396 实用心电学杂志第 26 卷 rhythmias,knowitselectrophysiologicalcharacteristicsandlayfoundationforrapidlyanalyzingam bulatoryelectrocardiography(aecg).methods

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丞阁广
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1 第 26 卷第 6 期 2017 年 12 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.26 No.6 Dec.2017 心电散点图心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用景永明王智华潘运萍孙朝阳井艳申继红张芳芳杨伟李世锋 [ 摘要 ] 目的探讨心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用, 了解竞争性心律失常的电生理特征, 为快速分析动态心电图奠定基础方法选择常见竞争性心律失常 ( 并行心律自主心律逸搏心律多源性房速 ) 的典型动态心电图病例, 分析其心电散点图的形态特征, 利用逆向技术并结合动态心电图片断, 一窥常见竞争性心律失常的电生理特征结果并行心律 Lorenz 散点图的显著特征为右下向斜倒的 Y 字型散点集, 表明并行心律自律性并不增高或略有增高, 但不超过窦性心律的变异范围, 能与窦性心律竞争靠的是其保护性的传入阻滞 ( 对主导心律没有感知功能 ); 自主心律的 Lorenz 散点图特征是室性周期 (VV) 与联律间期 (NV) 均重叠在窦律周期 (NN) 中, 表明低位起搏点自律性轻度增高, 达到或略超出窦性心律的频率范围, 能与窦性心律竞争靠的是实力 ( 自律性增高 ), 与窦性心律此起彼伏反复交替, 表明其没有保护性传入阻滞 ( 对主导心律有感知功能 ); 逸搏心律的 Lorenz 散点图特征是等速线远端 (1.0s 线之外 ) 的曲尺状上外边界 ( 逸搏夺获节律 ), 表明逸搏心律的自律性没有增高, 其节律随时重整, 表明没有保护性传入阻滞, 由于窦房结或房室结功能障碍, 主导心室率降低, 故能与主导心律发生低水平的竞争 ; 多源性房速的 Lorenz 散点图类似房颤的扇图, 多个低位起搏点自律性显著增高, 几乎取代窦性心律, 只有在各级起搏点均传出阻滞的瞬间可能找到少量的窦性心搏, 没有固定的节律, 表明各低位起搏点之间的竞争势均力敌结论常见竞争性心律失常的心电散点图特征明显, 是快速分析此类动态心电图的秘密武器心电散点图表现出来的电生理意义 ( 自律性保护性传入阻滞间歇性传出阻滞 ) 各不相同, 是鉴别与命名的重要依据 [ 关键词 ] 竞争性心律失常 ; 并行心律 ; 自主心律 ; 逸搏心律 ; 多源性房速 ; 电生理特征 ; 心电散点图 [ 中图分类号 ] R540.4 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2017) DOI: /j.isn ApplicationofECGscaterplotinanalyzingcompetitivearrhythmias JingYong ming 1,Wang Zhi hua 2,PanYun ping 1,SunChao yang 1,JingYan 1,ShenJi hong 1,ZhangFang fang 1,Yang Wei 1,LiShi feng 1 (1.DepartmentofElectrocardiogram,theSecondAfiliatedHospitalofZheng zhouuniversity,zhengzhouhenan450014;2.departmentofgeratology,taiyuancentralhospi tal,taiyuanshanxi030009,china) [Abstract] Objective ToexploretheapplicationofECGscaterplotinanalyzingcompetitivear 基金项目 : 河南省科技厅资助项目 ( ) 作者单位 : 河南郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科 ( 景永明, 潘运萍, 孙朝阳, 井艳, 申继红, 张芳芳, 杨伟, 李世锋 ); 山西太原, 太原市中心医院老年病科 ( 王智华 ) 作者简介 : 景永明, 副主任医师, 主要从事心电图动态心电图的研究通信作者 : 李世锋,E mail:pladrli@163.com

2 396 实用心电学杂志第 26 卷 rhythmias,knowitselectrophysiologicalcharacteristicsandlayfoundationforrapidlyanalyzingam bulatoryelectrocardiography(aecg).methods TypicalAECGcaseswithcommoncompetitivear rhythmiasincludingpararhythmia,autonomouscardiacrhythm,escapedrhythmandmultifocalatri altachycardiawereselected.themorphologicalfeaturesoftheirecg scaterplotswereanalyzed whiletheelectrophysiologicalcharacteristicswereexploredbyusingthereversaltechniqueandbased onaecgsegments.results AnobviousfeatureoftheLorenzscaterplotofpararhythmiawasaY shapedscatersetwhichslopeddownwardstotherightandwasupsidedown.itindicatedthatthe automaticrhythmicityofpararhythmiadidnotriseorwasslightlyhigher,notexceedingthevariation rangeofsinusrhythm.byprotectiveentranceblock(without perceptive functionfordominant rhythm),pararhythmiacancompetewithsinusrhythm.thelorenzscaterplotofautonomouscardi acrhythmwascharacterizedbythefactthatventricularcycle(vv)andcouplinginterval(nv)was overlappinginsinusrhythmcycle(nn).itindicatedthattheautomaticrhythmicityoflowerpace makerwasslightlyhigher,reachingorslightlyexceedingthefrequencyrangeofsinusrhythm.au tonomouscardiacrhythmcompetedwithsinusrhythmby strength (increasedautomaticrhythmici ty).alternateautonomouscardiacrhythmandsinusrhythmrepeated,whichsuggestedtherewasno protectiveentranceblock(with perceptive functionfordominantrhythm).thelorenzscaterplot featureofescapedrhythmwasthesquare shapedtopouterboundary(capturerhythmofescape)at thedistalendofconstantvelocityline(outsidethe1.0sline).itindicatedthattheautomaticrhyth micityofescapedrhythm didnotrise.itsrhythm readjustedatanytime,suggestingtherewasno protectiveentranceblock.becauseofreduceddominantventricularrateresultingfromsinusnodeor atrioventricularnodaldysfunction,escapedrhythmcancompetewithdominantrhythmatalowlev el.thelorenzscaterplotofmultifocalatrialtachycardiawassimilartothepiechartofatrialfibrila tion.theautomaticrhythmicityofseverallowerpacemakerssignificantlyincreased,almostreplacing sinusrhythm;asmalquantityofsinusbeatscanonlyposiblybefoundatthemomentofblockcon ductionfrompacemakersatallevels;therewasnochangelesrhythm.itimpliedthateachlower pacemakerwaswel matchedinstrength.conclusion Commoncompetitivearhythmiasaresignifi cantlycharacterizedbyecgscaterplotwhichservesasasecretweaponforrapidlyanalyzingthese kindsofaecgs.theelectrophysiologicalmeanings(includingautomaticrhythmicity,protectiveen tranceblockandintermitenteferentblock)reflectedbyecg scaterplotvaryfrom eachother, whichprovideimportantreferencesforidentificationandnomenclature. [Keywords] competitivearhythmia;pararhythmia;autonomouscardiacrhythm;escapedrhythm; multifocalatrialtachycardia;electrophysiologicalcharacteristic;ecgscaterplot 竞争性心律失常是指低位起搏点自律性增高, 与主导心律 ( 主要指窦性心律 ) 相互竞争相互干扰, 共同或交替控制心房或心室的一种主动性心律失常它主要是指并行心律 ( 房性交界性室性 ) 与自主心律 ( 房性交界性室性 ); 逸搏心律 ( 房性交界性室性 ) 出现在窦房结功能障碍或房室结功能障碍时, 其主要作用是填补漏搏消除长周期, 是人体自我保护的一种机制, 理论上与主导心律之间没有竞争关系, 但逸搏或逸搏节律的出现有时也会干扰预期可能下传的窦性激动, 实际上逸搏心律与减慢的主导心律之间也有一定竞争 ; 多源性房速是多个节奏点之间的竞争, 心电图表现复杂, 但散点图却相对简洁鉴于上述几种不同性质的心律失常均为复杂心律失常, 对其做出准确的鉴别诊断具有重要的临床价值, 故一并进行介绍心电散点图以点的位置反映心动周期的规律性时间散点图 Lorenz 散点图差值散点图, 全方位多角度地表达了主导节律与附加心律的交替与转换, 并表现出各自节律的电生理特征分析和总结这些特征各异的心电散点图, 不仅是快速分析动态心电图的需要, 也是深入了解心律失常电生理意义的需要下面通过典型的动态心电图病例, 归纳出常见的竞争性心律失常 ( 并行心律自主心律逸搏心律多源性房速 ) 各自的电生理特征

绿色 ) 与 NV 层 ( 红色 ) 均显著分散, 与相对集中的窦律层 (NN 层 ) 连成一片, 间断性地分居 NN 层上下, 并同步起伏联律间期不固定, 从最低层到 NN 层连续分布 ;NV 层的下边界代表心室的有效不应期 ; 上边界就是 NN 层, 代表室性早搏与窦性心律的竞争势均力敌在此界线上可见大量室性融合波图 2A 是本例 24hLorenz 散点图, 窦律点集 (NNN)

3 第 6 期景永明, 等. 心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用并行心律的心电散点图特征及电生理意义并行心律是指低位起搏点不受主导心律的控制而间断性地发出激动, 与主导心律相互竞争相互干扰, 共同或交替控制心室或心房的一种主动性心律失常 [1-2] 心电图上间歇性出现的异位激动之间呈倍数关系, 联律间期不固定, 常见室性或房性融合波图 1 是一例室性并行心律的 24h 时间散点图, 可见 VN 层 ( 绿色 ) 与 NV 层 ( 红色 ) 均显著分散, 与相对集中的窦律层 (NN 层 ) 连成一片, 间断性地分居 NN 层上下, 并同步起伏联律间期不固定, 从最低层到 NN 层连续分布 ;NV 层的下边界代表心室的有效不应期 ; 上边界就是 NN 层, 代表室性早搏与窦性心律的竞争势均力敌在此界线上可见大量室性融合波图 2A 是本例 24hLorenz 散点图, 窦律点集 (NNN) 呈棒球拍形纵向分布于等速线两侧, 早搏点集 (NVN) 分布于短长周期区, 沿心率均等线向等速线延伸, 早搏前点集 (NNV) 与早搏后点集 (VNN) 分布于长短周期区, 分别沿垂直方向与水平方向向等速线延伸, 早搏点集早搏前点集及早搏后点集总体上形成了右下向斜倒的 Y 字型, 是并行心律的特征性散点图表现 [3], 集中表现了室性并行心律与主导心律的竞争与交替 ; 二联律点集 (VNV) 分布在斜倒 Y 叉上, 较分散 ( 提示联律间期与代偿间期均不固定 ) 图 2B 为本例的 24h 差值散点图, 窦律点集 (NNNN) 呈类圆形, 分布于坐标原点 ; 单发室早的四分布差值散点图 ( 起点 NNNV 始点 NNVN 终点 NVNN 止点 VNNN) 关于 y=x 线对称, 表明频发室早代偿间歇完全, 均向坐标原点延伸且与窦律点集连在一起, 表明联律间期不固定,Ⅱ Ⅳ 象限的二联律点集 (VNVN NVNV) 偏离角平分线, 表明并行心律性二联律时, 联律间期与代偿间期均不固定 ;Ⅲ 象限角平分线附近可见三联律点集 (VNNV), 表明本例有少量并行心律性三联律图 3 是本例动态心电图片段, 可见并行心律性二三联律时联律间期不固定, 早搏之间呈倍数关系时间散点图 Lorenz 散点图和差值散点图全方位多角度地表达了室性并行心律联律间期不固定代偿间歇完全的电生理特点其中, 时间散点图上可见并行心律性早搏间歇性地出现, 表明低位起搏点有间歇性的传出阻滞 ; 联律间期不固定, 表明异位起搏点有保护性的传入阻滞, 提示主导节律不能侵入异位起搏点而无法重整其节律, 相当于并行心律没有感知功能 ; 并行心律性早搏多为单发或以二三联律的形式出现, 表明并行心律与主导心律的竞争是低水平的竞争, 即低位起搏点的自律性多不超过窦性心律, 而只是见缝插针, 在窦性心律的可激动间隙趁机发放 Lorenz 散点图中早搏前点集 (NNV) 的下边界有一定的斜率, 图 2A 中可以看出 NV/NN 有极小值, 表明心室肌有一动态不应期界线, 大数据的室性并行心律散点图类似于天然的电生理检查结果图 1 室性并行心律的 24h 时间散点图 Fig.1 The24 hourtimescaterplotofventricularpararrhythmia 图 2 室性并行心律的 24hLorenz 散点图 (A) 和差值散点图 (B) Fig.2 The24 hourlorenzscaterplot(a)anddiferencescaterplot(b)ofventricularpararrhythmia

4 398 实用心电学杂志第 26 卷图 3 室性并行心律的动态心电图片段 Fig.3 TheAECG segmentofventricularpararrhythmia 2 自主心律的心电散点图特征及电生理意义自主心律是指低位起搏点的自律性增高, 与主导心律 ( 主要指窦性心律 ) 相互竞争相互干扰, 共同或交替控制心房或心室的一种主动性心律失常与并行心律显著不同的是, 自主心律多为连续出现, 常与主导心律形成干扰性房室脱节换句话说, 自主心律与主导心律之间是高水平的竞争, 它不是见缝插针, 而是要抢班夺权心电散点图从不同角度体现了这种电生理特征图 4 是一例室性自主心律伴干扰性房室脱节患者的两段 1h 时间散点图, 可见 NV 层 VV 层 ( 绿色 ) 与 NN 层交织在一起, 间歇性地出现图 5A 是本例 24h 全心搏 Lorenz 散点图, 只显露出少量的绿色点集 ; 逆向技术显示, 等速线上下的绿色点集分别为 VVN 点集和 VVN 点集, 即室性自主心律的结束, 其中 VVN 点集中的 VN>NN,VVN 点集中的 VN <NN; 图 5B 是 24h 室性异位搏动的 Lorenz 散点图, 其中大量的绿色点集分布于等速线上, 隐藏在棒球拍中而没有显露出来, 逆向技术显示为 VVV NNV NVN 的组合图 6 是本例动态心电图片段, 可见室性异位搏动往往成对或连续出现,NV 间期略短于 NN 间期,VN 间期可长于或短于 NN 间期, 室性心搏与窦性 P 波形成干扰性房室脱节 ( 见梯形图 ) 图 4 室性自主心律伴干扰性房室脱节的时间散点图 Fig.4 Thetimescaterplotofventricularautonomousrhythm complicatingatrioventricular disociationwithinterference 本例室性自主心律的心电散点图与窦性节律的散点图重叠交织在一起, 要从散点图上找到室性自主心律似乎并不容易, 但没有显露的特征正是自主心律的散点图特征这表明室性自主心律的自律性明显增高, 达到并略超过窦性心律的自律性程度, 所以二者是势均力敌的高水平竞争从理论上讲, 谁的频率高就显示谁的节律, 但时间散点图显示室性节律间歇性出现, 只是在部分时段占领制高点, 部分慢频率时段仍由窦律控制 ;Lorenz 散点图也显示等速线上的红色点集隐藏在棒球拍的中上部之下, 这说明室性自主心律也有间断性的传出阻滞, 它不是时刻都与窦性心律竞争当窦性心律增快时, 室性自主心律消失 ; 当窦性心律减慢时, 室性自主心律出现, 并出现干扰性房室脱节这种心电图特征表明室性自主心律对窦性心律有感知功能, 也就是说室性自主心律没有保护性的传入阻滞, 其节律随时会被窦律重整它与窦性节律竞争靠的是实力 ( 自律性增高并超过窦性心律 ), 而它

几乎看不到室性节律 ; 图 8B 显示有大量室性节律 (NVN NVV VVN VVV 等 ) 分布于等速线上, 隐藏在窦性节律 (NNN) 之中图 9 是本例的动态心电图片段, 可见宽大畸形的室性异位节律与窦律频率非常接近, 反复交替,P 波与室性 QRS 波群反复发生干扰性房室脱节 ( 等频性房室分离 ), 在交替过程中可见不同程度的室性融合波 ( 见梯形图 )

5 第 6 期景永明, 等. 心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用 399 的退场是窦律的超速抑制或暂时性的传出阻滞 (3 相或 4 相阻滞 ) 所致图 7 是另一例室性自主心律的 24h 时间散点图, 可见红色 NV 层 VV 层重叠交织在绿色 NN 层中, 时隐时现, 间断性呈现, 表明两节律的竞争势均力敌, 并且有间歇性传出阻滞图 8A 是本例 24h 全心搏 Lorenz 散点图, 几乎看不到室性节律 ; 图 8B 显示有大量室性节律 (NVN NVV VVN VVV 等 ) 分布于等速线上, 隐藏在窦性节律 (NNN) 之中图 9 是本例的动态心电图片段, 可见宽大畸形的室性异位节律与窦律频率非常接近, 反复交替,P 波与室性 QRS 波群反复发生干扰性房室脱节 ( 等频性房室分离 ), 在交替过程中可见不同程度的室性融合波 ( 见梯形图 ) A: 全心搏 Lorenz 散点图 ;B: 室性异位搏动的 Lorenz 散点图图 5 室性自主心律伴干扰性房室脱节的 Lorenz 散点图 Fig.5 TheLorenzscaterplotofventricularautonomousrhythm complicatingatrioventricular disociationwithinterference 图 6 室性自主心律的动态心电图片段 Fig.6 TheAECG segmentofventricularautonomousrhythm 图 7 窦性心律合并室性自主心律的 24h 时间散点图 Fig.7 The24 hourtimescaterplotofsinusrhythm complicatingventricularautonomousrhythm

400 实用心电学杂志第 26 卷 A: 全心搏 Lorenz 散点图 ;B: 室性异位搏动的 Lorenz 散点图图 8 室性自主心律的 24hLorenz 散点图 Fig.8 The24 hourlorenzscaterplotofventricularautonomousrhythm 图 9 室性自主心律的动态心电图片段 Fig.

6 400 实用心电学杂志第 26 卷 A: 全心搏 Lorenz 散点图 ;B: 室性异位搏动的 Lorenz 散点图图 8 室性自主心律的 24hLorenz 散点图 Fig.8 The24 hourlorenzscaterplotofventricularautonomousrhythm 图 9 室性自主心律的动态心电图片段 Fig.9 TheAECG segmentofventricularautonomousrhythm 从上两例室性自主心律的散点图 ( 图 4 图 5 和图 7 图 8) 可以看出, 室性自主心律基本上重叠在窦律点集中而难以发现, 这样一来, 用散点图分析此类心律失常似乎并无优势然而, 正是这种看似没有特征的特征, 证实了自主心律与并行心律显著不同的电生理特征 : 一是异位自主心律没有保护性的传入阻滞, 在心电图上表现为自主心律有感知功能, 其联律间期 (NV) 与室律周期 (VV) 略短于窦律周期 (NN), 室律周期相对固定, 节律随时重整 ; 二是自主心律的自律性明显高于并行心律的自律性, 达到并略超过窦性心律, 与窦性心律往往形成等频发性房室脱节, 可见大量室性融合波如果异位自主心律出现在窦性心律合并频发房性早搏时, 心电图往往是非常复杂的, 但其散点图表现却相对简洁, 诊断结果甚至能够一望便知图 10 是一例窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的 24h 时间散点图对于这种三种节律并存的复杂心律失常, 时间散点图也只能显示部分特征 : 上边界较清晰, 基本在 1.0s 线上下起伏, 而下边界似乎不太清晰, 粉色点集代表房性早搏的 NS 层或 SS 层, 较分散, 表明联律间期不固定, 提示并行心律的可能 ; 窦律层似乎重叠在起伏不明显的上边界中图 11A 是本例分时段 ( 时间散点图所选时段 )Lorenz 散点图, 可见等速线上的窦律点集 (NNN) 远端重叠有曲尺状 ( 横折竖 ) 的上外边界, 逆向技术显示其横部为房性早搏在交界性心律中形成的早搏点集 (JSJ J 代表交界性心搏 ), 折部是交界性心律与窦律所形成的干扰性房室脱节, 竖部是交界性心律中的房早前点集 (JS) 或窦性心律中的房早前点集 (NNS) 这种早搏点集与早搏前点集对称分布于等速线两侧的特点, 是节律重整的特征, 提示本例交界性心律有感知功能, 其节律随时重整, 没有保护性传入阻滞, 是交界性自主心律, 而不是交界性并行心律图 11B 是本例分时段差值散点图, 可见等周期代偿房早特征性的差值散点图 ( 向右下斜倒的 Y 字型 ), 进一步证实了交界性心律的节律随时重整, 没有保护性传入阻滞, 提示为自主心律图 12 是本例的动态心电图片段, 可以看出窦性心律时 PR 间期正常, 提示房室传导功能正常, 频率约 80 次 /min, 窦房结自律性正常, 也没有

ｎｕｈｍｍｎｊｕｎｎｌｕｎｍｕｈｍｎｄｌｐｈｍ窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的分时段时间散点图所选时段Ｌｎｚ散点图Ａ和差值散点图ＢＦＴｈｍｌｈｌｄｍｐｄｎｍＬｎｚＡ

7 第６期景永明等心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用４０窦房阻滞的证据提示窦房结功能正常频发房性提示其为竞争性心律失常也是自律性增高所致的早搏联律间期显著不等提示并行心律并可见成主动性心律失常这种心律失常完全不同于窦房对房早及短阵房速交界性心律与窦性心律发现结或房室结功能障碍时发生的逸搏心律后者是一干扰性房室脱节其频率达到或略超过窦律频率种被动性心律失常０窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的２４ｈ时间散点图Ｆ０Ｔｈ２４ｈｕｍｎｕｈｍｍｎｊｕｎｎｌｕｎｍｕｈｍｎｄｌｐｈｍ窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的分时段时间散点图所选时段Ｌｎｚ散点图Ａ和差值散点图ＢＦＴｈｍｌｈｌｄｍｐｄｎｍＬｎｚＡｎｄｄｎＢｎｕｈｍｍｎｊｕｎｎｌｕｎｍｕｈｍｎｄｌｐｈｍ２窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的动态心电图片段Ｆ２ＴｈＡＥＣＧｍｎｎｕｈｍｍｎｊｕｎｎｌｕｎｍｕｈｍｎｄｌｐｈｍ

8 402 实用心电学杂志第 26 卷 3 逸搏心律的心电散点图特征及电生理意义逸搏及逸搏心律是一种被动性心律失常, 主要出现在窦房结或房室结功能障碍 ( 器质性或功能性 ) 时, 偶见于早搏的长代偿间期之后, 是机体自我保护的一种机制它的临床意义在于填补漏搏消除长周期, 类似于人体内天然的 VVI 起搏器 [4-5] 图 13 是一例高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的 1h 时间散点图, 可见清晰的上边界位置较高 ( 在 1.4s 线附近波动 ), 下层分散, 起伏明显 ; 逆向技术显示, 清晰的上边界是由交界性逸搏周期 (J 层,J 代偿交界性心搏 ) 形成的, 分散的下层是由窦律夺获周期 (JN N 代表窦性下传心搏 ) 形成的, 表明逸搏周期相对固定, 夺获周期显著不等, 类似于上例房性并行心律, 全程几乎很难见到连续的 NN 层, 提示本例为高度房室阻滞, 几乎完全性房室分离图 14A 是本例的 24hLorenz 散点图, 其近端可见少量窦律点集 (NNN), 远端可见沿等速线对称分布的曲尺状散点集 ( 呈横折竖, 状似城墙拐角 ), 逆向技术显示其横部为夺获逸搏节律 (JNJ), 折部为逸搏节律 ( J), 竖部为逸搏夺获节律 (JN 或 NJN) 这种夺获后的节律重整, 提示交界性逸搏心律没有保护性的传入阻滞 ; 逸搏周期相对固定, 提示逸搏节律的瞬时变异性较窦律小, 曲尺的宽度代表了逸搏心律的总体变异性, 提示逸搏心律在 24h 内也发生了一定的调节图 14B 是本例的 24h 差值散点图, 在 y 轴负侧 Ⅱ 象限角平分线 x 轴正侧可见三分布的节律重整散点集, 类似于等周期代偿的房早散点集,Ⅳ 象限角平分线可见大量分散的二联律点集, 逆向技术显示为逸搏夺获二联律点集 (JNJN) 这些二联律点集较分散是因为长周期( 逸搏周期 ) 前后的短周期 ( 夺获周期 ) 不固定图 15 是本例的动态心电图片段, 可见窦性心律伴高度房室阻滞交界性逸搏及逸搏心律, 有时可见室性融合波, 有时窦性 P 波与交界性逸搏在房室交界区发生干扰现象 ( 见梯形图 ), 可以干扰可能下传的窦性 P 波, 从而使二度阻滞的心电图复杂化, 同时说明交界性逸搏心律与缓慢的主导心律之间也有一定的竞争关系 ( 低水平的竞争 ) 图 13 高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的 1h 时间散点图 Fig.13 Theone hourtimescaterplotofhighdegreeatrioventricularblockcomplicatingjunctional escapebeatandescapedrhythm 图 16 是一例二度房室阻滞合并室性逸搏及室散点图 [6] ( 图 17B) 相对应, 其中 AM MN NA 所指性逸搏心律的 24h 时间散点图从总体上看, 上的点集组成向左上倾斜的 Y 字型, 表示连续短周下起伏的 NN 层有时分离为起伏程度相等的两层, 期被偶发长周期节律重整, 代表 2 1 以下的二度两层之间基本呈倍数关系, 提示窦性心律合并二阻滞 ; BN NM MB 所指点集组成向右下斜倒的度 Ⅱ 型阻滞, 部分分层的时段中可见其上层重叠 Y 字型, 表示连续长周期被偶发短周期节律重交织有红色 NV 层或 VV 层, 提示室性逸搏或室性整, 代表存在 2 1 及以上的阻滞另外, 在本例的逸搏节律的可能经逆向技术证实, 本例为二度 Lorenz 散点图中,x=1.5s 线有垂直分布的散点集 Ⅱ 型房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律 NVN 和 VVN,y=1.5s 线有水平走向的散点集图 17A 是本例的分时段 ( 时间散点图所选时段 ) VNV, 可以看作横折竖曲尺的一部分, 提示逸搏节 Lorenz 散点图, 可见分布于等速线上的窦性点集律的存在, 逆向技术显示为室性逸搏及室性逸搏 (NNN) 分离为近 (A) 远 (B) 两个棒球拍, 分别代心律差值散点图中的 NVVN NVNV VNVV 点集表窦律 1 1 房室传导与连续 2 1 房室传导, 短长也组成向右下斜倒的 Y 字型, 代表室性逸搏心律周期区与长短周期区可见主轴斜率分别为 2 和随时可能被窦性夺获周期重整, 反映出室性逸搏 0.5 的阻滞前点集 (M) 与阻滞后点集 (N), 按先后心律没有保护性传入阻滞的电生理特性 ;Ⅳ 象限顺序连结 A B M N 四个点集可以得到 6 个不同角平分线上分布有红色的 VNVN 点集, 代表有部方位的向量, 将其平移到差值散点图中, 与六分布分逸搏夺获二联律成分

ｎｕｌｐｎｄｖｎｕｌｐｄｈｍ８是本例的动态心电图片断不仅可以观察本例室性逸搏及室性逸搏心律只在短时间出到二度Ⅰ型及二度 Ⅱ 型房室阻滞室性逸搏及室性现大部分时段没有室性逸搏心律并且逸搏周期逸搏心律的心电图片断而且还能看到室性逸搏也多数情况下小于２窦律周期

9 第６期景永明等心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用４０３４高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的２４ｈＬｎｚ散点图Ａ及差值散点图ＢＦ４Ｔｈ２４ｈｕｌｎｚＡｎｄｄｎＢｈｈｄｖｎｕｌｂｌｋｍｎｊｕｎｎｌｐｂｎｄｐｄｈｍ５高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的动态心电图片段Ｆ５ＴｈＡＥＣＧｍｎｈｈｄｖｎｕｌｂｌｋｍｎｊｕｎｎｌｐｂｎｄｐｄｈｍ６二度房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律的２４ｈ时间散点图Ｆ６Ｔｈ２４ｈｕｍｎｄｄｖｎｕｌｂｌｋｍｎｖｎｕｌｐｎｄｖｎｕｌｐｄｈｍ８是本例的动态心电图片断不仅可以观察本例室性逸搏及室性逸搏心律只在短时间出到二度Ⅰ型及二度 Ⅱ 型房室阻滞室性逸搏及室性现大部分时段没有室性逸搏心律并且逸搏周期逸搏心律的心电图片断而且还能看到室性逸搏也多数情况下小于２窦律周期这说明本例室性可以干扰可能下传的窦性激动换句话说逸搏心逸搏心律有间歇性的传出阻滞换言之室性逸律与窦性心律之间也有一定的竞争关系低水平的搏节律对心脏的保护机制是不可靠的不能时刻竞争确保消除所有的长周期所以当窦房结或房室结

10 404 实用心电学杂志第 26 卷发生器质性病变时, 还是要及时安装人工心脏起搏器图 17 二度房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律的分时段 ( 时间散点图所选时间段 ) Lorenz 散点图 (A) 及差值散点图 (B) Fig.17 Thetime slice(theselectedtimeperiodintimescaterplot)lorenzscaterplot(a)and diferencescaterplot(b)ofsecond degreeatrioventricularblockcomplicatingventricular escapeandventricularescapedrhythm 图 18 二度房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律的动态心电图片段 Fig.18 TheAECG segmentofseconddegreeatrioventricularblockcomplicatingventricular escapeandventricularescapedrhythm 4 多源性房性心动过速的心电散点图特征及电生理意义多源性房性心动过速是指心房内同时存在三个或三个以上的房性异位心律, 无论窦房结功能是否正常均可能出现, 最多见于慢性肺心病的老年患者, 往往合并有电解质紊乱, 也可见于风心病或冠心病患者它的心电图表现为同一导联内 P 波形态多变 ( 有三种以上 ),PP 间期不等,PR 间期不等,RR 间期不等, 部分 P 波不能下传心室, 能够下传的 PR 间期多正常, 提示房室结功能基本正常, 窦性 P 波难以确定, 有时可发现短时程窦性心律片断图 19 是一例多源性房性心动过速的 1h 时间散点图, 呈下边界清晰上边界不清的宽条带状, 类似房颤中的 RR 间期绝对不齐图 20A 是本例的 24hLorenz 散点图, 基本呈尖端指向坐标原点的扇形 ( 以等速线为对称轴 ) 图 20B 是本例的 24h 差值散点图, 坐标原点分布有边界不清的向右下倾斜的等腰三角形的差值散点图, 类似房颤的差值散

第６期景永明等心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用４０５点图所不同的是此三角形的三个角分别向ｙ轴正期意味着多个异位起搏点全部发生暂时性的传出向ｘ轴负向 Ⅳ 象限角平分线远端延伸形成了向右上倾斜的Ｙ字型边界提示节律绝对不齐的多阻滞

可见同一导联内Ｐ争中已经彻底交权而多个房律中又没有哪个节波形态多变有中间形态节律紊乱ＰＲ间期不等奏点占主导地位只不过是交替或轮流执政最下传的ＰＲ间期正常部分Ｐ波未下传心室部分终的结果是群雄争霸天下大乱形成了室律绝长周期后的

Ｐ波形态突变且有过渡形态提示有不同间期之间有等电位线所以记录下多源性房速的程度的房性融合波提示多源性房速为自律性异散点图特征有助于快速分析此类心律失常甚至常增高的多源性房性并行心律其反复出现的长周能做到一眼出结果９多源性房速的ｈ时间散点图Ｆ

11 第６期景永明等心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用４０５点图所不同的是此三角形的三个角分别向ｙ轴正期意味着多个异位起搏点全部发生暂时性的传出向ｘ轴负向 Ⅳ 象限角平分线远端延伸形成了向右上倾斜的Ｙ字型边界提示节律绝对不齐的多阻滞窦房结可能在超速抑制中苏醒所以在长周源性房速节律中反复出现长度不等的长周期二者实际上窦性心律在本例动态心电图中已经不期之后容易发现窦性Ｐ波的反复交替中可能发现窦律心搏及窦性心律片段占主导地位窦性心律在与多个房性并行心律的竞图２是本例的动态心电图片断可见同一导联内Ｐ争中已经彻底交权而多个房律中又没有哪个节波形态多变有中间形态节律紊乱ＰＲ间期不等奏点占主导地位只不过是交替或轮流执政最下传的ＰＲ间期正常部分Ｐ波未下传心室部分终的结果是群雄争霸天下大乱形成了室律绝长周期后的Ｐ波似乎有窦性Ｐ波的特点这提示对不齐的房颤样散点图这种特征性极强的散点本病例是心房内多个起搏点与窦律竞争多个房律图除了房颤几乎是多源性房速特有的其与房颤的联律点集显著不等无感知功能有保护性传唯一的鉴别点是动态心电图中可见清晰的Ｐ波ＰＰ入阻滞Ｐ波形态突变且有过渡形态提示有不同间期之间有等电位线所以记录下多源性房速的程度的房性融合波提示多源性房速为自律性异散点图特征有助于快速分析此类心律失常甚至常增高的多源性房性并行心律其反复出现的长周能做到一眼出结果９多源性房速的ｈ时间散点图Ｆ９Ｔｈｎｈｕｍｍｕｌｌｌｄ图２０多源性房速的２４ｈＬｎｚ散点图Ａ及２４ｈ差值散点图ＢＦ２０Ｔｈ２４ｈｕｌｎｚＡｎｄ２４ｈｕｄｎＢｍｕｌｌｌｄ图２多源性房速的动态心电图片段Ｆ２ＴｈＡＥＣＧｍｎｍｕｌｌｌｄ

12 406 实用心电学杂志第 26 卷为此, 笔者特作虞美人多源性房速, 总结多源性房速的心电散点图特征, 帮助读者理解记忆 : 房早房速何其多, 散点如星河前点后点无界线, 形态难与房颤扇图辨窦性节律应犹在, 只是被掩盖常为主导节律愁, 只缘心房节律总游走 5 讨论对于自律性附加心律与窦性心律的竞争与干扰, 从体表心电图片段中往往不能发现其全貌, 只有海量的动态心电图数据才能完整地展示出主辅节律的相互关系而心电散点图一目了然地显示了各种长短周期的所有排列组合情况, 为我们探究竞争性心律失常的规律性提供了可能通过对典型病例的分析, 我们了解到并行心律自主心律逸搏心律多源性房速等自律性附加心律的心电散点图特征各异熟悉不同特征的心电散点图, 是快速分析动态心电图的需要, 更是深入了解其电生理意义的需要现将这几种竞争性心律失常的心电散点图特征总结为表 1 自律性附加心律并行心律 ( 以室性为例 ) 自主心律 ( 以室性为例 ) 逸搏心律多源性房速表 1 自律性附加心律的心电散点图和心电图特征 Tab.1 TheECG scaterplotandecg characteristicsofself regulatoryadditionalcardiacrhythm 心电散点图时间散点图 Lorenz 散点图差值散点图分散的 VN 层与 NV 层分居相对集中的 NN 层上下, 呈同步起伏并与 NN 层相连呈宽条带状 NV 层与 VV 层均重叠交织在 NN 层中 NV 层与 VV 层相对集中略有起伏, 居于最高层 ;VN 层较分散居低层, 高层与低层之间若即若离呈上界不清下界清晰的宽条带状, 部分病例隐约可见窦律层早搏点集及早搏前后点集均向等速线延伸, 形成特征性的向右下斜倒的 Y 字型散点图 NVV VVV NVN 点集均重叠在 NNN 中 ;VVN 或 VVN 点集或重叠在 NNN 中, 或垂直分布于棒球拍上下窦律点集的远端形成特征性的曲尺状逸搏夺获节律 ; 如遇三度阻滞则没有夺获, 可不见曲尺呈扇形, 有时可见窦律点集纵向分布于等速线两侧起始终止散点集与坐标原点的类圆形窦律点集相连 ; 能清楚显示二三联律或插入性早搏重叠在 NNNN 点集中可见向右下斜倒的 Y 字型与向左上斜倒的 Y 字型, 逸搏周期相对固定, 逸搏节律随时重整边界不清的向右下倾斜的等腰三角形心电图特征以早搏的形式出现, 多单发或呈联律出现, 少见连发 ; 联律间期显著不等 ; 早搏之间呈倍数关系 ; 可见房性或室性融合波常出现在窦律减慢的过程中, 可单发或成对出现 ; 多连发并与窦律呈干扰性房室脱节, 可见不同程度的室性或房性融合波逸搏周期相对固定, 逸搏节律随时重整 P 波形态多变, 节律紊乱, PR 间期不等, 部分不能下传心室通过分析表 1, 可以得到这 4 种异位自律性附加心律的鉴别要点而它们的心电散点图特征取决于其背后的电生理基础, 主要是指低位起搏点的自律性保护性传入阻滞 ( 感知功能 ) 及间歇性传出阻滞如果正常窦性节律为 60~100 次 /min, 则高于或低于此频率范围, 散点图的形态都会有相应的变化比如, 自律性低的逸搏心律 ( 一般认为房性逸搏心律的频率范围为 50~60 次 /min, 交界性逸搏心律在 40~50 次 /min, 室性逸搏心律在 30~40 次 /min) 在等速线的远端形成特征性的曲尺状逸搏, 夺获散点图 ; 自律性略增高的交界性或室性自主心律, 总是与窦律点集重叠交织在一起 ; 而自律性明显增高的多源性房速, 其频率明显超过窦律, 出现在等速线近端, 几乎掩盖并替代了窦性节律, 形成了等速线近端的扇图 ( 节律繁乱, 类似房颤 ); 而自律性可能增高或并不增高的并行心律, 总是以早搏的形式单发出现, 或以二三联律及插入性早搏的形式出现, 少见连发 ; 并行心律中难得见到连续的 VV 间期, 有时在早搏的代偿间期可见以逸搏形式出现的室性心搏, 而暴露最短的 VV 间期, 此时 VV 周期仍长于 NN 周期若全程未见 VV 周期, 则说明室性并行心律的自律性并没有增高, 或是略有增高, 但仍低于窦性心律的自律性, 所以我们可以认为, 并行心律的自律性范围仍在逸搏的自律性范围内, 见图 22 此低位起搏点之所以能在窦性心律自律性不降低的情况下间歇性 / 间断性地发出, 是因为其节奏点存在保护性的传入阻滞, 节律不能被主导心律重整而造成其没有感知功能 ; 只要心室脱离不应期, 它就会如期发放, 与主导心律形成低水平的竞争, 虽然不能占据主导地位, 却干扰了窦性心律的节律, 造成了 Lorenz 散点图中棒球拍散点图分离

13 第 6 期景永明, 等. 心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用 407 出了特征性的向右下斜倒的 Y 字型散点图 ; 多源性房速, 是低位起搏点自律性明显增高超过窦性心律并几乎取代窦性心律的一个特例, 不仅窦律与多个房性节律之间有竞争, 而且各房性自主心律之间也存在竞争, 且不同形态的 P 波之间联律间期显著不等, 提示各异位起搏点似乎并没有互相发现对方, 各自存在保护性传入阻滞所以说, 多源性房速的本质是多源性并行心律, 并且各起搏点的自律性明显增高现将这 4 类心律失常的电生理特征总结在表 2 中是超过窦性节律的上限值 (100 次 /min)? 我们认为 : 既然异位自主心律的范围是窦性心律的范围, 那么自律性心动过速必然要超过窦律的上限值 (100 次 /min) 3 加速性逸搏心律还是逸搏心律吗? 我们认为 : 逸搏心律被定义为一种被动性心律失常, 只有在窦房结或房室结功能障碍 ( 器质性或功能性 ) 时才出现如果窦房结功能与房室结功能都正常, 异位节律不请自来, 并且其自律性达到或略超过窦性心律的频率范围, 就应该是一种主动性心律失常, 因而称之为异常自主心律 ( 达到窦律频率范围 60~100 次 /min) 或异位心动过速 (> 100 次 /min), 而不应该称之为加速性逸搏心律 ( 如图 10~ 图 12 的窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律 ) 这种交界性自主心律是一种主动性心律失常 6 结语图 22 自律性附加心律的自律性分布 Fig.22 Thedistributionofautomaticrhythmicityof self regulatoryadditionalcardiacrhythm 表 2 自律性附加心律的电生理特征 Tab.2 Theelectrophysiologicalcharacteristicsof self regulatoryadditionalcardiacrhythm 形成机制自律性增高传入阻滞传出阻滞并行心律 +± ++± ++ 自主心律逸搏心律多源性房速 : 存在 ;±: 可能存在 ;-: 不存在分析表 2, 有下述问题值得我们思索 :1 并行心律是竞争心律, 但其本身的自律性真的增高了吗? 散点图显示并行心律低位起搏点的自律性并没有增高, 或是略有增高, 但并没有超过窦性心律 2 异位自主心律还需要报加速性自主心律吗? 不加速就显示不出来, 能在窦性心律中显示的异位自主心律, 必然是加速的自主心律我们认为 : 自主心律就是指低位起搏点的自律性达到并略超过窦性心律自律性房性 / 交界性 / 室性心动过速, 超过多少算过速? 是超过其逸搏频率的上限值 [((30 次 /min)/(40 次 /min)/(50 次 /min))], 还心电散点图不仅是快速分析动态心电图的高效工具, 更是刻画心律失常的简洁语言在散点图分析的新视野下, 我们有机会重新理解疾病和认识一些新的疾病我们日常的诊断名词术语, 都应该有严格的内涵如果对此不加界定, 那么诊断就可能陷入混乱之中, 令初学者无从下手, 也无异于人为地增加了心电图学习的难度竞争性心律失常的诊断虽然常见, 但某些细节仍需推敲, 本文愿抛砖引玉, 以就教于方家参考文献 [1] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断并行心律 [J]. 江苏实用心电学杂志,2014,23(6): [2] 景永明, 邱惠敏, 向晋涛, 等. 心电散点图快速诊断窦性心律合并房性并行心律及频发室早 [J]. 实用心电学杂志,2015,24(6): [3] 景永明, 黄焰. 并行心律的心电散点图特征 [J]. 实用心电学杂志,2015,24(3): [4] 景永明, 向晋涛. 二度房室传导阻滞合并结性逸搏的散点图特征及形成原理分析 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2014,28(4): [5] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断结性逸搏与结性逸搏心律 [J]. 实用心电学杂志,2015,24(1): 44-47,69. [6] 景永明, 向晋涛, 黄焰.Lorenz RR 散点图与差值散点图的内在联系 [J]. 实用心电学杂志,2015,24(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾艳 )

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