疾病名 非阵发性窦性心动过速 英文名 nonparoxysmal sinus tachycardia 缩写 别名 idiopathic sinus tachycardia;inappropriate sinus tachycardia; 不适当窦性心动过速 ; 不适宜的窦性心动过速 ; 不相称的窦性心动过速 ; 持续性窦性心动过速 ; 窦性心律异常加速 ; 非阵发性慢性窦性心动过速 ; 特发性窦性心动过速 ICD 号 I49.8 概述 非阵发性窦性心动过速 (nonparoxysmal sinus tachycardia,npst) 称特发性窦性心动过速 (idiopathic sinus tachycardia,ist), 是一种至今尚无明确定义的临床综合征, 是指当活动或精神紧张时, 静息心率过度加快的反应, 窦性心率 >100 次 /min, 而无其他导致心动过速的原因, 是一种少见的特殊类型的窦性心动过速 流行病学 非阵发性窦性心动过速在年轻女性中常见, 约占发病总数的 90%,Morillo 报告 6 例均为女性 Kalman 报告一组 21 例,20 例为女性, 少数有家族倾向, 1941 年 Wising 一个家族中, 父子 4 人患有 先天性窦性心动过速 平均发病年龄 (38±12) 岁, 多在 20~35 岁 病因 1. 窦房结本身异常认为只有在窦房结本身存在异常的基础上, 才可能有自律性异常增强, 而正常窦房结不会有自律性功能紊乱 2. 右房心动过速有人认为非阵发性窦性心动过速并不是窦性心律, 而是非常接近窦房结的心房处的异位房性心动过速 在心电图上所产生的 P 波形态与窦性 P 波形态可以非常相似, 但用电生理检查方法迄今尚不能将两者区分开 发病机制 其发病机制至今还不清楚, 目前主要有三种不同学说 : 1. 自主神经介导的自律性调节功能异常由于交感神经张力过高或迷走神经张力过低, 使得心率在外界环境改变时不能做出正常的反应 研究结果显
示 : 非阵发性窦性心动过速主要与自主神经对窦房结节律的调节异常有关, 少数伴有窦房结固有心率异常 Sgarbossa 等通过 24h 动态心电图分析非阵发性窦性心动过速病人的心率变异性, 认为其心率变异性的高低, 与迷走神经张力高低成正比, 与交感神经张力高低成反比, 与正常对照者比较表明, 其心率变异性显著减少, 反映迷走神经张力异常降低, 支持非阵发性窦性心动过速是由于自主神经功能异常所介导的观点 2. 窦房结自律性增高研究证实, 非阵发性窦性心动过速的发生机制与原发性窦房结异常有关 ( 只有窦房结本身异常, 才可能有自律性异常增高, 而正常的窦房结不会有自律性功能紊乱 ), 以固有心率增快为特征, 心脏迷走神经反射传出下降,β 肾上腺能的敏感性增高 3. 右房心动过速有人认为非阵发性窦性心动过速, 并不是窦性心律, 而是起源于非常接近窦房结的心房处的房性心动过速, 在心电图 P 波的形态与窦性 P 波形态非常相似, 目前认为就狭义标准而言, 即使是非常贴近窦房结的异位房性心动过速, 不能归入非阵发性窦性心动过速 然而, 因为目前即使用心内的电生理检查方法, 也不一定能将非阵发性窦性心动过速与右房心动过速加以鉴别 因此, 不能不认为, 在非阵发性窦性心动过速中, 可能存在着部分有右房心动过速 临床表现 非阵发性窦性心动过速在年轻人较多见, 多数年龄为 20~35 岁 就医时追述年龄较大患者的病史时可发现其症状初发年龄较轻 年轻女性约占发病总数的 90% 临床症状程度可不一, 有的仅偶有心悸感, 有的则表现为慢性长期持续的心动过速 病史中最多见的症状是心悸, 其次可有胸闷 乏力 头晕等, 许多患者呈现精神紧张症状, 症状多而杂, 与心动过速的严重程度不符 有的患者症状呈间歇性, 有的为长期持续性, 病程为 1~11 年 可因服用 β 受体阻滞药引起低血压而发生晕厥 运动耐受试验可见轻度运动即引起过度的心率反应 有人报告少数中晚期患者可因长期心动过速而引起心律失常性心肌病 顽固性心力衰竭等, 而出现相应的急性肺水肿 心力衰竭 心源性休克等危重症状 此外, 由于长期服用较大剂量的 β 受体阻滞药等药物而出现相应的不良反应, 如头晕 四肢无力等
窦性心动过速是本症最主要的临床表现, 主要有以下特点 : 1. 休息时或轻微活动时的心率大于 100 次 /min 2.24h 动态心电图示平均心率明显增高, 心率于白昼异常增高, 夜间相对降低, 部分患者心率可降至正常范围 3. 短时间的运动 (5min 走路或平板运动试验 ) 心率出现不相称的增加, 平均心率可达 140 次 /min 4. 卧位时心率相对较低, 为 60~135 次 /min; 直立时心率明显增高, 为 90~160 次 /min 5. 心动过速可表现为间歇性 持续性或持续无休止性 6. 在合并心律失常性心肌病 心力衰竭时, 心率常可持续性增高到 160~ 220 次 /min, 损害心功能 7. 对 β 受体阻滞药或钙离子拮抗药治疗反应差 本症大多数患者除窦性心动过速外, 经体查 超声心动图检查 X 线各项心血管系统检查证实心脏常无其他原发性器质性异常, 亦无引起窦性心动过速的甲状腺功能亢进 贫血等其他疾病, 且常无明确病因 少部分患者伴有器质性心脏病 但其心率变化与心脏疾病无明显关系 也有报告在射频消融术治疗房室结折返或房室折返性心动过速后, 部分患者可发生非阵发性窦性心动过速 并发症 少数中晚期患者可因长期心动过速而引起心律失常性心肌病 顽固性心力衰竭等 实验室检查 目前尚无相关资料报道 其他辅助检查 1. 心电图检查 (1) 心率 >100 次 /min (2) 心动过速时 P 波形态为窦性
2. 电生理检查从理论上讲, 在心动过速发作时, 标测高位右心房或贴近窦房结可疑起搏点的起搏部位, 可以确定兴奋起源点 但由于窦房结是一个解剖定位非特异性的弥漫性结构, 与心房组织间并无十分明确的界限, 而非阵发性窦性心动过速与异位右房自律性心动过速对外来刺激的反应十分相似, 所以两者的区分很困难 诊断 诊断标准迄今尚未统一, 以下几点可作为诊断条件 : 1. 休息或轻微活动时心室率 >100 次 /min 2. 心动过速时心电图 P 波形态为窦性 3. 心动过速发作时有相应的症状 4. 需排除引起明显窦性心动过速的其他病因, 如心力衰竭 甲状腺功能亢进 贫血等 5. 测定窦房结固有心率用阿托品或 β 受体阻滞药将窦房结自主神经完全阻滞后, 测定窦房结固有心率, 使用不同剂量的异丙肾上腺素, 评价对心率的影响及运动后心率的反应 许多非阵发性窦性心动过速患者固有心率增快和对异丙肾上腺素敏感性异常增加, 有助诊断 鉴别诊断 1. 窦性心动过速通常的窦性心动过速的心率在 100~150 次 /min, 休息或轻微活动时心室率通常不超过 100 次 /min 对 β 受体阻滞药治疗反应好 一般情况下窦性心动过速的病因容易明确 2. 房内折返性心动过速心率在 140~250 次 /min,p 波形态与窦性 P 波不同, 可有适时的房性期前收缩诱发或终止发作, 程控刺激可诱发和终止发作
3. 窦房折返性心动过速心率在 100~140 次 /min, 大多在 120 次 /min 左右,P 波形态与窦性 P 波相同或相似, 呈阵发性发作突发突止, 发作持续时间较短, 房性期前收缩可诱发及终止心动过速 程控刺激可诱发和终止其发作 4. 自律性房性心动过速与非阵发性窦性心动过速的鉴别很困难 自律性房性心动过速发作时的频率逐渐加快 ( 预热 或 温醒 现象 ),3~5 个心动周期后心率逐渐加快后稳定于一定水平 ( 心率固定 ), 终止前逐渐减速 终止时有较长的代偿间歇 而非阵发性窦性心动过速在交感神经兴奋时, 心率逐渐增高 ; 迷走神经兴奋时, 心率逐渐下降, 动态心电图示心率快 昼夜变化大 治疗 1. 药物治疗首选 β 受体阻滞药, 如美托洛尔 ( 倍他乐克 ) 阿替洛尔( 氨酰心安 ) 普萘洛尔( 心得安 ) 等, 其药理机制在于影响窦房结的自律性和 ( 或 ) 自律性紧张性 但多数患者对治疗反应差, 常需不断增加剂量 过高剂量的 β 受体阻滞药或钙离子拮抗药可引起乏力 头痛等全身症状而使患者不能耐受 此外, 还可使血压下降 交感神经兴奋等直接影响非阵发性窦性心动过速的控制 钙离子拮抗药也有一定疗效 如上述治疗无效可使用胺碘酮或普罗帕酮降低心率, 长期服用时应注意其不良反应 2. 非药物治疗方法有外科窦房结切除术 右心房大部分切除术后安置起搏器 化学性窦房结动脉栓塞术 闭合术等, 但其创伤大 并发症多 3. 射频消融术射频消融法疗效好 术中窦性心率稳定下降 20%~40%, 可认为消融改良术成功, 疗效虽然令人鼓舞, 但仍有 30% 的患者术后复发 预后 通常预后良好 非阵发性窦性心动过速若因交感神经兴奋所致, 则 β 受体阻滞药治疗对其能奏效, 但仍需要不断增大剂量才有效 ; 如果是由于迷走神经张力低下所致, 则药物治疗较为困难, 少数患者由于长期心动过速, 尤其是无休止的窦性心动过速会引起心律失常性心肌病, 使心功能受损, 发生心力衰竭 休克等, 预后严重 预防 本症因原因不清, 目前尚无有效的预防办法 在日常生活中避免精神紧张 ; 戒烟酒, 减少本症的诱发因素 ; 起居有常, 饮食适宜, 勿过劳 ; 适当锻炼, 预防感冒