991226?\?????}???????P???????q?? [???e????]

Size: px

Start display at page:

Download "991226?\?????}???????P???????q?? [???e????]"

峨巢尤
7 years ago
Views:

1 餐後血糖的監測與治療游能俊醫師

2 Outline 餐後血糖的重要性餐後血糖的監測建議餐後血糖的控制指標餐後血糖的調節與影響因素調節餐後血糖的方法 Miglitol 的臨床運用

3 餐後血糖涵蓋一半的生理時間早餐 4 h 中餐 4 h 6 h 6 h 晚餐 4 h 6 h 3 h 就寢 8:00 am 12:00 noon 4:00 pm 7:00 pm 11:00 pm 5:00 am 8:00 am Diabetes Metab 2004;30:113-9

4 餐後高血糖較餐前高血糖早發生 Monnier L et al Diabetes Care 30: , 2007

5 餐後高血糖與頸動脈內膜中層厚度有關 (RIAD) 0.90 * IMT (mm) Mean Quintiles of 2h-PG *p<0.05 to quintiles 1, 2, 3 and 4 2h-PG: 2-hour postprandial plasma glucose, IGT: impaired glucose tolerance, IMT: intima media thickness, RIAD: Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes Hanefeld M, et al. Atherosclerosis 1999;144:

6 餐後的血糖波動對氧化壓力具有特殊的觸發作用 MAGE: mean amplitude of glycemic excursions Monnier L. JAMA 2006; 295(14):

7 高血糖與心血管疾病的死亡率有明顯的相關 (DECODE )

8 餐後高血糖與心血管疾病的死亡率有明顯的相關 (DECODE ) tality risk (%) FPG 140 mg/dl (n=1,275) 136 Increase in CV mort < hPG (mg/dl) DECODE. Lancet 1999;354:

9 監控餐後高血糖的臨床方法監控餐後高血糖的臨床方法監控餐後高血糖的臨床方法監控餐後高血糖的臨床方法準確性準確性準確性準確性即時性即時性即時性即時性簡便性簡便性簡便性簡便性自主性自主性自主性自主性數據運用數據運用數據運用數據運用費用費用費用費用血漿葡萄糖血漿葡萄糖血漿葡萄糖血漿葡萄糖 ˇ 分鐘分鐘分鐘分鐘 ˇ ˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇ 血糖機血糖機血糖機血糖機 (SMBG) ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ 秒 ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ 連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測 (CGM) ˇ ˇ 3-5 分鐘分鐘分鐘分鐘 ˇ ˇ 連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測 (CGM-RT) ˇ 1-5 分鐘分鐘分鐘分鐘 ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇ

10 糖化血色素無法反映血糖的波動值mg/dL 均糖化血色素無法反映血糖的波動平均血糖值正常 25 位有第 2 型糖尿病的人, 糖化血色素 <7.5%

11 連續性血糖監測舉例 - 判讀後 Continuous Glucose Monitor-after reading ❶ ❺ ❷ ❸ ❹ Day MW Mean B L D S

12 不同類型糖尿病餐後 SMBG 的建議敘述 T1 DM: glycemic levels are above target or frequent hypoglycemia, monitor more frequently; include both AC and 2-hour PC and occasional 2:00 AM to 3:00 AM glucose levels T2 DM: obtain comprehensive AC and 2- hour PC measurements to create a weekly profile periodically and before clinician visits to guide nutrition and physical activity, to detect PC hyperglycemia, and to prevent hypoglycemia 出處 AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force 建議 C B

13 不同治療類型餐後 SMBG 的建議敘述 For individuals using insulin, SMBG should be undertaken at least 3 times per day and include both pre- and postprandial measurements Type 2 OAD and lifestyle, frequency should be individualized and should include both pre- and postprandial measurements 出處 Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines 建議 C D

14 建議需要餐後 SMBG 的情況敘述 Have an elevated A1C but fasting glucose is on target Are starting new intensive insulin treatment regimens or who are experiencing problems with glycemic control. Are using glucose-lowering agents targeted at postprandial glucose Are making dietary and exercise changes as an evaluation tool 出處 Joslin Diabetes Center. Clinical guideline for adults with diabetes, 2008

15 糖化血色素糖化血色素與餐後高血糖的關聯性 < >10.2 餐前餐後 Monnier et al. Diabetes Care 2003:26:

16 運用血糖自我監測的結果分析日期早餐前 / 後午餐前 / 後晚餐前 / 後判讀血糖紀錄 7/ / / / / / / 是否同一時期, 若兩次間隔時間超過七天, 不宜判斷類型 2. 先看同一欄, 尋找特定時間的類型與變化趨勢, 需有至少兩次數據才能判定類型 3. 再看列, 分析餐後與餐前差距, 想像一整天的分佈圖 4. 挑出特別低或高的血糖值 5. 從紀錄整理需分析的問題

19 餐後血糖控制指標出處 ADA IDF IDF Joslin 台灣年份情況 2008 ( 第 1 型糖尿病 ) 小學前國小國高中成人成人懷孕 GDM 成人成人餐後 <180 ( 高峰 ) 睡前 <140 (1hr) <120 (2hr) <140 (2hr) <180 (2hr) 成人餐前 <100 < ( 高峰 )

20 餐後 - 餐前血糖差距在治療調整的運用差距不一 : 醣類攝取的種類與數量不一致藥物劑量改變差距過大 :( 例如 >60mg/dL 60mg/dL) 醣類攝取量過多攝取高升糖指數食物攝取高升糖指數食物血糖控制不良藥物劑量不足藥物劑量不足藥物無法快速作用藥物無法快速作用差距過小 :( 例如 <30mg/dL 30mg/dL) 醣類攝取量過少運動運動藥物劑量過大

21 餐前血糖設定餐前血糖控制目標教導依 SMBG 調整減量加醣維持加量減醣藥物食物空腹血糖值

22 設定餐後血糖目標設定餐後血糖目標設定餐後血糖目標設定餐後血糖目標教導調整原則教導調整原則教導調整原則教導調整原則 +60 加量加量加量加量 / 減醣減醣減醣減醣小兩小兩小餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖 +30 減量減量減量減量 / 加醣加醣加醣維加醣持維持維持維持小時餐後血糖值小時餐後血糖值小時餐後血糖值小時餐後血糖值

23 隨餐 SMBG 改善血糖控制 Schwedes U et al. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose: effect on diabetes control in non insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2002;25:

24 糖化血色素改變配對 SMBG 改善臨床效益糖化血色素改變% 10 9 改8 7 有配對無配對位檢驗配對血糖化改0.65% 85 位第 2 型病患口服藥物治療 45 位檢驗配對血糖 40 位未檢驗配對血糖檢驗有配對 : 6 A1C 下降 1.24% 5 開始三個月檢驗無配對 : A1C 下降 0.65% 游能俊診所 2006/ /01

25 餐後高血糖的原因周邊組織對血糖的利用下降 2. 餐食胰島素分泌食胰島素分泌減少 3. 第 1 階段胰島素分泌能力喪失 4. 胰島素敏感性敏感性下降 5. 食物的組成 ( 醣類脂肪脂肪酒精 ) 6. 用餐時間長短 7. 腸胃道的消化與吸收能力 8. 餐後活動量不足 9. 腸泌素分泌不足或功能不佳

26 升糖指數與糖指數與升糖負荷參考值糖負荷參考值 ( 以葡萄糖的 GI 定為 100) 食物升糖指數低 GI : < 中 GI : 56~69 80 高 GI : > Low Medium High 食物升糖負荷低 GL : <10 中 GL : 11~19 高 GL : > Glycemic Index

27 早餐後的血糖增幅高於其它時段 Three-day BG profiles for 37 type 2 diabetic subjects, with A1C levels of 7.7%, Food intake from 680 meals was recorded and quantified during CGM min 120min 125min SYLVIA FRANC, MD et al, Diabetes Care 33: , 2010

28 腸泌素與胰島細胞功能調節 Ingestion of food GI tract Release of incretin gut hormones Active GLP-1 and GIP Pancreas Beta cells Alpha cells Glucose dependent Insulin from beta cells (GLP-1 and GIP) Insulin increases peripheral glucose uptake Blood glucose control Glucagon from alpha cells (GLP- 1) Glucose dependent Increased insulin and decreased glucagon reduce hepatic glucose output Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145: ; Zander M et al Lancet 2002;359: ; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3: ; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:

29 Type 2 Diabetes Medication (FDA) Experience and Potency Medication Route Year % in A1C as monotherapy Note Insulin s.c AC /PC Sulfonylureas Oral AC + PC Glinides Oral PC > AC Metformin Oral AC > PC α-glucosidase inhibitors Oral PC TZDs Oral AC > PC GLP analogue s.c PC > AC DPP-IV Inhibitors Oral PC > AC Amylin analogue s.c PC Colesevelam Oral AC + PC Bromocriptine mesylate Oral AC + PC

30 From the Triumvirate to the Ominous Octet Ralph DeFronzo Sodium- Glocose Cotransporters SGLT2 inhibitor fileter 162 g/day Bromocriptine mesylate centrally-acting dopamine D 2 receptor agonist

31 Guideline for Management of Postmeal Glucose (IDF) Evidence Level 1+ Level 1++ Level 1++ Level 1++ Management of Postmeal Glucose (OAD) Diets with a low glycaemic load α-glucosidase inhibitors glinides DPP-4 inhibitors

32 AACE algorithm 藥物選用原則藥物種類 DPP4 GLP-1 TZD AGI Glinide SU 適用情況餐前血糖與餐後血糖略為過高餐後血糖明顯過高代謝症候群或非酒精性脂肪肝餐後血糖略為過高餐後血糖過高餐前血糖過高 1. 原使用胰島素分泌刺激劑加上 GLP-1 或 DPP4 時, 原藥物劑量需減半 2.A1C<8.5% 者, 使用會引起低血糖的藥劑時, 需注意低血糖 3.A1C>8.5% 者, 若已使用至兩種藥物治療, 應考慮使用胰島素 4. 在一天多次胰島素療法時, 建議停用胰島素分泌刺激劑

33 健第 2 型糖尿病人高血糖的處理流程糖化血色素 < 9.0 % 的病人康生活型態的使用一種或二種口服抗糖尿病藥雙胍類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄醣苷酶抑制劑二肽基肽酶 -4 抑制劑未達到控制目標時使用基礎 ( 及 / 或 ) 餐前胰島素未達到控制目標時飲食和運動增加不同種類的口服抗糖尿病藥或單獨使用胰島素 ( 或合併使用 ) 雙胍類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄醣苷酶抑制劑二肽基肽酶 -4 抑制劑增加不同種類的口服抗糖尿病藥或強化胰島素治療 ( 或合併使用 ) 雙胍類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄醣苷酶抑制劑二肽基肽酶 -4 抑制劑

34 SUs vs Glinides effect on PPG Baseline Glyburide bid 2 mo Glucose Placebo Repaglinide mg/dl Meal Meal Meal mg/dl Glucose Meal Meal Meal Time of Day Time of Day Shapiro ET et al. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69: Strange P et al. Diabet Technol Ther. 1999;1:

35 Vidagliptin (DPP4 inhibitor) effect on PPG

36 The Effect of Oral Antidiabetic Agents on A1C Levels- DPP4 inhibotors DIANA SHERIFALI, et al Diabetes Care 33: , 2010,

37 Lixisenatide (GLP-1 Agonist) effect on PPG 86mg/dL 86mg/dL 86mg/dL 104mg/dL

38 Pramlintide (Amylin analogue) effect on PPG Add on Insulin Glargine

39 The α-glucosidase Inhibitors: Effect on Postprandial Glucose Normal absorption of CHO Without Acarbose With Acarbose Plasma Glucose (mg/dl) Duodenum Acarbose blocks proximal absorption Meal * * Jejunum Ileum Placebo Acarbose * P <.05 Time (min) Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:

40 ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS Acarbose Trade Names: Glucobay, Precose, Prandase Miglitol Trade Name: Migbose, Glyset Voglibose Acarbose Miglitol Voglibose

41 游能俊診所 Miglitol 使用初步分析 N=52 人, 年齡歲 (±10.2), 男 55.8%/ 女 44.2%, 病程 10.70±4.65 年 migbose 50mg BID-TID, Add on 39 /Shift 13 增加不變減少 P= ± 0.56 ( ) 7.42 ± 0.52 ( )

42 游能俊診所 Miglitol 使用初步分析

43 游能俊診所 Miglitol 使用初步分析增加不變減少 P= ± 12.7 ( ) 64.2 ± 12.8 ( ) Kg

44 The Effect of Oral Antidiabetic Agents on A1C Levels- AG inhibitors DIANA SHERIFALI, et al Diabetes Care 33: , 2010,

45 Miglitol- 降低飢餓感與增加飽足感 Diabetes, Obesity and Metabolism, 4, 2002,

46 Miglitol- 降低食物攝入 Diabetes, Obesity and Metabolism, 4, 2002,

47 Plasma glucose (mg/dl) Challenge of Correcting Both Basal and Postprandial Hyperglycemia Basal : Metformin, SU, Glitazone, Basal/ Pre-mixed insulin Postprandial :LGI Carb, AGI, Glinide, DPP4 I/GLP-1 Amylin, Bolus/Pre-mixed insulin 300 A1C 9% 200 A1C 7% A1C 6% 100 Normal A1C 5% Time of day

Q & A

Q & A 第 16 章 : 懷孕與糖尿病第 30 章 : 目標照護耕莘醫院輔仁大學新陳代謝及內分泌主治醫師裴馰教授前言妊娠糖尿病與糖尿病姙娠妊娠性糖尿病 : 所有懷孕的 7% 嬰兒週產期死亡率已從 1960 年代的 25% 到 1980 年代已降至與一般婦女