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1 全科医学讲座全科临床诊疗思维系列 : 胸闷心悸闫桂霞 1 2, 马力 (1 北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心全科医疗科, 北京 ;2 首都医科大学附属北京天坛医院全科医疗科, 北京 ) 摘要全科医师接诊胸闷心悸患者时需注意从患者的众多不适中识别出主要症状, 通过体格检查发现可能存在的心律失常, 心电图即可确诊部分心律失常, 然后根据患者情况展开相关辅助检查, 评估患者的潜在风险, 继而根据病情制定诊疗和干预计划本文以北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心接诊胸闷心悸的真实患者为例, 模拟临床诊疗过程, 对胸闷心悸的临床诊疗思维进行介绍, 并首次发现心律失常患者需转诊关键词胸闷 ; 心悸 ; 室性期前收缩中图分类号 R441 文献标志码 A 文章编号 (2019) doi: /j.isn Clinicaldiagnosisandtreatmentthinkingseriesofgeneralpractice:chesttightnesandpalpitation YANGui xia 1,MALi 2 (1 DepartmentofGeneralPractice,TiyuguanluCommunityHealthServiceCenter,DongchengDistrict,Beijing100061,China;2 Departmentof GeneralPractice,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100070,China) Abstract Whentreatingpatientswithchesttightnesandpalpitation,generalpractitioners(GPs)shouldpayatentiontoidentifythemain symptomsfromcomplexcomplaints,detectingposiblearhythmiathroughphysicalexaminationandelectrocardiogram.then,relevantauxiliaryexam inationscanbecariedoutaccordingtothepatients conditionstoasesthepotentialrisksofpatients.gpscanmakeplansfordiagnosis,treatment andinterventionaccordingtotheresultsabove.thoughtherealpatientwithchesttightnesandpalpitation,simulatingtheclinicaldiagnosisandtreat mentproces,theauthorintroducestheclinicaldiagnosisandtreatmentthinkingofchesttightnesandpalpitation Patientswitharhythmiafirstdis coveredneedreferal. Keywords chesttightnes;palpitation;ventricularprematurecontraction 胸闷心悸是全科医疗科门诊常见症状, 在门诊患者中占 16% [1] 很多患者对症状的描述并不清楚, 容易和其他症状混淆, 病因复杂多样, 需临床医师认真鉴别 1 临床病例主观资料 (S): 女性,55 岁, 主因间断胸闷心悸 1 周于 2016 年 3 月 7 日到社区卫生服务中心 ( 以下简称我中心 ) 全科门诊就诊问题 1 什么是胸闷心悸, 接诊时应如何问诊? 思路患者对胸闷的表述不一, 经常和其他症状同时出现, 面对胸闷的患者首先需从众多主诉的症状中找出主要症状, 以便于进一步寻找病因知识点 1 患者对胸闷的典型描述胸闷 (chest tightnes) 是一种症状的集合, 患者的描述经常和呼吸困难憋气等同时出现, 患者的典型描述可以是发憋憋得慌喘气费劲胸口被什么压着等, 常有胸痛心悸喘憋等伴随症状, 且各种症状常描述不清知识点 2 与胸闷表述类似的临床症状 1 心悸 (palpitation): 对心跳的一种感觉异常, 通常是良性的, 可由心脏本身原因引起, 也可能是心外原因影响 [ 收稿日期 ] [ 作者简介 ] 闫桂霞, 女, 副主任医师 ; 研究方向 : 社区慢性病管理 ;Tel: ;E mail:guixiayan7011@126 com [ 通信作者 ] 马力, 女, 副教授, 硕士生导师, 主任医师 ; 研究方向 : 全科医学与常见慢性病管理 ;Tel:(010) ;E mail:mali_tyy@126 com 38

2 闫桂霞, 等 : 全科临床诊疗思维系列 : 胸闷心悸到心跳的频率节律和强弱 [1], 患者可有心慌心跳过强心脏不跳了心跳不规律心跳时快时慢心跳慢等不同主诉 ;2 胸痛 : 胸前区的不适或疼痛感, 也可被患者描述为压迫不适紧缩憋闷等多种情况, 容易与胸闷的描述混淆, 有时并无本质区别 ;3 憋气或呼吸困难 : 由气道阻力增加或低氧血症等引起, 伴呼吸肌力量或呼吸频率深度的变化经常有患者主诉憋气, 甚至伴有呼吸节律和深度的变化, 如突然深吸一口气或深吸一口气或叹口气后缓解, 可由心因性因素引起知识点 3 胸闷心悸患者症状问诊要点胸骨后紧缩感是典型的心绞痛表现, 很多患者也会表述为胸闷, 因此对于胸闷的患者, 首先需询问胸闷的性质部位诱因和持续时间, 排除心绞痛然后进一步询问与活动进餐情绪体位等的关系, 有无发热咳嗽咳痰咯血心悸发绀反酸吞咽困难呼吸困难等伴随症状及其严重程度, 诊疗经过及治疗效果等以便于进一步的诊断和鉴别诊断对于心悸的患者, 需仔细询问患者心悸发作和终止的情况自觉心跳快慢以及伴随症状, 突发突止通常是典型的阵发性室上性心动过速的表现, 自觉心跳快慢可在一定程度上反映心搏的实际速率和规律, 心悸发作伴黑晕厥可能提示恶性心律失常如室性心动过速等 2 临床病例 ( 续 ) 主观资料 (S): 患者近 1 周来经常出现胸闷心悸气短, 无胸痛, 夜间明显, 可平卧症状发作与活动饮食等无关, 逐渐出现, 持续时间较长, 多为数小时甚至全天持续性, 自觉心跳不规律无头晕头痛, 无恶心呕吐饮食二便正常, 睡眠差因患高血压糖尿病来我中心取药既往史 : 高血压 2 年, 血压最高达 170/110 mmhg(1mmhg=0 133kPa), 坚持服用氨氯地平 2 5mg 每日 1 次降压治疗, 血压控制稳定 2 型糖尿病 2 年, 坚持服用格列喹酮 60mg, 每日 3 次, 二甲双胍缓释片 1 0g, 每日 1 次降糖治疗, 血糖控制不达标, 空腹血糖 8~9mmol L -1 餐后 2h 血糖 8mmol L -1 左右个人史 :50 岁绝经丈夫半年前去世无外伤手术史, 无药敏史家族史 : 母亲患糖尿病否认高血压冠心病脑血管病高脂血症慢性阻塞性肺疾病等慢性病家族史生活习惯 : 无烟酒嗜好, 生活规律, 饮食清淡, 不爱运动问题 2 该患者应首先考虑哪些情况? 思路临床接诊胸闷心悸的患者时, 即使获取了详尽病史和查体信息, 有时也很难准确诊断, 需根据患者的临床特征选择合适的检查病例特点 : 中老年女性, 既往有高血压糖尿病病史, 已绝经, 有糖尿病家族史 ; 近半年心情不好, 性格内向 ; 间断胸闷心悸 1 周, 自觉心跳不齐知识点如何从病史上鉴别功能性胸闷和器质性胸闷心悸? 完整而详实的病史采集是鉴别功能性与器质性心悸胸闷的第一步 [2], 然后依据患者症状的典型程度诊断倾向性及危险分层决定个性化适度合理的辅助检查, 通常心电图筛查是必须的临床必需首先排除器质性疾病后才能考虑功能性疾病问题 3 该患者在社区卫生服务站查体应重点检查哪些方面? 思路全科医师更应该重视体格检查基本功, 通过体格检查可提示进一步检查的思路一般情况 : 有无苍白出汗消瘦, 意识状态等视诊 : 皮肤是否有湿润干燥肿胀, 有无胸廓畸形等触诊 : 甲状腺有无肿大结节, 胸部颈椎胸椎有无压痛叩诊 : 有无浊音过清音心脏浊音界扩大听诊 : 肺部呼吸音心率心律心脏杂音等双下肢 : 有无水肿周径不对称腓肠肌压痛等知识点可能与胸闷心悸有关的临床情况 1 心脏疾病 : 包括心绞痛各种心律失常心功能不全心脏瓣膜病心肌病及起搏器综合征类似典型心绞痛的胸闷发作通常与心肌氧代谢供需失衡有关, 需注意排除心绞痛, 此外还可能与主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病等疾病相关 ;2 心脏高循环动力状态 : 因心脏搏动增强心率增快等原因, 可出现心悸胸闷症状, 查体可闻及心尖区有 2/6~3/6 级吹风样收缩期杂音, 可有收缩压增高脉压差增大生理情况可见于情绪激动运动或妊娠, 病理情况可见于甲亢严重贫血发热等 ;3 呼吸系统疾病 : 如慢性阻塞性肺病肺间质病等引起的呼吸 39

困难易与不典型胸闷混淆, 可出现多种心律失常而导致心悸症状 ;4 心理精神性疾病 : 如广泛性焦虑状态 / 焦虑症抑郁状态 / 抑郁症惊恐发作等, 可引起心悸胸闷症状, 多不典型, 持续时间长, 需首先排除器质性疾病后方可考虑 ;5 其他 : 代谢性疾病如低血糖血脂异常肥胖等由药物或饮食引起的包括拟交感药物缩血管药物抗胆碱能药物含咖啡因饮品 β 受体阻断剂戒断

3 困难易与不典型胸闷混淆, 可出现多种心律失常而导致心悸症状 ;4 心理精神性疾病 : 如广泛性焦虑状态 / 焦虑症抑郁状态 / 抑郁症惊恐发作等, 可引起心悸胸闷症状, 多不典型, 持续时间长, 需首先排除器质性疾病后方可考虑 ;5 其他 : 代谢性疾病如低血糖血脂异常肥胖等由药物或饮食引起的包括拟交感药物缩血管药物抗胆碱能药物含咖啡因饮品 β 受体阻断剂戒断尼古丁摄入以及安非他命类 ( 含冰毒摇头丸 ) 可卡因等药物滥用正常人也可出现 3 临床病例 ( 续 ) 客观资料 (O): 体温 36 2, 脉搏每分钟 88 次, 呼吸每分钟 18 次, 血压 126/78mmHg, 身高 162cm, 体重 80kg,BMI30 48kg m -2, 腰围 110 cm 神清精神好, 情绪低, 不善言辞, 口唇无苍白, 甲状腺不大, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿音, 心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间内 0 5cm, 心率每分钟 88 次, 律不齐, 可闻及早搏每分钟 10 次, A2=P2, 各瓣膜听诊区未闻及杂音腹软, 无压痛反跳痛及肌紧张双下肢无水肿问题 4 问诊和体格检查结束后初步考虑患者诊断是什么? 思路患者中老年女性, 已绝经, 丈夫半年前去世后心情低落, 既往有高血压糖尿病病史近 1 周有胸闷心悸症状, 查体发现心律不齐, 可闻及早搏, 故根据问诊和查体考虑心律失常诊断明确, 具体心律失常的类型和导致心律失常的病因不清知识点期前收缩指异位起搏点较基本心律提前发出异位激动, 过早引起心脏局部或全部提前除极, 又称早搏, 是最常见的心律失常根据期前收缩起搏点的不同, 可分为窦性房性交界性和室性期前收缩, 其中室性最为常见听诊可发现心律不规则, 期前收缩后有较长的代偿间歇问题 5 该患者在社区卫生服务站应进行哪些辅助检查? 1 心电图 : 可通过心电图诊断期前收缩及其分类严重程度, 还有助于寻找导致心律失常病因的线索, 如低血钾引起的 U 波高血钾引起的 T 波高尖急性心肌梗死及严重心肌缺血等 ;2 血常规 : 有无贫血 ;3 心肌损伤标志物 : 除外急性心肌梗死心肌炎等引起的心律失常 ;4 其他 : 如血糖肝肾功能等 4 临床病例 ( 续 ) 客观资料 (O): 心电图见图 1 5 临床病例 ( 续 ) 评估 (A):1 临床诊断心律失常频发室性期前收缩, 高血压病 3 级极高危分层,2 型糖尿病 2 健康问题绝经期女性 ; 半年来情绪低落 ; 既往有高血压糖尿病病史, 坚持服药, 血糖控制不满意 ; 母亲患糖尿病 ; 运动不足 ; 肥胖图 1 胸闷患者心电图 40

4 闫桂霞, 等 : 全科临床诊疗思维系列 : 胸闷心悸问题 6 该患者频发室性期前收缩的原因应考虑哪些? 思路该患者频发室性期前收缩诊断明确, 因近 1 周有胸闷心悸症状, 既往有高血压糖尿病家族史肥胖等危险因素, 故应首先注意除外器质性疾病导致的心律失常, 如急性冠脉综合征电解质紊乱等 6 临床病例 ( 续 ) 处置计划 (P):1 诊断计划转诊上级医院, 查心肌损伤标志物电解质除外急性冠脉综合征和电解质紊乱 ; 查动态心电图对室性期前收缩负荷进行评价, 并明确有无其他类型心律失常 ; 查甲状腺功能超声心动图等明确心律失常原因并指导进一步治疗 2 治疗计划 a 药物治疗为应用美托洛尔 25mg 每日 2 次 ;b 低盐低脂糖尿病饮食 ;c 心理疏导 ;d 联系上级医院, 绿色通道转诊 3 健康教育计划 a 心律失常高血压糖尿病知识指导 ; b 生活方式和行为指导 ;c 用药指导 ;d 自我保健知识指导 ;e 患者家属教育问题 7 哪些心律失常需要转诊? 知识点 1 心律失常转诊指征 [3] :1 首次发现心律失常, 需行进一步检查明确心律失常类型及原因 ; 2 具有需要处理的心律失常的原发病 ;3 恶性心律失常可能, 或不能判断心律失常的危害性 ;4 需调整药物治疗方案的心律失常 ;5 需心血管专科就诊的其他情况 ;6 心律失常的定期复查和综合评估知识点 2 美托洛尔在室性期前收缩中的应用 :β 受体拮抗剂可用于缓解室性期前收缩引起的症状 [1], 并对室性期前收缩有一定的抑制作用 [4] 当不能完全排除冠状动脉疾病引起的心律失常时, 还可降低心肌耗氧量, 改善心肌缺血症状预防恶性心律失常 7 临床病例 ( 续 ) 患者于就诊当天下午到综合医院急诊, 复查心电图提示室性期前收缩四联律, 急查 ctnt(-), 血生化 :K mmol L -1,GLU12 87mmol L -1, 肝肾功能正常予吸氧 2d 后建议患者门诊治疗 2d 后门诊就诊, 查血常规正常血生化 :ALT73 U L -1,AST55U L -1,GLU9 75mmol L -1,Cr 59 35μmol L -1,BUN3 61mmol L -1,URIC mmol L -1,TC5 76mmol L -1,TG3 49mmol L -1, LDL C3 60mmol L -1,HDL C0 97mmol L -1,K mmol L -1 HbA 1C 7 5% 甲状腺功能正常动态心电图 : 窦性心律, 偶发房性早搏, 频发室性早搏, 室性期前收缩每日次超声心动图 : 静息状态下心内结构及血流未见明显异常继续予美托洛尔 25mg 每日 2 次治疗, 建议患者行射频消融术, 患者拒绝半个月后因心悸胸闷症状明显, 再次复查动态心电图 : 室性期前收缩每日次, 患者积极要求导管射频治疗消融, 故接受腔内电生理 + 射频消融术出院主要诊断 : 特发性右室流出道室性期前收缩术后予阿司匹林抗血小板聚集治疗, 继续美托洛尔 25mg 早 12 5mg 晚抑制交感神经兴奋患者血糖控制不满意, 调整降糖药物后控制血糖满意加用他汀类药物调脂治疗射频消融术后 2 周复查, 无胸闷心悸症状, 心电图未见早搏 ( 图 2), 动态心电图为室性期前收缩每日 36 次图 2 射频消融术后复查心电图 41

5 问题 8 如何对室性期前收缩患者进行评价? 思路评估室性期前收缩患者的第 1 步是确定是否合并结构性心脏病, 可根据心电图动态心电图超声心动图运动试验冠状动脉影像学检查等作出诊断知识点 1 不同检查方法在室性期前收缩评价中的作用 :1 室性期前收缩的诊断主要依赖 12 导联心电图和 24h 动态心电图检查, 诊断信息应包括室性期前收缩的形态 ( 单形还是多形 ) 数量起源部位及与运动关系 ( 增多还是减少 ) 等 [5] 动态心电图对于判断室性期前收缩的总数不同时间的分布情况与自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态具有重要价值 2 超声心动图可评估心脏结构和功能瓣膜异常及肺动脉压, 用于症状性室性期前收缩频发室性期前收缩 ( 负荷 >10%) 患者或疑有结构性心脏病的患者 3 运动试验用于判断运动后心肌缺血, 以及运动与心律失常的关系 4 其他影像学检查为冠状动脉 CT 或冠状动脉造影用于除外冠状动脉病变,MRI 用于除外肥厚型心肌病心脏淀粉样变致心律失常性右心室心肌病等情况知识点 2 室性期前收缩负荷 : 室性期前收缩总数 /24h 总心跳数, 室性期前收缩负荷占总心搏数的 15% ~25% 以上与左心室收缩功能受损有关 [6] 问题 9 室性期前收缩应如何治疗? 知识点室性期前收缩治疗 :1 偶然发现的室性期前收缩可见于 40% 的老年人, 极少需要治疗 [7] 未合并结构性心脏病无或仅有轻微症状的室性期前收缩患者, 仅需安慰无需治疗 2 药物治疗只在症状严重不能耐受或期前收缩可能发生室性心动过速室性颤动等恶性心律失常时才应用症状明显患者可考虑使用 β 受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂, 但疗效有限 β 受体拮抗剂可作为药物治疗的首选 [8], 相对安全 3 导管消融治疗室性期前收缩的指征目前尚未达成共识 [4] 症状明显或不明原因的左心室功能障碍的频发室性期前收缩 (>10000 次 /24h) 患者, 导管消融可能有助于改善症状或左心室功能 [5] 问题 10 介入治疗后转回社区应如何进行管理? 心律失常患者社区管理要点 [3] :1 建立健康档案记录患者的既往患病情况危险因素发病情况及发病时的心电图上级医院就诊处理经过及结果, 患者用药及调整等资料 2 健康管理 a 指导患者饮食运动及心理等, 避免劳累烟酒茶咖啡不良情绪等诱发因素 ;b 向患者及家属交代疾病的情况, 使用药物治疗的必要性及药物副作用, 增加患者的依从性 ;c 教会患者便捷的心律失常识别方法, 如监测脉搏变化来监测心律变化等 3 监测内容 a 症状包括患者从上次就诊以来症状发作情况有无新发症状或原有症状加重 ;b 体征包括血压心率心律等 ;c 生活方式评估及建议服药情况药物不良反应, 必要时调整治疗 ;d 根据病情定期做必要的辅助检查, 包括心电图血常规肝功能肾功能电解质凝血功能及超声心动图等 4 随访评估 a 评估是否存在危急或其他需转诊情况 ;b 不需转诊的患者, 询问上次随访到此次随访期间的症状 ;c 测量心率血压等 ;d 询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病吸烟饮酒运动等 ;e 了解患者服药情况和药物不良反应, 必要时调整药物治疗方案参考文献 [1] MengelM B,PeterSchwiebertL.Familymedical:ambulatory careandprevention[m].5thed.newyork:mcgraw HilCom panies,inc.,2009. [2] 陈尔冬, 李建平. 功能性与器质性心悸胸闷的鉴别 [J]. 中华全科医师杂志,2018,17(1):3 6. [3] 吴浩, 吴永浩, 屠志涛. 全科临床诊疗常规 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,2018. [4] StecS,SikorskaA,ZaborskaB,etal.Benignsymptomaticprema tureventricularcomplexes:short andlong termeficacyofantiar rhythmicdrugsandradiofrequencyablation[j].kardiolpol, 2012,70(4): [5] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识 [J]. 中华心律失常学杂志,2016,20(4): [6] BanJE,ParkH C,ParkJS,etal.Electrocardiaographicand electrophysiologicalcharacteristicsofprematureventricularcom plexesasociatedwithleftventriculardysfunctioninpatients withoutstructuralheartdisease[j].europace,2013,15(5): [7] 墨塔. 全科医学 [M]. 梁万年, 主译.4 版. 北京 : 人民军医出版社,2010. [8] 波特. 默克家庭医学手册 [M]. 胡大一, 主译.3 版. 北京 : 人民卫生出版社,2014. ( 本文编辑 : 温玲玲 ) 42