第期罗鸿宇等不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析 (!#!.!-! ',-# /$#.%# #!#$!!-#-#!!%!#!-#!#!.!-!-!-# % ##/$#!-# #!'#! %- #! -. '!#$ $!-# #!'#! %! % %!.$#% ##$ $!

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佣谛席
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1 年月第卷第期首都医科大学学报!"#$ %& '#! #% 心血管疾病的病理生理机制不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析罗鸿宇华琦朱玮玮侯海霞刘荣坤首都医科大学宣武医院老年病综合科北京 ) 首都医科大学宣武医院心脏科北京 ) 摘要目的探讨不同负荷室性期前收缩 #!#'#! %%!%! 对患者心脏结构功能的影响及其与心脏几何构型的相关性方法回顾性分析患者 ( 例根据负荷将其分为以下组低负荷组 A)( 负荷中负荷组高负荷组 A 负荷 B@ 分析负荷与患者心功能参数左心室构型构成比率的关系并通过!% 回归分析对左心室肥厚的危险因素进行分析结果与高负荷组比较低负荷组中负荷组左心房内径 #!! $ #!# : 左心室流出道径 #!'#! %!.!%! =, 左心室舒张末期内径 #! '#! %!#$ #!# $2$! # ; 左心室舒张末期容积 #!'#! %# $2$! %' # 左心室心肌质量 #!'#! %%$ " 左心室心肌质量指数 #!'#! %%$ $#3 "; 明显降低左室射血分数 #!'#! %# #%! %! 1 升高差异有统计学意义 E ) 负荷与右心室流出道径 -! '#! %!.!%! =, : =,; 每搏心输出量! 8#' # 0 "; 呈正相关 E ) 与 1 呈负相关 E ) 随负荷增加左心室正常构型比例下降离心性肥厚比例增加差异有统计学意义 E ) 年龄高血压负荷为发生左心室肥厚的危险因素结论患者期前收缩负荷与心脏结构及功能显著相关随期前收缩负荷增加左心室肥厚程度加重收缩功能减低离心性肥厚比例增加对于高龄合并高血压及负荷过重的患者应早期监测心功能并及早对予以干预关键词室性期前收缩期前收缩负荷左心室功能左心室结构中图分类号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基金项目国家高技术研究发展计划 9 计划资助项目 :::),-! $.!#$ /! -,#%- # #%- $ #2 '##! - :::) #$!- 2 - )4 #$%% 网络出版时间 5 5(6* 网络出版地址 -! % 8 #!78%7$#!7( * ( -!

2 第期罗鸿宇等不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析 (!#!.!-! ',-# /$#.%# #!#$!!-#-#!!%!#!-#!#!.!-!-!-# % ##/$#!-# #!'#! %- #! -. '!#$ $!-# #!'#! %! % %!.$#% ##$ $!-#! #%%#! %- #! -# #!. % ##$ %! 1!#!.!- $# # - #!# $ -# ' $ /$# $%! -$!!-#%$ % %! #!# $!!!-#% %!# '#!! #.% /#!#'#! %%!%! %!%! /$# #!'#! % %! #!'#! %!%!# 室性期前收缩 #!#'#! %%!%! 在高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病以下简称冠心病心脏瓣膜病心肌病心肌炎心力衰竭等多种器质性心脏病中有很高的发生率也广泛见于心脏结构及功能正常者中是临床中极为常见的心律失常反复发生的可引起患者多种不适症状如心悸胸痛等且在器质性心脏病患者中的出现常预示着猝死风险的提高因此临床工作中应对加以关注近年来国内外多项研究证实频发可伴有可逆性心肌病变或左心室功能减低但现阶段很难分辨二者因果关系 ( 因此很多研究将这种现象称为相关的左室功能障碍左心室功能障碍与心室重构密切相关心室重构是机体在多种 ) 因素共同作用下心室结构发生的改变 > 等结合左心室心肌质量指数 #!'#! %%$ $#3 "; 及室壁相对厚度 #!'#.!- %8 #, 将左室重构分为正常重构向心性重构向心性肥厚离心性肥厚 ( 种类型并认为不同构型与血流动力学指标及预后密切相关左心室心肌质量 #!'#! %%$ " 及 "; 是判断左心室重构和左心室肥厚程度的重要指标同 9 时也是评定左心室功能的重要指标很多研究已证实可引起心脏结构及功能的可逆性变化但是对负荷与 "; 及左心室几何构型的关系研究较少因此本研究通过对不同负荷患者心脏结构及功能进行比较分析探讨其相关性为早期干预提供临床指导和建议 0 资料与方法 0 研究对象入选年月至 ( 年 9 月在首都医科大学宣武医院心脏中心门诊就诊的全部室性期前收缩患者共 ( 例其中男性 9 例女性 ( 例平均年龄 ) *( D 岁的诊断标准符合 ) 年 :7: :7 0 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 * 中室性心律失常诊断标准伴或不伴有心悸胸痛先兆晕厥晕厥等症状心电图检查可见期前出现的 F 02, 波前无波或无相关波期前出现的 F 0 形态宽大畸形时限通常 B, 波方向多与主波方向相反往往为完全性代偿间歇即期前收缩前后的两个窦性波间距等于正常间距的倍且满足频次 B 次 7( - 排除标准急性冠状动脉综合征脑血管意外未控制的甲状腺功能亢进甲状腺功能减退缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征度以上房室传导阻滞严重心功能不全慢性心力衰竭左室射血分数 #!'#! %2 # #%! %! 1)@ 心源性休克者药物电解质或酸碱平衡紊乱等因素引起的心律失常入选前服用抗心律失常及影响自主神经药物未超过药物 ) 个半衰期严重的肝肾功能不全各系统肿瘤长期服用免疫抑制剂预计存活期 E 个月以及临床资料不全拒绝参加研究者 0 研究方法临床资料收集所有入选患者均行常规导联心电图 ( - 动态心电图检查及心脏多普勒超声检查通过 ( - 动态心电图获取 F 0 波总数最小心率最大心率平均心率频数及最长 2 间期等参数通过心脏多普勒超声获取患者右心室流出道径 -!'#! %!.!%! =, 左心房内径 #!! $ #!# : 左心室流出道径 #!'#! %!.!%! =, 右心室舒张末内径 -!'#! %!#$ 2 #!# $2$! #; 室间隔厚度!# '# 2! % #!!- %8 ; 0, 左心室舒张末期内径 #! '#! %!#$ #!# $2$! # ; 左心室后壁厚度 #!'#! %!#.!- %82 #, 1 左心室舒张末期容积 #!'# 2! %# $2$! %' # 心输出量 %$ 2 %!! = 每搏心输出量! 8#' # 0 根据检查结果计算 "";, 等参数负荷 ""; 等相关指标的计算方法负荷 A ( - 总频次 7 总心率 H

3 ( 首都医科大学学报第体表面积 /$%## +0: A H 身高 % 9 H 体质量 8 5 ) * 体质量指数 /$ $#3 +";8 7 A 体质量 8 7 身高 " A ( ; 0,, ; 2; 5 #'# # 3 公式其中 ; 0,,; 的单位为 % 2 "; 7 A "7+0:, A H,7 ; 心室构型的判定 "; 以男性 B( 7 女性 B 7 为肥厚 ) 标准, 以 B () 为增大标准根据 > 等分类法将左心室构型分为如下 ( 种类型正常重构 "; 与, 均正常向心性重构 "; 正常, 增大向心性肥厚 "; 与, 均增大 ( 离心性肥厚 "; 增大, 正常 0 分组方法有研究指出即可引起可逆性心肌病变故根据入选患者负荷将其分为以下组低负荷组 A)( 负荷 E@ 中负荷组高负荷组 A 负荷 B@ 10 统计学方法采用 0 00 软件进行统计分析计量资料采用均数 D 标准差 )D 表示计数资料以频数表示符合正态分布且符合方差齐性的多组数据间均数比较采用单因素方差分析 : = : 不符合正态分布或方差不齐的多组数据间均数比较采用多个独立样本的非参数检验 < 8,#! 计数资料采用卡方检验检验进行分割比较时如果其理论频数 E 或者 E( 时采用 1 -# 确切概率法数据相关性分析采用直线相关分析或秩相关方法回归分析采用二分类!% 回归方法以性别年龄 +"; 高血压史糖尿病史冠心病史 F 0 总数平均心率期前收缩负荷最长 2 间期为自变量采用向后逐步选择法 + %8.$ $ 以 E ) 为差异具有统计学意义 0 结果 0 不同负荷 84! 患者临床基线资料比较组患者年龄性别 +"; 合并疾病 ( - 动态心电图 F 0 波总数最小心率最大心率平均心率最长 2 间期比较差异无统计学意义 B ) 表 0 不同负荷 84! 患者心功能参数的比较组患者 ;; 0,,= 比较差异无统计学意义 B ) 与高负荷组比较低负荷组 =,0 降低 E ) 低负荷组中负荷组 1 升高 E ) : =,; " "; 明显降低 E 表 084! 负荷与相关指标的相关性分析负荷与 =, : =, ; 2 0 "; 呈正相关 E 随着负荷的增加 =, : =,; 0 "; 逐渐增加负荷与 1 呈负相关 E 随着负荷的增加 1 逐渐下降表表 0 不同期前收缩负荷组患者临床基线资料比较 9#) 0!# &)# %% "# #% & "%&% %84! )' %# / # : #7 "#7@ +";7 8 5 #!# 7@ /#!# #!7@ -#!$ ##7@ > /$# E@ A)( ) D *) ( ( D ) * * )* > 5@ A)) ) 9 D (* )( ) ) D )() ) * ( > /$# B@ A )) D * )() ) ( D( * ( )) 9 * ( * )9 *9 / # F 0! " 7 5 " "# 7 5 #! 2!# '7 > /$# E@ A)( D ( 9) (* 9* D )* 9 D) ) D9 D > 5@ A)) *9 * D ( 9 (* D9 9 ) D ) D (* ) D > /$# B@ A * D * * ) ) D * D ( 9 D9 ( ( D ( (( 9 ) )( 84!#!#'#! %%!%! 7, /$ $#3 5- -#!!#

4 第期罗鸿宇等不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析 ( 表 0 不同期前收缩负荷组患者心功能参数的比较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表 084! 负荷与相关指标的相关性分析 9#) 0-% '& % ## # / # =, ) : )) =, (9 ; () * 0 ) "; 9( 84! #!#'#! %%!%! -4*9 -!'#! %!.!%! :(6 #!! $ #!# :4*9 #!'#! %!.!%! :4 66 #!'#! %!#$ #!# $2$! # :43 #!'#! %# #%! %! :4364 #!'#! %# $2$! %' 2 # 4! 8#' # :4, #!'#! %%$ $#3 10 不同负荷组患者左心室构型的比较 ( 例患者中左心室构型正常者 )) 例占向心性重构例占 ( *@ 向心性肥厚例离心性肥厚 * 例占组患者左心室构型构成比不同随负荷增加左心室正常构型比例下降离心性肥厚比例增加差异有统计学意义 E ) 组间分割后进行检验以校正检验水准 A 为差异有统计学意义高负荷组左心室正常构型比例明显低于低负荷组 E 中负荷组高负荷组左心室离心性肥厚比例明显高于低负荷组 E 表 ( 0 左心室肥厚的 :$ 回归分析结果采用二分类!% 回归分析左心室肥厚的危险因素当进入水准为 ) 剔除水准为时年龄高血压 F,+ 负荷选入方差回归系数 + 为正值危险度 0 B 提示年龄高血压负荷为发生左心室肥厚的危险因素表 ) 0 讨论为心室内异位起搏点发出的过早冲动所引 ) 起的异常心脏搏动现有研究认为的负表 10 不同期前收缩负荷组患者左心室构型的比较 9#) 10!# & "% %& +%' #'' %"% $ ' 1 > /# %# #!'#! %!%!# %#! % # $# %#! % - #! - %%#! % - #! -,! > /$# E@ )( 9) * ( ( )* ) )( > 5@ )) ( ) ) )( ) )) > /$# B@ *,! ( ))9 ( * *(9 ( E >

5 (( 首都医科大学学报第卷表 0 影响左心室肥厚因素的 :$ 回归分析 9#) 0-% ' &:$%$ % &3$ / # $ "! 0.# &# : # ) 9 ( ) 9 #!# 99 ( ( 9 (* )9 ) ) /$# ( (* *!! 5) ) ) ( !#!#'#! %%!%! 荷 -" 波时限起源部位 0 间期长度联律间期. 患者的病程长短 /! 以及插入性. 多形. 等都可能与. 引起的心肌病变相关在上述各种因素中由于. 的临床症状有很大的变异性从无症状轻微心悸不适到. 触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙表现繁多难以进行分析而. 负荷被认为是患者远期发生左室功能障碍的决定因素之一因此本研究以. 负荷为切入点对 ( 例不同负荷. 患者的心脏结构及功能进行分析比较发现在. 病程早期随着. 负荷的增加患者的 - #0 #0!' " //! 出现逐渐增加趋势 ' 出现逐渐下降趋势且差异具有统计学意义 E ) 这与目前国内外的大部分研究相一致目前对于. 引起心肌病变及左室功能障碍发病机制的解释尚无统一的答案正常心室功能依赖于心室肌的同步激活和协调运动当. 发生时电激动起源异常可引起心室肌的无效机械收缩及心室内心室间的不同步收缩降低心脏收缩效率减少有效心输出量同时增加心肌耗氧引起心肌缺血心功能障碍 ' 减低随着心肌耗氧量的增加心肌细胞能量的供应发生相对不足可使局部心肌细胞凋亡坏死而心肌细胞的减少再次加重了心脏收缩效率和收缩能力的下降降低了正常的收缩泵功能为了适应心脏的正常做功心肌在多种病理生理因素的作用下逐渐发生代偿性重构表现为心室壁不对称增厚心肌血流改变局部心肌蛋白表达最终出现 //! 增加左心室肥厚本研究发现随着. 负荷的增多患者出现离心性肥厚比例显著增加根据目前研究结果考虑离心性肥厚的发生与心室长期高容量负荷有关. 发生时其前的窦性搏动舒张期充盈时间缩短心室充盈不足导致心肌收缩能力较前下降心脏做功较前减少为保证正常的心排血量和心脏做功心脏对 " 进行调节. 发生后其后伴有的长的代偿间歇使心脏的舒张时间明显延长充盈量增加 9 引起心肌的生理性延长根据 & " 定律心肌的收缩张力增大 " 增加且随着. 负荷的增加呈逐渐升高趋势而心肌长期的超负荷工作使心肌细胞从结构上发生改变最终导致心室腔扩大此外频发的. 使心室壁出现代偿性不均匀增厚心腔容积增大并导致心肌微循环受损为了与容量负荷相平衡左心室逐渐生成新的肌小节并随着病情进展而出现 ' 的代偿性扩大长此以往最终发生心肌的离心性肥厚以往研究认为左心室几何构型的变化与预后密切相关 * 左室肥厚是预后较差的左室几何构型之一而向心性肥厚和离心性肥厚患者更易发生复杂心律失常且其心血管并发症发生率更高预后更差这也提示临床医生应对合并心室重构的. 患者更加予以重视现有研究证明室性心律失常的发生与左心室肥厚程度有很大相关性左心室肥厚能够显著增加心血管事件的发生概率同时增加心肌缺血急性心肌梗死心力衰竭恶性心律失常以及心源性猝死的发生因此左心室肥厚可以作为心血管事件以及全因死亡的有效预测因子本研究对性别年龄 /! 高血压史糖尿病史冠心病史吸烟史 -" 总数早搏负荷等可能影 /! 的相关因素进行回归分析发现年龄高血压. 负荷为发生左心室肥厚的危险因素因此在临床处理. 患者的诊疗过程中对于高龄伴有高血压的频发. 患者应予以早期干预以延缓其心室重构的发生和发展 10 参考文献 1 /.$ $(( * ( $ ' ( ) *

6 第期罗鸿宇等不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析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收稿日期编辑慕萌

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