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音彩孥栋
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1 疾病名甲状腺功能减退症英文名 hypothyroidism 缩写别名 myxedema; 甲低症 ; 甲减 ; 甲状腺功能低减症 ; 甲状腺功能减退 ; 甲状腺机能减退 ; 黏液性水肿 ICD 号 N16.8* 概述甲状腺功能减退症 ( 简称甲减,hypothyroidism) 是由于甲状腺激素缺乏或不足或对其不反应致机体代谢活动下降而引起的一种内分泌病根据起病年龄不同可有各种不同的临床表现婴幼儿起病主要影响大脑发育骨骼生长, 导致智力障碍和身材矮小等异常, 又称呆小病或克汀病成年发病者称成人甲减, 重度甲减又称黏液性水肿血循环中甲状腺激素水平降低导致肾血流量下降肾小球滤过率降低, 长期可致肾功能不全 ; 同时由于肾髓质尿素浓度梯度减少导致肾小管浓缩与稀释能力障碍 ; 另外, 近端肾小管腔面刷状缘膜囊 Na - K 交换活性 ( 反映膜通透性 ) 降低, 肾小管的 Na -K -ATP 酶活性亦降低这些因素均可导致肾脏排水功能下降, 导致水潴留及低钠血症 ( 稀释性为主伴有钠丢失 ), 血钾正常伴细胞内钾减少, 尿排钾有增多倾向甲减时伴有血脂代谢紊乱, 出现高三酰甘油血症及高胆固醇血症, 长期可致肾动脉硬化, 并发展至肾功能不全流行病学甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病, 可以发生在各个年龄, 从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减, 以老年为多见非缺碘地区甲减患病率 0.3%~ 1.0%,60 岁以上可达 2%, 新生儿甲减患病率 ~ 甲减在男女都可发病, 但女性多见, 男女为 1 4~1 5, 临床甲减的患病率男性为 0.1%, 女性为 1.9% 亚临床甲减患病率增高, 男性为 2.7%, 女性为 7.1% 在英国一个关于甲减的大规模长期流行病调查发现, 自发性甲减每年的发病率女性为 , 男性甲状腺抗体阳性和 TSH 升高的女性, 甲减发生率明显增加到病因

2 甲减的病因可分为 :1 自身免疫性甲减, 包括慢性淋巴甲状腺炎或特发性甲减 ;2 医源性甲减 ( 药物放射性碘手术 );3 地方性碘缺乏或过多引起的甲减 ;4 酶合成性甲减 ;5 先天性甲状腺缺如或甲状腺发育不良甲减是由于甲状腺激素合成或释放有障碍, 甲状腺激素减少必然减少对 TSH 的反馈抑制, 引起 TSH 升高, 升高的 TSH 刺激甲状腺肿大增生和代偿性甲状腺激素释放增加, 使血甲状腺激素恢复正常, 但这是在高 TSH 水平下维持的甲状腺激素正常甲减时肾功能有多方面的变化, 但一般都不严重, 而多种肾病也可引起甲状腺功能的改变常见引起甲状腺功能的改变的疾病有 : 1. 肾病综合征肾病综合征患者常有面色苍白全身水肿畏寒乏力声音嘶哑等临床症状, 实验室检查血脂增高基础代谢率降低血蛋白结合碘或总 T 降低, 但此并非合并甲减, 因进一步检查发现甲状腺摄 I 率为正常或偏高, 血游离 T TSH 正常, 甲状腺对 TSH 兴奋的反应性及外源性 T 对 TSH 甲状腺轴的抑制作用均正常严重肾病综合征由于大量蛋白尿, 尿 TBG 和 T 排泄增高, 血清 TBG 浓度降低, 血清 T 才降低较 T 降低更为常见的改变为血清 T 下降, 尿 T /T 比值降低, 血游离 T 常为正常少数患者有甲状腺肿大 2. 肾小球疾病肾小球疾病时甲状腺激素水平的变化与反映肾小球病变程度的肾功能指标密切相关肾小球疾病时如甲状腺功能正常, 间接表明有足够的正常肾单位以维持肾脏正常功能 ; 如甲状腺激素水平持续低下, 提示肾小球病变广泛且肾功能失代偿, 显示预后不良肾脏疾病时持续大量蛋白尿所致的低蛋白血症, 可使 TBG 合成减少, 排泄增多肾小球疾病时甲状腺激素降至较低水平时,TSH 仍正常, 说明肾小球疾病所致的低 T 综合征, 基础是肾功能的改变, 而并非甲减改变 3. 慢性肾功能衰竭慢性肾衰 (CRF) 对甲状腺激素有多方面的影响, 包括其分泌代谢与血中蛋白质的结合以及排泄等研究 CRF 的甲状腺激素变化发现 CRF 时血清 T T 均显著降低, 多在甲状腺功能减退的范围内但此种情况只有 rt 下降, 而 TSH 正常, 这和原发性甲减 TSH 升高以及周围性甲减 rt 升高相异 T 和血清肌酐呈显著的负相关, 其可能机制为肾衰竭损害了外周组织 T 向 T 转变或是增加了 T 的清除率, 又因尿毒症时过多的 rt 进入细胞内, 也使 rt 不增高甚至下降

3 CRF 患者面色皎白皮肤干燥水肿畏寒软弱无力嗜睡便秘, 腱反射减低及反射时间延长, 实验室检查基础代谢率和甲状腺摄碘率降低,T T 偏低, 以上提示有甲减可能但患者 TSH 基值不高, 对 TRH 的反应弱而延迟, 不符合原发性甲减 CRF 时的甲状腺功能变化可能是机体的一种保护性适应机制国内外学者多数认为这种低代谢征群是机体通过减低代谢率, 减少机体分解代谢, 节约体内能量, 减少蛋白质消耗和产生过多的非蛋白氮, 从而延缓肾功能衰竭的进展, 是一种自发的保护性的正常反应 CRF 时是否使用甲状腺激素替代治疗如同 CRF 时是是否存在甲减, 是一有争议的问题 CRF 时 FT 降低较明显,TSH 偏高者, 可考虑患有甲减, 可试用甲状腺激素治疗除此外一般不需补充甲状腺激素血液透析和腹膜透析虽然清除了尿素氮和肌酐等代谢产物, 但仍有甲状腺激素变化血液透析患者 T T rt 均值降低,T /rt T /T 增高,TsH 无显著变化 ; 腹透患者 T rt 均值显著降低,T /T T /rt 增高,TSH 高于正常, 说明还有更为复杂的因素存在肾移植后甲状腺功能大多恢复, 血 T T 上升至正常,TBG 有所增高,T 向 T 转变也可恢复正常发病机制甲减时肾功能有多方面的变化, 但一般都不严重, 其主要改变有 : 1. 肾血流动力学改变甲减时心排出量心搏量及心率皆降低, 周围血管阻力增加而循环血容量减少甲减时血中去甲肾上腺素增加, 肾上腺素正常, 而肾前列腺素 E 减少这些都可致肾血管收缩, 肾小球滤过率及有效肾血浆流量降低 2. 肾小管功能障碍甲状腺激素对肾小管各节段的氧化代谢膜通透性相关的转运蛋白和酶有特殊作用肾小管分泌功能和重吸收功能在甲减时都减弱甲减时可出现高尿酸血症, 肾对尿酸清除率降低主要表现代谢功能障碍 : (1) 水代谢障碍 : 甲减时水摄入增加, 有轻度稀释性低血钠, 水的潴留超过钠的增加甲减患者有不同程度的排泄水负荷功能障碍, 其与 ADH 活力增强抵达肾单位远端尿液稀释部位的滤液减少尿稀释部位氯化钠的转运障碍远端肾小管回吸收减少等因素有关

4 (2) 钠钾代谢障碍 : 甲减时总钠量和细胞外液增加, 此与黏多糖增加, 结合钠使体内钠增加, 甲状腺激素减少时细胞对钠的主动性转运功能发生障碍, 及细胞内钠增多等有关甲减时肾脏排钠无障碍, 保钠功能于轻症甲减时正常, 重症患者保钠功能减退甲减时血钾正常, 细胞内钾减少, 尿钾排泄有减少的倾向 (3) 尿浓缩与稀释功能障碍 : 甲减时酸性黏多糖沉积, 肾小管基膜增厚, 近远曲小管都发生萎缩, 肾髓质乳头尿素浓度梯度减少, 可发生浓缩稀释功能障碍 (4) 不完全性肾小管性酸中毒 : 甲减时远曲小管对钠的重吸收减少, 泌氢减少, 可能伴有氢离子返回弥散增加, 肾钙化症与自身免疫障碍造成肾小管损害, 可发生肾小管性酸中毒, 但自发性酸中毒少见, 多在接受氯化铵后酸化尿液的功能减弱时发生, 故一般为不完全性肾小管性酸中毒 3. 钙磷镁与骨代谢障碍甲减时血钙大多正常, 偶可升高, 血钙廓清减慢 ; 近端小管液与磷酸盐回吸收减少血镁常轻度升高, 但交换的镁离子和尿镁的排出率降低红细胞内镁正常粪镁排量可偏高尿粪钙磷排泄皆减少甲减时骨更新减慢, 骨的形成与吸收亦减慢, 血碱性磷酸酶低, 尿羟脯氨酸排量减少, 甲减患儿可表现为骨骼生长和成熟延迟临床表现甲减的主要临床表现为 : 1. 甲减的典型症状有皮肤干燥 (28%), 记忆力差 (24%), 淡漠反应迟钝 (22%), 肌无力 (22%), 疲乏无力 (18%), 肌肉抽筋 (17%), 眼睑水肿 (12%), 便秘 (8%), 声音嘶哑 (7%), 畏寒面色苍白等, 胎儿起病者伴智力障碍, 也称呆小病 2. 肾脏的临床表现多不明显, 肾功能不全时可有相应的临床表现并发症 1. 粘液水肿性昏迷, 是甲减危及生命的并发症 2. 容易发生感染 3. 对甲减替代治疗过度, 可导致肾上腺危象 4. 不育

5 5. 长期过量的替代治疗可导致骨质疏松实验室检查 1. 血清甲状腺素 (T ) 水平 <52µmol/L(4µg/dl) 2.T 摄取试验降低 3.FT 减低 4. 血清三碘甲腺原氨酸 (T ) 及 rt 均减少 5. 血 TSH>5.0U/L 6. 甲状腺摄 I 率减低应当注意的是 : 正常老年人的血 T T 及 FT 水平均较成年人低, 而 T 及 TSH 较成年人的数值高在分析结果时应予以考虑 7. 血脂改变血中总胆固醇甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白均可升高, 高密度脂蛋白胆固醇的含量改变不明显 8. 口服葡萄糖耐量试验示低平曲线 9. 由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起者, 血中的抗甲状腺抗体滴度可以明显升高其他辅助检查 1. 心电图改变可有低电压窦性心动过缓 T 波低平或倒置 P-R 间期延长房室分离 Q-T 间期延长等异常心肌收缩力和射血分数下降, 左室收缩时间延长 2. 甲状腺核素扫描是寻找异位甲状腺 ( 舌骨后胸骨后纵隔内甲状腺, 卵巢甲状腺等 ) 的最佳方法, 先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因功能代偿而显像增强核素扫描对甲状腺和甲状腺结节的功能评价亦有一定意义 3. 分子生物学检查先天性甲减家族性甲减的病因诊断有赖于分子生物学检查可根据临床需要选择相应的分析方法 4. 病理检查必要时可通过活检或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理检查协助诊断诊断根据甲减的临床表现及实验室检查可明确甲减的诊断结合血甲状腺激素水平降低及肾功能不全的临床表现, 如肾动脉硬化时可有蛋白尿, 肾功能不全时内生肌酐清除率下降血肌酐及尿素氮升高等可做出肾损害的诊断鉴别诊断

6 应与其他原因及肾脏本身疾病引起的肾损害相鉴别 1. 慢性肾炎甲减病人因水钠潴留表现为皮肤苍白水肿贫血高血压和血胆固醇升高, 有些病人还伴有尿蛋白阳性, 常为甲减所致肾损害肾炎慢性肾功能不全的病人, 常常会表现甲状腺激素测定异常, 主要是血清 T 下降, 这是机体降低代谢率的保护性反应肾炎水肿多半是可凹性甲减水肿多半为非可凹性甲减和肾炎都有浆膜腔渗液, 但甲减的血浆蛋白正常, 而肾炎的血浆蛋白是低的甲减病人除了水肿外常常伴有怕冷食欲低下皮肤粗糙心率慢便秘等代谢低下的表现, 而肾炎蛋白尿明显临床上只要考虑到甲减, 实验室检查不难鉴别诊断 2. 贫血有 25%~30% 的甲减患者表现贫血, 贫血原因是多种的, 甲减病人多见于女性, 常伴月经量多经期长, 导致失血过多, 同时食欲减低营养不足和胃酸缺乏更加重了贫血而贫血在中年妇女又十分常见, 不被引起重视, 贫血患者常常同时伴有怕冷食欲不振乏力等症状, 所以不少甲减常常被长期误诊为贫血, 而得不到准确的诊断和治疗原发甲减的甲状腺激素是低下的,TSH 是升高的, 鉴别诊断并不困难原发甲减贫血中有 5%~10% 患者因叶酸缺乏表现大细胞贫血, 在铁剂治疗效果不好时, 应考虑大细胞贫血的可能 3. 浆膜腔积液甲减发生浆膜腔积液的原因是由于淋巴回流缓慢毛细血管通透性增加浆膜腔黏蛋白和黏多糖亲水性 TSH 刺激浆膜腔中腺苷酸环化酶活性, 从而使玻璃酸酶分泌增多, 引起腹水心包积液胸腔积液和关节腔积液浆膜腔积液可以单独出现, 也可两个或多个出现甲减发生浆膜腔积液常常被误诊为结核恶性肿瘤尿毒症心包炎和结缔组织病等甲减的浆膜腔积液中蛋白含量高, 细胞计数低, 胆固醇含量和免疫球蛋白含量高, 对利尿剂治疗不敏感凡遇有不明原因的浆膜腔积液病人, 均应测定甲状腺激素, 除外甲减的可能性 4. 特发性水肿甲减病人的纤维母细胞分泌透明质酸和黏多糖, 具有亲水性, 阻塞淋巴管, 引起黏液性水肿, 多数表现为非可凹性水肿, 病人常常因症状不特异, 长期查不出原因, 被误诊为特发性水肿 5. 垂体瘤长期甲减病人, 尤其是儿童患者, 垂体可以表现增大, 有时会被误诊为垂体瘤 ; 原发甲减长期血 T 下降, 垂体 TSH 细胞增生肥大, 致蝶鞍增大, 一些女性病人由于月经紊乱和泌乳, 实验室检查发现催乳素轻度升高, 被

7 误诊为垂体催乳素分泌瘤甲减患者由于 TRH 升高,TRH 刺激催乳素 (PRL) 效应比对 TSH 刺激效应更强, 尤其在一些流产和分娩后的妇女, 测定甲状腺功能就不难将垂体瘤和甲减相鉴别有时甲减病人由于手足肿胀唇厚舌大, 声音嘶哑手足增大, 又有蝶鞍增大, 会被误诊为垂体生长激素分泌瘤, 但甲减病人血清生长激素水平正常甲减病人怕冷便秘心率缓慢等症状是与肢端肥大症不同的, 激素测定可以进行鉴别诊断 6. 抑郁症甲减病人发生在老年人中较多, 随着年龄的增长, 甲减的患病率也随之上升, 老年病人症状不特异, 病程进展缓慢, 不容易被发现, 怕冷迟钝食欲不振情绪低落睡眠不好和抑郁等症状, 被诊断为老年性抑郁症对抑郁症表现的老人要考虑甲减的可能性, 甲减患者伴有肾功能改变及蛋白尿时注意是否有肾损害治疗治疗原则为积极治疗原发病, 补充甲状腺激素 ( 一般以左甲状腺素 ) 后水盐代谢及血脂异常多可纠正, 严重高血脂时需应用降脂药 ; 发展至肾功能不全者应按病情处理 1. 采用左甲状腺素钠 (L-T ) 替代治疗从小剂量开始初始剂量一般为 0.05~0.075mg/d( 冠心病患者及老年患者应从更小剂量开始,0.0125~0.025 mg/d); 逐渐加量, 直至血清 TSH 达到正常水平左甲状腺素钠 (L-T ) 作用慢而持久, 半衰期约 8 天开始治疗后和改变剂量后, 每 6 周检测 1 次血清 TSH 水平 ; 一旦 TSH 水平稳定后, 每年检测 1 次 TSH; 如果出现进行性甲状腺功能减退, 需要增加左甲状腺素钠剂量 2. 早期肾动脉硬化者在纠正血脂代谢紊乱后可逆转, 但发展至肾功能不全后则难以逆转, 应针对肾功能衰竭进行治疗预后甲减治疗效果较好, 一般治疗 2~3 个月后都能收效, 病人面目接近正常, 可参加一般活动甚至轻工作, 但其甲状腺功能仍为低下少数重型黏液性水肿低温昏迷患者, 可因垂体危象而死亡, 大多数病人经过小剂量的甲状腺素片治疗都能生活自理, 坚持家务劳动或工作, 但比起正常人仍显示智力稍迟钝或反应较慢预防

8 1. 定期筛查建议在老年人或大于 35 岁的人群中每 5 年筛查 1 次, 以便发现临床甲减患者 ; 特别是孕期妇女不孕症和排卵功能异常者 ; 以及有甲状腺疾病家族史或个人史, 症状或体检提示甲状腺结节或甲减 1 型糖尿病或自身免疫功能紊乱和希望妊娠的妇女, 更需筛查对于 TSH 轻度升高的有心血管疾病的老年人 ; 那些 TSH 10.0mU/L 的患者 ;TPO-A 阴性的患者, 应密切随访, 一般不需药物替代治疗建议绝大多数甲减患者采用左甲状腺素钠 (L-T ) 替代治疗, 特别是那些抗甲状腺自身抗体阳性 (TPO-A 阳性 ) 者 2. 甲减的病因预防 (1) 呆小症的病因预防 : 地方性的呆小症, 胚胎时期孕妇缺碘是发病的关键散发性的呆小症, 多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起, 明确病因进行预防母体妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大, 用是加用小剂量甲状腺粉制剂, 并避免其他致甲状腺肿的药物 (2) 成人甲状腺功能减退的预防 : 及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病, 防止手手术治疗甲状腺疾病或放射性 Ⅰ 治疗甲亢引起的甲减 3. 积极防止甲减病情恶化早期诊断, 早期及时有效的治疗, 是防止甲减病情恶化的关键早期采用中医药治疗可有效的预防并发症的发生注意生活调理避免加重病情因素的刺激 4. 防止甲减愈后复发甲减病愈后机体尚处于调理阴阳, 以平为期的阶段, 此时的饮食精神药膳锻炼药物等综合调理, 增强体质提高御病能力, 是病后防止复发的重要措施

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ÑÇÁÙ´²¼××´ÏÙ¹¦ÄÜ¼õÍËÖ¢ 疾病名亚临床甲状腺功能减退症英文名 subclinical hypothyroidism 缩写别名甲状腺储量减少; 潜伏期型甲减 ; 轻微型甲减 ; 生化性甲减 ; 亚临床甲减 ; 亚临床型甲状腺机能减退 ; 亚临床型甲状腺机能减退症 ICD 号 E02 概述甲状腺功能减退症 (hypothyroidism, 简称甲减 ), 是多种原因引起的甲状腺激素 (TH) 合成分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病