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1 台 灣 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 診 療 指 引 Taiwan Guideline for the Management of Gout and Hyperuricemia 1

2 目 錄 頁 碼 第 一 章 第 二 章 第 三 章 第 四 章 摘 要 簡 介 方 法 學 本 文 第 一 節 台 灣 之 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 流 行 病 學 8 第 二 節 高 尿 酸 血 症 的 定 義 及 原 因 9 第 三 節 痛 風 的 臨 床 表 現 及 自 然 病 程 分 期 10 第 四 節 痛 風 的 診 斷 13 第 五 節 鑑 別 診 斷 15 第 六 節 治 療 目 的 與 治 療 計 畫 16 1 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 的 治 療 18 2 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 18 A. 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID) B. 秋 水 仙 素 (Colchicine) C. 類 固 醇 (Corticosteroid) 3 不 發 作 間 歇 期 及 4. 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 的 治 療 22 A. Allopurinol 別 嘌 呤 醇 B. Benzbromarone 苯 溴 香 豆 酮 C. Probenecid 丙 磺 舒 D. Sulfinpyrazone 苯 磺 唑 酮 第 七 節 痛 風 合 併 症 的 治 療 27 第 八 節 痛 風 的 預 防 29 第 九 節 痛 風 的 飲 食 及 保 健 31 第 十 節 結 論 38 第 五 章 第 六 章 參 考 文 獻 其 他 補 充 資 料 表 一 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 的 相 關 疾 病 和 原 因 48 表 二 1977 美 國 風 濕 病 醫 學 會 痛 風 的 診 斷 標 準 50 表 三 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 51 表 四 口 服 降 尿 酸 藥 物 52 2

3 表 五 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 患 者 食 物 選 擇 表 53 指 引 發 展 團 隊 名 單 54 本 痛 風 治 療 指 引 作 者 之 聲 明 54 3

4 第 一 章 摘 要 痛 風 是 現 代 人 的 文 明 病, 它 是 因 尿 酸 排 泄 減 少 或 尿 酸 產 生 增 加 所 造 成 的 疾 病 臨 床 表 現 上, 痛 風 是 血 中 尿 酸 濃 度 過 高, 引 起 尿 酸 鈉 鹽 結 晶 沉 積 於 關 節 軟 骨 滑 囊 液 肌 腱 或 軟 組 織 中 的 一 種 發 炎 性 疾 病 痛 風 好 發 於 中 年 男 性 及 停 經 後 的 女 性, 主 要 是 以 男 性 佔 90 95% 居 多 急 性 痛 風 突 然 發 作 時 可 見 關 節 處 紅 腫 熱 痛 等 現 象, 好 發 處 為 下 肢 的 關 節 高 尿 酸 血 症 是 導 致 痛 風 的 最 重 要 因 素, 血 中 尿 酸 值 大 於 7.0 mg/dl 為 高 尿 酸 血 症, 血 中 尿 酸 濃 度 越 高, 持 續 的 時 間 越 久, 發 生 痛 風 的 機 會 越 大, 但 絕 大 多 數 90% 高 尿 酸 血 症 的 人 沒 有 任 何 症 狀 終 生 不 發 病, 只 有 約 10% 的 人 最 終 會 成 為 痛 風 患 者 急 性 痛 風 發 作 時, 約 有 三 分 之 一 患 者 的 血 中 尿 酸 值 是 落 在 正 常 範 圍 內, 因 此 必 須 加 上 過 去 的 病 史 臨 床 表 現 病 程 及 誘 發 因 子 等 來 做 鑑 別 診 斷, 確 定 診 斷 可 在 急 性 發 作 時 抽 取 關 節 液, 在 顯 微 鏡 下 發 現 有 被 白 血 球 吞 噬 的 針 狀 尿 酸 鈉 鹽 結 晶 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 的 病 因 分 類, 可 分 為 產 生 過 多 型 約 佔 10% 與 排 泄 不 良 型 約 佔 90% 痛 風 患 者 的 自 然 病 程 及 臨 床 表 現 大 致 可 以 分 為 下 列 四 個 階 段 : 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 急 性 痛 風 性 關 節 炎 不 發 作 間 歇 期 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 不 同 的 階 段, 其 治 療 方 式 亦 不 同, 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 通 常 是 不 需 要 藥 物 治 療 急 性 痛 風 關 節 炎 疼 痛 時, 常 使 用 口 服 非 類 固 醇 消 炎 藥 物 和 / 或 秋 水 仙 素, 必 要 時 可 使 用 口 服 或 注 射 類 固 醇 不 發 作 間 歇 期 和 慢 性 痛 風 石 病 變 時, 應 使 用 降 尿 酸 藥 物 包 括 促 進 尿 酸 排 泄 和 抑 制 尿 酸 產 生 二 大 類, 依 病 情 不 同 使 用 不 同 藥 物, 這 些 藥 物 通 常 相 當 安 全, 但 少 數 人 可 能 會 有 極 罕 見 的 嚴 重 副 作 用, 因 此 使 用 時 宜 由 小 劑 量 開 始, 再 逐 漸 增 加 到 每 個 人 最 適 合 的 最 低 劑 量 痛 風 是 無 法 治 癒 的 疾 病, 大 多 數 病 患 需 要 長 期 的 服 藥 控 制 血 中 尿 酸, 治 療 的 目 標 是 使 血 中 尿 酸 值 控 制 在 6 mg/dl 以 下 治 療 上 可 簡 單 遵 守 下 列 原 則 : 從 未 有 過 關 節 炎 發 作 的 無 症 狀 血 中 尿 酸 值 高 於 7 mg/dl 者, 即 應 注 意 調 整 生 活 型 態 及 飲 食, 減 少 啤 酒 烈 酒 內 臟 海 產 的 攝 取, 使 血 中 尿 酸 值 小 於 正 常 值 7 mg/dl 以 下 ; 而 已 經 罹 患 痛 風 患 者, 一 般 建 議 曾 急 性 痛 風 性 關 節 炎 發 作 者, 宜 考 慮 開 始 接 受 長 期 的 藥 物 治 療, 這 樣 一 來 既 可 使 痛 風 不 會 再 發 作, 更 可 避 免 痛 風 併 發 症 的 產 生 當 由 醫 師 與 患 者 共 同 決 定 需 要 開 始 藥 物 治 療 時, 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 目 標 是 要 使 血 中 尿 酸 值 長 期 控 制 在 小 於 6 mg/dl, 對 已 有 痛 風 結 石 患 者, 宜 將 血 中 尿 酸 值 控 制 在 5 mg/dl 以 下, 以 加 速 痛 風 石 溶 解 速 度, 只 靠 食 物 控 制 通 常 無 法 達 到 治 療 的 目 標 4

5 第 二 章 簡 介 1. 指 引 的 需 要 性 : 痛 風 是 現 代 人 常 見 的 文 明 病, 根 據 台 灣 的 流 行 病 學 研 究 調 查 報 告, 推 估 台 灣 地 區 有 高 尿 酸 血 症 民 眾 超 過 二 百 萬 人, 這 點 不 容 我 們 忽 視, 因 為 依 高 尿 酸 血 症 患 者 大 約 十 分 之 一 會 罹 患 痛 風 的 標 準 來 估 計, 台 灣 地 區 可 能 的 痛 風 患 者 超 過 二 十 萬 人, 痛 風 患 者 的 發 作 年 齡 也 有 下 降 的 趨 勢 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 治 療 之 進 步, 有 賴 於 國 內 風 濕 病 專 家 學 者 共 同 努 力 建 立 台 灣 本 土 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 的 診 療 指 引 2. 指 引 發 展 歷 程 及 版 本 增 修 狀 態 : 本 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 診 療 指 引 為 第 一 版, 其 內 容 除 本 土 專 家 共 識 會 議 之 結 論 外, 並 參 酌 日 本 痛 風 核 酸 代 謝 學 會 及 歐 洲 抗 風 濕 病 聯 盟 於 2002 及 2006 年 發 表 之 高 尿 酸 血 症 與 痛 風 診 療 指 引 (Guidelines for the management of hyperuricemia and gout), 特 別 針 對 有 關 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 治 療 重 要 的 觀 念, 包 括 流 行 病 學 高 尿 酸 血 症 的 定 義 及 原 因 臨 床 表 現 診 斷 及 鑑 別 診 斷 預 防 治 療 及 飲 食 保 健 加 以 討 論 說 明, 並 將 每 年 更 新 出 版 於 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 及 台 灣 國 家 衛 生 研 究 院 衛 生 政 策 研 發 中 心 實 證 臨 床 指 引 平 台 網 站 3. 指 引 適 用 範 圍 : 適 用 本 指 引 為 高 尿 酸 血 症 民 眾 痛 風 患 者 及 家 屬 以 及 所 有 醫 師 營 養 師 及 護 理 醫 護 人 員 本 指 引 目 的 在 使 痛 風 患 者 及 高 尿 酸 血 症 民 眾 得 到 最 好 的 醫 療 照 顧 指 引 建 議 的 形 成 是 根 據 文 獻 的 證 據 等 級 而 來, 建 議 強 度 與 證 據 等 級 有 關, 但 建 議 強 度 並 非 表 示 建 議 的 重 要 性 證 據 等 級 (Levels of Evidence) 及 建 議 強 度 (Grades of Recommendation) 參 考 中 央 健 康 保 險 局 臨 床 診 療 指 引 發 展 手 冊 及 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 臨 床 指 引 平 台 要 點 4. 指 引 發 展 單 位 聲 明 : 本 指 引 為 提 供 臨 床 醫 師 與 醫 護 人 員 及 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 患 者 及 民 眾 之 參 考, 此 指 引 並 不 提 供 任 何 形 式 之 標 準 療 法, 且 指 引 不 能 取 代 醫 師 的 個 人 經 驗, 臨 床 醫 師 應 依 個 別 患 者 的 臨 床 狀 況 判 斷, 決 定 個 別 患 者 最 適 合 的 治 療 方 式 本 指 引 獲 國 家 衛 生 研 究 院 研 究 計 畫 (NHRI-EX PN) 之 經 費 協 助, 指 引 的 編 製 不 受 贊 助 者 影 響, 且 指 引 發 展 成 員 皆 聲 明 沒 有 利 益 上 的 衝 突, 並 感 謝 來 自 台 灣 北 中 南 醫 學 中 心 之 專 家 學 者 的 熱 心 參 與 見 本 指 引 第 54 頁 指 引 發 展 團 隊 及 同 儕 評 讀 人 員 名 單 5

6 第 三 章 方 法 學 附 註 : 證 據 等 級 (Levels of Evidence) 及 建 議 強 度 (Grades of Recommendation) 參 考 中 央 健 康 保 險 局 臨 床 診 療 指 引 發 展 手 冊 及 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 臨 床 指 引 平 台 : 證 據 等 級 (Levels of Evidence): 指 引 建 議 的 形 成 是 根 據 文 獻 的 證 據 等 級 而 來, 建 議 強 度 與 證 據 等 級 有 關, 但 建 議 強 度 並 非 表 示 建 議 的 重 要 性 證 據 等 級 分 類 如 下 : 等 級 證 據 的 類 別 1 ++ 由 隨 機 控 制 試 驗 (RCTs) 得 出 之 高 品 質 的 統 合 分 析 (meta analysis), 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic reviews), 或 該 隨 機 控 制 試 驗 之 誤 差 (bias) 機 會 極 低 1 + 執 行 良 好 的 隨 機 控 制 試 驗 (RCTs) 之 統 合 分 析, 系 統 性 文 獻 回 顧, 或 該 隨 機 對 照 試 驗 之 誤 差 低 1 - 隨 機 對 照 試 驗 之 統 合 分 析 系 統 性 文 獻 回 顧, 或 該 隨 機 對 照 試 驗 之 誤 差 可 能 性 偏 高 由 病 例 對 照 研 究 (case-control study) 或 世 代 研 究 (cohort study) 得 出 之 高 品 質 系 統 性 文 獻 回 顧 2. 高 品 質 的 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 並 且 干 擾 或 誤 差 極 低, 且 該 相 關 是 屬 於 因 果 相 關 的 可 能 性 極 高 2 + 執 行 良 好 的 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 並 且 干 擾 或 誤 差 機 會 低, 且 該 相 關 是 屬 於 因 果 相 關 的 可 能 性 為 中 度 2 - 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 之 干 擾 或 誤 差 可 能 性 高, 且 該 相 關 是 屬 於 非 因 果 相 關 的 可 能 性 高 3 非 分 析 性 之 研 究, 例 如 : 個 案 報 告 病 例 系 列 4 專 家 意 見 建 議 強 度 之 評 等 (Grades of Recommendation) 評 等 A 內 容 1. 至 少 有 一 項 隨 機 對 照 試 驗 之 統 合 分 析 系 統 性 文 獻 回 顧, 或 是 隨 機 對 照 試 驗 之 證 據 等 級 為 1 ++, 且 該 研 究 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾 (target population); 或 2. 由 許 多 證 據 等 級 為 1 + 之 統 合 分 析, 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic reviews) 或 隨 機 對 照 試 驗 (RCTs) 之 研 究 所 構 成 的 證 據, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾, 且 整 體 的 證 據 有 一 致 性 的 結 果 B C D I 1. 有 許 多 證 據 主 要 由 實 證 等 級 為 2 ++ 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾, 且 整 體 而 言 證 據 有 一 致 性 的 結 果 ; 或 2. 從 證 據 等 級 為 1 ++ 或 1 + 研 究 證 據 所 額 外 推 論 的 證 據 1. 證 據 主 體 由 實 證 等 級 為 2 + 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 眾, 且 整 體 而 言 證 據 有 一 致 性 的 結 果 ; 或 2. 從 證 據 等 級 為 2 ++ 研 究 所 額 外 推 論 的 證 據 1. 證 據 等 級 為 3 或 4; 或 2. 從 證 據 等 級 為 2 + 研 究 所 額 外 推 論 的 證 據 相 關 證 據 不 充 足 (insufficient evidence) 6

7 第 四 章 本 文 第 一 節 台 灣 之 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 流 行 病 學 高 尿 酸 血 症 是 台 灣 地 區 常 見 的 血 中 生 化 檢 驗 異 常 1988 年 台 灣 埔 里 社 區 研 究 顯 示,30 歲 以 上 成 年 人 的 高 尿 酸 比 例 相 當 高, 盛 行 率 達 17.3%, 其 中 男 性 為 20.3%, 高 於 女 性 的 14.6% [1] 此 外 根 據 金 門 縣 金 湖 鎮 的 流 行 病 學 調 查 結 果, 發 現 盛 行 率 達 20.1%, 其 中 男 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 25.8%, 女 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 15.0%, 其 中 高 尿 酸 血 症 患 者 罹 患 痛 風 的 比 例 在 男 性 為 11.5%, 女 性 為 3.0% [2] 根 據 衛 生 署 年 進 行 的 全 國 營 養 健 康 狀 況 變 遷 調 查 (Nutrition and Health Survey in Taiwan, NAHSIT) 顯 示 台 灣 目 前 19 歲 以 上 民 眾, 男 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 26.1%, 女 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 17.0% [3] 世 界 上 罹 患 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 人 數 比 例 最 高 的 為 紐 西 蘭 毛 利 人 及 台 灣 原 住 民 (Malayo-Polynesian population) 有 關 台 灣 原 住 民 的 調 查 更 顯 示, 男 性 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 在 40.0% 以 上, 台 灣 原 住 民 痛 風 盛 行 率 在 40 歲 以 上 男 性 約 15.2%, 女 性 約 4.8% [4] 根 據 這 些 高 尿 酸 血 症 盛 行 率 調 查 報 告, 推 估 台 灣 地 區 罹 患 高 尿 酸 血 症 超 過 二 百 萬 人, 這 點 不 容 我 們 忽 視, 因 為 依 高 尿 酸 血 症 患 者 大 約 十 分 之 一 會 罹 患 痛 風 的 標 準 來 估 計, 台 灣 地 區 可 能 的 痛 風 患 者 超 過 二 十 萬 人 痛 風 患 者 的 發 作 年 齡 也 有 下 降 的 趨 勢,20 40 歲 之 男 性 痛 風 病 例 頗 多 [5,6] 7

8 第 二 節 高 尿 酸 血 症 的 定 義 及 原 因 高 尿 酸 血 症 是 指 血 中 尿 酸 濃 度 過 高, 其 定 義 分 為 二 種, 其 一 是 流 行 病 學 上 的 定 義, 指 血 中 尿 酸 濃 度 比 正 常 人 的 平 均 值 加 上 二 個 標 準 差 還 高, 便 稱 為 高 尿 酸 血 症 另 一 則 是 生 理 化 學 上 的 定 義, 是 指 血 中 每 100 毫 升 血 液 中 的 尿 酸 濃 度 大 於 6.8 或 7.0 毫 克 (mg/dl) 以 上 [7] 正 確 地 來 說, 血 中 尿 酸 濃 度 的 正 常 值, 應 以 生 理 化 學 的 定 義 為 準, 即 成 年 人 血 中 尿 酸 值 大 於 7.0 mg/dl 為 高 尿 酸 血 症 人 體 內 的 血 中 尿 酸 濃 度 會 受 種 族 遺 傳 基 因 性 別 年 齡 的 影 響, 如 女 性 在 停 經 前 尿 酸 值 較 男 性 低, 但 停 經 後 尿 酸 會 增 高 ; 青 春 期 前 血 中 尿 酸 濃 度 較 低, 但 青 春 期 後 則 會 逐 漸 增 加 到 接 近 成 年 人 水 準 血 中 尿 酸 值 在 mg/dl 之 間 者, 即 需 注 意 檢 查 是 否 合 併 有 痛 風 高 血 壓 糖 尿 病 肥 胖 代 謝 症 候 群 等 相 關 疾 病 表 一 研 究 報 告 顯 示 健 康 男 性 尿 酸 值 > 9 mg/dl 時 痛 風 性 關 節 炎 的 每 年 發 生 率 為 4.9%, 尿 酸 值 為 mg/dl 時, 其 每 年 發 生 率 為 0.5% 尿 酸 值 低 於 7 mg/dl 時, 其 每 年 發 生 率 為 0.1% [8] 尿 酸 是 嘌 呤 purine, 也 有 人 譯 為 普 林 在 人 體 代 謝 的 最 終 產 物, 體 內 普 林 在 肝 臟 代 謝 形 成 尿 酸, 最 後 由 腎 臟 將 尿 酸 隨 尿 液 排 出 體 外, 如 果 體 內 產 生 過 多 或 腎 臟 排 泄 尿 酸 不 良, 就 會 形 成 尿 酸 過 高 一 般 而 言, 體 內 尿 酸 約 三 分 之 一 是 來 自 飲 食, 另 三 分 之 二 是 來 自 身 體 內 8

9 細 胞 核 的 核 酸 嘌 呤 新 陳 代 謝 產 生 正 常 人 每 日 製 造 的 尿 酸 約 有 三 分 之 二 由 腎 臟 經 尿 液 排 出, 約 三 分 之 一 由 腸 內 細 菌 分 解 代 謝 隨 大 腸 糞 便 排 出, 另 有 極 少 量 由 汗 腺 排 泄 但 腎 臟 功 能 異 常 的 病 人 由 腎 臟 排 泄 的 量 減 少, 相 對 地 由 腸 道 排 泄 的 量 會 增 加 正 常 人 每 天 約 產 生 750 毫 克 尿 酸, 其 中 500 毫 克 由 腎 臟 排 出, 其 餘 則 經 由 大 腸 排 出 體 外, 因 此 可 能 造 成 高 尿 酸 血 症 的 原 因 如 下 :(1) 攝 取 富 含 普 林 或 導 致 普 林 合 成 增 加 的 食 物,(2) 尿 酸 的 合 成 代 謝 增 加 ( 內 源 性 過 量 產 生 ),(3) 腎 臟 排 泄 尿 酸 受 阻 第 三 節 痛 風 的 臨 床 表 現 及 自 然 病 程 分 期 痛 風 好 發 於 30 至 60 歲 的 高 尿 酸 血 症 男 性 關 節 炎 好 發 於 下 肢 關 節, 痛 風 發 作 時, 會 在 關 節 處 局 部 發 生 紅 腫 熱 痛 的 現 象, 嚴 重 者 可 能 會 痛 的 無 法 走 路 無 法 穿 鞋 急 性 痛 風 經 常 在 半 夜 或 一 大 早 突 然 發 作, 有 超 過 50% 的 病 人 首 次 發 作 的 部 位 在 腳 大 拇 指 的 第 一 個 關 節 ( 第 一 蹠 趾 間 關 節 ), 有 時 候 也 發 生 在 其 他 關 節, 如 足 背 踝 膝 腕 肘 手 指 間 關 節 都 可 能 發 生, 而 發 病 的 前 幾 年 通 常 是 單 側 發 作, 隨 著 病 情 的 進 展 之 後 可 能 同 時 侵 犯 多 處 關 節, 演 變 至 上 肢 或 較 近 端 大 關 節 的 發 作, 甚 至 合 併 發 燒, 這 一 種 突 然 的 發 作 通 常 在 數 天 到 兩 週 內 自 然 消 退, 可 能 一 年 發 生 數 次, 也 可 能 幾 年 才 發 生 一 次 發 病 的 誘 因 可 因 飲 酒 受 傷 手 術 某 些 藥 物 攝 食 過 多 高 普 林 食 物 疲 勞 或 感 染 9

10 等 而 誘 發 急 性 痛 風 關 節 炎 常 發 生 於 半 夜, 發 作 部 位 出 現 紅 腫 熱 痛, 輕 微 的 碰 觸 都 可 能 會 加 劇 疼 痛, 少 數 患 者 甚 至 會 合 併 發 燒 及 畏 寒 的 現 象, 但 合 併 發 燒 畏 寒 時, 須 由 醫 師 看 診 排 除 合 併 致 命 性 細 菌 感 染 的 可 能 [9,10] 痛 風 的 臨 床 病 程 可 以 分 為 四 個 階 段 : 一 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 (asymptomatic hyperuricemia), 二 急 性 痛 風 關 節 炎 (acute gouty arthritis), 三 不 發 作 間 歇 期 (interval gout), 四 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 (chronic tophaceous gout) 一 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 : 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 通 常 需 要 經 過 一 段 很 長 時 間, 才 會 有 第 一 次 痛 風 關 節 炎 的 發 作, 這 時 候 才 開 始 稱 之 為 痛 風 (gout), 從 未 有 過 關 節 炎 發 作 者, 只 能 稱 為 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 (asymptomatic hyperuricemia), 它 只 是 一 種 生 化 上 的 異 常, 注 意 飲 食 及 找 出 原 因 並 矯 正, 尿 酸 值 可 能 會 回 復 正 常 此 時 雖 然 血 中 尿 酸 濃 度 高, 但 臨 床 上 無 症 狀, 必 須 由 驗 血 才 能 發 現 罹 患 痛 風 的 機 率, 隨 著 血 液 中 尿 酸 濃 度 的 升 高 而 顯 著 增 加, 但 大 多 數 患 者 90% 可 能 終 生 都 不 會 痛 風 發 作 除 尿 酸 濃 度 高 以 外, 包 括 肥 胖 體 重 增 加 喝 酒 高 血 壓 使 用 利 尿 劑 腎 功 能 不 全 或 家 族 成 員 中 曾 有 罹 患 痛 風 的 人 也 是 發 生 痛 風 的 高 危 險 群 [11,12] 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 不 需 要 降 尿 酸 藥 物 治 療, 但 並 非 不 去 管 它, 必 須 找 出 引 起 高 尿 酸 血 症 10

11 的 原 因 表 一, 並 控 制 相 關 問 題 和 疾 病 藥 物 如 阿 斯 匹 靈 酒 精 利 尿 劑 抗 結 核 藥 環 孢 靈 [13] 化 學 治 療 藥 物 等 會 導 致 血 中 尿 酸 增 加, 少 數 使 用 者 可 能 會 引 起 高 尿 酸 血 症 而 造 成 痛 風 二 急 性 痛 風 性 關 節 炎 : 急 性 痛 風 關 節 炎, 大 多 為 單 一 關 節 炎, 主 要 的 臨 床 表 現 為 劇 烈 的 關 節 疼 痛, 關 節 及 周 圍 軟 組 織 出 現 紅 腫 熱 痛, 但 後 期 可 多 處 關 節 炎 同 時 發 作 和 發 燒 大 多 是 突 然 發 作, 常 在 午 夜 或 凌 晨 發 病, 有 些 病 人 可 有 輕 微 疼 痛 或 刺 痛 為 痛 風 發 作 的 先 兆 急 性 痛 風 性 關 節 炎 主 要 侵 犯 下 肢 遠 端 關 節, 初 發 時 受 累 的 關 節 的 頻 率 依 序 為 第 一 腳 趾 關 節 足 背 踝 膝 腕 指 和 肘 關 節 等 若 尿 酸 值 持 續 過 高, 經 過 一 段 時 間 產 生 結 晶 在 關 節 腔 內 沈 積, 急 性 痛 風 關 節 炎 的 發 作 頻 率 大 多 會 隨 時 間 增 加 三 不 發 作 間 歇 期 : 是 指 兩 次 急 性 痛 風 關 節 炎 中 間 的 無 症 狀 不 痛 期 間 急 性 發 作 後 可 自 然 緩 解, 不 留 任 何 後 遺 症 而 完 全 復 原, 此 時 無 症 狀 期 稱 為 不 發 作 間 歇 期 病 人 在 第 一 次 和 第 二 次 急 性 痛 風 發 作 之 間 隔 時 間 差 異 頗 大, 根 據 研 究, 約 有 4% 的 患 者 終 身 不 再 發 作, 大 約 61% 在 一 年 內 復 發, 約 88% 在 兩 年 內 復 發, 有 些 人 甚 至 十 幾 年 後 再 復 發, 但 一 半 以 上 患 者 發 作 的 頻 率 會 隨 時 間 經 過 而 增 加, 不 發 作 間 歇 的 期 間 越 來 越 短 [14] 四 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 : 長 期 沒 有 治 療 時, 痛 風 病 人 的 皮 下 及 關 11

12 節 產 生 痛 風 石 結 節 尿 酸 鈉 鹽 的 結 晶, 有 些 會 導 致 關 節 變 形, 嚴 重 時 關 節 喪 失 活 動 能 力 痛 風 石 結 節 可 能 在 耳 朵 皮 下 關 節 軟 骨 等 發 生, 也 可 能 沉 積 在 腎 臟 影 響 腎 臟 的 功 能 此 種 痛 風 石 出 現 距 離 第 一 次 痛 風 發 作 的 時 間 自 3 至 42 年 不 等, 平 均 為 11.6 年, 但 近 年 來 報 告 已 經 縮 短 到 平 均 5 到 6 年 即 出 現 痛 風 石 痛 風 石 雖 然 可 能 不 痛, 卻 會 引 起 該 關 節 的 僵 硬 破 壞 變 形 切 記 要 注 意 痛 風 石 如 果 有 表 面 傷 口 破 皮, 應 注 意 有 無 細 菌 感 染 馬 上 就 醫, 以 避 免 細 菌 擴 散 造 成 敗 血 症 引 起 死 亡 或 感 染 蔓 延 造 成 須 截 肢 的 併 發 後 遺 症 [9,10] 第 四 節 痛 風 的 診 斷 正 確 的 診 斷 與 適 當 的 治 療 是 極 為 重 要 的 痛 風 關 節 炎 較 常 見 於 大 腳 趾 關 節 踝 關 節 或 膝 關 節 等 高 尿 酸 血 症 是 痛 風 最 重 要 的 生 化 基 礎, 但 並 不 是 痛 風 的 同 義 詞 根 據 研 究, 高 尿 酸 血 症 者 終 其 一 生, 大 約 只 有 10% 的 人 會 發 展 成 為 痛 風 確 定 診 斷 是 在 急 性 發 作 時 抽 取 關 節 液, 在 顯 微 鏡 下 發 現 有 被 嗜 中 性 白 血 球 吞 噬 的 針 狀 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 它 在 偏 光 顯 微 鏡 下 呈 現 負 雙 折 光 目 前 大 多 採 用 1977 年 美 國 風 濕 病 學 會 制 訂 的 急 性 痛 風 診 斷 分 類 標 準 [15], 該 標 準 強 調 關 節 液 和 痛 風 石 結 節 中 找 到 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 作 為 確 定 的 痛 風 診 斷 但 當 抽 取 關 節 液 困 難 12

13 或 不 便 時, 根 據 12 項 臨 床 特 徵 中 具 備 6 項 或 6 項 以 上, 並 排 除 其 它 疾 病 後, 也 能 優 先 考 慮 痛 風 的 診 斷 該 診 斷 標 準 如 下 : 一 關 節 液 中 有 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 二 用 化 學 方 法 或 偏 光 顯 微 鏡 證 實 痛 風 石 結 節 中 含 尿 酸 鈉 鹽 結 晶, 三 符 合 以 下 12 項 臨 床 條 件 中 6 項 或 6 項 以 上 者 : (1) 超 過 1 次 以 上 急 性 關 節 炎 發 作 的 病 史 ;(2) 發 炎 症 狀 在 1 天 內 達 到 高 峰 ;(3) 急 性 單 側 關 節 炎 發 作 ;(4) 患 部 關 節 皮 膚 呈 暗 紅 或 紅 色 ; (5) 第 一 蹠 趾 關 節 疼 痛 或 腫 脹 ;(6) 單 側 第 一 蹠 趾 關 節 炎 發 作 ;(7) 單 側 跗 骨 足 踝 關 節 炎 發 作 ;(8) 有 可 疑 的 痛 風 石 結 節 ;(9) 高 尿 酸 血 症 ;(10) X 光 片 檢 查 顯 示 不 對 稱 關 節 腫 脹 ;(11) X 光 片 檢 查 顯 示 不 合 併 侵 蝕 的 骨 皮 質 下 囊 腫 ;(12) 關 節 炎 發 作 時 抽 取 之 關 節 液 微 生 物 培 養 呈 無 菌 狀 態 符 合 以 上 一 二 三 中 任 何 一 個 條 件 者 表 二, 可 考 慮 診 斷 為 痛 風, 但 須 排 除 其 它 關 節 疾 病 痛 風 最 確 定 的 診 斷 是 從 關 節 液 中 看 到 尿 酸 結 晶 的 存 在, 但 在 痛 風 發 作 的 不 同 時 期 也 會 影 響 尿 酸 結 晶 的 存 在 因 此 有 時 候 還 必 須 靠 經 驗, 從 過 去 的 發 作 病 史 臨 床 表 現 病 程 及 誘 發 因 子 等 來 做 鑑 別 診 斷 另 外 要 注 意 的 是, 血 中 的 尿 酸 值 並 不 能 做 為 診 斷 的 唯 一 依 據, 約 有 30% 發 生 急 性 痛 風 關 節 炎 之 病 患, 關 節 炎 發 作 時 抽 血 尿 酸 值 是 小 於 7.0 mg/dl, 但 只 要 繼 續 抽 血 追 蹤, 血 中 尿 酸 值 都 會 超 過 8.0 mg/dl [16] 部 分 慢 性 期 痛 風 患 者 X 光 檢 查 可 能 發 現 在 病 變 關 節 的 骨 緣 有 被 痛 風 石 侵 蝕 的 缺 損, 或 腎 臟 超 音 13

14 波 可 發 現 腎 臟 在 皮 髓 質 交 界 的 髓 質 部 超 音 波 出 現 痛 風 性 腎 病 變 第 五 節 鑑 別 診 斷 尿 酸 和 痛 風 雖 然 有 密 切 的 關 係, 但 尿 酸 高 合 併 關 節 炎 不 見 得 就 是 痛 風, 而 且 急 性 發 作 時 約 有 三 分 之 一 患 者 血 中 尿 酸 值 是 在 正 常 範 圍 內, 因 此 要 正 確 地 診 斷 痛 風, 是 要 根 據 詳 細 的 病 史 理 學 檢 查 並 配 合 血 液 生 化 檢 查 來 做 正 確 的 判 斷 及 鑑 別 診 斷 確 定 痛 風 必 須 靠 關 節 液 檢 查, 在 偏 光 顯 微 鏡 下 看 到 針 狀 尿 酸 結 晶 被 白 血 球 吞 噬 可 確 定 診 斷 蜂 窩 性 組 織 炎 反 覆 性 風 濕 症 遊 走 性 關 節 炎 細 菌 性 關 節 炎 假 性 痛 風 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 類 風 濕 性 關 節 炎 退 化 性 關 節 炎 等 都 應 當 列 入 鑑 別 診 斷 關 節 炎 的 病 因 很 多, 發 作 時 卻 有 共 同 的 症 狀, 也 就 是 紅 腫 熱 或 痛, 因 此 鑑 別 診 斷 很 重 要, 即 使 是 典 型 的 痛 風 發 作, 有 時 候 還 是 需 要 醫 師 來 做 鑑 別 診 斷, 尤 其 是 治 療 效 果 不 理 想 或 是 病 程 過 久 不 符 合 常 態 的 時 候 若 在 診 斷 上 有 疑 問, 應 該 轉 診 風 濕 病 專 科 醫 師 作 進 一 步 的 確 定 診 斷 蜂 窩 性 組 織 炎 是 真 皮 及 皮 下 組 織 被 細 菌 感 染 的 疾 病 反 覆 性 風 濕 症 在 台 灣 很 常 見, 因 其 症 狀 酷 似 痛 風, 是 最 常 被 誤 診 為 痛 風 的 一 種 關 節 炎, 少 數 反 覆 性 風 濕 症 可 能 是 類 風 濕 性 關 節 炎 或 紅 斑 性 狼 瘡 的 前 兆, 須 注 意 鑑 別 診 斷 反 覆 性 風 濕 症 好 發 於 二 十 到 四 十 歲 的 男 女 性, 可 能 侵 犯 四 肢 任 何 關 節 或 關 節 周 圍 組 織, 其 中 以 手 指 及 腳 趾 腕 膝 及 踝 關 節 最 常 發 作, 也 可 能 侵 犯 足 底 和 手 掌 面 大 14

15 多 數 的 細 菌 性 關 節 炎 是 單 一 關 節 炎, 多 發 性 的 細 菌 性 關 節 炎 不 常 見, 常 發 生 在 免 疫 力 低 的 病 人 身 上 假 性 痛 風 好 發 於 六 十 歲 以 上 老 人 的 膝 肘 肩 等 大 關 節 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 包 括 僵 直 性 脊 椎 炎 乾 癬 性 關 節 炎 潰 瘍 性 結 腸 炎 克 隆 氏 症 及 反 應 性 關 節 炎, 特 點 包 括 薦 腸 關 節 炎 脊 椎 炎 下 背 疼 痛, 及 周 邊 不 對 稱 性 的 二 到 四 個 關 節 炎, 典 型 的 是 在 下 肢 大 關 節 膝 踝 關 節, 及 軸 心 關 節 肩 臗 關 節 發 生 腫 痛, 常 伴 隨 著 肌 腱 骨 骼 附 著 部 病 變 的 發 生 類 風 濕 性 關 節 炎 為 多 發 性 且 對 稱 性 的 侵 犯 多 個 手 指 關 節 退 化 性 關 節 炎 除 膝 關 節 與 手 部 遠 端 指 間 關 節 外, 有 時 會 侵 犯 腳 的 大 拇 指 的 第 一 個 關 節 稱 為 bunion, 需 做 鑑 別 診 斷 第 六 節 治 療 目 的 與 治 療 計 畫 葯 物 治 療 又 可 分 為 急 性 發 作 期 和 慢 性 期 兩 大 類, 兩 者 使 用 的 葯 物 不 同, 所 以 要 讓 病 患 分 清 楚 什 麼 時 候 該 服 用 哪 類 葯 物 例 如 : 急 性 疼 痛 時 應 使 用 消 炎 止 痛 葯 物 和 / 或 秋 水 仙 素, 此 時 使 用 降 尿 酸 葯 物 並 沒 有 幫 助 ; 相 反 地 來 說, 在 不 痛 的 痛 風 間 歇 期 和 慢 性 期, 應 該 使 用 降 尿 酸 葯 物, 使 血 中 尿 酸 值 維 持 在 6 mg/dl 以 下, 可 以 讓 痛 風 不 再 發 作, 痛 風 石 也 會 逐 漸 消 失 如 下 表 15

16 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 的 治 療 方 針 高 尿 酸 血 症 > 7.0 mg/dl 測 量 體 重 血 壓 血 糖 膽 固 醇 三 酸 甘 油 酯 肌 酸 酐 先 找 出 及 排 除 會 造 成 高 尿 酸 血 症 的 疾 病 藥 物 肥 胖 飲 食 習 慣 表 一, 並 調 整 生 活 型 態 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 痛 風 關 節 炎 UA 7 8 UA > 曾 有 急 性 關 節 炎 發 作 或 2. 有 痛 風 石 或 3. 有 泌 尿 道 尿 酸 結 石 抽 血 追 蹤 注 意 飲 食 ( 尿 酸 控 制 小 於 7 mg/dl) 抽 血 追 蹤 生 活 型 態 調 整 與 低 普 林 飲 食 控 制 ( 尿 酸 控 制 小 於 7 mg/dl) 生 活 型 態 調 整 與 飲 食 控 制 及 長 期 降 尿 酸 藥 物 治 療 ( 尿 酸 控 制 在 小 於 6 mg/dl) 16

17 1. 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 的 治 療 對 於 從 沒 有 過 關 節 發 炎 症 狀 的 高 尿 酸 血 症, 基 本 上 是 採 取 較 為 保 守 的 態 度, 除 非 合 併 有 HGPRT 酵 素 Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase 缺 乏 血 液 疾 病 或 癌 症 將 接 受 化 學 治 療 或 器 官 移 植 患 者 使 用 環 孢 靈 造 成 尿 酸 值 升 高, 否 則 通 常 不 用 藥 物 降 低 血 中 尿 酸 血 中 尿 酸 值 越 高, 產 生 痛 風 性 關 節 炎 的 危 險 性 越 高, 但 是 高 的 尿 酸 值 並 不 意 謂 著 一 定 會 產 生 痛 風, 因 此 單 純 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 並 非 使 用 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 適 應 症 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 者, 建 議 先 找 出 及 排 除 會 造 成 高 尿 酸 血 症 的 疾 病 藥 物 肥 胖 飲 食 習 慣 等 表 一, 並 加 以 調 整 及 修 正 生 活 型 態 ; 若 無 上 述 狀 況 之 單 純 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 者, 建 議 每 年 至 少 追 蹤 檢 驗 一 次 血 中 尿 酸 值 2. 急 性 痛 風 關 節 炎 的 藥 物 治 療 急 性 痛 風 關 節 炎 通 常 是 一 種 疼 痛 會 自 行 好 轉 的 關 節 炎, 若 沒 有 服 用 消 炎 止 痛 藥 物 治 療, 急 性 的 疼 痛 通 常 會 在 一 週 內 自 行 痊 癒 好 轉, 一 次 發 作 很 少 超 過 兩 星 期, 但 提 早 使 用 消 炎 止 痛 藥 物 治 療 可 以 迅 速 緩 解 疼 痛 因 此 當 發 作 初 期 有 疼 痛 預 兆 時, 愈 早 給 予 消 炎 止 痛 藥 物, 則 止 痛 效 果 愈 好, 並 可 減 少 疼 痛 的 總 天 數 及 用 藥 量, 所 以 病 患 應 居 家 隨 時 準 備 數 天 的 消 炎 止 痛 藥 物, 以 備 不 時 之 需 時 可 緊 急 使 用 另 外, 急 性 關 節 疼 痛 時 可 用 局 部 冰 敷 以 減 少 部 分 的 17

18 疼 痛 治 療 急 性 痛 風 關 節 炎 時, 主 要 使 用 的 消 炎 止 痛 藥 物 有 三 種 包 括 : 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID, nonsteroid anti-inflammatory drug) 秋 水 仙 素 (Colchicine) 類 固 醇 (Corticosteroid), 這 三 種 藥 物 的 選 擇 應 依 照 病 人 是 否 合 併 其 他 內 外 科 疾 病 而 定 表 四 至 於 降 尿 酸 藥 物 在 急 性 期 時, 如 果 原 來 還 沒 有 使 用, 就 不 要 用, 若 原 本 就 有 使 用, 則 繼 續 使 用 ; 因 為 血 中 尿 酸 濃 度 急 速 變 化 升 降 時, 可 能 引 發 急 性 痛 風 關 節 炎 的 發 作 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID): 口 服 或 注 射 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 在 治 療 急 性 痛 風 方 面 有 很 好 的 效 果, 如 果 沒 有 使 用 上 的 禁 忌 如 急 性 消 化 性 潰 瘍, 近 期 胃 腸 道 出 血, 嚴 重 心 臟 衰 竭, 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 過 敏, 腎 臟 功 能 不 全, 它 常 被 當 作 第 一 線 藥 物 使 用 但 對 於 老 年 人 及 腎 功 能 受 損 的 病 人 使 用 要 特 別 小 心, 要 減 低 劑 量 及 監 測 腎 功 能 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 一 般 可 用 Indomethacin, 開 始 50 毫 克 立 即 口 服, 接 著 每 6 小 時 服 用 毫 克 持 續 24 小 時, 症 狀 減 輕 後 逐 日 減 量 其 他 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 如 diclofenac, ibuprofen, mefenamic acid, naproxen, sulindac, piroxicam, ketorolac [17], ketoprofen 亦 常 被 使 用 且 效 果 良 好, 此 類 藥 物 的 可 能 副 作 用 是 腸 胃 不 適 胃 或 十 二 指 腸 潰 瘍 伴 隨 出 血 或 穿 孔 周 邊 水 腫 頭 痛 頭 暈 凝 血 功 能 不 全 或 皮 疹 藥 物 過 敏 等 若 有 消 化 道 潰 瘍 病 史 者, 則 可 考 慮 使 用 新 一 代 的 選 擇 性 抑 制 18

19 環 氧 化 酶 (COX-2) 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 如 etoricoxib [18-19], celecoxib, meloxicam [20] 也 有 相 同 的 止 痛 效 果, 但 對 合 併 有 急 性 心 血 管 阻 塞 疾 病 患 者 應 衡 量 其 使 用 利 弊 COX-2 抑 制 藥 物 健 保 局 另 有 給 付 規 定 一 般 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 在 24 小 時 內, 疼 痛 症 狀 可 以 很 明 顯 的 獲 得 減 緩 秋 水 仙 素 (Colchicine): 秋 水 仙 素 在 治 療 痛 風 上 是 一 個 古 老 的 藥 物, 在 治 療 過 程 中 有 時 會 出 現 胃 腸 道 副 作 用, 例 如 噁 心 腹 瀉 等, 因 而 限 制 了 秋 水 仙 素 的 使 用, 目 前 被 當 作 第 二 線 藥 物 對 於 急 性 痛 風 的 患 者 而 言, 在 關 節 炎 發 作 後 的 前 小 時 內 使 用 秋 水 仙 素 來 治 療, 其 中 有 2/3 的 病 人 在 數 小 時 後 可 獲 得 到 緩 解 傳 統 上 建 議 病 人 在 關 節 炎 發 作 時 盡 快 服 用 秋 水 仙 素, 每 一 到 二 小 時 口 服 一 顆 ( 每 顆 0.5 mg), 或 每 兩 小 時 口 服 兩 顆, 直 到 疼 痛 緩 解 或 出 現 胃 腸 道 的 副 作 用 如 噁 心 嘔 吐 或 腹 瀉 即 停 止, 最 多 服 用 總 劑 量 不 可 超 過 6 mg, 然 而 大 約 有 80% 的 病 人 由 於 副 作 用 的 關 係, 使 得 秋 水 仙 素 尚 未 達 到 適 當 的 藥 效 之 前 就 已 經 被 迫 停 藥 [21], 因 此 這 個 方 式 漸 漸 少 被 採 用 目 前 許 多 臨 床 醫 師 改 用 秋 水 仙 素 0.5 mg 早 晚 各 一 粒 加 上 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 合 併 使 用 ; 或 有 發 作 預 感 時, 在 前 3 個 小 時 每 小 時 給 0.5 mg, 總 共 到 3 到 6 粒 為 止 避 免 使 用 秋 水 仙 素 靜 脈 注 射 目 前 國 內 無 此 製 劑, 因 為 它 可 能 會 產 生 危 險 致 死 的 併 發 症, 其 它 罕 見 的 副 作 用 包 括 骨 髓 抑 19

20 制, 尤 其 是 對 於 患 有 腎 功 能 不 全 及 肝 膽 道 阻 塞 的 病 人 目 前, 臨 床 上 秋 水 仙 素 常 被 用 來 作 為 預 防 急 性 痛 風 復 發 [22], 在 使 用 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 前 三 到 六 個 月 可 以 合 併 使 用 低 劑 量 口 服 秋 水 仙 素 ( 腎 功 能 正 常 的 病 人 一 天 一 次 或 兩 次, 每 次 一 顆 0.5 毫 克 ), 對 於 腎 功 能 不 全 病 人 及 老 年 人 的 秋 水 仙 素 之 使 用 劑 量 需 降 低, 並 注 意 極 少 數 可 能 的 副 作 用 包 括 肌 肉 病 變 及 骨 髓 抑 制 Colchicine 與 erythromycin, simvastatin, 或 cyclosporine 合 併 使 用, 副 作 用 產 生 的 機 會 可 能 會 較 高 類 固 醇 (Corticosteroid): 若 病 人 不 能 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 和 秋 水 仙 素 時, 改 用 類 固 醇 來 作 為 急 性 短 期 治 療 是 一 個 選 擇, 但 對 於 糖 尿 病 的 患 者 在 使 用 時 必 須 小 心 通 常 口 服 prednisolone 的 劑 量 可 從 每 日 總 量 毫 克 開 始, 症 狀 緩 解 即 開 始 減 低 劑 量 局 部 關 節 內 注 射 類 固 醇 (triamcinolone acetonide 40 mg) 可 以 緩 解 一 個 或 兩 個 大 關 節 的 發 作, 特 別 是 不 適 合 或 不 能 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 和 秋 水 仙 素 的 時 候 在 關 節 內 注 射 類 固 醇 前 先 抽 取 出 關 節 液 可 減 輕 疼 痛 及 腫 脹 靜 脈 注 射 類 固 醇 在 無 法 口 服 藥 物 的 病 人 有 需 要 時 可 使 用, 但 應 小 心 停 用 後 疼 痛 再 度 反 彈 出 現 Corticotropin (adrenocorticotropic hormone, ACTH 40 IU) 肌 肉 或 靜 脈 注 射 對 於 大 單 關 節 及 多 關 節 的 痛 風 也 有 效 果 [7,23] 20

21 3. 不 發 作 間 歇 期 及 4. 慢 性 痛 風 石 關 節 炎 的 治 療 目 前 痛 風 患 者 高 尿 酸 血 症 的 治 療 是 以 藥 物 為 主 至 於 痛 風 患 者 何 時 該 開 始 長 期 使 用 降 尿 酸 藥 物 作 為 終 生 之 預 防 治 療, 尚 未 有 一 致 的 共 識 [6,23-27], 有 些 醫 師 支 持 若 每 年 超 過 2 次 以 上 之 急 性 痛 風 發 作 [24], 即 考 慮 使 用 降 尿 酸 藥 物 作 為 預 防 療 法, 不 過 有 些 醫 師 建 議 在 更 早 期 即 開 始 採 取 藥 物 治 療 [26,27] 建 議 曾 急 性 痛 風 關 節 炎 者, 宜 開 始 接 受 長 期 降 尿 酸 藥 物 治 療, 以 預 防 急 性 關 節 炎 發 作 和 併 發 症 一 般 建 議 終 身 長 期 服 用, 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 目 標 應 設 在 控 制 血 中 尿 酸 值 小 於 6 mg/dl 以 下 [7,23,25,27] 合 併 痛 風 石 病 患, 初 期 的 目 標 可 設 在 小 於 5 mg/dl 以 下 [25,27], 以 加 速 痛 風 石 的 溶 解 使 用 降 尿 酸 藥 物 的 前 3 到 6 個 月, 可 合 併 每 日 口 服 小 劑 量 秋 水 仙 素, 能 有 效 地 預 防 急 性 痛 風 發 作, 不 發 作 之 後 再 嘗 試 停 用 秋 水 仙 素 此 外, 高 尿 酸 血 症 可 能 是 藥 物 引 起 的, 如 利 尿 劑 (loop or thiazide diuretics) 低 劑 量 阿 斯 匹 林 ( 每 日 小 於 2 公 克 ) 菸 鹼 酸 抗 結 核 藥 物 (pyrazinamide, ethambutol) 器 官 移 植 抗 排 斥 藥 物 環 孢 靈 (cyclosporine) 及 酒 精 等, 因 此 在 採 取 降 尿 酸 藥 物 治 療 前, 必 須 先 評 估 其 高 尿 酸 產 生 之 原 因, 如 果 懷 疑 高 尿 酸 血 症 是 藥 物 所 引 起 的, 應 先 考 慮 是 否 要 停 用 藥 物 或 以 其 它 藥 物 替 代 須 長 期 服 用 的 降 尿 酸 藥 物 可 分 成 兩 類, 一 類 是 抑 制 尿 酸 產 生 的 藥 21

22 物 allopurinol, 一 類 是 促 進 尿 酸 排 泄 的 藥 物 benzbromarone probenecid sulfinpyrazone 表 四 最 近 臨 床 人 體 藥 物 試 驗 顯 示 另 一 種 抑 制 尿 酸 產 生 的 藥 物 Febuxostat [28] 降 尿 酸 效 果 良 好, 但 尚 在 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 審 理 中 Allopurinol 別 嘌 呤 醇, 100, 300 毫 克 / 錠 劑 : 是 一 種 尿 酸 合 成 抑 制 劑, 它 會 抑 制 黃 嘌 呤 氧 化 酶 (xanthine oxidase), 從 而 抑 制 嘌 呤 (purine) 轉 化 為 尿 酸, 降 低 血 液 及 尿 液 中 的 尿 酸 濃 度, 一 般 用 於 預 防 痛 風 腎 結 石 及 化 療 藥 物 治 療 導 致 的 高 尿 酸 血 症 對 於 尿 酸 製 造 過 多 者, 或 有 腎 結 石 或 腎 衰 竭 者, 使 用 Allopurinol 常 見 副 作 用 為 紅 疹 過 敏 腸 胃 不 適 等 Allopurinol 之 半 衰 期 雖 僅 一 到 三 小 時, 而 其 主 要 代 謝 產 物 Oxypurinol 之 半 衰 期 則 長 達 十 七 至 四 十 小 時, 故 一 天 只 需 服 用 一 次, 而 使 用 劑 量 需 隨 著 腎 功 能 肌 酐 酸 廓 清 率 Creatinine clearance, ClCr 來 調 整 Allopurinol 為 尿 酸 製 造 過 多 者 之 合 理 用 藥, 因 它 同 時 對 尿 酸 排 泄 過 低 及 製 造 過 多 之 情 況 有 效, 故 為 常 被 處 方 之 降 尿 酸 藥 物 Allopurinol 一 般 有 相 當 好 的 耐 受 性, 其 副 作 用 的 發 生 率 低, 但 是 allopurinol 過 敏 症 候 群 (allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS) 之 嚴 重 度 可 從 輕 微 之 紅 疹 進 展 至 嚴 重 藥 物 過 敏, 包 括 皮 膚 及 黏 膜 的 壞 死 Steven-Johnson syndrome 毒 性 表 皮 溶 解 症 肝 壞 死 腎 功 能 不 良 等 嚴 重 藥 物 過 敏 發 生 的 時 間 變 異 相 當 大, 使 用 後 的 1 至 22

23 728 天 ( 平 均 47 天 ) 均 可 能 發 生, 死 亡 率 約 為 20 25%, 腎 功 能 不 全 及 年 紀 大 於 六 十 歲 似 乎 是 導 致 嚴 重 過 敏 的 重 要 因 素 因 此 建 議 allopurinol 宜 較 保 守 使 用 於 以 下 適 應 症 :(1) 痛 風 石 (tophaceous gout),(2) 尿 酸 製 造 過 多 ( 在 一 般 飲 食 狀 況 下,24 小 時 尿 液 之 尿 酸 排 泄 量 大 於 800mg),(3) 病 患 不 適 合 使 用 促 進 尿 酸 排 泄 藥 物 治 療, 如 : 無 法 耐 受 其 副 作 用 或 缺 乏 效 用 或 腎 功 能 不 好 者,(4) 尿 酸 成 分 尿 路 結 石 病 史,(5) 接 受 化 學 治 療 之 癌 症 病 患 用 以 預 防 急 性 尿 酸 引 起 腎 病 變 對 於 腎 功 能 正 常 的 病 患,Allopurinol 的 劑 量 範 圍 在 每 日 毫 克, 建 議 口 服 由 每 日 100 毫 克 開 始, 一 個 月 後 如 果 沒 有 過 敏 再 增 加 劑 量, 一 般 的 常 用 劑 量 為 每 日 300 毫 克 但 在 腎 功 能 不 佳 的 病 患, 經 由 腎 臟 排 除 之 代 謝 物 oxypurinol 可 能 會 蓄 積, 應 依 病 患 之 腎 功 能 來 調 整 劑 量 藥 物 交 互 作 用 :Allopurinol 與 其 他 藥 物 併 用 時, 應 特 別 謹 慎, 因 可 能 會 增 加 藥 物 過 敏 的 發 生 例 如 allopurinol 與 ampicillin, thiazide 類 利 尿 劑, ACEI 合 併 使 用, 可 能 是 產 生 allopurinol 過 敏 症 候 群 之 危 險 因 子 Allopurinol 藥 物 過 敏 者, 建 議 轉 診 至 風 濕 過 敏 免 疫 科 專 科 醫 師 評 估 治 療 在 服 用 抗 凝 血 劑 wafarin 者 應 注 意 出 血 合 併 使 用 azathioprine, mercaptopurine 時 要 調 降 劑 量 促 尿 酸 排 泄 (Uricosuric agent) 藥 物 有 Benzbromarone 苯 溴 香 豆 23

24 酮 Probenecid 丙 磺 舒 及 Sulfinpyrazone 苯 磺 唑 酮 三 種, 三 者 都 可 有 效 控 制 尿 酸 絕 大 多 數 ( 約 90%) 的 病 患, 其 高 尿 酸 血 症 是 尿 酸 排 泄 過 低 所 引 起, 促 尿 酸 排 泄 藥 物 可 促 使 腎 臟 尿 酸 排 泄, 因 此 被 視 為 此 類 病 患 之 首 選 藥 物 然 而 此 類 藥 物 對 尿 酸 之 製 造 無 影 響, 而 僅 是 增 加 其 排 除, 因 此 不 適 合 於 下 列 病 患 (1) 製 造 過 多 引 起 的 高 尿 酸 血 症,(2) 腎 功 能 降 低 時, 此 類 藥 物 會 失 去 效 用, 尤 其 是 sulfinpyrazone probenecid 在 Ccr 小 於 30 ml/min 時 無 效, 應 避 免 使 用,(3) 有 尿 酸 成 分 尿 路 結 石 者 為 禁 忌, 因 易 增 加 尿 路 結 石 及 尿 酸 腎 病 變 危 險 使 用 促 進 尿 酸 排 泄 藥 物 通 常 要 從 小 劑 量 開 始, 並 且 要 經 常 喝 水, 使 每 日 尿 量 維 持 1,500-2,000 西 西 以 上, 以 預 防 尿 路 尿 酸 結 石 的 副 作 用 Benzbromarone 50, 100 毫 克 / 錠 劑 或 膠 囊 : 一 般 Benzbromarone 的 口 服 劑 量 為 一 天 一 次, 一 般 常 用 的 劑 量 為 每 日 50 毫 克, 最 大 劑 量 為 每 日 150 毫 克,Ccr 小 於 20 ml/min 時, 因 缺 乏 效 果 應 避 免 使 用 Benzbromarone 近 幾 年 在 國 外 有 極 少 數 猛 爆 性 肝 炎 案 例 報 告, 衛 生 署 要 求 廠 商 需 加 註 肝 功 能 不 良 之 警 語, 並 在 給 藥 最 初 六 個 月 內, 進 行 肝 功 能 檢 查, 在 使 用 期 間 如 有 肝 臟 不 良 反 應 之 症 狀 如 食 慾 不 振 全 身 倦 怠 發 生 時, 應 立 即 停 止 使 用 並 就 醫 檢 查, 但 目 前 台 灣 尚 未 有 嚴 重 肝 炎 病 例 報 告 Probenecid 500 毫 克 / 錠 劑 : 藥 物 半 衰 期 為 6 到 12 小 時, 通 常 24

25 每 次 口 服 毫 克 開 始, 一 天 兩 次 每 日 使 用 總 量 1 公 克 時, 約 一 半 患 者 可 控 制 尿 酸 在 正 常 範 圍 最 大 劑 量 為 每 日 3 公 克, 分 為 2 到 3 次 口 服 副 作 用 為 腸 胃 不 適 食 慾 下 降 皮 膚 出 疹, 尿 路 尿 酸 結 石 等 由 於 Probenecid 在 腎 小 管 抑 制 許 多 弱 有 機 酸 的 排 泄, 所 以 可 能 引 起 藥 物 交 互 作 用 例 如, 抑 制 Penicillins Cephalosporins Nalidixic acid Rifampicin 以 及 Nitrofurantoin 分 泌, 使 得 抗 生 素 在 血 中 的 濃 度 增 加, 延 長 作 用 時 間 Sulfinpyrazone 100 毫 克 / 錠 劑 或 膠 囊 : 是 一 種 兼 具 抗 血 小 板 作 用 的 促 尿 酸 排 泄 藥 物, 一 般 起 始 劑 量 為 每 次 毫 克, 一 天 口 服 兩 次 一 般 常 用 劑 量 為 每 日 總 量 毫 克, 最 大 劑 量 為 每 日 總 量 800 毫 克, 分 為 2 到 3 次 口 服 副 作 用 為 腸 胃 不 適 皮 膚 出 疹, 尿 路 尿 酸 結 石 等 雖 然 貧 血 白 血 球 減 少 血 小 板 減 少 以 及 顆 粒 性 白 血 球 缺 乏 症 的 副 作 用 很 少 發 生, 但 使 用 Sulfinpyrazone 期 間 建 議 血 液 檢 查 Sulfinpyrazone 可 能 抑 制 sulfonylurea 類 降 血 糖 藥 物 的 代 謝 而 造 成 低 血 糖 可 能 抑 制 血 小 板, 在 服 用 抗 凝 血 劑 wafarin 者 應 注 意 出 血 現 象 25

26 第 七 節 痛 風 合 併 症 的 治 療 痛 風 的 病 人 除 了 關 節 的 症 狀 以 外, 這 些 病 時 常 合 併 一 些 關 節 以 外 的 症 狀, 如 : 高 血 壓 高 血 脂 腎 病 變 以 及 因 痛 風 石 壓 迫 造 成 的 一 些 神 經 症 狀 ( 一 ) 合 併 高 血 壓 的 治 療 : 對 一 般 單 純 性 高 血 壓 的 病 人 利 尿 劑 是 最 常 使 用 的 藥 物, 然 而 利 尿 劑 卻 是 造 成 痛 風 的 一 個 危 險 因 子 [29] (OR=1.72, CI:1.67~1.76),thiazide 及 loop diuretics 均 可 能 提 高 血 中 尿 酸 的 濃 度, 因 此 利 尿 劑 並 不 建 議 使 用 於 痛 風 的 病 人 合 併 高 血 壓, Angiotension II receptor antagonist losartan 不 但 可 以 降 血 壓, 並 可 以 降 低 血 中 尿 酸 的 濃 度 [30-32], 另 外 鈣 離 子 遮 斷 劑,amlodipine 亦 可 以 增 加 尿 酸 的 排 泄, 降 低 血 中 尿 酸 值 [33] ( 二 ) 合 併 高 血 脂 的 治 療 : 傳 統 治 療 高 血 脂 的 藥 物 Fenofibrate 在 一 項 雙 盲 隨 機 的 臨 床 試 驗 中 發 現 有 效 的 降 低 血 中 尿 酸 的 濃 度 達 20% [34,35], 另 外 Statin 類 的 atorvastatin 也 可 以 有 效 降 低 血 中 尿 酸 的 濃 度,simvastatin 則 沒 有 此 效 果 [36] ( 三 ) 合 併 腎 病 變 的 治 療 : 痛 風 病 人 合 併 慢 性 腎 病 變 是 一 個 已 知 的 事 實, 但 痛 風 病 人 之 腎 病 變 基 本 上 可 以 分 成 兩 種 形 態 (A) uric acid nephropathy,(b) urate nephropathy 所 謂 的 uric acid nephropathy 是 因 為 尿 酸 的 結 晶 沈 澱 於 腎 小 管, 長 期 累 積 的 結 果 造 成 腎 小 管 的 阻 塞 最 後 26

27 終 導 致 阻 塞 性 的 腎 病 變, 或 腎 結 石 的 可 能 : 此 類 疾 病 的 治 療 基 本 上 就 是 以 (1)Allopurinol 取 代 probenecid 或 benzobromarone 類 的 增 加 尿 酸 排 泄 的 藥 物 [37] (2) 將 尿 液 鹼 性 化, 鹼 性 的 尿 液 讓 尿 液 的 結 晶 不 易 形 成, 例 如 使 用 檸 檬 酸 鉀 每 日 口 服 30~80 meq, 使 尿 液 ph 值 在 6.5 左 右 至 於 第 2 類 的 腎 病 變 urate nephropathy 到 底 是 否 存 在, 還 是 有 很 多 的 爭 議,monosodium urate 的 結 晶 沈 著 於 腎 臟 之 medulla, 有 學 者 認 這 種 沈 積 長 久 會 誘 發 發 炎 反 應 而 引 起 腎 病 變 [38], 但 相 關 的 資 料 並 無 法 明 確 的 支 持 這 種 說 法 ( 四 ) 痛 風 石 的 壓 迫 造 成 神 經 病 變 : 慢 性 痛 風 的 病 人 身 體 常 到 處 存 在 著 痛 風 石 的 形 成, 這 些 痛 風 石 若 存 在 體 表 面 則 造 成 皮 膚 潰 瘍 或 甚 至 引 起 次 發 感 染, 若 痛 風 石 太 大 或 在 身 體 某 些 較 深 層 的 組 織 形 成, 常 會 因 壓 迫 神 經 而 造 成 神 經 病 變 的 產 生 文 獻 上 的 記 載 最 常 出 現 的 地 點 為 腕 隧 道 症 候 群 [39,40] 及 脊 柱 痛 風 石 造 成 神 經 病 變 甚 至 下 肢 癱 瘓 [41-43], 治 療 的 方 法 常 是 開 刀 取 出 痛 風 石 合 併 術 後 的 降 尿 酸 治 療, 特 別 是 以 Allopurinol 為 主 之 治 療 [44,45] 但 大 多 數 的 痛 風 石 如 果 未 壓 迫 重 要 部 位 感 染 或 造 成 生 活 上 不 便 時, 並 不 需 要 開 刀 取 出, 藥 物 治 療 1-2 年 後 可 能 會 變 小 消 失 27

28 第 八 節 痛 風 的 預 防 痛 風 的 預 防, 首 要 的 是 生 活 型 態 的 調 整 及 使 用 降 尿 酸 藥 物, 維 持 血 中 尿 酸 值 在 6 mg/dl 以 下, 對 某 些 嚴 重 痛 風 結 石 患 者, 將 血 中 尿 酸 值 控 制 在 5 mg/dl 以 下, 可 加 速 結 石 的 溶 解 速 度 生 活 型 態 的 調 整 包 括 : 肥 胖 者 減 輕 體 重, 戒 酒 ( 尤 其 是 啤 酒 ), 減 少 動 物 性 高 普 林 食 物 攝 取 秋 水 仙 素 預 防 痛 風 建 議 劑 量 每 天 毫 克, 使 用 期 間 需 至 少 三 個 月, 若 合 併 降 尿 酸 藥 物, 則 預 防 痛 風 發 作 的 效 果 更 佳 水 仙 素 每 天 毫 克, 使 用 3 個 月, 相 較 於 安 慰 劑, 可 有 效 預 防 痛 風 復 發 (7/21 vs. 17/22, NNT = 2), 但 此 劑 量 之 秋 水 仙 素 導 致 腹 瀉 的 機 率 為 安 慰 劑 之 8.38 倍 (95% CI = ) 另 一 篇 研 究 指 出, 每 日 0.5 毫 克 秋 水 仙 素, 使 用 六 個 月, 可 以 有 效 預 防 痛 風 復 發 (Effect size = 0.74), 且 無 副 作 用 降 尿 酸 藥 物 中,Allopurinol 每 日 口 服 一 次 即 可, 劑 量 需 由 每 日 100 毫 克 開 始, 每 2-4 周 增 加 100 毫 克, 直 到 達 到 目 標 尿 酸 值 ( 小 於 6 mg/dl) 一 般 而 言, 每 增 加 100 毫 克, 可 降 低 血 中 尿 酸 值 1 mg/dl Benzbromarone 每 日 口 服 毫 克 的 降 尿 酸 效 果, 比 Allopurinol 更 強, 但 需 要 注 意 少 數 病 人 會 有 肝 功 能 異 常 之 副 作 用 Probenecid 或 Sulfinpyrazone 是 病 人 發 生 Allopurinol 過 敏 時 的 建 議 選 擇, 但 效 果 略 28

29 遜 於 Allopurinol, 且 不 建 議 用 於 腎 功 能 不 佳 之 病 人 痛 風 病 人 若 合 併 高 血 壓, 則 首 選 降 壓 藥 物 為 Losarten, 儘 量 不 要 使 用 thiazide 利 尿 劑 利 尿 劑 會 增 加 痛 風 機 率 72%(95% CI = ) 若 病 人 合 併 高 血 脂, 則 首 選 降 血 脂 藥 物 為 Fenofibrate, 可 同 時 降 低 血 中 尿 酸 值 20% 使 用 降 尿 酸 的 初 期, 因 血 中 尿 酸 值 急 速 降 低, 有 可 能 誘 發 痛 風 發 作 每 日 使 用 少 量 秋 水 仙 素 或 非 類 固 醇 消 炎 藥 (NSAID) 亦 可 有 效 預 防 痛 風 發 作, 但 亦 增 加 腸 胃 道 副 作 用, 需 權 衡 利 弊 得 失 29

30 第 九 節 痛 風 的 飲 食 及 保 健 根 據 研 究 統 計, 在 30 歲 以 上 的 男 性 及 超 過 50 歲 之 女 性 人 口 中, 痛 風 之 盛 行 率 高 達 2% [46] 如 再 加 上 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症, 則 患 病 人 數 則 是 急 遽 的 攀 升, 並 且 隨 著 年 齡 愈 大, 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 發 生 的 比 率 也 愈 高 ( 年 齡 大 於 80 歲 者 約 有 6-9% 的 發 生 率 ) 甚 至 在 最 近 二 十 年 間, 全 球 痛 風 患 者 的 人 數 有 著 倍 數 的 增 加 [47], 其 中 因 為 飲 食 習 慣 及 生 活 型 態 的 改 變 而 造 成 的 代 謝 性 症 候 群 (metabolic syndrome) 及 胰 島 素 阻 抗 症 候 群 (insulin resistant syndrome, IRS) 引 發 的 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 [48], 多 少 或 得 間 接 的 解 釋 及 印 證 本 篇 綜 論 (review article) 是 經 過 國 內 外 各 類 文 獻 的 搜 尋 及 評 讀, 以 實 證 醫 學 的 精 神 所 歸 納 出 除 了 藥 物 治 療 之 外 (except pharmacologic therapy ), 有 關 痛 風 高 尿 酸 血 症 患 者 之 各 種 飲 食 保 健 的 建 議 高 尿 酸 血 症 / 痛 風 發 生 之 飲 食 建 議 ( 一 ) 減 少 酒 精 類 飲 料 : 痛 風 的 發 作 和 酒 類 之 關 係 可 以 說 是 相 當 密 切 [49-52] 在 各 種 的 酒 品 類 中 以 啤 酒 (beer) 為 甚, 如 果 常 期 的 每 天 飲 用 12 盎 司 (355 c.c.) 以 上 的 啤 酒, 則 有 1.49 倍 會 發 生 痛 風 [53], 而 其 主 要 的 原 因 是 因 為 啤 酒 中 有 高 濃 度 的 鳥 糞 嘌 呤 (guanosine) 可 以 增 加 尿 酸 之 形 成 至 於 飲 用 烈 酒 (liquor, spirit) 也 有 1.15 倍 的 痛 風 發 生 率 30

31 [52] 大 致 而 言, 長 期 每 天 至 少 飲 用 一 次 beer 或 liquor 會 增 加 血 尿 酸 mg/dl [5], 飲 用 兩 次 以 上 者 其 痛 風 發 生 率 之 相 對 危 險 (relative risk, RR) 為 2.51 倍 [53] 長 期 每 天 酗 酒 者, 平 均 每 增 加 10 克 的 酒 精 消 耗, 會 增 加 1.17 倍 的 痛 風 發 生 [53] 然 而 相 對 地, 每 天 適 度 的 喝 150~300 c.c. (1-2 杯 玻 璃 杯 量 ) 的 水 果 酒 (wine) 則 和 痛 風 發 作 無 相 關 [53], 甚 至 有 降 低 尿 酸 的 研 究 報 告 ( 降 低 血 尿 酸 0.23 mg/dl) [54], 其 可 能 原 因, 水 果 酒 (wine) 中 有 較 多 的 抗 氧 化 物 (antioxidants), 亦 或 是 飲 用 水 果 酒 (wine) 之 族 群 較 注 意 自 身 的 健 康 及 其 他 飲 食 [55] 另 有 研 究 發 現, 急 遽 地 暴 飲 狂 喝 酒 類 飲 料 (acute alcohol excess) 會 造 成 暫 時 的 血 液 乳 酸 化 (temporary lactic academia), 進 而 降 低 尿 酸 的 排 泄 而 導 致 高 尿 酸 血 症 及 痛 風 [51] 相 對 地, 慢 性 酗 酒 則 是 會 刺 激 嘌 呤 (purine) 的 生 成 ( 加 速 ATP: adenosine triphosphate 經 由 acetate 轉 變 為 acetyl-coa 而 代 謝 為 AMP: adenosine monophosphate, 進 而 產 生 過 多 的 嘌 呤 ) [51], 而 且 會 抑 制 降 尿 酸 藥 物 allopurinol 的 功 效 [56] 故 由 酒 精 類 引 發 之 痛 風 發 作, 發 生 的 原 因 是 增 加 尿 酸 的 形 成 及 降 低 其 排 泄 兩 者 所 致 的 [55] ( 二 ) 低 肉 / 低 海 鮮 類 飲 食 (low meat/seafood diet): 根 據 研 究 紅 肉 類 ( 牛 肉 猪 肉 羊 肉 ) 內 臟 ( 肝 腎 臟 等 ) 等 高 嘌 呤 (purine) 食 品 後 2-4 小 時, 會 出 現 血 清 尿 酸 值 短 暫 的 升 高 相 對 的 如 果 攝 取 相 同 卡 路 里 的 低 嘌 呤 31

32 食 品, 則 在 7-10 天 後 血 清 尿 酸 值 會 降 低 [57] 肉 食 主 義 者, 其 發 作 痛 風 比 之 多 變 量 統 計 比 率 (multivariate odds ratio) 為 倍 [58] 另 外, 海 鮮 類 ( 蝦 類 龍 蝦 海 扇 貝 類 鮪 魚 蛤 ) 的 攝 取 增 加 也 會 增 加 痛 風 發 生 [59], 其 發 生 的 危 險 比 (odds ratio, OR) 約 為 ) [60] ( 三 ) 高 蛋 白 質 飲 食 / 碳 水 化 合 物 / 脂 質 : 高 蛋 白 質 飲 食 可 以 增 加 尿 酸 在 尿 液 中 的 代 謝 而 降 低 血 尿 酸 值 [61-63] 而 且 眾 所 皆 知 的 是 : 高 蛋 白 質 飲 食 對 於 代 謝 症 候 群 是 有 幫 助 的, 它 可 以 降 低 三 酸 苷 油 脂 增 加 飽 足 感 促 進 減 重 而 且 也 可 以 改 善 胰 島 素 的 敏 感 性 (insulin sensitivity) [64-68], 進 而 改 善 代 謝 性 症 候 群 故 對 於 和 其 密 切 關 係 的 痛 風, 也 有 正 面 的 預 防 效 果 而 增 加 胰 島 素 的 敏 感 性 對 於 痛 風 方 面, 是 因 為 胰 島 素 可 以 刺 激 腎 小 管 的 離 子 交 換 進 而 增 進 尿 酸 由 尿 液 中 的 排 除 [69-73] 根 據 一 研 究 觀 察 的 結 果 指 出, 在 適 當 的 飲 食 調 整 後 4 個 月, 可 以 降 低 18% 的 痛 風 發 生, 並 且 可 以 降 低 67% 的 每 月 發 生 痛 風 之 比 例 [71] 此 一 調 整 性 飲 食 包 括 : 卡 路 里 的 限 制 (1600 卡 / 天, 其 中 為 40% 碳 水 化 合 物 30% 蛋 白 質 30% 脂 質 ), 以 複 合 式 食 物 ( 全 麥 糙 米 ) 取 代 精 緻 碳 水 化 合 物 ( 白 麵 粉 白 米 ), 以 單 元 或 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 ( 碎 堅 果 類 杏 核 花 生 橄 欖 油 菜 籽 油 鱷 梨 ) 取 代 飽 和 脂 肪 酸 ( 例 如 動 物 性 油 脂 ) 等 [71] 32

33 ( 四 ) 減 重 : 根 據 研 究 肥 胖 不 但 會 增 加 嘌 呤 的 形 成, 亦 會 降 低 其 代 謝, 故 更 容 易 何 併 痛 風 發 生 [74] 另 外 依 據 一 項 在 台 灣 痛 風 病 患 的 調 查 中 發 現, 中 樞 肥 胖 (central obesity) [54] 及 腰 部 - 身 高 比 (waist-to-height ratio) 也 和 痛 風 生 成 有 關 ( 其 中 腰 部 - 身 高 比 和 痛 風 發 作 有 著 顯 著 的 線 性 關 係 [75] 另 外, 身 體 質 量 指 數 (body-mass-index, BMI) 高 的 族 群 (BMI: Kg/m2) 也 比 較 低 者 (BMI: Kg/m2) 有 更 多 的 機 會 發 生 痛 風 (relative risk, RR: 甚 至 更 高 ) 平 均 減 重 7.7 公 斤 (17 磅 ), 約 可 降 低 血 尿 酸 值 約 1.67 mg/dl [71] ( 五 ) 增 加 乳 製 品 攝 取 : 研 究 發 現 多 攝 取 乳 製 品 ( 包 括 : casein 酪 蛋 白 lactalbumin 乳 白 蛋 白 牛 奶 優 格 乳 酪 ) 有 助 減 緩 痛 風 發 生, 其 原 因 在 於 可 以 增 加 尿 酸 之 廓 清 (uricosuric effect) [49,59,69] 及 其 所 富 含 之 Vitamin D ( 文 獻 指 出 痛 風 病 患 有 顯 著 較 低 濃 度 的 1,25-(OH)2-vitamin D3) [76] 文 獻 指 出 每 日 攝 取 超 過 兩 杯 玻 璃 杯 量 的 牛 奶 可 以 降 低 50% 的 痛 風 發 生 率 [59] 一 為 期 四 禮 拜 時 間 之 randomized clinical trial 發 現, 完 全 無 乳 製 品 的 飲 食 (dairy-free diet), 會 使 血 清 尿 酸 值 往 上 增 加 [70] ( 六 ) 水 果 / 蔬 菜 類 : 攝 取 約 1.5 磅 櫻 桃 或 相 等 量 的 櫻 桃 汁 有 預 防 痛 風 發 生 的 功 用, 另 外 黑 櫻 桃 甜 黃 櫻 桃 紅 酸 櫻 桃 等 也 有 類 似 的 效 果 [77] 根 據 一 randomized controlled trial (RCT) 實 驗 結 果 發 現, 在 食 用 櫻 桃 超 33

34 過 5 小 時 以 後 會 有 明 顯 的 血 清 尿 酸 值 下 降, 且 其 效 果 較 葡 萄 草 莓 奇 異 果 等 為 佳 [78] 而 富 含 有 vitamin C 和 高 纖 蔬 果 類 也 對 痛 風 患 者 有 正 面 幫 忙 [75,76,79] 豆 腐 ( 為 一 大 豆 凝 乳 狀 食 品 ) 為 一 高 蛋 白 質 食 物, 然 而 在 形 成 過 程 中 已 流 失 大 多 數 的 嘌 呤, 故 食 用 豆 腐 並 不 會 顯 著 的 增 加 血 清 尿 酸 值 [80] 且 根 據 觀 察 研 究 發 現, 攝 取 富 含 高 嘌 岭 的 蔬 菜 類 ( 豌 豆 豆 類 蘆 筍 香 菇 ), 和 痛 風 發 生 並 無 顯 著 性 的 差 異 [55,59] ( 七 ) 減 少 水 份 流 失 / 缺 水 : 缺 水 可 以 誘 發 痛 風 的 發 作 [81-83], 且 在 適 當 和 適 量 的 補 充 水 份 後 3-4 天, 血 清 尿 酸 值 常 可 回 復 到 正 常 值 [49] 故 對 痛 風 發 作, 甚 至 對 於 預 防 惡 性 腫 瘤 化 療 後 及 尿 路 之 尿 酸 結 石 而 言,hydration 本 是 預 防 及 治 療 的 一 部 分 [49] 相 同 道 理, 在 飲 食 方 面 就 必 需 減 少 有 利 尿 效 果 的 食 物, 且 因 為 利 尿 劑 會 抑 制 尿 酸 的 排 泄 生 活 中 較 富 含 有 利 尿 之 食 物 例 如 : 咖 啡 因 (caffeine)( 咖 啡 及 可 樂 ) 蔓 越 莓 汁 (cranberry juice) 芹 菜 (celery) 茄 子 (eggplant) 檸 檬 (lemon) 黃 / 胡 瓜 (cucumber) 甘 草 精 (licorice) 等 應 可 減 少 攝 取 [49] ( 八 ) 避 免 饑 餓 (starvation): 挨 餓 也 會 誘 發 痛 風 的 發 作, 其 原 因 在 於 饑 餓 會 使 體 內 的 酮 體 (ketone body) 增 加 進 而 壓 抑 尿 酸 從 腎 小 管 排 除 [84] 而 酮 體 生 成 (ketosis) 及 因 饑 餓 或 酗 酒 所 引 起 的 乳 酸 堆 積 (lactate), 可 以 誘 發 URAT1( 位 於 人 類 近 端 腎 小 管 細 胞 的 apical cell 34

35 membrane 處, 其 扮 演 著 尿 酸 在 腎 臟 吸 收 的 主 要 角 色 ), 進 而 增 加 尿 酸 在 近 端 腎 小 管 的 吸 收, 而 使 得 血 尿 酸 值 上 升 [48,85] 研 究 發 現, 饑 餓 和 缺 水 常 常 互 相 的 影 響 及 伴 隨 出 現 發 生 [84], 而 且 更 容 易 有 加 成 的 效 果 來 引 發 痛 風 的 發 作 ( 九 ) 其 他 : 如 食 物 中 富 含 高 度 纖 維 (rich in dietary fiber) 葉 酸 (folate, 80mg/day) Vitamin C (1g/day)/D 麩 質 (gluten) 及 伽 瑪 亞 麻 酸 (gamma-linolenic acid, GLA, 富 於 植 物 性 種 子 油 如 亞 麻 籽 油 ) 和 esicosapentaenoic acid(epa, 深 海 魚 油 中 ) 等, 根 據 報 告 對 於 減 少 痛 風 發 作 均 有 幫 忙 [75,76,79,86-89] 另 外 也 有 專 家 發 現 在 蒜 頭 (garlic) [90] 或 colchicum autumnale 植 物, 似 乎 對 於 痛 風 飲 食 也 有 所 助 益 [48] 痛 風 和 代 謝 症 候 群 彼 此 是 有 很 密 切 關 係 在 開 始 使 用 長 時 期 的 降 尿 酸 藥 物 之 前, 應 要 詳 細 的 檢 查 身 體 是 否 存 在 有 會 造 成 高 尿 酸 血 症 的 疾 病 (underlying disease) 並 且 應 先 審 視 自 身 平 時 的 飲 食 習 慣 是 否 恰 當, 及 攝 取 的 食 材 或 酒 精 類 飲 料 是 否 有 所 偏 差 [49] 低 肉 類 低 海 鮮 低 酒 精 性 飲 料 高 乳 製 品 攝 取 ( 無 脂 牛 奶 和 低 脂 優 格 yourt) [49] 的 飲 食 是 有 助 於 痛 風 發 生 的 預 防 痛 風 病 患 所 需 的 蛋 白 質 量, 應 盡 量 以 植 物 性 來 源 取 代 由 肉 類 或 海 鮮 所 獲 得 而 來 [52] 此 外 酒 精 性 飲 料 對 於 痛 風 發 生 佔 有 一 舉 足 輕 重 的 角 色 對 於 服 用 降 尿 酸 藥 物 (allopurinol 或 35

36 uricosuric agents) 反 應 不 佳 的 病 患 中, 高 酒 精 性 飲 料 的 攝 取 常 是 主 要 的 原 因 [71] 綜 合 而 言, 低 purine 飲 食 對 於 痛 風 病 患 是 絕 對 有 幫 忙 的, 其 中 根 據 研 究 觀 察 顯 示,purine-free 飲 食 可 以 有 效 的 降 低 血 清 中 尿 酸 值 約 15-20% [91] 然 而 一 個 毫 無 彈 性 的 硬 性 化 的 purine-free 飲 食 ( 完 全 無 purine 食 材 ) 的 規 定, 反 而 是 無 法 持 續 長 久 且 有 反 效 果 的 故 根 據 研 究 觀 察, 每 天 食 物 中 的 moderation in purine 比 strict purine-free 對 於 長 久 的 痛 風 飲 食 是 更 具 意 義 且 更 有 幫 忙 [49,92] 然 而 在 尋 求 醫 療 幫 助 的 痛 風 病 人 中, 只 有 低 於 20% 的 患 者 已 經 下 定 決 心 準 備 改 變 不 健 康 的 生 活, 其 中 包 括 有 礙 健 康 的 酒 精 類 飲 料 及 不 佳 的 飲 食 習 慣 [93] 更 多 病 患 的 衛 教 及 研 究, 對 於 預 防 改 善 及 瞭 解 飲 食 在 痛 風 及 高 尿 酸 血 症 的 影 響 層 面, 更 是 刻 不 容 緩 的 36

37 第 十 節 結 論 1. 痛 風 是 一 種 慢 性 病, 只 要 正 確 的 處 理, 幾 乎 都 可 以 得 到 良 好 的 治 療 與 控 制, 減 少 併 發 症 的 發 生 唯 有 耐 心 治 療 及 長 期 追 蹤 才 是 成 功 治 療 的 不 二 法 門 痛 風 的 預 防, 首 要 的 是 生 活 型 態 的 調 整 及 使 用 降 尿 酸 藥 物, 維 持 血 中 尿 酸 值 在 6 mg/dl 以 下 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 2. 生 活 型 態 調 整 與 飲 食 控 制 是 治 療 高 尿 酸 的 第 一 步, 同 時 需 要 找 出 相 關 的 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 如 高 血 壓 糖 尿 病 肥 胖 高 脂 血 症 代 謝 症 候 群 心 血 管 疾 病 及 少 數 腎 功 能 不 佳 等 一 併 治 療 非 必 要 時 應 避 免 長 期 使 用 利 尿 劑 ( 證 據 強 度 3, 建 議 等 級 D) 3. 飲 食 控 制 方 面 : 避 免 大 量 食 用 高 普 林 類 食 物, 如 內 臟 海 產 以 減 少 尿 酸 的 形 成 酒 精 在 體 內 代 謝 後 會 影 響 尿 酸 的 排 泄, 引 起 痛 風, 故 應 儘 量 避 免 喝 酒, 酒 類 中 啤 酒 尤 應 避 免 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 每 天 至 少 喝 1500~2000 西 西 以 上 的 水 份, 能 幫 助 尿 酸 的 排 泄, 減 少 泌 尿 道 結 石 的 機 會, 運 動 後 亦 應 適 量 補 充 水 分 ( 證 據 強 度 4, 建 議 等 級 D) 37

38 4. 高 尿 酸 血 症 並 不 等 於 痛 風, 痛 風 病 人 通 常 會 出 現 高 尿 酸 血 症, 但 高 尿 酸 血 症 的 人 不 一 定 會 發 生 痛 風 對 於 沒 有 痛 風 發 作 的 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 通 常 不 需 要 藥 物 治 療 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 5. 值 得 特 別 強 調 的 是, 除 了 痛 風 之 外 尚 有 許 多 其 它 疾 病 或 情 況 會 引 起 尿 酸 偏 高, 例 如 某 些 藥 物 肥 胖 喝 酒 腫 瘤 血 液 疾 病 或 腎 臟 機 能 不 佳 等, 這 些 因 素 去 除 後 尿 酸 值 可 能 回 到 正 常, 因 此 最 重 要 的 第 一 步 是 請 醫 師 找 出 尿 酸 過 高 的 原 因, 再 決 定 治 療 的 方 向 ( 證 據 強 度 4, 建 議 等 級 D) 6. 急 性 期 關 節 疼 痛 的 治 療 以 非 類 固 醇 消 炎 藥 或 / 及 秋 水 仙 素 為 主, 愈 早 給 予 止 痛 消 炎 藥 物, 則 止 痛 效 果 愈 好, 若 有 消 化 性 潰 瘍 病 史 者, 可 考 慮 使 用 新 一 代 的 選 擇 性 抑 制 環 氧 化 酶 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥, 必 要 時 也 可 以 使 用 口 服 或 注 射 類 固 醇 使 用 秋 水 仙 素 可 能 有 腹 瀉 的 副 作 用, 減 輕 藥 量 可 使 腹 瀉 好 轉, 腎 功 能 不 佳 者 及 年 紀 大 者 須 減 量 使 用 ( 證 據 強 度 1 +, 建 議 等 級 B) 7. 間 歇 期 及 慢 性 期 治 療 的 主 要 目 的 是 在 於 血 中 尿 酸 的 控 制, 醫 師 會 依 據 發 作 情 形 尿 酸 值 的 高 低 是 否 有 泌 尿 道 的 結 石 病 史 腎 功 能 的 好 壞 及 藥 物 的 遵 從 性 等 因 素, 綜 合 考 量 後 再 決 定 是 否 給 予 何 38

39 種 的 降 尿 酸 藥 物 並 非 所 有 高 尿 酸 的 患 者 都 需 要 使 用 降 尿 酸 的 藥 物, 如 果 需 要 服 用 降 尿 酸 藥 物 的 患 者, 應 耐 心 長 期 服 用, 不 要 隨 意 自 行 增 減 藥 量 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 8. 秋 水 仙 素 可 減 少 痛 風 關 節 炎 的 發 作 頻 率, 但 秋 水 仙 素 沒 有 降 低 尿 酸 的 作 用 及 無 法 防 止 痛 風 石 產 生, 因 此 除 非 狀 況 特 殊, 不 建 議 長 期 單 獨 只 使 用 秋 水 仙 素 在 使 用 降 尿 酸 藥 物 的 初 期, 可 併 用 小 劑 量 秋 水 仙 素 每 日 0.5 毫 克 一 粒 或 兩 粒 分 開 服 用 3 到 6 個 月 以 減 少 痛 風 關 節 炎 的 發 作, 如 果 治 療 3 到 6 個 月 後 沒 有 再 發 作, 可 嘗 試 停 用 秋 水 仙 素 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 9. 降 尿 酸 藥 物 治 療 的 目 標 是 要 使 血 中 尿 酸 值 長 期 控 制 在 小 於 6 mg/dl, 對 已 有 痛 風 結 石 患 者, 用 藥 的 初 期 可 將 血 中 尿 酸 值 控 制 在 5 mg/dl 以 下, 以 加 速 痛 風 石 溶 解 速 度, 只 靠 食 物 控 制 通 常 無 法 達 到 治 療 的 目 標 長 期 服 用 降 尿 酸 藥 物 可 使 痛 風 石 消 失 及 痛 風 不 再 發 作 ( 證 據 強 度 2 +, 建 議 等 級 C) 39

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