<4D F736F F D20A6B3BEF7B0AAA4C0A46CACE3A873A9D22E646F63>

Size: px
Start display at page:

Download "<4D6963726F736F667420576F7264202D20A6B3BEF7B0AAA4C0A46CACE3A873A9D22E646F63>"

Transcription

1 有 機 高 分 子 研 究 所 碩 士 學 位 論 文 合 併 用 藥 對 糖 尿 病 併 發 症 之 影 響 Concomitant Medications for the Impact on the Diabetic Complications 研 究 生 : 葉 志 強 指 導 教 授 : 張 淑 美 博 士 王 美 心 博 士 中 華 民 國 九 十 四 年 七 月

2 摘 要 論 文 名 稱 : 合 併 用 藥 對 糖 尿 病 併 發 症 之 影 響 頁 數 :74 校 所 別 : 國 立 台 北 科 技 大 學 - 有 機 高 分 子 研 究 所 畢 業 時 間 : 九 十 三 學 年 度 第 二 學 期 研 究 生 : 葉 志 強 學 位 : 碩 士 指 導 教 授 : 張 淑 美 博 士 王 美 心 博 士 關 鍵 詞 : 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI) 乙 型 阻 劑 (β-blocker) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CALCIUM CHANNEL BLOKER) 利 尿 劑 (DIURATIC) ARB 藥 劑 甲 型 阻 斷 劑 (α-blocker) 本 研 究 以 國 家 衛 生 研 究 院 年 健 保 資 料 中 經 過 歸 人 處 理 擷 取 五 年 內 曾 經 發 生 腎 病 變 (24.4%) 大 血 管 病 變 (25.4%) 神 經 病 變 (5%) 及 視 網 膜 病 變 (10.7%) 暨 合 併 高 血 壓 (71.1%) 高 血 脂 用 藥 (48.81%) 之 糖 尿 病 病 人 的 資 料, 分 析 比 較 評 估 台 灣 地 區 醫 師 對 糖 尿 病 病 人 處 方 模 式 並 探 討 藥 品 分 子 結 構 暨 作 用 機 轉 對 前 述 併 發 症 發 生 率 之 影 響 同 時 分 析 職 業 婚 姻 狀 態 教 育 程 度 對 糖 尿 病 發 生 率 的 影 響 並 探 討 病 齡 長 短 對 併 發 症 相 對 發 生 率 衝 擊 特 別 分 析 糖 尿 病 合 併 高 血 壓 { 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI) 乙 型 阻 劑 (β -BLOCKER) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CALCIUM CHANNEL BLOKER) 利 尿 劑 (DIURATIC) ARB 藥 劑 甲 型 阻 斷 劑 (α-blocker)} 暨 高 血 脂 用 藥 (HMG-CoA 與 FIBRATE) 之 處 方 行 為 發 現 糖 尿 病 病 患 合 併 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI) 作 為 高 血 壓 治 療 為 大 宗 且 對 腎 病 變 眼 睛 病 變 暨 心 血 管 病 變 之 發 生 率 較 低, 甚 或 有 預 防 併 發 症 之 效 果 糖 尿 病 病 患 合 併 FIBRATE 藥 劑 作 為 合 併 高 血 脂 症 狀 病 患 之 治 療 為 大 宗 i

3 ABSTRACT Title:Concomitant Medications for the Impact on the Diabetic Complications Pages:74 School:National Taipei University of Technology Department:Institute of Organic Polymeric Material Time:July, 2005 Degree:Master Researcher: Yeh,Chih-Chiang Advisor:Dr.Chang,Shu-Mei.Dr.Wang,Mei-Hsin. Keywords:angiotension conversion enzyme inhibitor (ACEI) β-blocker Calcium Channel Blocker Diuretic ARB agent α-blocker The aims of the study are to investigate and analyze the National Health Insurance Database from for the diabetic epidemiology of Nephropathy (24.4%) Macrovascular Complications (25.4%) Neuropathy (5%) and Retinopathy (10.7%), in addition the combination therapies for hypertension (71.1%) and dyslipidemia (48.81%) of diabetic patients are also taken into the retrospective statistics. Furthermore, the prescription behavior in Taiwan, the molecular structures of the medicines and the mechanism of the medical pathway are accounted to the impact on the complications. Patients profiles, like occupations, marital status, education status are stratified for the impact on diabetics, together with the patients diabetic histories. In particular, the molecular structures, pharmaco-dynamics, pharmacokinetics, metabolism of the combination therapies for diabetic patients with hypertension{angiotension conversion enzyme inhibitor (ACEI) β-blocker Calcium Channel Blocker Diuretic ARB agent α-blocker}and dyslipidemia (HMG-CoA and Fibrate) are taken into considerations for the efficacy and efficiency of the medicines. Angiotension conversion enzyme inhibitors are found to be the preferred treatment for diabetic complications like Nephropathy Macrovascular Complications and Retinopathy, not only for the lower incidence of the complications but also for the prevention effect. For patient with dyslipidemia, fibrates are found to be the first priority medication. ii

4 誌 謝 在 碩 士 班 的 研 究 生 活 中, 忙 碌 豐 富 的 研 究 生 涯, 隨 著 論 文 的 付 印, 即 將 稍 稍 結 束 論 文 寫 作 期 間, 承 蒙 指 導 教 授 張 淑 美 博 士 與 王 美 心 博 士, 所 給 予 的 耐 心 指 導 與 鼓 勵, 使 得 本 論 文 得 以 順 利 完 成 另 外, 感 謝 口 試 委 員 芮 祥 鵬 博 士 於 期 間 的 細 心 審 閱, 以 及 熱 心 給 予 指 導 與 建 議, 使 得 本 論 文 得 以 改 正 缺 失 更 臻 完 備, 都 是 志 強 銘 感 五 內 衷 心 感 謝 之 人 在 這 學 習 期 間, 特 別 要 感 縛 美 心 老 師 三 魁 來 亦 師 亦 友 般 諄 諄 教 導, 以 及 好 友 簡 德 容, 再 研 究 期 間 之 鼎 力 相 助 與 精 神 鼓 勵 最 後, 感 謝 父 母 與 公 司 的 支 持, 願 將 這 份 榮 耀 獻 給 他 們 葉 志 強 謹 誌 中 華 民 國 九 十 四 年 七 iii

5 目 錄 中 文 摘 要...i 英 文 摘 要...ii 誌 謝...iii 目 錄...iv 表 目 錄...vi 圖 目 錄...viii 第 一 章 緒 論 前 言 研 究 背 景 研 究 目 的...4 第 二 章 文 獻 探 討 糖 尿 病 的 定 義 及 臨 床 分 類 糖 尿 病 的 定 義 糖 尿 病 的 臨 床 分 類 第 一 型 糖 尿 病 第 二 型 糖 尿 病 其 他 類 型 糖 尿 病 妊 娠 性 糖 尿 病 糖 尿 病 的 流 行 病 學 糖 尿 病 在 台 灣 的 現 況,./.,/ 糖 尿 病 在 台 灣 治 療 的 現 況 目 前 糖 尿 病 的 臨 床 治 療 糖 尿 病 及 相 關 併 發 症 糖 尿 病 的 預 防 與 藥 物 治 療 糖 尿 病 的 預 防 糖 尿 病 的 藥 物 治 療...10 第 三 章 研 究 方 法 研 究 的 目 標 研 究 流 程 與 架 構 經 濟 學 分 析 的 種 類 診 斷 及 主 要 納 入 原 則 統 計 及 分 析 方 法 所 採 用 之 電 腦 模 組 流 程 糖 尿 病 口 服 藥 劑 電 腦 模 組 概 要 相 關 研 究 之 背 景 治 療 比 較 組 治 療 時 間 長 度...21 iv

6 3.2.3 相 關 研 究 情 況...21 第 四 章 分 析 結 果 結 果 與 討 論 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 眼 睛 即 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 機 率 分 佈 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 分 佈 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈 常 用 高 血 壓 用 藥 分 析 利 尿 劑 β-blockers α-adrenoceptor Blockers Calcium Antagonist Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonist 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率...45 第 五 章 結 論...67 參 考 文 獻...69 v

7 表 目 錄 表 1-1 民 國 九 十 二 年 對 十 大 死 亡 原 因 依 序 分 別 表 年 美 國 糖 尿 病 學 會 公 佈 之 糖 尿 病 分 類...6 表 3-1 台 灣 區 2002 年 全 民 健 保 糖 尿 病 資 料 就 醫 狀 況 與 看 病 費 用..22 表 4-1 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 表 4-2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈...24 表 4-3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...25 表 4-4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...26 表 4-5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 表 4-6 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...28 表 4-7 眼 睛 即 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...29 表 4-8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...30 表 4-9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...31 表 4-10 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...32 表 4-11 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...33 表 4-12 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...34 表 4-13 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 機 率 分 佈...35 表 4-14 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈...36 表 4-15 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈...37 表 4-16 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 分 佈...38 表 4-17 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈...39 表 4-18 各 類 降 血 壓 藥 物 的 副 作 用...44 表 4-19 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...46 表 4-20 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 一 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...48 表 4-21 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 二 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...50 表 4-22 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 三 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...53 vi

8 表 4-23 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 四 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...55 表 4-24 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 五 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...57 表 4-25 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 六 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...59 表 4-26 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 二 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..61 表 4-27 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 三 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..63 表 4-29 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 四 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..65 表 4-30 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 五 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..66. vii

9 圖 目 錄 圖 3-1: 世 代 族 群 特 性 臨 床 流 程 設 定 費 用 與 醫 藥 結 果 之 關 係 圖 3-2 從 各 次 模 組 計 算 出 之 單 一 死 亡 率 與 非 單 一 死 亡 率 合 併 求 出 第 二 型 糖 尿 病 之 死 亡 率 圖 3-3 組 成 描 述...17 圖 3-4 治 療 方 法 : 在 臨 床 上 使 用 特 效 藥 尿 分 泌 抑 制 劑 來 治 療...17 圖 3-5 費 用 成 本 : 治 療 併 發 症 的 相 關 費 圖 3-6 臨 床 資 料 : 糖 尿 病 和 相 關 併 發 症 的 Markov 樹 狀 圖 圖 3-7 結 果 : 模 擬 比 較 相 關 費 用 及 平 均 壽 命 圖 3-8 結 果 : 糖 尿 病 相 關 併 發 症 的 治 療 費 用 ( 例 如 : 生 命 週 期 中 累 積 的 費 用 ) 圖 3-9 結 果 : 生 存 者 曲 線 圖 圖 3-10 結 果 : 併 發 症 ( 例 如 : 中 風 ) 圖 4-1: 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 圖 4-2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈 圖 4-3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 圖 4-4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 圖 4-5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...27 圖 4-6 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 圖 4-7 眼 睛 即 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...29 圖 4-8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...30 圖 4-9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...31 圖 4-10 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...32 表 4-11 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...33 圖 4-12 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...34 圖 4-13 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 機 率 分 佈...35 viii

10 圖 4-14 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈...36 圖 4-15 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈...37 圖 4-16 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 分 佈...38 圖 4-17 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈...39 圖 4-18 各 類 降 血 壓 藥 物 的 副 作 用...43 圖 4-19 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...46 圖 4-20 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 一 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...47 圖 4-21 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 二 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...49 圖 4-22 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 三 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...52 圖 4-23 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 四 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...54 圖 4-24 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 五 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...56 圖 4-25 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 六 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...58 圖 4-26 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 二 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...60 圖 4-27 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 三 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...62 圖 4-28 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 四 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...64 圖 4-29 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 五 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...65 ix

11 第 一 章 緒 論 1.1 前 言 依 行 政 院 衛 生 署 在 九 十 二 年 對 十 大 死 亡 原 因 作 統 計, 雖 然 惡 性 腫 瘤 位 居 死 亡 原 因 的 第 一 名 但 是, 慢 性 病 中 糖 尿 病 為 死 亡 原 因 中 排 名 第 四 位 ( 表 1-1) ( 表 1-1) 民 國 九 十 二 年 對 十 大 死 亡 原 因 依 序 分 別 順 位 死 亡 原 因 死 亡 人 數 每 十 萬 人 口 死 亡 率 死 亡 百 分 比 所 有 死 亡 原 因 惡 性 腫 瘤 腦 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 糖 尿 病 事 故 傷 害 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 肺 炎 腎 炎 腎 症 候 群 病 變 自 殺 高 血 壓 疾 病 由 於 糖 尿 病 盛 行 率 和 發 生 率 逐 年 增 加, 糖 尿 病 已 成 為 現 階 段 主 要 的 公 共 衛 生 課 題 據 世 界 衛 生 組 織 所 發 表 的 數 字 顯 示 在 1995 年 時 全 球 約 有 1 億 3 千 5 百 萬 (4.0%) 糖 尿 病 患 者, 隨 著 糖 尿 病 盛 行 率 逐 漸 升 高, 預 估 在 未 來 2025 年 全 球 會 達 到 3 億 人 (5.4%) 罹 患 糖 尿 病, 糖 尿 病 盛 行 率 與 發 生 率 均 隨 著 年 齡 的 增 加 而 有 上 升 的 趨 勢 所 以, 糖 尿 病 嚴 然 已 成 為 全 球 性 的 健 康 問 題 其 疾 病 本 身 不 僅 會 造 成 傷 害, 它 更 會 伴 隨 發 生 許 多 1

12 慢 性 病 變, 如 神 經 病 變 (neuropathy) 視 網 膜 病 變 (retinopathy) 腎 病 變 (nephropathy) 心 血 管 疾 病 (CVD) 隨 著 台 灣 地 區 人 口 結 構 飲 食 及 生 活 型 態 的 改 變, 糖 尿 病 已 成 為 國 人 盛 行 率 極 高 的 慢 性 疾 病 之 一 在 台 灣 全 人 口 中 糖 尿 病 的 盛 行 率 約 4.0%, 年 發 生 率 約 為 0.5~1.0% 之 間, 依 流 行 病 學 研 究 顯 示, 國 人 糖 尿 病 百 分 之 九 十 以 上 屬 於 第 2 型 糖 尿 病, 十 九 歲 以 上 成 人 的 盛 行 率 男 性 為 3.7%, 女 性 為 6.3%, 依 此 數 據 推 估, 台 灣 地 區 約 有 近 百 萬 名 的 糖 尿 病 患 者 但 是, 民 國 87 年 根 據 中 央 健 康 保 險 局 資 料 指 出, 只 有 54 萬 人 因 糖 尿 病 接 受 治 療, 顯 示 仍 有 許 多 糖 尿 病 患 不 知 自 己 已 經 罹 患 糖 尿 病 且 未 就 醫, 因 而 延 誤 疾 病 之 診 治, 又 因 為 患 者 往 往 血 糖 控 制 不 佳, 引 起 糖 尿 病 之 各 式 併 發 症, 造 成 醫 療 支 出 的 沉 重 負 擔, 民 國 91 年 佔 全 年 醫 療 總 支 出 的 11.5%, 也 造 成 死 亡 率 逐 年 提 昇 如 果, 未 能 透 過 有 效 的 篩 檢 和 完 整 的 治 療 模 式, 許 多 民 眾 在 未 被 正 確 診 斷 和 適 當 治 療 的 情 況 下, 更 容 易 造 成 相 關 併 發 症 的 發 生 及 社 會 成 本 的 增 加 糖 尿 病 是 一 種 複 雜 且 慢 性 代 謝 疾 病, 雖 然 無 法 治 癒 但 是, 卻 是 可 以 控 制 的 英 國 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 United Kingdom Prospective Diabetes Staudy( 簡 稱 UKPDS ) 發 現, 透 過 良 好 的 醫 療 照 護, 可 以 有 效 預 防 及 延 緩 糖 尿 病 併 發 症 的 發 生 因 此, 早 期 診 斷 出 糖 尿 病, 給 予 完 善 之 診 療 及 專 業 的 衛 生 教 育, 強 化 病 患 自 我 疾 病 照 護 能 力, 並 遵 從 醫 矚 使 用 藥 物, 學 習 如 何 調 整 飲 食, 養 成 規 律 運 動 的 習 慣, 便 能 有 效 控 制 血 糖 在 人 口 逐 漸 老 化, 糖 尿 病 盛 行 率 死 亡 率 日 增 的 台 灣 地 區, 醫 療 院 所 提 供 良 好 有 效 的 糖 尿 病 照 護, 是 目 前 糖 尿 病 治 療 及 防 治 的 重 要 工 作 1.2 研 究 背 景 本 研 究 之 進 行 主 要 希 望 了 解 糖 尿 病 人 用 藥 及 治 療 相 關 之 流 行 病 以 及 其 相 關 併 發 症 研 究 是 根 據 民 國 87 年 至 民 國 92 年 之 全 民 健 康 保 險 資 料 庫, 以 及 資 料 庫 中 之 ICD-9-CM 疾 病 診 斷 碼, 估 計 每 年 因 糖 尿 病 就 診 之 病 患 數 目, 初 步 獲 得 國 內 每 年 之 盛 行 率 ; 再 根 據 門 診 處 方 醫 令 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔, 了 解 目 前 糖 尿 病 患 者 進 行 各 項 治 療 之 頻 率 分 佈, 輔 以 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 資 料 處 理 及 統 計 分 析 將 由 專 業 之 統 計 分 析 軟 體 進 行, 分 析 軟 體 為 Statisitcal Analysis System (SAS) 8.1 2

13 1.2.1 治 療 第 二 型 糖 尿 病 的 現 況 大 型 UKPDS 研 究 進 行 20 年 追 蹤 新 陳 代 謝 控 制 在 新 診 斷 出 第 二 型 糖 尿 病 病 患 給 與 積 極 或 傳 統 治 療 之 差 異 當 時, 積 極 的 使 用 metformin 或 sulfonylurea 口 服 治 療 與 傳 統 治 療 是 無 法 達 到 令 人 滿 意 的 HbA1c 控 制 並 且 UKPDS 研 究 已 證 明 新 陳 代 謝 控 制 確 定 HbA1c 降 低 和 糖 尿 病 併 發 症 是 呈 現 負 面 的 這 個 治 療 第 二 型 糖 尿 病 的 範 例 因 此 改 變 近 年 來 及 現 在 目 標 在 葡 萄 糖 常 態 化 及 脂 質 新 陳 代 謝 的 缺 點 無 論 如 何, 新 陳 代 謝 控 制 在 大 部 份 第 二 型 糖 尿 病 病 患 持 續 惡 化 而 需 要 做 更 積 極 的 治 療 目 前 口 服 治 療 無 法 獲 得 滿 意 的 新 陳 代 謝 控 制 不 過, 當 metformin 或 sulfonylureas 治 療 失 敗 時, 胰 島 素 治 療 是 唯 一 的 藥 物 選 擇 胰 島 素 治 療 伴 隨 著 低 血 糖 的 頻 率 增 加 及 許 多 病 患 不 願 意 使 用 CODE-2 研 究 的 結 果, 最 近 指 引 許 多 歐 洲 國 家 及 歐 洲 糖 尿 病 研 究 組 織 (EASD, Jerusalem September 2000) 的 許 多 討 論 會 上 證 明 胰 島 素 治 療 病 患 擁 有 較 低 的 生 命 品 質 與 使 用 口 服 藥 物 治 療 的 病 患 比 較, 這 是 由 於 在 每 天 生 命 活 動 是 依 賴 胰 島 素 及 攜 帶 方 法 的 不 方 便 性 有 一 種 藥 物 將 改 善 第 二 型 糖 尿 病 病 患 生 命 品 質 相 對 於 胰 島 素, 它 也 提 供 持 續 的 效 用 藉 由 長 期 間 的 血 糖 控 制, 例 如 HbA1c 控 制 UKPDS 數 據 指 出, 在 HbA1c 標 準 降 低 1% 可 導 致 在 微 血 管 併 發 症 (predominantly retinal photocoagulation) 的 發 生 率 顯 著 地 降 低, 其 中 微 血 管 併 發 症 降 低 37%, 心 肌 梗 塞 降 低 14% 及 糖 尿 病 死 亡 風 險 降 低 21% 臨 床 上 第 2 型 糖 尿 病 的 初 始 症 狀 不 像 第 1 型 糖 尿 病 那 樣 來 勢 洶 洶 典 型 的 症 狀 是 多 吃 多 喝 多 尿 ( 三 多 ) 疲 倦 和 體 重 減 輕 ; 很 少 是 急 性 糖 尿 病 併 發 症 諸 如 高 血 糖 高 滲 透 壓 糖 尿 病 昏 迷 有 些 初 始 症 狀 是 感 染 腎 臟 神 經 或 眼 睛 等 糖 尿 病 併 發 症 很 多 病 人 已 罹 患 第 2 型 糖 尿 病, 但 無 明 顯 症 狀, 必 須 靠 例 行 體 檢 或 糖 尿 病 篩 檢 才 能 察 覺 據 估 計 這 些 已 得 糖 尿 病 但 尚 未 察 覺 的 人 約 為 已 知 且 已 察 覺 的 第 2 型 糖 尿 病 之 百 分 之 五 十 以 上 因 此 糖 尿 病 的 篩 檢, 是 推 展 糖 尿 病 防 治 工 作 的 最 重 要 課 題 之 一 相 關 的 研 究 顯 示, 嚴 格 的 血 糖 控 制 不 僅 能 防 治 糖 尿 病 的 併 發 症, 而 且 能 延 緩 糖 尿 病 惡 化 的 速 度 針 對 第 二 型 糖 尿 病 的 治 療, 最 重 要 的 是 飲 食 運 動 以 及 藥 物 的 配 合 然 而 統 計 指 出, 經 診 斷 為 糖 尿 病 的 病 人, 只 有 不 到 5% 能 夠 單 靠 飲 食 與 運 動 達 到 血 糖 控 制 的 目 標 ( 糖 化 血 色 素 低 於 7%, 飯 前 血 糖 約 mg/dl) 理 論 上 而 言, 所 有 病 人 若 經 過 三 個 月 的 非 藥 物 治 療, 仍 然 無 法 達 到 此 一 目 標, 便 應 考 慮 口 服 降 血 糖 劑 的 使 用 然 而 許 多 因 素 使 得 臨 床 醫 師 不 能 積 極 地 達 到 血 糖 控 制 的 目 標 這 一 方 面 來 自 於 病 患 飲 食 控 制 的 不 確 實 ; 另 一 方 面 則 來 自 於 臨 床 醫 師 對 於 口 服 降 血 糖 劑 的 疑 慮, 特 別 是 低 血 糖 的 副 作 用 不 過 一 些 新 的 發 展 將 可 望 使 我 們 對 血 糖 的 控 制 達 到 更 理 想 的 境 界 3

14 第 二 型 糖 尿 病 的 病 理 機 轉, 主 要 是 β 細 胞 的 功 能 下 降 周 邊 組 織 的 胰 島 素 抗 性 以 及 肝 臟 製 造 葡 萄 糖 的 增 加, 各 種 口 服 降 血 糖 劑 乃 作 用 於 不 同 的 部 位, 來 達 到 降 低 血 糖 的 效 果 1.3 研 究 目 的 本 研 究 臨 床 的 資 料 統 計 分 析, 運 用 統 計 分 析 ( 包 括 使 用 T-test 的 分 析 描 述 及 適 當 變 異 的 分 析 ) 台 灣 特 定 臨 床 病 人 資 料 以 目 標 為 分 析 資 料 庫 有 關 於 流 行 病 學 及 經 濟 觀 點, 利 用 本 研 究 以 國 家 衛 生 研 究 院 的 健 保 資 料 中 經 過 歸 人 處 理 擷 取 五 年 內 曾 經 發 生 糖 尿 病 高 血 壓 及 高 血 脂 之 病 人 的 資 料, 分 析 比 較 評 估 台 灣 地 區 糖 尿 病 病 人 用 藥 類 別 處 方 行 為 對 前 述 併 發 症 之 發 生 之 影 響 並 依 據 病 齡 相 關 併 發 症 病 史 ( 中 風 心 肌 梗 塞 其 他 心 血 管 病 變 ) 結 合 主 要 糖 尿 病 高 血 壓 及 高 血 脂 用 藥 類 別 作 評 估 與 流 行 病 學 統 計 本 研 究 採 用 多 中 心 臨 床 研 究, 合 併 回 溯 性 臨 床 觀 察, 運 用 電 腦 模 組 混 合 分 析 的 方 法, 以 便 於 找 出 最 適 合 亞 洲 人 之 糖 尿 病 用 藥 物 的 模 式 以 貢 獻 於 後 續 醫 藥 研 發 本 研 究 為 本 校 慢 性 病 研 究 之 子 計 畫 之 一, 總 計 畫 分 析 第 2 型 糖 尿 病 模 組 在 台 灣 使 用 健 康 醫 療 經 濟 效 應, 目 標 包 含 在 台 灣 第 2 型 糖 尿 病 人 的 參 數, 利 用 及 包 含 台 灣 治 療 的 特 定 成 本 資 料, 包 括 口 服 糖 尿 病 用 藥 及 糖 尿 病 相 關 治 療, 如 同 糖 尿 病 相 關 病 發 症 的 治 療, 如 中 風 急 性 心 肌 梗 塞 視 網 膜 病 變 心 血 管 疾 病 失 明 及 截 肢, 主 要 低 血 糖 症 酮 酸 及 腎 病 變 腎 臟 衰 竭 末 期 利 用 腹 膜 透 析 治 療, 血 液 透 析 或 腎 臟 移 殖 疾 病 模 組 計 算 病 人 族 群 的 直 接 生 命 時 間 成 本, 僅 包 括 直 接 成 本 整 合 全 球 流 行 病 學 資 料 及 臨 床 試 驗, 包 括 DCCT UKPDS 及 Framingham 研 究 在 許 多 其 它 預 防 醫 學 臨 床 試 驗 中, 合 作 發 展 出 一 組 複 雜 且 運 用 Markov 型 糖 尿 病 模 組 以 健 康 醫 療 經 濟 角 度 討 論 於 第 二 型 糖 尿 病 治 療 方 面 應 用, 並 定 期 更 新 知 識 與 資 料 庫 此 模 組 可 依 當 地 國 家 流 行 病 統 計 資 料 和 特 定 國 家 的 成 本 效 益 分 析, 給 與 客 觀 建 議 評 估 本 研 究 以 台 灣 一 級 教 學 醫 院 及 特 定 醫 學 中 心 電 腦 資 料 庫 與 健 保 申 報 資 料 整 合 輸 入 運 算, 期 望 提 供 符 合 糖 尿 病 醫 療 經 濟 效 益 評 估, 並 對 口 服 用 藥 對 台 灣 糖 尿 病 治 療 的 貢 獻 提 供 完 整 佐 證 4

15 第 二 章 文 獻 探 討 2.1 糖 尿 病 的 定 義 及 臨 床 分 類 糖 尿 病 的 定 義 根 據 世 界 衛 生 組 織 在 1980 年 9 月 以 及 1985 年 2 月 所 下 的 定 義 : 糖 尿 病 是 一 種 慢 性 的 高 血 糖 狀 態, 致 病 原 包 括 了 遺 傳 以 及 環 境 因 素 由 胰 臟 蘭 氏 小 島 之 β 細 胞 (β cells of the islet of langerhans in the pancreas) 或 稱 β cells 所 分 泌 的 胰 島 素 而 高 血 糖 症 發 生 的 原 因, 是 由 於 胰 島 素 不 足 或 是 其 相 互 作 用 因 素 ( 如 昇 糖 激 素 ) 增 加 胰 島 素 作 用 不 平 衡 會 導 致 碳 水 化 合 物 脂 肪 蛋 白 質 代 謝 極 度 異 常 若 無 有 效 治 療, 可 能 有 多 吃 多 喝 多 尿 體 重 減 輕 倦 怠 昏 睡 等 症 狀, 甚 至 導 致 昏 迷 或 死 亡 而 糖 尿 病 發 展 到 最 後 可 能 導 致 神 經 病 變 視 網 膜 病 變 腎 病 變 心 血 管 病 變, 並 可 能 加 速 心 臟 四 肢 腦 部 等 部 位 之 動 脈 粥 狀 硬 化 (1)(2) 糖 尿 病 的 臨 床 分 類 在 1979 年 美 國 糖 尿 病 學 會 (American Diabetes Association,ADA) 首 先 提 出 目 前 通 用 的 糖 尿 病 分 類 與 命 名 辦 法, 稍 後 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 也 隨 之 跟 進, 並 於 1985 年 重 新 修 訂, 至 於 1997 年 美 國 糖 尿 病 學 會 公 佈 分 類 則 建 議 不 再 使 用 IDDM NIDDM 等 名 詞, 代 之 以 第 一 型 第 二 型 等, 以 彰 顯 盡 可 能 以 病 因 分 類 糖 尿 病 的 精 神, 其 分 類 如 表 2-1:[1] 5

16 表 年 美 國 糖 尿 病 學 會 公 佈 之 糖 尿 病 分 類 法 一 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes): 可 分 為 自 體 免 疫 型 及 不 明 原 因 型 二 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes) 三 其 他 類 型 (1)β 細 胞 功 能 的 基 因 缺 陷 (2) 胰 島 素 作 用 的 基 因 缺 陷 (3) 外 分 泌 胰 臟 的 疾 病 (4) 內 分 泌 病 變 (5) 藥 物 或 化 學 物 質 引 起 (6) 感 染 (7) 不 尋 常 形 式 的 免 疫 媒 介 糖 尿 病 (8) 有 時 合 併 糖 尿 病 的 其 他 遺 傳 症 候 群 四 妊 娠 性 糖 尿 病 (Gestational Diabetes mellitus,gdm ) 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes) 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (IDDM), 又 稱 為 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes), 以 往 名 稱 為 : 幼 年 型 幼 年 發 病 型 酮 酸 血 症 易 發 型 或 不 穩 定 型 糖 尿 病 發 病 與 遺 傳 環 境 或 後 天 因 素 有 關, 再 遺 傳 因 素 中 人 類 第 六 條 染 色 體 上 特 殊 白 血 球 抗 原 類 型 (HLA) 扮 演 著 重 要 的 角 色, 並 有 不 正 常 免 疫 反 應, 包 括 自 體 免 疫 反 應 臨 床 症 狀 主 要 為 突 發 性 胰 島 素 缺 乏, 必 須 依 賴 胰 島 素 注 射 且 易 產 生 酮 酸 血 症, 絕 大 多 數 病 人 在 年 輕 時 發 病, 但 只 有 少 數 人 是 在 中 年 以 後 發 病 因 此, 以 年 齡 作 為 診 斷 是 最 不 適 當 的 (3) 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes) 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (IDDM), 又 稱 為 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes), 以 往 名 稱 為 成 年 型 成 年 發 病 型 酮 酸 血 症 抵 抗 型 或 穩 定 型 糖 尿 病 本 類 型 糖 尿 病 出 現 症 狀 可 能 要 好 幾 年, 病 人 發 病 年 齡 大 部 分 在 40 歲 以 後, 然 而 年 輕 人 也 有 可 能 患 病 (4) 家 族 內 頻 發 的 事 實 顯 示 有 遺 傳 的 特 性, 環 境 因 素 加 上 基 因 的 感 受 性 可 能 是 本 型 糖 尿 病 的 主 要 發 病 原 因, 例 如 : 攝 取 過 多 熱 量 導 致 肥 胖, 可 能 是 觸 發 此 型 糖 尿 病 的 重 要 因 素 台 灣 地 區 大 約 95% 患 者 屬 於 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病, 並 且 大 約 60% 屬 於 肥 胖 此 型 病 人 雖 不 需 要 補 充 胰 島 素 且 不 易 產 生 酮 酸 血 症, 然 而 有 時 仍 需 藉 由 胰 島 素 來 控 制 過 高 的 血 糖 或 三 多 的 症 狀 [2] 6

17 其 他 類 型 糖 尿 病 其 中, 第 2 型 糖 尿 病 患 裡, 約 有 2% 是 因 罹 患 急 慢 性 胰 臟 炎 胰 臟 疾 病 肢 端 肥 大 症 等 內 分 泌 疾 病 所 引 起 另 外,β 細 胞 功 能 的 基 因 缺 陷 利 尿 劑 避 孕 藥 類 固 醇 藥 物 或 化 學 物 質 引 起 等 藥 物 也 可 能 造 成 高 血 糖 狀 態 (4) 妊 娠 性 糖 尿 病 (Gestational Diabetes mellitus,gdm ) 育 齡 婦 女 在 懷 孕 期 間 才 發 生 糖 尿 病 者, 稱 為 妊 娠 性 糖 尿 病 (GDM), 據 估 計 約 有 3% 的 孕 婦 會 罹 患 妊 娠 性 糖 尿 病, 而 再 不 同 族 群 流 行 情 況 亦 有 不 同, 大 部 分 的 病 人 是 無 任 何 症 狀 (4) 2.2 糖 尿 病 的 流 行 病 學 糖 尿 病 (Diabetes Mellitus) 主 要 可 區 分 為 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes) 及 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes) 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes) 主 要 是 由 於 環 境 因 子 以 及 遺 傳 因 子 引 發 慢 性 自 體 免 疫 失 調 (chronic autoimmune disorder) 而 造 成 β 細 胞 的 破 壞, 相 關 的 流 行 病 學 調 查 中 顯 示, 在 台 灣 地 區 據 估 計 發 生 率 並 不 高, 只 佔 國 人 糖 尿 病 患 的 1~2% 左 右 大 部 分 而 言, 在 15 歲 以 前 發 病 的 糖 尿 病 患 幾 乎 都 屬 第 1 型 糖 尿 病 而 第 2 型 糖 尿 病 佔 了 所 有 糖 尿 病 患 者 的 97% 以 上, 常 見 40 歲 以 上 中 老 年 人, 多 因 遺 傳 肥 胖 運 動 不 夠 生 活 壓 力 等 因 素 所 引 起 [3] 糖 尿 病 在 台 灣 的 現 況 糖 尿 病 盛 行 率 與 發 病 率 在 歲 以 上 者 盛 行 率 10%, 折 合 總 人 口 約 4% 左 右, 估 計 全 台 灣 約 有 90 萬 糖 尿 病 人 口 依 據 1998 年 的 健 保 資 料 的 分 析, 總 共 有 53.6 萬 接 受 藥 物 治 療 的 糖 尿 病 人, 佔 總 被 保 險 人 的 2.62% 換 句 話 說, 在 估 計 總 數 為 90 萬 病 人 當 中, 被 診 斷 且 在 服 藥 的 病 人 佔 60%, 未 被 診 斷 40%, 這 與 先 進 國 家 相 比, 診 斷 率 已 相 當 接 近 了 年 發 病 率 30 歲 以 上 者 0.9% ~ 1.8%, 總 人 口 年 發 病 率 0.5 ~ 1%, 每 年 發 病 的 糖 尿 病 人 至 少 有 11 萬, 數 目 相 當 驚 人 7

18 2.2.2 糖 尿 病 在 台 灣 治 療 的 現 況 1998 年 10 月 到 11 月, 台 灣 的 25 所 大 型 醫 院, 包 括 台 大 醫 院 在 內, 每 一 醫 院 隨 機 抽 樣, 經 治 療 一 年 以 上 病 例 各 100 件, 總 共 2440 例 當 中, 第 一 型 糖 尿 病 人 佔 2.8%, 第 二 型 病 人 佔 97.1%, 平 均 糖 化 血 色 素 8.1%, 早 飯 前 血 糖 160 mg/dl, 與 同 時 調 查 其 他 11 個 亞 太 國 家 相 比, 在 病 人 控 制 成 績 上, 台 灣 名 列 第 一 藥 物 治 療 的 分 析 中 口 服 降 血 糖 劑 者 75%, 合 併 使 用 口 服 降 糖 劑 及 胰 島 素 者 佔 10.2%, 單 用 胰 島 素 者 13.7% 總 結 來 說, 在 醫 院 治 療 病 人 接 受 胰 島 素 注 射 者 佔 24% 健 保 資 料 的 分 析 : 口 服 降 血 糖 劑 88%, 合 併 使 用 口 服 降 血 糖 劑 及 胰 島 素 者 佔 5%, 單 用 胰 島 素 者 7%, 合 計 接 受 胰 島 素 者 12%, 為 醫 院 病 人 的 一 半 目 前 糖 尿 病 的 臨 床 治 療 第 二 型 糖 尿 病 之 治 療 方 式, 從 飲 食 運 動 口 服 藥 胰 島 素 注 射, 將 來 還 可 能 有 新 型 之 口 服 藥 口 服 胰 島 素 呼 吸 吸 入 式 胰 島 素 新 型 之 注 射 製 劑 甚 至 胰 島 細 胞 移 植 等 各 種 新 的 治 療 方 法, 針 對 病 人 不 同 的 需 求 而 加 以 治 療 本 研 究 將 僅 著 重 於 現 有 之 口 服 製 劑, 口 服 降 血 糖 藥 物 有 五 大 類, 其 中 Sulfonylureas 及 Meglitinides 二 類, 作 用 之 分 子 標 的 物 略 有 不 同, 但 其 生 理 作 用 類 似, 皆 以 刺 激 胰 島 素 分 泌 來 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 較 快 且 強, 但 對 病 史 較 久 而 胰 島 細 胞 功 能 不 足 之 病 患 可 能 失 效, 其 嚴 重 之 副 作 用 為 低 血 糖, 其 藥 物 之 代 謝 多 經 腎 臟 排 出, 因 此 對 有 腎 病 變 之 病 患, 須 慎 選 藥 物 種 類, 如 由 肝 臟 排 泄 者, 或 調 整 劑 量 以 免 發 生 低 血 糖, 同 時 對 老 年 人 為 避 免 長 時 低 血 糖 之 發 生, 宜 選 用 短 效 者 較 佳 Metformin 之 使 用 歷 史 頗 久, 但 其 作 用 之 分 子 機 制 仍 不 明 朗, 有 待 進 一 步 研 究, 此 藥 以 改 善 身 體 對 胰 島 素 之 敏 感 性, 降 低 肝 醣 製 造 以 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 強, 較 常 見 之 副 作 用 為 腸 胃 不 適, 腹 瀉, 胃 口 不 振 等, 剛 好 有 利 病 人 控 制 食 慾, 減 輕 體 重 肝 腎, 心 肺 功 能 不 佳 者 及 老 年 人 使 用 宜 小 心, 以 免 乳 酸 代 謝 中 毒 Glitazones 一 類 藥 物 為 最 新 之 藥 品, 以 改 善 身 體 對 胰 島 素 之 敏 感 性 而 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 優 且 作 用 較 緩, 須 注 意 之 副 作 用 有 水 腫, 心 臟 衰 竭 者 不 宜 使 用, 外 國 有 幾 例 報 告 服 用 後 急 性 肝 傷 害 者, 因 此 使 用 時 定 期 追 蹤 肝 功 能 指 數 有 其 必 要 此 藥 物 對 糖 尿 病 患 可 能 有 其 他 好 處, 如 改 善 血 脂 異 常, 預 防 及 延 緩 腎 病 變 等, 則 有 待 更 進 一 步 之 臨 床 研 究 證 實 最 後 一 類 為 α-glucosidase 抑 制 劑, 以 減 緩 醣 份 在 腸 道 之 吸 收 而 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 中 等, 特 別 適 合 病 情 較 輕 之 患 者 及 飯 後 血 糖 較 高 者, 但 其 藥 物 吸 收 至 血 中 甚 少, 因 此 除 腸 胃 不 適, 腹 瀉, 腹 漲 外, 鮮 少 副 作 用 糖 尿 病 口 服 藥 之 發 展 近 年 來 如 火 如 荼, 預 期 8

19 在 將 來 更 將 突 飛 猛 進, 對 病 患 血 糖 之 良 好 控 制, 副 作 用 之 減 少, 併 發 症 之 預 防, 延 緩 胰 島 素 注 射 之 時 程, 均 將 有 所 增 益, 實 為 病 患 之 福 音 但 必 須 強 調 的 是 糖 尿 病 患 必 須 有 全 方 位 之 醫 療, 而 非 僅 控 制 血 糖, 舉 凡 血 脂, 血 壓 及 體 重 之 管 理, 均 至 為 重 要, 諸 此 皆 有 賴 病 人 自 身 之 自 覺, 自 習 和 與 醫 護 人 員 充 份 配 合 才 能 達 成 2.3 糖 尿 病 併 發 症 與 相 關 疾 病 糖 尿 病 是 以 血 糖 升 高 為 主 要 的 臨 床 表 徵, 也 是 非 常 複 雜 的 全 身 性 代 謝 疾 病, 不 但 會 影 響 全 身 各 組 織 器 官, 所 造 成 的 各 種 慢 性 併 發 症, 也 大 都 是 不 可 逆 的 傷 害, 以 現 今 的 醫 療 水 準 對 糖 尿 病 的 病 情 只 能 控 制, 而 無 法 治 癒 糖 尿 病 患 者 常 會 伴 隨 一 些 併 發 症, 依 發 病 的 性 質 分 為 1 急 性 併 發 症, 例 如 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 低 血 糖 高 滲 透 壓 昏 迷 等 這 些 急 性 併 發 正 式 由 於 體 內 碳 水 化 合 物 脂 肪 蛋 白 質 代 謝 極 度 異 常 所 致, 若 不 及 時 給 予 適 當 處 理, 可 能 會 造 成 後 遺 症 甚 至 死 亡 2 慢 性 併 發 症 是 造 成 糖 尿 病 患 者 死 亡 的 主 要 原 因, 包 括 大 血 管 病 變 (macroangiopathy) 有 三 種 : 冠 狀 動 脈 心 臟 病 (coronary artery disease) 引 起 心 絞 痛 及 心 肌 梗 塞 ; 腦 血 管 疾 病 (cerebral vascular disease) 引 起 腦 梗 塞 腦 出 血 ; 周 邊 動 脈 疾 病 (peripheral vascular disease) 引 起 下 肢 血 管 阻 塞 造 成 下 肢 潰 瘍, 甚 至 需 要 截 肢 等 微 血 管 病 變 (microangiopathy) 也 有 三 種 : 網 膜 病 變 (retinopathy) 引 起 失 明 ; 腎 臟 病 變 (nephropathy) 引 起 腎 功 能 損 壞 腎 衰 竭, 需 要 長 期 接 受 透 析 治 療 ; 神 經 病 變 (neuropathy), 引 起 全 身 神 經 病 變 糖 尿 病 的 各 種 併 發 症 一 旦 發 生 後, 常 是 不 可 逆, 且 在 糖 尿 病 發 病 大 約 5-10 年 後 會 開 始 陸 續 出 現 (5) 2.4 糖 尿 病 的 預 防 與 藥 物 治 療 糖 尿 病 的 預 防 糖 尿 病 及 併 發 症 的 防 治 從 公 共 衛 生 的 觀 點, 可 以 分 成 初 段 次 段 與 末 段 預 防 在 初 段 段 預 防 方 面, 主 要 目 標 是 降 低 發 生 率 ; 次 段 預 防 是 為 早 期 診 斷 與 適 當 治 療 ; 末 段 預 防 則 主 要 是 對 於 併 發 症 的 治 療 與 預 防 [4] 1. 糖 尿 病 的 初 段 段 預 防, 可 以 分 為 兩 部 分 : (1) 一 般 大 眾 : 從 生 活 型 態 與 環 境 因 素 去 改 變 第 2 型 糖 尿 病 的 危 險 因 子, 而 達 成 健 康 的 目 標, 即 是 經 由 養 成 規 律 的 運 動 和 均 衡 飲 食 等 方 式, 建 立 健 康 的 生 活 型 態 9

20 (2) 高 危 險 群 : 可 以 使 用 特 殊 方 法, 例 如 : 嚴 格 控 制 飲 食 與 設 計 規 劃 好 的 運 動 課 程 去 預 防 或 延 遲 其 發 病 2. 糖 尿 病 的 次 段 段 預 防 方 法 是 靠 適 當 的 篩 檢, 以 早 期 發 現 個 案 並 接 受 治 療 為 主 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 建 議, 糖 尿 病 的 篩 檢 包 括 以 下 三 種 :(1) 以 一 般 大 眾 為 對 象 : 主 要 是 為 了 衛 生 政 策 凝 定 或 研 究 目 的 (2) 以 高 危 險 群 為 對 象 (3) 順 便 篩 檢 : 當 高 危 險 群 到 醫 院 就 醫 時, 順 便 做 檢 查, 這 是 最 經 濟 最 常 用 的 方 法 3. 糖 尿 病 的 末 段 段 預 防, 主 要 是 對 於 併 發 症 的 治 療 與 預 防, 這 一 階 段 主 要 藉 由 各 種 臨 床 治 療 方 法, 控 制 糖 尿 病 的 病 情, 避 免 併 發 症 的 發 生 或 繼 續 惡 化 糖 尿 病 的 藥 物 治 療 Sulfonylurea 類 是 目 前 使 用 最 多 的 藥 物, 透 過 關 閉 β 細 胞 之 鉀 離 子 通 道 而 刺 激 胰 島 素 的 分 泌, 這 類 藥 物 效 果 都 差 不 多, 不 同 於 作 用 時 間 的 長 短 以 及 代 謝 的 途 徑, 平 均 可 降 低 HbAlc 1-2% 新 的 藥 物 Glimepiride( 商 品 名 Amary1) 為 長 效 型, 一 天 一 次, 強 調 更 符 合 生 理 性 的 胰 島 素 分 泌, 以 減 少 低 血 糖 的 副 作 用, 其 作 用 之 選 擇 性 強, 對 心 肌 及 血 管 平 滑 肌 之 影 響 較 少, 且 有 較 強 之 胰 外 作 用, 而 增 加 胰 島 素 之 效 果 Meglitinide 類 作 用 機 轉 類 似 Sulfonylurea, 但 結 合 位 置 不 同, 代 表 性 藥 物 Repaglinide(Novonorm) 其 作 用 快, 半 衰 期 亦 短, 藥 物 特 性 類 似 超 短 效 胰 島 素, 幾 乎 無 低 血 糖 之 副 作 用 治 療 原 則 為 飯 前 服 用, 一 餐 一 劑, 多 餐 多 劑, 無 餐 無 劑 ; 對 飯 後 血 糖 之 控 制 較 好, 使 用 上 亦 頗 方 便, 新 的 藥 物 Nateglinide, 初 步 證 據 顯 示 其 藥 物 特 性 更 優 於 Repaglinide Bigunide 類 主 要 在 加 強 胰 島 素 之 作 用, 以 抑 制 肝 臟 葡 萄 糖 之 製 造, 降 低 血 糖 的 效 果 與 Sulfonylurea 差 不 多, 代 表 性 藥 物 Metformin(Glucophage), 目 前 被 大 為 推 薦 用 於 肥 胖 型 糖 尿 病 患 之 起 始 治 療 此 藥 可 改 善 胰 島 素 抗 性, 並 有 降 低 血 脂 的 效 果, 單 獨 使 用 不 會 有 低 血 糖 及 體 重 增 加 之 副 作 用, 與 其 他 藥 物 合 併 使 用 效 果 亦 好 α-glucosidase 抑 制 劑 主 要 作 用 在 延 緩 消 化 道 中 碳 水 複 合 物 的 消 化 和 吸 收, 進 而 避 免 飯 後 血 糖 的 急 遽 升 高, 代 表 藥 物 為 Acarbose(Glucobay) 此 類 藥 物 不 被 吸 收, 使 用 上 相 當 安 全, 平 均 可 降 低 HbAlc 0.5-1%, 主 要 的 副 作 用 是 脹 氣, 但 可 經 由 逐 漸 增 加 劑 量 而 改 善, 國 內 之 試 驗 更 證 實 有 輕 度 減 肥 之 效 果 α-glucosidase 抑 制 劑 和 其 他 類 似 減 10

21 少 腸 道 吸 收 的 藥 物, 如 Guar gum Orlistat(Zenical) 等, 將 可 幫 助 我 們 達 到 更 好 的 飲 食 控 制 Thiazolidinedione(TZD) 類 藥 物 以 所 謂 胰 島 素 敏 感 劑 (insulin sensitizer) 而 備 受 囑 目 與 期 待, 其 作 用 是 透 過 活 化 細 胞 核 內 之 一 種 轉 錄 因 子 -PPAR, 促 進 肌 肉 和 脂 肪 組 織 對 胰 島 素 的 利 用 因 此, 也 有 改 善 血 脂 的 效 果 對 於 特 別 肥 胖 或 是 高 胰 島 素 抗 性 的 病 患 有 顯 著 的 效 果, 平 均 約 可 降 低 HbAlc %, 目 前 的 研 究 亦 顯 示 TZD 類 藥 物 會 影 響 脂 肪 細 胞 的 分 化, 故 其 作 用 廣 泛 而 深 遠, 而 其 降 血 糖 的 效 果 一 直 持 續 到 二 到 三 個 月 後 才 完 全 顯 現 出 來 最 早 上 市 之 Troglitazone(Rezulin) 曾 因 嚴 重 的 肝 臟 毒 性 而 被 暫 停 使 用, 新 的 藥 物 有 Rosiglitazone TZD, 目 前 尚 未 有 肝 臟 毒 性 的 病 例, 不 過 使 用 時 仍 應 小 心, 未 來 此 類 樂 物 仍 可 望 有 很 大 的 進 展 總 之, 第 二 型 糖 尿 病 的 病 患 其 病 理 機 轉 並 不 單 純 因 此, 口 服 降 血 糖 劑 的 使 用, 必 須 根 據 病 人 的 臨 床 特 徵 來 選 擇 合 併 藥 物 的 使 用, 理 論 上 有 其 優 點, 實 際 使 用 也 有 很 好 的 效 果 隨 著 我 們 對 這 些 病 理 機 轉 之 更 加 了 解, 以 及 新 的 藥 物 逐 漸 的 發 展, 未 來 我 們 將 能 達 到 更 好 的 血 糖 控 制 累 積 的 經 驗 已 知 糖 尿 病 神 經 症 發 生 有 關 的 因 素 為 年 齡 性 別 ( 男 ) 糖 尿 病 期 高 血 糖 控 制 不 良, 以 及 眼 底 病 變 之 並 存 等, 而 與 糖 尿 病 之 型 別 無 關 糖 尿 病 期 愈 久, 神 經 病 變 機 會 愈 大, 而 且 並 無 高 原 現 象, 以 上 均 符 合 代 謝 因 素 等 後 天 影 響, 在 致 病 機 轉 中 可 能 扮 演 重 要 角 色 11

22 第 三 章 研 究 方 法 3.1 研 究 的 目 標 研 究 目 標 本 研 究 之 台 灣 的 醫 療 經 濟 效 益 研 究 計 劃, 包 括 本 研 究 是 根 據 民 國 87 年 至 民 國 92 年 之 全 民 健 康 保 險 資 料 庫, 以 及 資 料 庫 中 之 ICD-9-CM 疾 病 診 斷 碼, 獲 得 國 內 每 年 之 盛 行 率 ; 再 根 據 門 診 處 方 醫 令 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔, 了 解 目 前 糖 尿 病 患 者 之 併 發 症 發 生 率 分 佈, 輔 以 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 資 料 處 理 及 統 計 同 時 分 析 職 業 婚 姻 狀 態 教 育 程 度 對 糖 尿 病 發 生 率 的 影 響 交 叉 比 對 分 析, 合 併 電 腦 模 組 分 析 以 期 找 出 亞 洲 人 之 較 佳 治 療 模 式 以 利 於 糖 尿 病 醫 療 照 護 由 台 灣 的 本 土 流 行 病 學 研 究 與 全 民 健 保 資 料 庫 之 資 料 擷 取 從 事 分 析, 預 期 提 供 : (1). 糖 尿 病 病 人 之 腎 病 變 (Nephropathy) 發 生 率 評 估 (2). 糖 尿 病 病 人 之 大 血 管 病 變 (MACROVASCULAR COMPLICATION) 發 生 率 評 估 (3). 糖 尿 病 病 人 之 神 經 病 變 (Neuropathy) 發 生 率 評 估 (4). 糖 尿 病 病 人 之 視 網 膜 病 變 (Retinopathy) 發 生 率 評 估 (5). 糖 尿 病 病 人 之 高 血 壓 (hypertension) 用 藥 評 估 (6). 糖 尿 病 病 人 之 高 血 脂 (hyperlipidemia) 用 藥 發 生 率 評 估 (7). 病 人 之 職 業 (occupcation) 對 糖 尿 病 發 生 率 評 估 (8). 病 人 之 婚 姻 狀 態 (marriage status) 對 糖 尿 病 發 生 率 評 估 (9). 病 人 之 教 育 程 度 (education status) 對 糖 尿 病 發 生 率 評 估 期 望 使 用 本 研 究 對 糖 尿 病 治 療 與 健 康 照 護 的 暨 與 防 醫 學 之 資 源 整 合 作 臨 床 醫 學 上 的 參 考 指 標, 以 台 灣 人 口 統 計 及 成 本 資 料 作 第 2 型 糖 尿 病 的 長 期 治 療 成 益 評 估, 生 命 周 期 敏 感 度 分 析 3.2 研 究 流 程 與 架 構 經 濟 學 分 析 的 種 類 本 研 究 採 用 多 中 心 臨 床 研 究, 合 併 回 溯 性 觀 察, 運 用 電 腦 模 組 混 合 分 析 的 方 法 所 使 用 的 12

23 分 析 技 巧 : 運 用 成 本 分 析 結 果 分 析 成 本 效 果 分 析 成 本 利 益 分 析 等 診 斷 及 主 要 納 入 原 則 : 納 入 原 則 : (1). 根 據 1997 年 美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) 的 建 議, 其 主 要 診 斷 為 第 2 型 糖 尿 病 患 者 (2).HbA1c 的 範 圍 在 開 始 及 run-in 期 間 時, 需 在 7% 至 11% 之 間 (3). 病 患 年 齡 在 35 和 70 歲 之 間 (4). 糖 尿 病 患 者 病 齡 必 須 大 於 或 等 於 12 個 月 (5). 體 重 在 試 驗 run-in 期 之 前 必 須 穩 定 地 維 持 至 少 達 3 個 月, 且 身 體 質 量 指 數 BMI 需 小 於 等 於 30 kg/m 2 (6). 三 酸 甘 油 脂 <500 mg/dl (7). 以 可 以 自 行 簽 訂 本 研 究 受 試 者 同 意 書 之 患 者 為 主 排 除 原 則 : (1). 第 1 型 糖 尿 病 患 者 (2). 在 run-in 期 前 2 個 月 內 曾 使 用 胰 島 素 或 者 其 他 口 服 降 血 糖 藥 者 (3). 在 run-in 期 前 2 個 月 內 曾 使 用 降 血 脂 藥 物 者 (4). 懷 孕 或 受 看 護 之 婦 女, 或 者 於 試 驗 期 間 計 劃 受 孕 之 婦 女 (5). 有 酗 酒 習 慣 之 患 者 (6). 患 者 有 腎 功 能 缺 陷 者 ( 肌 酸 酐 血 清 1.5 mg/dl) (7). 患 者 其 Transaminase 血 清 濃 度 (ALT 或 AST 值 ) 大 於 上 限 值 之 2.5 倍 (8). 患 者 有 急 性 或 慢 性 胰 臟 炎 者 (9). 患 者 有 血 液 不 調 者 (10). 患 者 有 貧 血 者 (Hb<10 g/dl) (11). 患 者 有 血 紅 素 病 者 (12). 患 者 過 去 有 心 血 管 疾 病 (CVA) 病 史, 或 有 心 臟 衰 竭 病 者 ( 紐 約 心 臟 學 會 訂 定 的 第 三 級 及 第 四 級 心 臟 衰 竭 患 者 (13). 患 者 有 其 他 服 藥 情 形 如 β- 阻 斷 劑 利 尿 劑 類 固 醇 (14). 被 計 畫 主 持 人 評 定 為 不 適 合 參 與 本 試 驗 之 患 者 總 研 究 另 外 評 估 完 整 實 驗 值 ( 血 液 學 血 液 生 化 學 尿 液 分 析 ) 於 整 個 試 驗 的 開 始 及 結 13

24 束 時 進 行 測 試, 相 對 於 基 準 點 之 所 有 副 作 用 亦 會 進 行 評 估 統 計 及 分 析 方 法 : (1). 檢 定 及 顯 著 性 分 析 : 檢 定 之 測 試 將 基 於 雙 邊 測 試 α 值 = 0.05 (2). 基 準 點 比 較 性 分 析 : 病 患 主 要 特 徵 值 及 試 驗 前 量 測 值 之 同 質 性 比 較, 以 及 兩 治 療 組 間 未 完 成 整 個 試 驗 的 病 患 相 似 性 比 較, 將 依 其 資 料 性 質 分 別 進 行 Wilcoxon test 以 及 t-test 分 析, 若 任 一 個 變 數 結 果 有 不 平 衡 之 現 象 (p 0.2), 則 此 不 平 衡 現 象 對 結 果 的 影 響 將 進 行 分 析 討 論 所 採 用 之 電 腦 模 組 流 程 台 灣 臨 床 的 資 料 統 計 分 析, 將 執 行 統 計 分 析 ( 包 括 使 用 T-test 的 分 析 及 適 當 變 異 的 分 析 ) 台 灣 特 定 臨 床 病 人 資 料 目 標 為 分 析 資 料 庫 有 關 於 流 行 病 學 及 醫 療 經 濟 學 觀 點, 探 討 使 用 各 類 標 準 抗 糖 尿 病 治 療 ( 包 含 口 服 抗 糖 尿 病 藥 胰 島 素 ) 之 效 果 另 外 的 詳 細 描 述 特 定 台 灣 醫 療 紀 錄 之 健 康 經 濟 分 析 第 2 型 糖 尿 病 模 組 在 糖 尿 病 相 關 病 發 症 的 發 生 與 治 療 方 式 及 效 益, 如 中 風 急 性 心 肌 梗 塞 視 網 膜 病 變 心 血 管 疾 病 失 明 及 截 肢, 低 血 糖 症 酮 酸 及 腎 病 變 腎 臟 衰 竭 末 期 利 用 腹 膜 透 析 治 療, 血 液 透 析 或 腎 臟 移 殖 糖 尿 病 口 服 藥 劑 電 腦 模 組 概 要 糖 尿 病 口 服 藥 劑 以 Markov-based 疾 病 模 組 發 展 及 歸 納 的 任 何 型 式 的 軟 體 平 台, 運 用 於 糖 尿 病 各 種 疾 病 模 組 的 發 展 及 評 估 實 施 例 如 : 糖 尿 病 疾 病 管 理 或 健 康 保 險 風 險 層 次 管 理, 此 糖 尿 病 模 組 應 用 於 評 估 在 許 多 歐 洲 國 家 中 抗 糖 尿 病 的 口 服 藥, 但 此 模 組 隨 著 醫 療 證 據 的 演 變 而 更 新 a. 基 本 的 參 考 與 臨 床 資 料 此 模 組 基 於 資 料 的 彙 集, 代 表 流 行 病 學 及 臨 床 證 據 研 究 如 UKPDS 及 許 多 其 他 預 期 的 臨 床 試 驗, 糖 尿 病 數 量 資 料 及 糖 尿 病 治 療 的 階 段 分 析 估 價 如 同 HbA1c level 與 微 血 管, 大 血 管 事 件 的 關 連 性 它 也 是 以 Framingham 研 究 為 基 礎 資 料, 評 估 油 脂 檔 案 及 冠 狀 心 臟 疾 病 的 相 關 性, 此 模 組 模 可 運 算 關 於 第 二 型 糖 尿 病 特 定 族 群 在 選 擇 性 治 療 管 理 下 健 康 結 果 這 些 結 果 合 併 評 估 藥 物 及 總 治 療 成 本 如 同 對 於 每 一 治 療 選 擇 考 量 成 本 效 益 的 增 加 14

25 b. 模 組 驗 證 此 模 組 經 由 數 個 專 家 複 審, 由 各 式 各 樣 不 同 背 景, 它 的 有 效 性 建 立 在 實 際 結 果 由 UKPDS 資 料 組 作 比 較 判 定 疾 病 發 作 疾 病 治 療 藥 物 治 療 病 患 族 群 特 性 危 險 因 子 併 發 症 併 發 症 治 療 藥 效 結 果 費 用 結 果 經 濟 效 益 結 果 圖 3-1: 世 代 族 群 特 性 臨 床 流 程 設 定 費 用 與 醫 藥 結 果 之 關 係 c. 模 組 描 述 目 前 糖 尿 病 模 組 是 Markov 模 組 以 時 間 為 基 本 變 數, 它 使 用 母 體 轉 變 的 操 作 來 評 估 在 次 模 組 糖 尿 病 進 展 及 相 關 糖 尿 病 併 發 症 的 發 生 母 體 轉 移 以 邏 輯 性 及 順 序 排 列 決 定 樹 為 基 礎, 包 含 次 模 組 相 關 併 發 症 的 完 整 歷 史, 開 始 於 最 初 的 風 險 檔 案, 包 括 中 間 結 果 及 導 致 每 一 個 次 模 組 終 點 如 中 風 或 AMI 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病 模 組 的 邏 輯 性 架 構 是 一 致 的 目 前 為 止, 兩 種 糖 尿 病 型 式 的 臨 床 結 果 是 不 同 的, 每 一 種 糖 尿 病 型 式 需 要 不 同 的 轉 變 母 體 口 服 糖 尿 病 藥 反 應 糖 尿 病 治 療 過 程 及 有 關 長 期 微 血 管 及 大 血 管 併 發 症 在 相 關 次 模 組 包 括 下 列 併 發 症 : 腎 病 變, 視 網 膜 病 變, 急 性 心 肌 梗 塞, 中 風 及 截 肢 為 了 急 性 併 15

26 發 症, 兩 組 次 模 組 已 加 入 以 反 應 低 血 糖 及 乳 酸 中 毒, 在 日 常 藥 物 處 理 時 所 發 生 的 典 型 問 題 每 一 次 模 組 的 架 構, 基 本 原 理 及 資 料 均 詳 細 描 述 此 方 法 允 許 計 算 加 速, 在 此 模 組, 特 定 病 人 族 群 被 模 擬 成 固 定 歲 數 或 直 到 每 個 人 死 亡 在 每 一 年 循 環 事 件 數, 死 亡 及 成 本 關 係 著 每 一 個 治 療 的 評 估 合 併 不 同 次 模 組 獲 得 全 部 族 群 的 評 估 存 活 的 病 人 進 入 下 一 循 環 模 組 且 過 程 重 複 直 到 分 析 結 束 或 族 群 刪 除 可 能 發 展 情 況 考 慮 時 間, 年 齡, 性 別 及 特 定 狀 況 這 些 事 件 定 義 於 關 鍵 治 療 預 測 因 子 如 控 制 血 糖 水 準, 高 血 壓 或 高 血 糖 視 網 膜 病 變 老 年 族 群 低 血 糖 酮 酸 中 毒 單 一 死 亡 率 單 一 死 亡 率 非 單 一 死 亡 率 截 肢 中 風 單 一 死 亡 率 單 一 死 亡 率 整 體 年 度 存 活 率 整 體 年 度 被 治 療 病 患 族 群 腎 臟 病 變 急 性 心 肌 梗 塞 單 一 死 亡 率 單 一 死 亡 率 預 估 生 命 年 限 年 度 治 療 費 用 圖 3-2 從 各 次 模 組 計 算 出 之 單 一 死 亡 率 與 非 單 一 死 亡 率 合 併 求 出 第 二 型 糖 尿 病 之 死 亡 率 d. 結 論 口 服 糖 尿 病 藥 糖 尿 病 模 組 代 表 一 個 良 好 證 實 以 Markov 為 基 礎 的 疾 病 模 組, 它 已 多 次 發 表 且 由 健 康 醫 療 經 濟 專 家 及 歐 美 權 威 的 驗 證, 此 模 組 隨 醫 療 證 據 的 演 化 而 同 時 更 新, 這 表 示 口 服 糖 尿 病 藥 的 研 究 以 此 疾 病 模 組 為 基 礎 及 呈 現 許 多 假 設 的 合 理 性 e. 電 腦 畫 面 步 驟 呈 現 16

27 圖 3-3 組 成 描 述 17

28 圖 3-4 治 療 方 法 : 在 臨 床 上 使 用 特 效 藥 尿 分 泌 抑 制 劑 來 治 療 圖 3-5 費 用 成 本 : 治 療 併 發 症 的 相 關 費 用 圖 3-6 臨 床 資 料 : 糖 尿 病 和 相 關 併 發 症 的 Markov 樹 狀 圖 18

29 圖 3-7 結 果 : 模 擬 比 較 相 關 費 用 及 平 均 壽 命 圖 3-8 結 果 : 糖 尿 病 相 關 併 發 症 的 治 療 費 用 ( 例 如 : 生 命 週 期 中 累 積 的 費 用 ) 19

30 圖 3-9 結 果 : 生 存 者 曲 線 圖 圖 3-10 結 果 : 併 發 症 ( 例 如 : 中 風 ) 20

31 3.3 相 關 研 究 之 背 景 本 研 究 將 以 社 會 與 衛 生 署 的 觀 點 與 實 地 進 階 性 相 關 資 料 的 收 集 藥 物 經 濟 分 析 主 要 用 意 : a: 採 行 先 進 專 家 電 腦 模 組 的 建 議, 不 僅 能 呈 現 公 平 及 公 正 的 結 果, 一 有 利 於 日 後 比 較 不 同 治 療 或 併 發 症 影 響 之 因 子 b: 以 一 般 大 眾 利 益 為 出 發 點, 可 迴 避 便 於 圖 利 之 嫌 c: 因 本 研 究 的 目 標 觀 眾 是 健 康 保 險 局, 若 採 用 社 會 的 角 度 進 行 研 究, 將 能 更 符 合 對 全 民 健 康 福 祉 的 責 任 期 許, 對 於 其 他 的 目 標 觀 眾, 也 能 提 供 一 份 客 觀 且 中 立 的 結 果 d: 參 考 相 關 經 濟 學 研 究 報 告, 由 社 會 角 度 進 行 藥 物 經 濟 研 究 是 普 遍 被 接 受 的 治 療 比 較 組 電 腦 模 組 比 對 採 用 合 併 治 療 分 成 2 種 : (1) 比 較 併 發 症 用 藥 之 方 式 ( 高 血 壓 高 血 脂 等 ) (2) 比 較 併 發 症 發 生 率 高 低 ( 中 風 心 肌 梗 塞 腎 臟 病 變 眼 睛 病 變 神 經 病 變 等 ) 治 療 時 間 的 長 度 (1) 電 腦 模 組 比 對 : 資 料 追 蹤 60 個 月 (2) 整 合 門 診 住 院 門 診 合 併 住 院, 這 3 種 診 斷 差 異 各 追 蹤 60 月 相 關 研 究 情 況 電 腦 模 組 回 溯 分 析 組 : 結 果 變 數 : 治 療 第 60 個 月 後 HbA1c TG Total-Cholesterol 減 少 值 與 HDL 上 升 21

32 次 要 評 估 項 目 : (1) 心 血 管 病 變 事 件 與 醫 療 方 式 比 較 (2) 眼 睛 病 變 降 低 與 醫 療 方 式 比 較 (3) 腎 臟 病 變 事 件 降 低 與 醫 療 方 式 比 較 (4) 神 經 病 變 事 件 降 低 與 醫 療 方 式 比 較 運 用 到 的 臨 床 數 據 :HbA1c TG Total-Cholesterol 與 HDL 所 包 括 的 臨 床 變 數 : 住 院 費 用 門 診 費 用 當 次 死 亡 醫 療 費 用 健 康 品 質 的 測 量 工 具 : HbA1c TG Total-Cholesterol 與 HDL 的 改 善 參 考 費 用 來 源 : 健 保 局 網 站 資 料 2004 表 3-1 台 灣 區 2002 年 全 民 健 保 糖 尿 病 資 料 就 醫 狀 況 與 看 病 費 用 比 較 項 目 糖 尿 病 疾 病 門 診 急 診 住 院 全 部 就 醫 情 況 門 診 急 診 住 院 總 計 醫 院 合 計 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 區 醫 院 其 他 醫 院 非 評 鑑 西 醫 院 非 評 鑑 中 醫 院 西 牙 醫 診 所 中 醫 診 所

33 第 四 章 分 析 結 果 4.1 結 果 與 討 論 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 本 研 究 分 析 得 知, 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 如 下 : 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 列 入 職 業 1 屬 於 職 業 軍 人 的 糖 尿 病 患 者 有 3 人, 占 總 研 究 人 數 的 0.03%, 列 入 職 業 2 屬 於 政 府 公 職 者 有 23 人 (0.2%), 列 入 職 業 3 屬 於 老 師 有 5 人 (0.05%), 職 業 4 屬 於 農 夫 種 田 有 59 人 (0.6%), 職 業 5 屬 於 有 816 人 (8.6%), 職 業 6 屬 於 商 人 有 118 人 (1.2%), 職 業 7 屬 於 漁 夫 有 1 人 (0.01%), 職 業 8 屬 於 從 事 農 業 人 有 1 人 (0.01%), 職 業 屬 於 娛 樂 業 有 1 人 (0.01%), 職 業 10 屬 於 自 由 業 有 55 人 (0.58%), 職 業 11 屬 於 家 庭 主 婦 有 1204 人 (12.7%), 職 業 12 屬 於 學 生 有 32 人 (0.34%), 職 業 99 屬 於 其 他 或 小 朋 友 有 7141 人 (75.4%) 表 4-1: 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 職 業 人 數 百 分 比 % 註 : 表 中 之 1 代 表 職 業 軍 人,2 代 表 政 府 公 職,3 代 表 老 師,4 農 夫 種 田 5 工 人 勞 工 階 級,6 商 人,7 漁 夫,8 從 事 農 業 人 9 娛 樂 業 10 自 由 業,11 家 庭 主 婦,12 學 生,99 其 他 或 小 朋 友 OCCUPATION( 職 業 ) 圖 4-1: 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 23

34 4.1.2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈 結 果 分 析 顯 示 未 婚 罹 患 糖 尿 病 的 比 例 高 於 已 婚 受 試 者, 與 傳 統 研 究 因 婚 姻 產 生 的 穩 定 性, 對 健 康 有 正 面 幫 助 相 符 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 已 婚 受 試 者 (M) 有 4414 人, 占 總 研 究 人 數 的 46.7%; 未 婚 受 試 者 (N) 有 5002 人, 占 總 研 究 人 數 的 52.9%; 婚 姻 狀 態 未 明 者 有 43 人 (0.45%). 表 4-2: 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈 婚 姻 狀 況 已 婚 單 身 未 表 明 人 數 百 分 比 % 註 : 表 中 之 M 代 表 已 婚, 表 中 之 N 代 表 單 生 未 婚, 表 中 之 S 代 表 未 表 明 婚 姻 狀 況. MARTIALSTAT( 婚 姻 ) M N S 43 圖 4-2: 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 24

35 4.1.3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 教 育 程 度 記 載 不 確 定 者 有 6490 人 (68.9%), 不 識 字 有 699 人 (7.4%), 小 學 有 1282 人 (13.6%), 中 學 有 547 人 (5.8%), 高 中 有 346 人 (3.6%), 專 : 有 49 人 (0.52%), 大 學 有 43 人 (0.45%), 大 學 以 上 有 3 人 (0.03%) 從 可 辨 明 較 於 程 度 知 受 試 者 的 結 果 分 析 顯 示 ; 教 育 程 度 發 現 學 歷 程 度 愈 低, 例 如 小 學 程 度 知 糖 尿 病 患 人 數 最 高, 在 本 研 究 中 育 程 度 愈 高 者 罹 患 糖 尿 病 機 率 愈 低 : 大 學 學 歷 罹 患 糖 尿 病 人 數 高 於 大 學 以 上 學 歷 罹 患 糖 尿 病 人 數, 高 中 學 歷 罹 患 糖 尿 病 人 數 又 高 於 學 歷 大 學 的 人 數, 小 學 學 歷 罹 患 糖 尿 再 高 於 高 中 學 歷 的 人 數 表 4-3: 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 人 數 百 分 比 % 註 : 表 中 之 0 代 表 不 確 定 無 特 別 說 明, 表 中 之 1 代 表 不 識 字, 表 中 之 2 代 表 小 學, 表 中 之 3 代 表 中 學, 表 中 之 4 代 表 高 中, 表 中 之 5 代 表 專 科, 表 中 之 6 代 表 大 學, 表 中 之 7 代 表 大 學 以 上 ( 含 碩 博 士 ) EDUCTION( 教 育 程 度 ) 圖 4-3: 教 育 程 度 25

36 4.1.4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 未 標 示 者 有 4902 人 (51.8%), 台 北 市 有 272 人 (2.86%), 台 北 縣 有 1681 人 (17.5%), 宜 蘭 縣 有 56 人 (0.59%), 新 竹 縣 市 有 287 人 (3.13%), 桃 園 縣 有 1772 人 (18.7%), 苗 栗 縣 有 186 人 (1.97%), 台 中 縣 市 有 39 人 (0.41%), 彰 化 縣 有 41 人 (0.43%), 南 投 縣 市 有 12 人 (0.1%), 嘉 義 縣 有 56 人 (0.59%), 雲 林 縣 市 有 96 人 (1.01%), 台 南 縣 有 16 人 (0.16%), 高 雄 縣 市 有 9 人 (0.1%), 澎 湖 縣 有 16 人 (0.16%), 屏 東 縣 市 有 1 人 (0.01%), 台 東 縣 有 11 人 (0.11%), 花 蓮 縣 市 有 6 人 (0.06%) 表 4-4: 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 未 台 台 宜 新 桃 苗 台 彰 南 嘉 雲 台 高 澎 屏 台 花 標 北 北 蘭 竹 園 栗 中 化 投 義 林 南 雄 湖 東 東 蓮 示 市 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 市 市 市 市 市 人 數 百 分 比 % 住 宅 未 標 示 台 北 縣 新 竹 縣 市 苗 栗 縣 彰 化 縣 嘉 義 縣 市 台 南 縣 市 澎 湖 縣 台 東 縣 圖 4-4: 住 宅 26

37 4.1.5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-5 中 之 分 析 得 知 糖 尿 病 齡 未 滿 1 年 18 人 (0.19%), 糖 尿 病 齡 滿 1 年 427 人 (4.51%), 糖 尿 病 齡 滿 2 年 677 人 (7.16%), 糖 尿 病 齡 滿 3 年 1517 人 (16%), 糖 尿 病 齡 滿 4 年 954 人 (10.1%), 糖 尿 病 齡 滿 5 年 1572 人 (16.6%), 糖 尿 病 齡 滿 6 年 4269 人 (45.1%), 糖 尿 病 齡 滿 7 年 24 人 (0.25%), 糖 尿 病 齡 滿 8 年 1 人 (0.01%). 由 本 研 究 分 析 在 圖 四 呈 現 圖 表 得 知 本 研 究 篩 選 合 格 之 病 人 中 罹 患 糖 尿 病 之 病 齡 分 佈 以 3-6 年 為 主, 其 中 六 年 之 病 人 所 佔 之 百 分 比 依 序 為 16.0% (1517 人 ) 10.0% (954 人 ) 16.6% (1572 人 ) 45.1% (4269 人 ) 表 4-5: 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 人 數 百 分 比 % 註 : 表 中 之 0 代 表 糖 尿 病 齡 未 滿 1 年, 表 中 之 1 代 表 糖 尿 病 齡 滿 1 年, 表 中 之 2 代 表 糖 尿 病 齡 滿 2 年, 表 中 之 3 代 表 糖 尿 病 齡 滿 3 年, 表 中 之 4 代 表 糖 尿 病 齡 滿 4 年, 表 中 之 5 代 表 糖 尿 病 齡 滿 5 年, 表 中 之 6 代 表 糖 尿 病 齡 滿 6 年, 表 中 之 7 代 表 糖 尿 病 齡 滿 7 年, 表 中 之 8 代 表 糖 尿 病 齡 滿 8 年 DOD( 糖 尿 病 病 齡 ) 圖 4-5: 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 27

38 4.1.6 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-6 中 得 知 標 示 為 0 沒 有 腎 臟 病 定 有 7055 人 (74.6%), 標 示 為 1 有 微 蛋 白 尿 ( 於 24hr 內 累 積 UAE<20mg) 有 1929 人 (20.4%), 標 示 為 2 有 於 24hr 內 累 積 血 清 蛋 白 檢 測 >500mg 24hr 有 12 人 (0.13%), 標 示 為 3 有 腹 膜 透 析 有 3 人 (0.03%), 標 示 為 4 有 血 液 透 析 有 223 人 (2.36%), 標 示 為 5 有 腎 脹 移 植 有 237 人 (2.51%). 結 果 分 析 顯 示 ; 先 前 研 究 已 知 在 腎 臟 病 變 早 期 及 僅 有 微 蛋 白 尿 時 讓 病 人 使 用 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 有 修 復 腎 功 能 的 治 療 效 果, 並 可 防 止 後 期 需 要 洗 腎 及 末 期 腎 臟 病 變 需 要 腎 臟 移 殖 會 造 成 健 保 重 大 負 擔, 由 此 顯 示 出 篩 選 尿 蛋 白 預 防 嚴 重 腎 病 變 的 重 要 性 表 4-6: 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 分 佈 機 率 腎 臟 病 病 史 人 數 百 分 比 % 註 : 表 中 之 0 代 表 沒 有 腎 脹 病 病 史, 表 中 之 1 代 表 有 微 蛋 白 尿 MAU500mg(UAE<20mg 24hr), 表 中 之 2 代 表 血 清 蛋 白 檢 測 >500mg 24hr, 表 中 之 3 代 表 腹 膜 透 析, 圖 中 之 5 代 表 血 液 透 析, 表 中 之 5 代 表 腎 脹 移 植 AMI( ICD9 CODEI 410~412), 血 管 繞 道 ( ICD9 CODEI 36.02,36.01,36.05) 腎 臟 病 病 史 (HORD) 圖 4-6: 腎 臟 病 病 史 28

39 4.1.7 眼 睛 疾 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 表 中 之 4-7 代 表 有 眼 睛 疾 病 史 且 接 受 過 雷 射 治 療 (ICD 9 code : ) 由, 圖 4-7 中 之 分 析 得 知 標 示 為 0 有 沒 有 眼 睛 疾 病 史 有 8435 人 (89.3%), 標 示 為 1 有 眼 睛 疾 病 病 史 (362) 有 438 人 (4.6%), 標 示 為 2 有 眼 睛 疾 病 史 且 接 受 過 雷 射 治 療 (362)586 人 (6.2%) 結 果 分 析 顯 示 ; 發 現 有 眼 睛 病 變 病 史 占 10%, 其 中 有 586 人 接 受 雷 射 治 療, 占 有 眼 睛 病 變 並 使 之 病 人 的 57%, 發 現 台 灣 糖 尿 病 病 人 的 眼 科 病 史 相 對 於 世 界 發 生 率 較 低 表 4-7: 眼 睛 疾 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 眼 睛 疾 病 史 人 數 百 分 比 % 註 : 表 中 之 0 代 表 沒 有 眼 睛 疾 病 表, 中 之 1 代 表 眼 睛 疾 病 病 史 (362) background diabetes retinopathy proliferative diabetes retinopathy retinal edema (cotton wool spot, edema) 眼 科 疾 病 史 (HOOD) 圖 4-7: 眼 睛 疾 病 史 29

40 4.1.8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 研 究 分 析 顯 示, 由 表 4-8 中 之 分 析 得 知 沒 有 大 血 管 病 變 7055 人 (74.6%), 有 大 血 管 病 變 2404 人 (25.4%) 結 果 分 析 顯 示 : 糖 尿 病 病 患 患 有 大 血 管 病 變 占 25%, 佔 相 當 高 比 例, 顯 示 健 康 照 護 單 位 可 以 在 大 血 管 疾 病 預 防 中 多 多 注 意. 表 4-8: 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 大 血 管 病 變 0 1 人 數 百 分 比 % 註 : 表 4-8 中 之 0 代 表 沒 有 大 血 管 病 變, 表 中 之 1 代 表 有 大 血 管 病 變 SUM MACROV( 大 血 管 病 變 ) 圖 4-8: 大 血 管 病 變 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 30

41 4.1.9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 圖 4-9 中 之 分 析 得 知 沒 有 神 經 病 變 8979 人 (95%), 有 神 經 病 變 480 人 (5%) 圖 4-9: 神 經 病 變 高 達 5% 相 當 的 高 於 歐 美 水 平, 顯 示 在 台 灣 神 經 病 變 需 要 更 多 的 關 照 來 注 意 病 人 醫 療 品 質 與 預 防 性 照 顧 以 節 省 健 保 費 用 支 出 表 4-9: 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 神 經 病 變 0 1 人 數 百 分 比 95 5 註 : 表 4-9 中 之 0 代 表 沒 有 神 經 病 變, 表 中 之 1 代 表 有 神 經 病 變 HO LEGALCER( 神 經 病 變 ) 圖 4-9: 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 31

42 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 圖 4-10 中 之 分 析 得 知 沒 有 中 風 病 史 8726 人 (92.3%), 有 中 風 病 史 733 人 (7.7%) 研 究 分 析 顯 示 篩 選 合 格 之 病 人 中 有 7.7% (733 人 ) 曾 經 有 中 風 的 病 史 表 4-10: 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 中 風 病 史 0 1 人 數 百 分 比 % 註 : 表 4-10 中 之 0 代 表 沒 有 中 風 病 史, 表 中 之 1 代 表 有 中 風 病 史 HOS 有 中 風 病 史 圖 4-10: 中 風 病 史 圖 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 32

43 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-11 中 之 分 析 得 知 沒 有 沒 有 其 他 心 血 管 疾 病 6424 人 (67.9%), 有 其 他 心 血 管 疾 病 3035 人 (32.1%), 研 究 分 析 顯 示 得 知 本 研 究 32.1%(3035 人 ) 曾 有 心 血 管 病 史 表 4-11: 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 0 1 人 數 百 分 比 % 註 : 表 4-11 中 之 0 代 表 沒 有 其 他 心 血 管 疾 病, 表 中 之 1 代 表 有 其 他 心 血 管 疾 病 其 他 心 血 管 疾 病 (HOOC) 圖 4-11: 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 33

44 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 本 研 究 分 析 在 圖 4-12 呈 現 圖 表 得 知 本 研 究 篩 選 合 格 之 病 人 中, 曾 發 生 心 肌 梗 塞 的 病 人 包 括 標 示 為 1 與 2 的 病 人 共 佔 7.2% (685 人 ), 其 中 標 示 為 2 接 受 PTCA 治 療 者 佔 5.2% (496 人 ), 接 受 抗 寫 栓 藥 物 治 療 標 示 為 3 的 只 有 0.04%(4 人 ) 由 表 4-18 中 之 分 析 得 知 糖 尿 病 無 心 肌 梗 塞 8774 人 (92.8%), 有 AMI 但 做 血 管 繞 道 185 人,(1.96%), 有 AMI 有 做 TTCA 496 人 (5.24%), 有 AMI 但 做 栓 酵 素 治 療 4 人 (0.04%). 表 4-12: 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 心 肌 梗 塞 人 數 百 分 比 % 註 : 表 4-12 中 之 0 代 表 沒 有 心 肌 梗 塞, 表 中 之 1 代 表 有 AMI 但 做 血 管 繞 道, 表 中 之 2 代 表 有 AMI 有 做 TTCA, 表 中 之 3 代 表 有 AMI 但 做 栓 酵 素 治 療 圖 4-12: 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 34

45 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 的 機 率 分 佈 其 中 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 者 佔 總 篩 選 人 32.1%(3035 人 ) 表 4-13: 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 0 1 人 數 百 分 比 註 : 由 本 研 究 分 析 在 圖 4-13 呈 現 圖 表 得 知 本 研 究 篩 選 合 格 之 病 人 中, 標 示 0 帶 表 未 有 罹 患 其 他 心 血 管 疾 病, 摽 示 1 代 表 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 者 其 他 心 血 管 疾 病 (HOOC) 圖 4-13: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 35

46 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈 表 4-14: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈 高 血 脂 之 病 齡 人 數 百 分 比 註 : 表 4-14 中 之 0 代 表 沒 有 高 血 脂, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 半 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 一 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 二 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 三 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 四 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 五 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 六 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 七 年 以 下 DURATION_H_BP( 高 血 脂 病 齡 分 佈 ) 圖 4-14: 糖 尿 病 合 併 高 血 脂 病 人 之 高 血 脂 病 齡 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈 由 分 析 得 知 發 現 合 併 高 高 血 脂 用 藥 之 配 方 方 式 總 得 7 種, 包 括 單 獨 食 用 第 一 類 (HMG-COA) 或 第 二 類 (Fibrate) 合 併 用 藥 方 式 處 方 頻 率 以 標 示 2 代 表 FIBRATE 最 高 ; 佔 總 篩 選 人 24.16%(2285 人 ), 排 名 第 二 為 標 示 1 之 HMG-COA, 佔 總 篩 36

47 選 人 21.88%(2070 人 ), 排 名 第 三 為 標 示 之 號 之 用 藥 組 合 代 表 之 使 用 三 種 不 同 類 型 FIBRATE, 佔 總 篩 選 人 2.45%(232 人 ), 排 名 第 四 為 標 示 1+2 號 之 用 藥 組 合 FIBRATE+HMGCOA, 佔 總 篩 選 人 0.19%(18 人 ), 排 名 第 五 為 標 示 2+2 的 處 方 方 式 代 表 之 使 用 二 種 FIBRATES, 佔 總 篩 選 人 0.07%(7 人 ), 排 名 第 六 標 示 為 1+1 號 用 代 表 之 使 用 二 種 HMGCOA, 佔 總 篩 選 人 0.03%(3 人 ), 排 名 第 七 為 標 示 為 的 處 方 方 式 表 示 使 用 四 種 不 同 的 FIBRATE, 佔 總 篩 選 人 0.02%(2 人 ), 如 下 圖 15 所 示 以 前 述 處 方 模 式 分 析, 基 本 上 標 示 為 1+1, 2+2, 2+2+2, 的 處 方 模 式 作 用 是 有 待 爭 議, 因 為 病 人 的 對 藥 物 反 應 如 果 經 醫 師 評 估 為 治 療 藥 效 不 佳, 則 應 改 處 方 作 用 機 轉 不 同 的 藥 品, 處 方 相 同 機 轉 藥 品, 恐 有 浪 費 醫 療 資 源 之 虞 另 由 本 研 究 得 知, 標 示 為 2 的 FIBRATE 是 糖 尿 病 病 患, 併 發 高 血 脂 病 時, 醫 師 首 選 之 藥 物 表 4-15: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 人 數 百 分 比 % 註 : 表 4-15 之 0 代 表 沒 有 合 併 高 血 脂 用 藥, 表 中 之 1 代 表 有 合 併 HMGCOA 藥, 表 中 之 2 代 表 有 合 併 FIBRATE 藥 H-LIPIP-TODT( 合 併 高 血 脂 用 藥 分 析 ) 圖 4-15: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 分 析 37

48 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-16 中 之 分 析 得 知 沒 有 合 併 高 血 壓 用 藥 6838 人 (72.3%), 合 併 高 血 壓 用 藥 2621 人 (27.7%). 結 果 分 析 顯 示 : 糖 尿 病 病 患 合 併 高 血 壓 用 藥 中 占 27%, 占 比 例 相 當 高, 高 血 脂 用 藥 的 病 人 顯 示 出 糖 尿 病 病 人 心 血 管 病 變 勢 相 當 需 要 關 注 的 議 題 表 4-16: 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 合 併 高 血 壓 用 藥 0 1 人 數 百 分 比 % 註 : 表 4-22 中 之 0 代 表 沒 有 合 併 高 血 壓 用 藥, 表 中 之 1 代 表 有 合 併 高 血 壓 用 藥 AHP( 有 無 合 併 高 血 壓 用 藥 ) 圖 4-16: 合 併 高 血 壓 用 藥 38

49 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈 表 4-17: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈 高 血 壓 之 病 齡 人 數 百 分 比 註 : 表 4-17 中 之 0 代 表 沒 有 高 血 壓, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 半 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 一 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 二 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 三 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 四 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 五 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 六 年 以 下, 表 中 之 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 七 年 以 下 DURATION-H-BP( 有 高 血 壓 病 齡 分 布 ) 圖 4-17: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 病 齡 39

50 4.2 常 用 高 血 壓 用 藥 分 析 常 用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 共 六 種, 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI),ARB 試 劑, 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CALCIUM CHANNEL BLOKER), 乙 型 阻 劑 (β-blocker), 甲 型 阻 斷 劑, 利 尿 劑 (DIURATIC), 藥 物 的 副 作 用 如 表 利 尿 劑 利 尿 劑 為 最 早 普 遍 被 使 用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 之 一 直 到 1980 年 代, 由 於 其 副 作 用 被 過 份 強 調, 加 上 其 他 新 藥 的 出 現, 使 用 量 才 開 始 下 降, 但 在 1997 年 新 出 爐 的 JNC-Ⅵ 美 國 高 血 壓 防 治 委 員 會 第 六 次 報 告 裡 面, 利 尿 劑 仍 然 被 列 為 第 一 線 治 療 高 血 壓 的 用 藥, 原 因 是 利 尿 劑 曾 由 多 項 大 型 長 期 的 高 血 壓 治 療 實 驗, 證 明 它 確 實 能 減 少 心 血 管 疾 病 的 罹 患 率 與 死 亡 率 利 尿 劑 再 重 新 被 重 視, 與 幾 項 相 關 重 要 發 現 有 關 :(1) 使 用 小 劑 量 利 尿 劑 於 老 年 人, 可 以 同 樣 得 到 好 處, 且 副 作 用 較 少,(2) 研 究 發 現, 當 利 尿 劑 與 其 他 種 類 高 血 壓 藥 物 治 療 時, 其 降 壓 效 果 要 比 其 他 種 類 藥 物 合 併 使 用, 還 來 得 有 效,(3) 利 尿 劑 的 副 作 用 並 沒 想 像 中 的 嚴 重, 例 如 血 糖 上 升 副 作 用, 美 國 糖 尿 病 學 會 也 認 定 小 劑 量 利 尿 劑 對 糖 尿 病 高 血 壓 的 病 人, 是 安 全 的 用 藥, 最 令 人 詬 病 的 是, 血 鉀 流 失 而 造 成 心 律 不 整, 現 已 被 認 為 只 有 少 數 人 會 發 生,(4) 利 尿 劑 能 有 效 地 減 少 心 肌 肥 厚 4.2.2β-blockers β-blocker 也 與 利 尿 劑 同 樣 地 被 JNC-Ⅵ 建 議 為 第 一 線 高 血 壓 用 藥, 原 因 是 長 期 大 型 的 研 究 用 來 治 療 心 肌 梗 塞, 可 減 少 26%~36% 的 死 亡 率, 以 及 減 少 40% 的 猝 死 率,β-blocker 大 型 治 療 高 血 壓 的 長 期 研 究 較 少, 但 都 顯 示 其 減 少 心 血 管 疾 病 的 罹 患 率 與 死 亡 率 與 利 尿 劑 相 比, 並 不 相 上 下, 最 近 更 顯 示, 利 用 β-blocker 治 療 心 衰 竭, 可 以 得 到 很 好 的 改 善 效 果 40

51 4.2.3α-adrenoceptor Blockers 早 期 的 α-blocker( 如 phentolamine) 因 有 反 射 性 心 跳 與 鈉 儲 留 的 副 作 用, 而 不 適 合 於 高 血 壓 治 療, 第 一 次 使 用 的 藥 物 為 Prazosin, 它 在 末 稍 血 管 阻 斷 了 交 感 神 經 對 α1-adrenoceptor 的 作 用 而 造 成 血 管 擴 張, 由 於 Prazosin 同 時 抑 制 了 barorefled 的 活 動 性, 所 以 沒 有 反 射 性 心 跳 的 副 作 用, 所 有 的 α1-adrenoceptor 的 藥 物 都 會 有 所 謂 第 一 劑 反 應, 產 生 姿 態 性 低 血 壓 的 副 作 用, 鼻 塞 也 是 其 副 作 用 之 一, 本 藥 一 般 不 單 獨 使 用, 常 與 其 他 藥 物 合 併, 如 利 尿 劑 或 β-blockers Calcium Antagonist 鈣 離 子 拮 抗 劑 可 鬆 馳 血 管 平 滑 肌 造 成 血 管 擴 張 並 減 低 心 肌 收 縮, 因 而 有 降 壓 效 果, 在 鈣 離 子 拮 抗 劑 Benzothiazepin DHP 及 Drphenylalkylamine 三 種 類 中, 以 DHP 種 類 最 具 降 壓 及 血 管 擴 張 作 用, 它 的 第 三 代 產 品 amlodipine 及 felodipine 較 具 有 選 擇 性 血 管 擴 張 短 效 性 鈣 離 子 拮 抗 劑 曾 被 報 告 使 用 後 會 造 成 心 血 管 疾 病 死 亡 率 增 加, 故 目 前 尚 有 許 多 爭 議, 不 過 一 般 建 議 使 用 長 效 型 或 緩 釋 劑 型 的 鈣 離 子 拮 抗 劑 會 比 較 安 全 41

52 4.2.5 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor 抑 制 Renin-Angiotensin System 的 Angiotensin-Converting Enzyme 可 減 少 該 系 統 的 Angiotensin Ⅱ 產 生, 此 物 質 是 造 成 全 身 血 管 收 縮 促 使 血 壓 上 升 的 重 要 物 質, 另 外, 抑 制 ACE 的 同 時, 也 可 使 血 中 Bradykinin 的 代 謝 減 少 而 增 加 存 留 量, 此 乃 可 使 血 管 擴 張, 進 而 降 低 血 壓 長 效 型 的 ACE inhibitors 在 市 面 上 已 有 很 多 種 類 可 以 選 擇 使 用, 但 大 都 具 有 相 類 似 的 抗 血 壓 效 果 與 相 同 的 副 作 用, 使 用 ACE inhibitor 最 主 要 的 副 作 用 是 誘 發 咳 嗽, 其 次 高 血 鉀 症 ( 尤 其 慢 性 衰 竭 病 人 與 處 方 鉀 離 子 補 充 劑, 或 同 時 使 用 預 防 鉀 流 失 類 型 利 尿 劑 ), 本 藥 對 糖 尿 病 病 人 減 少 尿 蛋 白 有 特 殊 效 果, 被 建 議 使 用 於 糖 尿 病 合 併 症 高 血 壓 的 患 者, 但 對 腎 衰 竭 病 人, 血 中 creatinine 濃 度 高 於 3mg/dl 的 病 人, 使 用 要 小 心, 須 在 服 用 後 每 星 期 追 蹤 血 鉀 濃 度 與 creatinine 濃 度, 避 免 發 生 更 厲 害 的 腎 衰 竭 Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonists 此 類 型 抗 高 血 壓 藥 物, 新 近 才 在 臺 灣 上 市, 包 括 Losartan 與 Valsartan 相 信 不 久 會 有 其 他 類 似 產 品 相 繼 上 市 在 Renin-Angiotensin System 中,Ag Ⅱ 最 後 將 作 用 於 組 織 的 AT1 與 AT2 兩 個 接 受 器,AT1 接 受 器 會 促 進 血 管 收 縮,catecholamine 與 aldosterone 的 分 泌 細 胞 的 增 生, 至 於 AT2 的 作 用 仍 然 不 清 楚, 目 前 上 市 的 兩 種 藥 物 均 作 用 於 拮 抗 AT1 接 受 器, 而 不 作 用 於 AT2, 至 於 是 否 會 因 為 治 療 後, 血 中 Ag Ⅱ 濃 度 上 升, 而 大 量 作 用 於 AT2, 產 生 不 良 的 結 果 尚 未 確 知, 但 目 前 初 步 的 研 究 結 果, 並 無 不 良 作 用 Ag Ⅱ antagonists 其 降 壓 效 果 與 ACE inhibitor 相 類 似, 但 沒 有 咳 嗽 的 副 作 用, 可 與 ACE inhibitor 交 互 作 用, 關 於 長 期 使 用 後 的 癒 後 效 果, 目 前 仍 未 知 42

53 表 4-18 各 類 降 血 壓 藥 物 的 副 作 用 藥 物 種 類 部 份 副 作 用 警 告 及 特 殊 考 慮 利 尿 劑 Thiazides Loop diuretics Potassium- Sparing agents Spironolactone 低 血 鉀, 高 尿 酸, 葡 萄 糖 耐 受 性 異 常, 血 中 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 值 上 升, 性 功 能 障 礙, 虛 弱 無 力 與 thiazides 相 同 高 血 鉀 症 男 性 女 乳 症 對 腎 臟 衰 竭 病 人 無 效 ; 怟 血 鉀 者 易 增 加 毛 地 黃 毒 性 ; 易 引 發 痛 風 發 作 ; 使 血 中 鉀 離 子 濃 度 下 降 對 慢 性 腎 衰 竭 較 有 效, 低 血 鉀 症 及 高 尿 酸 同 上 對 同 時 用 ACE 抑 制 劑 或 NSAID 的 病 人 有 高 血 鉀 及 腎 衰 竭 的 危 險 ; 易 提 高 血 中 鉀 離 子 濃 度 干 擾 毛 地 黃 檢 驗 Triamterene Amiloride 交 感 抑 制 劑 ( 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 ) Acebutolol 支 氣 管 收 縮, 周 邊 動 脈 不 全, 倦 Atenolol 怠 感, 失 眠, 性 功 能 失 調, 加 重 Betaxolol 充 血 性 心 臟 衰 竭, 低 血 糖 症 狀 不 Bisoprolol 輕 易 查 覺, 血 中 三 酸 甘 油 酯 上 Carteolol 升, 減 少 HDL 膽 固 醇 濃 度 Metoprolol (pindolol 和 acetbutolol 除 Pindolol 外 ) Propranolol Timolol 交 感 抑 制 劑 (α-1- 阻 斷 劑 ) Prazosin 初 劑 量 效 應 (first Terazosin oseeffect), 姿 勢 性 低 血 壓, 無 力, 心 悸 交 感 抑 制 劑 (α 和 β 兼 併 阻 斷 劑 ) Labetalol 支 氣 管 收 縮, 周 邊 血 流 不 全, 姿 勢 性 低 血 壓 Vasodilators Hydralazine Minoxidil 頭 痛, 心 摶 過 速, 體 液 留 滯 Antinuclear antibody(ana) 試 驗 陽 性 體 毛 增 生 增 加 腎 結 石 危 險 性 下 列 病 人 不 宜 使 用 : 氣 喘, 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 充 血 性 心 臟 衰 竭 ( 須 使 用 靜 脈 滴 注 強 心 劑 者 ), 超 過 第 一 度 心 臟 傳 導 障 礙, 竇 房 結 障 礙 症 候 群 ; 使 用 胰 島 素 之 糖 尿 病 病 人 及 周 邊 血 管 疾 病 病 人, 應 小 心 使 用 ; 對 缺 血 性 心 臟 病 病 人 不 應 忽 然 停 藥 由 於 可 能 造 成 姿 勢 性 低 血 壓, 老 年 人 宜 小 心 使 用 下 列 病 人 不 宜 使 用 : 氣 喘, 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 超 過 第 一 度 之 心 臟 傳 導 障 礙, 竇 房 結 障 礙 症 候 群, 使 用 胰 島 素 之 糖 尿 病 病 人, 周 邊 血 管 疾 病 病 人 對 冠 狀 動 脈 心 臟 病 病 人 可 能 引 發 心 絞 痛 可 能 引 發 狼 瘡 症 候 群 ( 但 在 建 議 劑 量 下 很 少 發 生 ) 可 能 造 成 或 加 重 肋 膜 或 心 包 膜 積 水, 可 能 引 起 冠 狀 動 脈 心 臟 病 病 人 心 絞 痛 發 作 43

,, 1,,,, 20, ( ),,, 25 %,,,, ;,,,,,,, ; 1 ,,,,,,,,, 2002 1 2 ( 1 ) ( 1 ) ( 4 ) ( 6 ) ( 8 ) ( 10 ) ( 12 ) ( 15 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 ) ( 25 ) (SAS) ( 27 ) ( 29 ) ( 30 ) 1 ( 32 ) ( 34

More information

圖 二 最 近 一 篇 統 合 分 析 安 慰 劑 對 照 組 分 析 顯 示 使 用 單 方 治 療 的 高 血 壓 病 人 平 均 收 縮 壓 可 以 下 降 9.1mmHg, 舒 張 壓 可 以 下 降 5.5mmHg, 但 是 在 平 均 值 之 外 的 極 端 值 卻 也 有 可 以 下

圖 二 最 近 一 篇 統 合 分 析 安 慰 劑 對 照 組 分 析 顯 示 使 用 單 方 治 療 的 高 血 壓 病 人 平 均 收 縮 壓 可 以 下 降 9.1mmHg, 舒 張 壓 可 以 下 降 5.5mmHg, 但 是 在 平 均 值 之 外 的 極 端 值 卻 也 有 可 以 下 2011 年 高 血 壓 治 療 : 合 併 療 法 ( 台 北 榮 總 心 臟 內 科 ) 李 欣 儒 醫 師 高 血 壓 的 形 成 和 是 環 境 基 因 還 有 病 患 本 身 的 生 理 因 素 交 錯 影 響 而 形 成 的 疾 病 也 因 此 每 個 病 患 引 起 高 血 壓 的 主 要 原 因 可 能 也 有 所 不 同 ( 圖 一 ), 如 何 能 找 到 引 起 病 患 高 血

More information

<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464>

<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464> 2014 年 成 人 高 血 壓 治 療 指 引 (JNC 8) ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 心 臟 內 科 ) 江 承 鴻 / 郭 風 裕 醫 師 The Eighth Joint National Committee (JNC 8) 於 2013 年 12 月 在 Journal of American Medical Association (JAMA) 發 表 了 最 新 的 成 人 高

More information

西醫基層總額提報之高血壓臨床治療指引(全國醫師聯合公會)

西醫基層總額提報之高血壓臨床治療指引(全國醫師聯合公會) 15 2004 10 WHO 1958 160/95 mmhg 1999 WHO 1997 (JNC)6 140/90mm Hg 1993 WHO 2 1 18 140mm Hg / 90mm Hg 2 2 2 130 mmhg / 80mm Hg 140mmHg

More information

DAROC-Guideline Slides-併發症的預防與治療

DAROC-Guideline Slides-併發症的預防與治療 2006/9/21 1 http://www.endo-dm.org.tw/dia_dir_acaeeme.asp 2006/9/21 2 2006/9/21 3 2006/9/21 4 2006/9/21 5 1 2 20-40% 8% 2006/9/21 6 2 2006/9/21 7 3 ( non-proliferative diabetic retinopathy NPDR microaneurysm

More information

中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式,

中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式, 22 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 高 血 压 合 理 用 药 指 南 国 家 卫 生 计 生 委 合 理 用 药 专 家 委 员 会, 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 1 高 血 压 流 行 及 治 疗 现 状 1.1 高 血 压 流 行 现 状 随 着 社 会 经 济 的 发 展

More information

高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 貳 慢 性 腎 臟 性 疾 病 與 高 血 壓 引 起 CKD 的 原 因 有 很 多, 最 常 見 為 高 血 壓 和 糖 尿 病 高 血 壓 在 CKD 的 盛 行 率 與 病 人 年 紀 腎 功 能 衰 退 的 程 度, 蛋 白 尿 及 原 有 的

高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 貳 慢 性 腎 臟 性 疾 病 與 高 血 壓 引 起 CKD 的 原 因 有 很 多, 最 常 見 為 高 血 壓 和 糖 尿 病 高 血 壓 在 CKD 的 盛 行 率 與 病 人 年 紀 腎 功 能 衰 退 的 程 度, 蛋 白 尿 及 原 有 的 繼 續 教 育 Continuing Education 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 性 疾 病 嘉 義 基 督 教 醫 院 藥 劑 科 藥 師 蔡 佩 芬 許 育 瑋 摘 要 根 據 美 國 腎 臟 病 資 料 登 錄 系 統 的 統 計 資 料, 慢 性 腎 臟 性 疾 病 及 末 期 腎 臟 疾 病 在 全 世 界 幾 乎 所 有 的 國 家 皆 有 持 續 增 加 的 趨 勢 血 壓 過

More information

Microsoft Word - MP2018_Report_Chi _12Apr2012_.doc

Microsoft Word - MP2018_Report_Chi _12Apr2012_.doc 人 力 資 源 推 算 報 告 香 港 特 別 行 政 區 政 府 二 零 一 二 年 四 月 此 頁 刻 意 留 空 - 2 - 目 錄 頁 前 言 詞 彙 縮 寫 及 注 意 事 項 摘 要 第 一 章 : 第 二 章 : 第 三 章 : 第 四 章 : 附 件 一 : 附 件 二 : 附 件 三 : 附 件 四 : 附 件 五 : 附 件 六 : 附 件 七 : 引 言 及 技 術 大 綱 人

More information

南華大學數位論文

南華大學數位論文 1 i -------------------------------------------------- ii iii iv v vi vii 36~39 108 viii 15 108 ix 1 2 3 30 1 ~43 2 3 ~16 1 2 4 4 5 3 6 8 6 4 4 7 15 8 ----- 5 94 4 5 6 43 10 78 9 7 10 11 12 10 11 12 9137

More information

李天命的思考藝術

李天命的思考藝術 ii iii iv v vi vii viii ix x 3 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 5 10 1 2 11 6 12 13 7 8 14 15 16 17 18 9 19 20 21 22 10 23 24 23 11 25 26 7 27 28 12 13 29 30 31 28 32 14 33 34 35 36 5 15 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

More information

皮肤病防治.doc

皮肤病防治.doc ...1...1...2...3...4...5...6...7...7...9...10... 11...12...14...15...16...18...19...21 I ...22...22...24...25...26...27...27...29...30...31...32...33...34...34...36...36...37...38...40...41...41...42 II

More information

性病防治

性病防治 ...1...2...3...4...5...5...6...7...7...7...8...8...9...9...10...10... 11... 11 I ...12...12...12...13...14...14...15...17...20...20...21...22...23...23...25...27...33...34...34...35...35 II ...36...38...39...40...41...44...49...49...53...56...57...57...58...58...59...60...60...63...63...65...66

More information

中国南北特色风味名菜 _一)

中国南北特色风味名菜 _一) ...1...1...2...3...3...4...5...6...7...7...8...9... 10... 11... 13... 13... 14... 16... 17 I ... 18... 19... 20... 21... 22... 23... 24... 25... 27... 28... 29... 30... 32... 33... 34... 35... 36... 37...

More information

全唐诗24

全唐诗24 ... 1... 1... 2... 2... 3... 3... 4... 4... 5... 5... 6... 6... 7... 7... 8... 8... 9... 9...10...10...10...11...12...12...12...13...13 I II...14...14...14...15...15...15...16...16...16...17...17...18...18...18...19...19...19...20...20...20...21...21...22...22...23...23...23...24

More information

509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57

509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57 59 (ii) (iii) (iv) (v) 500,000 500,000 59I 18 (ii) (iii) (iv) 200,000 56 509 (ii) (iii) (iv) (v) 200,000 200,000 200,000 500,000 57 43C 57 (ii) 60 90 14 5 50,000 43F 43C (ii) 282 24 40(1B) 24 40(1) 58

More information

5. 药 理 学 的 研 究 方 法 是 实 验 性 的, 这 意 味 着 : A. 用 动 物 实 验 研 究 药 物 的 作 用 B. 用 离 体 器 官 进 行 药 物 作 用 机 制 的 研 究 C. 收 集 客 观 实 验 数 据 进 行 统 计 学 处 理 D. 用 空 白 对 照 作

5. 药 理 学 的 研 究 方 法 是 实 验 性 的, 这 意 味 着 : A. 用 动 物 实 验 研 究 药 物 的 作 用 B. 用 离 体 器 官 进 行 药 物 作 用 机 制 的 研 究 C. 收 集 客 观 实 验 数 据 进 行 统 计 学 处 理 D. 用 空 白 对 照 作 第 一 章 绪 言 ( 一 ) 单 项 选 择 题 1. 药 理 学 是 一 门 重 要 的 医 学 基 础 课 程, 是 因 为 它 : A. 阐 明 药 物 作 用 机 制 B. 改 善 药 物 质 量, 提 高 疗 效 C. 可 为 开 发 新 药 提 供 实 验 资 料 与 理 论 依 据 D. 为 指 导 临 床 合 理 用 药 提 供 理 论 基 础 E. 具 有 桥 梁 科 学 的 性

More information

目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4

目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4 目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4 纪 委 书 记 职 责... 5 院 长 办 公 室... 6 院 长 办 公 室 工 作 职 责...

More information

管 病 變 ) 6 對 於 糖 尿 病 患 者, 早 期 預 防 及 治 療 確 實 可 控 制 血 糖 而 降 低 長 期 併 發 症 的 發 生 7, 所 以, 平 日 在 家 血 糖 控 制 對 患 者 非 常 重 要 通 常 糖 尿 病 患 者 在 診 斷 出 患 有 糖 尿 病 時, 有

管 病 變 ) 6 對 於 糖 尿 病 患 者, 早 期 預 防 及 治 療 確 實 可 控 制 血 糖 而 降 低 長 期 併 發 症 的 發 生 7, 所 以, 平 日 在 家 血 糖 控 制 對 患 者 非 常 重 要 通 常 糖 尿 病 患 者 在 診 斷 出 患 有 糖 尿 病 時, 有 藥 師 執 行 糖 尿 病 管 理 之 標 準 作 業 流 程 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 第 一 節 藥 師 在 糖 尿 病 管 理 的 角 色 1.0 版 本 2014/11/28 糖 尿 病 是 一 種 慢 性 且 複 雜 的 疾 病, 屬 於 人 體 出 現 新 陳 代 謝 異 常 的 生 理 狀 況 臨 床

More information

「香港中學文言文課程的設計與教學」單元設計範本

「香港中學文言文課程的設計與教學」單元設計範本 1. 2. 3. (1) (6) ( 21-52 ) (7) (12) (13) (16) (17) (20) (21) (24) (25) (31) (32) (58) 1 2 2007-2018 7 () 3 (1070) (1019-1086) 4 () () () () 5 () () 6 21 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ( ) 7 1. 2.

More information

藥 訊 高 雄 榮 總 Kaohsiung Veterans General Hospital Drug Bulletin 2016 年 12 月 第 25卷 第 2期 No 161 高 雄 榮 Kaohsiung 總 Veterans General Hospital Drug Bulletin

藥 訊 高 雄 榮 總 Kaohsiung Veterans General Hospital Drug Bulletin 2016 年 12 月 第 25卷 第 2期 No 161 高 雄 榮 Kaohsiung 總 Veterans General Hospital Drug Bulletin 藥 訊 高 雄 榮 總 Kaohsiung Veterans General Hospital Drug Bulletin 2016年 2月 第 25卷 第 2期 實 P 證 I C O 1. 提 出 問 題 2. 搜 尋 證 據 3. 嚴 格 評 讀 4. 恰 當 應 用 5. 評 估 結 果 161 No 藥 訊 高 雄 榮 總 Kaohsiung Veterans General Hospital

More information

全唐诗28

全唐诗28 ... 1... 1... 1... 2... 2... 2... 3... 3... 4... 4... 4... 5... 5... 5... 5... 6... 6... 6... 6... 7... 7... 7... 7... 8... 8 I II... 8... 9... 9... 9...10...10...10...11...11...11...11...12...12...12...13...13...13...14...14...14...15...15...15...16...16...16...17...17

More information

穨學前教育課程指引.PDF

穨學前教育課程指引.PDF i 1 1.1 1 1.2 1 4 2.1 4 2.2 5 2.3 7 2.4 9 2.5 11 2.6 1 2 1 5 3.1 1 5 3.2 1 5 19 4.1 19 4.2 19 4.3 2 1 4.4 29 4.5 38 4.6 4 3 4.7 47 50 5.1 5 0 5.2 5 0 5.3 6 2 5.4 9 4 5.5 1 2 6 ( ) 1 2 7 ( ) 1 31 ( ) 1

More information

眼病防治

眼病防治 ( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...1...2...3...5...5...6...7...9... 11...13...14...15...17...18...19...20...21 I II...21...22...23...24...25...27...27...28...29...30...31...33...33...34...36...38...39...40...41...42...43...45

More information

中国南北特色风味名菜 _八)

中国南北特色风味名菜 _八) ( 20 010010) 7871092 1/32 356.25 4 760 2004 8 1 2004 8 1 11 000 ISBN 7-204-05943-3/Z102 1026.00 ( 18.00 ) ...1...2...2...4...6...7...8...9... 10... 11... 12... 13... 13... 14... 15... 17... 18... 19...

More information

Microsoft Word - Zestril Tab 5,10mg-mandarin PI-Jan2016-clean.doc

Microsoft Word - Zestril Tab 5,10mg-mandarin PI-Jan2016-clean.doc 捷 賜 瑞 錠 5 公 絲 Zestril Tablets 5mg 衛 署 藥 輸 字 第 022151 號 捷 賜 瑞 錠 10 公 絲 Zestril Tablets 10mg 衛 署 藥 輸 字 第 022152 號 本 藥 須 由 醫 師 處 方 使 用 成 份 每 錠 含 有 相 當 於 Anhydrous lisinopril 5mg 或 10mg 之 lisinopril dihydrate

More information

穨ecr2_c.PDF

穨ecr2_c.PDF i ii iii iv v vi vii viii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 26 27 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 3 4 41 42 43 5 44 45 46 6 47 48 49 50 51 52 1 53 2 54 55 3 56

More information

電腦相關罪行跨部門工作小組-報告書

電腦相關罪行跨部門工作小組-報告書 - ii - - iii - - iv - - v - - vi - - vii - - viii - (1) 2.1 (2) (3) 13.6 (4) 1.6 (5) 21 (6) (7) 210 (8) (9) (10) (11) ( ) ( 12) 20 60 16 (13) ( ) (

More information

i

i i ii iii iv v vi vii viii ===== 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ==== 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ==== ==== 20 .. ===== ===== ===== ===== ===== ======.. 21 22 ===== ===== ===== ===== 23 24 25 26 27 28 29 ==== ====

More information

发展党员工作手册

发展党员工作手册 发 展 党 员 工 作 问 答 目 录 一 总 论...9 1. 发 展 党 员 工 作 的 方 针 是 什 么? 如 何 正 确 理 解 这 个 方 针?... 9 2. 为 什 么 强 调 发 展 党 员 必 须 保 证 质 量?... 9 3. 如 何 做 到 慎 重 发 展?... 10 4. 如 何 处 理 好 发 展 党 员 工 作 中 的 重 点 与 一 般 的 关 系?...11 5.

More information

i

i 9 1 2 3 4 i 5 6 ii iii iv v vi vii viii 1 1 1 2 3 4 2 5 6 2 3 2.10 ( 2.11 ) ( 2.11 ) ( 2.9 ) 7 8 9 3 10 5% 2% 4 11 93% (2001 02 2003 04 ) ( ) 2,490 (100%) 5 12 25% (2.57% 25%) 6 (2001 02 2003 04 ) 13 100%

More information

39898.indb

39898.indb 1988 4 1998 12 1990 5 40 70.................................................. 40.............................................................. 70..............................................................

More information

前 言 根 据 澳 门 特 别 行 政 区 第 11/1999 号 法 律 第 三 条 规 定, 审 计 长 执 行 其 职 责, 已 经 对 财 政 局 提 交 的 2011 年 度 澳 门 特 别 行 政 区 总 帐 目 ( 总 帐 目 ) 进 行 了 审 计 与 2010 年 度 相 同, 本 年 度 的 总 帐 目 由 政 府 一 般 综 合 帐 目 及 特 定 机 构 汇 总 帐 目, 两

More information

篇名:

篇名: 篇 名 : 不 可 小 看 的 慢 性 疾 病 - 糖 尿 病 作 者 : 許 瑋 玲 國 立 嘉 義 高 級 家 事 職 業 學 校 幼 保 科 三 年 乙 班 壹 前 言 世 界 衛 生 組 織 估 計, 由 於 人 口 增 長 老 齡 化 不 健 康 的 飲 食 肥 胖 和 久 坐 不 動 等 生 活 方 式 的 影 響, 發 展 中 國 家 將 出 現 糖 尿 病 比 例 將 所 有 上 升

More information

一、

一、 ... 1...24...58 - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. - 9 - xi. - 10 - - 11 - -12- -13- -14- -15- C. @ -16- @ -17- -18- -19- -20- -21- -22-

More information

-i-

-i- -i- -ii- -iii- -iv- -v- -vi- -vii- -viii- -ix- -x- -xi- -xii- 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11

More information

Microsoft Word - 强迫性活动一览表.docx

Microsoft Word - 强迫性活动一览表.docx 1 1 - / 2 - / 3 - / 4 - / 5 - I. 1. / 2. / 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 11. 12. 2 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20 21. 22 23. 24. / / 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. II. 1. 2 3. 4 3 5. 6 7 8. 9 10 11 12 13 14. 15.

More information

Microsoft Word - Panel Paper on T&D-Chinese _as at 6.2.2013__final_.doc

Microsoft Word - Panel Paper on T&D-Chinese _as at 6.2.2013__final_.doc 二 零 一 三 年 二 月 十 八 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)395/12-13(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 培 訓 及 發 展 概 況 目 的 本 文 件 介 紹 公 務 員 事 務 局 為 公 務 員 所 提 供 培 訓 和 發 展 的 最 新 概 況, 以 及 將 於 二 零 一 三 年 推 出

More information

江苏宁沪高速公路股份有限公司.PDF

江苏宁沪高速公路股份有限公司.PDF - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 33.33% ( ) ( ) ( ) 33.33% ( ) ( ) ( ) 1 1 1992 8 3200001100976 1997 6 27 H 12.22 2001 1 16 A 1.5 2001 12 3 503,774.75 14,914,399,845.00 13,445,370,274.00

More information

绝妙故事

绝妙故事 980.00 III... 1... 1... 4... 5... 8...10...11...12...14...16...18...20...23...23...24...25...27...29...29...31...34...35...36...39...41 IV...43...44...46...47...48...49...50...51...52...54...56...57...59...60...61...62...63...66...67...68...69...70...72...74...76...77...79...80

More information

榫 卯 是 什 麼? 何 時 開 始 應 用 於 建 築 中? 38 中 國 傳 統 建 築 的 屋 頂 有 哪 幾 種 形 式? 40 大 內 高 手 的 大 內 指 什 麼? 42 街 坊 四 鄰 的 坊 和 街 分 別 指 什 麼? 44 北 京 四 合 院 的 典 型 格 局 是 怎 樣 的

榫 卯 是 什 麼? 何 時 開 始 應 用 於 建 築 中? 38 中 國 傳 統 建 築 的 屋 頂 有 哪 幾 種 形 式? 40 大 內 高 手 的 大 內 指 什 麼? 42 街 坊 四 鄰 的 坊 和 街 分 別 指 什 麼? 44 北 京 四 合 院 的 典 型 格 局 是 怎 樣 的 目 錄 中 華 醫 藥 以 醫 術 救 人 為 何 被 稱 為 懸 壺 濟 世? 2 什 麼 樣 的 醫 生 才 能 被 稱 為 華 佗 再 世? 4 中 醫 如 何 從 臉 色 看 人 的 特 質? 6 中 醫 怎 樣 從 五 官 看 病? 8 中 醫 看 舌 頭 能 看 出 些 什 麼 來? 10 中 醫 真 的 能 靠 一 個 枕 頭, 三 根 指 頭 診 病 嗎? 12 切 脈 能 判 斷

More information

尿路感染防治.doc

尿路感染防治.doc ...1...1...2...4...6...7...7...10...12...13...15...16...18...19...24...25...26...27...28 I II...29...30...31...32...33...34...36...37...37...38...40...40...41...43...44...46...47...48...48...49...52 III...55...56...56...57...58

More information

大 綱 診 斷 血 糖 治 療 目 標 糖 尿 病 治 療 藥 物 第 二 型 糖 尿 病 高 血 糖 處 理 流 程 低 血 糖 之 症 狀 低 血 糖 時 的 生 理 變 化 低 血 糖 的 原 因, 可 能 的 危 險 因 素 低 血 糖 適 當 的 治 療

大 綱 診 斷 血 糖 治 療 目 標 糖 尿 病 治 療 藥 物 第 二 型 糖 尿 病 高 血 糖 處 理 流 程 低 血 糖 之 症 狀 低 血 糖 時 的 生 理 變 化 低 血 糖 的 原 因, 可 能 的 危 險 因 素 低 血 糖 適 當 的 治 療 大 綱 診 斷 血 糖 治 療 目 標 糖 尿 病 治 療 藥 物 第 二 型 糖 尿 病 高 血 糖 處 理 流 程 低 血 糖 之 症 狀 低 血 糖 時 的 生 理 變 化 低 血 糖 的 原 因, 可 能 的 危 險 因 素 低 血 糖 適 當 的 治 療 分 類 糖 尿 病 衛 教 學 會 2012 糖 尿 病 照 護 指 引 糖 尿 病 診 斷 標 準 糖 尿 病 衛 教 學 會 2012

More information

心理障碍防治(下).doc

心理障碍防治(下).doc ( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...2...2...3...4...5...6...7...8...9...10... 11...12...13...15...16...17...19...21 I ...23...24...26...27...28...30...32...34...37...39...40...42...42...44...47...50...52...56...58...60...64...68

More information

2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的

2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的 附 錄 美 國 國 家 兒 童 健 康 與 人 類 發 展 中 心 (NICHD) 偵 訊 指 導 手 冊 I. 開 場 白 1. 你 好, 我 的 名 字 是, 我 是 警 察 [ 介 紹 房 間 內 的 其 他 人, 不 過, 在 理 想 狀 態 下, 房 間 裡 不 該 有 其 他 人 ] 今 天 是 ( 年 月 日 ), 現 在 是 ( 幾 點 幾 分 ) 我 是 在 ( 地 點 ) 問 你

More information

Microsoft Word - Paper on PA (Chi)_2016.01.19.docx

Microsoft Word - Paper on PA (Chi)_2016.01.19.docx 立 法 會 發 展 事 務 委 員 會 二 零 一 六 年 施 政 報 告 及 施 政 綱 領 有 關 發 展 局 的 措 施 引 言 行 政 長 官 在 二 零 一 六 年 一 月 十 三 日 發 表 題 為 創 新 經 濟 改 善 民 生 促 進 和 諧 繁 榮 共 享 的 二 零 一 六 年 施 政 報 告 施 政 報 告 夾 附 施 政 綱 領, 臚 列 政 府 推 行 的 新 措 施 和

More information

Page i

Page i 况 1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 Page i 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 Page ii 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 Page iii 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.2 3 3.1 3.1.1

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D203938BEC7A67EABD7B942B0CAC15AC075B3E6BF57A9DBA5CDC2B2B3B92DA5BFBD542E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D203938BEC7A67EABD7B942B0CAC15AC075B3E6BF57A9DBA5CDC2B2B3B92DA5BFBD542E646F63> 98 年 3 月 11 日 依 本 校 98 學 年 度 招 生 委 員 會 第 1 次 會 議 核 定 大 同 技 術 學 院 98 學 年 度 重 點 運 動 項 目 績 優 學 生 單 獨 招 生 簡 章 大 同 技 術 學 院 招 生 委 員 會 編 印 校 址 :600 嘉 義 市 彌 陀 路 253 號 電 話 :(05)2223124 轉 203 教 務 處 招 生 專 線 :(05)2223124

More information

捕捉儿童敏感期

捕捉儿童敏感期 目弽 2010 捕捉儿童敏感期 I a mao 2010-3-27 整理 早教资料每日分享 http://user.qzone.qq.com/2637884895 目弽 目彔 目弽... I 出版前言... - 1 竨一章 4 丢孝子癿敂感朏敀乞... - 1 - 妞妞 0 4 岁 海颖 妞妞癿妈妈... - 1 黑白相亝癿地斱... - 1 斵转... - 2 就丌要新帰子... - 2 小霸王...

More information

14A 0.1%5% 14A 14A.52 1 2 3 30 2

14A 0.1%5% 14A 14A.52 1 2 3 30 2 2389 30 1 14A 0.1%5% 14A 14A.52 1 2 3 30 2 (a) (b) (c) (d) (e) 3 (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) 4 (1) (2) (3) (4) (5) 400,000 (a) 400,000300,000 100,000 5 (b) 30% (i)(ii) 200,000 400,000 400,000 30,000,000

More information

(Chi)_.indb

(Chi)_.indb 1,000,000 4,000,000 1,000,000 10,000,000 30,000,000 V-1 1,000,000 2,000,000 20,000,00010,000,0005,000,000 3,000,000 30 20% 35% 20%30% V-2 1) 2)3) 171 10,000,00050% 35% 171 V-3 30 V-4 50,000100,000 1) 2)

More information

穨_2_.PDF

穨_2_.PDF 6 7.... 9.. 11.. 12... 14.. 15.... 3 .. 17 18.. 20... 25... 27... 29 30.. 4 31 32 34-35 36-38 39 40 5 6 : 1. 2. 1. 55 (2) 2. : 2.1 2.2 2.3 3. 4. ( ) 5. 6. ( ) 7. ( ) 8. ( ) 9. ( ) 10. 7 ( ) 1. 2. 3. 4.

More information

世界名画及画家介绍(四).doc

世界名画及画家介绍(四).doc II...1...2...2...3...4...5...7...7...8...9...9...10... 11...12...13...14...15...15...16...18...18...19...20 III...21...21...22...24...24...25...26...27...28...29...30...30...31...33...33...34...35...36...36...37...38...39...40...41...42...43

More information

深圳市糖尿病研究报告(2014)

深圳市糖尿病研究报告(2014) 深 圳 市 糖 尿 病 研 究 报 告 (2014) 深 圳 市 科 技 创 新 委 员 会 2014 年 12 月 1 目 录 前 言... 2 第 一 章 概 述... 3 第 一 节 报 告 的 背 景... 3 第 二 节 报 告 的 范 围... 7 第 二 章 国 内 外 糖 尿 病 研 究 现 状 与 发 展 趋 势... 10 第 一 节 国 内 外 糖 尿 病 预 防 研 究 现

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D2030345F526F7369676C6974617A6F6E65A6A8A4C0C3C4AB7EA4A7ABFCBEC9AF66A448A5CEC3C4BB50BFD4B8DFAA41B0C8B056BD6DAD70B565A4E2A5552E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D2030345F526F7369676C6974617A6F6E65A6A8A4C0C3C4AB7EA4A7ABFCBEC9AF66A448A5CEC3C4BB50BFD4B8DFAA41B0C8B056BD6DAD70B565A4E2A5552E646F63> 藥 師 之 指 導 病 人 用 藥 與 諮 詢 服 務 訓 練 計 畫 手 冊 含 rosiglitazone 成 分 藥 品 壹 訓 練 目 標 讓 使 用 含 rosiglitazone 成 分 藥 品 的 病 人 增 加 藥 品 的 瞭 解, 並 且 明 瞭 藥 品 使 用 的 不 良 反 應 與 警 訊, 俾 使 藥 品 造 成 的 副 作 用 降 到 最 低 以 保 障 病 人 的 權 利

More information

Microsoft Word - 10506.doc

Microsoft Word - 10506.doc 105 年 六 月 出 刊 季 刊 Vol.21 Num.02 發 行 人 : 徐 弘 正 發 行 所 : 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 編 輯 : 藥 劑 部 (04)24819900-11139 藥 物 介 紹 - 老 藥 新 組 合, 血 脂 控 制 更 便 利 - 談 Linicor. 簡 惠 潔 藥 師 專 題 - 第 二 型 糖 尿 病 的 新 選 擇 SGLT2 抑 制 劑... 陳

More information

Teaching kit_A4_part4.indd

Teaching kit_A4_part4.indd 4 ( 學 生 ) i. 認 識 專 題 研 習 甚 麽 是 專 題 研 習? 專 題 研 習 是 學 會 學 習 的 其 中 一 個 關 鍵 項 目 學 生 根 據 自 己 或 老 師 所 訂 立 的 主 題, 依 照 本 身 的 興 趣 和 能 力, 在 老 師 的 指 導 下, 擬 定 研 習 題 目, 設 定 探 討 的 策 略 和 方 法, 進 行 一 系 列 有 意 義 的 探 索 歷

More information

樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園

樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園 樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園 序 言 我 們 都 愛 樹, 愛 那 鬱 鬱 葱 葱 的 綠 意, 愛 那 股 清 新 的 氣 息, 更 愛 那 溽 暑 中 遍 地 搖 曳 的 斑 斕 樹 蔭 人 與 樹 本 應 是 那 麼 近, 但 去 年 8 月 赤 柱 塌 樹 意 外, 卻 令 我 們 赫 然 發 現, 樹 木 原 來 也 可 以 潛 藏 著 危 險,

More information

Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支

Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支 高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 2012.05.20 陳 宏 賓 Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支 出 持 續 增 加 高 血 壓

More information

緒 言 董 事 會 宣 佈, 為 能 更 具 效 率 調 配 本 集 團 內 的 資 金 有 效 降 低 集 團 的 對 外 貸 款, 並 促 進 本 集 團 內 公 司 間 的 結 算 服 務, 於 2016 年 9 月 30 日, 本 公 司 中 糧 財 務 與 管 理 公 司 訂 立 財 務

緒 言 董 事 會 宣 佈, 為 能 更 具 效 率 調 配 本 集 團 內 的 資 金 有 效 降 低 集 團 的 對 外 貸 款, 並 促 進 本 集 團 內 公 司 間 的 結 算 服 務, 於 2016 年 9 月 30 日, 本 公 司 中 糧 財 務 與 管 理 公 司 訂 立 財 務 香 港 交 易 及 結 算 所 有 限 公 司 及 香 港 聯 合 交 易 所 有 限 公 司 對 本 公 告 的 內 容 概 不 負 責, 對 其 準 確 性 或 完 整 性 亦 不 發 表 任 何 聲 明, 並 明 確 表 示, 概 不 對 因 本 公 告 全 部 或 任 何 部 分 內 容 而 產 生 或 因 倚 賴 該 等 內 容 而 引 致 的 任 何 損 失 承 擔 任 何 責 任 JOY

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D20A4A4B0EAB371AB4FB3E65FA4A4A4E5AAA95F5F32303133>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20A4A4B0EAB371AB4FB3E65FA4A4A4E5AAA95F5F32303133> 香 港 德 輔 道 中 71 號 永 安 集 團 大 廈 9 樓 電 話 :2867 0888 傳 真 :3906 9906 查 詢 熱 線 :3187 5100 中 國 通 意 外 急 救 醫 療 計 劃 保 單 投 保 人 以 一 份 投 保 書 及 聲 明 謹 向 中 銀 集 團 保 險 有 限 公 司 ( 下 稱 本 公 司 ) 申 請 下 述 保 險 該 份 投 保 書 及 聲 明 已 被

More information

11.TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 :(97/5/1) (1) 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 (2) 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估, 如 : 心 臟 肝 臟 腎 功 能 狀

11.TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 :(97/5/1) (1) 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 (2) 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估, 如 : 心 臟 肝 臟 腎 功 能 狀 內 科 審 查 注 意 事 項 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 1. 門 診 處 方 用 藥 之 審 查, 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 2. 應 加 強 審 查 不 正 常 浮 濫 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一

More information

(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (xi) 60.99%39.01%

(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (xi) 60.99%39.01% 48.55% 1998 19986 30%20086 2009 2009 200 (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (xi) 60.99%39.01% 200820092010 772 928960200820092010 1512928 201 1. 20091222(2009)7267 20042008 16,980,954.02

More information

中医疗法(下).doc

中医疗法(下).doc ( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...2...3...4...13...15...17...17...24...25...26...26...28...28...29...31...31...33...33

More information

1956 12 1955 101 1 1957 443 1956 237 s s i 39 424 401 iii 9 ix 31 iv 15 iii 2 Vi 46 i 24 VI iii 25 III i 7 III viii 9 I V 1 I vi 8 225 1480 I ii 10 IV viii 4 639 559 113 [ 384 322 ] III

More information

群科課程綱要總體課程計畫書

群科課程綱要總體課程計畫書 核 准 文 號 :102 年 4 月 22 日 臺 教 國 署 高 字 第 1020036237 號 國 立 曾 文 高 級 農 工 職 業 學 校 群 科 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 (102 學 年 度 入 學 學 生 適 用 ) 中 華 民 國 102 年 04 月 22 日 國 立 曾 文 高 級 農 工 職 業 學 校 群 科 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 核

More information

II II

II II I I II II III 1. 2. 3. III 4. IV 5. 6. 8. 9. 10. 12. IV V V VI VI VII VII VIII VIII IX IX X X XI XI XII XII 1 1 2 2 3 3 4 33 35 4 5 5 6 6 7 ( ) 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17

More information

vi 黃 帝 內 經 即 學 即 用 別 做 反 自 然 的 事 053 成 年 人 應 該 斷 奶 055 吃 肉 吃 素 因 人 而 異 057 要 分 清 飢 和 餓 058 生 活 現 代 化 與 本 能 退 化 061 調 神 就 是 調 節 奏 063 想 冬 泳, 先 問 問 自 己

vi 黃 帝 內 經 即 學 即 用 別 做 反 自 然 的 事 053 成 年 人 應 該 斷 奶 055 吃 肉 吃 素 因 人 而 異 057 要 分 清 飢 和 餓 058 生 活 現 代 化 與 本 能 退 化 061 調 神 就 是 調 節 奏 063 想 冬 泳, 先 問 問 自 己 目 錄 001 第 一 講 道 法 自 然 養 生 首 先 要 找 對 方 向 003 健 身 不 同 於 健 體 006 隨 順 自 然 的 節 拍 008 調 和 的 重 要 013 吃 飯 的 講 究 017 飲 水 的 學 問 021 喝 適 合 自 己 的 茶 025 起 居 作 息 要 規 律 029 形 與 神 俱 靠 甚 麼 031 還 原 現 場 033 039 第 二 講 背 道

More information

Q & A

Q & A 第 16 章 : 懷 孕 與 糖 尿 病 第 30 章 : 目 標 照 護 耕 莘 醫 院 輔 仁 大 學 新 陳 代 謝 及 內 分 泌 主 治 醫 師 裴 馰 教 授 前 言 妊 娠 糖 尿 病 與 糖 尿 病 姙 娠 妊 娠 性 糖 尿 病 : 所 有 懷 孕 的 7% 嬰 兒 週 產 期 死 亡 率 已 從 1960 年 代 的 25% 到 1980 年 代 已 降 至 與 一 般 婦 女

More information

2012 6 3 2 1 4 13 15 ( Amlodipine, Valsartan, Amlodipine + Valsartan) 2 2010 (Taiwan HTN guideline) 3 90% 2-3 single pill combination ( ) Aliskiren Am

2012 6 3 2 1 4 13 15 ( Amlodipine, Valsartan, Amlodipine + Valsartan) 2 2010 (Taiwan HTN guideline) 3 90% 2-3 single pill combination ( ) Aliskiren Am 三 合 一 降 血 壓 藥 的 療 效 和 安 全 秀 傳 紀 念 醫 院 藥 劑 藥 師 黃 美 嫆 秀 傳 紀 念 醫 院 醫 師 汪 忠 炫 摘 要 2-3 Sevikar HCT (olmesartan 20 mg, amlodipine 5 mg, and hydrochlorothiazide 12.5 mg fixed-dose combination) 2012 7 2013 2 103

More information

II

II I II 前 言 就 业 质 量 不 仅 是 高 校 人 才 培 养 质 量 的 重 要 体 现, 同 时 也 是 社 会 需 求 的 真 实 反 映 编 制 就 业 质 量 报 告, 一 方 面 有 助 于 向 社 会 反 馈 真 实 的 就 业 状 况, 积 极 回 应 对 于 大 学 生 就 业 问 题 的 关 注, 另 一 方 面 也 有 助 于 高 校 获 取 和 分 析 社 会 需 求

More information

Time Estimation of Occurrence of Diabetes-Related Cardiovascular Complications by Ching-Yuan Hu A thesis submitted in partial fulfillment of the requi

Time Estimation of Occurrence of Diabetes-Related Cardiovascular Complications by Ching-Yuan Hu A thesis submitted in partial fulfillment of the requi Time Estimation of Occurrence of Diabetes-Related Cardiovascular Complications by Ching-Yuan Hu Master of Science 2011 Institute of Chinese Medical Sciences University of Macau Time Estimation of Occurrence

More information

目 录 第 一 章 概 述... 1 第 一 节 研 究 背 景... 2 第 二 节 路 线 图 研 究 的 范 围... 6 第 二 章 糖 尿 病 技 术 发 展 现 状 与 趋 势 分 析... 9 第 一 节 糖 尿 病 的 预 防... 9 一 国 内 外 糖 尿 病 预 防 现 状..

目 录 第 一 章 概 述... 1 第 一 节 研 究 背 景... 2 第 二 节 路 线 图 研 究 的 范 围... 6 第 二 章 糖 尿 病 技 术 发 展 现 状 与 趋 势 分 析... 9 第 一 节 糖 尿 病 的 预 防... 9 一 国 内 外 糖 尿 病 预 防 现 状.. 深 圳 市 糖 尿 病 研 究 报 告 ( 征 求 意 见 稿 ) 二 〇 一 四 年 十 一 月 1 目 录 第 一 章 概 述... 1 第 一 节 研 究 背 景... 2 第 二 节 路 线 图 研 究 的 范 围... 6 第 二 章 糖 尿 病 技 术 发 展 现 状 与 趋 势 分 析... 9 第 一 节 糖 尿 病 的 预 防... 9 一 国 内 外 糖 尿 病 预 防 现 状...

More information

1 2 6 8 15 36 48 55 58 65 67 74 76 150 152 1 3 1 2 4 2 2001 2000 1999 12 31 12 31 12 31 304,347 322,932 231,047 14,018 16,154 5,665 (i) 0.162 0.193 0.082 (ii) 0.165 0.227 0.082 (iii) 10.08 13.37 6.47 0.688

More information

第 2 頁 (a) 擔 任 機 場 擴 建 統 籌 辦 總 監 的 首 席 政 府 工 程 師 職 位 第 3 點 ) ; (b) 擔 任 ( 機 場 擴 建 統 籌 辦 ) 的 首 長 級 丙 級 政 務 官 職 位 ; 以 及 (c) 擔 任 總 助 理 ( 機 場 擴 建 統 籌 辦 ) 的

第 2 頁 (a) 擔 任 機 場 擴 建 統 籌 辦 總 監 的 首 席 政 府 工 程 師 職 位 第 3 點 ) ; (b) 擔 任 ( 機 場 擴 建 統 籌 辦 ) 的 首 長 級 丙 級 政 務 官 職 位 ; 以 及 (c) 擔 任 總 助 理 ( 機 場 擴 建 統 籌 辦 ) 的 財 務 委 員 會 人 事 編 制 小 組 委 員 會 討 論 文 件 2015 年 11 月 4 日 總 目 158- 政 府 總 部 : 運 輸 及 房 屋 局 ( 運 輸 科 ) 分 目 000 運 作 開 支 請 各 委 員 向 財 務 委 員 會 提 出 下 述 建 議, 即 由 財 務 委 員 會 批 准 當 日 起, 在 運 輸 及 房 屋 局 運 輸 科 機 場 擴 建 工 程 統

More information

untitled

untitled CHONGQING INTERNATIONAL ENTERPRISE INVESTMENT CO.,LTD. I II III IV V VI ...7...10...11...13...13...14...15...15...21...32...50...53...54...56...56...56.59...61...61...66...69...72...74...74...75...75...75...77

More information

cgn

cgn 3654 ( 571 ) 88(4) 2014 3 31 10766 10778 2014 3 31 ( ) 2 21 ( ) 2014 3 31 10768 10778 6 9 1. ( ) 2. 3. 4. 5. 2014 6 3 ( ) 10768 10778 ( ) 2014 3 31 ( 622 ) 11 80 2014 3 31 2014 6 3 10 8 2014 3 31 ( ) 2014

More information

Microsoft Word - 文件2

Microsoft Word - 文件2 高 血 壓 治 療 藥 市 場 概 述 - 上 彙 整 藥 技 中 心 林 素 玲 高 血 壓 是 沉 默 的 殺 手, 為 引 起 腦 血 管 疾 病 心 血 管 疾 病 及 死 亡 的 重 要 原 因 依 流 行 病 學 研 究 顯 示, 目 前 全 球 有 罹 患 高 血 壓 人 口 約 6 億 人 高 血 壓 盛 行 率 在 美 國 是 30% 加 拿 大 是 27% 歐 洲 國 家 為 44%

More information

Microsoft Word - report final.doc

Microsoft Word - report final.doc 殘 疾 人 士 無 障 礙 運 輸 需 要 研 究 調 查 報 告 書 目 錄 I. 撮 要 II. III. IV. 前 言 調 查 目 的 文 獻 回 顧 V. 調 查 方 法 VI. 調 查 結 果 VII. 分 析 及 討 論 VIII. 建 議 IX. 鳴 謝 I. 撮 要 殘 疾 人 士 在 日 常 生 活 上 面 對 不 少 困 難 與 挑 戰, 健 全 人 士 未 必 可 以 身 同

More information

血 1 1995-1996 Hong Kong Cardiovascular Risk Factor Prevalence Study 2 6% 8% 66% 71% 34% 29% (International Hypertension Society of Guidelines) 3 (British Hypertension Society Guidelines) 4 1. 2. 2 3. 5 4.

More information

高血压

高血压 高 血 压 病 及 药 物 治 疗 妙 峰 山 镇 社 区 卫 生 服 务 中 心 刘 俊 英 血 压 血 压 的 形 成 血 压 是 血 液 对 血 管 壁 的 侧 压, 通 常 所 说 的 血 压 是 指 动 脉 内 的 压 力 动 脉 血 压 的 形 成 是 心 室 射 血 和 外 周 血 管 阻 力 两 者 相 互 作 用 对 血 管 壁 产 生 的 压 力 所 致 收 缩 压 舒 张 压

More information

最新监察执法全书(七十五).doc

最新监察执法全书(七十五).doc .................... I II.............................. ................................. III IV......................... V................................ ........................... VI .............................

More information

肝病养生.doc

肝病养生.doc ...1...2...3...4...6...7...8...9... 11... 11...14...16...18...19...20...21...22...24...25 I ...26...29...30...32...37...38...40...43...46...47...49...53...61...72...72...73...75...77...80...81...82...84

More information

中医疗法(上).doc

中医疗法(上).doc ( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...1...1...2...4...5...7...13...15...17...18...19...21...23...24...24...26...26...27 I ...28...29...30...30...31...32...33...34...35...36...37...39...40...41...42...43...43...45...46...47...47...48

More information

香 港 舞 蹈 總 會    北 京 舞 蹈 學 院

香 港 舞 蹈 總 會    北 京 舞 蹈 學 院 報 名 規 則 : I. 保 送 教 師 資 格 : 香 港 舞 蹈 總 會 主 辦 二 零 一 六 年 秋 季 趣 學 堂 幼 兒 舞 蹈 課 程 評 核 報 名 及 規 則 ( 請 於 報 名 前 詳 細 閱 讀 整 份 文 件 ) 學 生 必 須 由 認 可 教 師 保 送 參 加 評 核, 而 以 下 為 認 可 教 師 的 資 格 : i. 持 有 由 香 港 舞 蹈 總 會 頒 發 之

More information

(As at 28

(As at 28 内 地 与 香 港 关 于 建 立 更 紧 密 经 贸 关 系 的 安 排 ( 安 排 ) 常 见 问 答 个 别 行 业 : 法 律 服 务 法 律 服 务 ( 18) I 受 聘 于 内 地 律 师 事 务 所 1 II 律 师 事 务 所 联 营 组 织 2 III 香 港 律 师 事 务 所 驻 内 地 代 表 机 构 ( 代 表 处 ) 4 I V 最 低 居 留 条 件 6 V 律 师

More information

_Chi.ps, page Preflight ( _Chi.indd )

_Chi.ps, page Preflight ( _Chi.indd ) on conviction3 5 1. / 2. 14 3. 2 2 3 4. 372 12 5. 6. 1 7. 1 2 i ii iii iv 8. 9. 1 12 2 2 i ii iii i ii iii 3 iv http://www.pcpd.org.hk v i ii iii 4 i ii i / ii 5 1. 2. 3. i ii iii iv v vi 4. 5. 6 6. 7.

More information

九龍城區議會

九龍城區議會 九 龍 城 區 議 會 食 物 環 境 衞 生 事 務 委 員 會 第 十 次 會 議 記 錄 日 期 : 2013 年 7 月 11 日 ( 星 期 四 ) 時 間 : 下 午 2 時 30 分 地 點 : 九 龍 城 民 政 事 務 處 會 議 室 出 席 者 : 主 席 : 黃 以 謙 議 員 副 主 席 : 黃 潤 昌 議 員 委 員 : 李 慧 琼 議 員, JP ( 於 下 午 3 時

More information

Microsoft Word - 中三選科指南 2014 subject

Microsoft Word - 中三選科指南 2014 subject 必 修 科 目 簡 介 < < < 1. 中 文 > > > 本 科 的 公 開 評 核 以 課 程 發 展 議 會 與 香 港 考 試 及 評 核 局 聯 合 編 訂 的 中 國 語 文 科 課 程 及 評 估 指 引 ( 中 四 至 中 六 ) 為 根 據 目 標 本 科 主 要 評 核 考 生 : (1) 讀 寫 聽 說 能 力 思 維 能 力 審 美 能 力 和 自 學 能 力 ; (2)

More information

untitled

untitled http://www.medicine-on-line.com 预 防 糖 尿 病 : 页 1/7 糖 尿 病 的 预 防 作 者 : 张 志 伟 医 学 博 士, 加 拿 大 皇 家 内 科 学 院 院 士 附 属 单 位 : 香 港 中 文 大 学 翻 译 : 张 舒 吉 林 大 学 白 求 恩 医 学 部 糖 尿 病 简 介 糖 尿 病 被 称 为 尿 中 含 糖 的 疾 病 血 中 升 高

More information

Adobe Photoshop PDF

Adobe Photoshop PDF i ii iii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 16000 12000 8000 4000 8,592 6,860 9,368 7,703 8,472 10,510 9,422 12,299 10,493 13,944

More information

34.7 33.6 15.0 6.1 2.7 0.8 8,720 36 25.2 64,480 1,688 146.5 3.2 10,661 685 177.9 5.3 11,783 3,010 95.0 5.0 1 458 193.5 3.0 2 92 1. 2. 3.8 3.0 12 93 33.7 Ipsos 18.29%8.64% 1.2% 94 18 1. 8.0 (i) 95 [ ] (ii)

More information

Microsoft Word - EDB Panel Paper 2016 (Chi)_finalr

Microsoft Word - EDB Panel Paper 2016 (Chi)_finalr 2016 年 1 月 15 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 教 育 事 務 委 員 會 2016 年 施 政 報 告 教 育 局 的 政 策 措 施 行 政 長 官 在 2016 年 1 月 13 日 發 表 其 2016 年 施 政 報 告 本 文 件 旨 在 闡 述 施 政 報 告 中 有 關 教 育 事 務 的 主 要 措 施 2. 培 育 人 才 始 於 教 育 在 教 育 政 策

More information

厨房小知识(四)

厨房小知识(四) I...1...2...3...4...4...5...6...6...7...9...10... 11...12...12...13...14...15...16...17...18...18...19...22...22 II...23...24...25...26...27...27...28...29...29...30...31...31?...32...32...33?...33...34...34...35...36...36...37...37...38...38...40

More information

妇女更年期保健.doc

妇女更年期保健.doc ...1...2...3...5...6...7 40...8... 11...13...14...16...17...19...20...21...26...29...30...32 I ...34...35...37...41...46...50...51...52...53...54...55...58...64...65 X...67...68...70...70...74...76...78...79

More information

小儿传染病防治(上)

小儿传染病防治(上) ...1...2...3...5...7...7...9... 11...13...14...15...16...32...34...34...36...37...39 I ...39...40...41...42...43...48...50...54...56...57...59...59...60...61...63...65...66...66...68...68...70...70 II

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D2031303430333234B875B9B5A448ADFBBADEB27AA740B77EA4E2A5555FA95EAED6A641ADD75F2E646F63>

<4D6963726F736F667420576F7264202D2031303430333234B875B9B5A448ADFBBADEB27AA740B77EA4E2A5555FA95EAED6A641ADD75F2E646F63> 聘 僱 人 員 管 理 作 業 參 考 手 冊 行 政 院 人 事 行 政 總 處 編 印 中 華 民 國 104 年 3 月 序 人 事 是 政 通 人 和 的 關 鍵 是 百 事 俱 興 的 基 礎, 也 是 追 求 卓 越 的 張 本 唯 有 人 事 健 全, 業 務 才 能 順 利 推 動, 政 府 施 政 自 然 績 效 斐 然 本 總 處 做 為 行 政 院 人 事 政 策 幕 僚 機

More information

女性青春期保健(下).doc

女性青春期保健(下).doc ...1...4...10... 11...13...14...15...17...18...19...20...21...22...23...24...26...27...30...31 I ...32...33...36...37...38...40...41...43...44...45...46...47...50...51...51...53...54...55...56...58...59

More information

避孕知识(下).doc

避孕知识(下).doc ...1...3...6...13...13...14...15...16...17...17...18...19...19...20...20...23...24...24...25 I ...25...26...26...27...28...28...29...30...30...31...32...34...35 11...36...37...38...40...42...43...44...44...46

More information

孕妇饮食调养(下).doc

孕妇饮食调养(下).doc ...1...2...5...9 7...9...14...15...16...18...22...23...24...25...27...29...31...32...34 I ...35...36...37...39...40...40...42...44...46...48...51...52...53...53...54...55...56...56...58...61...64 II ...65...66...67...68...69...70...71...72...73...74...75...76...77...80...83...85...87...88

More information