426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险 的 高 血 压 患 者 也 是 如 此, 应 用 他 汀 类 药 物 是 DCCT) 显 示, 强 化 胰 岛 素 治 疗 在 血 管 保 护 和 否 可 以 获 益 尚 不 清 楚 减 少 不 良 事 件 方 面

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1 中国卒中杂志 2014年5月 第9卷 第5期 425 指南与共识 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会 高血压管理指南 第五部分 姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词 高血压 指南 降压治疗 血压 血压控制 心血管风险 心血管并发症 设备治疗 随 访 生活方式 器官损害 DOI /j.issn 接上期 至较以阿替洛尔为主的降压药物加用他汀类 药物的疗效更显著 他汀类用于一级预防的 7 相关危险因素的治疗 证据 一项用于评估瑞舒伐他汀作用的干预 7.1 降脂药物 高血压患者 尤其是伴有2型糖 试验 Justification for the Use of Statins 尿病或代谢综合征的高血压患者 通常患有致 in Primary Prevention an Intervention 动脉粥样硬化的脂代谢紊乱 特点表现为以甘 Trial Evaluating Rosuvastatin JUPITER 油三酯和低密度脂蛋白胆固醇 low density 研究进一步支持瑞舒伐他汀会为既往无心血 lipoprotein-cholesterol LDL-C 升高 高密 管事 件的患者带来 获 益 L DL-C目标值 应 度脂蛋白胆固醇 high density lipoprotein- 3.0 mmol/l 115 mg/dl 该研究还显示 cholesterol HDL-C 降低 正如2007版欧 对LDL-C基线值 3.4 mmol/l 130 mg/dl 洲高血压学会/欧洲心脏病学会 European 但伴有C反应蛋白升高的患者若能将LDL-C下 S o c iet y of Hy p e r t e n s ion / Eu r op e a n 降50% 可使心血管事件发生率降低44% 这为 Society of Cardiology ESH/ESC 指南总 心血管高风险的高血压患者使用他汀类药物提 结的 在降压时加用他汀类药物是有益的 盎 供了证据 格鲁-斯堪的那维亚心脏转归试验 降脂 正如最新欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样 分支研究 Anglo-Scandinavian Cardiac 硬化学会 European Society of Cardiology Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm /European Atherosclerosis Society ESC/ ASCOT-LLA 的结果也证实这一点 降压及 E A S 指 南 的 描 述 那 样 当 患有 明 显 冠 状 降脂治疗预防心脏疾病 Antihypertensive 动脉疾病 coronary heart disease CHD a nd L ip id-l owe r i n g Tr e at me nt t o 时 已 有 明 确 的 证 据 表 明 应使 用他 汀 类 药 Prevent Heart Attack ALLHAT 研究缺 物以使LDL-C达到 1.8 mmol/l 70 mg/ 乏具有显著统计意义的临床获益 其原因归咎 dl 对既往有卒中病史以及LDL-C目标值应 于总胆固醇降低不足 ALLHAT降低11% 而 3.5 mmol/l 135 mg/dl 的患者应用他汀 ASCOT降低20% 对ASCOT数据进一步分 类药物治疗也显示出临床获益 LDL-C目标值 析显示 以氨氯地平作为主要降压药物加用他 1.8 mmol/l 70 mg/dl 是否仍可使患者获 汀类药物 可减少主要心血管事件的发生 甚 益尚有待进一步的研究 对有低中度心血管风 作者单位 北京 首都医科大学研究生院 2 武警总医院细胞移植科 3 首都医科大学附属北京 天坛医院 北京市神经 外科研究所神经流行病 学室 4 首都医科大学附属北京 友谊医院神经内科 5 首都医科大学附属北京 天坛医院心内科 通信作者 陈步星 chbux@126.com 1

2 426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险 的 高 血 压 患 者 也 是 如 此, 应 用 他 汀 类 药 物 是 DCCT) 显 示, 强 化 胰 岛 素 治 疗 在 血 管 保 护 和 否 可 以 获 益 尚 不 清 楚 减 少 不 良 事 件 方 面 优 于 标 准 治 疗 对 于 2 型 糖 尿 7.2 抗 血 小 板 治 疗 在 心 血 管 二 级 预 防 中,2009 病 患 者, 几 项 大 规 模 研 究 旨 在 探 讨 基 于 口 服 药 年 发 表 的 一 项 大 型 Meta 分 析 显 示, 应 用 阿 司 匹 物 和 ( 或 ) 胰 岛 素 严 格 控 制 血 糖 对 心 血 管 的 预 林 带 来 的 绝 对 心 血 管 事 件 减 少 远 大 于 阿 司 匹 林 防 是 否 优 于 非 严 格 控 制 的 血 糖 在 英 国 前 瞻 性 引 起 的 严 重 出 血 的 绝 对 数 量 然 而, 在 一 级 预 糖 尿 病 研 究 (United Kindom Prospective 防 中, 利 与 弊 的 关 系 不 一 致, 心 血 管 事 件 的 绝 Diabetes Study,UKPDS) 中, 严 格 血 糖 控 制 对 减 少 数 量 小, 仅 略 高 于 严 重 出 血 的 绝 对 数 量 可 以 预 防 微 血 管 并 发 症, 但 不 能 预 防 大 血 管 特 殊 群 体 一 级 预 防 显 示 出 使 用 阿 司 匹 林 所 带 来 并 发 症, 但 使 用 二 甲 双 胍 进 行 治 疗 的 肥 胖 亚 组 的 更 有 益 的 利 - 弊 关 系 对 糖 尿 病 患 者 的 研 究 除 外 血 糖 控 制 的 适 当 目 标 近 期 在 糖 尿 病 和 迄 今 没 能 建 立 一 个 有 意 义 的 利 - 弊 比 值, 但 高 血 管 疾 病 中 的 作 用 : 百 普 乐 与 达 美 康 缓 释 片 对 血 压 理 想 治 疗 研 究 (Hypertension Optimal 照 研 究 (Action in Diabetes and Vascular Treatment,HOT) 试 验 的 亚 组 分 析, 据 其 估 Disease:Preterax and Diamicron-MR 计 的 肾 小 球 滤 过 率 (estimated glomerular Controll Evaluation,ADVANCE) 控 制 糖 尿 filtration rate,egfr) 对 高 血 压 患 者 进 行 随 病 患 者 心 血 管 风 险 的 行 动 (Action to Control 机 分 类, 结 果 显 示 阿 司 匹 林 与 心 血 管 事 件 和 死 Cardiovascular Risk Diabetes,ACCORD) 亡 降 低 显 著 相 关, 并 与 egfr 基 线 值 较 低 相 关 和 退 伍 军 人 糖 尿 病 试 验 (Veterans Affairs 对 于 egfr<45 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 的 高 血 Diabetes Trial,VADT) 几 项 临 床 试 验 中 进 压 患 者 降 低 更 加 显 著 这 组 患 者 中, 与 心 血 管 行 了 研 究, 这 些 试 验 随 机 研 究 组 糖 化 血 红 蛋 白 获 益 相 比, 发 生 的 出 血 风 险 尚 可 以 接 受 阿 司 (glycated haemoglobin,hba1c) 目 标 值 极 低 匹 林 治 疗 只 应 在 血 压 控 制 良 好 时 才 能 进 行 (HbA1c<6.5% 或 6.0%) 所 有 这 些 单 项 研 究 综 上,2007 版 ESH/ESC 指 南 严 谨 的 建 议 均 未 能 显 示 心 血 管 疾 病 事 件 的 复 合 终 点 有 显 著 再 次 确 认 : 抗 血 小 板 治 疗, 尤 其 是 小 剂 量 阿 司 降 低, 但 随 后 的 许 多 Meta 分 析 显 示 强 化 控 制 血 匹 林, 应 当 在 既 往 发 生 过 心 血 管 事 件 且 血 压 控 糖 很 可 能 减 少 非 致 命 性 冠 状 动 脉 事 件 心 肌 梗 制 良 好 的 患 者 中 应 用, 也 可 在 肾 脏 功 能 降 低 或 死 和 肾 脏 疾 病 的 发 生, 但 不 能 减 少 卒 中 全 因 存 在 心 血 管 高 风 险 的 患 者 中 使 用 不 推 荐 轻 中 死 亡 和 心 血 管 死 亡 然 而, 特 别 是 在 ACCORD 度 风 险 的 高 血 压 患 者 应 用 阿 司 匹 林, 因 为 绝 对 中, 低 HbA1c 目 标 值 与 过 多 的 低 血 糖 发 作 和 获 益 与 危 害 相 当 值 得 注 意 的 是, 最 近 的 一 项 全 因 死 亡 相 关 基 于 这 些 数 据, 美 国 糖 尿 病 Meta 分 析 显 示 了 一 级 预 防 中 应 用 阿 司 匹 林 ( 非 学 学 会 和 欧 洲 糖 尿 病 研 究 协 会 (European 华 法 林 ) 可 降 低 肿 瘤 发 病 率 和 死 亡 率 如 果 这 Association for the Study of Diabetes, 个 结 论 得 到 证 实, 阿 司 匹 林 这 一 额 外 的 作 用 可 EASD) 联 合 采 取 了 相 似 的 谨 慎 态 度, 建 议 医 师 能 会 使 它 的 应 用 范 围 更 广 小 剂 量 阿 司 匹 林 预 对 患 者 展 开 个 体 化 的 治 疗 目 标 值, 避 免 无 用 的 防 先 兆 子 痫 的 作 用 已 在 章 节 中 讨 论 过 度 治 疗, 对 最 近 发 生 糖 尿 病 的 年 轻 患 者 没 7.3 高 血 糖 的 治 疗 已 有 大 量 的 研 究 评 价 了 糖 有 或 很 少 血 管 并 发 症 且 预 期 寿 命 较 长 的 高 危 尿 病 患 者 高 血 糖 治 疗 对 预 防 心 血 管 并 发 症 的 效 患 者 应 更 加 严 格 地 控 制 血 糖 (HbA1c 目 标 值 为 果 对 1 型 糖 尿 病 患 者, 糖 尿 病 的 控 制 及 并 发 症 <7.0%), 但 对 于 情 况 比 较 复 杂 和 身 体 虚 弱 患 者, 研 究 (Diabetes Control and Complications, 尤 其 是 存 在 认 知 障 碍 和 自 我 照 顾 能 力 受 限 的 老

3 中国卒中杂志 2014年5月 第9卷 第5期 年患者 血糖控制可以没有那么严格 HbA1c目 应当以强调生活方式改变为目的 这是对很多 标值为7.5% 8.0% 甚至可更高 糖尿病治疗 患者恰当的治疗 更多细节可参考ESC/EASD指南 8.3 控制随访时血压升高 患者和医生总为某 7.4 高血压相关危险因素治疗策略推荐总结 次就诊时血压控制不佳解释为某些偶然因素 表 造成的结果 从而降低了未得到良好控制血压 的临床意义 这种情况应当避免 若发现血压 8 随访 升高 医师应当查找血压升高的原因 尤其是 8.1 高血压患者的随访 当开始降压药物治疗 那些最常见的 如对治疗方案的依从性差 持 后 2 4周复诊非常重要 以评价患者降压的 续的白大衣影响 偶尔或经常使用升高血压的 效果及发生的不良反应 有些药物在几天或几 药物或抵消了降压效果的物质 如酒精 非甾 周内就可以起效 但在治疗的前2个月可能会发 体类抗炎药 这需要委婉但严谨地询问患者 生持续的延迟反应 一旦达到了目标值 几个 和他/她的亲属 也需要血压的重复检测 以 月复诊一次是合理的 已有证据显示3个月和6 减弱因初次血压测量方法的警觉反应 如果血 个月复诊一次对血压控制是无差异的 根据当 压控制不佳被认为是治疗无效引起的 这是世 地卫生资源 许多随后的复诊可由非医师的医 界范围内血压控制不佳的主要原因 不得延 务人员完成 例如护士 对于稳定的患者 家庭 误 尽快修改治疗方案 以避免临床懈怠的发 自测血压 home blood pressure monitoring 生 应考虑到证据所显示的随访期间血压变异 HBPM 和医生间的电子联络 短信 电子邮件 性可能是心血管风险的决定因素 与长期治疗 社交媒体 或者家庭血压读取的自动化通讯系 获得的平均血压水平无关 因此 整个随访期 统 也是可行的替代方式 不过 建议至少每2 间血压结果较为一致的患者应当有更多的心血 年应评估一次危险因素和无症状器官损害 管保护作用 8.2 正常血压偏高和白大衣高血压患者的随访 8.4 对无症状器官损害的进一步研究 一些 正常血压偏高或白大衣高血压患者通常会有额 研究已表明 治疗期间发生的无症状器官损害 外的危险因素 包括无症状器官损害 因为这 逆转 反映了治疗带来的致病或致命性心血管 些患者发展为诊室或持续性高血压的机会较高 事件的减少 这为采取的治疗策略是否给患 见3.1.3章节 即使不治疗 对这些患者也应 者带来或多或少的有效保护作用提供有价值 定期随访 至少1年一次 以监测诊室和诊室外 的资料 这点在心电图诊断左心室肥大 left 血压以及评估心血管疾病危险 定期每年随访 ventricular hypertrophy LVH 电压或张 表34 高血压相关危险因素的治疗策略 推荐 类别a 水平b 对伴中高危心血管风险的高血压患者推荐应用他汀类药物治疗 目标将低密度脂蛋白胆固醇降至 3.0 mmol/l 115 mg/dl Ⅰ A 当有明显CHD时 推荐应用他汀类药物治疗 将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 1.8 mmol/l 70 mg/dl Ⅰ A 对既往发生过心血管事件的高血压患者推荐行抗血小板治疗 特别是小剂量阿司匹林 Ⅰ A 对伴有肾功能减低或心血管高风险的高血压患者 若血压已控制良好 也应考虑应用阿司匹林 对轻中度风险的高血压患者 不推荐应用阿司匹林预防心血管疾病 因为其绝对获益与不利相当 对伴有糖尿病的高血压患者 降糖治疗推荐的HbA1c目标值为 7.0% 对糖尿病病史长且身体更为虚弱的老年患者 其有更多的基础病且风险高 推荐HbA1c的目标值为 7.5% 8.0% 注 a 推荐级别 b 证据水平 CHD 冠状动脉性疾病 HBA1c:糖化血红蛋白 Ⅱa B Ⅲ A Ⅰ B Ⅱa C

4 428 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 力标准 超声心电图诊断LVH与超声心电图 大所掩盖 Meta分析证实了这个结论 尽管 左心室体积 left ventricular mass LVM 和 其中一些内容已经讨论过了 目前关于器官损 左心房大小时均显示治疗带来的器官损害的 害[eGFR 脉搏波速度 pulse wave velocity 逆转 糖尿病患者和非糖尿病患者心血管事件 PWV 和踝臂指数 ankle-brachial index 发生率降低和肾脏疾病进展更慢 与治疗引起 ABI ]的其他检测方法对治疗带来变化的预测 的尿蛋白排泄率减低有关 但对尿微量蛋白尿 价值的证据有限或缺如 总的来说 至少对部 报道的结果不一致 这种情况也出现在近期联 分无症状器官损害的研究是合理的 不仅有益 合降压治疗预防收缩期高血压患者心血管事 于对心血管风险的早期分层 在随访期间也有 件研究 Avoiding Cardiovascular Events 一定意义 从未展开关于高血压患者随访期间 in Combination Therapy in Patients 应对器官损害标志的成本获益进行分析的评 L iv i n g w ith Systol ic Hy p er tension 估 评估尿蛋白排泄率可通过晨尿样本进行定 ACCOMPLISH 试验的亚组分析中 当将蛋 量 这种方法成本低 实用性强 可以提示几个 白尿降至更低水平以延缓血清肌酐倍增或终末 月内的治疗效果 同时 尽管心电图诊断LVH 期肾病 end-stage renal disease ESRD 时 的敏感性低 但其存在成本低和实用性强的特 联合应用血管紧张素转换酶 angiotensin- 点 建议常规应用心电图检测 应用超声心动 converting enzyme ACE 抑制剂和钙离子 图测量治疗诱导的LVM变化缓慢 这使得其实 拮抗剂较联合应用ACE抑制剂和利尿剂更有 用性低 成本高 用时长 而且还需要相应的专 效 另一方面 最近对欧洲拉西地平治疗动脉 家进行评估 降压治疗中关于器官损害评估总 粥样硬化研究 European Lacidipine Study 结在图5中 此外 随访期间还应检测血脂 血 on Atherosclerosis ELSA 研究表明 针对心 糖 血清肌酐和血清钾 不管其能否准确而快 血管事件的治疗并不能预测颈动脉内膜-中膜 速地检测出治疗引起器官损害的消退 所有器 厚度 intima-media thickness IMT 的减 官损害的检测措施都可为高血压所致异常的 小 可能因为其变化较小 被研究主体间差异 进展提供有用的信息 同样适用于需要额外治 器官损害标志 对改变的敏感性 发生改变的时间 改变的预后价值 LVH/ECG 低 中等 6个月 是 LVH/echo 中等 中等 6个月 是 LVH/心脏磁共振 高 中等 6个月 无数据 egfr 中等 极慢 几年 无数据 尿蛋白排泄率 高 快 几周至几个月 中等 颈动脉壁厚度 极低 慢 12个月 无 脉搏波速度 高 快 几周至几个月 数据有限 踝/肱指数 低 无数据 图5 检测无症状器官损害治疗后改变的敏感性 发生改变时间和预后价值 注 ECG 心电图 echo 超声心动图 egfr 估计的肾小球滤过率 LVH 左心室肥厚 无数据

5 中 国 卒 中 杂 志 2014 年 5 月 第 9 卷 第 5 期 429 疗 干 预 的 心 律 失 常 心 肌 缺 血 狭 窄 性 斑 块 和 应 的 关 注 由 于 指 南 的 多 样 性 和 不 同 的 资 料 来 心 力 衰 竭 源 ( 国 际 和 国 内 的 科 学 界 政 府 机 构 当 地 医 院 8.5 降 压 药 可 否 减 量 或 停 用 一 些 经 治 疗 且 血 等 ), 一 些 医 师 也 对 指 南 抱 有 怀 疑 态 度, 这 使 他 压 已 长 期 被 有 效 控 制 的 患 者 可 能 可 减 少 药 物 数 们 的 建 议 有 时 前 后 不 一 致 并 且 有 些 推 荐 应 用 量 和 剂 量 通 过 调 整 健 康 生 活 方 式, 如 降 低 体 到 医 师 实 际 工 作 环 境 中 时, 也 往 往 被 认 为 不 切 重 运 动 习 惯 和 低 盐 低 脂 饮 食, 使 血 压 得 到 控 实 际 制 可 能 是 特 殊 情 况, 且 这 种 情 况 排 除 了 环 境 的 患 者 依 从 性 差 是 血 压 控 制 率 低 的 一 个 更 升 压 作 用 药 物 应 逐 渐 减 量, 同 时 考 虑 到 高 血 为 重 要 的 原 因, 因 为 有 证 据 显 示 大 量 患 者 的 依 压 的 复 发 风 险, 患 者 应 经 常 复 查 从 性 不 高, 而 且 与 血 压 持 续 升 高 及 高 心 血 管 风 险 相 关 依 从 性 差 被 分 为 终 止 者 ( 中 断 治 疗 9 高 血 压 患 者 血 压 控 制 的 改 善 的 患 者 ) 和 不 良 患 者 ( 延 时 服 药 或 频 繁 短 期 尽 管 已 有 强 有 力 的 证 据 显 示 高 血 压 是 主 要 中 断 治 疗 而 治 疗 不 规 律 的 患 者 ) 终 止 者 问 题 更 的 心 血 管 危 险 因 素, 并 且 降 低 血 压 措 施 能 够 明 为 严 重, 因 为 他 们 一 般 都 是 主 动 退 出 治 疗, 而 且 显 减 少 其 风 险, 但 欧 洲 以 外 和 一 些 非 欧 洲 国 家 一 旦 治 疗 中 断, 重 新 开 始 治 疗 就 更 加 困 难 然 而, 的 研 究 持 续 显 示 高 血 压 患 者 中 有 相 当 一 部 分 人 不 良 患 者 变 成 为 终 止 者 的 风 险 较 高, 因 此 对 他 群 并 不 知 道 这 种 相 关 性, 或 即 便 知 道 这 种 相 关 们 的 鉴 别 十 分 重 要 性, 也 没 有 接 受 治 疗 ; 不 管 患 者 是 否 有 治 疗 处 方 生 活 方 式 改 变 而 导 致 患 者 依 从 性 低 是 极 其 或 者 有 专 业 医 师 或 全 科 医 师 随 访, 也 很 难 达 到 普 遍 的, 但 更 重 要 的 是, 他 们 很 快 发 展 到 不 坚 目 标 血 压 水 平 ; 血 压 控 制 不 达 标 与 心 血 管 风 险 持 服 药 :6 个 月 后 有 超 过 1/3 的 患 者,1 年 后 有 半 持 续 升 高 有 关 ; 高 血 压 知 晓 率 和 控 制 率 提 高 缓 数 左 右 的 患 者 可 能 停 止 初 始 治 疗 ; 此 外, 每 天 的 慢 或 者 说 根 本 没 有 提 高 二 级 预 防 也 存 在 日 常 生 活 中 会 有 10% 的 患 者 忘 记 服 药 现 在 应 用 同 样 问 题 在 临 床 试 验 中, 大 多 数 患 者 降 压 治 电 子 手 段 可 以 很 方 便 监 控 患 者 对 高 血 压 ( 及 其 疗 能 达 到 目 标 血 压, 这 些 数 据 反 映 了 降 压 治 疗 他 慢 性 疾 病 ) 治 疗 的 依 从 性, 然 后 通 过 可 靠 的 的 潜 力 与 现 实 生 活 中 的 实 践 存 在 巨 大 差 距 因 数 据 库 为 整 个 人 群 提 供 信 息 而, 与 世 界 其 他 地 方 一 样, 在 欧 洲 高 血 压 仍 是 对 医 师 的 懈 怠 高 血 压 知 晓 率 低 和 依 从 性 死 亡 和 心 血 管 疾 病 的 主 要 原 因 因 此, 诊 断 和 差 的 情 况 已 经 提 出 了 几 种 解 决 方 案 尽 管 医 师 治 疗 更 多 的 高 血 压 患 者 非 常 有 必 要, 同 时 还 需 培 训 项 目 也 许 达 不 到 预 期 的 获 益, 但 还 是 能 明 要 提 高 治 疗 效 果 显 减 少 医 师 的 懈 怠, 并 且 在 出 版 社 医 师 办 公 室 总 体 来 说, 现 实 生 活 中 血 压 控 制 率 低 的 3 个 药 房 学 校 和 其 他 公 共 场 所 展 示 简 单 而 有 用 的 主 要 原 因 为 :1 医 师 的 懈 怠 ;2 患 者 对 治 疗 的 依 信 息, 可 能 对 有 兴 趣 的 人 起 到 良 好 的 效 果, 这 一 从 性 差 ;3 慢 性 病 医 疗 保 健 系 统 匮 乏 不 过, 延 点 已 达 成 共 识 为 了 收 集 多 年 的 血 压 状 态 信 息, 误 早 期 治 疗, 导 致 器 官 损 害 不 可 逆 转 或 几 乎 不 应 强 调 监 测 和 记 录 血 压 值 的 重 要 性, 甚 至 在 复 可 逆 时, 也 是 一 个 重 要 因 素 医 师 的 懈 怠 ( 即 患 诊 时 这 些 问 题 与 高 血 压 和 心 血 管 自 然 病 程 没 有 者 的 血 压 控 制 不 佳 时 缺 乏 有 针 对 性 治 疗 手 段 ) 关 联 也 可 以 通 过 简 化 治 疗 方 案 和 家 庭 自 测 血 是 由 几 个 原 因 产 生 的 : 对 高 血 压 引 起 危 险 的 质 压 提 高 治 疗 的 依 从 性 ; 另 外, 使 用 遥 测 技 术 传 疑, 尤 其 是 在 老 年 人, 担 心 血 压 降 低 引 起 重 要 输 家 庭 记 录 的 血 压 数 值, 可 能 会 带 来 额 外 的 获 器 官 供 血 不 足 (J 形 曲 线 现 象 ), 以 及 对 不 良 反 益

6 430 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 医疗保健服务提供者应该促进指南实施 楚 然而 毋庸置疑的是有效的疾病管理需要 因为它是依据最近的科学数据而制订的教育 多学科协作 这意味着需各种医疗保健服务提 医师的手段 同时也应该采用多学科的方式预 供者的参与 全科医师应负责照顾大多数高血 防心血管事件 这意味着医师可以从不同角度 压患者 根据高血压的性质与其治疗难度需 获得同样有价值的信息 目前英国的医疗保健 要不同领域的专业医师介入 经过特殊培训的 系统进行最严谨的尝试来提高高血压的诊断 护士负责密切随访患者的日常治疗情况 药剂 与治疗 他们采取 按效果付费原则 即对慢 师负责执行医师处方 直接解决患者问题和回 性病 包括高血压 的患者给出了适当诊断和 答患者的任何疑问 在理想的状况下 所有医 保健的医师予以奖励 其对改善高血压管理质 疗保健服务提供者应相互合作 进行有效干预 量和结局的影响还不能确定 一项早期报告显 共同抵抗高血压 在一篇对13项研究的结果进 示 该方法的实施与全科医师对血压监测和控 行总结的综述中 与对照组相比 对疾病管理 制率的提高有关 不过随后的报告指出此趋势 项目进行解读可引起收缩压 systolic blood 没有得到维持 按效果付费原则实施后 在对 pressure SBP 和舒张压 diastolic blood 已治疗和新开始治疗的患者亚组间的主要高血 pressure DBP 大幅度显著降低 此效果相当 压相关不良结局和死亡率的累积发生率差异无 于SBP和DBP分别降低5 mmhg和 4 mmhg 显著性 提高患者治疗依从性的相关干预措施 10.1 疾病管理中的团队策略 整个欧洲的卫生 列于表35 保健系统的组织存在巨大差异 但在大多数国 家里 高血压的诊断和管理通常是在基层医疗 表35 提高患者依从性的推荐 患者层面 教育结合激励策略 见5.1.6戒烟部分 中 即通过全科医师执行 在有些国家 专科 操作的专业医师负责处理更复杂的检查 超声 小组会议 波等 和更难治性的病例 然而 在其他一些国 自我血压监测 家 只有医院的专业医师和高血压治疗部门可 通过简单的患者指导系统自我管理 接收转诊 在少数国家 经过特殊教育和训练 复杂的干预措施a 药物治疗层面 的护士可协助医师执行开处方 咨询 转诊 甚 简化给药方案 至可以为血压升高患者开住院单 然而 大多 带提醒的包装 数国家 护士的作用和医师没有交叉 医疗系统层面 加强治疗 监督 电话随访 提醒 家访 远程监控家 庭血压 社会支持 计算机辅助咨询和包装 通过药剂师干预 改善全科医师对高血压的评估和治疗的补偿策略 注 a 几乎所有对长期治疗有效的干预措施都很复杂 其包 括更方便的治疗 信息 提醒 自我监督 强化 辅导 家庭 治疗 心理治疗 危机干预 人工电话随访 支持性护理 工 作场所和药房基础课程的联合干预 几项研究显示 团队医疗服务较标准医疗 服务更能为患者血压多降低数个毫米汞柱 在 一项来自37项试验比较团队医疗服务和标准医 疗服务的Meta分析中 结果显示团队医疗服 务比标准医疗服务能多降低SBP约10 mmhg 中位数 血压控制率团队医疗服务较标准 医疗服务高22% 与标准治疗服务相比 不论 10 高血压疾病管理 是在诊所或社区 若团队医疗服务能纳入护士 尽管有充分的证据证明降压治疗有保护 和 或 药剂师 治疗效果都是更加明显 在高 作用 见4.1章节 但在社区中如何对高血压 血压管理中纳入药剂师和护士 可以获得有益 患者实施管理 护理方案和如何传递尚不清 的效果 他们的任务包括患者教育 行为和医

7 中 国 卒 中 杂 志 2014 年 5 月 第 9 卷 第 5 期 431 疗 咨 询 评 价 治 疗 的 依 从 性, 对 于 药 剂 师 还 包 括 与 医 师 就 基 于 指 南 的 治 疗 进 行 产 生 互 动 一 篇 综 述 总 结 了 年 发 表 的 33 项 临 床 随 机 试 验 的 结 果, 如 果 护 士 按 照 一 种 分 步 护 理 治 疗 方 式 和 患 者 产 生 互 动, 并 通 过 电 话 对 患 者 进 行 监 督, 那 么 血 压 目 标 值 通 常 很 容 易 达 标 很 显 然, 与 仅 有 医 师 参 与 的 治 疗 方 式 相 比, 团 队 医 疗 为 改 善 降 压 治 疗 提 供 了 一 种 潜 在 的 重 要 方 法 医 师 护 士 和 药 剂 师 均 应 参 与, 当 有 需 要 时, 全 科 医 师 应 与 不 同 领 域 的 专 科 医 师, 如 内 科 医 师 心 脏 科 医 师 肾 内 科 医 师 内 分 泌 科 医 师 和 营 养 师 等 协 作 护 士 对 患 者 生 活 方 式 改 变 起 重 要 作 用, 因 为 生 活 方 式 改 变 长 期 依 从 性 是 最 低 的 关 于 团 队 协 作 对 高 血 压 患 者 进 行 管 理 的 细 节 在 近 期 ESH 优 秀 中 心 的 出 版 物 中 有 详 述 10.2 提 供 保 健 的 模 式 卫 生 保 健 的 提 供 通 常 是 以 面 对 面 的 形 式 为 基 础, 即 在 基 层 医 疗 诊 室 专 科 医 师 诊 室 或 在 医 院 就 诊 但 是, 其 他 提 供 方 式 也 是 可 行 的, 例 如 电 话 访 谈 和 先 进 的 远 程 医 疗 ( 包 括 视 频 会 议 ) 电 话 交 流 可 有 效 改 变 患 者 的 行 为 方 式, 与 面 对 面 访 谈 相 比, 其 有 潜 在 优 势 :1 可 以 联 系 到 更 多 的 患 者 ;2 工 作 时 间 很 少 或 几 乎 没 有 浪 费 ;3 交 流 可 更 频 繁, 因 此 患 者 更 有 机 会 及 时 地 表 达 自 己 的 担 忧, 医 师 可 以 为 患 者 量 身 定 做 治 疗 方 案, 直 到 最 终 提 高 依 从 性 当 然, 我 们 着 重 强 调 这 种 卫 生 保 健 提 供 的 新 模 式 并 不 能 替 代 诊 室 面 对 面 诊 疗, 而 是 说 这 种 新 模 式 为 已 建 立 良 好 的 医 患 关 系 增 加 可 能 有 用 的 方 法 10.3 信 息 与 通 信 技 术 的 作 用 使 用 通 信 技 术 的 研 究 已 经 表 明, 医 疗 保 健 团 队 可 以 通 过 很 多 新 的 方 式 与 患 者 交 流, 理 论 上 的 优 势 是 能 及 时 有 效 地 调 整 治 疗 方 案 家 庭 血 压 远 程 监 测 就 是 一 个 合 适 的 例 子 : 几 项 研 究 已 经 显 示, 自 测 血 压 的 电 子 传 输 可 提 高 治 疗 依 从 性 和 更 有 效 的 控 制 血 压 其 他 的 例 子 包 括 使 用 智 能 手 机 手 机 蓝 牙 短 信 个 人 电 子 健 康 病 历 和 患 者 门 户 网 站, 所 有 这 些 目 的 都 是 为 了 支 持 疗 效 的 自 我 监 测 提 高 患 者 对 处 方 的 依 从 性 和 及 时 医 疗 保 健 人 员 反 馈 然 而, 值 得 注 意 的 是, 尚 无 一 项 临 床 随 机 试 验 证 明 这 些 设 备 的 有 效 性 ; 因 此, 它 们 与 传 统 医 学 方 法 相 比 的 优 势 还 需 要 进 一 步 研 究 一 般 来 说,2007 年 欧 洲 委 员 会 电 子 健 康 安 全 报 告 对 信 息 和 通 信 技 术 的 影 响, 特 别 是 计 算 机 决 策 支 持 系 统, 就 患 者 的 风 险 管 理 和 安 全 性 进 行 了 详 细 的 分 析 (review.epractice-en/en/ library/302671) 该 报 告 认 为 这 些 系 统 可 以 : 1 防 止 医 疗 错 误 和 不 良 反 应 ;2 对 事 件 启 动 快 速 反 应, 可 以 追 踪 后 续 事 件 并 提 供 学 习 反 馈 ; 3 提 供 有 助 于 诊 断 和 治 疗 决 策 的 信 息 ;4 支 持 患 者 参 与 决 策 制 订 过 程, 这 样 可 以 提 高 患 者 的 协 作 性 和 依 从 性 将 患 者 的 医 疗 病 历 与 各 种 电 子 健 康 病 历 连 接 起 来 ( 来 自 不 同 医 疗 服 务 提 供 者 药 房 实 验 室 医 院 或 保 险 公 司 ), 使 得 患 者 个 体 有 一 个 量 身 定 做 的 工 具, 增 加 患 者 本 人 对 卫 生 保 健 和 疾 病 预 防 的 参 与, 改 善 健 康 结 局 和 患 者 的 满 意 度 未 来 的 发 展 趋 势 是 结 合 计 算 机 技 术, 可 能 有 助 于 高 血 压 管 理 决 策 过 程 11 研 究 证 据 缺 口 和 将 来 试 验 的 需 求 基 于 2013 年 高 血 压 指 南 总 结 的 研 究 证 据, 显 然 还 有 一 些 治 疗 性 问 题 有 待 商 榷, 并 可 能 从 未 来 的 研 究 中 获 取 答 案 : (1) 对 存 在 轻 中 度 心 血 管 风 险 的 高 血 压 Ⅰ 级 患 者 是 否 应 行 降 压 药 物 治 疗? (2) 对 SBP 在 140~160 mmhg 的 老 年 患 者 是 否 应 行 降 压 药 物 治 疗? (3) 对 白 大 衣 高 血 压 受 试 者 是 否 应 给 予 药 物 治 疗? 这 些 患 者 中, 是 否 能 区 分 出 哪 些 需 要 治 疗 和 哪 些 不 需 要 治 疗? (4) 是 否 应 以 对 正 常 血 压 偏 高 的 患 者 开 始 降 压 药 物 治 疗? 如 果 是, 哪 些 患 者 需 要 治 疗? (5) 在 不 同 的 人 口 学 背 景 和 临 床 条 件 下 降

8 432 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 压治疗 应达到的理想诊室血压值是多少 也 就是最有保护性和最安全的值 虽然随机对照试验仍是解决治疗问题的 金标准 但同样清楚的是 在可预见的未来 6 对诊室外血压控制是否较传统的基于 根据随机对照试验来回答所有这些问题是不切 诊室血压控制更有优势 降低临床患病率和死 实际的 说到某些问题 例如对存在低心血管 亡率 用药少 副作用小 疾病风险的高血压Ⅰ级患者行降压治疗能否减 7 治疗要达到的最优诊室外 家庭和动 少心血管发病率和致死事件 以及对生活方式 态 血压值是多少 高血压高危患者的这个目 改变能否减少心血管事件 回答这些问题需要 标值是否应更高还是更低 纳入成千上万的个体 在相当长时间内才能获 8 无论是未接受治疗或是接受治疗的高 得结果 也会因此引发伦理问题 其他 如对白 血压患者 中心动脉压是否可预测心血管事件 大衣高血压治疗的获益以及中心动脉压和外周 9 顽固性高血压治疗的侵入性操作是否 血压的预测效能研究都需要大量的精力 但未 能与最佳的药物治疗相媲美 能否长期控制血 来从中的获益有限 在未来几年 将随机对照 压并降低患病率和致死事件的发生 试验重点放在重要的 实现起来相对容易的问 10 治疗带来的无症状器官损害的变化能 题 应当是合理的 如治疗应达到最优血压目 否预测结局 哪一种或几种联合应用最有价值 标值 确定老年高血压患者治疗和达到的血压 11 已知能够降低血压的生活方式改变能 否降低高血压患者的患病率和死亡率 12 治疗导致的24 h血压变异性降低能否 给降压治疗带来心血管保护作用 13 对于顽固性高血压 血压降低是否能 大幅度降低心血管风险 值 寻找治疗顽固性高血压的新方法以减低发 病率和致死事件的新方法 治疗血压正常偏高 的高危患者的可能获益 其他重要问题 如诊 室外血压和器官损害的预测价值 可以在不远 的将来设计的随机对照试验中 有计划地加入 这些数据量 那么就能更加贴近现实 摘译自 全文完 收稿日期

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