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1 疾病名 甲状腺功能减退症 英文名 hypothyroidism 别名 myxedema; 甲低症 ; 甲减 ; 甲状腺功能低减症 ; 甲状腺功能减退 ; 甲状腺机能减退 ; 黏液性水肿 ICD 号 E03.9 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展甲状腺功能减退症 ( 甲减 ) 系甲状腺激素合成或生理效应不足所引起的全身性疾病 依起病年龄可分为呆小病 ( 克汀病 ) 幼年型甲减及成年型甲减 晚期常表现为黏液性水肿 (1) 呆小病 ( 克汀病 ): 主要发生在胎儿时期, 包括地方性和散发性两种情况 1 地方性呆小病 : 见于地方性甲状腺肿流行区, 因母体缺碘, 供应胎儿的碘不足, 导致胎儿甲状腺发育不全, 从而导致甲状腺激素合成不足 此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统, 特别是大脑危害极大, 可造成不可逆的神经系统损害 2 散发性呆小病 : 见于各地, 病因不明 可能为胎儿甲状腺发育不全 缺如或由于先天性酶的缺乏使胎儿甲状腺激素合成障碍 母体在妊娠期患有某种甲状腺自身免疫性疾病或服用抗甲状腺药物及其他致甲状腺肿的物质阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成 (2) 幼年甲减 : 病因与成人患者相同 (3) 成年甲减 : 根据病变部位分为原发性甲减 垂体性甲减 下丘脑性甲减和周围性甲减 4 种类型 1 原发性甲减 : 由甲状腺本身疾病所致 其病因包括 : 自身免疫性损伤如慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本甲状腺炎 ) 亚急性甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 等 ; 甲状腺手术 放射性 I 治疗 甲状腺癌 淋巴瘤及转移的肿瘤等 ; 服用 某些药物, 如抗甲状腺药物过量 服碘过量 锂盐 对氨基水杨酸 过氧酸 钾 硝酸钴 碳酸锂等 ; 先天性甲状腺激素合成酶缺陷 碘缺乏等 目前认为 某些原因不明的特发性甲减也可能与自身免疫性损伤有关

2 2 垂体性甲减 ( 继发性甲减 ): 由垂体疾病使促甲状腺激素 (TSH) 分泌减少引起, 如垂体肿瘤 席汉综合征 非肿瘤性选择性 TSH 缺乏 卒中 垂体手术或放射治疗后 3 下丘脑性甲减 ( 三发性甲减 ): 由于下丘脑疾病使促甲状腺激素释放激素 (TRH) 分泌减少, 导致垂体 TSH 分泌减少所致, 主要见于下丘脑综合征 下丘脑肿瘤 炎症 出血等 4 周围性甲减 : 又称甲状腺激素抵抗症, 多为家族遗传性疾病, 由于外周组织的甲状腺激素受体缺陷或数目减少以及受体对甲状腺激素不敏感, 使甲状腺激素不能发挥正常的生理效应 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 1 甲状腺功能 : 典型甲减 TT TT FT FT 均减低,sTSH 升高 轻度甲减 TT FT 可正常,TT FT 轻度减低,sTSH 升高 亚临床甲减 TT TT FT FT 正常,sTSH 升高 2 甲状腺抗体 : 部分特发性黏液性水肿 ( 可能为桥本甲状腺炎变异型 ) 和桥本甲状腺炎患者, 甲状腺微粒体抗体 (TMAb) 甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO) 和 TSH 受体抗体 (TRAb) 可呈阳性 3 生化检查 : 血胆固醇 甘油三酯升高, 血清乳酸脱氢酶 (LDH) 天冬氨酸转氨酶 (AST) 肌酸磷酸激酶(CPK) 血清胡萝卜素 同型半胱氨酸等也可升高, 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 显示低平曲线, 胰岛素释放延迟等 (2) 特殊检查进展 : 心电图显示心动过缓, 肢体导联低电压 ; 超声心动检查显示心包积液 ; 脑电图可有弥漫性异常, 频率偏低, 阵发性双侧 Q 波, 无 α 波, 提示脑中枢功能异常 2. 临床诊断进展 治疗与预防方法研究的进展 本病需用甲状腺激素终生替代治疗 甲状腺制剂有合成左旋甲状腺素钠 (L- T ) 三碘甲状腺原氨酸(L-T ) 二者的复合制剂及以动物甲状腺做原料制成的甲状腺片

3 1. 呆小病治疗时间越早越好 初生期呆小病最初口服 L-T 5µg(3 次 /d) 及 L-T 25µg/d,3d 后,L-T 增至 37.5µg/d,6d 后 T 改至 2.5µg(3 次 /d) 治疗过程中,T 逐渐增至每天 50µg, 而 T 逐渐减量至停用 或单用 T 治疗, 首剂量为 25µg/d, 以后每周增加 25µg/d,3~4 周后增至 100µg/d, 以后增长缓慢, 使血清 T 保持 9~12µg/d 年龄 9 月 ~2 岁, 每天需 50~150µg T, 如临床效果不确定或其骨骼生长和成熟缓慢, 应增加甲状腺激素的量 2. 幼年型甲减治疗与较大的呆小病患儿相同 3. 成年型甲减 (1)L-T :L-T 是治疗甲减的首选药物 治疗应从小剂量开始, 起始量为 12.5~25µg, 以后逐渐加量至取得最佳疗效 一般每日维持量为 1.4~ 1.6µg/(kg 标准体重 ), 剂量因人而异, 女性约为 12.5~125µg/d, 男性约为 12.5~200µg/d (2) 甲状腺片 : 应用仍比较普遍, 该药的甲状腺激素含量不恒定,T /T 比值较高, 容易导致高 T 血症 同样从小剂量开始, 起始量为 10~20mg, 根据需要要监测结果, 进行调整, 直至有效量 干甲状腺片剂量为 40mg/ 片, 个体需要量差异较大,40~120mg/d 不等 (3)L-T : 吸收迅速, 作用强, 作用时间短, 一般不单独使用 4. 黏液性水肿昏迷的治疗补充甲状腺激素, 首选静脉注射 L-T, 首次剂量 40~120µg, 以后每 4h 静注 5~15µg 或用 L-T, 首次剂量 200~500µg, 以后每 6h 静注 25µg, 直至患者症状改善, 清醒后改为口服 吸氧可保证呼吸道通畅, 必要时行气管切开 另外还需注意保暖 可用氢化考的松 200~300mg/d 持续静滴, 待患者清醒后减量 停药 根据情况使用升压药等 5. 替代治疗的注意事项替代治疗的个体差异很大, 不同个体的起始和替代治疗剂量因年龄 体重 环境 病情及甲状腺激素的敏感性等不同而改变, 故治疗中一定要个体化 对于年轻不伴心血管疾病的患者,L-T 的起始剂量可以偏大, 为 25~50µg/d, 剂量递增也可较快 而伴有心脏病特别是伴心绞痛的老年患者, 甲状腺激素应当从小剂量开始, 并应更缓慢地递增 ;L-T 的起始剂量可能会更小, 而且在严密观察心脏临床症状的情况下逐渐加量, 同时需加服改善心脏循环的药物, 如导致心绞痛发作 心律不齐或精神症状, 应及时减量 部分合并低血钾的患者首先要在补充氯化钾后再补充甲状腺激素以避免心

4 律失常和心绞痛的发作 垂体前叶功能减退的患者为防止发生和加重肾上腺皮质功能减退症, 甲状腺激素的治疗应在糖皮质激素替代治疗后开始 桥本甲状腺炎引起的甲减患者有确凿的免疫损伤病理依据也可同时加用免疫调节的药物 妊娠期由于 L-T 通过胎盘的剂量很小, 胎儿不能获得替代作用, 因此妊娠母体所需替代剂量要加大, 一般主张血清 TSH 应在 2.5mIU/L 以下, 以益于胎儿脑神经的发育 进行雌激素治疗的妇女, 甲状腺激素的替代量要适当减少 黏液性水肿患者对胰岛素 镇静剂 麻醉剂等较敏感可诱发昏迷, 故使用时需特别慎重 甲减一经确诊需终身依赖甲状腺激素替代治疗, 疗效较好, 多数患者经过治疗生活能自理, 可正常工作, 但治疗中不能自行停药或减量, 注意在冬季和夏季适当加减剂量 以积极应对应激 ( 寒冷 感染 手术 外伤 ) 状况, 防止黏液性水肿或黏液性水肿昏迷的发生 6. 中医治疗辨证论治 : 甲减之证候, 以肾阳虚 心肾阳虚 脾肾阳虚为多, 故治则常见温肾助阳 温补心肾 补脾益肾 温肾健脾利水等 (1) 肾阳虚 : 症见畏寒 面色白 腰膝酸冷 小便清长或遗尿 浮肿以腰以下为甚 阳痿滑精, 女子带下清冷 宫寒不孕, 舌淡苔白, 尺脉沉细或沉迟 ; 治以温肾助阳, 常用右归丸加减 ; 药用熟地 鹿角胶 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 巴戟天 狗脊 附子 茯苓 牛膝 严氏以附桂八味汤加减, 在服用中药同时, 每天加用小剂量甲状腺素片 20~40mg( 如单纯服甲状腺素治疗剂量常达每日 100~200mg), 处方为熟附子 肉桂 红参 肉苁蓉 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 淫羊藿 (2) 心肾阳虚症见形寒肢冷 心悸 胸闷 怕冷 汗少 身倦欲寐 浮肿 表情淡漠, 女性月经不调 男性阳痿, 舌质淡暗或青紫 苔白, 脉迟缓微沉 ; 治宜温补心肾 利水消肿 ; 常用方药为真武汤合苓桂术甘汤加减 ; 药用炮附子 茯苓 白术 党参 黄芪 干姜 桂枝 甘草 仙灵脾 白芍 耿氏以参芪附桂汤为主治疗甲状腺功能减退性心脏病心肾阳虚型, 能够通过机体的整体调节, 促进全身组织细胞代谢, 促进患者残存的甲状腺恢复功能, 改善垂体 - 甲状腺轴的功能, 促进甲状腺的自身分泌能力, 使甲状腺功能及能量代谢显著改善, 值得进一步探讨 该方为人参 黄芪 熟附子 桂枝 甘草 兼有浮肿或心包积液者, 加茯苓 白术 ; 血红蛋白低者, 加当归 有学者认为成人甲状腺

5 功能减退症者, 如失去治疗的最佳时期, 或可发生危象 ( 心阳虚衰 ); 而实际上多数患者在此期已基本确诊, 因此只有少数病人错失良机 (3) 脾肾阳虚 : 症见神疲乏力 畏寒肢冷 记忆力减退 头晕目眩 耳鸣耳聋 毛发干燥易落 面色苍白 少气懒言 厌食腹胀 纳减便秘, 男子可见遗精阳痿 女子月经量少, 舌淡胖有齿痕 苔白, 脉弱沉迟 王氏治以温补脾肾, 方以右归丸和附子理中汤加减, 药用熟附子 肉桂 杜仲 山茱萸 熟地黄 山药 枸杞子 当归 党参 白术 茯苓 干姜 炙甘草, 获得较好的疗效 曾氏更重补肾填精, 方用大熟地 山药 山茱萸 枸杞子 当归 炒杜仲 菟丝子 鹿角胶 炒白术 制附片 肉桂 砂仁 火麻仁 茯苓 桑寄生等 若见下利甚 五更泄泻, 或妇女宫寒不孕 带下清稀, 宜附子理中汤合二仙汤加减 本证患者多为素体虚弱, 因起居失调 劳累过度致使气损身衰, 故胡氏用济生肾气汤合四君子汤加减亦收良效, 药物组成为附子 桂枝 干姜 党参 黄芪 白术 茯苓 甘草 熟地 砂仁 仙灵脾 菟丝子 泽泻 徐氏于组方中加鸡内金等消食药, 起到加强病人胃纳之效 严氏对症状较明显 TSH 值明显升高者, 同时予小剂量优甲乐治疗 (4) 阳虚水泛 : 此证在脾肾阳虚的基础上兼见双下肢凹陷性浮肿, 治宜温肾健脾 通阳利水, 方用防己黄芪汤 济生肾气丸合五皮饮加减 上身肿甚而喘者, 加麻黄 杏仁 ; 尿少明显者加水红花子 黑白丑 王氏认为此证重在温阳化水, 以利水行, 故方以真武汤大剂加减配伍 赵氏常辅以甲状腺片 20mg/d 以替代治疗 有人以附子 肉桂 干姜 生黄芪 白芍 仙茅 白术 茯苓等治疗本证, 取得较好效果 ; 腰膝酸软者加巴戟天 补骨脂, 气虚自汗者加人参 浮小麦 另有医家用当归 牡丹皮 赤芍 丹参等补血活血药配伍治疗, 并强调在后期不能过早停药以防复发 (5) 心脾两虚 : 症见肢倦神疲 面色少华 皮肤干燥 饮食无味 多梦易醒 健忘心悸 头晕目眩, 女性月经量少或闭经, 舌质淡 苔薄, 脉细弱 ; 治宜补养心脾, 以生气血 ; 方选归脾汤加味 如因心脾虚甚, 而致冲任不固, 症见面色苍白无华, 阴道出血淋漓不断 色淡红 质稀无血块, 舌质淡 苔白, 脉沉细, 查体见贫血貌, 宜温补脾肾 固冲止血, 药用党参 仙灵脾 巴戟天 肉苁蓉 鹿角胶 山茱萸 菟丝子 当归 艾叶炭 炮姜 三七粉等, 同时应用甲状腺片

6 (6) 气血亏虚 气滞血瘀 : 症见心慌气短 神疲乏力, 月经延迟 少色紫, 劳作汗出 大便或溏或干 面色少华, 舌胖色淡, 脉细濡 ; 予补中益气汤加减 ; 气行则血行, 药用人参 黄芪 焦白术 当归 升麻 柴胡 半夏 夏枯草 海藻 生甘草 济生方, 瘿瘤论治 说 : 大抵人之气血, 循环一身, 常欲无滞留之患, 调摄失宜, 气凝血滞, 为瘿为瘤 此证以补中益气汤为主, 佐以理气散结治之 (7) 气滞血瘀 胸阳衰微 : 症见表情淡漠 反应迟钝 毛发稀疏 皮肤粗糙 形寒肢冷等一派甲减症候, 并有胸部痛甚 舌紫而肿大 脉沉迟等症 ; 治以温阳益气 活血化瘀 ; 药选吉林参 川芍 桂枝 仙茅 黄芪 茯苓 泽泻 车前子 仙灵脾 白术 赤芍 炙甘草 ; 亦可用复方丹参注射液静滴, 并辅以甲状腺片 诸药合用能增强心脏功能 纠正心肌缺血, 避免甲减危象的产生 (8) 气血亏虚 肾精不足 : 症见畏寒 腰膝酸软 倦怠乏力 食欲不振 心悸 面色苍白, 脉弱或沉, 若女性亦可见月经不调 性冷淡, 男性可见阳痿等症 梁氏等治以温肾填精 益气健脾, 自拟补肾填精方, 药物组成为何首乌 黄芪 熟地 仙灵脾 菟丝子 仙茅 肉桂 党参 王氏以壮阳益气活血法治疗此证, 药物与上方大抵相同, 疗效显著 (9) 肝肾阴虚 : 本型患者常为禀赋素弱, 因劳倦内伤或七情不和, 而致精血虚衰, 症见怕热 口干舌燥 耳鸣 失眠多梦 视物模糊, 舌红少津 苔薄黄, 脉细数 ; 治宜温肾益气 滋阴平肝 ; 方用右归饮加味 ; 药物组成为熟地 山药 萸肉 枸杞子 菟丝子 鹿角胶 黄芪 丹参 白芍 炒枣仁 甘草 杭菊 柴胡等 (10) 痰瘀互结 : 成人甲减一般病程久, 常缠绵不愈 久病入血 又兼素体脾胃虚弱, 运化失常, 聚湿为痰, 痰积日久, 络脉瘀阻, 从而形成痰瘀互结之证 此证多见于年迈体弱长期未确诊误治而成的甲状腺功能减退患者 对于一般方药治疗乏效者, 应考虑此证型的存在 症见面色蜡黄 皮肤甲错 非指凹性浮肿 感觉迟钝 表情痴呆 形体肥胖 纳呆泛恶 呕吐清涎, 舌质暗红 舌苔白腻, 脉涩或滑 ; 治宜活血通络, 温化痰浊 ; 方用桃红四物汤合温胆汤

7 (11) 阳气衰竭 : 由成人甲状腺功能减退症长期迁延不治, 或误治而成, 此时患者病情严重, 阳气已经衰竭, 随时可出现 阴阳离决, 精气乃绝 之候, 因此要抓紧抢救 此证常见于黏液性水肿昏迷的患者, 表现为神昏肢厥 肢冷 呼吸低微 肌肉弛张无力, 舌质淡 舌体胖, 脉微欲绝 ; 治宜振奋阳气 救逆固脱 ; 方用四逆加人参汤加减 另有阳虚阴盛, 并见气虚血滞者, 治宜温经散寒 养血通脉, 方用当归四逆汤加味, 药选全当归 川桂枝 白芍药 细辛 炙黄芪 制附子 鹿角片 大枣 木通 炙甘草等, 并需合用小剂量甲状腺片替代治疗 (12) 阴阳两虚 : 症见畏寒蜷卧 腰膝酸冷 小便清长或遗尿 大便干结 口干咽燥 但喜热饮 眩晕耳鸣 视物模糊, 男子阳痿 遗精滑精, 女子不孕 带下量多, 舌质淡红 舌体胖大 舌苔薄白, 尺脉弱 ; 治以温肾滋阴 调补阴阳 ; 方以金匮肾气丸加味 ; 药用熟地 山萸肉 山药 丹皮 泽泻 云苓 附子 肉桂 枸杞子 女贞子 龟版 鳖甲等 白氏等认为此证之补肾宜采用温润之品, 以收滋阴不伤阳, 温阳不耗阴之效 综合以上分析可以看出, 虽然临床上甲减证型复杂, 但多不离肾阳虚的根本病机, 故大多数医家常采用温肾助阳法为主施治, 处方常用温补肾阳之品, 如熟地 补骨脂 巴戟天 菟丝子 肉桂 肉豆蔻等, 鹿角胶 龟版 鳖甲等血肉有情之品效果亦较为明显 ; 另外针对浮肿之症, 常用茯苓 干姜 泽泻等渗利温化之品 部分甲减病初在脾, 所以健脾助运也是最常用的治则之一, 多以人参 黄芪 甘草等加减组方 ; 其它证型或可见于久病变证, 故须结合实际, 辨证论治, 方能收到较好的效果 目前存在问题和研究热点 1. 提高对甲状腺功能减退症的认识甲状腺功能减退症是指甲状腺合成 分泌甲状腺激素减少或生理效应不足而引起的以基础代谢率降低为特征的内分泌疾病 其症状表现视起病年龄 病程长短以及病情严重程度而有所不同 成年型甲减多发生在中年女性, 呈多系统损害, 典型者诊断并不困难, 但少数隐匿型 亚临床型或以少见并发症为唯一突出症状者, 会在诊断上造成一定困难, 甚至贻误治疗 因此, 应提高对甲状腺功能减退症的认识, 及时正确诊断和治疗

8 2. 加强对甲状腺功能减退症的临床治疗的研究甲状腺机能减退症是一种难治性疾病, 目前, 现代医学治疗本病主要应用甲状腺激素替代性治疗, 同时对症处理 用甲状腺片治疗可改善临床症状, 需要较长时间才能达到体内激素水平的动态平衡, 但不能根本改变甲状腺之病变, 需终生服药, 且部分病人耐受性较差, 有诱发心肌缺氧, 导致心绞痛, 甚至心梗 心衰 因此, 长时间服药所导致的多种副作用不可忽视 应加强对甲状腺功能减退症的临床治疗的研究, 进一步提高疗效, 防止副作用 3. 加强对甲状腺功能减退症的中西医结合治疗的研究近年来中医药对此病的研究日益增多, 无论在病因病机 辨证论治等方面都取得了较好的成就 中医药以及以中药配合小剂量甲状腺片在治疗本病上取得了较好的效果, 对一些并发症的中西医结合处理也颇收良效 应加强对甲状腺功能减退症的中西医结合科学治疗的研究 近期期刊发表的部分论文 原发性甲状腺功能减退症治疗前后血脂和心肌酶谱的变化原发性甲状腺功能减退症用药与不良反应甲状腺功能减退症患儿血清生长激素 胰岛素样生长因子 -Ⅰ 胰岛素样生长因子结合蛋白 -3 水平的变化甲状腺功能减退症的中医治疗与实验研究进展甲状腺功能减退症的诊断与治疗

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