 的 糖 尿 病 患 者 为 1.51 亿, 目 前 已 增 至 2.85 亿, 如 按 目 前 的 增 长 速 度 计 算, 预 计 到 2030 年 全 球 将 有 近 5 亿 人 患 糖 尿 病 显 然, 糖 尿 病 已 不 是 工 业 发 达 国 家 的 富 贵 病, 很 多 发 展 中 国 家 已 经 成 为 糖 尿 病 的 重 灾 区 在 中 国,2008 年 的 调 查 结 果 显 示,20 岁 以 上 的 人 群 中, 年 龄 标 化 的 糖 尿 病 患 病 率 达 到 9.7%, 糖 尿 病 前 期 的 比 例 高 达 15.5% 而 且, 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 对 患 者 的 生 命 和 生 活 质 量 威 胁 极 大, 给 患 者 及 家 庭 带 来 沉 重 的 经 济 负 担 虽 然 人 类 至 今 尚 未 找 到 根 治 糖 尿 病 的 方 法, 但 我 们 对 糖 尿 病 并 非 无 计 可 施 英 国 的 UKPDS 研 究 组 在 对 例 2 型 糖 尿 病 患 者 进 行 治 疗 后 发 现, 强 化 血 糖 控 制 可 使 糖 尿 病 任 何 并 发 症 发 生 降 低 12%, 微 血 管 病 变 的 发 生 降 低 25%, 白 内 障 摘 除 事 件 降 低 24%, 视 网 膜 病 变 风 险 降 低 21% 美 国 DCCT 研 究 组 对 例 1 型 糖 尿 病 患 者 长 达 15 年 的 研 究 也 证 实, 通 过 使 用 胰 岛 素, 使 血 糖 水 平 降 低 至 接 近 达 标 水 平 可 使 患 者 的 视 网 膜 病 变 风 险 降 低 76%, 进 展 性 视 网 膜 病 变 风 险 降 低 54%, 增 殖 性 视 网 膜 病 变 风 险 降 低 47%,24 h 尿 蛋 白 40 mg 风 险 降 低 39%,24 h 尿 蛋 白 300 mg 风 险 降 低 54%, 临 床 神 经 病 变 发 生 率 降 低 60% 这 些 循 证 医 学 研 究 均 证 实 良 好 地 血 糖 控 制 能 有 效 降 低 糖 尿 病 患 者 的 血 管 并 发 症 和 病 死 率 作 为 控 制 血 糖 最 有 效 的 药 物 之 一 胰

7 岛 素, 了 解 它 与 血 糖 糖 尿 病 的 相 关 知 识 及 其 之 间 的 关 系, 有 助 于 我 们 帮 助 糖 尿 病 患 者 合 理 调 整 治 疗 方 案, 积 极 开 展 自 我 血 糖 监 测, 预 防 相 关 并 发 症 的 发 生 与 发 展 研 究 表 明, 目 前 我 国 胰 岛 素 治 疗 的 依 从 性 较 差,50% ~ 80% 的 糖 尿 病 患 者 具 有 不 同 程 度 的 不 遵 医 嘱 行 为, 即 使 是 医 生, 对 胰 岛 素 的 规 范 使 用 也 存 在 许 多 问 题 首 先, 一 些 医 生 对 胰 岛 素 的 起 始 应 用 时 机 把 握 不 准, 误 认 为 胰 岛 素 是 患 者 最 后 不 得 已 的 选 择, 往 往 根 据 患 者 症 状 而 非 血 糖 水 平 进 行 处 方, 没 能 在 糖 尿 病 患 者 诊 断 后 5 年 的 关 键 治 疗 期 进 行 积 极 干 预, 加 快 了 患 者 并 发 症 发 生 的 进 程 ; 其 次, 医 生 对 长 效 中 效 短 效 等 不 同 类 型 胰 岛 素 的 了 解 存 在 偏 差, 如 何 针 对 不 同 人 群 制 定 个 体 化 的 胰 岛 素 起 始 和 ( 或 ) 优 化 方 案 还 缺 乏 明 确 的 认 识 ; 第 三, 对 于 胰 岛 素 副 作 用 的 认 识 不 足 和 管 理 不 当 也 常 常 阻 碍 治 疗, 如 胰 岛 素 使 用 不 当 所 引 起 的 低 血 糖 及 长 期 使 用 引 起 的 体 重 增 加 等 问 题 会 困 扰 治 疗, 如 果 处 置 不 当 就 不 利 于 患 者 治 疗 鉴 于 此, 中 国 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 使 用 教 育 管 理 规 范 ( 以 下 简 称 为 规 范 ) 应 运 而 生 本 规 范 旨 在 指 导 医 护 人 员 和 相 关 教 育 者 掌 握 胰 岛 素 的 使 用 以 及 胰 岛 素 治 疗 方 案, 用 通 俗 易 懂 的 语 言 讲 解 了 胰 岛 素 治 疗 中 的 起 始 时 机 剂 型 用 药 方 案 以 及 相 应 的 生 活 管 理 方 案, 使 医 生 能 够 更 好 地 为 患 者 制 定 糖 尿 病 解 决 方 案 同 时 本 规 范 也 是 广 大 糖 尿 病 教 育 者 学 习 了 解 胰 岛 素 治 疗 相 关 知 识, 指 导 临 床 工 作 的 一 本 参 考 书 和 专 业 培 训 教 材, 应 被 列 为 参 与 糖 尿 病 治 疗 管 理 的 医 护 人 员 及 糖 尿 病 教 育 者 必 读 的 书 籍 之 一 成 书 之 际, 亦 想 到 规 范 实 乃 书 本, 恐 难 涵 盖 胰 岛 素 治 疗 的 方 方 面 面, 如 想 真 正 用 好 胰 岛 素 这 把 治 疗 利 器, 还 需 各 位 在 临 床 一 线 战 斗 的 医 护 人 员 及 教 育 者 们 勤 加 揣 摩 中 华 医 学 会 糖

8 尿 病 学 分 会 糖 尿 病 教 育 与 管 理 学 组 参 与 了 本 书 的 起 草 内 容 讨 论 和 审 校 的 全 部 过 程 定 稿 后 又 在 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 主 任 委 员 纪 立 农 教 授 副 主 任 委 员 陆 菊 明 教 授 的 领 导 下 由 学 会 的 全 体 委 员 进 行 了 学 术 审 核 在 此 我 要 特 别 感 谢 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 糖 尿 病 教 育 与 管 理 学 组 的 各 位 同 仁, 糖 尿 病 学 分 会 的 全 体 委 员 ; 同 时 也 要 感 谢 为 本 书 出 版 提 供 支 持 的 诺 和 诺 德 ( 中 国 ) 制 药 有 限 公 司 本 书 编 辑 和 糖 尿 病 之 友 杂 志 社 的 编 辑 人 员 们 的 辛 勤 劳 动 望 本 规 范 能 对 广 大 糖 尿 病 医 护 工 作 者 和 教 育 者 有 所 帮 助 和 获 益! 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 常 委 兼 秘 书 长 糖 尿 病 教 育 与 管 理 学 组 组 长

9 目 录 一. 糖 尿 病 患 者 为 什 么 需 要 用 胰 岛 素 1 ( 一 ) 血 糖 的 基 本 知 识 2 ( 二 ) 胰 岛 素 的 基 础 知 识 3 ( 三 ) 胰 岛 素 和 血 糖 的 关 系 6 ( 四 ) 糖 尿 病 的 基 本 知 识 9 ( 五 ) 糖 尿 病 血 糖 胰 岛 素 三 者 之 间 的 关 系 20 二. 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 23 ( 一 ) 糖 尿 病 患 者 什 么 时 候 开 始 启 用 胰 岛 素 治 疗 24 ( 二 ) 糖 尿 病 患 者 在 使 用 胰 岛 素 过 程 中 的 障 碍 25 ( 三 ) 可 供 选 用 的 胰 岛 素 种 类 26 ( 四 ) 个 体 化 的 胰 岛 素 治 疗 方 案 30 ( 五 ) 胰 岛 素 治 疗 的 副 作 用 36 ( 六 ) 低 血 糖 的 预 防 和 治 疗 39 三. 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 指 导 45 ( 一 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 进 餐 46 ( 二 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 运 动 50 ( 三 ) 如 何 通 过 监 测 血 糖 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整 54

10 ( 四 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 自 我 监 测 55 ( 五 ) 生 病 的 日 子 使 用 胰 岛 素 的 患 者 该 怎 么 办 61 ( 六 ) 特 殊 的 情 况 使 用 胰 岛 素 的 患 者 该 怎 么 办 67 四. 胰 岛 素 注 射 技 术 的 指 导 76 ( 一 ) 胰 岛 素 的 购 买 77 ( 二 ) 胰 岛 素 的 保 存 77 ( 三 ) 胰 岛 素 的 注 射 装 置 80 ( 四 ) 胰 岛 素 皮 下 注 射 技 术 82 五. 医 护 人 员 如 何 帮 助 患 者 使 用 胰 岛 素 93 ( 一 ) 医 护 人 员 对 胰 岛 素 治 疗 的 误 区 94 ( 二 ) 如 何 了 解 患 者 的 胰 岛 素 使 用 障 碍 95 ( 三 ) 医 护 人 员 如 何 帮 助 患 者 解 决 有 关 胰 岛 素 治 疗 的 障 碍 102

11 一. 糖 尿 病 患 者 为 什 么 需 要 用 胰 岛 素 [ 学 习 目 标 ] 学 习 完 此 章 节, 您 应 该 能 了 解 : ( 一 ) 血 糖 的 基 本 知 识 ( 二 ) 胰 岛 素 的 基 础 知 识 ( 三 ) 胰 岛 素 和 血 糖 的 关 系 ( 四 ) 糖 尿 病 的 基 本 知 识 ( 五 ) 糖 尿 病 血 糖 胰 岛 素 三 者 之 间 的 关 系

12 ( 一 ) 血 糖 的 基 本 知 识 血 糖 是 指 存 在 于 血 液 中 的 游 离 葡 萄 糖 体 内 各 组 织 细 胞 活 动 所 需 的 能 量 大 部 分 来 自 葡 萄 糖, 所 以 血 糖 必 须 保 持 一 定 的 水 平 才 能 维 持 体 内 各 器 官 和 组 织 的 需 要 正 常 人 空 腹 血 糖 浓 度 为 3.9 ~ 6.1 mmol/l(70 ~ 110 mg/dl) 正 常 人 尿 中 可 有 微 量 的 葡 萄 糖 当 血 糖 浓 度 超 过 肾 糖 阈 ( 一 般 为 8.88 mmol/l 或 160 mg/dl) 时 或 血 糖 虽 未 升 高 但 肾 糖 阈 降 低, 将 导 致 尿 中 出 现 大 量 葡 萄 糖, 尿 糖 定 性 试 验 阳 性, 称 为 糖 尿 [1] 葡 萄 糖 是 我 们 身 体 必 不 可 少 的 营 养 物 质 之 一 血 糖 有 三 个 来 源 : (1) 由 肠 道 吸 收 食 物 经 消 化 产 生 的 葡 萄 糖 (2) 肝 脏 肌 肉 中 原 有 的 糖 原 分 解 后 释 放 入 血 (3) 机 体 内 脂 肪 酸 氨 基 酸 可 以 转 化 成 为 葡 萄 糖, 即 糖 的 异 生 血 糖 的 出 路 有 三 个 方 面 : (1) 葡 萄 糖 氧 化 分 解 供 能, 在 较 大 量 的 运 动 或 劳 动 时, 血 糖 的 消 耗 较 多 ; (2) 血 糖 可 以 在 肝 脏 肌 肉 中 合 成 糖 原 贮 存 起 来, 以 备 需 要 能 量 时 释 放 ; (3) 在 代 谢 循 环 中 葡 萄 糖 可 以 转 化 成 脂 肪 酸 及 氨 基 酸, 进 而 合 成 脂 肪 和 蛋 白 质 正 常 情 况 下, 血 糖 浓 度 在 一 天 之 中 是 轻 度 波 动 的, 一 般 来 说 餐 前 血 糖 略 低, 餐 后 血 糖 略 高, 但 这 种 波 动 是 保 持 在 一 定 范 围 内 的 人 体 内 的 血 糖 浓 度 之 所 以 能 维 持 动 态 平 衡, 是 因 为 人 体 内 有 一 套 调 节 血 糖 浓 度 的 机 制, 这 套 机 制 以 激 素 调 节 为 主, 神 经 调 节 为 辅 来 共 同 完 成 激 素 调 节, 主 要 是 胰 岛 素 对 血 糖 含 量 的 调 节 当 血 液 中 血 糖 浓 度 升 高 时, 会 刺 激 胰 岛 素 释 放 ; 当 血 糖 浓 度 降 低 时, 则 会 引 起 使 血 糖 升 高 的 另 一 类 激 素 ( 胰 高 血 糖 素 肾 上 腺 素 等 ) 的 2

13 释 放 由 于 它 们 之 间 的 关 系, 使 得 人 体 血 糖 水 平 能 维 持 在 正 常 范 围 内 空 腹 时 正 常 人 体 内 的 血 糖 维 持 在 一 个 相 对 窄 的 范 围 内, 波 动 较 小 ; 进 食 后 血 糖 水 平 逐 渐 升 高 但 由 于 胰 岛 素 的 影 响, 使 血 糖 无 论 在 空 腹 还 是 进 食 后, 都 保 持 在 一 定 范 围 内 餐 后 2 h 不 会 超 过 7.8 mmol/l(140 mg/dl), 并 且 在 2 ~ 3 h 后 恢 复 到 餐 前 水 平, 空 腹 在 3.9 ~ 6.1 mmol/l(70 ~ 110 mg/dl) 之 间 波 动 [2] 同 样, 神 经 在 调 节 血 糖 方 面 也 起 着 重 要 的 作 用 血 糖 在 一 定 幅 度 内 升 降, 可 以 调 节 食 欲 当 血 糖 降 低 时 就 会 有 饥 饿 的 感 觉, 身 体 提 出 要 求 请 提 供 能 量 进 食 后, 胃 肠 道 将 摄 入 的 食 物 消 化 水 解 成 葡 萄 糖 后 吸 收 入 血 液, 使 血 糖 升 高 ; 当 血 糖 上 升 到 一 定 程 度 时, 大 脑 发 出 指 令, 使 食 欲 减 退 随 着 葡 萄 糖 的 利 用 和 储 存, 血 糖 又 一 次 下 降 如 此 反 复, 从 而 维 持 了 血 糖 的 动 态 平 衡 在 若 干 天 中, 这 种 波 动 的 范 围 可 能 不 一 致, 原 因 可 能 是 在 这 若 干 天 中 食 物 摄 取 的 种 类 和 数 量 不 一 致 ( 二 ) 胰 岛 素 的 基 础 知 识 胰 岛 素 是 由 胰 岛 β 细 胞 受 内 源 性 或 外 源 性 物 质 如 葡 萄 糖 乳 糖 核 糖 精 氨 酸 胰 高 血 糖 素 等 的 刺 激 而 分 泌 的 一 种 蛋 白 质 激 素 胰 岛 β 细 胞 中 储 备 胰 岛 素 约 200 单 位, 正 常 人 每 天 约 分 泌 25 ~ 50 单 位 胰 岛 素 入 血 空 腹 时, 血 浆 胰 岛 素 浓 度 是 5 ~ 15μU/ml 进 食 后, 血 浆 胰 岛 素 水 平 可 增 加 5 ~ 10 倍 胰 岛 素 是 机 体 内 唯 一 直 接 降 低 血 糖 的 激 素, 也 是 同 时 促 进 糖 原 脂 肪 蛋 白 质 合 成 的 激 素 3

14 1. 胰岛素的分泌模式 [3,4] 1.1 空腹及进食状态下的分泌模式 按照进食与否 正常人胰岛素的生理性分泌由基础胰岛素分泌 和餐时胰岛素分泌两部分组成 其分泌量分别约占全天分泌总量的 50% 1 基础胰岛素分泌 基础胰岛素分泌不依赖于进食 其作用为阻止肝脏内储存的 肝糖原分解为葡萄糖释放入血 也阻止由脂肪酸 氨基酸经糖异 生途径再转变为葡萄糖释放入血 所以基础胰岛素的分泌量虽然 无峰 约 U/24 h 但它对调节空腹高血糖和餐前血糖 是非常重要的 当一个人禁食时间过长 血液中葡萄糖水平降低时 基础胰 岛素分泌也会随之减低甚至停止分泌 这时肝脏就会把肝糖原分 解为葡萄糖释放入血 从而在不进食的状态下使血糖也始终保持 在正常范围 2 餐时胰岛素分泌 进 食 后 胰 岛 在 血 浆 葡 萄 糖 刺 激 下 当 血 糖 5.55 mmol/l 时 可立即增加胰岛素的分泌 根据个体对胰岛素的敏感性不同 可较基础分泌率增加 3 10 倍不等 从而抑制餐后血糖的急剧升 高 这就是进食后胰岛素的高分泌 随着消化过程的结束 血糖逐 渐下降 大约在进食后 2 3 h 胰岛素的大量分泌也结束 很快恢 复到基础分泌的状态 这种餐后的快速高分泌模式最节省胰岛素 降低血糖也最有效 1.2 双时相分泌模式 静脉葡萄糖耐量试验发现 正常人的胰岛 β 细胞受到葡萄糖负 荷刺激后呈双相式胰岛素分泌 分别称为一相分泌和二相分泌 图 1 一相和二相胰岛素分泌特点详见下表 1 4

15 图1 表1 胰岛素的双时相分泌模式 一相和二相胰岛素分泌特点 一相 二相 血糖升高的 1 3 min 之 分泌特征 内出现 10 min 之内恢复 刺激后 min 达峰 持 至基线水平 快速上升后 续 min 恢 复 基 础 水 急速下降 呈现一个尖锐 平 持续时间长 分泌量最大 的波形 胰岛素来源 β 细胞储存的分泌颗粒 β 细胞储存的分泌颗粒 + 不断的新合成 1 减小餐后血糖升高幅度 生理意义 2 缩短血糖升高持续时间 使餐后升高的血糖恢复正常 3 抑制后期高胰岛素血症 5

16 2. 胰岛素分泌的调节 [3,4] 胰岛素不断合成和不断分泌是受体内许多因素调节和控制的 包括 2.1 血糖浓度 1 血糖浓度升高 直接刺激 β 细胞 使胰岛素分泌明显增加 从而降低血糖 当 血糖浓度下降至正常水平时 胰岛素分泌也迅速恢复到基础水平 2 血糖浓度低于正常水平 胰岛素的分泌减少或停止 同时胰高血糖素分泌增加 使血糖 水平上升 2.2 氨基酸和脂肪酸 许多氨基酸都有刺激胰岛素分泌的作用 其中以精氨酸和赖氨 酸的作用最强 2.3 激素 1 促进胰岛素分泌的激素 胃肠激素 胰高血糖素 生长素 皮质醇 甲状腺激素 2 抑制胰岛素分泌的激素 肾上腺素 生长抑素 2.4 神经调节 胰岛受迷走神经与交感神经支配 迷走神经可直接刺激并通过 促进胃肠激素的释放间接刺激胰岛素的分泌 交感神经兴奋则抑制 胰岛素分泌 三 胰岛素和血糖的关系 体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖 进食时 从胃肠道吸收的葡萄糖可以提供大脑和其他器官所需要的能量 6

17 超 出 所 需 能 量 以 外 所 吸 收 的 葡 萄 糖 用 于 建 立 肝 脏 脂 肪 和 其 他 组 织 中 能 量 的 储 存 库 饥 饿 或 空 腹 状 态 下, 主 要 由 肝 脏 中 的 肝 糖 原 分 解 为 葡 萄 糖, 供 各 组 织 器 官 利 用 胰 岛 素 是 体 内 唯 一 能 直 接 降 低 血 糖 浓 度 的 一 类 激 素, 它 不 能 直 接 发 挥 作 用, 必 须 与 所 要 结 合 的 细 胞 膜 上 的 胰 岛 素 受 体 紧 密 结 合 后, 才 能 产 生 生 理 效 应 胰 岛 素 受 体 是 一 种 特 殊 的 蛋 白, 主 要 分 布 在 肝 脏 肌 肉 脂 肪 等 组 织 的 细 胞 上, 它 对 胰 岛 素 特 别 敏 感, 而 且 识 别 性 极 强 如 果 把 胰 岛 素 受 体 比 作 是 一 把 锁, 那 胰 岛 素 就 是 一 把 钥 匙 胰 岛 素 发 挥 降 血 糖 的 过 程 就 好 象 是 用 钥 匙 打 开 锁, 使 细 胞 的 大 门 打 开, 血 液 中 的 葡 萄 糖 迅 速 进 入 细 胞 内 并 被 利 用, 从 而 使 血 液 中 的 血 糖 含 量 降 低 如 果 没 有 足 够 的 胰 岛 素, 血 糖 就 不 能 进 入 机 体 细 胞 发 挥 作 用, 而 是 继 续 留 在 血 液 中, 这 样 血 液 中 的 血 糖 含 量 就 会 越 来 越 高 胰 岛 素 能 促 进 全 身 组 织 对 葡 萄 糖 的 摄 取 和 利 用, 并 抑 制 糖 原 的 分 解 和 糖 原 异 生 胰 岛 素 分 泌 过 多 时, 血 糖 下 降 迅 速, 脑 组 织 受 影 响 最 大, 可 出 现 惊 厥 昏 迷, 甚 至 引 起 胰 岛 素 休 克 相 反, 胰 岛 素 分 泌 不 足 或 胰 岛 素 受 体 缺 乏 常 导 致 血 糖 升 高, 若 超 过 肾 糖 阈, 则 糖 从 尿 中 排 出, 引 起 糖 尿 ; 血 糖 急 剧 升 高, 易 致 糖 尿 病 急 性 并 发 症, 如 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 等 ; 长 期 慢 性 高 血 糖, 易 引 起 糖 尿 病 大 血 管 微 血 管 病 变, 如 冠 心 病 视 网 膜 病 变 等 同 时, 血 糖 浓 度 是 调 节 胰 岛 素 分 泌 的 最 基 本 的 因 素 它 可 直 接 影 响 胰 岛 β 细 胞 的 分 泌 活 动 当 血 糖 浓 度 升 高 时, 胰 岛 素 分 泌 即 增 加, 从 而 使 血 糖 浓 度 降 低 ; 反 之, 当 血 糖 浓 度 降 低 时, 胰 岛 素 分 泌 即 减 少, 从 而 维 持 血 糖 水 平 的 相 对 稳 定 正 是 基 于 以 上 原 因, 正 常 人 体 内 的 血 糖 和 胰 岛 素 配 合 默 契, 互 相 影 响, 使 血 糖 无 论 在 空 腹 还 是 进 食 后, 都 保 持 在 一 定 范 围 内 ( 图 2, 图 3) 7

18 图 2 胰 岛 素 分 泌 与 24 h 血 糖 浓 度 配 合 默 契 图 3 胰 岛 素 分 泌 和 血 糖 的 平 衡 关 系 8

19 四 糖尿病的基本知识 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性 全身性的代谢性疾病 以血浆葡萄糖水平增高为特征 主要是因体 内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱而 影响正常生理活动的一种疾病 随着社会经济的发展 人民生活水平的提高和不健康的生活方 式 全球的糖尿病发病率呈现快速增长的趋势 目前 我国 20 岁以 上的成人糖尿病患病率为 9.7% 中国成人糖尿病患者数已达 万 其中农村 万 城市 万左右 我国可能已成为糖尿病 患者人数最多的国家 [5] 1. 分类 糖尿病分 1 型糖尿病 2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病和妊娠 糖尿病 WHO 1999 目前 我国还缺乏有代表性的 1 型糖尿病 患病率和发病率的研究 根据推算 我国糖尿病总体人数中 1 型 糖尿病的比例应 5% 1 型糖尿病好发于儿童及青少年 发病年龄 通常 30 岁 起病通常较急 多食 多尿 多饮 体重下降等症 状较明显 胰岛功能差 血浆 C 肽水平低甚至无法测出 需终生注 射胰岛素治疗维持生存 病情起伏波动大 不易控制 易发生酮症酸 中毒 相关抗体如血谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 胰岛细胞胞浆抗体 ICA 及胰岛素自身抗体 IAA 阳性率高 其中 GAD 阳性率最高 2 型糖尿病约占糖尿病总数的 90% 多见于成年人 40 岁以上发 病率高 有明显的遗传倾向 多有糖尿病家族史 GAD ICA IAA 等抗体多阴性 糖尿病初期多为超重或者肥胖体型 病情较缓和 多 无明显临床症状 极少数为急性起病 表现为多饮 多尿 酮症而需 要暂时性胰岛素治疗 初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药 多不需要注射胰岛素来维持生命 但是我们要注意的是 2 型糖尿病 9

20 是一个进展性疾病 随着时间的延续病情会越来越重 患者则需要更 多的药物使血糖达标 最初可能使用一些口服降糖药物还是比较有效 的 但是随着病程的延长 β 细胞功能越来越差 即使使用口服降糖 药也无法帮助患者产生足够用的胰岛素 这是 2 型糖尿病病情进展中 必然会发生的自然历程 如果机体分泌的内源性胰岛素无法满足需求 时 只有靠注射外源胰岛素来补充 随着时间的流逝 2 型糖尿病患 者会和 1 型糖尿病患者一样 胰岛素分泌很少或没有 这时应该完全 补充或部分注射外源性胰岛素进行治疗 随着生活水平的提高 儿童和青少年糖尿病患者发病数目约占我 国糖尿病患者的 5% 且每年以 10% 的幅度上升 目前 全球学龄前 儿童糖尿病患者以每年 5% 的速度递增 15 岁以下人群中平均每天增 加 200 名糖尿病患者 所以青少年患糖尿病的问题值得全社会关注 表2 青少年 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的鉴别要点 [6] 1 型糖尿病 起病 急性起病 - 症状明显 2 型糖尿病 缓慢起病 - 常无症状 肥胖 临床特点 体重下降 较强的 2 型糖尿病家族史 多尿 种族性 - 高发病率族群 烦渴 多饮 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低 / 缺乏 正常 / 升高 ICA 阳性 ICA 阴性 GAD 阳性 GAD 阴性 ICA512 阳性 ICA512 阴性 胰岛素 生活方式 口服降糖药或胰岛素 有 无 抗体 治疗 相关的自身 免疫性疾病 10

21 2. 临床表现 2.1 糖尿病的典型症状 三多一少 即多尿 多饮 多 食和消瘦 体重下降 1 多尿 糖尿病患者血糖浓度增高 不能被充分利用 特别是肾小球滤 出后而不能完全被肾小管重吸收 以致形成渗透性利尿 出现多尿 血糖越高 排出的尿糖越多 尿量也越多 每昼夜尿量达 3 5 L 最高可达 10 L 以上 排尿次数也增多 1 2 h 就可能小便 1 次 有的患者甚至每昼夜可达 30 余次 2 多饮 由于多尿 水分丢失过多 发生细胞内脱水 刺激口渴中枢 出现烦渴多饮 饮水量和饮水次数都增多 以此补充水分 排尿越 多 饮水也越多 形成正比关系 11

22 (3) 多 食 由 于 大 量 尿 糖 丢 失, 如 每 日 失 糖 500 g 以 上, 机 体 处 于 半 饥 饿 状 态, 能 量 缺 乏 需 要 补 充, 引 起 食 欲 亢 进, 食 量 增 加 同 时 又 因 高 血 糖 刺 激 胰 岛 素 分 泌, 患 者 易 产 生 饥 饿 感, 食 欲 亢 进, 有 吃 不 饱 的 感 觉, 甚 至 每 天 吃 五 六 顿 饭, 主 食 达 1 ~ 1.5 kg, 副 食 也 比 正 常 人 明 显 增 多, 常 常 不 能 满 足 食 欲 (4) 消 瘦 ( 体 重 减 少 ) 由 于 胰 岛 素 不 足, 机 体 不 能 充 分 利 用 葡 萄 糖 而 加 速 脂 肪 和 蛋 白 质 的 分 解 来 补 充 能 量 和 热 量, 其 结 果 使 体 内 碳 水 化 合 物 脂 肪 及 蛋 白 质 被 大 量 消 耗, 再 加 上 水 分 的 丢 失, 患 者 体 重 减 轻 形 体 消 瘦, 严 重 者 体 重 可 下 降 数 十 斤, 以 致 疲 乏 无 力, 精 神 不 振 同 样, 病 程 时 间 越 长, 血 糖 越 高, 病 情 越 重, 消 瘦 也 就 越 明 显 2.2 糖 尿 病 的 不 典 型 症 状 (1) 反 复 生 疖 长 痈 皮 肤 损 伤 或 手 术 后 伤 口 不 愈 合 (2) 皮 肤 瘙 痒, 尤 其 是 女 性 外 阴 瘙 痒 或 泌 尿 系 感 染 (3) 不 明 原 因 的 双 眼 视 力 减 退 视 物 模 糊 (4) 男 性 不 明 原 因 性 功 能 减 退 勃 起 功 能 障 碍 (5) 过 早 发 生 高 血 压 冠 心 病 或 脑 卒 中 (6) 下 肢 麻 木 烧 灼 感 (7) 尿 中 有 蛋 白 ( 微 量 或 明 显 蛋 白 尿 ) 2.3 糖 尿 病 的 并 发 症 [6] 12

23 糖 尿 病 可 并 发 眼 肾 神 经 心 脏 血 管 等 组 织 的 慢 性 损 伤, 病 情 严 重 时 可 发 生 急 性 代 谢 紊 乱, 如 酮 症 酸 中 毒 高 渗 性 高 血 糖 状 态 等, 严 重 影 响 患 者 的 身 心 健 康 和 生 活 质 量 其 中 慢 性 并 发 症 主 要 包 括 : (1) 视 网 膜 病 变 和 失 明 (2) 肾 脏 病 变 : 糖 尿 病 肾 病 ( 糖 尿 病 肾 病 是 造 成 肾 功 能 衰 竭 的 最 常 见 原 因 之 一, 在 亚 太 地 区 的 患 病 率 较 高 ) (3) 糖 尿 病 神 经 病 变 : 糖 尿 病 神 经 病 变 包 括 局 部 神 经 病 变 弥 漫 性 多 神 经 病 变 ( 近 端 和 远 端 多 神 经 病 变 ) 和 自 主 神 经 病 变 ( 心 血 管 消 化 系 统 泌 尿 生 殖 系 统 汗 腺 等 ) (4) 糖 尿 病 足 : 糖 尿 病 足 是 糖 尿 病 严 重 且 治 疗 费 用 很 高 的 慢 性 并 发 症 之 一, 严 重 者 可 以 导 致 截 肢, 糖 尿 病 患 者 下 肢 截 肢 的 相 对 危 险 性 约 为 非 糖 尿 病 患 者 的 40 倍 (5) 大 血 管 病 变 : 大 血 管 并 发 症 ( 冠 心 病 脑 血 管 病 和 外 周 血 管 病 ) 不 是 糖 尿 病 的 特 异 性 并 发 症, 但 是 糖 尿 病 患 者 发 生 心 血 管 疾 病 的 危 险 性 增 加 2 ~ 4 倍, 使 大 血 管 病 变 更 严 重 更 广 泛 预 后 更 差 发 病 年 龄 更 早 糖 尿 病 导 致 的 感 染 心 脏 病 变 脑 血 管 病 变 肾 功 能 衰 竭 双 目 失 明 下 肢 坏 疽 等 成 为 患 者 致 死 致 残 的 主 要 原 因 此 外, 糖 尿 病 对 社 会 家 庭 带 来 沉 重 的 经 济 负 担, 据 调 查 我 国 城 市 糖 尿 病 患 者 的 医 疗 费 用 约 占 国 家 医 疗 总 费 用 的 3.6%, 其 中 有 并 发 症 患 者 的 费 用 是 没 有 并 发 症 患 者 的 4 倍 [7] 13

24 3. 糖尿病的诊断 我国目前采用 WHO 1999 年 糖尿病诊断标准 表 3 表3 糖尿病的诊断标准 [5] 糖尿病 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/l(mg/dl)* 1. 糖尿病症状 典型症状包括多饮 多尿和不明 原因的体重下降 加 ①随机血糖 指不考虑上次用餐时间 一天中任 意时间的血糖 或 ②空腹血糖 空腹状态指至少 8 h 没有进食热量 或 ③葡萄糖负荷后 2 h 血糖 无糖尿病症状者 需另日重复检查明确诊断 注意 随机血糖不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT * 只 有 相 对 应 的 2 h 毛 细 血 管 血 糖 值 有 所 不 同 糖 尿 病 2 h 血 糖 12.2 mmol/l 220 mg/dl IGT 2 h 8.9 mmol/l 160 mg /dl 且 12.2 mmol/l 220 mg/dl 4. 糖尿病的治疗 4.1 糖尿病综合治疗的五项原则 1 糖尿病健康教育 2 糖尿病营养治疗 3 体育锻炼 4 糖尿病的药物治疗 5 糖尿病的病情监测 很多人有这样的误解 患糖尿病服点降糖药降血糖就行了 14

25 其实 患了糖尿病 首先要进行病情 尤其是并发症 评估 做病 情评估的理由是 ① 糖尿病绝不只是单纯的高血糖 而是一种包含多种心血管病 危险因素的复杂疾病 这已经有充分证据证实并为国际糖尿病学界 所共识 ② 糖尿病的核心问题是其具有高发生率和高病死率的并发症 会引发致残 致死的严重后果 在完成病情评估后 要根据评估结 果选择合适的治疗方案 2 型糖尿病的治疗程序详见下图 [5] 图 4 2 型糖尿病治疗程序图 4.2 口服降糖药物治疗 [5] 口服降糖药物治疗可以帮助患者增加体内胰岛素的分泌或 加强胰岛素在体内作用以降低血糖 口服降糖药物根据作用机制 的不同 可以分为促进胰岛素分泌的药物 磺脲类 格列奈类和 15

26 DPP - 4 抑 制 剂 ) 加 强 胰 岛 素 作 用 的 药 物 ( 双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮 类 ) 和 延 缓 碳 水 化 合 物 肠 道 内 吸 收 速 度 的 药 物 (α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 ) (1) 二 甲 双 胍 目 前 临 床 上 使 用 的 双 胍 类 药 物 主 要 是 盐 酸 二 甲 双 胍 双 胍 类 药 物 主 要 药 理 作 用 是 通 过 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 和 改 善 外 周 胰 岛 素 抵 抗 而 降 低 血 糖 二 甲 双 胍 是 正 常 体 重 超 重 / 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 的 首 选 口 服 降 糖 药 物, 可 以 减 少 该 类 患 者 心 血 管 事 件 和 死 亡 单 独 服 用 本 类 药 物 通 常 不 导 致 低 血 糖, 与 胰 岛 素 或 促 胰 岛 素 分 泌 剂 联 合 使 用 时 可 增 加 低 血 糖 发 生 的 危 险 二 甲 双 胍 常 见 的 不 良 反 应 为 胃 肠 道 症 状 ; 本 类 药 物 使 用 不 当 的 严 重 不 良 反 应 是 诱 发 乳 酸 酸 中 毒 (2) 磺 脲 类 药 物 属 于 促 胰 岛 素 分 泌 剂, 主 要 药 理 作 用 是 通 过 刺 激 胰 岛 β 细 胞 分 泌 胰 岛 素, 增 加 体 内 的 胰 岛 素 水 平 而 降 低 血 糖 在 各 类 口 服 降 糖 药 中, 磺 脲 类 药 物 的 降 糖 作 用 最 强, 但 如 果 使 用 不 当 可 以 导 致 低 血 糖, 特 别 是 老 年 患 者 和 肝 肾 功 能 不 全 者 ; 磺 脲 类 药 物 还 可 以 导 致 体 重 增 加 对 于 依 从 性 差 的 患 者, 建 议 服 用 每 天 一 次 的 磺 脲 类 药 物 (3) 格 列 奈 类 药 物 本 类 药 物 主 要 通 过 刺 激 胰 岛 素 的 早 期 分 泌 来 降 低 餐 后 血 糖, 具 有 吸 收 快 起 效 快 和 作 用 时 间 短 的 特 点 此 类 药 物 需 在 餐 前 即 刻 服 用, 可 单 独 使 用 或 与 其 它 降 糖 药 物 联 合 应 用 ( 磺 脲 类 除 外 ) 常 见 的 副 作 用 是 低 血 糖 和 体 重 增 加, 但 低 血 糖 的 发 生 频 率 和 程 度 较 磺 脲 类 药 物 轻 (4) 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 主 要 通 过 增 加 靶 细 胞 对 胰 岛 素 作 用 的 敏 感 性 而 降 低 血 糖 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 单 独 使 用 时 不 导 致 低 血 糖, 但 与 胰 岛 素 或 促 胰 岛 素 分 泌 剂 联 合 使 用 时 可 增 加 发 生 低 血 糖 的 风 险 体 重 增 加 和 水 肿 是 本 类 药 物 常 见 的 副 作 用 该 类 药 物 的 使 用 可 能 导 致 水 钠 潴 留, 16

27 与 骨 折 和 心 衰 风 险 增 加 有 关 目 前 罗 格 列 酮 的 使 用 在 我 国 受 到 了 严 格 的 限 制 (5)α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 通 过 抑 制 碳 水 化 合 物 在 小 肠 上 部 的 吸 收 而 降 低 餐 后 血 糖, 适 用 于 以 碳 水 化 合 物 为 主 要 食 物 成 分 和 餐 后 血 糖 升 高 的 患 者 不 增 加 体 重, 并 且 有 使 体 重 下 降 的 趋 势 单 独 服 用 本 类 药 物 通 常 不 会 发 生 低 血 糖, 可 与 磺 脲 类 双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮 类 或 胰 岛 素 合 用 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 常 见 的 不 良 反 应 为 胃 肠 道 症 状 (6)DPP - 4 抑 制 剂 通 过 抑 制 二 肽 基 肽 酶 - 4 而 减 少 GLP-1 在 体 内 失 活, 增 加 GLP-1 在 体 内 的 水 平 GLP-1 以 葡 萄 糖 浓 度 依 赖 的 方 式 增 强 胰 岛 素 分 泌, 抑 制 胰 高 血 糖 素 分 泌 单 独 使 用 本 类 药 物 一 般 不 增 加 低 血 糖 发 生 的 风 险, 不 增 加 体 重 在 有 肾 功 能 不 全 的 患 者 中 使 用 时 应 减 少 药 物 的 剂 量 因 各 类 降 糖 药 物 针 对 的 是 导 致 高 血 糖 的 不 同 环 节, 因 而 临 床 治 疗 高 血 糖 时 常 常 需 要 口 服 降 糖 药 物 之 间 的 联 合 治 疗 4.3 胰 岛 素 治 疗 胰 岛 素 治 疗 是 控 制 高 血 糖 的 重 要 手 段 1 型 糖 尿 病 患 者 需 依 赖 胰 岛 素 维 持 生 命, 也 必 须 使 用 胰 岛 素 治 疗 才 能 控 制 高 血 糖 2 型 糖 尿 病 患 者 虽 然 不 需 要 胰 岛 素 来 维 持 生 命, 但 由 于 口 服 降 糖 药 的 失 效 和 出 现 口 服 降 糖 药 物 使 用 的 禁 忌 时, 仍 需 要 使 用 胰 岛 素 控 制 高 血 糖, 以 减 少 糖 尿 病 急 慢 性 并 发 症 发 生 的 危 险 在 某 些 时 候, 尤 其 是 病 程 较 长 时, 胰 岛 素 治 疗 可 能 会 变 成 最 佳 的, 甚 至 是 必 须 的 保 持 血 糖 控 制 的 措 施 而 对 于 新 诊 断 但 血 糖 很 高 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 尤 其 是 体 重 下 降 者, 此 时 可 以 首 选 胰 岛 素 治 疗 胰 岛 素 包 括 餐 时 胰 岛 素 基 础 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 临 床 试 验 证 明, 胰 岛 素 类 似 物 在 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 和 减 少 低 血 糖 发 生 的 危 险 方 面 优 于 动 物 胰 岛 素 和 人 胰 岛 素 各 类 胰 岛 素 具 体 的 特 点 和 治 疗 方 案 请 详 见 本 规 范 第 二 章 17

28 4.4 胰高血糖素样肽 -1 glucagon-like peptide-1 GLP-1 受体激动剂及类似物 GLP-1 是由末端空肠 回肠和结肠的 L 细胞分泌的葡萄糖依赖 性的肠降血糖多肽激素 GLP-1 与 GLP-1 受体特异性结合后 主要 通过 camp 为第二信使的信号通路发挥血糖调控作用 GLP-1 主要 的优点之一是具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 从而明显减 少了糖尿病药物治疗中常存在的低血糖症的危险 二是阻止胰岛 β 细胞退化 刺激 β 细胞的增殖和分化 从根本上改善糖尿病病程的 发展 但 GLP-1 在体内容易被 DPP - 4 降解 半衰期仅 2 min 左右 针对内源性 GLP-1 的优点和不足 研制的药物因分子结构不同 分 为 GLP-1 受体激动剂和 GLP-1 类似物 5. 控制目标 型糖尿病的控制目标 详见表 4 [5] 18

29 表4 中国 2 型糖尿病的控制目标 目标值 血糖 mmol/l * 空腹 非空腹 HbA1c (%) mg/dl /80 血压 mmhg HDL-C mmol/l 男性 mg/dl 女性 mg/dl mg/dl 未合并冠心病 mg/dl mg/dl TG mmol/l LDL-C mmol/l mg/dl 合并冠心病 体重指数 BMI kg/m2 尿白蛋白 / 肌酐比值 mg/mmol 尿白蛋白排泄率 24 男性 mg/g 女性 mg/g 20μg/min 30 mg/d * 毛细血管血糖 5.2 特殊人群的控制目标 血糖控制 达标 是指血糖控制在一个理想的目标范围内 不 同人群血糖控制目标会有所不同 所以血糖控制目标必须个体化 儿童 孕妇 老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太 严格 对有严重或频发低血糖史以及生存期预计在 5 年以内的患者 不宜制定严格的控制目标 1 对于 60 岁以下的患者 理想的血糖控制的目标应该是 即两个 意思是 空腹血糖应控制在

30 6.0 mmol/l 餐后血糖应控制在 mmol/l 对于大于 60 岁 又合并有心血管疾病的患者 要求空腹血糖 7.0 mmol/l 餐后血 糖 10.0 mmol/l 力求平稳降血糖 不可过猛 2 妊娠糖尿病的控制目标 [5] 血糖控制的目标是 空腹 餐前或睡前血糖是 mmol / L mg/dl 餐 后 1 h 血 糖 7.8 mmol/l 140 mg / dl 餐 后 2 h 血糖 6.7 mmol/l 120 mg/dl HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下 五 糖尿病 血糖 胰岛素三者之间的关系 糖尿病患者的胰岛素分泌形式与正常生理状态下的不同 而各 种类型的糖尿病患者其胰岛素分泌亦不同 1 型糖尿病患者的胰岛素分泌常完全缺乏或严重缺乏 患者病情 愈重 其胰岛功能愈差 分泌的胰岛素愈少 经治疗后 胰岛功能 可有一定的恢复 但以后可再度出现胰岛素的严重缺乏 若这时能 遗留极少量有功能的胰岛 分泌少量胰岛素 对改善病情的不稳定 性有重要的意义 2 型糖尿病的发病机制示意图如下 [8] 2 型糖尿病是一种进展性疾病 在此过程中胰岛素分泌不足和胰 岛素抵抗同样重要 20

31 (1) 胰 岛 素 抵 抗 是 指 正 常 个 体 有 效 的 胰 岛 素 循 环 浓 度 发 挥 正 常 生 物 学 功 能 的 能 力 减 弱, 组 织 对 胰 岛 素 不 敏 感, 外 周 组 织 如 肌 肉 脂 肪 对 胰 岛 素 促 进 葡 萄 糖 摄 取 的 作 用 发 生 了 抵 抗 胰 岛 素 抵 抗 的 原 因 是 多 方 面 的, 可 能 的 缺 陷 ( 已 经 知 道 的 ) 有 胰 岛 素 受 体 表 达 减 少 及 胰 岛 素 与 受 体 结 合 后 信 号 通 路 的 改 变 [9] (2) 胰 岛 素 分 泌 不 足 是 由 于 胰 岛 β 细 胞 功 能 紊 乱 而 导 致 的 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 β 细 胞 功 能 紊 乱 在 2 型 糖 尿 病 自 然 病 程 中 一 直 都 存 在, 在 发 病 早 期, 甚 至 在 空 腹 血 糖 异 常 前 就 已 存 在, 是 造 成 患 者 从 糖 尿 病 前 期 转 变 为 糖 尿 病 的 主 要 原 因, 在 2 型 糖 尿 病 的 发 病 中 起 了 关 键 的 致 病 作 用 UKPDS 研 究 显 示 2 型 糖 尿 病 发 病 时 β 细 胞 功 能 仅 剩 余 50% 在 糖 尿 病 前 期,β 细 胞 功 能 损 害 是 可 逆 的, 但 到 了 晚 期,β 细 胞 不 可 逆 地 从 功 能 衰 退 发 展 到 β 细 胞 数 量 减 少 甚 至 消 失 [9] 2 型 糖 尿 病 早 期,β 细 胞 对 葡 萄 糖 刺 激 的 反 应 减 弱, 主 要 表 现 为 葡 萄 糖 刺 激 的 第 一 时 相 或 早 相 胰 岛 素 分 泌 不 足 或 缺 失, 导 致 餐 后 血 糖 升 高, 又 因 第 二 时 相 胰 岛 素 分 泌 高 峰 延 迟 ( 高 胰 岛 素 血 症 ), 所 以 又 出 现 餐 后 低 血 糖 此 期 胰 岛 素 分 泌 的 迟 缓, 主 要 是 由 于 胰 岛 β 细 胞 的 葡 萄 糖 受 体 功 能 异 常 随 着 病 情 的 进 展, 长 期 高 血 糖 造 成 β 细 胞 功 能 进 一 步 恶 化, 可 能 还 包 括 β 细 胞 数 量 的 减 少, 导 致 2 型 糖 尿 病 患 者 对 口 服 降 糖 药 的 疗 效 减 弱 [8] (3) 胰 岛 素 抵 抗 与 β 细 胞 分 泌 不 足 的 相 互 作 用 目 前 普 遍 认 为, 胰 岛 β 细 胞 对 胰 岛 素 抵 抗 的 失 代 偿 是 导 致 2 型 糖 尿 病 发 病 的 最 后 共 同 机 制, 而 且 产 生 胰 岛 素 抵 抗 的 遗 传 背 景 会 影 响 β 细 胞 对 胰 岛 素 抵 抗 的 代 偿 能 力 及 对 糖 尿 病 的 易 患 性 [9] 根 据 以 上 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 分 泌 的 特 点, 在 应 用 外 源 性 胰 岛 素 治 疗 糖 尿 病 时, 应 特 别 注 意 模 拟 胰 岛 素 的 生 理 分 泌 模 式, 使 餐 后 胰 岛 素 高 峰 与 血 糖 高 峰 一 致, 从 而 做 到 以 最 少 量 的 胰 岛 素 达 到 最 佳 降 血 糖 的 效 果, 并 避 免 出 现 两 餐 之 间 或 全 天 的 高 胰 岛 素 血 症 21

32 参 考 文 献 1. 陆 再 英, 钟 南 山 主 编. 诊 断 学 ( 第 7 版 )[M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF). 餐 后 血 糖 治 疗 指 南 姚 泰 主 编. 生 理 学 ( 第 6 版 )[M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 周 爱 儒 主 编. 生 物 化 学 ( 第 6 版 )[M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 讨 论 稿 ) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 科 普 版 ) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 糖 尿 病 教 育 与 管 理 学 组. 中 国 糖 尿 病 护 理 及 教 育 指 南 潘 长 玉 主 译.Joslin 糖 尿 病 学 ( 第 14 版 )[M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 马 学 毅 主 编. 现 代 糖 尿 病 诊 断 治 疗 学 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,

33 二. 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 [ 学 习 目 标 ] 学 习 完 此 章 节, 您 应 该 能 了 解 : ( 一 ) 糖 尿 病 患 者 什 么 时 候 开 始 启 用 胰 岛 素 治 疗 ( 二 ) 糖 尿 病 患 者 在 使 用 胰 岛 素 过 程 中 的 障 碍 ( 三 ) 可 供 选 用 的 胰 岛 素 种 类 ( 四 ) 个 体 化 的 胰 岛 素 治 疗 方 案 ( 五 ) 胰 岛 素 治 疗 的 副 作 用 ( 六 ) 低 血 糖 的 预 防 和 治 疗

34 一 糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗 [1] 1. 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗 而且需 终生胰岛素替代治疗 2. 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的 基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始口服 降糖药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种 口服降糖药联合治疗后 HbA1c 仍 7.0% 时 就可以考虑 启动胰岛素治疗 3. 对新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患 者 应该把胰岛素作为一线治疗药物 4. 在糖尿病的病程中 包括新诊断的 2 型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 5. 特殊情况下胰岛素的应用 [2] 1 初诊 2 型糖尿病患者的高血糖 对于血糖较高的初发２ 型糖尿病患者 由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制 而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转 β 细胞 功能 故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰 岛素强化治疗 胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射 胰岛素泵 注射等 应注意加强血糖的监测 及时调整胰岛素剂量 使各点 血糖在最短时间接近正常 同时尽量减少低血糖的发生 2 妊娠 3 围手术期 4 急性并发症或应激状态 如酮症酸中毒 非酮症性高渗 性状态 乳酸性酸中毒 严重感染等 5 严重慢性并发症 如重症糖尿病肾病 糖尿病足等 24

35 6 继发性糖尿病和特异性糖尿病 7 合并其他一些严重的疾病如冠心病 脑血管病 血液病 肝病等 二 糖尿病患者在使用胰岛素过程中的障碍 胰岛素是治疗 2 型糖尿病的一种有效方法 但是有些医护人 员把胰岛素治疗作为他们的最后选择 并且表示他们的患者不愿 意注射胰岛素 因此 首先要了解患者对胰岛素治疗的真实想法 明确患者拒绝使用胰岛素的原因是什么 针对具体的障碍做深入 细致的解释工作 打消患者的顾虑 帮助他们增强信心 一般患者常见的障碍涉及认知 生活管理 态度 注射相关问 题 副作用和花费等几方面 1. 认知方面 1 使用胰岛素表示我通过改善生活方式以及口服降糖药物来 控制糖尿病已经失败了 2 使用胰岛素表示我的糖尿病已经变得更差了 3 使用胰岛素表示我的健康状况将会更差 4 能用口服降糖药 就不用胰岛素 5 使用胰岛素会成瘾 所以我不注射胰岛素 2. 生活管理方面 1 使用胰岛素让生活变得没弹性 2 使用胰岛素代表我必须放弃我喜爱的活动 3 使用胰岛素会在一定程度上妨碍我的工作和生活 4 使用胰岛素会使我更依赖医生 25

36 5 保存和携带胰岛素不方便 3. 态度方面 1 使用胰岛素会使家人和朋友更担心 2 使用胰岛素会使别人把我看成是生病较重的人 3 注射胰岛素令人很尴尬 4. 注射相关问题 1 我怕给自己注射 2 注射胰岛素会痛 3 进行胰岛素注射要花很多的时间和精力 4 每天要在正确的时间注射准确剂量的胰岛素是困难的 5 担心学不会打胰岛素 5. 副作用 1 使用胰岛素会增加低血糖发生的危险性 2 胰岛素会使体重增加 3 胰岛素要比口服降糖药副作用大 6. 花费问题 1 注射胰岛素比吃口服降糖药贵 2 经常更换针头费用增加 三 可供选用的胰岛素种类 1. 按来源分类 [3] 1 动物胰岛素 猪胰岛素与人胰岛素的分子结构只有一个氨基酸不同 牛胰岛 26

37 素 与 人 胰 岛 素 的 分 子 结 构 有 三 个 氨 基 酸 不 同, 所 以 可 以 用 于 人 类 但 由 于 动 物 胰 岛 素 与 人 胰 岛 素 属 于 不 同 种 属, 它 们 的 化 学 结 构 仍 有 差 异, 故 注 射 到 体 内 有 可 能 产 生 过 敏 反 应 或 产 生 抗 体 后 药 效 降 低 但 动 物 胰 岛 素 来 源 广 泛, 价 格 便 宜 (2) 人 胰 岛 素 采 用 基 因 重 组 技 术 合 成, 将 人 胰 岛 素 的 合 成 基 因 移 植 到 细 菌 ( 大 肠 杆 菌 或 酵 母 菌 ) 的 基 因 上, 培 养 提 取 与 纯 化 生 产 出 的 人 胰 岛 素 人 胰 岛 素 与 动 物 胰 岛 素 相 比 有 三 大 特 点 : 1 免 疫 原 性 大 大 降 低, 故 局 部 及 全 身 的 过 敏 反 应 与 其 他 副 作 用 少 2 作 用 效 价 较 动 物 胰 岛 素 强 将 动 物 胰 岛 素 换 成 人 胰 岛 素 时, 其 剂 量 应 酌 减 3 皮 下 注 射 吸 收 速 度 较 动 物 胰 岛 素 快, 作 用 时 间 略 短 于 动 物 胰 岛 素 人 胰 岛 素 也 存 在 以 下 缺 点 : 1 不 能 更 好 地 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 2 短 效 及 预 混 人 胰 岛 素 需 要 餐 前 30 min 注 射, 进 餐 时 间 提 前 易 导 致 血 糖 控 制 不 佳, 延 后 则 易 引 起 低 血 糖 3 皮 下 注 射 后 存 在 解 聚 和 吸 收 过 程, 吸 收 慢, 起 效 慢, 不 能 很 好 地 控 制 餐 后 血 糖 4 中 效 人 胰 岛 素 (NPH): 作 用 有 峰 值, 存 在 变 异 性, 易 导 致 血 糖 波 动, 作 用 时 间 不 够 长 (3) 胰 岛 素 类 似 物 这 类 胰 岛 素 为 非 天 然 胰 岛 素, 是 采 用 基 因 工 程 技 术, 将 人 胰 岛 素 分 子 结 构 中 某 些 氨 基 酸 位 置 调 换, 或 加 上 某 个 化 学 集 团, 分 子 立 体 结 构 发 生 变 化, 使 它 们 的 起 效 时 间 作 用 峰 值 作 用 持 续 时 间 改 变, 接 近 符 合 生 理 性 的 胰 岛 素 分 泌, 因 而 疗 效 更 佳 临 床 试 验 证 明 : 胰 岛 素 类 似 物 在 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 和 减 少 低 血 糖 发 生 的 危 险 性 方 面 优 于 人 胰 岛 素 27

38 2. 按作用时间和效应分类 表5 常用胰岛素及其作用特点 [1] 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素 RI min 2 4h 5 8h min 1 2h 4 6h min h 4 5h 中效胰岛素 NPH h 5 7h h 长效胰岛素 PZI 3 4h 8 10 h 长达 20 h 2 3h 无峰 长达 24 h 3 4h 3 14 h 长达 24 h 0.5 h 2 12 h h 0.5 h 2 3h h min 1 4h h 15 min min h 15 min min h 速效胰岛素类似物 门冬胰岛素 速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 长效胰岛素类似物 地特胰岛素 预混人胰岛素 HI 30R HI 70/30 预混人胰岛素 50R 预混胰岛素类似物 预混门冬胰岛素 30 预混胰岛素类似物 预混赖脯胰岛素 25 预混胰岛素类似物 预混赖脯胰岛素 50 28

39 (1) 餐 时 胰 岛 素 理 想 的 餐 时 胰 岛 素 应 该 是 注 射 后 即 开 始 起 效, 以 方 便 患 者 在 进 餐 时 立 即 注 射 它 还 应 该 有 一 个 快 速 吸 收 的 陡 直 峰, 类 似 体 内 胰 岛 素 的 一 相 分 泌 峰, 作 用 时 间 又 不 应 太 长, 因 为 通 常 进 食 后 2 ~ 3 h 是 葡 萄 糖 进 入 细 胞 内 的 主 要 时 间, 胰 岛 素 的 作 用 高 峰 应 覆 盖 这 部 分 时 间, 然 后 很 快 恢 复 到 基 础 状 态 [3] 餐 时 胰 岛 素 包 括 短 效 人 胰 岛 素 和 速 效 胰 岛 素 类 似 物 短 效 人 胰 岛 素 又 称 普 通 胰 岛 素 或 常 规 胰 岛 素, 由 于 起 效 较 慢, 因 此 必 须 在 进 餐 前 约 30 ~ 45 min 皮 下 注 射, 以 使 胰 岛 素 的 峰 值 与 餐 后 血 糖 高 峰 相 吻 合 速 效 胰 岛 素 类 似 物 ( 包 括 门 冬 胰 岛 素 和 赖 脯 胰 岛 素 ) 是 较 理 想 的 餐 时 胰 岛 素 相 对 于 常 规 胰 岛 素, 速 效 胰 岛 素 类 似 物 的 特 点 是 : 1 起 效 快, 皮 下 注 射 后 约 15 min 起 效, 可 以 在 进 餐 前 即 刻 甚 至 餐 后 立 即 注 射, 无 需 在 餐 前 提 前 30 min 注 射 ; 还 可 以 根 据 进 食 量 随 时 调 整 注 射 剂 量, 故 能 为 糖 尿 病 患 者 提 供 更 具 弹 性 的 就 餐 时 间, 大 大 提 高 了 患 者 用 药 的 依 从 性 2 达 到 峰 值 更 快, 注 射 后 30 ~ 60 min 达 到 药 效 高 峰, 恰 好 与 餐 后 血 糖 高 峰 时 间 相 匹 配, 因 而 控 制 餐 后 血 糖 的 效 果 更 好 3 药 效 维 持 时 间 短, 在 3 h 左 右, 故 发 生 低 血 糖 ( 下 一 餐 的 餐 前 或 夜 间 ) 的 危 险 性 较 低 (2) 基 础 胰 岛 素 理 想 的 基 础 胰 岛 素 治 疗 应 该 是 药 代 动 力 学 曲 线 相 对 平 缓 无 峰 变 异 性 低 作 用 时 间 延 长, 保 证 一 天 一 次 注 射, 保 证 与 人 胰 岛 素 具 有 同 样 的 分 子 安 全 性 基 础 胰 岛 素 包 括 长 效 动 物 胰 岛 素 (PZI) 中 效 人 胰 岛 素 ( 又 称 NPH) 及 长 效 胰 岛 素 类 似 物 传 统 的 中 长 效 胰 岛 素 ( 如 NPH PZI 等 ) 都 是 混 悬 液, 皮 下 注 射 后 药 物 吸 收 不 稳 定 而 且 会 出 现 血 药 浓 度 峰 值, 很 难 提 供 相 对 平 稳 接 近 生 理 的 基 础 胰 岛 素 水 平 长 效 胰 岛 素 类 似 物 很 好 地 解 决 了 上 述 问 题 皮 下 注 射 后 2 ~ 3 h 起 效, 药 物 吸 29

40 收稳定 无明显的血药峰值出现 每日注射一次药效能够维持 24 h 以上 可以很好地模拟生理基础胰岛素的分泌 并且低血糖 特别 是夜间低血糖 的发生率明显低于传统的中 长效胰岛素 [3] 3 预混胰岛素 包括预混人胰岛素 HI30R HI50R HI70/30 和预混胰岛素类似 物 预混门冬胰岛素 30 预混赖脯胰岛素 25 预混赖脯胰岛素 50 预混胰岛素听起来像是有两种胰岛素 其实只有一种胰岛素在 里面 只是加入了不同比例的鱼精蛋白 鱼精蛋白会与短效胰岛素 或速效胰岛素类似物结合 使一部分胰岛素 70% 75% 50% 变 成中效成分 如果注射了预混胰岛素也就意味着患者会得到一个来 自速效或短效部分的餐时胰岛素以及中效部分的基础胰岛素 例 如 预混 30R 中速效成分占 30% 中效成分占 70% 预混 50R 中速 效成分和中效成分各占 50% [3] 四 个体化的胰岛素治疗方案 1. 基础胰岛素方案 1 什么时候使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物 2 型糖尿病 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 如果血糖仍然未 达到控制目标 即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗 一般 经过较大剂量多种口服药联合治疗后 HbA1c 仍 7.0% 时 就可以考 虑启动胰岛素治疗 [1] 2 使用方法 继续口服降糖药治疗 同时联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似 物睡前注射 一天一针 基础胰岛素的起始剂量可为 0.2 单位 / 公斤体 30

41 重 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每 3 5 天调整一 次 根据血糖水平每次调整 1 4 个单位 直至空腹血糖达标 如 3 个 月后空腹血糖控制理想但 HbA1c 不达标 应考虑监测餐后血糖及调整治 疗方案 [1] 3 优点 [4] ① 简单且容易被患者接受 ② 严重低血糖的危险性较低 尤其是长效胰岛素类似物 ③ 体重增加的比率较低 ④ 剂量的调整相对简单 2. 预混胰岛素方案 预混胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素 全面控制血糖 减 少注射次数 平衡疗效和方便性 预混胰岛素包括预混人胰岛素和 预混胰岛素类似物 1 什么时候使用 2 型糖尿病患者在饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 血 糖控制仍不达标时 可以联合使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治 疗 其他情况如 1 型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使用预混胰 岛素类似物 预混胰岛素中的短效或速效成分模拟餐时胰岛素分泌 降低餐后血糖 中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖 [1] 2 使用方法 根据患者的血糖水平 一般选择每日 1 2 次的注射方案 如每天 注射两次 预混胰岛素剂量一般为每天 单位 / 公斤体重 按 1 1 的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖 早餐后 2 h 血糖和 晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每 3 5 天调整 一次 根据血糖水平每次调整的剂量为 1 4 单位 直到血糖达标 3 优点 [4] ① 容易学习 31

42 ② 比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少 ③ 比一天一次的基础胰岛素更容易控制餐后高血糖 3. 胰岛素强化治疗方案 每日多次皮下注射胰岛素治疗 基础 每日三次预混胰岛素类似物方案 - 餐时胰岛素方案 胰岛素泵注射的治疗 3.1 什么时候使用 [1] 绝大多数 1 型糖尿病患者需要每日多次胰岛素皮下注射的治疗 方案 对于很多 2 型糖尿病患者来说 1 在糖尿病病程的任何阶段 如出现严重血糖代谢紊乱时可以随时使用 2 在简单的胰岛素治 疗方案不能有效地控制血糖时使用 另外 妊娠糖尿病在需要时应进行胰岛素强化治疗 [3] 3.2 使用方法 1 每日多次皮下注射胰岛素治疗 ① 基础 - 餐时胰岛素方案 在基础胰岛素治疗的基础上逐步增加餐时胰岛素 并根据血糖控 制的需要调整餐时胰岛素的注射次数和剂量 在每日两次预混胰岛素 治疗的基础上如血糖控制不满意 也可选择基础 - 餐时胰岛素方案 根据空腹 早餐前 血糖调整睡前基础胰岛素用量 根据午餐 前 晚餐前 及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量 推荐调 整方案详见表 6 餐时胰岛素一般首剂给予 4U 根据下次餐前血糖的水平调整上 一餐前胰岛素剂量 一般先对最高餐前血糖值进行调整 每 3 5 d 调整一次 每次调整 1 2 个注射点 根据血糖水平每次调整的胰 岛素剂量为 1 4 单位 直到血糖达标 在开始使用基础和餐时胰岛素方案时 可以在基础胰岛素治疗 32

43 的 基 础 上 在 一 餐 前 加 上 餐 时 胰 岛 素, 如 在 主 餐 前 2 每 日 三 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 方 案 每 日 三 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 注 射 是 简 单 的 强 化 治 疗 方 案 在 预 混 胰 岛 素 类 似 物 每 日 两 次 注 射 的 基 础 上 改 为 预 混 胰 岛 素 类 似 物 每 日 三 餐 前 注 射, 方 法 为 : 午 餐 前 注 射 2 ~ 6U 或 总 剂 量 的 10%, 同 时 酌 情 减 少 早 餐 前 注 射 剂 量 (2 ~ 4U) 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 水 平 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整, 每 3 ~ 5 d 调 整 一 次, 直 到 血 糖 达 标 ( 推 荐 调 整 方 案 详 见 表 6) [1] 剂 量 调 整 注 意 事 项 : 以 3 日 内 最 低 餐 前 血 糖 浓 度 为 基 准 根 据 先 前 测 定 的 血 糖 情 况 调 整 使 用 剂 量 若 有 低 血 糖 发 生, 则 不 应 再 增 大 使 用 剂 量 每 周 调 整 一 次 使 用 剂 量 以 达 到 血 糖 控 制 目 标 每 次 仅 调 整 一 种 剂 量, 按 晚 餐 早 餐 午 餐 的 顺 序 来 调 整 其 他 注 意 事 项 : 预 混 人 胰 岛 素 转 换 为 预 混 胰 岛 素 类 似 物 治 疗, 起 始 使 用 相 同 的 剂 量 和 方 案 BMI 较 高 的 患 者 胰 岛 素 敏 感 性 较 BMI 低 的 患 者 及 老 年 人 要 低, 因 此 所 需 的 预 混 胰 岛 素 类 似 物 的 使 用 剂 量 可 能 会 更 大 使 用 预 混 胰 岛 素 类 似 物 的 同 时 应 结 合 健 康 的 生 活 方 式, 这 样 有 助 于 控 制 体 重 联 合 使 用 二 甲 双 胍 类 药 物 也 可 以 减 少 体 重 增 加 建 议 停 用 磺 脲 类 药 物 3 每 日 多 次 皮 下 注 射 的 优 点 每 日 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 提 供 基 础 胰 岛 素 控 制 夜 间 和 空 腹 血 糖 水 平 的 同 时, 在 进 食 时 予 以 餐 时 胰 岛 素 模 拟 β 细 胞 的 快 速 胰 岛 素 分 泌 模 式, 使 血 糖 控 制 更 为 理 想 并 且 在 有 效 控 制 血 糖 的 同 时, 使 生 活 方 式 更 灵 活, 低 血 糖 的 发 生 率 较 低 4 每 日 多 次 皮 下 注 射 缺 点 需 要 一 天 多 次 注 射, 多 次 监 测 血 糖 治 疗 方 式 比 较 复 杂, 不 容 易 自 行 调 整 剂 量 33

44 表 6 胰岛素剂量调整方法 * 餐前血糖值 胰岛素剂量调整 mmol/l mg/dl 单位 * 此推荐方案是根据餐前血糖值进行调整 以减少低血糖风险 2 胰岛素泵治疗 [8] 胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式 比较接近生理性胰岛 素分泌模式 在控制血糖方面优于多次皮下注射 且低血糖发生风 险小 但费用较贵 ① 胰岛素泵治疗的特点 更有利于血糖控制 提高患者生活质量 ② 胰岛素泵治疗的适应症 主要适用人群有 1 型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇 女 需要胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者 ③ 胰岛素泵使用的胰岛素类型 短效人胰岛素或速效胰岛素类似物 常规浓度为 U mu/l 选用胰岛素时 应遵循胰岛素说明书 中效 长效 预混胰岛素不能用 于胰岛素泵治疗 4. 口服降糖药物联合胰岛素治疗 1 联用优点 [9] 34

45 ① 胰岛素与口服降糖药 如二甲双胍 联用 除了能节省胰岛素 的用量 避免外源性高胰岛素血症以外 还可以避免体重增加 从而 减轻胰岛素抵抗 ② 口服降糖药与基础胰岛素联用 有助于对血糖的控制 进而增 强白天口服降糖药的疗效 全天候改善糖代谢 ③ 胰岛素与口服降糖药配合使用 可以减少血糖波动 降低低血 糖的发生率 ④ 口服降糖药与胰岛素早期联用 有助于避免或延缓口服降糖药 继发失效 2 联用原则 从胰岛素使用的角度来说 临床上可遵循以下原则 一般来说 用于补充基础胰岛素的长效胰岛素类似物和中效人 胰岛素 NPH 可以和任何一种口服降糖药物联合使用 也可以 同时使用两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物 如 基础 胰岛素加二甲双胍 基础胰岛素加磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌 剂 基础胰岛素加 α- 糖苷酶抑制剂等 用于补充餐时胰岛素的短效人胰岛素和速效胰岛素类似物可以 同二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂口服降糖药物中的一种或两种联合使 用 在使用每日 3 次的餐时胰岛素时 一般不建议患者同时使用磺 脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂 同时补充基础和餐时胰岛素的预混胰岛素 如预混人胰岛素 30R 预混人胰岛素 50R 预混门冬胰岛素 30 预混赖脯胰岛素 25 等 也可以与二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂等口服降糖药物中的一种 或两种联合使用 5. 初发 2 型糖尿病伴高血糖患者尽早起始胰岛素治疗的 获益 初发的糖尿病患者在接受短时间 1 2 周 的胰岛素治疗纠正 35

46 血糖后 血糖水平可在停药后较长时间内保持平稳 对于新诊断的 2 型糖尿病患者 在初期血糖较高时即注射胰岛素进行短期强化治疗 可以替代 β 细胞分泌的胰岛素 使 β 细胞得到有效地休息 进而 恢复部分 β 细胞的功能 平稳控制血糖 五 胰岛素治疗的副作用 1. 低血糖 对于糖尿病患者来说 血糖值 3.9 mmol/l 就是低血糖 患者的 血糖值由摄入的食物种类和份量 运动的类型和时间以及注射胰岛素 的剂量等多方面因素所决定 为了避免由于胰岛素用量相对过大出现低血糖反应 必须从小剂 量开始使用 密切监测血糖 逐渐调整胰岛素的用量 以达到既能将 血糖控制 又不至于出现低血糖的合适剂量 此类患者要随身携带糖 果 甜点等食品 以便在出现低血糖反应时能及时进行自我救治 [1] 2. 体重增加 开始注射胰岛素时 通常体重会增加 不过增加的程度因人而 异 也有的人体重变化不大 胰岛素治疗后体重增加的原因是 高 血糖未治疗时 过多的葡萄糖会从尿液排出 机体通过分解脂肪及 蛋白质提供能量使体重下降 而使用胰岛素控制高血糖后 过多的 葡萄糖不会从尿中丢失 而是转变成糖原或脂肪贮存在体内 所以 会引起体重的增加 或者当开始胰岛素治疗时 有的患者害怕会发 生低血糖 因此多吃一些食物来预防 因此也会影响体重 体重增加是可以控制的 通过学习交流 监测体重 协调胰岛 素 饮食和运动间的平衡 而使体重增加的幅度减少至最小 并可 能保持在合理体重之内 [7 10] 联合使用二甲双胍可以避免或减少胰 36

47 岛素引起的体重增加 3. 过敏 少数患者发生胰岛素过敏 原因除胰岛素外 还有胰岛素的纯 度低 胰岛素所添加的化学成分 如鱼精蛋白及锌等 过敏可为局 部过敏或全身过敏 局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙 痒 全身过敏可引起荨麻疹 极少数严重者可出现过敏性休克 在某些情况下 局部过敏反应可以自行缓解 使用抗组胺药物可 以改善局部反应 如果疗效不佳 可将胰岛素改为不同的制剂种类或 改用不同公司生产的胰岛素 [10] 4. 水肿 糖尿病未控制前常有失水失钠 细胞中葡萄糖减少 控制后可 发生水钠滞留而水肿 可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关 称 为胰岛素水肿 胰岛素水肿多见于首次使用胰岛素的糖尿病患者 尤其是剂量偏大时 一部分病人注射胰岛素后可表现为下肢凹陷性 水肿 胰岛素水肿一般无须特殊处理 [10] 5. 视力模糊 胰岛素治疗过程中有时病人感觉视力模糊 这是由于治疗时血糖 迅速下降 影响晶状体及玻璃体内渗透压 使晶状体内水分逸出而屈 光率下降 发生远视 属暂时性变化 一般随血糖浓度恢复正常而迅 速消失 不至于发生永久性改变 故不必配镜矫正 一般无需特殊处 理 此种屈光不正多见于胰岛素使用初期 或者血糖波动较大的幼年型 患者 [10] 6. 注射部位脂肪萎缩 由于皮下脂肪在注射部位消失 造成皮肤的压陷或凹陷 这是 37

48 使用未纯化动物胰岛素所造成的免疫反应 使得胰岛素 - 免疫球蛋 白复合体在皮下沉积 使用纯化的人胰岛素后脂肪萎缩的发生率明 显减少 有研究表明 对于使用人胰岛素发生脂肪萎缩的患者 换 用胰岛素类似物后可以降低或缓解这种并发症的发生 [11,12] 经常更 换注射部位或使用高纯度的胰岛素可以降低其发生率 7. 皮下脂肪增生 [4] 如果胰岛素每天都注射在相同的部位 皮肤及皮下组织可能会 变厚 并且瘢痕化形成 胰岛素肿块 脂肪增生是皮下脂肪组织 对于局部高浓度胰岛素产生脂肪增生及生长加速的结果 每天多次 在相同部位注射胰岛素的患者较常发生 且大多位于腹部 胰岛素吸收的速率在肿块的部位会变慢 胰岛素注射在脂肪增 生的部位 常会因为皮下胰岛素吸收减慢而造成血糖控制不良 抽 脂可有效地移除脂肪增生 1 评估与预防脂肪增生 ① 根 据 年 国 际 胰 岛 素 注 射 技 术 问 卷 调 查 研 究 发现 16 个国家 位胰岛素注射的患者约有半数的人有 脂肪增生 ② 医护人员在患者每次复诊时 一定要检查注射部位是否有脂 肪增生 ③ 必须教导患者或家属定期检查注射部位是否有脂肪增生 ④ 注射部位脂肪增生的检查方法 运用视诊和触诊 首先观看 注射部位的上下 左右是否对称 再用手触摸注射部位是否有硬块 不规则等 2 避免注射部位脂肪增生的方法 ① 选择提纯工艺好的胰岛素产品 ② 轮换注射部位 ③ 勿重复使用针头 38

49 ④ 每次注射点和注射点间隔距离 1 cm ⑤ 医护人员应注意到患者体型与所用的针头长度或注射角度是 否适当 六 低血糖的预防和治疗 对 于 非 糖 尿 病 的 患 者 来 说 低 血 糖 的 标 准 为 2.8 mmol/l 50 mg/dl 而糖尿病患者只要血糖值 3.9 mmol/l 70 mg/dl 就 属于低血糖的范畴了 因为糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍 影响机体对低血糖的反馈调节能力 增加了严重低血糖发生的风险 同时 低血糖也可诱发或加重患者自主神经功能障碍 形成恶性循 环 威胁生命 应该引起特别注意和重视 [1] 1. 低血糖的临床表现 与血糖水平以及血糖的下降速率有关 可表现为交感神经兴奋 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 和中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异 常或其他非典型症状 夜间低血糖常常难以发现和及时处理 有些 患者屡次发生低血糖后 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 2. 发生低血糖的原因 很多原因会导致低血糖 胰岛素注射过多 吃的太少 误餐 低碳水化合物饮食 运动比平时多 空腹饮酒等 进餐前 剧烈运 动后 胰岛素作用高峰期时 低血糖更加常见 有时还会在睡眠中 发生 其中主要是降糖药物 包括胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛 素促分泌剂 其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖 某些植物药也可能导致低血糖 它们可能含有降糖成分 或可能含 有影响肝肾功能的成分 39

50 3. 对待低血糖的正确态度 当患者自觉有低血糖的症状却无法监测血糖时 不要等待 立即口服高糖饮料或食物 观察进食后的反应 随着时间的推移 患者在管理自己的糖尿病方面逐渐增强信心后 可能会减少监测 血糖的次数 请注意 患者无法根据自己的感觉来确定他们的血 糖水平 研究显示很少有人能猜对自己的血糖值 猜 是很危险 的 特别是当患者的血糖水平即将降低但身体却没有发出任何信 号的时候 4. 低血糖的预防 应用胰岛素或胰岛素促泌剂时应从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量 未按时进食 或进食过少的患者应定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少药物剂量 有可能误餐应提前做好准备 如果运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入 因故不能 进餐时 暂停使用皮下胰岛素或胰岛素促泌剂 持续恶心呕吐不能 进食者应及时就诊 任何时候都要佩戴医疗救助卡 一个医疗救助卡可以让患者身 边的陌生人和急救人员了解患者的病史 为抢救低血糖赢得时间 患者可以佩戴项链 手镯 运动鞋标签 手表或护身符类的糖尿病 提示卡 以方便急救人员及时找到并了解患者的基本信息 饮酒增加糖尿病患者低血糖发生风险 喝酒后 肝脏优先解除 血中的酒精 并且不再释放原本存储的葡萄糖 甚至在酒后 8 h 酒精仍可能导致低血糖的发生 患者喝酒后的活动 比如跳舞 散步等 会进一步降低血糖 目前的指南推荐男性每日最多喝两 杯酒 女性每日最多喝一杯 一杯标准份为 啤酒 350 ml 红酒 150 ml 或低度白酒 45 ml 各含酒精约 15 g 运动时也会发生低血糖 所以 应避免在胰岛素作用高峰时运 动 避免把胰岛素注射在运动区域 并且随身携带糖块或甜点 运 40

51 动中可以吃一些糖块或甜点 5. 低血糖的治疗 1 低血糖的诊治流程 [1] ᅑ گ ე ૬न ე ᅜ ඓኑ ე ሡӀ گ ე ت ᅪ ؤ ኁ ᅪ ቱҹኁ ੨ ޜ 26ċ31h DŽ೯༥ Dž ߴᇎ61&೯༥ ᅂ31nm 26 ݴ ዓ ე ᅃ ე ļ4/:!nnpm0m DŽ81 nh0emDžˈ ምߴᇎ26h೯༥ ੨ ޜ ე ǚ4/:nnpm0mdž81nh0emDžˈ ڍ ਐ ᅃ क़ሞᅃ ᅜฉˈߴᇎ ݹۏ ई ڒ ӣዊ ე ධļ4/1nnpm0M DŽ65nh0emDž ˈ Ⴤߴ ᇎ61&೯༥ 71nm گ ე ᅙৰኟǖ گ ე ৰኟǖ କ گ ე ڦ ᇱᅺˈ ኝᆩᄱă ۯ ༀ ე Ⴤ ஞ ڰ ጀ 6& ईኁ21& ڦ ೯༥ ጀᅪ گ ე ኢᆻ ڦ ႐Ăసე दթˈ ኙ ᆩ ዊघ ॺᅱ ኁঢ় ጲ ე ˈᅜՆ௨ گ ე ም ጀᅪ ᅐ ڜ त ᄱ ዂ ܔ ኁ แ թঞᇣˈၻ ټ թथ৸ਸ਼ ཡई ኁ ڦ ᄲ ಢჟ گ ე փᅟৰኟˈ Ⴔᄲ क़೯ ༥ ጀ ᅪ ࢫ ณ ე 35 ċ59 2 低血糖的处理 当患者出现低血糖反应时 需要立即进食含糖或淀粉的饮料或 食物 指导患者在首次有低血糖反应时 如果条件允许 应立即检 测血糖值 随后 吃 15 等 15 即摄入 15 g 的葡萄糖或其他无脂 碳水化合物 等 15 min 后再次检测血糖值 如果血糖值没有上升到 41

52 正 常, 把 另 外 15 g 碳 水 化 合 物 吃 掉, 然 后 再 等 15 min 检 测 血 糖 [3] 避 免 摄 入 脂 肪, 因 为 它 会 减 慢 碳 水 化 合 物 的 吸 收, 并 且 增 加 过 多 的 热 量 同 时 服 用 阿 卡 波 糖 的 患 者, 预 防 或 出 现 低 血 糖 时, 需 要 服 用 葡 萄 糖 而 不 是 糕 点 等 其 他 碳 水 化 合 物, 因 为 阿 卡 波 糖 会 抑 制 多 糖 的 分 解, 减 慢 碳 水 化 合 物 的 分 解 吸 收, 因 此 碳 水 化 合 物 在 这 种 情 况 下 不 能 有 效 治 疗 低 血 糖 碳 水 化 合 物 来 源 : 以 下 每 一 种 物 品 均 含 有 约 15 g 的 碳 水 化 合 物 : 1 2 ~ 5 个 葡 萄 糖 片, 视 不 同 商 品 标 识 而 定 ( 这 是 最 好 的 治 疗 物 品 ) 2 半 杯 桔 子 汁 3 两 大 块 方 糖 4 一 大 汤 勺 的 蜂 蜜 或 玉 米 汁 5 一 杯 脱 脂 牛 奶 当 患 者 度 过 了 低 血 糖 反 应 之 后, 如 果 是 在 午 夜 或 离 患 者 的 下 一 餐 至 少 还 有 1 h, 还 需 要 吃 一 些 零 食 [3] 低 血 糖 症 状 在 血 糖 水 平 恢 复 正 常 后 经 常 会 持 续 一 阵, 患 者 要 抵 抗 住 这 段 时 间 想 吃 东 西 的 欲 望, 否 则 可 能 会 摄 入 过 多 热 量 使 血 糖 变 得 过 高 如 果 患 者 有 比 较 规 律 的 低 血 糖, 一 般 一 周 1 ~ 2 次, 一 定 要 告 知 医 生 千 万 不 要 每 次 都 如 此 应 付 低 血 糖, 这 样 会 导 致 体 重 增 加 改 变 不 合 理 的 治 疗 方 案 可 以 预 防 低 血 糖 的 发 生 如 果 患 者 服 用 磺 脲 类 药 物 发 生 了 低 血 糖, 在 接 下 来 的 时 间 内 发 生 另 一 次 低 血 糖 的 几 率 会 很 高 (3) 夜 间 低 血 糖 的 防 治 以 下 方 法 可 以 避 免 出 现 夜 间 低 血 糖 : 1 如 果 患 者 在 晚 餐 前 使 用 含 有 中 效 人 胰 岛 素 的 混 合 胰 岛 素, 发 生 夜 间 血 糖 过 低, 而 减 量 后 餐 后 血 糖 又 升 高 时, 可 将 短 效 人 胰 岛 素 和 NPH 两 种 胰 岛 素 分 别 注 射 : 晚 餐 前 注 射 短 效 人 胰 岛 素, 睡 前 注 射 中 效 人 胰 岛 素 ( 注 意 剂 量 的 调 整 ) 42

53 2 在 睡 前 吃 点 零 食 与 医 生 讨 论 如 何 能 控 制 总 热 量 的 摄 入, 可 能 需 要 患 者 在 晚 餐 时 少 吃 一 些, 以 便 睡 前 加 餐 3 将 中 效 人 胰 岛 素 换 成 长 效 胰 岛 素 类 似 物, 这 类 胰 岛 素 的 夜 间 低 血 糖 发 生 率 低 (4) 严 重 低 血 糖 严 重 低 血 糖 指 患 者 发 生 低 血 糖 时 有 意 识 障 碍, 且 需 要 旁 人 帮 助 如 果 低 血 糖 的 早 期 症 状 和 信 号 没 有 被 注 意 到, 患 者 可 能 会 发 展 成 为 严 重 低 血 糖, 大 脑 将 得 不 到 足 够 的 葡 萄 糖, 患 者 会 觉 得 昏 昏 欲 睡 或 意 识 混 乱, 即 使 给 他 一 杯 果 汁 也 无 法 喝 下 去 ; 如 果 强 迫 患 者 去 喝 或 吃, 可 能 会 被 噎 住, 可 能 丧 失 意 识 或 发 生 抽 搐 惊 厥 严 重 低 血 糖 非 常 危 险, 需 要 争 分 夺 秒 紧 急 救 治 要 教 育 患 者 的 家 人 和 朋 友 了 解 严 重 低 血 糖 的 后 果 及 急 救 措 施 当 患 者 发 生 糖 尿 病 昏 迷 时, 需 要 : 1 拨 打 120 急 救 中 心 电 话 2 不 要 给 他 口 服 任 何 东 西 3 可 以 尝 试 从 口 腔 给 予 蜂 蜜 或 者 葡 萄 糖 凝 胶 使 其 在 颊 黏 膜 吸 收 但 要 注 意 避 免 因 无 法 吞 咽 导 致 窒 息 在 危 机 过 去 之 后, 患 者 提 醒 医 生 自 己 发 生 过 一 次 低 血 糖, 并 且 严 重 到 了 抢 救 的 地 步 43

54 参 考 文 献 1. 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 讨 论 稿 ) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 科 普 版 ) 马 学 毅 主 编. 现 代 糖 尿 病 诊 断 治 疗 学 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社, 台 湾. 胰 岛 素 治 疗 工 作 坊 Unnikrishnan A G,Tibaldi J,Hadley-Brown M,et al. Practical guidance on intensification of insulin therapy with BIAsp 30: a consensus statement[j]. Int J Clin Pract,2009,63(11): Yang W,Ji Q,Zhu D,et al. Biphasic insulin aspart 30 three times daily is more effective than a twice-daily regimen, without increasing hypoglycemia,in Chinese subjects with type 2 diabetes inadequately controlled on oral antidiabetes drugs[j]. Diabetes Care,2008,31(5): 潘 长 玉 主 译.Joslin 糖 尿 病 学 ( 第 14 版 )[M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会. 中 国 胰 岛 素 泵 治 疗 指 南 李 鸣. 胰 岛 素 和 口 服 降 糖 药, 如 何 联 用 [J]. 家 庭 用 药, 2011(2). 10. 廖 二 元, 超 楚 生. 内 分 泌 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2004, Airaghi L,Lorini M,Tedeschi A. The insulin analog aspart: a safe alternative in insulin allergy[j]. Diabetes Care,2001,24 (11): Yasuda H,Nagata M, Moriyama H,et al. Human insulin analog insulin aspart does not cause insulin allergy[j]. Diabetes Care,2001,24(11):

55 三. 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 指 导 [ 学 习 目 标 ] 学 习 完 此 章 节, 您 应 该 能 了 解 : ( 一 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 进 餐 ( 二 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 运 动 ( 三 ) 如 何 通 过 监 测 血 糖 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整 ( 四 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 自 我 监 测 ( 五 ) 生 病 的 日 子 使 用 胰 岛 素 的 患 者 该 怎 么 办 ( 六 ) 特 殊 的 情 况 使 用 胰 岛 素 的 患 者 该 怎 么 办

56 虽 然 限 于 目 前 医 学 水 平, 糖 尿 病 仍 是 一 种 不 可 根 治 的 疾 病, 需 要 终 身 治 疗, 但 是 糖 尿 病 是 可 以 预 防 和 控 制 的 通 过 饮 食 调 整 合 理 运 动 药 物 治 疗 及 自 我 监 测 等 综 合 管 理 和 良 好 的 血 糖 血 脂 血 压 等 方 面 的 代 谢 控 制, 患 者 完 全 可 以 控 制 糖 尿 病, 避 免 急 性 并 发 症, 避 免 和 延 缓 或 减 轻 慢 性 并 发 症, 可 以 与 健 康 人 一 样 拥 有 美 好 的 生 活 糖 尿 病 教 育 和 自 我 管 理 是 进 行 科 学 治 疗 的 基 础, 患 者 只 有 掌 握 了 自 我 管 理 知 识 和 技 能, 并 应 用 于 日 常 生 活 中, 密 切 配 合 治 疗, 才 能 使 各 种 治 疗 方 案 达 到 最 大 疗 效 为 此, 患 者 需 要 询 问 医 护 人 员 如 何 接 受 较 完 善 的 糖 尿 病 教 育 管 理 相 关 培 训, 并 请 医 护 人 员 在 生 活 方 式 干 预 和 药 物 治 疗 等 方 面 进 行 个 体 化 指 导 [1] 据 研 究, 当 糖 尿 病 被 诊 断 时, 其 实 体 内 分 泌 胰 岛 素 的 功 能 通 常 已 经 剩 下 一 半 左 右, 即 使 配 合 运 动 饮 食 和 药 物 控 制, 患 者 体 内 分 泌 胰 岛 素 的 功 能 仍 会 持 续 下 降 每 位 患 者 对 胰 岛 素 的 了 解 都 不 相 同, 在 治 疗 过 程 中 必 须 学 会 自 我 监 测 血 糖 及 自 我 管 理, 以 维 持 血 糖 的 长 期 达 标, 很 多 患 者 因 对 胰 岛 素 有 着 错 误 的 认 识, 因 此 需 要 在 医 护 人 员 和 糖 尿 病 教 育 人 员 的 帮 助 下, 通 过 讨 论, 克 服 使 用 胰 岛 素 的 障 碍, 进 而 通 过 饮 食 运 动 等 配 合 将 血 糖 控 制 在 理 想 的 范 围 内, 从 而 预 防 和 延 缓 并 发 症 的 发 生 发 展 [1] ( 一 ) 使 用 胰 岛 素 的 患 者 如 何 进 餐 无 论 患 者 患 有 哪 种 类 型 糖 尿 病, 营 养 治 疗 是 糖 尿 病 治 疗 的 重 要 组 成 部 分 之 一, 是 所 有 治 疗 的 基 础, 是 整 个 糖 尿 病 自 然 病 程 中 任 何 阶 段 预 防 和 控 制 所 不 可 缺 少 的 措 施 坚 持 科 学 的 饮 食 治 疗 可 为 糖 尿 病 患 者 提 供 适 宜 的 能 量 和 营 养, 帮 助 血 糖 血 压 血 脂 的 控 制 及 不 降 低 生 活 质 量, 反 之, 若 对 营 养 治 疗 不 予 以 足 够 的 重 视, 患 者 的 糖 尿 病 就 不 可 能 得 到 理 想 的 控 制 不 良 的 饮 食 结 构 和 习 惯 还 可 能 导 致 相 关 的 心 血 管 危 险 因 素, 如 高 血 压 血 脂 异 常 和 肥 胖 等 的 出 现 或 加 重 46

57 注射胰岛素的患者注射的是外源性胰岛素 无论您是否进食 注 入的胰岛素都会发挥降血糖的作用 因此 患者的饮食需要适合注射 的胰岛素作用的发挥 饮食的量与注射胰岛素的剂量 进食时间和注 射胰岛素时间不匹配就会出问题 如低血糖等 所以对于注射胰岛素 的患者来说 定时定量进餐 使饮食与注射的胰岛素相配合非常重要 正常来说 当患者进食 10 min 后食物开始被消化吸收 血糖开 始升高 但是短效人胰岛素在注射 30 min 后才开始发挥降糖的作 用 如果患者在注射短效人胰岛素后就立即进餐 由于胰岛素还未 能充分发挥作用 所测餐后血糖水平将有大幅度的升高 因此 注 射短效人胰岛素 或含有短效人胰岛素成分的预混人胰岛素 的方 法是在餐前 30 min 注射 但是这样并不很方便 因此大部分医护人 员和糖尿病患者更喜欢使用速效胰岛素类似物 这种胰岛素更方便 患者可以在餐前或餐后立即注射 无需餐前等待 特别是当患者不 能确定饭菜什么时候能来的情况下优势更为明显 比如在饭馆里等 菜的时候 如果患者应用短效人胰岛素或预混人胰岛素 包含短效人胰岛 素成分 可参阅下表使用胰岛素 [1] 表7 短效人胰岛素或预混人胰岛素应用时间 饭前 45 min 检测 血糖水平 低于 50 mg/dl ( 低于 2.8 mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) 正确的做法 注射短效人胰岛素或预混人 胰岛素 包含短效 的时间 摄入含糖的食物或饮料 饭后 摄入含糖的食物或饮料 立即开始吃饭时 饭前 15 min 饭前 30 min 47

58 1. 饮食治疗原则 1 合理控制总热量摄入 计算总热量 每日所需的总热量 = 理想体重 每公斤体重需要 的热量 理想体重的计算 理想体重 kg = 身高 cm 105 在此值 ±10% 以内均属正常范围 低于此值 20% 为消瘦 超过 20% 为肥胖 目前国际上多用体重指数 BMI 来评估患者的体重 是否合理 以鉴别患者属于肥胖 消瘦或正常 体重指数的计算方法 BMI = 体重 kg [ 身高 m ]2 其单 位为 kg/m2 中国成年人体重指数 为 正 常 少 于 18.5 为 体 重 过 轻 超过 24 为超重 超过 28 为肥胖 表8 不同体力劳动的热量需求表 [2] 劳动强度 举例 卧床休息 千卡 / 公斤理想体重 / 日 消瘦 正常 肥胖 办公室职员 教师 售货员 轻体力劳动 简单家务 或与其相当的活 动量 学 生 司 机 外 科 医 护 人 中体力劳动 员 体育教师 一般农活 或与其相当的活动量 建筑工 搬运工 冶炼工 重体力劳动 重 的 农 活 运 动 员 舞 蹈 者 或与其相当的活动量 2 平衡膳食 各种营养物质摄入均衡 3 称重饮食 定时定量进餐 4 少量多餐 每日 3 6 餐 48

59 2. 饮食治疗的目标 1 提供符合糖尿病患者生理需要的能量和营养 尽量达到并 维持理想体重 2 纠正代谢紊乱 使血糖 血压 血脂尽可能达到理想水平 从而减少心血管疾病的危险因素 3 预防和治疗低血糖 酮症酸中毒等急性并发症 4 降低微血管及大血管并发症的危险性 5 提高糖尿病患者的生活质量 需注意的是 采取饮食和营养治疗并不意味着让患者完全放弃 所喜欢的食物 而是制定合理的饮食计划 合理分配三大营养物质 并努力执行 糖尿病饮食是健康饮食 并非饥饿饮食 不能一味减 少饮食的量 否则会造成营养不良 表9 三大营养物质每日所提供的热能在总热量中所占的百分比 [2] 名称 提供的能量应占全日 来源 总热量比例 % 碳水化合物 55% 60% 蛋白质 10% 15% 脂肪 30% 谷类 薯类 豆类等 动物性蛋白 各种瘦肉 鱼 虾等 植物性蛋白 黄豆及其制品 谷类 饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 单不 饱和脂肪酸 3. 食物交换法简介 将食物分成四大类 ( 八小类 ) 每份食物的热量为 90 千卡 制 定食谱时以糖尿病治疗原则为基础 各类食物灵活互换 但要切记 同类食物之间可选择互换 非同类食物之间不得互换 部分蔬菜 水果可与主食 ( 谷薯类 ) 互换 [2] 四大类 ( 八小类 ) 食物是指 49

60 ①谷薯类 谷薯类 ②菜果类 蔬菜类 水果类 ③肉蛋类 大豆类 奶类 肉蛋类 ④油脂类 坚果类 油脂类 二 使用胰岛素的患者如何运动 运动在 2 型糖尿病的管理中占有重要地位 运动增加胰岛素敏 感性 有助于血糖控制 利于减轻体重 运动还有利于炎症控制 疾病预防和心理健康等 坚持规律运动 年的糖尿病患者死 亡率显著降低 注射胰岛素患者的运动应该定时定量 运动过度可 以引起低血糖 也可引起高血糖 所以 运动量改变的时候 应该 加强血糖监测和根据血糖水平调整胰岛素用量 1. 运动治疗原则 [1] 运动的总原则是 循序渐进 量力而行 持之以恒 2. 糖尿病患者运动的益处 [2] 1 控制血糖 2 增强胰岛素的作用 3 预防心血管疾病 4 调整血脂代谢 5 降低血压 6 控制体重 7 改善心肺功能 8 防治骨质疏松 9 增强身体灵活度 10 放松紧张情绪 50

61 规律的体育运动对每个人都非常重要 但对于患有糖尿病的患 者来说 体育运动对于患者疾病的管理具有更加重要的意义 3. 糖尿病患者的运动要点 3.1 运动前准备 [2] 1 全面体检 彻底地筛查任何潜在的并发症 排除潜在的疾 病或损伤 除掉危险因素 以确保运动安全 2 制定运动计划 在运动之前 应该在医护人员的帮助下制 定适合患者的运动计划 运动强度可参考表 10 要选择合适的鞋袜 注意鞋的密闭性和透气性 运动场地要平整 安全 空气新鲜 在 正式运动前应先做低强度热身运动 将正式运动中要用到的肌肉伸 展开 以免拉伤 3 运动前的代谢控制 空腹血糖 13.9 mmol/l 250 mg/dl 且出现酮体 应避免运动 如果血糖 5.6 mmol/l 100 mg/dl 应 摄入额外的碳水化合物后 方可运动 4 其他 携带糖果及糖尿病卡 以便自救 表 10 运动强度分类表 运动持续 60 min 为基础 [3] 相对强度 最大耗氧量 VO2max 最大心跳速率 % 运动自觉量表 (%) 220- 年龄 分数 6 20 非常轻 轻度 中度 高强度 非常强 极限 强度 51

62 3.2 运动的方式 强度 时间和频率 1 运动的方式和强度 ① 一般来说 糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度 的 60% 70% 通常用心率来衡量运动强度 表 10 糖尿病患者运动强度应保持心率 次 / 分钟 = 220- 年龄 60% 70% ② 运动强度还可根据自身感觉来掌握 即周身发热 出汗 但 不是大汗淋漓或气喘吁吁 能说话但不能唱歌 ③ 糖尿病患者可选择中低强度的有氧运动方式 参见下表 11 表 11 有氧运动方式 [2] 轻度运动 中度运动 稍强度运动 购物 散步 做操 快走 慢跑 骑车 跳绳 爬山 游泳 太极拳 气功等 爬楼梯 健身操等 球类 舞蹈等 2 运动时间和频率 ① 运动时间的选择 应从吃第一口饭算起 在饭后 1 2 h 左 右开始运动 因为此时血糖较高 运动时不易发生低血糖 ② 每次运动的持续时间 为 min 包括运动前作准备活 动的时间和运动后做恢复整理运动的时间 注意在达到应有的运动 强度后应坚持 min 这样才能起到降低血糖的作用 ③ 运动的频率 糖尿病患者每周至少应坚持 3 4 次中低强度 的运动 3.3 注意事项 1 运动过程中注意心率变化及感觉 如轻微喘息 出汗等 以掌握运动强度 若出现乏力 头昏 心慌 胸闷 憋气 出虚汗 以及腿痛等不适 应立即停止运动 原地休息 若休息后仍不能缓 解 应及时到附近医院就诊 2 运动即将结束时 再做 5 10 min 的恢复整理运动 并逐 52

63 渐使心率降低至运动前水平 而不要突然停止运动 3 在每次运动结束后应仔细检查双脚 若发现红肿 青紫 水疱 血疱 感染等 应及时请专业人员协助处理 4 活动量大或激烈活动时 应该调整食物及药物 以免发生 低血糖 若自己备有血糖仪 最好在运动前和运动后各检测一次血 糖 以掌握运动强度与血糖变化的规律 同时 应该随身携带糖果 以便出现低血糖时能够及时纠正 5 年老体弱患者以从事低强度的运动为宜 4. 运动后血糖变化的原因 详见表 12 表 12 血糖降低 A. 胰岛素过量 运动后对血糖的影响原因 [4] 没改变 血糖升高 A. 运动前适量减 A. 胰岛素不足 B. 长 时 间 运 动 30 少胰岛素 B. 竞争的情绪引发肾上腺素 B. 运动时适量补 60 min 以上 糖类不足 反应 充糖类 C. 高 强 度 有 氧 运 动 C. 短时间 非持续的强度有 50% 75%VO2max 氧运动引发肾上腺素反应 D. 不熟悉 运 动强度 的 D. 糖类补充过量 增加 E. 运动后产生糖超过消耗量 5. 胰岛素剂量和运动的关系 运动也可增加胰岛素的敏感性 降低胰岛素阻抗性 降低心血 管疾病危险因子 运动时增加肌肉对葡萄糖的利用 中等强度运动 每分钟每公斤利用 2 3 mg 葡萄糖 [5] 增加了低血糖风险 因此为 了预防低血糖事件的发生 当运动量大或运动激烈时 在运动之前 53

64 要调节胰岛素剂量 适当减少用量 避免发生低血糖 可以参照表 13 适度调节胰岛素的用量 表 13 运动时胰岛素调整参考 [4] 餐前速效胰岛素 减少餐前速效胰岛素 % 调整 此估算为成人 且未考虑补充的糖类 运动强度 轻 如快走 30 min 60 min % VO2max 中 如慢跑 50% VO2max 高 3 h 马拉松 75% VO2max 6. 运动时胰岛素注射部位的选择 注射胰岛素的患者 应该在运动前将胰岛素注射在非运动区 如腹部 因为肢体活动可使胰岛素吸收加快 作用加强 易发生 低血糖 三 如何通过监测血糖进行胰岛素剂量调整 1. 血糖监测记录要点 患者不仅要记录血糖值 同时要记录影响血糖值的相关内容 [2] 包括 1 测血糖的日期 时间 54

65 2 与进餐时间的关系 即是餐前还是餐后 3 血糖测定的结果 4 血糖值与注射胰岛素或口服降糖药的时间 种类 剂量的 关系 5 影响血糖的因素 如进食的食物种类 数量 运动量 生 病情况等 6 低血糖症状出现的时间 与药物 进食或运动的关系 症 状 体征等 血糖监测时间和频率应因人而异 不同个体在不同治疗阶段监 测频率不同 2. 血糖自我监测注意事项 1 测试血糖时应轮换采血部位 2 为减轻疼痛程度 应在手指侧面采血 而不是在指尖或指 腹采血 将采血针紧靠手指侧面 3 血糖仪应定期使用标准液校正 4 试纸保存在干燥原装容器中 必须遵守生产商的使用说 明书 5 采血针丢弃在指定的专用容器中 防止扎伤 3. 胰岛素剂量调整和血糖关系 参见第二章相关内容 四 使用胰岛素的患者如何自我监测 1. 使用胰岛素的患者自我监测指标 1 空腹血糖 空腹血糖 FPG 是指在隔夜空腹 至少 8 55

66 10 h 未进任何食物 饮水除外 后 早餐前采的血 所检定的血糖 值 为糖尿病最常用的监测指标 2 餐后 2 h 血糖 餐后 2 h 血糖是指从吃第一口饭开始计时 整 2 h 后测血糖 测量时应按与平时一样的时间和剂量服药 注射 胰岛素和吃饭 餐后 2 h 血糖受所进食物的种类 胃肠蠕动快慢 饭后运动量和餐前血糖水平等多种因素影响 3 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 HbA1c 是人体血液中红细 胞内的血红蛋白与血糖结合的产物 血糖和血红蛋白的结合生成糖 化血红蛋白是不可逆反应 并与血糖浓度成正比 HbA1C 测试通常 可以反映患者近 2 3 个月的平均血糖控制情况 每 3 6 个月需 要检测 HbA1C 2. 如何监测血糖 作为糖尿病患者 应该了解长期控制血糖最重要的评估指标是 HbA1C 但是 HbA1C 不能代替日常的血糖监测 因为血糖监测是用来 指导调整日常治疗方案的 而 HbA1C 不能反映即时的血糖水平 而 要通过监测各个时间 各个餐次的血糖值 为治疗提供依据 2.1 自我血糖监测 自我血糖监测是指导患者血糖控制达标的重要措施 也是检查 患者是否存在低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖监测是最 理想的方法 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者 可协助患者进行日常的 自我管理 在患者开始进行自我血糖监测之前 由医护人员对患者 进行检测技术和检测方法的指导 包括自我监测血糖的步骤 何时 进行监测 监测频率 如何记录和简单分析监测结果等 1 自我血糖监测频率 [6] ① 使用胰岛素治疗的患者 在治疗开始阶段每日至少自我监 测血糖 5 次 达到治疗目标后可每天监测血糖 2 4 次 56

67 2 若 患 者 的 血 糖 控 制 较 差 或 病 情 危 重 时, 则 应 每 天 监 测 4 ~ 7 次, 直 到 病 情 稳 定 血 糖 得 到 控 制 为 止 ; 当 患 者 的 病 情 稳 定 或 已 达 血 糖 控 制 目 标 时, 则 可 每 周 监 测 1 ~ 2 天 (2) 血 糖 监 测 时 间 1 餐 前 血 糖 监 测, 当 血 糖 水 平 很 高 时 空 腹 血 糖 水 平 是 首 先 要 关 注 的, 有 低 血 糖 风 险 者 ( 老 年 人, 血 糖 控 制 较 好 者 ) 也 应 测 定 餐 前 血 糖 2 餐 后 2 h 血 糖 监 测 适 用 于 空 腹 血 糖 已 获 良 好 控 制 但 仍 不 能 达 到 治 疗 目 标 者 3 睡 前 血 糖 监 测 适 用 于 注 射 胰 岛 素 的 患 者, 特 别 是 注 射 中 长 效 胰 岛 素 的 患 者 4 夜 间 血 糖 监 测 适 用 于 胰 岛 素 治 疗 已 接 近 治 疗 目 标 而 空 腹 血 糖 仍 高 者 5 出 现 低 血 糖 症 状 时 应 及 时 监 测 血 糖 6 剧 烈 运 动 前 后 宜 监 测 血 糖 7 当 患 者 尝 试 新 的 饮 食 方 案 不 能 规 律 进 餐 情 绪 波 动 自 我 感 觉 不 适 时, 均 需 要 进 行 自 我 血 糖 监 测 (3) 血 糖 监 测 方 案 [6] 1 对 于 使 用 基 础 胰 岛 素 的 患 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖, 每 两 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 早 餐 后 2 h 和 晚 餐 后 2 h, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 2 使 用 预 混 胰 岛 素 者 在 血 糖 达 标 前 每 周 监 测 3 天 空 腹 血 糖 和 3 次 晚 餐 前 血 糖, 每 两 周 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 ; 在 血 糖 达 标 后 每 周 监 测 3 次 血 糖, 即 : 空 腹 晚 餐 前 和 晚 餐 后 2 h, 每 月 复 诊 1 次, 复 诊 前 一 天 加 测 5 点 血 糖 谱 3 未 使 用 胰 岛 素 治 疗 者 的 强 化 血 糖 监 测 方 案 : 每 周 3 天 每 天 5 ~ 7 点 血 糖 监 测, 主 要 在 药 物 调 整 期 间 使 用 4 未 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 低 强 度 血 糖 监 测 方 案 : 每 周 3 天 每 天 一 57

68 餐前后的血糖监测 以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖 的影响 如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖 4 注意事项 在临床上有时碰到这样的难题 胰岛素不断加量但血糖反而升 高 这需要明确是 苏木杰现象 还是 黎明现象 苏木杰现象 somogyi phenomenon 的实质是一种反应性高 血糖现象 是由于夜间发生的低血糖诱使升糖激素如糖皮质激素 儿茶酚胺 胰高糖素分泌导致的清晨高血糖 提示 睡前胰岛素 剂量过大 黎明现象 dawn phenomenon 是由于胰岛素分泌不足 不足 以抵抗晨起不断升高的糖皮质激素 儿茶酚胺水平 从而导致的黎 明时血糖逐渐升高 提示 睡前胰岛素加量 为了鉴别这两个现象 我们可以监测夜间多点血糖 根据用 药情况确定监测时间点 若发生低血糖则次日凌晨的高血糖为反 应性高血糖 否则为 黎明现象 鉴别明确后可采取相应治疗 措施 总体上来说血糖监测是应该个体化和灵活掌握 血糖控制稳定 的患者 每天测定 1 2 次 甚至每 2 周测定 1 2 次都是可以接 受的 血糖不稳定者 尤其是有低血糖的患者 必须加强血糖监 测和增加血糖监测的频率 因为严重高血糖而接受胰岛素治疗的患 者 也应该接受一天 4 7 次的血糖监测 包括三餐前后和睡前的 血糖 必要时监测凌晨 2 3 点的血糖 如果患者诉有某个时间段 的不适 应该加测这个时间段的血糖 3. 血糖仪的选择 进行自我血糖监测选择血糖仪时 应该考虑以下几个因素 [1] 1 准确性 首先需考虑的是仪器的准确性 如测试结果不准确就会误导 58

69 甚 至 出 现 延 误 病 情 的 悲 剧 目 前 市 场 上 的 血 糖 仪 如 果 使 用 得 当, 其 准 确 度 都 很 高 但 血 糖 仪 使 用 一 段 时 间 后 准 确 度 可 能 会 降 低, 因 此 需 要 对 血 糖 仪 进 行 定 期 维 护 和 保 养 (2) 简 便 性 可 选 择 操 作 步 骤 少 对 操 作 者 要 求 较 低 的 血 糖 仪, 只 需 稍 加 培 训, 就 能 轻 松 自 如 地 使 用 血 糖 仪 (3) 测 试 时 间 目 前 市 场 上 的 血 糖 仪 测 试 时 间 都 很 快, 大 多 为 几 十 秒, 有 些 甚 至 为 几 秒 (4) 测 试 部 位 与 传 统 手 指 采 血 的 方 法 相 比, 多 部 位 采 血 ( 手 指 手 掌 上 臂 大 腿 小 腿 等 五 大 部 位 ) 和 前 臂 采 血 可 大 大 减 少 采 血 的 痛 感 研 究 表 明, 前 臂 采 血 和 手 指 采 血 测 出 的 血 糖 值 有 很 好 的 相 关 性, 但 餐 后 血 糖 升 高 首 先 从 手 指 血 糖 表 现, 即 前 臂 血 糖 的 读 数 比 手 指 读 数 延 后, 这 是 因 为 手 指 的 毛 细 血 管 丰 富, 其 血 流 速 度 比 前 臂 快 3 ~ 5 倍 我 们 可 以 轻 揉 前 臂, 加 速 其 局 部 血 流 运 动, 以 减 少 前 臂 和 手 指 之 间 的 差 异 (5) 记 忆 功 能 尽 可 能 选 择 记 忆 功 能 容 量 大 的 仪 器, 以 便 查 询 以 往 的 血 糖 情 况 (6) 价 格 血 糖 仪 不 是 一 次 性 消 费, 重 要 的 还 需 考 虑 血 糖 试 纸 的 价 格 目 前 市 场 上 的 血 糖 仪 试 纸 价 格 相 差 不 大 测 血 糖 时, 血 糖 仪 应 状 态 良 好, 操 作 要 正 确, 试 纸 不 能 过 期, 操 作 时 应 按 要 求 一 次 滴 取 足 量 的 血 心 态 要 放 松, 测 血 糖 前 可 以 聊 聊 天, 听 听 音 乐 测 血 糖 前 对 血 糖 过 分 担 心, 反 而 影 响 测 定 的 结 果 过 于 兴 奋 会 影 响 交 感 神 经, 使 血 糖 升 高 冬 天, 应 在 进 入 室 内 暖 和 一 会 儿 之 后 再 测 血 糖, 太 冷 的 时 候 手 指 血 液 供 应 受 影 响, 暖 和 一 会 儿, 平 静 下 来 之 后 检 测 比 较 准 确 59

70 4. 尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段 但有时受条件 所限无法检测血糖时 患者也可以采用尿糖测定来进行自我监 测 尿糖能够在某种程度上反映血糖水平 通常是测定三餐前和 睡前尿糖 医护人员会根据患者的具体情况建议其每天测这 4 次 尿糖 或每周测 1 2 天不同时间段的尿糖 尿糖的控制目标 是 任何时间尿糖均为阴性 尿糖虽然能够反映血糖 但是它与血糖可能不一致 不能 确切地反映血糖值 因为它受尿量 肾功能 肾糖阈等因素的 影响 同时 它对发现低血糖没有帮助 在一些特殊情况下 如肾糖阈增高 老年人 或降低 妊娠 时 进行尿糖监测意 义不大 5. 为什么要监测体重 注射胰岛素的患者通常体重会增加 不过每个人增加的程度不 同 也有的人体重变化不大 目前国际上多用体重指数 BMI 来 评估患者的体重是否合理 以鉴别患者属于肥胖 消瘦或正常 体 重指数的计算方法 BMI = 体重 kg [ 身高 m ]2 其单位为 kg/m2 中国成年人体重指数 少于 18.5 为体重过轻 为 正常 为超重 超过 28 为肥胖 对于一些肌肉发达的患者单用 BMI 的指标判断肥胖则不够准 确 需要加测腰围 男性腰围 85 cm 女性 80 cm 为中心性肥胖 或腹性肥胖 如体重指数正常 但腰围超标 也属肥胖 肥胖 尤其中心性肥胖是 2 型糖尿病独立的高危因素 肥胖 靶组织细胞胰岛素受体减少 亲和力下降 导致胰岛素敏感性下 降 肥胖 肝糖输出增多 糖异生增加 游离脂肪酸水平升高 会 导致胰岛素抵抗 脂肪细胞要消耗比正常高出 5 倍以上的胰岛素 出现糖耐量减低 高胰岛素血症和代谢紊乱 肥胖也是糖尿病微血 60

71 管病变 大血管病变 高血压和肝胆疾病的高危因素 因此 糖尿 病患者应该定期监测体重 体重指数和腰围 以此减少慢性并发症 的发生风险 指导胰岛素用量 做到合理使用 调整临床治疗策略 五 生病的日子使用胰岛素的患者该怎么办 1. 酮症或酮症酸中毒 [2] 1.1 糖尿病酮症酸中毒常见诱发因素有哪些 1 胰岛素应用不当 使用中断或剂量不足 2 各种感染 糖尿病伴发急性严重感染如肺炎 皮肤疖痈 急 性胰腺炎 胆囊胆管炎 腹膜炎 败血症等 3 饮食失调 饮用大量糖饮料或食用过多的高糖 高脂食物 4 应激 外伤 手术 麻醉 急性心肌梗塞 心衰 脑中风 糖皮质激素治疗等 5 精神创伤 6 妊娠与分娩 1.2 糖尿病酮症酸中毒有哪些表现 1 糖尿病症状加重 如口渴 多饮 多尿 乏力 2 意识障碍 早期患者有头痛 头晕 萎靡 继而出现烦躁 严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍 甚至昏迷 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 不想进食 少数有腹痛 4 呼吸改变 呼气中有烂苹果味 酮味 呼吸可变快 变深 以排出二氧化碳 Kussmol 呼吸 重度酸中毒 动脉血 ph 7.0 时 脑组织受抑制并可出现肌无力 呼吸减弱 如呼吸在 30 次 / 分 以上 提示患者有严重的酸中毒 5 低血压 出现严重脱水 尿量减少 皮肤干燥无弹性 眼 球下陷等 脱水超过体重的 15% 时则出现循环衰竭 61

72 1.3 出现酮症怎样治疗? 糖尿病酮症酸中毒往往伴有脱水 最重要的是补充足够的液体 量 其原因是胰岛素分泌障碍 葡萄糖代谢受阻引起的 因此 在 补充液体量的基础上 还需补充足量的胰岛素 恢复正常的葡萄糖 代谢 患者发生酮症时 胰岛功能往往已受到一定程度的损害 口 服降糖药只会 督促 胰岛加倍工作 而受损的胰岛已经难以产生 更多的胰岛素 因此 发生糖尿病酮症时无论轻重 都应停用一切 口服降糖药 改用胰岛素治疗 有时 吃的食物不够 会出现酮体但血糖并不高的现象 称作 饥饿性酮症 非糖尿病者出现饥饿性酮症 只要吃点东西 多喝些 水 酮体就可以消失 但对于糖尿病患者来说 即使是饥饿性酮症 严重时同样对胰岛有损害 所以临时的胰岛素治疗也是必要的 患 者常伴有钾缺失 经补液已排尿时就应开始静脉补钾 同时应补充 生理盐水 当血糖下降到 14 mmol/l 时改用 5% 葡萄糖液输注 每 1 2 h 测血糖 1 次 测定尿酮 注意血钾 血钠等电解质及血气变 化 查肝肾功能 心电图等 以指导调整治疗方案 1.4 如何预防急性酮症酸中毒 1 要掌握糖尿病的基本知识 一旦怀疑糖尿病酮症酸中毒 应尽早到医院就诊检查 2 坚持合理应用胰岛素和口服降糖药 不可随意加量 减量 甚至停药 3 控制诱发糖尿病酮症的因素 保持良好的情绪 防止饥饿 预防脱水 4 糖尿病患者需经常监测血糖 有条件者可自我监测 合并 应激情况时应每日监测血糖 2. 围手术期 [6] 糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时需要得到特别 的关注 糖尿病患者本身潜在的大 小血管并发症可显著增加 62