慢 性 腎 臟 病 患 貧 血 的 特 徵 貧 血 的 定 義 : 血 紅 素 在 男 性 <13 g/dl, 女 性 <12 g/dl (1968 WHO) 慢 性 腎 臟 病 的 貧 血 屬 於 正 血 球 性 紅 血 球 增 生 不 良 貧 血 (MCV ) 當 GFR < 60
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- 琨柚 邹
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1 慢 性 腎 臟 病 患 貧 血 治 療 新 趨 勢 李 文 欽 醫 師 台 南 市 立 醫 院 醫 療 副 院 長 中 台 科 技 大 學 助 理 教 授
2 慢 性 腎 臟 病 患 貧 血 的 特 徵 貧 血 的 定 義 : 血 紅 素 在 男 性 <13 g/dl, 女 性 <12 g/dl (1968 WHO) 慢 性 腎 臟 病 的 貧 血 屬 於 正 血 球 性 紅 血 球 增 生 不 良 貧 血 (MCV ) 當 GFR < 60 ml/min/1.73m2 (CKD 第 3 期 ), 會 開 始 出 現 貧 血, 尤 其 在 糖 尿 病 的 族 群 身 上, 貧 血 的 盛 行 率 更 高 直 到 GFR <30 ml/min/1.73m2, 慢 性 腎 臟 病 相 關 貧 血 會 成 為 顯 著 且 嚴 重 的 併 發 症
3 慢 性 腎 臟 病 患 貧 血 的 特 徵 慢 性 腎 臟 病 的 貧 血 也 和 許 多 臨 床 的 預 後 有 關, 包 括 住 院 心 血 管 疾 病 整 體 死 亡 率 認 知 功 能 退 化, 以 及 生 活 品 質 變 差 慢 性 腎 臟 病 患 者 貧 血, 治 療 以 紅 血 球 生 成 素 (EPO) 及 鐵 劑 補 充 為 主 除 了 因 為 飲 食 攝 入 不 夠 腸 胃 道 流 失 或 透 析 過 程 造 成 血 液 流 失 等, 會 造 成 絕 對 鐵 質 缺 乏 外, 因 長 期 處 於 慢 性 發 炎, 細 胞 激 素 會 刺 激 hepcidin 的 分 泌, 結 果 導 致 功 能 性 鐵 質 利 用 不 良
4 開 始 透 析 治 療 時 的 血 色 素 84% NDT 2002; 17(Suppl1):13-18 開 始 透 析 治 療 時, 有 84% 的 患 者 血 色 素 <10g/dL
5 貧 血 的 症 狀 Nephrol Nurs J 2012 Vol. 39, No. 6
6 血 色 素 與 透 析 患 者 死 亡 率 住 院 率 的 關 係 ( N=11,041 ) 平 均 血 色 素 每 降 1g/dL, 則 死 亡 率 增 加 5% 住 院 率 增 加 6% AJKD 2004; 44:
7 評 估 貧 血 以 Hb, HCT, 何 者 較 恰 當? 實 驗 室 檢 驗 HCT( 血 比 容 ) 的 變 化 較 大 血 液 樣 品 放 置 過 久, HCT 較 容 易 產 生 誤 差 所 以 用 Hb( 血 色 素 ) 評 估 較 恰 當 大 略 而 言 : Hb HCT
8 貧 血 的 鑑 別 診 斷 < Beyer et al., Hematology 2010
9 透 析 患 者 貧 血 的 原 因 1. 紅 血 球 生 成 不 足 : EPO 製 造 不 足 2. 紅 血 球 壽 命 縮 短 : 只 剩 天 ( 正 常 120 天 ) 血 液 幫 浦 滾 輪 咬 合 不 當 脾 腫 大 加 速 紅 血 球 破 壞 鐵 質 缺 乏 葉 酸 / 維 生 素 B12 缺 乏 3. 其 他 相 關 性 因 素 : 尿 毒 素 副 甲 狀 腺 素 過 高 鋁 中 毒 消 化 道 出 血
10 透 析 患 者 貧 血 的 機 轉 腎 臟 衰 竭 尿 毒 素 累 積 ( 透 析 不 足 ) EPO 分 泌 不 足 血 小 板 機 能 異 常 紅 血 球 壽 命 變 短 紅 血 球 減 少 容 易 出 血 營 養 不 良 貧 血 水 份 管 理 不 當 流 血 血 液 殘 留 透 析 迴 路 常 抽 血
11 紅 血 球 生 成 的 機 轉 鐵 劑 紅 血 球 的 生 成 需 要 EPO 及 鐵 兩 大 原 料
12 血 液 生 成 與 紅 血 球 生 成 素 Nephrol Nurs J 2012 Vol. 39, No. 6
13 無 腎 患 者 對 EPO 治 療 的 反 應 Cold Spring Harb Perspect Med 2013;3:a011619
14 鐵 質 在 體 內 的 分 布 Ferritin: 儲 鐵 蛋 白 Transferrin: 運 鐵 蛋 白 Heart Failure Clin 2010; 6: 347
15 透 析 治 療 與 紅 血 球 生 成 素 發 展 史 Nephrol Nurs J 2012 Vol. 39, No. 6
16 紅 血 球 生 成 素 (EPO) 的 治 療 1. EPO 的 半 衰 期 : 皮 下 注 射 約 24 小 時 靜 脈 注 射 約 4-9 小 時 2. 皮 下 注 射 比 靜 脈 注 射 可 減 少 30% 劑 量 3. 皮 下 注 射 有 時 會 引 起 抗 體 反 應, 惡 化 貧 血 4. 開 始 使 用 EPO 治 療 的 劑 量, 約 每 週 每 公 斤 單 位 ( 約 每 週 每 人 6,000 單 位 )
17 各 種 紅 血 球 生 成 素 的 半 衰 期 Lancet 2006; 368:
18 慢 性 腎 病 貧 血 的 逐 步 處 理 法 排 除 其 他 原 因 引 起 的 貧 血, 尤 其 是 當 egfr>60ml/min 時 排 除 和 治 療 缺 鐵,( 如 有 必 要 ) 可 給 與 鐵 劑 靜 脈 注 射 開 始 ESA 療 法 : EPO 每 週 2-3 次, 每 次 2000 單 位 ; 或 每 週 6000 單 位 Darbepoietin alfa 每 週 30ug; 或 每 2 週 60-75ug CERA 每 2 週 30-50ug; 或 每 月 75ug 每 2-4 週 監 測 Hb 若 使 用 4 週, Hb 的 反 應 <1g/dl, 且 Hb 仍 低 於 目 標 值, 則 ESA 的 劑 量 增 加 50% 若 2 個 月 後 仍 無 反 應, 則 應 尋 找 EPO 抗 性 的 原 因 約 每 3 個 月 監 測 鐵 的 狀 態 (Ferritin, TSAT), 且 必 要 時 要 補 充 之 慢 性 腎 病 照 護 手 冊 2011
19 EPO 治 療 反 應 不 良 的 原 因 常 見 因 素 劑 量 不 足 缺 鐵 性 貧 血 感 染 / 發 炎 慢 性 失 血 營 養 不 良 不 常 見 因 素 紅 血 球 壽 命 減 少 ( 溶 血 或 脾 臟 腫 大 ) 副 甲 狀 腺 素 過 高 及 骨 髓 纖 維 化 地 中 海 型 貧 血 骨 髓 性 疾 病 葉 酸 / 維 他 命 B12 缺 乏 白 蛋 白 或 Carnitine 缺 乏 癌 症 鋁 中 毒 某 些 降 血 壓 藥 物
20 紅 血 球 生 成 素 反 應 不 佳 的 診 斷 流 程 網 狀 細 胞 計 數 1. 單 純 計 數 網 狀 紅 血 球 比 例 在 臨 床 上 較 不 具 參 考 意 義 需 搭 配 網 狀 紅 血 球 生 產 指 標 (Reticulocyte Production Index) 才 能 對 造 血 機 能 做 出 正 確 的 判 斷 2. 臨 床 上 RPI 上 升 可 能 與 慢 性 溶 血 近 期 大 量 出 血 和 貧 血 治 療 後 的 反 應 有 關 3. RPI 降 低 則 表 示 骨 髓 造 血 機 能 低 下, 如 : 再 生 不 良 性 貧 血 惡 性 貧 血 或 嚴 重 缺 鐵 性 貧 血 或 者 是 紅 血 球 造 血 失 效, 如 : 維 他 命 B12 和 葉 酸 缺 乏 慢 性 腎 病 照 護 手 冊 2011
21 EPO 造 成 純 紅 血 球 生 成 不 良 (PRCA) 的 診 斷 主 要 特 徵 治 療 至 少 數 週 以 上 ( 平 均 6-18 個 月 ) 嚴 重 貧 血 次 要 特 徵 確 定 診 斷 網 狀 細 胞 小 於 10000/mm 2 白 血 球 和 血 小 板 數 目 不 變 皮 膚 或 全 身 性 過 敏 反 應 骨 髓 檢 查 : 正 常 的 細 胞 分 化 且 紅 血 球 母 細 胞 <5% 血 清 檢 查 : 出 現 抗 EPO 抗 體
22 慢 性 腎 臟 病 患 紅 血 球 生 成 素 治 療 與 高 血 壓 Approximately 20-30% IV EPO for anemia of CKD. DBP 10mmHg Risk factors: IV vs SC HD vs PD, ND Family Hx of HTN High Hb target High ESA dose Semin Nephrol 2014; 34: UpToDate 2014
23 鐵 劑 治 療 貧 血 的 角 色 1. 腎 性 貧 血 中 約 25-30% 的 人 有 缺 鐵 現 象 2. 鐵 質 和 EPO 均 是 製 造 血 紅 素 的 原 料, 兩 者 缺 一 不 可 3. 當 鐵 質 補 充 足 夠 時, 可 減 少 EPO 使 用 量 4. 缺 鐵 時, 常 見 儲 鐵 蛋 白 (Ferritin) 含 量 下 降 且 運 鐵 蛋 白 飽 和 度 (TSAT) 下 降
24 鐵 劑 治 療 貧 血 的 角 色 1. 口 服 鐵 劑 受 腸 道 吸 收 影 響 2. 每 天 應 服 用 兩 顆, 在 飯 前 一 小 時 或 飯 後 兩 小 時 服 用 3. 靜 脈 注 射 鐵 劑 效 果 較 好 4. 為 矯 正 缺 鐵 性 貧 血 所 需 的 鐵 約 毫 克 左 右 5. 補 充 一 個 療 程 以 1000 毫 克 為 原 則
25 皮 膚 變 黑 是 鐵 劑 害 的 嗎?
26 透 析 患 者 皮 膚 變 黑 的 原 因 應 考 慮 : 1. 尿 色 素 沉 著 2. 鐵 沉 著 3. 黑 色 素 沉 著 4. 曬 太 陽 常 見 原 因 : 1. 透 析 量 不 足 2. 飲 食 不 良 引 起 貧 血 3. 頻 繁 輸 血 4. 大 量 鐵 劑 補 充
27 鐵 劑 靜 脈 注 射 療 法 的 流 程 圖 透 析 手 冊 2007
28 各 種 鐵 製 劑 的 特 點 與 使 用 注 意 事 項 Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:
29 補 血 的 中 藥 製 劑 Alternative therapies 2013; 19: 54
30 補 血 的 食 物
31 補 血 的 肉 類
32 2012 KDIGO 慢 性 腎 臟 病 患 貧 血 治 療 指 南 1. CKD 患 者 貧 血 的 診 斷 與 評 估 2. 鐵 劑 治 療 貧 血 3. ESA 和 其 他 治 療 貧 血 4. 輸 血 治 療 貧 血 Kidney Int 2012: VOLUME 2 ISSUE 4 AUGUST : 2012
33 貧 血 檢 測 的 頻 率 : 1.1.1: 對 於 CKD 患 者 無 貧 血, 測 量 血 色 素 (Hb): CKD 3 患 者 每 年 至 少 一 次 CKD4-5 非 透 析 患 者 每 年 至 少 兩 次 CKD5 HD 和 CKD5 PD 患 者 至 少 每 3 個 月 一 次 1.1.2: 對 於 CKD 貧 血 患 者, 尚 未 使 用 ESA 治 療, 測 量 Hb: 貧 血 的 檢 測 和 診 斷 CKD3-5 非 透 析 和 CKD5 PD 患 者 至 少 每 3 個 月 一 次 CKD5 HD 患 者 至 少 每 月 一 次
34 貧 血 的 檢 測 和 診 斷 貧 血 的 診 斷 : 1.2.1: 成 人 CKD 患 者 貧 血 的 診 斷 ( 未 分 級 ): 男 性 Hb<13 g/dl 女 性 Hb<12 g/dl 1.2.2: 兒 童 CKD 患 者 貧 血 的 診 斷 : 歲 Hb<11 g/dl 5-12 歲 Hb<11.5 g/dl 歲 Hb<12 g/dl
35 貧 血 的 評 估 : 貧 血 的 檢 測 和 診 斷 1.3: 在 CKD 合 併 貧 血 的 患 者, 使 用 以 下 初 始 評 估 : 全 套 血 計 數 (CBC), 包 括 Hb 濃 度, 紅 血 球 指 數, 白 細 胞 計 數, 和 血 小 板 計 數 絕 對 網 狀 紅 血 球 計 數 (Absolute reticulocyte count) 血 清 鐵 蛋 白 (Ferritin) 血 清 轉 鐵 蛋 白 飽 和 度 (TSAT) 血 清 維 生 素 B12 和 葉 酸 值
36 貧 血 的 鐵 劑 治 療 2.1.1: 當 處 方 鐵 劑 治 療, 應 平 衡 以 下 效 益, 如 避 免 或 盡 量 減 少 輸 血,ESA 治 療 和 貧 血 相 關 的 症 狀 對 患 者 的 傷 害 ( 例 如, 過 敏 性 休 克 和 急 性 過 敏 反 應, 未 知 的 長 期 風 險 等 ) 2.1.2: 對 於 成 年 CKD 患 者 貧 血, 尚 未 使 用 鐵 劑 或 ESA 治 療 時, 建 議 給 予 一 療 程 的 靜 脈 鐵 劑 治 療 ( 或 CKD 非 透 析 患 者 嘗 試 給 予 口 服 鐵 劑 治 療 1-3 個 月 )(2C): -- 不 必 開 始 使 用 ESA, 且 可 使 Hb 升 高 -- TSAT 30%, 且 Ferritin 500 ng/ml
37 貧 血 的 鐵 劑 治 療 2.1.4: 需 要 鐵 劑 補 充 的 CKD 非 透 析 患 者, 選 擇 鐵 劑 治 療 的 方 式, 乃 根 據 缺 鐵 的 嚴 重 程 度, 靜 脈 通 路 情 況, 先 前 對 口 服 或 靜 脈 鐵 劑 治 療 反 應, 副 作 用, 病 人 反 應, 和 費 用 來 決 定 ( 未 分 級 ) 2.1.5: 隨 後 CKD 患 者 鐵 劑 治 療 的 指 導, 需 根 據 : 近 期 鐵 劑 治 療 後 Hb 的 反 應, 持 續 的 血 液 流 失, 鐵 儲 存 狀 態 檢 測 (TSAT, Ferritin), Hb 濃 度, ESA 治 療 反 應, 和 ESA 治 療 劑 量 的 變 化 趨 勢, 和 患 者 的 臨 床 情 況 來 決 定 ( 未 分 級 )
38 貧 血 的 鐵 劑 治 療 2.1.6: 合 併 貧 血 且 未 使 用 鐵 劑 或 ESA 治 療 的 兒 童 CKD 患 者, 當 TSAT 20%, 且 Ferritin 100 ng/ml 時, 建 議 口 服 鐵 劑 ( 或 CKD 透 析 患 者 應 用 靜 脈 鐵 劑 ) 治 療 (1D) 2.1.7: 已 接 受 ESA 未 接 受 鐵 劑 治 療 的 所 有 兒 童 CKD 患 者, 建 議 口 服 鐵 劑 ( 或 CKD 透 析 患 者 應 用 靜 脈 鐵 劑 ) 治 療, 以 維 持 Ferritin >100 ng/ml(1d)
39 鐵 狀 態 評 估 2.2.1:ESA 治 療 時, 至 少 每 3 個 月 評 估 鐵 狀 態 (TSAT, Ferritin), 包 括 決 定 已 接 受 鐵 劑 治 療 的 患 者 是 否 繼 續 使 用 鐵 劑 治 療 ( 未 分 級 ) 2.2.2: 需 要 更 頻 繁 的 監 測 鐵 狀 態 (TSAT, Ferritin), 包 括 初 始 或 增 加 ESA 劑 量, 有 體 內 血 液 流 失 現 象, 靜 脈 鐵 劑 治 療 後 監 測 療 效, 其 他 鐵 儲 藏 減 少 的 情 況 ( 未 分 級 )
40 鐵 劑 治 療 的 注 意 事 項 2.2.3: 初 始 靜 脈 給 予 Iron dextran 注 射 (1B), 和 非 Iron dextran 注 射 (2C) 時, 建 議 開 始 靜 脈 注 射 後 應 監 測 患 者 60 分 鐘, 同 時 需 配 有 復 甦 設 備 藥 物 和 受 過 專 業 訓 練 的 人 員, 可 處 理 嚴 重 的 不 良 反 應 2.4: 當 患 者 合 併 急 性 系 統 性 感 染 時, 避 免 使 用 靜 脈 鐵 劑 治 療 ( 未 分 級 )
41 鐵 劑 注 射 需 注 意 過 敏 反 應 Iron dextran Iron gluconate Iron sucrose 嚴 重 過 敏 反 應 <1% 幾 乎 無 幾 乎 無 輕 中 度 過 敏 反 應 5-40% <5% <5% Bailie GR, Johnson CA, and Mason NA parenteral iron products for anemia in end-stage renal disease: comparative considerations. Formulary 2000; 35:
42 紅 血 球 生 成 素 (ESA) 和 其 他 製 劑 ESA 初 始 治 療 : 3.1: 建 議 在 初 始 ESA 治 療 前, 應 處 理 各 種 導 致 貧 血 的 可 改 善 原 因, 包 括 鐵 缺 乏 和 炎 症 反 應 ( 未 分 級 ) 3.2: 在 初 始 和 維 持 ESA 治 療 時, 建 議 權 衡 利 弊 評 估 患 者 減 少 輸 血 和 貧 血 相 關 症 狀 的 潛 在 優 勢 和 風 險 ( 例 如 : 中 風, 血 管 通 路 喪 失, 高 血 壓 (1B) 3.3: 建 議 CKD 合 併 活 動 性 惡 性 腫 瘤 患 者, 使 用 ESA 治 療 時 應 提 高 警 覺, 尤 其 是 預 測 能 被 治 癒 的 (1) 惡 性 腫 瘤 病 史 (2) 中 風 病 史 (1B)
43 ESA 初 始 治 療 3.4.1:Hb 10 g/dl 的 成 人 非 透 析 患 者, 不 建 議 開 始 ESA 治 療 (2D) 3.4.2: Hb<10 g/dl 的 成 人 非 透 析 患 者, 建 議 需 根 據 患 者 Hb 下 降 程 度, 先 前 對 鐵 劑 治 療 的 反 應, 輸 血 的 風 險,ESA 治 療 的 風 險, 和 貧 血 合 併 症 狀, 個 別 化 決 定 是 否 開 始 ESA 治 療 (2C)
44 ESA 初 始 治 療 3.4.3: 成 人 透 析 患 者, 為 避 免 Hb 掉 到 9.0 g/dl 以 下, 建 議 Hb 在 g/dl 時 開 始 使 用 ESA 治 療 (2B) 3.4.4: 某 些 個 別 患 者 其 Hb 高 於 10.0 g/dl 時 能 改 善 生 活 品 質, 可 考 慮 Hb>10.0 g/dl 時 開 始 ESA 治 療 ( 未 分 級 ) 3.4.5: 所 有 CKD 兒 童 患 者, 建 議 根 據 患 者 情 況 選 擇 ESA 初 始 治 療 的 Hb 濃 度, 包 括 考 慮 其 潛 在 的 優 勢 和 風 險 ( 例 如 : 改 善 生 活 品 質, 入 學, 避 免 輸 血 ) (2D)
45 ESA 維 持 治 療 3.5.1: 總 體 來 說, 成 人 CKD 患 者 不 建 議 使 用 ESA 治 療, 以 維 持 Hb>11.5 g/dl (2C) 3.5.2: 某 些 個 別 狀 況 下, 可 能 需 要 使 用 ESA 維 持 Hb>11.5 g/dl, 來 改 善 生 活 品 質, 且 患 者 可 接 受 其 風 險 3.6: 所 有 成 人 患 者 不 建 議 刻 意 應 用 ESA 將 Hb 升 高 至 13 g/dl (1A) 3.7: 所 有 兒 童 CKD 患 者 接 受 ESA 治 療, 建 議 Hb 濃 度 維 持 在 g/dl 範 圍 內 (2D)
46 3.8.1: 建 議 根 據 患 者 Hb 濃 度, 體 重, 和 臨 床 情 況, 來 決 定 ESA 初 始 治 療 劑 量 (1D) 3.8.2: 建 議 根 據 患 者 Hb 濃 度,Hb 濃 度 改 變 速 度, 目 前 ESA 劑 量, 和 臨 床 情 況, 來 調 整 ESA 劑 量 (1B) 3.8.3: 必 須 下 調 Hb 濃 度 時, 建 議 減 少 ESA 劑 量, 而 非 停 用 ESA (2C) ESA 劑 量 3.8.4: 以 下 情 況 需 重 新 評 估 ESA 劑 量 ( 未 分 級 ): 患 者 存 在 ESA 相 關 副 作 用 患 者 存 在 急 性 或 進 展 性 疾 病, 可 能 導 致 ESA 反 應 低 下
47 當 血 色 素 過 高 時, 要 減 量 或 暫 時 停 藥?
48 ESA 用 法 3.9.1: 血 液 透 析 患 者 建 議 靜 脈 或 皮 下 注 射 ESA (2C) 3.9.2: CKD 非 透 析 和 腹 膜 透 析 患 者 建 議 皮 下 注 射 ESA (2C) 3.10: 建 議 ESA 治 療 的 頻 率, 是 基 於 CKD 分 期, 治 療 策 略, 治 療 效 果, 患 者 耐 受 性 和 患 者 喜 好 的 ESA 類 型 來 決 定 (2C)
49 ESA 類 型 : 建 議 選 擇 ESA 的 類 型, 是 基 於 權 衡 藥 物 動 力 學 安 全 性, 臨 床 療 效, 價 格, 和 容 易 取 得 性 來 考 量 (1D) : 建 議 使 用 被 獨 立 管 理 機 構 批 准 使 用 的 ESA 製 劑 (2D)
50 各 種 紅 血 球 生 成 素 的 半 衰 期 與 臨 床 使 用 Drugs (2013) 73:
51 ESA 治 療 的 監 測 頻 率 : ESA 治 療 初 始 階 段, 至 少 每 月 監 測 Hb 濃 度 : CKD 非 透 析 患 者,ESA 治 療 維 持 階 段, 至 少 每 3 個 月 監 測 Hb 濃 度 ( 未 分 級 ) : CKD 透 析 患 者,ESA 治 療 維 持 階 段, 至 少 每 個 月 監 測 Hb 濃 度 ( 未 分 級 )
52 初 始 ESA 治 療 反 應 低 下 : 開 始 ESA 治 療 後, 若 給 予 以 體 重 基 準 的 合 理 劑 量 ESA 治 療 1 個 月 後,Hb 濃 度 增 加, 則 歸 為 ESA 初 始 反 應 低 下 ( 未 分 級 ) : 初 始 ESA 反 應 低 下 的 患 者, 建 議 避 免 反 覆 增 加 ESA 劑 量, 超 過 根 據 體 重 計 算 的 初 始 劑 量 2 倍 (2D)
53 隨 後 ESA 治 療 反 應 低 下 : 穩 定 劑 量 的 ESA 治 療 後, 為 維 持 穩 定 的 Hb 水 平, 需 要 兩 次 增 加 ESA 劑 量, 且 增 加 的 劑 量 超 過 穩 定 劑 量 的 50%, 則 歸 為 獲 得 性 ESA 反 應 低 下 ( 未 分 級 ) : 獲 得 性 ESA 反 應 低 下, 一 旦 狀 況 穩 定, 建 議 避 免 反 覆 增 加 ESA 劑 量 超 過 穩 定 劑 量 的 2 倍 (2D)
54 ESA 反 應 低 下 的 處 理 : 評 估 患 者 是 初 始 性 或 獲 得 性 ESA 反 應 低 下, 且 治 療 導 致 ESA 反 應 低 下 的 特 殊 原 因 ( 未 分 級 ) : 糾 正 可 治 療 因 素 後, 仍 然 持 續 反 應 低 下 的 患 者, 建 議 個 體 化 方 案 治 療, 考 慮 相 對 風 險 和 優 勢 (2D): Hb 濃 度 的 下 降 繼 續 ESA 治 療 輸 血 治 療
55 輔 助 治 療 : 不 建 議 使 用 雄 性 激 素 作 為 輔 助 ESA 治 療 (1B) : 不 建 議 使 用 維 生 素 C, D, E, 葉 酸, L-carnitine, 和 Pentoxifylline 作 為 輔 助 ESA 治 療 (2D)
56 輸 血 治 療 4.1.1: 處 理 慢 性 貧 血 時, 建 議 在 條 件 許 可 的 情 況 下 避 免 輸 血, 以 減 少 輸 血 相 關 的 風 險 (1B) 4.1.2: 適 合 器 官 移 植 的 患 者, 特 別 建 議 在 條 件 許 可 情 況 下 避 免 輸 血, 以 減 少 同 種 致 敏 作 用 的 風 險 (1C) 4.1.3: 處 理 慢 性 貧 血 時, 以 下 狀 況 應 考 慮 輸 血 好 處 大 於 風 險 : ESA 治 療 無 效 ( 血 紅 蛋 白 病, 骨 髓 衰 竭, ESA 抗 性 ) ESA 使 用 風 險 大 於 好 處
57 貧 血 的 緊 急 處 理 4.2: 以 下 特 殊 狀 況, 當 輸 血 的 好 處 大 於 風 險, 則 建 議 輸 血 : 需 快 速 矯 正 貧 血 以 穩 定 病 患 狀 況, 如 : 急 性 出 血, 不 穩 定 性 冠 心 症 手 術 前 需 快 速 矯 正 血 色 素 濃 度
58 什 麼 時 候 該 輸 血? 1. 基 於 急 性 出 血 >2000ml: 須 快 速 輸 血 ml: 須 輸 血 ml: 視 情 況 <750ml: 不 須 輸 血 2. 基 於 血 色 素 濃 度 血 色 素 <7g/dl: 須 輸 血 血 色 素 7-10g/dl: 視 情 況 - >65 歲 ; 心 臟 病 ; 肺 病 者 維 持 >8g/dl) 血 色 素 >10g/dl : 不 須 輸 血 Brit J Hematol 2001; 113: 24
59 依 血 液 流 失 量 分 類 低 血 容 性 休 克 Brit J Hematol 2001; 113: 24
60 貧 血 治 療 的 新 發 展 治 療 慢 性 腎 臟 病 的 貧 血 還 有 其 他 正 進 行 臨 床 試 驗 中 的 藥 物 : 如 peginesatide (HematideTM) 直 接 刺 激 紅 血 球 生 成 素 的 接 受 器 缺 氧 誘 發 因 子 穩 定 劑 (hypoxia-inducible factor stabilizer) 用 來 增 加 紅 血 球 生 成 素 的 製 造 GATA-2 抑 制 劑 或 基 因 治 療, 也 都 是 直 接 刺 激 紅 血 球 生 成 素 基 因 轉 譯
61 Take home message 當 GFR < 60 ml/min/1.73m2 (CKD 第 3 期 ), 會 開 始 出 現 貧 血, 尤 其 在 糖 尿 病 的 族 群 身 上, 貧 血 的 盛 行 率 更 高 慢 性 腎 臟 病 的 貧 血 和 許 多 臨 床 的 預 後 有 關, 包 括 住 院 心 血 管 疾 病 整 體 死 亡 率 認 知 功 能 退 化, 以 及 生 活 品 質 變 差 慢 性 腎 臟 病 患 者 貧 血, 治 療 以 紅 血 球 生 成 素 (EPO) 及 鐵 劑 補 充 為 主, 注 意 其 他 原 因 參 考 2012 年 KDIGO 治 療 準 則
62 謝 謝 您 的 聆 聽
Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支
高 血 壓 與 慢 性 腎 臟 病 2012.05.20 陳 宏 賓 Incidence and Prevalence of ESRD,(pmp) USRDS 2011 發 生 率 盛 行 率 世 界 第 一 糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 ESRD 兩 大 原 因 與 族 群 健 保 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 使 病 人 數 與 醫 療 支 出 持 續 增 加 高 血 壓
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目 录 C O N T E N T S 21 世 纪 的 养 生 大 趋 势 寻 找 最 自 然 的 自 我 保 健 法 1. 新 世 纪, 新 期 望, 需 要 新 的 养 生 观 点 / 2 2. 生 物 节 律 养 生 应 运 而 生 / 3 3. 注 重 生 物 节 律 养 生, 为 健 康 加 油 / 5 第 课 探 索 充 满 节 律 的 世 界 课 前 热 身 : 判 断 2 分 钟
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贵 州 大 学 文 件 贵 大 发 2015 40 号 贵 州 大 学 关 于 2015 年 申 报 专 业 技 术 三 级 岗 位 的 通 知 各 学 院 校 直 各 单 位 : 根 据 省 教 育 厅 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 关 于 做 好 2015 年 省 属 高 等 学 校 专 业 技 术 三 级 岗 位 聘 用 评 议 工 作 的 通 知 ( 黔 教 师 发 2015
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< 篇 名 > 雷 公 炮 製 藥 性 解 書 名 : 雷 公 炮 製 藥 性 解 作 者 : 李 士 材 朝 代 : 明 年 份 : 西 元 1588~1655 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 序 內 容 : 余 讀 仲 景 之 敘 醫, 輒 為 之 掩 卷, 蓋 其 感 生 死 之 芒 忽, 篤 君 父 之 危 殆 賤 名 利 之 浮 榮, 冀 年 壽 以 沒 世 傷 哉 其 言, 焉 得
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< 篇 名 > 本 經 逢 原 書 名 : 本 經 逢 原 作 者 : 張 璐 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1617-1700 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 小 引 內 容 : 醫 之 有 本 經 也, 猶 匠 氏 之 有 繩 墨 也 有 繩 墨 而 後 有 規 矩, 有 規 矩 而 後 能 變 通 變 通 生 乎 智 巧, 又 必 本 諸 繩 墨 也 原 夫 炎 帝 本 經, 繩 墨
親鸞和懺悔道的哲學
輔 仁 宗 教 研 究 第 二 十 期 (2010 年 春 )127-177 頁 台 灣 宗 教 行 政 研 究 的 回 顧 鄭 志 明 輔 仁 大 學 宗 教 學 系 教 授 提 要 有 關 宗 教 行 政 的 學 術 研 究, 大 約 是 最 近 十 年 來 才 逐 漸 地 發 展, 獲 到 學 者 們 的 關 注 與 重 視, 可 是 成 果 仍 相 當 有 限 本 文 將 對 既 有 研 究
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< 篇 名 > 本 草 求 真 書 名 : 本 草 求 真 作 者 : 黃 宮 繡 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 凡 例 內 容 : 一 本 草 一 書 首 宜 分 其 形 質 氣 味 次 宜 辨 其 經 絡 臟 腑 終 宜 表 其 證 治 功 能 曆 觀 諸 書 無 不 備 載 然 理 道 不 明 意 義 不 疏 徒 將 治 效 彰 著
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< 篇 名 > 本 草 述 鉤 元 書 名 : 本 草 述 鉤 元 作 者 : 楊 時 泰 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 武 進 陽 湖 合 志 內 容 : 楊 時 泰 字 穆 如 嘉 慶 己 卯 舉 人 工 醫 事 自 明 以 來 江 南 言 醫 者 類 宗 周 慎 齋 慎 齋 善 以 五 行 制 化 陰 陽 升 降 推 人 髒 氣 而
浙 江 财 经 大 学 891 统 计 学 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 >......21 浙 江 财 经 大 学 统 计 学 891 全 套 考 研 资 料...22 浙 江 财 经 大 学 高 等 数 学 601 全 套 考 研 资 料...23 2
浙 江 财 经 大 学 822 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......3 浙 江 财 经 大 学 管 理 学 (822) 全 套 考 研 资 料...3 浙 江 财 经 大 学 671 法 学 综 合 一 全 套 考 研 资 料 ......4 浙 江 财 经 大 学 法 学 综 合 一 ( 法 理 学 宪
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丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 國 立 楊 梅 高 中 國 文 科 教 師 章 正 忠 摘 要 本 文 嘗 試 以 章 法 學 的 角 度 切 入, 探 析 丘 遲 < 與 陳 伯 之 書 > 的 文 學 內 涵 章 法 學 對 文 章 結 構 的 分 析 方 式, 較 傳 統 偏 重 於 段 落
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國 立 臺 北 大 學 中 國 語 文 學 系 2007 年 10 月 第 三 屆 中 國 文 哲 之 當 代 詮 釋 學 術 研 討 會 會 前 論 文 集 第 1~24 頁 葉 榮 鐘 先 生 早 年 文 集 析 探 : 葉 氏 之 文 學 觀 國 立 台 北 大 學 司 仲 敖 摘 要 葉 榮 鐘 先 生 是 日 治 前 後 出 生 的 二 世 文 人, 漢 文 日 文 俱 佳 因 自 幼 接
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 十 一 部 人 道 行 ( 疏 第 二 十 七 篇 二 三 五 集 二 四 三 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 理 整 目 錄 第 二 三 五 集 人 類 天 敵 第 二 三 六 集 唯 我 獨 尊 第 二 三 七 集 人 天 合 第 二 三 八 集 天 羅 地 網 第 二 三 九 集 安 居 度 日 第 二 四 0 集 風 流 一 代 第
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 金 融 学 笔 记, 由 考 取 本 校 本 专 业 高 分 研 究 生 总 结 而 来, 重 点 突 出, 借 助 此 笔 记 可 以 大 大 提 高 复 习 2-3 金
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 802 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ......2 山 东 财 经 大 学 714 马 克 思 主 义 基 本 原 理 概 论 全 套 考 研 资 料 ......3
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宇 宙 生 灵 学 修 行 者 第 二 部 月 下 行 ( 注 第 10 一 18 篇 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 前 言 这 是 一 本 什 幺 书? 它 是 讲 人 有 没 有 灵 魂? 灵 魂 的 属 性 和 特 征 : 是 光 音 色 三 种 能 量 的 组 成 进 而 论 述 修 行 修 炼 的 本 质 : 是 提 高 大 灵 的 能 量 并 传 出 绝 世 功 法,
盐 田 区 2015 年 社 会 建 设 行 动 计 划 2015 年 是 全 面 深 化 改 革 的 关 键 之 年 全 面 推 进 依 法 治 区 的 开 局 之 年, 也 是 十 二 五 规 划 的 收 官 之 年 十 三 五 规 划 的 谋 划 之 年 结 合 省 市 年 度 社 会 工 作
中共深圳市盐田区委办公室 深盐办 2015 3 号 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区 人民政府办公室关于印发 盐田区 2015 年 社会建设行动计划 的通知 各街道党工委 办事处 区委各部委办 区直各单位 区各人 民团体 驻盐各单位 区属各企业 现将 盐田区 2015 年社会建设行动计划 印发给你们 请 认真组织实施 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区人民政府办公室 2015 年 5 月
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子 魚 作 文 教 學 流 程 與 實 務 文 / 子 魚 1 第 一 節 寫 日 記 一 說 明 : ( 一 ) 日 記 要 領 : 一 日 只 寫 一 件 事, 範 圍 縮 小, 比 較 好 回 想 切 割 生 活, 從 一 天 當 中 設 定 一 個 地 點 時 間, 將 發 生 的 事 情 寫 下 來 印 象 深 刻 做 記 錄 一 件 小 事, 都 值 得 寫 因 為 細 微 末 節 能
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 三 部 巫 山 行 ( 第 十 九 篇 一 六 三 集 至 一 七 一 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 目 錄 第 一 六 三 集 神 女 無 恙 第 一 六 四 集 旅 途 人 生 第 一 六 五 集 天 蒼 野 茫 第 一 六 六 集 虛 空 碧 影 第 一 六 七 集 青 潭 連 天 第 一 六 八 集 碧 霞 擁 日 第 一
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預 官 ( 士 ) 考 選 歷 屆 試 題 86~100 以 下 資 料料 均 為 網 路 上 搜 尋 整 理 的, 若若 有 錯 誤 之 處, 煩 請 告 知, 謝 謝! 86 ( )1. 下 列列 何 者 非 孫 子 兵 法 的 戰 略略 原 則? A 兵 者, 詭 道 也 B 兵 貴 勝, 不不 貴 久 C 勝 兵 先 戰, 而 後 求 勝 D 上 兵 伐 謀, 其 下 攻 城 ( )4. 韓
一、银行结售汇业务
国 际 收 支 业 务 办 事 指 南 一 银 行 结 售 汇 业 务...2 ( 一 ) 银 行 即 期 结 售 汇 业 务 市 场 准 入 和 退 出... 2 ( 二 ) 银 行 经 营 即 期 结 售 汇 业 务 机 构 信 息 变 更 指 南... 3 ( 三 ) 人 民 币 与 外 汇 衍 生 产 品 业 务 市 场 准 入... 5 ( 四 ) 合 作 办 理 远 期 结 售 汇 业
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第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 25 1 各 項 不 動 產 廠 房 及 設 備 之 成 本 認 列 [6-2] 購 買 擴 建 廠 房 之 建 地 及 機 器 設 備, 相 關 的 各 項 支 出 如 下, 試 計 算 土 地 房 屋 及 建 築 與 機 器 設 備 之 成 本 支 出 內 容 土 地 成 本 房 屋 及 建 築 成 本 機
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第 1 頁, 共 5 頁 一 基 本 能 力 : 共 25 題, 每 題 2 分, 合 計 50 分, 答 錯 不 倒 扣 請 於 答 案 卷 ( 卡 ) 上 依 題 號 作 答 1. 甲 晉 乘 楚 杌 :ㄔㄥˊ; 乙 贗 品 :ㄧㄢˋ; 丙 侷 促 一 隅 :ㄡˇ; 丁 裨 海 紀 遊 :ㄅㄞˋ 上 列 中 字 詞 的 讀 音, 何 者 正 確? (A) 甲 (B) 乙 (C) 丙 (D) 丁
第 一 部 分 目 录 销 售 管 理 规 范 汇 编... 5 Ⅰ 销 售 资 格 管 理 篇...5 1.1 关 于 保 险 公 司 销 售 人 员 资 格 管 理 的 规 定... 5 1.2 关 于 银 邮 代 理 机 构 代 理 资 格 管 理 的 规 定... 6 1.3 关 于 银 邮
人 身 保 险 公 司 销 售 管 理 规 范 汇 编 (2012 版 ) 前 言 为 便 于 人 身 保 险 公 司 管 理 人 员 销 售 人 员 了 解 掌 握 销 售 管 理 环 节 相 关 规 定, 提 高 人 身 保 险 公 司 从 业 人 员 的 法 律 素 质, 进 一 步 做 好 人 身 保 险 销 售 误 导 综 合 治 理 工 作, 切 实 保 护 保 险 消 费 者 合 法
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台 東 縣 文 學 研 究 96472010 台 文 碩 一 李 詩 瑩 台 東 縣 簡 介 清 光 緒 元 年 (1875) 於 後 山 番 界 設 卑 南 廳, 廳 治 在 寶 桑 ( 即 今 之 台 東 ) 光 緒 13 年 台 灣 建 省, 因 台 東 地 理 位 置 位 於 台 灣 東 部, 遂 改 卑 南 廳 為 台 東 直 隸 州 日 治 時 期 隸 台 南 縣 設 台 東 支 廳,
第 1 頁 C97131 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 54 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 36 分 ) 說 明 : 第 1 題 至 第 18 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 標 示 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯
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第 1 頁 C97232 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 55 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 34 分 ) 說 明 : 第 1 至 第 17 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 劃 記 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯 或
C97232( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 指 定 科 目 考 試 研 究 用 試 卷 卷 2 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :80 分 鐘 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 非 選 擇 題 用 黑 色 或 藍 色 原 子 筆, 在 非
蘇轍〈黃州快哉亭記〉析論
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一 緒 論 ( 一 ) 研 究 動 機 及 目 的 中 國 唐 代 為 佛 教 發 展 輝 煌 時 期, 其 中 禪 宗 也 是 當 時 鼎 盛 流 行 的 宗 派 之 一 本 文 主 要 在 探 討 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 所 傳 承 的 洪 州 禪 ( 又
洪 州 禪 法 之 思 想 略 探 以 馬 祖 道 一 與 百 丈 懷 海 為 主 黃 姵 馨 圓 光 佛 學 研 究 所 三 年 級 摘 要 洪 州 禪 由 唐 代 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 禪 師 所 創, 其 禪 法 特 色 是 禪 師 在 接 引 參 禪 者 時 運 用 活 潑 又 富 有 教 育 義 涵 的 動 作, 讓 他 們 當 下 有 所 體 悟,
< > 1978 6 1958 3 1963 11 1960 1961 4 1974 1 1972 1 1959 1959 6 1959 10 103 1961 5 1961 11 1973 7 1990 1 1974 5 1972 3 1990 1 1991 5 1985 6 1980 4 1986 5 1964 1 1985 3 1977 3 1961
206 1 1 1913 3 19 1913 12 22 1981 2 1 1 1 1 1 6 1 5 1 6 2 1 2 6 27 1 3 1 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 3 7 8 4 3 4 < > 8 4 5 5 1919 6 14 16 2 15 1 4 1991 5 1984 5 1 1981 6 3 1 3 1 3 1 1922
鲤城区保留的区级前置审批事项目录（116项）.xls
附 件 1 鲤 城 区 保 留 的 前 置 审 批 事 项 目 录 (116 项 ) 序 号 事 项 名 事 项 类 别 实 施 1 选 址 意 见 书 城 乡 规 划 主 管 2 企 业 投 资 项 目 核 准 区 发 改 局 建 设 项 目 用 地 ( 用 海 ) 预 审 意 见 前 置 审 批 实 施 设 定 前 置 审 批 的 法 定 依 据 备 注 国 土 资 源 行 政 主 管 ( 海
关于印发《干部人事档案材料收集归档规定》的通知
华 东 师 范 大 学 文 件 华 师 人 2012 17 号 关 于 印 发 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 的 通 知 各 单 位 : 为 进 一 步 加 强 干 部 人 事 档 案 建 设, 做 好 档 案 材 料 收 集 归 档 工 作, 现 将 修 订 后 的 干 部 人 事 档 案 材 料 收 集 归 档 规 定 印 发 给 你 们, 请 认 真 贯 彻 执 行
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三亚市政府投资建设项目代建制管理工作介绍
三 亚 市 发 展 和 改 革 委 员 会 2015 年 9 月 一 代 建 制 的 定 义 二 代 建 范 围 规 定 三 代 建 单 位 入 库 资 格 及 要 求 四 代 建 单 位 的 职 责 七 代 建 单 位 管 理 费 拨 付 和 计 算 五 代 建 项 目 组 织 实 施 程 序 六 资 金 管 理 与 监 督 八 项 目 前 期 费 用 及 工 程 款 拨 付 九 代 建 项 目