先天性甲低

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宓藻度
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1 西安医学院教案 ( 临床课程 ) 课程名称儿科学班级临床医学 06 级专业, 层次临床医学本科教师杜向阳专业技术职务讲师授课方式 ( 大班, 小班实习 ) 大班课时 1 授课题目 ( 章, 节 ) 第十七章内分泌疾病先天性甲状腺功能减低症基本教材或沈晓明, 儿科学, 北京 : 人卫出版社,2008 年 4 月, 第 7 版主要参考书胡亚美, 实用儿科学, 北京 : 人卫出版社,2008 年 3 月, 第 7 版郭迪, 李助萱, 基础儿科学, 北京 : 人卫出版社,1991 年 8 月, 第一版教学目的 : 1. 了解甲状腺激素的合成分泌及生理功能 2. 熟悉甲状腺功能减低症的概念和分类 ; 3. 熟悉先天性甲低的病因临床表现实验室检查 ; 4. 掌握其诊断以及鉴别诊断治疗及预防教学内容 : 教具生长激素缺乏症先天性甲状腺功能减低症 1. 教材 2. 电脑多媒体设备教学重点, 难点 : 先天性甲低的病因临床表现及诊治与预防教研室审阅意见 ( 教研室主任签名 ) 年月日

2 教学内容时间分配教辅手段第五节先天性甲状腺功能减低症 (45 分钟 ) 是各种原因引起的疾病累及下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能以致甲状腺激素缺乏 ; 或由于靶器官甲状腺素受体缺陷导致的临床综合征甲状腺功能减低症按照解剖位置分为 : 2 分钟 1. 原发性甲低 ( 初级甲低 ): 病变在甲状腺本身小儿绝大多数属于此类 2. 继发性甲低 ( 中枢性甲低 ): 病变在垂体或下丘脑 ( 第二级第三级 ) 原发性甲低分为 : 1. 先天性甲低 : 甲状腺激素合成不足所致 ; 又分为散发性和地方性散发性是先天性甲状腺发育不良异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成, 大多为散发, 少数有家族史, 国内发病率约为 14~20/10 万 ; 地方性多见于甲状腺肿流行的山区, 系由于该地区饮食中碘缺乏所致 2. 获得性甲低 : 主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本甲状腺炎 ) 一. 病理生理 : 1. 甲状腺激素的合成与释放 : 甲状腺激素包括甲状腺素 (thyroxine,t4) 和三碘甲腺原氨酸 (triiodothyronine,t3) 甲状腺滤泡上皮细胞浓集血循环中的无机碘, 经过甲状腺过氧化氢酶 ( 关键酶 ) 氧化为活性碘 ; 再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸 (MIT) 和二碘酪氨酸 (DIT), 两者在再缩合酶的作用下生成 T3 或 T4 T3 T4 与甲状腺球蛋白 (TG) 结合储存于甲状腺滤泡胶质内当受到促甲状腺素 (TSH) 的刺激后 TSH 与其受体结合, 在 TG 水解酶的作用下 T4 T3 释放入血循环, 与靶组织的 T3 T4 受体结合, 发挥其生理功能甲状腺素的合成与释放受下丘脑分泌的促甲状腺释放激素 (TRH) 和垂体分泌的促甲状腺素 (TSH) 控制, 而血清 T4, 则可通过负反馈作用降低垂体对 TRH 的反应性减少 TSH 的分泌释入血循环中的 T4 和 T3 约 70% 与甲状腺素结合蛋白 (TBG) 相结合, 少量与甲状腺结合前白蛋白 (transthyretin,ttr) 和白蛋白结合, 仅 0.03%T4 和 0.3%T3 为游离状态 5 分钟过氧化氢酶碘化酶碘活性碘 ( 碘离子 ) 单碘酪氨酸 (MIT) 酪氨酸双碘酪氨酸 (DIT) 缩合酶 T3 TSH T4 ( 贮于甲状腺滤泡液中 ) 与 TBG 结合蛋白水解酶释放入血游离 T3 T4 结合状态的 T3 T4, 作用于靶组织, 发挥生理功能

3 2. 甲状腺激素的生理作用为 : (1) 促进产热 : 加速细胞内氧化反映过程, 从而释放能量 ; (2) 促进新陈代谢 : 促进蛋白质合成 ; 促进糖的吸收和糖原分解及组织对糖的利用 ; 促进脂肪分解和利用 ; 促进酶的活性 (3) 生长发育 : 极为重要, 促进细胞组织的生长发育和成热, 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨软骨的生长 ; (4) 促进各系统的生理功能 : 促进肌肉循环消化系的功能 (5) 更重要的是促 CNS 的发育 : 特别是在胎儿期至婴儿早期, 促进脑的发育分化与成熟甲状腺素缺乏时将导致脑组织的严重损害 (6) 对维生素的作用 : 促进维生素 B C D 的需要量, 促进胡萝卜素和维生素 A 的转化二. 病因 5 分钟甲状腺激素合成释放与把组织受体结合等任何一个环节障碍, 可能影响其功能的发挥, 导致甲状腺功能低下 1. 甲状腺不发育或发育不全或异位 : 是造成先天性甲状腺功能低下最主要发育缺陷的的原因, 女孩多于男孩约 1/3 病例甲状腺完全缺如, 也有部分缺乏或甲状原因不明腺异位, 都完全或部分丧失了分泌功能 2. 甲状腺激素合成障碍 : 主要是合成过程中这种酶的缺陷, 或为 TBG 合成障碍大多为常染色体隐性遗传病 3.TSH 缺陷 : 垂体分泌 TSH 障碍而造成甲状腺功能低下症, 常见于特发性垂体功能低下或下丘脑 - 垂体发育缺陷, 其中因 TRH 不足所引致的更为多见, 单一 TSH 缺乏甚为少见 4. 甲状腺对 TSH 不反应 : 甲状腺细胞膜上 Gsα 蛋白缺陷, 对 TSH 无反应 5. 靶器官对甲状腺激素反应低下 : 靶组织的甲状腺激素受体缺陷, 对 T4 T3 不反应 6. 母亲因素 : 母亲服用抗甲状腺的药物, 或存在抗甲状腺抗体, 或母亲甲状腺功能低下而擅自停药, 影响胎儿发育 7. 碘缺乏 : 地方性甲状腺功能低下症是由于孕妇饮食中缺乏碘, 致使胎儿这在我国已在胚胎期就因碘缺乏而导致甲状腺功能低下经很少见个三. 临床表现病因不同, 临床表现不尽相同 10 分钟 1. 散发性甲状腺功能减低症 : 主要临床特点是生理功能低下生长发育迟缓智能障碍但症状出板书临床表现迟早和轻重程度与患儿残留的甲状腺分泌功能有关, 无甲状腺组织的或酶现的四个方缺陷的, 新生儿期就出现症状 ; 甲状腺发育不良者常在出生后 3~6 个月时出面现症状 (1) 生理功能低下 : 精神差, 不善活动, 安静少哭, 声音低哑消化系统表现位为食欲差, 肠蠕动慢, 腹肌张力而便秘腹胀可有脐疝循环系统有脉搏缓慢心音低钝, 心电图呈低电压 P-R 间期延长 T 波平坦等改变由于机体代谢低, 耗氧量少, 呼吸浅慢 ; 产热少, 体温低而怕冷全身肌张

4 力较低新生儿期表现 : 生后常处于睡眠状态, 反应迟钝, 喂养困难, 哭声低弱, 声音嘶哑, 生理性黄疸时间长胎粪排除迟缓, 经常便秘腹胀易被误诊为巨结肠患儿体温低, 末梢循环差, 皮肤出现斑纹或有硬肿现象以上症状和体征均无特异性, 极易被忽视而致漏诊 (2) 特殊面容 : 出生半年后因症状明显而就诊可见特殊面容和体态 : 头大颈短, 皮肤干燥苍黄毛发稀少, 粘液水肿面容, 眼睑浮肿, 眼距宽, 鼻梁宽平, 舌大而宽厚常伸出口外腹部膨隆, 常有脐疝 (3) 体格发育迟缓 : 患儿身材矮小且不匀称, 躯干长而四肢短小, 上部量 / 下部量 >1.5 (4) 神经系统发育落后 : 动作发育迟缓, 智能低下, 表情呆板淡漠, 神经反射迟钝 2. 地方性甲状腺功能减低症 : 由于胎儿期就因碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素, 影响其中枢神经系统发育, 临床表现为两种不同的症候群 : (1) 神经性综合征 : 以共济失调痉挛性瘫痪聋哑和智能低下为特征, 但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低 ; (2) 粘液水肿性综合征 : 以显著的生长发育和性发育落后粘液水肿智能低下为特征, 血清 T4 降低 TSH 增高约 25% 患儿有甲状腺肿大这两组症状有时会交叉重叠 3.TSH 和 TRH 分泌不足 : 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能, 因此临床症状较轻, 但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖 (ACTH 缺乏 ) 小阴茎 (Gn 缺乏 ) 或尿崩症 (AVP 缺乏 ) 四. 实验室检查 10 分钟 1. 新生儿筛查 : 早期诊断非常重要目前国内外大都采用出生后 2~3 天的新生儿干血滴纸片检测 TSH 浓度作为初筛, 结果 >20mU/L 时, 再采集血标本检测血清 T4 和 TSH 以确诊 2. 血清 T4 T3,TSH 测定 : 新生儿筛查结果可疑或临床有可疑症状的小儿都应检测血清 T4 和 TSH 浓度血清 T3 在轻症时正常, 严重时才降低如 T4 降低 TSH 明显增高时当可确诊为原发性甲状腺功能低下 ; 如果 T4 TSH 均降低, 应做 TRH 兴奋试验以鉴别 3.TRH 刺激试验 : 对 T4 TSH 都降低者, 可按 7μg/kg 静注 TRH, 正常人在注射后 20~30 分钟出现 TSH 上升峰,90 分钟后回至基础值不出现反应峰时则考虑垂体病变 ;TSH 反应峰甚高或持续时间延长, 则提示下丘脑病变 4. 骨龄测定 : 作为辅助诊断甲低时骨龄后, 骨化中心数目少而且小, 由于钙化不全呈现点状骨骺在新生儿期摄膝关节片 5. 核素检查 : 可采用静注 99m-Tc 后以单光子发射计算机体层摄影术 (SPECT) 检查患儿甲状腺有无异位结节发育等情况由于其半衰期仅 6 小

5 时, 故对患儿损伤甚少五. 诊断 : 5 分钟根据病史临床表现特点实验室检查可明确诊断关键是要早期诊断, 故应大力推行新生儿期筛查工作鉴别诊断 : 1. 先天性巨结肠 : 可有顽固性便秘腹胀脐疝, 但哭声反应面容都正常钡剂灌肠可见结肠痉挛段和扩张段三体综合征 : 染色体核型可鉴别 3. 佝偻病 : 4. 骨软骨发育不良 : 生长发育迟缓症状, 骨骼 X 线可鉴别六. 治疗 5 分钟不论何种原因所致的甲低, 都需用甲状腺素终生治疗 1. 一般治疗 : 首先应该树立信心, 坚持终身治疗, 不能中断 2. 甲状腺激素 : 1 甲状腺干粉片 : 从猪或牛的甲状腺组织提取的激素,T4 T3 的含量不 60 mg/ 片, 稳定应该从小剂量开始 (5~10mg/d), 1~2 周增加剂量一次直至临床症相当 L-T4 状改善血清 T4和 TSH 正常, 即作为维持量使用 100μg 2 三碘甲状腺原氨酸 (T3): 作用快, 消失快, 适用于小婴儿或甲状腺肿有压迫者 3 L- 甲状腺素钠 (L-T4): 人工合成的 T4, 含量稳定, 常用 50μg/ 片, 剂量不足会影响智力和体格发育 ; 剂量过大会引起甲亢, 消耗增加 100μg/ 片, 负氮平衡也会影响发育用药期间应该观察血清了 T4 TSH 变化和以及临床症状生长发育状况, 随时时调整剂量 3. 补充足够营养素 : 患儿应用甲状腺激素后生理功能增强生长发育会明显加快所以要及时给予足够量的营养素, 包括维生素矿物质, 这样才能促进生长发育预后 : 生后 3 个月内开始治疗者, 预后较佳 ;6 个月后开始治疗者, 可改善生长状况但只能仍然会受到严重损害

中华人民共和国国际标准

中华人民共和国国际标准 ICS 13.100 C 60 GBZ 中华人民共和国国家职业卫生标准 GBZ 101-2002 放射性甲状腺疾病诊断标准 Diagnostic criteria for radiation thyroid diseases 2002-04-08 发布 2002-06-01 实施中华人民共和国卫生部发布 1 前言 GBZ 101-2002 本标准的 3.1 4.1 5.1 6.1 为强制性的,