Microsoft Word doc

Transcription

1 105 年 六 月 出 刊 季 刊 Vol.21 Num.02 發 行 人 : 徐 弘 正 發 行 所 : 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 編 輯 : 藥 劑 部 (04) 藥 物 介 紹 - 老 藥 新 組 合, 血 脂 控 制 更 便 利 - 談 Linicor. 簡 惠 潔 藥 師 專 題 - 第 二 型 糖 尿 病 的 新 選 擇 SGLT2 抑 制 劑... 陳 薏 如 藥 師

2

3 老 藥 新 組 合, 血 脂 控 制 更 便 利 - 談 Linicor F.C.T 500/20mg 理 脂 膜 衣 錠 藥 師 簡 惠 潔 隨 著 國 人 飲 食 習 慣 改 變, 外 食 族 日 益 增 加, 攝 取 高 油 脂 高 膽 固 醇 類 的 食 物 機 率 增 加, 再 加 上 缺 乏 運 動 以 及 良 好 的 飲 食 控 制, 高 血 脂 症 這 種 文 明 病, 已 經 普 遍 的 存 在 在 各 個 年 齡 層 之 中 那 麼 血 脂 的 數 值 應 該 在 什 麼 範 圍 才 是 合 理 的 數 值 呢? 依 照 美 國 國 家 膽 固 醇 教 育 計 劃 成 人 的 治 療 標 準 第 三 版 (Audlt Treatment Panel of National Cholesterol Education Program,NCEP ATP) 中 所 定 出 來 的 成 人 血 中 膽 固 醇 及 三 酸 酐 油 脂 濃 度 標 準 如 下 : 膽 固 醇 ( 沒 有 進 食 下 測 ) 低 密 度 膽 固 醇 ( 禁 食 12 小 時 測 ) 理 想 濃 度 <200 <130 高 密 度 膽 固 醇 ( 禁 食 12 小 時 測 ) 邊 際 高 危 險 濃 度 高 危 險 濃 度 男 性 >40 md/dl 女 性 >50 依 照 上 面 的 對 照 表 對 照 後, 當 血 脂 值 超 過 正 常 標 準 的 時 後, 是 不 是 就 該 馬 上 開 始 服 用 降 血 脂 藥 呢? 其 實 不 一 定 馬 上 就 要 用 藥 物 治 療, 應 該 依 照 血 脂 數 值 的 高 低, 做 不 同 的 處 置 依 照 健 保 局 的 降 血 脂 藥 物 给 付 標 準, 如 果 病 人 本 身 沒 有 心 血 管 疾 病, 當 血 脂 值 TC>200, 或 LDL-C 130, 或 是 TG>200( 但 是 需 要 同 時 合 併 有 TC/HDL-C>5 或 HDL-C<40) 時, 才 可 以 給 予 3 到 6 個 月 的 降 血 脂 藥, 同 時 還 要 配 合 飲 食 控 制 ㄧ 同 治 療 而 患 有 糖 尿 病 或 是 心 血 管 疾 病 的 人, 當 血 脂 值 TC>200, 或 LDL-C 130, 或 是 TG 200( 但 是 需 要 同 時 合 併 有 TC/HDL-C>5 或 HDL-C<40) 時, 可 以 給 予 3 到 6 個 月 的 降 血 脂 藥 合 併 飲 食 控 制 而 Linicor F.C.T 500/20mg 也 必 須 符 合 上 述 的 規 定, 才 能 以 健 保 方 式 給 藥 Linicor F.C.T 500/20mg 理 脂 膜 衣 錠 的 成 分 包 括 Niacin 500mg 和 Lovastatin20mg 它 適 用 在 使 用 過 單 一 種 降 血 脂 藥 而 血 脂 控 制 不 好 的 病 人, 或 是 其 他 因 素 導 致 血 脂 控 制 不 良 的 病 人 因 為 合 併 有 兩 種 降 血 脂 的 成 份 在 同 一 粒 藥 中, 可 以 減 少 服 藥 的 顆 粒 數, 提 升 了 服 藥 的 便 利 性, 以 及 增 加 病 人 服 藥 的 順 從 性 接 著 讓 我 們 來 逐 一 討 論 Linicor F.C.T 500/20mg 的 成 份 跟 作 用 Nicacin 的 藥 理 作 用 機 轉 還 不 是 很 明 確, 可 能 牽 涉 數 種 作 用, 局 部 抑 制 脂 肪 組 織 釋 放 脂 肪 酸, 增 加 乳 糜 粒 三 酸 甘 油 脂 從 血 漿 移 除 的 速 率 大 劑 量 下, 會 降 低 VLDL 血 漿 中 的 三 酸 甘 油 脂 和 游 離 脂 肪 酸 的 濃 度, 也 會 稍 微 減 少 膽 固 醇 和 LDL 的 合 成 並 且 會 促 進 膽 固 醇 氧 化 成 膽 酸 Nicacin 的 適 應 症 : 用 在 高 血 脂 症 飲 食 控 制 的 輔 助 治 療, 或 者 是 用 來 增 加 高 密 度 脂 蛋 白 HDL 的 量 Nicacin 主 要 會 引 起 的 不 良 反 應 有 : 皮 膚 潮 紅 搔 癢 油 脂 分 泌 旺 盛 1

4 腸 胃 道 不 適 脹 氣 噁 心 肝 功 能 指 數 異 常 等 Linicor F.C.T 500mg/20mg 的 另 一 個 成 份 為 :Lovastatin Lovastatin 是 3-hydroxy-3methylglutarylcoenzym A(HMG-CoA) 還 原 脢 的 競 爭 性 抑 制 劑, 而 HMG-CoA 的 作 用 主 要 是 在 催 化 膽 固 醇 生 合 成 中 最 初 的 速 率 決 定 步 驟, 臨 床 研 究 顯 示 Lovastatin 可 以 降 低 血 中 總 膽 固 醇 的 量 及 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL) 等 膽 固 醇 的 濃 度 同 時 Lovastatin 也 可 以 適 度 的 增 加 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL) 的 濃 度 以 及 降 低 血 中 三 硝 酸 甘 油 脂 的 量 Lovastatin 可 以 用 在 異 卵 型 家 族 性 和 非 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症, 或 是 單 純 以 飲 食 控 制 血 脂 而 效 果 不 彰 的 病 人, 或 者 是 混 合 型 高 脂 血 症 的 病 人 而 Lovastatin 的 主 要 不 良 反 應 是 : 腸 胃 脹 氣 腹 痛 便 秘 噁 心 消 化 不 良 肌 肉 痙 攣 肌 痛 皮 膚 炎 等 Linicor F.C.T 500/20mg 為 複 合 型 製 劑, 起 始 劑 量 為 : 睡 前 一 粒 和 低 脂 點 心 併 用, 服 用 時 應 整 粒 吞 服, 不 可 以 弄 破 壓 碎 或 是 咀 嚼 對 於 沒 有 使 用 過 本 藥 的 病 人, 必 須 由 最 低 劑 量 開 始 使 用, 即 每 天 睡 前 服 用 一 粒 500mg/20mg Linicor F.C.T 它 的 最 大 劑 量 為 :1000mg/40mg 長 時 間 停 藥 後 又 要 開 始 使 用 本 藥 進 行 治 療, 應 該 要 從 最 低 的 治 療 劑 量 500mg/20mg 開 始 使 用 如 果 在 使 用 本 藥 一 段 時 間 後, 血 脂 控 制 狀 況 不 如 預 期 而 想 調 整 劑 量 時, 可 增 加 Niacin 的 劑 量, 在 開 始 的 1~4 週, 睡 前 使 用 Niacin 500mg, 最 高 劑 量 為 1000mg, 每 天 最 高 不 可 超 過 1000mg 在 性 別 差 異 方 面, 女 性 對 本 藥 中 的 Niacin 成 份 的 反 應 劑 量 可 能 比 男 性 低 Linicor F.C.T 500/20mg 雖 然 提 供 了 服 藥 上 的 便 利 性, 可 是 並 不 是 適 用 於 每 一 個 有 高 膽 固 醇 血 症 的 病 人 那 麼 有 哪 些 人 是 不 適 合 使 用 Linicor F.C.T 500/20mg 的 人 呢? 1. 懷 孕 或 哺 乳 婦 女 不 能 使 用 Linicor F.C.T 500/20mg 在 孕 婦 用 藥 分 級 屬 於 X 級, 只 能 用 在 極 度 不 可 能 懷 孕 而 且 已 被 告 知 有 使 用 上 的 風 險 的 婦 女 目 前 無 法 確 知 Linicor F.C.T 對 胎 兒 造 成 的 傷 害, 所 以 一 但 確 定 懷 孕 時 就 應 該 立 刻 停 藥 Linicor F.C.T 會 影 響 膽 固 醇 的 生 合 成, 而 膽 固 醇 的 生 合 成 路 徑 的 產 物 是 胎 兒 發 育 時 所 必 需 的, 一 但 阻 斷 或 減 少 膽 固 醇 的 合 成, 就 會 影 響 到 胎 兒 細 胞 膜 的 生 成, 產 生 無 法 預 測 的 危 害, 所 以 孕 婦 禁 止 使 用 2. 肝 臟 肝 轉 胺 酶 過 高 的 病 人 不 適 合 使 用 因 為 本 藥 會 影 響 肝 臟 功 能, 所 以 建 議 所 有 的 病 人 在 開 始 服 用 本 藥 之 前 都 應 該 先 進 行 肝 臟 功 能 檢 測 及 評 估 後 再 開 始 使 用 並 且 應 告 知 病 人 開 始 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 後 要 注 意 是 否 發 生 肝 臟 損 傷 的 情 形, 包 含 有 : 食 慾 減 退 右 上 腹 不 適 尿 液 顏 色 變 深 甚 至 會 發 生 黃 膽 的 狀 況 在 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 的 期 間 應 該 要 定 期 觀 察, 如 果 測 得 肝 臟 肝 轉 胺 酶 上 升 到 正 常 值 的 三 倍 ( 此 為 肝 轉 胺 酶 的 上 限 值 ) 並 且 持 續 有 噁 心 發 燒 等 情 形 就 該 告 知 您 的 醫 生 並 且 先 行 停 藥 另 外, 如 果 Lovastatin 併 用 降 血 脂 劑 量 的 Niacin (>1 克 / 天 ) 時, 曾 經 有 報 告 指 出 會 發 生 肌 肉 病 變 和 橫 紋 肌 溶 2

5 解, 所 以 在 使 用 本 藥 時, 應 該 要 小 心 監 控 任 何 有 關 肌 肉 疼 痛 觸 痛 或 是 肌 肉 無 力 的 徵 兆 和 症 狀 尤 其 是 在 開 始 治 療 的 第 一 個 月 和 調 高 任 一 藥 物 劑 量 後, 有 上 面 提 及 的 症 狀 時, 就 應 該 定 期 檢 測 肌 胺 酸 酶 (CK), 以 減 低 肌 肉 病 變 發 生 的 可 能 性 還 有 其 他 必 須 停 藥 的 狀 況 有 : 肝 臟 損 傷 高 膽 紅 素 血 症 黃 膽 等, 以 避 免 引 起 致 死 性 或 非 致 死 性 肝 衰 竭 3. 小 於 18 歲 以 下 的 兒 童 目 前 並 沒 有 小 於 18 歲 以 下 的 兒 童 使 用 Linicor F.C.T 500/20mg 的 研 究 報 告, 所 以 目 前 本 藥 不 建 議 給 予 18 歲 以 下 的 兒 童 使 用 其 他 使 用 Linicor F.C.T 500/20mg 時 應 注 意 的 事 項 : 1. 糖 尿 病 的 病 人 在 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 時 可 能 會 導 致 空 腹 血 糖 值 上 升, 以 及 糖 化 血 色 素 (HbA1C) 上 升 的 現 象, 在 3 個 臨 床 實 驗 中 46~65% 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 以 後 任 一 時 間 點 測 得 病 人 的 空 腹 血 糖 值 上 升 超 過 正 常 值 所 以 糖 尿 病 病 人 在 使 用 本 藥 時 要 注 意 血 糖 數 值 變 化 的 情 形 2. 肌 肉 症 狀 : 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 有 時 可 能 會 引 起 肌 肉 病 變, 症 狀 表 現 為 : 肌 肉 疼 痛 無 力 伴 隨 酸 酐 激 酶 大 幅 升 高 (>10 被 正 常 上 限 值 ) 時, 就 應 再 次 確 認 是 否 發 生 橫 紋 肌 溶 解 的 症 狀 另 外,Linicor 如 果 和 CYP3A4 的 強 力 抑 制 劑 一 起 使 用 時, 也 會 增 加 肌 肉 病 變 的 風 險 那 麼 有 哪 些 藥 物 和 Linicor 一 起 使 用 會 增 加 肌 肉 病 變 的 風 險 呢? 這 些 藥 物 包 括 itraconazole, ketoconazole( 常 用 的 殺 黴 菌 藥 香 港 腳 藥 膏 的 主 要 成 分 ) posaconozole 巨 環 類 抗 生 素 如 :erythromycin clarithromycin 及 ketolide 類 抗 生 素 telithromycin,hiv 蛋 白 酶 抑 制 劑 boceprevir telaprevir 抗 憂 鬱 劑 nefazdone 等 3. 和 心 血 管 疾 病 用 藥 併 用 當 Linicor F.C.T 500/20mg 和 心 血 管 疾 病 用 藥 Danazol Diltizem Verapmail 併 用 時,Lovastatin 的 每 日 劑 量 不 可 超 過 20mg/ 天, 否 則 會 增 加 肌 肉 病 變 的 風 險 4. 尿 酸 上 升 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 會 導 致 尿 酸 上 升, 如 果 這 時 併 用 Colchicine 來 控 制 痛 風, 應 該 要 特 別 注 意 是 否 有 肌 肉 方 面 的 病 變 因 為 曾 有 Colchicine 併 用 Lovastatin 發 生 肌 肉 病 變 的 報 告 5. 皮 膚 潮 紅 搔 癢 服 用 Linicor 可 能 會 導 致 皮 膚 潮 紅, 可 以 在 服 用 Linicor 前 30 分 鐘 左 右 先 服 用 325mg 的 aspirin 可 以 降 低 皮 膚 潮 紅 的 發 生 率 及 嚴 重 度 大 部 分 的 人 在 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 數 週 以 後, 會 迅 速 對 臉 潮 紅 產 生 耐 受 性 另 外, 慢 慢 提 高 niacin 劑 量 並 避 免 空 腹 服 藥, 也 可 大 幅 改 善 臉 潮 紅 搔 癢 及 腸 胃 不 適 的 情 形 如 果 在 服 藥 期 間 併 用 酒 精 性 飲 料, 熱 飲 或 辛 辣 的 食 物 會 增 加 潮 紅 及 搔 癢 的 副 作 用 6. 葡 萄 柚 汁 葡 萄 柚 汁 會 使 Lovastatin 的 吸 3

6 收 率 至 少 增 加 30%, 吸 收 率 增 加 的 程 度 取 決 於 葡 萄 柚 汁 的 攝 取 量 及 喝 葡 萄 柚 汁 又 服 用 Lovastatin 的 時 間 間 隔 長 短, 一 般 來 說 如 果 每 天 併 服 一 次 定 量 的 葡 萄 柚 汁 加 Lovastatin, 大 約 在 服 用 3 天 後 藥 物 會 達 到 穩 定 的 血 漿 濃 度, 這 時 候 Lovastatin 的 血 漿 濃 度 大 約 是 單 獨 服 用 Lovastatin ( 沒 併 用 葡 萄 柚 汁 ) 時 的 1.5 倍 7. Linicor F.C.T 500/20mg 和 含 脂 肪 的 食 物 Linicor F.C.T 500/20mg 中 的 Niacin 會 因 為 跟 食 物 併 用 而 增 加 吸 收 度 分 別 在 高 脂 或 低 脂 的 飲 食 狀 況 下, 服 用 兩 粒 緩 釋 劑 型 的 Linicor F.C.T 1000/20mg 時,Niacin 的 生 體 可 用 率 分 別 比 空 腹 時 增 加 22~30% Lovastatin 的 生 體 可 用 率 會 受 到 食 物 的 影 響 在 攝 取 高 脂 或 低 脂 的 飲 食 狀 況 下, 和 空 腹 服 用 時 的 結 果 相 比 較,Lovastatin 的 最 高 血 中 濃 度 分 別 上 升 48% 和 21% 所 以 在 服 用 Linicor F.C.T 500/20mg 時 建 議 和 低 脂 點 心 一 起 吃 血 脂 的 控 制 除 了 使 用 藥 物 外, 飲 食 控 制 和 運 動 也 是 必 要 的 治 療 方 法 一 般 在 給 予 藥 物 治 療 高 血 脂 之 前, 應 該 先 用 飲 食 和 運 動 來 控 制 體 重 依 照 國 民 健 康 局 的 建 議, 飲 食 控 制 可 以 依 照 下 面 這 個 原 則 : 1. 碳 水 化 合 物 佔 每 日 總 熱 量 的 55% 2. 蛋 白 質 佔 每 日 總 熱 量 的 15% 3. 總 脂 肪 佔 每 日 總 熱 量 的 30% 以 下 4. 飽 和 脂 肪 佔 每 日 總 熱 量 的 7% 以 下 運 動 的 部 分, 成 人 的 每 日 運 動 量 為 中 等 強 度 運 動 每 次 30 分 鐘 以 上, 心 跳 數 率 維 持 在 60~80;65 歲 以 上 老 人 如 有 運 動 習 慣, 每 日 運 動 量 為 中 等 強 度 運 動 每 次 60 分 鐘, 心 跳 數 率 維 持 在 70~90 良 好 的 飲 食 控 制 及 規 律 有 效 的 運 動, 並 依 照 醫 師 診 斷 適 時 使 用 降 血 脂 藥, 是 控 制 良 好 血 脂 的 不 二 法 門 4

7 第 二 型 糖 尿 病 的 新 選 擇 SGLT2 抑 制 劑 前 言 藥 師 陳 薏 如 糖 尿 病 是 目 前 世 界 上 相 當 重 要 且 極 為 廣 泛 的 慢 性 疾 病 之 一 根 據 統 計, 糖 尿 病 蟬 聯 國 人 十 大 死 因 數 年 約 九 成 以 上 的 糖 尿 病 為 第 二 型 糖 尿 病, 除 了 改 變 生 活 型 態 之 外, 還 有 口 服 藥 物 及 胰 島 素 注 射 藥 物, 在 血 糖 的 控 制 上 都 有 不 錯 的 效 果 但 對 部 分 病 人 而 言, 長 期 使 用 藥 物, 使 胰 島 β 細 胞 功 能 及 質 量 逐 漸 變 少, 而 導 致 血 糖 控 制 不 彰 新 的 藥 物 機 轉 鈉 - 葡 萄 糖 的 共 同 運 送 受 體 (sodium glucose cotransporters 2, SGCT2) 抑 制 劑 是 與 胰 島 素 分 泌 細 胞 ß cell 無 關 的 作 用 機 轉, 為 新 一 代 糖 尿 病 藥 物 治 療 的 新 利 器 藥 理 作 用 機 轉 人 體 內 主 要 藉 由 腎 臟 的 再 吸 收 作 用 來 維 持 葡 萄 糖 的 平 衡, 健 康 成 年 人 每 天 經 由 腎 臟 腎 絲 球 過 濾 大 約 180 克 葡 萄 糖, 經 過 腎 臟 過 濾 後 的 葡 萄 糖 近 99% 會 被 回 收 其 中 90% 以 上 葡 萄 糖 由 近 端 腎 小 管 的 SGLT-2 被 再 吸 收 回 到 血 液 中,10% 葡 萄 糖 是 由 亨 利 氏 彎 管 下 行 枝 SGLT-1 吸 收, 故 正 常 健 康 人 的 尿 液 中 是 不 會 有 葡 萄 糖 1 SGLT-2 inhibitor, 主 要 作 用 於 近 端 腎 小 管, 藉 由 抑 制 腎 絲 球 過 濾 的 葡 萄 糖 被 再 吸 收 回 體 內, 而 使 葡 萄 糖 直 接 由 尿 液 中 排 出 來, 達 到 降 血 糖 效 果 自 2013 年 起, 市 面 上 已 有 Invokana(canagliflozin) Farxiga (Dapagliflozin) Jardiance (Empagliflozin) 等 而 台 灣 分 別 在 2014 年 10 月 及 2015 年 01 月 取 得 藥 證, 提 供 國 內 的 糖 尿 病 患 另 一 種 治 療 選 擇 SGLT2 抑 制 劑 用 法 : 臨 床 適 應 症 為 輔 助 成 人 第 二 型 糖 尿 病 之 血 糖 控 制 可 以 單 藥 治 療, 或 併 用 metformin 做 為 初 始 治 療, 或 者 附 加 到 其 他 口 服 降 糖 藥, 包 括 Metformin Pioglitazone Glimepiride Sitagliptin 和 胰 島 素 等 Farxiga(Dapagliflozin) Jardiance (Empagliflozin) 在 體 內 作 用 時 間 長, 口 服 建 議 劑 量 為 每 日 一 次, 以 低 劑 量 開 始 服 用 可 與 食 物 一 起 服 用, 亦 可 空 腹 服 用 在 孕 婦 分 級 上 屬 :C 級 目 前 尚 未 針 對 孕 婦 進 行 適 當 且 控 制 良 好 的 試 驗 於 大 白 鼠 中 進 行 的 試 驗 顯 示, 藥 物 會 穿 過 胎 盤 而 抵 達 胎 兒 組 織 懷 孕 期 間, 尤 其 是 在 第 二 孕 期 和 第 三 孕 期, 應 考 慮 使 用 其 他 合 適 的 替 代 療 法 唯 有 潛 在 效 益 大 於 對 胎 兒 造 成 的 潛 在 風 險 時, 方 可 於 懷 孕 期 間 使 用 哺 乳 婦 及 兒 童 用 藥, 安 全 性 及 有 效 性 尚 未 建 立 目 前 不 建 議 用 在 18 歲 以 下 兒 童 及 哺 乳 婦 身 上 SGLT2 抑 制 劑 效 果 : 在 隨 機 雙 盲 臨 床 研 究 中 發 現, 單 一 使 用 SGLT-2 inhibitor 治 療 可 降 低 Hba1c 約 0.7% 對 於 體 重 部 分, 也 可 降 低 1-2 公 斤 而 收 縮 壓 部 分 也 能 降 低 4.5mmHg 2 與 Metformin 的 合 併 療 法, 療 效 與 安 全 性 的 隨 機 雙 盲 試 驗, 總 計 有 637 名 第 二 型 糖 尿 病 病 患 參 與 單 獨 使 用 Metformin 有 207 名, 使 用 Jardiance 10 mg 有 217 名,Jardiance 5

8 25 mg 有 213 名 在 24 週 觀 察,HbA1c (p<0.0001) 空 腹 血 糖 值 (FPG) 與 體 重 變 化 單 用 Metformin 組,HbA1c 下 降 0.1%,Jardiance 並 用 Metformin 組,HbA1c 下 降 % 收 縮 壓 部 分 Jardiance 並 用 Metformin 組 降 低 4-5mmHg(p 值 <0.0001) 空 腹 血 糖 值 (FPG),Jardiance 並 用 Metformin 組, 降 低 20mg/dL 體 重 方 面, 單 用 Metformin 組, 下 降 0.5 公 斤,Jardiance 並 用 Metformin 組, 下 降 2-3 公 斤 心 臟 血 管 作 用,2015 年 發 表 在 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 一 個 隨 機 臨 床 試 驗 中 5, 收 納 了 7020 位 第 二 型 糖 尿 病 患, HbA1c 介 在 7-9%, 腎 絲 球 過 濾 率 (egfr)>30 ml/min/1.73 m 2 隨 機 分 派 三 組, 一 組 使 用 Empagliflozin 10 mg 一 組 使 用 Empagliflozin 25 mg 一 組 使 用 安 慰 劑, 比 較 其 心 血 管 疾 病 致 死 率 非 致 死 性 心 肌 梗 塞 非 致 死 性 中 風 的 差 異 性, 觀 察 時 間 為 3 年 研 究 追 蹤 後, 結 果 出 爐, 兩 組 使 用 Empagliflozin(n=4687) 的 主 要 試 驗 終 點 發 生 率 為 10.5%, 比 使 用 安 慰 組 (n=2333) 的 12.1% 低 也 就 是 說 Empagliflozin 組 心 血 管 相 關 疾 病 致 死 的 風 險 下 降 14% 在 心 血 管 疾 病 死 亡 風 險 方 面, 使 用 Empagliflozin 的 組 別 顯 著 比 使 用 安 慰 劑 組 低 (3.7% vs. 5.9%), 相 對 風 險 減 少 38% 但 在 心 肌 梗 塞 和 中 風 風 險 方 面, 則 是 沒 有 顯 著 的 差 異 全 死 亡 風 險, 使 用 Empagliflozin 的 顯 著 較 低 (5.7% vs. 8.3%), 相 對 風 險 減 少 32% 因 心 衰 竭 而 住 院 的 風 險, 使 用 Empagliflozin 的 顯 著 較 低 (2.7% vs. 4.1%), 相 對 風 險 減 少 35% 由 此 研 究 得 知, 第 二 型 糖 尿 病 病 人 服 用 Empagliflozin 藥 物 的 可 降 低 心 血 管 事 件 的 危 險 藥 物 不 良 反 應 ( 一 ) 低 血 壓 因 為 SGLT2 抑 制 劑 在 腎 臟 藉 由 滲 透 性 利 尿 的 作 用, 會 導 致 低 容 血 症 就 可 能 會 造 成 脫 水 姿 態 性 及 症 狀 性 低 血 壓 等 不 良 反 應, 所 以 有 併 用 利 尿 劑 ACEI 或 ARB 等 類 降 血 壓 藥 物, 造 成 低 血 壓 機 會 更 高, 要 小 心 使 用 ( 二 ) 腎 功 能 SLGLT2 抑 制 劑 藉 由 腎 臟 調 節 機 轉 來 作 用, 會 提 高 血 清 肌 酸 酐 並 降 低 腎 絲 球 過 濾 率 老 年 患 者 和 腎 功 能 不 全 患 者 可 能 對 這 些 變 化 更 敏 感, 針 對 這 類 病 人 要 監 測 腎 功 能 在 給 予 投 藥 對 於 腎 功 能 中 重 度 不 全 病 人, 將 會 影 響 該 藥 物 之 效 果, 故 不 建 議 用 在 中 重 度 腎 功 能 不 全 病 人 身 上 Dapagliflozin (Farxiga ) 不 建 議 用 在 肌 酸 酐 清 除 率 (Creatinine clearance, CrCl) 小 於 60ml/min 病 人 身 上, Empagliflozin (Jardiance) 不 建 議 用 在 肌 酸 酐 清 除 率 (Creatinine clearance, CrCl) 小 於 45ml/min 病 人 身 上 ( 三 ) 低 血 醣 對 於 同 時 併 用 sulfonylureas 或 insulin 藥 物 的 糖 尿 病 病 人, 發 生 低 血 糖 機 率 較 高 而 單 獨 使 用 SGLT2 抑 制 劑 藥 物, 發 生 低 血 醣 機 率 較 傳 統 降 血 糖 藥 物 低 因 為 SGLT2 降 血 糖 之 主 要 機 轉 是 經 由 腎 臟 對 葡 萄 糖 再 回 收 的 抑 制, 與 胰 島 素 分 泌 無 關 ( 四 ) 泌 尿 道 感 染 因 SGLT-2 抑 制 劑 作 用 機 轉 是, 抑 制 腎 臟 回 收 葡 萄 糖, 會 使 尿 液 中 的 葡 萄 糖 濃 度 增 加, 研 究 發 現 可 能 增 加 生 殖 泌 尿 道 感 染 風 險 其 中 發 生 泌 尿 道 感 染 機 率 女 性 比 男 性 較 高 一 些, 但 大 多 屬 輕 微 感 染 6

9 ( 五 ) 癌 症 風 險 值 得 注 意 的 是 癌 症 風 險, 特 別 是 膀 胱 癌 及 乳 癌, 於 Farxiga (Dapagliflozin) 的 臨 床 研 究, 雖 然 無 法 確 定 癌 症 與 使 用 Farxiga (Dapagliflozin) 有 直 接 關 係, 但 美 國 FDA 已 於 仿 單 特 別 註 明 不 建 議 使 用 於 活 動 性 膀 胱 癌 病 人, 致 癌 的 風 險 尚 待 後 續 的 研 究 釐 清 4 結 語 : 依 據 美 國 糖 尿 病 學 會 (ADA) 及 歐 洲 糖 尿 病 學 會 (EASD) 均 一 致 建 議 初 期 糖 尿 病 仍 是 以 運 動 及 飲 食 來 控 制 改 變 生 活 型 態 或 使 用 metformin 為 第 一 線 治 療, 當 單 一 藥 物 治 療 3-6 月 後 檢 測 HbA1C, 如 果 HbA1C >7%, 則 建 議 加 上 第 二 線 藥 物 或 換 新 的 治 療 方 式 鈉 - 葡 萄 糖 的 共 同 運 送 受 體 (sodium glucose co-transporters 2, SGCT2) 抑 制 劑, 不 須 經 由 胰 島 素 之 分 泌 與 作 用, 可 以 單 獨 或 併 用 其 他 藥 物 對 於 血 壓 體 重 改 善 也 能 有 所 助 益, 比 起 傳 統 降 血 糖 藥 物 不 易 引 起 低 血 醣 等 副 作 用, 是 糖 尿 病 人 的 新 選 擇 4. Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management f type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther. 2014; 8: Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin,Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl JMed Empagliflozin (Jardiance ), ein SGLT2-Hemmer, verringert signifikant kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisiko-Typ-2 Diabetes-Patienten Reference: 1. G. Pérez López, O. González Albarr án, M. Cano Megías: Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors: from renal glycosuria to the treatment of type 2 diabetes mellitus. Nefrologia 2010;30(6): Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther. 2014; 8: Empagliflozin(Jardiance):A Novel SGLT2 Inhibror for the treatment of Type2 Diabetes 7