PowerPoint Presentation

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint Presentation"

芷萍郜
7 years ago
Views:

1 甲状腺功能减退症孙家忠武汉大学中南医院内分泌科 1

2 内容概述分类诊断治疗特殊问题 2

3 概述 3

4 定义甲状腺功能减退症 (hypothyroidism, 简称甲减 ) 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 4

5 患病率普通人群约 1.0%( 女性较男性多见 ) 随年龄增加而上升 5

6 分类 6

7 根据病变部位分类原发性甲减 ( 甲状腺本身病变 ) 占全部甲减的 95% 以上 ; 常见原因 : 自身免疫甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减 ( 下丘脑和垂体病变 ) TSH 或 TRH 分泌减少所致 ; 常见原因 : 垂体外照射垂体大腺瘤颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 7

8 根据病因分类药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 8

9 根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减 (overt hypothyroidism) 亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism) 9

10 诊断 10

11 病史甲状腺手术甲亢放射碘治疗 Graves 病桥本甲状腺炎病史和家族史等 11

12 临床表现发病隐匿, 病程较长, 可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒乏力手足肿胀感嗜睡记忆力减退少汗关节疼痛体重增加便秘女性月经紊乱, 或者月经过多不孕 12

13 体格检查典型病人可有表情呆滞反应迟钝声音嘶哑听力障碍, 面色苍白颜面和 / 或眼睑浮肿唇厚舌大常有齿痕, 皮肤干燥粗糙脱皮屑皮肤温度低浮肿手脚掌皮肤可呈姜黄色, 毛发稀疏干燥, 跟腱反射时间延长, 脉率缓慢本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 13

14 实验室诊断血清促甲状腺激素 (TSH) 原发性甲减血清 TSH 增高, 增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有 TSH 增高血清 TT4 FT4 TT3 FT3 甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb 的意义较为肯定 14

15 其它检查轻中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高蝶鞍增大, 需要与垂体泌乳素瘤鉴别 15

16 甲减的诊断思路 16

17 治疗 17

18 治疗目标临床甲减症状和体征消失,TSH TT4 FT4 值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减, 不能把 TSH 作为治疗指标, 而是把血清 TT4 FT4 达到正常范围作为治疗的目标 18

19 左甲状腺素钠 (L-T4)( 主要 ) 甲状腺片替代治疗药物 19

20 剂量取决于患者的年龄和体重成年患者 L-T4 替代剂量 µg/kg/ 天儿童需要较高的剂量, 大约 2.0µg/kg/ 天老年患者则需要较低的剂量, 大约 1.0µg/kg/ 天妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代 2.2µg/kg/ 天 20

21 服药方法一般从 25-50μg/ 天开始, 每 1-2 周增加 25µg, 直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小, 调整剂量宜慢, 防止诱发和加重心脏病影响 T4 的吸收的因素肠道吸收不良, 氢氧化铝碳酸钙消胆胺硫糖铝硫酸亚铁食物纤维添加剂等加速 L-T4 的清除的药物苯巴比妥苯妥英钠卡马西平利福平雷米封洛伐他汀胺碘酮舍曲林氯喹等药物可以 21

22 监测指标治疗初期, 每间隔 4-6 周测定激素指标治疗达标后, 需要每 6-12 个月复查一次激素指标 22

23 进展 23

24 甲状腺功能减退症的特殊问题 24

25 甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减妊娠与甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能正常的病态综合征新生儿甲减 25

26 亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism) 26

27 亚临床甲减普通人群中的亚临床甲减的患病率 4-10% 美国为 4-8.5% 我国为 3.1% 患病率随年龄增长而增高, 女性多见超过 60 岁的妇女中患病率可以达到 20% 左右 27

28 其它原因引起的血清 TSH 增高 TSH 测定干扰存在抗 TSH 自身抗体可以引血清 TSH 测定值假性增高低 T3 综合征的恢复期血清 TSH 可以增高至 5-20mU/L, 可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的 25% 病例表现为轻度 TSH 增高 (5-10mU/L) 肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度 TSH 增高生理适应暴露于寒冷 9 个月, 血清 TSH 升高 30-50% 28

29 主要危害血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 29

30 亚临床甲减甲状腺激素替代治疗 2004 年, 美国甲状腺学会 (ATA) 美国临床内分泌医师学会 (AACE) 和美国内分泌学会 (TES) 达成下述共识 TSH>10mIU/L 主张给予 L-T4 替代治疗治疗的目标和方法与临床甲减一致 TSH 处于 mIU/L 之间不主张给予 L-T4 治疗, 定期监测 TSH 的变化对 TSH 4-10mIU/L,TPOAb 阳性的患者, 要密切观察 TSH 的变化因为这些患者容易发展为临床甲减 30

31 亚临床甲减的筛查部分学者建议在高危人群中筛查本病即 60 岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者 31

32 妊娠与甲减 32

33 妊娠与甲减临床甲减患者生育能力减低妊娠期母体甲减与妊娠高血压胎盘剥离自发性流产胎儿窘迫早产以及低体重儿的发生有关 33

34 40 年的回顾性调查 % 妊娠高血压自然流产早产围产期胎儿死亡低体重儿正常对照临床甲减 34

35 亚临床甲减与妊娠妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响在胎儿甲状腺功能完全建立之前 ( 妊娠前 20 周 ), 母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的神经智力发育障碍妊娠 17 周患亚临床甲减而未给予甲状腺素治疗母亲的 7-9 岁的后代的智商 (IQ) 较对照组降低 7 分给予患病母亲 L-T4 替代治疗的后代的智商与正常儿童没有区别 35

36 TSH 和甲状腺激素的参考范围一般认为在妊娠早期 TSH 参考范围应该低于非妊娠人群 30-50% 国际上部分学者提出 2.5mU/L 作为妊娠早期 TSH 的保守上限推荐应用 TT4 评估产妇的甲状腺功能妊娠期间 TT4 增加为非妊娠时的 1.5 倍如妊娠期间 TSH 正常仅 TT4 低于 100nmol/L(7.8μg/dL), 可以诊断为低 T4 血症 36

37 治疗妊娠前已经确诊的甲减需要调整 L-T4 剂量, 使血清 TSH 达到正常值范围内, 再考虑怀孕妊娠期间,L-T4 替代剂量通常较非妊娠状态时增加 30%-50% 37

治疗妊娠期间诊断为甲减立即进行 L-T4 治疗, 使血清 TSH 尽快达到妊娠特异性正常值范围国外部分学者提出这个范围应当是 0.3-2.

38 治疗妊娠期间诊断为甲减立即进行 L-T4 治疗, 使血清 TSH 尽快达到妊娠特异性正常值范围国外部分学者提出这个范围应当是 mU/L 达到的时间越早越好 ( 最好在妊娠 8 周之内 ) 每 2-4 周测定一次 TSH FT4 TT4, 根据监测结果, 调整 L-T4 剂量 TSH 达标以后, 每 6-8 周监测一次 TSH FT4 和 TT4 38

39 妊娠前的筛查甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者 ; 具有甲状腺肿和甲状腺手术切除和放射碘治疗史者 ; 有自身免疫性疾病个人史和家族史者, 例如系统性红斑狼疮类风湿关节炎 1 型糖尿病等 ; 既往发现血清 TSH 增高或者血清甲状腺自身抗体阳性者 39

40 粘液性水肿昏迷 40

41 粘液性水肿昏迷由于严重持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年患者通常由并发疾病所诱发预后差, 死亡率达到 20% 41

42 临床表现嗜睡精神异常, 僵木甚至昏迷皮肤苍白低体温心动过缓呼吸衰竭和心力衰竭等 42

43 治疗去除或治疗诱因补充甲状腺激素保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松 mg/ 天其它支持疗法 43

44 中枢性甲减 (central hypothyroidism) 44

45 中枢性甲减本病是由于垂体 TSH 或者下丘脑 TRH 合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清 TSH 和甲状腺激素的表现 TSH 减低 TT4 减低但是约 20% 病例的基础血清 TSH 浓度也可以正常或者轻度升高 (10mU/L) 45

46 中枢性甲减患病率 0.005% 高发年龄在儿童和岁成人 46

47 先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童 : 颅咽管瘤成人 : 垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤 Sheehan 综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时长期 L-T4 替代的患者病因 47

48 中枢性甲减与原发性甲减鉴别基础 TSH 中枢性减低原发性升高中枢性甲减 ( 主要是下丘脑原因的甲减 ) 表现为 TSH 正常或者轻度升高时, 需要做 TRH 试验鉴别下丘脑性甲减,TRH 刺激后的 TSH 分泌曲线呈现高峰延缓出现 ( 注射后的分钟 ), 并持续高分泌状态至 120 分钟垂体性甲减 TRH 试验的 TSH 反应是迟钝的, 呈现低平曲线 ( 增高小于 2 倍或者增加 4.0mIU/L) 48

49 甲状腺激素抵抗综合征 49

50 亚型全身型 (GRTH ) 垂体选择型 (PRTH ) 外周组织选择型 (perrth) 50

51 病因位于 3 号染色体的编码甲状腺受体 β 链 (TRβ) 基因发生点突变, 导致 T3 与受体结合障碍, 甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率 1/50,000 51

52 全身型 (GRTH ) 临床表现有甲状腺肿生长缓慢, 发育延迟, 注意力不集中, 好动和静息时心动过速无甲减的临床表现, 主要是被增高的甲状腺激素所代偿 75% 患者具有家族史, 遗传方式为常染色体显性遗传血清 TT4,TT3,FT4 增高 ( 从轻度增高到 2-3 倍的增高 ) TSH 增高或者正常 52

53 全身型 (GRTH ) 与垂体 TSH 肿瘤鉴别 : TRH 刺激后 TSH 增高 T3 抑制试验时血清 TSH 浓度下降血清 α 亚单位与 TSH 的摩尔浓度比例 <1 垂体 MRI 检查无大腺瘤 53

54 垂体选择型 (PRTH) 临床表现有轻度甲亢症状本病的外周 T3 受体是正常的, 仅有垂体的 T3 受体选择性缺陷这种缺陷导致 T3 浓度升高不能抑制垂体的 TSH 分泌垂体不适当地分泌 TSH, 引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清 T3 T4 增高,TSH 增高或者正常本病主要与垂体 TSH 肿瘤鉴别依靠 TRH 刺激试验和垂体 MRI 鉴别 54

55 甲状腺功能正常的病态综合征 (euthyroid sick syndrome,ess) 55

56 ESS 本征也称为低 T3 综合征, 非甲状腺疾病综合征 (nonthyroid illness syndrome) 非甲状腺本身病变, 它是由于严重疾病饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低, 是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良饥饿, 精神性厌食症糖尿病肝脏疾病等全身疾病某些药物也可以引起本征, 例如胺碘酮糖皮质激素 PTU 心得安, 含碘造影剂等 56

57 发生机制 Ⅰ 型脱碘酶 (D1) 活性抑制,Ⅲ 型脱碘酶 (D3) 活性增强 D1 负责 T4 外环脱碘转换为 T3 D3 Ⅲ 型脱碘酶有两个功能 T4 转换为 rt3 T3 脱碘形成 T2 57

58 临床表现临床没有甲减的表现实验室检查血清 TT3 减低,rT3 增高血清 TT4 正常 / 轻度增高,FT4 正常 / 轻度增高血清 TSH 正常疾病的严重程度一般与 TT3 减低的程度相关严重病例可以出现 TT4 和 FT4 减低,TSH 仍然正常, 称为低 T3-T4 综合征 58

59 治疗患者的基础疾病经治疗恢复以后, 甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常但是在恢复期可以出现一过性 TSH 增高, 也需要与原发性甲减相鉴别不需要给予甲状腺激素替代治疗 59

60 新生儿甲减 60

61 新生儿甲减本病的发生率是 1/4000 原因有甲状腺发育不良 (75%) 甲状腺激素合成异常 (10%) 下丘脑 - 垂体性 TSH 缺乏 (5%) 一过性甲减 (10%) 大多数的病例是散发的 61

筛查和诊断目前认为测定足跟血 TSH( 试纸法 ) 是最可靠的筛查方法可疑病例的标准是 TSH 20-25 mu/l 可疑病例进一步测定血清 TSH 和

62 筛查和诊断目前认为测定足跟血 TSH( 试纸法 ) 是最可靠的筛查方法可疑病例的标准是 TSH mu/l 可疑病例进一步测定血清 TSH 和 TT4 本病的诊断标准是 : 新生儿 1-4 周期间,TSH> 7mU/L,TT4<84nmol/L(6.5μg/dL) 采集标本时间应当在产后 3-5 天内 62

63 治疗治疗原则是早期诊断, 足量治疗甲状腺激素治疗启动得越早越好, 必须在产后 4-6 周之内开始随访研究发现, 如果在 45 天内启动治疗, 患儿 5-7 岁时的智商 (IQ) 与正常儿童相同, 延迟治疗将会影响患者的神经智力发育 63

64 治疗治疗药物选择左甲状腺素 (L-T4) L- T4 起始剂量 10-15μg/kg/ 天治疗目标是使血清 TT4 水平尽快达到正常范围, 并且维持在正常值的上 1/3 范围, 即 10-16μg/dL 为保证治疗的确切性, 达到目标后要再测定 FT4, 使 FT4 维持在正常值的上 1/2 范围血清 TSH 值一般不作为治疗目标值因为增高的 TSH 要持续很长时间, 这是因为下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的调整需要时间一过性新生儿甲减治疗一般要维持 2-3 年, 根据甲状腺功能的情况停药发育异常者则需要长期服药 64

65 谢谢! 65

幻灯片 1

幻灯片 1 甲状腺疾病实验室检查内容激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺球蛋白测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查影象学检查激素测定血清甲状腺激素测定 TT 4 TT 3 FT 4 和 FT 3 血清 TSH 测定降钙素测定 (calcitonin,ct) 血清甲状腺激素甲状腺素 (T 4 ) 全部由甲状腺分泌, 三碘甲腺原氨酸 (T 3 )20% 直接来自甲状腺,80% 在外周组织中由