所藏, 精不化气, 五脏失养, 复因调摄失宜, 肾不固摄, 精微下注, 则发为消渴 外台秘要 载: 消渴者, 原其发动, 此则肾虚所致 ; 济生方 曰: 消渴之疾, 皆起于肾 由此补肾就成为治疗糖尿病的关键所在 最早用补肾治疗糖尿病见于张仲景的 金匮要略, 书中记载 : 男子消渴, 小便反多, 以饮

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1 中医治疗糖尿病神经病变的思路及其方法 中国医学科学院北京协和医院中医科梁晓春北京 关键词 : 糖尿病神经病变, 中医治疗糖尿病神经病变, 补肾活血糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一 随着病程的延长, 其发生率可高达 90% 以上 病变可累及感觉神经 运动神经和自主神经, 由于受损神经类型不同, 临床表现形形色色, 各式各样, 临床难以识别 如有的患者主诉下肢麻木不仁, 寒冷不知 ; 有的病人诉说下肢灼热, 痛如刀割 ; 还有的患者抱怨肢体无力, 不听使唤 西医治疗主要是控制血糖, 营养神经. 血管扩张剂以及镇痛药等对症治疗, 从中医中药中寻找治疗糖尿病神经病变的有效药物成为许多学者关注的热点 中医古籍中虽无相应的病名, 但对其临床表现早有论述, 如 丹溪心法 中描述 : 消渴病可出现 腿膝枯细, 骨节酸疼 王旭高医案 中记载: 消渴日久, 但见 手足麻木 肢凉如冰 糖尿病远端对称性感觉性周围神经病变的临床表现属于中医 筋痹 脉痹 肢麻 等病证的范畴 其主要病机是由于消渴日久, 阴虚燥热, 煎熬津液, 血黏成瘀, 阻滞筋脉 ; 或阴损及阳, 寒凝血滞, 气血不能通达四肢, 肌肉筋脉失于濡养所致 其病因病机主要为阴虚燥热, 热灼津液, 血黏成瘀, 瘀血阻络, 气血不能通达四肢, 肌肉筋脉失于濡养, 出现肢体疼痛, 麻木不仁 久致阴损及阳, 温煦不足, 故见四末厥冷, 推动无力则血流缓慢, 加重血瘀的发展, 血瘀又影响气血的流通, 互为因果, 导致病情的加重 就其治疗大多以补肾 活血 益气为主要治则, 本文就目前常用治法, 结合笔者的临床经验谈谈治疗糖尿病神经病变的思路及其治疗方法 一 治疗糖尿病神经病变的思路 1. 补肾治疗的源流和局限中医认为肾为先天之本, 主管人体生 长 壮 老 已整个生命过程 消渴病的发生和先天禀赋不足有着密切的关系 如 灵枢 五变篇 曰 : 五脏皆柔弱者, 善病消瘅, 说明五脏虚弱的体质因素是消渴病的内在基础, 但五脏柔弱在消渴发病中的地位和作用首推肾脏 因肾主藏精, 内舍元阴元阳 元阳推动 激发脏腑 组织 器官的功能活动 元阴受五脏六腑之精而藏之 故 景岳全书 曰 : 五脏之阴气非此不能滋, 五脏之阳气非此不能发 若素体肾气虚羸, 精无

2 所藏, 精不化气, 五脏失养, 复因调摄失宜, 肾不固摄, 精微下注, 则发为消渴 外台秘要 载: 消渴者, 原其发动, 此则肾虚所致 ; 济生方 曰: 消渴之疾, 皆起于肾 由此补肾就成为治疗糖尿病的关键所在 最早用补肾治疗糖尿病见于张仲景的 金匮要略, 书中记载 : 男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗, 肾气丸主之, 可谓开温补肾阳治疗消渴病之先河, 对后世产生了极大的影响 国内和许多日本学者用补肾法治疗糖尿病神经病变, 取得了一定的疗效 谷口嘉康 佐雄藤一用济生肾气丸治疗糖尿病肾病及糖尿病神经病变患者, 患者症状明显改善, 对多元醇代谢无明显影响, 对自主神经病变无显著疗效 认为其疗效主要是通过扩张血管, 改善血流量而获得 但也有不同的报道, 认为济生肾气丸和金匮肾气丸改善患者糖尿病神经病变的临床症状和抑制醛糖还原酶 降低山梨醇的蓄积密切相关 我们临床研究观察到金匮肾气丸治疗糖尿病神经病变患者 3 个月后, 患者肢体凉 麻 痛的症状的改善率可达 68%, 但对神经传导速度的改善则较补肾活血并用的要差 综合以上研究, 笔者认为补肾治疗糖尿病神经病变固然重要, 是治病之根本, 但随着糖尿病病程的延长, 糖尿病神经病变的发生率不断增高, 同样随着肾虚时间的推移, 由于肾虚所产生的一系列的病理产物也逐渐增多, 诸如瘀血 痰浊等等, 有时可上升为矛盾的主要方面, 所以单纯一味地补肾, 或多或少会影响到临床疗效 临床应根据不同情况采取标本同治, 如用补肾活血或补肾除痰以达扶正祛邪之功 ; 亦可采用急则治其标, 如力专活血 利水 豁痰以获邪去正安之效 总之要严格遵循中医辨证施治的原则, 病证结合, 标本兼顾, 不可偏废 2. 补肾活血的实践和疗效中医认为久病入络, 久病血瘀 糖尿病患者临床可出现舌质紫暗 舌有瘀癍或瘀点 舌下静脉怒张及瘀阻的现象, 实验室检查发现糖尿病患者血液流变性异常, 血液黏稠度升高, 红细胞变形能力降低, 血小板聚集性增强, 微循环灌注不足 并且在临床血瘀证出现之前血液流变性就出现了异常, 有血瘀证和 ( 或 ) 有微血管病变者更为显著, 用活血化瘀药物可改善其异常 糖尿病神经病变由于肾虚日久, 导致脏腑功能不足, 不能帅血而行, 血流缓慢, 瘀阻脉道, 血瘀又影响气的运行, 血因气虚而瘀阻, 气因血瘀而壅滞, 互为因果, 形成恶性循环 近年来许多学者认为补肾活血并举是提高疗效的途径之一, 有用六味地黄丸合血府逐

3 瘀汤治疗糖尿病合并颅神经病变取得良好疗效的病例报道, 也有用一贯煎加泽兰 鬼箭羽 丹参等治疗糖尿病神经病变的小样本的观察, 共同特点是不仅患者临床症状减轻, 神经传导速度亦明显增快 我科郭赛珊教授善用补肾活血法, 研究发现补肾活血方具有改善血液流变性 增加红细胞变形能力 抗自由基损伤 抑制脂质过氧化 提高红细胞 Na +,K + -ATP 酶活性的作用 我们的临床和实验研究初步证实补肾活血并用的筋脉通在改善患者神经传导速度方面明显优于单纯补肾的金匮肾气丸 3. 辛散温通的依据与验证根据中药特性, 辛味药能行能散, 温味药能祛寒壮阳的特点, 抓住消渴日久, 阴损及阳, 元阳亏损, 温煦不足, 推动无力, 血流缓慢, 瘀血阻络, 气血不能达于四肢, 肌肉筋脉失于濡养病机的关键 我们以辛散温通为法, 选用细辛 桂枝 葛根三味药治疗糖尿病周围神经病变, 取细辛辛温芳香走窜, 行表达里, 舒筋止痛为君药, 药理研究证实细辛对动物有明显的止痛效果 配桂枝辛温芳香通达一身之阳气, 温经通脉为臣药, 实验研究报道桂枝挥发油能够扩张末梢血管, 改善微循环 ; 桂皮醛具有镇痛的作用 配葛根甘 辛 平生津止渴, 以防桂枝 细辛辛散太过伤及津液为佐药, 动物实验表明葛根黄酮能够增加狗冠状动脉血流量, 还能够抑制糖尿病大鼠 AR 活性, 减少山梨醇的蓄积, 降低血糖 全方共奏温筋通脉之功效 并突破了传统医学桂枝常用量和 细辛不过钱 的古训, 临床初步观察到加大桂枝和细辛的用量, 不仅明显改善患者临床肢体凉 麻 痛的症状, 而且亦未发现明显的不良反应 实验研究初步证实该方能够改善糖尿病大鼠的坐骨神经传导速度, 还能抑制醛糖还原酶活性, 降低红细胞山梨醇浓度, 改善血液流变性, 为治疗糖尿病神经病变提供了新的途径 一个理想的药物应该是作用于与其发病机制相关的多靶点的制剂 目前现代医学认为糖尿病神经病变的发生是多种因素共同作用的结果, 主要与神经组织缺血缺氧 ; 多元醇代谢通路的激活, 山梨醇的蓄积 ; 蛋白非酶糖化及神经营养因子的减少等因素有密切的关系, 所以单纯的降血糖 抑制多元醇代谢都不可能完全逆转或预防其发生和发展, 而这些正是中药综合作用的优势所在 国内学者在这方面已经进行了有益的探索, 得出了令人可喜的成绩, 如有些中草药的有效成分如水飞蓟宾 懈皮素等同时具有抑制醛糖还原酶和抑制蛋白非酶糖基化的作

4 用, 抑制的程度虽较经典的醛糖还原酶抑制剂 Sobinil 及蛋白非酶糖化抑制剂氨基胍略差一些, 但其无明显的毒副作用, 可以长期服药, 已经足以显示出它突出的优势和广阔的前景 又如我们研制的筋脉通既能够降低糖尿病大鼠血糖, 又可以降低坐骨神经醛糖还原酶的活性, 减少山梨醇的蓄积, 同时还能够促进神经细胞的修复和再生 二 治疗糖尿病周围神经病变的方法 1. 中医辨证分型治疗 (1) 肾阴虚 血瘀型 ( 多见于小纤维受累者 ) 证候 : 手足麻木灼痛, 渐至整个肢体, 夜间加剧, 甚则不可近衣被, 盗汗自汗, 五心烦热, 腰膝酸软, 口干思饮, 大便偏干不畅, 舌暗红少苔或无苔, 脉细涩 治法 : 补肾滋阴活血 方剂 : 知柏地黄丸加桃红四物汤 处方 : 知母 10g, 黄柏 10g, 生地 30g, 丹皮 10g, 茯苓 15g, 泽泻 10g, 山药 10g, 山萸肉 10g, 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 15g, 川芎 10g, 赤芍 15g 加减 : 若以阴虚为重者加旱莲草 20~30g, 女贞子 10~15g 以养阴清热 ; 以血瘀为主者加川芎 10~30g, 六路通 10~20g, 鬼箭羽 30g 以活血通络 ; 以肾精气虚为主者加用菟丝子 30g, 肉苁蓉 10~20g 以益肾填精 ; 肢痛重者可加细辛 3~5g, 元胡 10~15g 以通络止痛 (2) 肾阳虚 血瘀型 ( 多见于小纤维受累者 ) 证候 : 肢体麻木疼痛, 遇冷加剧或夜间加重, 畏寒肢冷, 腰膝酸软, 口淡不渴, 大便不畅或大便溏薄, 阳痿早泄, 舌淡暗体胖, 苔白厚或腻, 脉沉细或沉迟 治法 : 补肾温阳活血 方剂 : 金匮肾气丸加桃红四物汤 处方 : 附子 15g, 桂枝 10g, 生地 30g, 丹皮 10g, 茯苓 15g, 泽泻 10g, 山药 10g, 山萸 10g, 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 15g, 川芎 10g, 赤芍 15g 加减 : 以血瘀为重者加水蛭 10g, 全蝎 3g 以破血行瘀 ; 肾阳虚为主者加用仙茅 仙灵脾各 10~20g, 鹿角霜 10g 以温肾助阳 ; 然后再结合症状用药, 肢体

5 麻木 怕凉 疼痛重者加用元胡 10~15g, 桂枝加至 20~30g 以温经止痛 ; 出汗多或汗出不均者加用浮小麦 30g, 五味子 10~15g, 白芍 10~30g 以固摄止汗 ; 阳痿不举者加阳起石 15~20g, 巴戟天 10~15g, 锁阳 10~15g 以填精助阳 ; 腹胀腹泻者可加用四君子汤助脾运化 (3) 肝肾阴虚 肝风内动型 ( 多见于大纤维受累者 ) 证候 : 手足麻木或酸楚, 走路不稳, 头重足轻, 腰酸腿软, 头目眩晕, 舌红少苔, 脉沉细弦 治法 : 滋补肝肾, 养肝熄风 方剂 : 一贯煎加镇肝熄风汤加减 处方 : 生地 30g, 沙参 10g, 枸杞 10g, 麦冬 10g, 当归 15g, 川楝子 6g, 牛膝 15g, 龟板 10g, 天冬 10g, 生牡蛎 30g,12g, 元参 10g, 白芍 15g 加减 : 以走路如踩棉花者加生石决明 30g, 生龙骨 30g 以镇肝熄风 ; 如伴有肢体疼痛者加用生蒲黄 五灵脂各 10~15g 以活血止痛 伴有大便不畅者加用生白术 30g, 郁李仁 10g 以调畅大便 (4) 脾肾不足 痰瘀互阻型 ( 多见于大小纤维均受累者 ) 证候 : 手足麻木疼痛剧烈, 或夜间加重, 感觉异常, 或怕冷或恶热, 腰膝酸软, 下肢沉重, 胃脘痞满, 食欲不振, 大便不畅或大便溏薄, 遗精或阳痿或早泄, 舌体胖苔厚腻, 脉沉细或沉涩 治法 : 补肾温阳活血 方剂 : 金匮肾气丸加桃红四物汤 处方 : 附子 15g, 桂枝 10g, 生地 30g, 丹皮 10g, 茯苓 15g, 泽泻 10g, 山药 10g, 山萸 10g, 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 15g, 川芎 10g, 赤芍 15g 加减 : 以血瘀为重者加水蛭 10g, 全蝎 3g 以破血行瘀 ; 肾阳虚为主者加用仙茅 仙灵脾各 10~20g, 鹿角霜 10g 以温肾助阳 2. 中成药治疗 (1) 金匮肾气丸 ( 水丸 ): 每服 20 粒, 每日 3 次 适用于肾阳虚衰所致肢体冷痛, 麻木不仁之神经病变 (2) 活血止痛胶囊 : 每服 4 粒, 每日 3 次, 适用于血瘀阻滞, 筋脉不通, 肢体麻木者

6 (3) 筋脉通胶囊 ( 协和医院内部制剂 ): 由生黄芪 生地 丹参 葛根 桂枝 菟丝子等组成 每服 5 粒, 每日 3 次, 适用于气阴两虚 肾虚血瘀, 筋脉不通所致周围神经病变 3. 针灸治疗 (1) 体针 : 可取肾俞 命门 腰阳关 足三里 三阴交 太虚等穴 以中等刺激为主 亦可采用灸法, 隔日 1 次 (2) 耳针 : 可取肝 脾 肾 坐骨神经等, 以强刺激为主, 留针 15~30 分钟 三 糖尿病周围神经病变的临床识别与治疗选择对称性感觉性周围神经病变的临床特征为慢性起病, 两侧对称, 下肢比上肢重, 症状通常从远端向近端发展, 感觉障碍突出, 运动障碍相对较轻 由于其受累神经纤维的直径不同, 临床可出现不同的表现 若细小纤维受累, 是以感觉障碍及疼痛症状为主要特征, 常有感觉过敏, 表现为怕冷 麻木 烧灼感, 甚至不能忍受衣被的摩擦 疼痛可以有钝痛 烧灼痛至抽痛和刀割样痛不等, 大都夜间明显 客观检查有发现袜子 手套样感觉障碍 音叉振动觉及位置觉受损相对较轻, 肌力正常 本组病例常常伴有自主神经病变, 如少汗或无汗, 皮肤温度过高或减低, 皮肤营养不良等, 肌电图和神经传导速度显示失神经轴索性神经原性损害, 神经活检可见小有髓纤维轴索变性和脱失为主 如是以大纤维受累为主, 临床表现主要为振动觉 位置觉异常, 双侧膝 踝反射减弱或消失 约半数患者轻触觉减退, 可表现为行走不稳等感觉性共济失调的症状 体检可发现节段性或末稍性感觉减退, 腓肠肌压痛和痛觉过敏 可累及上肢, 但症状较轻 肌电图和神经传导速度显示轴索样神经原性损害, 腓肠神经活检可见大有髓纤维原发性轴索变性和继发性节段性脱髓鞘 当大小纤维及及 C 纤维均受累称为混合型 临床可同时表现为大小纤维受累的的症状和体征 临床小有髓纤维受累者以肾虚血瘀, 筋脉失养为主要病机, 而大有髓纤维受累者是以肝肾不足, 肝风内动为主要病机 由于受损神经类型不同, 因此患者表现形形色色, 各式各样, 临床难以识别 如有的患者主诉下肢麻木不仁, 寒冷不知 ; 有的病人诉说下肢灼热, 痛如刀割 ; 还有的患者抱怨肢体无力, 不听使唤 为什么会这样呢? 下面从两个病例谈起

7 曾有一位男性患者, 李某,36 岁, 诊断糖尿病 5 年 做营销工作, 经常出入高级酒店, 饮食控制不严格, 降糖药服用不规律, 长期血糖控制不良 近 1 月余感到双下肢灼热, 痛如虫蚀, 甚至不能忍受衣被的摩檫, 彻夜不眠, 苦不堪言, 有时还会出现脘腹胀满, 便秘腹泻交替的现象 遂到北京协和医院中医科就诊, 经过神经科肌电图等检查, 明确诊断为糖尿病周围神经病变 经控制血糖 血脂 营养神经及补肾阴活血止痛治疗后症状明显减轻 另有一位男性老年患者, 徐某,67 岁, 因糖尿病足溃疡两月余由内分泌科转入中医科门诊治疗 仔细询问病史, 诊断糖尿病 15 年, 足凉足麻 3 年余, 两月前发现足部溃疡, 何时受伤怎样受伤都不清楚 经过肌电图检查明确为周围神经源性损害 患者糖尿病足的原因考虑为周围神经病变造成感觉减退甚或感觉缺失, 以致足部保护机制减退, 受伤都浑然不知, 直至溃疡出现 经过调节糖 脂代谢及温补肾阳, 活血通络, 去腐生肌治疗后, 溃疡愈合, 肢体麻木怕凉的症状也明显改善 这两例都是糖尿病周围神经病变, 为什么临床表现截然不同, 治疗也各异呢? 主要是因为受累的神经纤维不同, 临床表现就不同, 自然治疗也就不同 这两例均属于对称性感觉性周围神经病变, 前者以细小纤维受累为主, 以感觉过敏及疼痛症状为主要特征, 患者表现为烧灼样疼痛, 甚至不能忍受衣被的摩擦, 夜间加重 还常伴有腹胀 便秘腹泻交替的自主神经病变 客观检查可以发现袜套样 手套样的感觉障碍 音叉振动觉及位置觉受损相对较轻, 肌力正常 肌电图和神经传导速度显示失神经轴索性神经原性损害, 神经活检可见小有髓纤维轴索变性和脱失为主 后者是以大纤维受累为主, 以感觉减退或缺失为主要特征, 患者表现为足凉足麻 客观检查可以发现振动觉 位置觉异常, 双侧膝 踝反射减弱或消失 因此前者采用补肾滋阴活血止痛, 以知柏地黄丸加桃红四物汤加减 ( 处方 : 知母 10g, 黄柏 10g, 生地 30g, 丹皮 10g, 茯苓 15g, 泽泻 10g, 山药 10g, 山萸肉 10g, 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 15g, 川芎 10g, 赤芍 15g ); 后者采用补肾温阳活血通络, 以金匮肾气丸加桃红四物汤化裁 ( 处方 : 附子 15g, 桂枝 10g, 生地 30g, 丹皮 10g, 茯苓 15g, 泽泻 10g, 山药 10g, 山萸 10g, 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 15g, 川芎 10g, 赤芍 15g, 皂刺 10g, 穿山甲 10g, 蒲公英 30g)

第六章 按摩与保健 205 图 6唱 17 常用穴位示意图 三 选穴原则 穴位按摩是针对穴位进行点 按 揉 推等多种手法的刺激 引起局部出现 酸 麻 胀 痛或温热感觉 一般每天按摩 1 2 次 每次可选用 3 6 个 对 穴 位交替进行按摩 同时 穴位的选择应根据人体的体质和病情 从全身的穴位中 选出一些对某种病症有效的穴位 也称配穴 才能达到应有的治疗效果 一 一般规律 虽然全身的穴位很多 每个穴位的主治功能又有不同

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