176 实用心电学杂志第 26 卷动态心电图中, 对于各种原因导致的窦性心律失常二联律现象, 有时较难做出相对准确的鉴别而心电散点图是一个很好的工具, 它采用非线性混沌方法学, 对 RR 间期序列进行诠释, 同源的心律形成稳态吸引子, 其频率范围和形态可区分不同系统, 不同系统交替则产生非稳态吸

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焕业洪
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1 第 26 卷第 3 期 2017 年 6 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.26 No.3 Jun.2017 心电散点图在窦性心律失常二联律鉴别诊断中的应用许以德许智永 [ 摘要 ] 目的对窦性早搏二联律 3 2 文氏型窦房阻滞及窦房结功能纵向分离导致的长短二联律进行鉴别诊断方法对在漳州市医院心电图室行 24h 动态心电图检查的 26 例确诊为窦性心律失常二联律的患者, 采用 Lorenz 散点图与时间 RR 间期 (t RR) 散点图及逆向技术相结合的方法进行分析及计算机作图结果对窦性早搏二联律 3 2 文氏型窦房阻滞及窦房结功能纵向分离所致长短二联律的鉴别诊断, 不能单纯依靠常规心电图, 而应结合 Lorenz 散点图 t RR 散点图及逆向技术, 才能对这三者做出较为准确的鉴别诊断结论利用心电散点图及逆向技术对窦性心律失常二联律现象进行鉴别诊断, 可有效提高诊断符合率并降低漏诊率 [ 关键词 ] 心电图学 ; 心电散点图 ; 窦性早搏 ; 文氏型窦房阻滞 ; 窦性心律失常 ; 二联律 [ 中图分类号 ] R541.7 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2017) DOI: /j.isn ApplicationofECG scaterplotindiferentialdiagnosisofbigeminyofsinusarrhythmia Xu Yi de,xuzhi yong (DepartmentofElectrocardiogram,ZhangzhouAfiliatedHospitalofFujian MedicalUniversity,ZhangzhouFujian363000,China) [Abstract] Objective Tomakediferentialdiagnosisoflongandshortbigeminyresultedfrom bigeminyofsinusprematurebeats,3 2Wenckebachsinoatrialblockand longitudinal disociation ofsinusnodefunction.methods Twenty sixpatientsdiagnosedwithbigemingofsinusarhythmias underwent24 hourambulatoryelectrocardiographyexaminationinthedepartmentofelectrocardio gramofzhangzhoumunicipalhospital.withacombinationoflorenzscaterplot,time RR interval scaterplot(t RRscaterplot)andthereversaltechnique,thecolectedclinicaldatawereanalyzed andgraphsweremadebycomputer.results Tomakediferentialdiagnosisoflongandshortbi geminyresultedfrom bigeminyofsinusprematurebeats,3 2Wenckebachsinoatrialblockand longitudinal disociationofsinusnodefunction,itisnotrecommendedtosimplyrelyonroutine ECG.A combinationoflorenzscaterplot,t RR scaterplotandthereversaltechniquehelpsto makeaccuratediferentialdiagnosisofthesethreekindsofbigeminy.conclusion Itcanefectively elevatethediagnosticaccordancerateandreducetherateofmiseddiagnosistoapplyecgscater plotandthereversaltechniqueinthediferentialdiagnosisofbigeminyofsinusarhythmia. [Keywords] electrocardiography;ecgscaterplot;sinusprematurebeats;wenckebachsinoatri alblock;sinusarhythmia;bigeminy 由于窦房结的激动在体表心电图中无法直接观察, 需要以 P 波形态时限的改变作为依据, 同时心电图检查又受到患者年龄体内神经调节环境等诸多因素的影响 [1] 因此在常规心电图甚至 24h 作者单位 : 福建漳州, 福建医科大学附属漳州市医院心电图室作者简介 : 许以德, 主治医师, 主要从事心电生理学的诊断,E mail: @qq.com

176 实用心电学杂志第 26 卷动态心电图中, 对于各种原因导致的窦性心律失常二联律现象, 有时较难做出相对准确的鉴别而心电散点图是一个很好的工具, 它采用非线性混沌方法学, 对 RR 间期序列进行诠释, 同源的心律形成稳态吸引子, 其频率范围和形态可区分不同系统, 不同系统交替则产生非稳态吸引子 [2] 这些对于我们心律失常的分析有较大的帮助 1 资料与方法本文选取 2014 年 1

2 176 实用心电学杂志第 26 卷动态心电图中, 对于各种原因导致的窦性心律失常二联律现象, 有时较难做出相对准确的鉴别而心电散点图是一个很好的工具, 它采用非线性混沌方法学, 对 RR 间期序列进行诠释, 同源的心律形成稳态吸引子, 其频率范围和形态可区分不同系统, 不同系统交替则产生非稳态吸引子 [2] 这些对于我们心律失常的分析有较大的帮助 1 资料与方法本文选取 2014 年 1 月至 2017 年 3 月于漳州市医院心电图室行 24h 动态心电图检查的窦性心律失常二联律患者 26 例, 其中诊断为窦性早搏二联律的 15 例,3 2 文氏型窦房阻滞的 8 例, 窦房结功能纵向分离导致的长短二联律 3 例采用 Lorenz 散点图时间 RR 间期 (t RR) 散点图及逆向技术相结合的办法, 对这三者进行分析及鉴别诊断, 现选取较为典型的图形各一例进行分析采用美国迪姆公司生产的 DMS300 型动态心电图仪对患者进行 24h 心电信息记录, 并利用该公司的动态分析软件 ( 版本号 v12.5) 进行 24h 心电散点图绘制对这些数据综合运用 Lorenz 散点图 t RR 散点图及逆向技术进行分析及计算机作图 1.1 窦性早搏二联律病例 : 患者女,80 岁, 腹痛发热半天就诊入院动态心电图检查结果见图 1 心电图诊断: 窦性早搏二联律心电图特征由窦房结内正常起搏点附近提前发出的激动所引起的心搏, 称为窦性早搏 ; 早搏与正常窦性心搏反复交替出现则形成窦性早搏 [3] 二联律窦性早搏二联律的心电图特点如下 :1 在正常节律的基础上提前出现一组 P QRS T 波群, 其 P 波的形态时限电压与正常窦性 P 波完全一致 ;2 联律间期固定 ;3 具有等周期代偿间歇, 即窦性早搏的 P 波至其后的下一次正常窦性 P 波的间距等于一次正常窦性周期 ;4 早搏与正常窦性心搏反复交替出现 3 次 A:24h 心率趋势图 ;B: 图 A 框所对应的 1ht RR 散点图, 部分线段粗糙分层, 分层位于主节律线段之下 ; C: 正常节律向窦性早搏过渡的心电图 ;D: 与图 B 对应红点处以竖线为起始时间逆向出来的心电图, 心电图表现为交替出现的长短 RR 间期二联律 ;E: 图 A 框所对应的 1hLorenz 散点图图 1 窦性早搏患者的心电散点图及心电图片段 Fig.1 ECG scaterplotandecg fragmentofapatientwithsinusprematurebeats 散点图特征图 1A 为该患者的 24h 心率趋势图 ; 图 1B 为图 1A 白框对应的 1ht RR 散点图由图 1B 可以看到此处的时间散点图出现了上下分层, 说明在此处出现了两种不同的 RR 间期, 原有的窦性节律位于上层, 新出现的线段位于下方, 与上层相互平行, 两线段距离较近图 1C 是图 1B 红点前逆向出来的心电图, 显示这两种 RR 间期的过渡图 1D 是图 1B 红点处竖线起始的心电图, 显示这两种节律呈长短间期交替出现图 1E 是图 1A 白框对应的 1hLorenz 散点图, 中间的一条线段由主导心律的 RR 间期散点构成, 位于等速线上呈棒球拍状分布, 其余散点线段互相平行且对称于等速线分布, 线段之间有部分融合 Lorenz 散点图中可见平行线段中 RR 间期变化的加减速变化是一致的, 说明自律性是相同的 ; 心电图中长的 RR 间期是该患者的原有窦性心律, 对应 t RR 散点图上层线段, 较短的 RR 间期对应 t RR 散点图的下层线段, 具有等周期代偿间歇, 符合窦性早搏的定义, 结合 Lorenz 散点图 t RR 散点图及逆向心电图, 窦性早搏二联律的诊断可以确立文氏型窦房阻滞病例 : 患者女,77 岁, 胸闷心悸半个月动态

第３期许以德等心电散点图在窦性心律失常二联律鉴别诊断中的应用１７７心电图检查结果见图心电图诊断文氏型窦房期逐渐缩短直到出现长的ＲＲ间期图Ｈ的Ｌｚ阻滞散点图等速线上呈细长棒状分布的窦律点集说明该１心电图特征由于窦房传导组织的有效不应时段心率变异性较差窦律点集中段两边阻滞前后期病理性延长致窦房结与心房之间间断性发生传导点集基本对称分布于等速线两边

3 第３期许以德等心电散点图在窦性心律失常二联律鉴别诊断中的应用１７７心电图检查结果见图心电图诊断文氏型窦房期逐渐缩短直到出现长的ＲＲ间期图Ｈ的Ｌｚ阻滞散点图等速线上呈细长棒状分布的窦律点集说明该１心电图特征由于窦房传导组织的有效不应时段心率变异性较差窦律点集中段两边阻滞前后期病理性延长致窦房结与心房之间间断性发生传导点集基本对称分布于等速线两边也有部分散点不对阻滞心电图上表现为Ｐ波突然脱落两个窦性Ｐ波后称分布代表还有其他比例的文氏型阻滞符合文氏出现一次漏搏其间没有ＰＱＲＳＴ波群形成长短二联型窦房阻滞的特点４逆向心电图可见长短间期交律其短ＰＰ间期与基本窦性节律的ＰＰ间期相同替出现以及逐渐缩短直至脱漏的ＲＲ间期分别代表散点图特征图Ａ为该患者的４ｈ心率趋３４３５４文氏型窦房阻滞散点图的上边界与势图图Ｂ图Ｄ为多时段的１ｈＲＲ散点图图右边界基本成直线提示全程大部分的长周期有固定中可见时间散点图呈上下分３层及带状距离较的上限值３ｓ逆向心电图证实阻滞形成的长间歇近提示ＲＲ间期在多种节律上切换图Ｅ显示长被逸搏周期为３ｓ的结性逸搏所终止结合Ｌｚ短间期交替出现的两种节律图Ｆ图Ｇ符合散点图ＲＲ散点图及逆向心电图证实该患者为文４３５４文氏型窦房阻滞的特点可见ＲＲ间氏型窦房阻滞部分为３文氏型窦房阻滞Ａ４ｈ心率趋势图ＢＣＤ一天中多时段的１ｈＲＲ散点图部分线段分３层甚至呈带状Ｅ交替出现的长短ＲＲ间期二联律ＦＧ分别为４３５４文氏型窦房阻滞ＨＣ图所对应的１ｈＬｚ散点图图３文氏型窦房阻滞患者的心电散点图及心电图片段ＦｇＥＣＧｓｐｌｄｅｃｇｆｇｍｆｐｗｈ３Ｗｋｂｈｓｌｂｌｋ３窦房结功能纵向分离现象病例患者男６８岁因反复上腹痛一年余就的分离其频率范围互不重叠并有一定范围的断带这是窦房结变时功能不全的一种特殊表现５诊入院动态心电图检查结果见图３心电图诊断心电图上可见窦性心律起源的节律Ａ和Ｂ节律表窦房结功能纵向分离现为ＡＡＢＢ以及节律转换的ＡＢＢＡ３１心电图特征３散点图特征窦房结功能纵向分离是图３Ａ为该患者的４ｈ心率窦房结起搏频率的连续性变时功能不全中断的趋势图图３Ｂ为图３Ａ白框对应的１ｈＲＲ散点表现其机制为窦房结作为一个整体的功能体分离图图中可见时间散点图呈上下分层两条线段相为两个或多个单独的功能体下面只探讨两个起源互平行坐标上不存在倍数关系两层分开的间距

１７８第６卷实用心电学杂志较大表明频率出现跳跃图３Ｃ图３Ｅ为图３Ｂ是窦性节律分离为两个起源的表现分布于这两红点处逆向出来的心电图分别代表快慢频率交替部分窦律点集之间等速线两边的长短周期与短长形成长短二联律快频率与慢频率的跳跃现象以周期散点集代表了两种节律交替出现形成的长短及慢频率节律图形图３Ｆ为图３Ａ白框对应的１ｈ二联律现象符合窦房结功能

4 １７８第６卷实用心电学杂志较大表明频率出现跳跃图３Ｃ图３Ｅ为图３Ｂ是窦性节律分离为两个起源的表现分布于这两红点处逆向出来的心电图分别代表快慢频率交替部分窦律点集之间等速线两边的长短周期与短长形成长短二联律快频率与慢频率的跳跃现象以周期散点集代表了两种节律交替出现形成的长短及慢频率节律图形图３Ｆ为图３Ａ白框对应的１ｈ二联律现象符合窦房结功能纵向分离的定义Ｌｚ散点图呈四分布图形散点图上出现两个棒结合Ｌｚ散点图与ＲＲ散点图及逆向心电图窦球拍状的散点图形部分有重叠均沿等速线分布房结功能纵向分离的诊断可以确立Ａ４ｈ心率趋势图Ｂ图Ａ框所对应的１ｈＲＲ散点图线段分上下两层且间距较大ＣＤＥ图３Ｂ红点处逆向出来的心电图分别代表快慢频率交替形成长短二联律快频率与慢频率的跳跃现象以及慢频率节律图形Ｆ图３Ａ白框对应的１ｈＬｚ散点图图３窦房结功能纵向分离患者的心电散点图及心电图片段Ｆｇ３ＥＣＧｓｐｌｄｅｃｇｆｇｍｆｐｗｈｌｇｕｄｌｄｓｓｆｓｕｓｄｆｕ搏点为Ａ另一个起搏点为Ｂ则可出现心脏搏动的讨论节律为ＡＡＢＢ或ＡＢ与ＢＡ的长短二联律现象那心电散点图应用了非线性混沌方法学以一种么之后无论是恢复了Ａ节律还是Ｂ节律都可以认整体的视角对心电图的ＲＲ间期序列进行描绘为为是窦房结自身的正常节律这样按照文献１的方我们提供了一个直观而丰富多变的视图把普通动法也无法排除窦房结的纵向分离现象本文通过态心电图中无法表现出来的重要信息通过散点集对６例窦性心律失常患者的散点图进行分析发现５电图进行分析鉴别从而相互印证提高了诊断的有规律可循 ① 窦性早搏二联律在Ｌｚ散点图等速线上的棒球拍状散点集吸引子出现分离现象有多直观地呈现出来让我们有更多的方法对疑难心准确性和可靠性在心电散点图问世之前对于窦条互相平行且关于等速线对称的线段这些线段的性心律失常导致的长短二联律只提到了窦性早搏ＲＲ间期变化速率一致 ② 散点图窦律点集的较远二联律和３文氏型窦房阻滞的鉴别如果二联端可见对称１或３文氏型窦房阻滞或不对称律消失时所显现的窦性心律ＰＰ间期与成对二联律３５４等比例分布于等速线两边的文氏型４中的较长ＰＰ间期相等则此二联律为窦性早搏二阻滞前后点集等速线远端的散点集代表１阻滞联律而正常窦性心律时的ＰＰ间距等于成对二联的连续长周期点集 ③ 窦房结纵向分离表现为等律心搏的短ＰＰ间期则诊断为３窦房阻滞１速线上两个棒球拍状的散点图位于两个棒球拍状点心电散点图问世后发现了窦房结纵向分离现集中间等速线两边的散点集代表了两种节律交替出象由此推测窦房结分离成两个或多个起搏点在现形成的长短二联律现象这样一来我们利用散点不同的时间内分别控制着窦房结以一定范围的频图相应的图形特征与对应的常规心电图相结合就率控制着心脏的节律不管是哪个起搏点发挥作能对窦性早搏二联律３文氏型窦房阻滞以及窦房用窦房结均表现出整体功能４我们假定一个起下转第５页

5 第 3 期樊雪婷, 等. 缺血性 J 波的特征及临床意义 225 死高危的心电图预警指标 [6] 目前对缺血性 J 波的研究尚不够深入, 缺乏严格的流行病学统计资料, 所以其诊断心肌缺血的敏感度特异度及其对猝死危险分层的临床价值还有待进一步探讨和研究参考文献 [1] 战吟戈, 刘刚. 多导心电监测在冠心病介入治疗中的评估价值 [J]. 河北医科大学学报,2016,37(4): [2] 张凤梅, 任国成, 许长存, 等. 碎裂 QRS 波和缺血性 J 波与冠心病患者临床特征及预后的关系 [J]. 山东医药,2016,56(12): [3] SzélT,AntzelevitchC.Abnormalrepolarizationasthe basisforlatepotentialsandfractionatedelectrogramsre cordedfromepicardiuminexperimentalmodelsofbrugada syndrome[j]. JAm ColCardiol,2014,63(19): [4] 张立君. 急性冠脉综合征者缺血性 J 波的临床研究 [J]. 实用心脑肺血管病杂志,2012,20(2): [5]HuikuriHV,JuhaniJuntilaM.Clinicalaspectsofinheri tedj wavesyndromes[j].trendscardiovascmed,2015, 25(1): [6] 封盼攀, 马康华. 缺血性 J 波和恶性室性心律失常 [J]. 心血管病学进展,2011,32(2): [7]HuangR,ZhouY.Diseaseclasificationandbiomarker discoveryusingecgdata[j].biomedresint,2015(1): 1-7. [8]ZidelmalZ,AmirouA,Ould AbdeslamD,etal.ECGbeat clasificationusingacostsensitiveclasifier[j].comput MethodsProgramsBiomed,2013,111(3): [9]MizusawaY,BezinaCR.Earlyrepolarizationpatern:its ECGcharacteristics,arhythmogeneityandheritability[J]. JIntervCardElectrophysiol,2014,39(3): [10]PrioriSG,Blomstr m LundqvistC,MazantiA,etal. 2015ESCguidelinesforthemanagementofpatientswith ventriculararhythmiasandthepreventionofsuddencar diacdeath:thetaskforceforthemanagementofpa tientswithventriculararhythmiasandthepreventionof suddencardiacdeathoftheeuropeansocietyofcardiolo gy(esc).endorsedby:asociationforeuropeanpaedia tricandcongenitalcardiology(aepc)[j].eurheartj, 2015,36(41): [11] 陈青萍, 梁驰, 尚晓斌, 等. 急性 ST 段抬高型心肌梗死伴缺血性 J 波的临床研究 [J]. 齐齐哈尔医学院学报,2016,37(3): [12] 张朝领. 心电图在右位心伴冠状动脉供血不足诊断中的临床分析 [J]. 大家健康 : 学术版,2015, 9(20):64. [13] 薛小临, 李国良, 崔长琮, 等.J 波综合征 : 从 2004 到 2014[J]. 中华心律失常学杂志,2015,19(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾艳 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 178 页 ) 结功能纵向分离的长短二联律进行较准确的鉴别诊断由于窦房阻滞, 特别是持续的窦房阻滞多见于器质性心脏病, 而窦性早搏以及窦房结功能分离多与生理因素有关, 因此对这三者进行鉴别对于临床用药及采取治疗措施有一定的意义参考文献 [1] 郭继鸿. 心电图学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005: [2] 李方洁, 向晋涛. 心电散点图 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2014: [3] 景永明, 向晋涛. 二度房室或窦房传导阻滞的 RR 间期散点图特征及形成原理分析 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2014,28(4): [4] 向晋涛, 李晓清, 陈元秀. 心散点图揭示的窦房结功能的分离现象 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2013, 27(2): [5] 李方洁. 混沌理论与心电学的结合 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 李政萍 )

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