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使殷
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1 疾病名老年人甲状腺功能低下英文名 senile hypothyroidism 缩写别名 senile thyroid hypofunction; 老年甲状腺功能低下 ; 老年人甲减 ; 老年人甲状腺功能减退 ; 老年人甲状腺功能减退症 ICD 号 E03.8 概述甲状腺功能减退症 (hypothyroidism, 简称甲减 ) 是指由于不同原因引起甲状腺激素缺乏, 使机体的代谢和全身各个系统功能减退, 所引起的临床综合征女性甲减较男性多见, 且随年龄增加, 其患病率见上升由于老年人自身免疫的改变, 易患免疫性疾患等因素, 因此老年甲减并非少见功能减退始于老年期或由成人甲减过渡到老年期者均称为老年甲减德国柏林 Sehiitz 等报道了由 NKX2-1 基因单倍体缺失引起的先天性甲状腺功能减退肺部缺陷舞蹈症及智力发育迟缓的一种新综合征该基因最初称为甲状腺转录因子 1(TTF-1), 它在许多器官包括甲状腺的发育中是必需的作者报道了两例患者,1 例是在该基因外显子 3 的第 2595 位核苷酸上 GG 插入形成杂合子, 另 1 例是在第 2517 位核苷酸上 C T 突变形成杂合子 ( 注 : 随着在甲状腺发育及功能方面发挥重要作用的必需基因的克隆, 将会有更多的导致先天性甲状腺功能减退的病因被确定新近确定的病因有 TSH TSH 受体 TPO 甲状腺球蛋白 NIS Pendrin Pax-8 的基因突变以及此处报道的基础突变 ) 意大利罗马 Olivieri 等研究了 1987 例 2000 年意大利双 ( 多 ) 胎妊娠与单胎妊娠比较, 发生先天性甲状腺功能减退症 (CH) 的危险全部活产婴儿 CH 的发生率为在全部 CH 中双 ( 多 ) 胎妊娠占到 3%, 比普通人群中双 ( 多 ) 胎妊娠的发生率要高 3 倍双胞胎同患 CH 的比率 ( 成对共患率 ) 为 7.1%, 而孪生子中一方受累, 另一方患 CH 的比率为 15.7%( 先证者共患率 ) 作者还发现双胎 CH 腺体位置正常的发生率高于单胎 CH(51%vs26%) 在 2~3 岁时从新检测评价, 双胞胎中永久性 CH 的发生率为 1.7%, 而一过性 CH 的发生率为 10.5% 作者推断双胎妊娠 CH 的危险性明显增高, 双胞胎中一过性甲状腺功能减退的发生率明显高于单胞胎 ( 注 : 我们很想知道的是何种因素导致双胞胎一过性的甲状腺功能

2 减退, 例如循环中甲状腺自身抗体, 是否双胞胎母亲抗体存在的几率高于单胎妊娠的母亲 ) 意大利米兰 Persani 等分析了 10 个彼此无关患非自身免疫性亚临床甲状腺功能减退症的年轻人 (1 个月至 25 岁 )TSH 受体基因的突变, 他们的血清 TSH 水平轻 (6.6~14.6mU/ml,n=7) 到中度 (24~46mU/ml,n=3) 升高, 血清 FT FT 的值在正常范围结果发现 4/10 名患者的 TSH 受体基因有家族性胚系功能丢失性的突变作者推断这种类型 ( 基因突变引起 ) 的亚临床甲状腺功能减退症可能不罕见意大利比萨 Peril 等分析了 8 名非甲状腺自身免疫的亚临床甲状腺功能减退症患者的基因组 DNA 序列, 以确定有无 TSH 受体基因和 Gsa 基因的突变 6 名散发的患者两种基因均无变异两名母子患者 TSH 受体基因发生突变, 其中母亲为纯合子, 其子为杂合子 ( 注 : 目前认为亚临床甲状腺功能减退症是甲状腺疾病的亚状态, 主要由甲状腺自身免疫引起上述的这两个报道指出其他原因也可致病了解这些病例目前确实是亚临床甲减还是轻度的甲状腺功能减退症, 就是说这些病例是甲状腺疾病的亚临床状态还是甲状腺功能达到了完全代偿, 是非常重要的如果不是后者, 这些患者也可以选择 T 进行治疗 ) 波兰罗兹 Dedecjus 和法国的 Dijon 等测定了甲状腺功能减退症患者在替代治疗前后胆固醇酯转运蛋白 (CETP) 的浓度, 并与对照组进行比较 CETP 是胆固醇逆转运的关键蛋白, 是对抗动脉硬化的保护系统, 此蛋白缺乏时冠状动脉硬化的危险增加作者发现甲状腺功能减退时 CETP 水平降低,T 替代治疗后恢复正常此外 CETP 量和活性水平与血清游离 T T 的浓度呈正相关, 与血清 TSH 水平呈负相关希腊雅典 Dagre 等过去曾报道甲状腺功能减退者上臂动脉流量调解的生理性血管舒张功能受损, 本次测定了不同程度甲状腺功能减退症患者反应性充血持续的时间和程度, 其中 0 组的 29 名患者 PSH 为正常低水平 (0.3~ 2.0mU/ml) 1 组的 26 名患者 TSH 水平在 2.1~4.0mU/ml 2 组的 19 名患者 TSH 水平在 4.1~10.0mU/ml 且 T 水平正常 3 组的 24 名患者有明显的甲状腺功能减退,TSH>10mU/ml 基础状态各组前臂的血流量(FBF) 是相同的可是 2 3 组反应性充血持续时间 ( 放松袖带后 ) 与其他两组相比缩短因此不仅有明显的甲状腺功能减退的患者, 亚临床甲状腺功能减退者微血管内皮功能也已受损

3 意大利比萨 Caraccio 等测定了 53 名 (6 名男性 ) 肯定的亚临床甲状腺功能减退症患者在 T 或安慰剂治疗前后的脂蛋白谱基线时与对照相比三酰甘油 LDL 胆固醇 Apo B LP(a) 均明显增高, 且与血清 TSH 显著正相关经过 6 个月的 T 治疗后三酰甘油和 LDL- 胆固醇降低而 Apo B 和 LP 无变化安慰剂治疗组各值均无变化此研究发现亚临床甲状腺功能减退也能产生致动脉粥样硬化的脂蛋白谱变化,T 治疗可使其逆转此外,LP(a) 的增高与糖尿病和 ( 或 ) 冠心病的家族易感性倾向明显有关 ( 注 : 越来越多的研究指出甚至在甲状腺疾病亚状态的亚临床甲状腺疾病患者, 各种参数均显示发生动脉硬化危险性的增加可是迄今为止并没显示出两者临床上有关的联系尽管如此, 作者观点是一些患者如有其他心血管疾病的危险因素或具有相应的甲状腺功能减退的主诉时选择 T 替代治疗是肯定有益的, 但应根据患者的个体情况决定 ) 西班牙马德里英国伦敦及比利时布鲁塞尔 Calvo 等对 27 位终止妊娠的正常妇女, 测定其胎儿的体腔液体 (CF) 羊膜腔液体(AF) 及胎儿血清 (FS) 中甲状腺的功能指标 CF 是在孕期 5.8~17 周获得 FS 是在 12~17 周获得 AF 是在 5.8~17 周获得, 同时取母亲的血清标本结果发现, 即使甲状腺功能仍在正常范围内, 母亲 T 较低也会导致 CF FS 中 FT 水平的下降,T 是调节生长发育的细胞内 T 及与核受体结合 T 的来源作者指出这一状况将使胎儿失去大脑顺序发育的机会在本次大会他们得到了其他证据的支持, 西班牙马德里阿利坎特 Lavado 等发现母鼠 T 补充不充分, 即使血清 T 仍在正常范围, 发育中的鼠胚胎也会出现低甲状腺激素血症通过这两个研究, 作者认为人类女性孕期应该预防低甲状腺激素血症流行病学本病患病率报道不一,Bahemaka(1975) 采用 TSH T FT I 测定进行调查, 患病率为 2.3% Sawin(1985) 报道 60 岁以上老年甲减患病率为 4.4%, 明显高于成年甲减老年女性患病率约为男性的 2~4 倍病因从分类看患病因素 1. 甲状腺性 (1) 慢性甲状腺炎 (2)Graves 病 I 治疗或外科手术后

4 (3) 亚急性甲状腺炎 (4) 先天性激素生成障碍 (5) 异位甲状腺甲状腺缺如 (6) 缺碘高碘 (7) 癌症淀粉样变性等浸润 (8) 妊娠出生后一时性甲减 (9)Graves 病抗甲状腺制剂应用过程中 (10) 抗甲状腺物质 2. 继发性甲状腺功能减退 (1) 二次性 :TSH 单一缺乏症, 垂体机能减退症 (2) 三次性 :TRH 单一缺乏症, 下丘脑机能减退症 3. 末梢性甲状腺功能减退症甲状腺激素不应症 ; 抗甲状腺激素抗体 (T T 受体结合障碍以及受体后缺陷 ) 发病机制 1. 病理 (1) 甲状腺依病因不同分为 :1 萎缩性病变 : 多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎等, 早期腺体有大量淋巴细胞浆细胞浸润, 久之滤泡毁坏代以纤维组织, 残余滤泡上皮细胞矮小, 滤泡内胶质显著减少放疗和手术后患者的甲状腺也明显萎缩继发性甲减者亦有腺体缩小, 滤泡萎缩, 上皮细胞扁平, 但滤泡腔充满胶质呆小病者除由于激素合成障碍致滤泡增生肥大外, 一般均呈萎缩性改变, 甚而发育不全或缺如 2 甲状腺肿 : 甲状腺肿伴大小不等结节者常见于地方性甲状腺肿者, 由于缺碘所致, 慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期也可伴有结节 ; 药物所致者, 甲状腺常呈代偿性弥漫性肿大 (2) 垂体 : 原发性甲减由于 TH 减少, 反馈抑制减弱而 TSH 细胞增生肥大, 久之腺垂体增大, 或发生腺瘤, 或同时伴高催乳素血症垂体性甲减患者的垂体萎缩, 可发现肿瘤或肉芽肿等病变 (3) 其他 : 皮肤角化, 真皮层有黏多糖沉积,PAS 或甲苯胺蓝染色阳性, 形成黏液性水肿内脏细胞间有同样物质沉积, 严重病例有浆膜腔积液骨骼肌平滑肌心肌均有间质水肿, 肌纹消失, 肌纤维肿胀断裂并有空泡脑细

5 胞萎缩胶质化和灶性蜕变肾小球和肾小管基底膜增厚, 内皮及系膜细胞增生胃肠黏膜萎缩以及动脉粥样硬化等 2. 病理生理甲状腺激素缺乏对全身所有组织均产生影响, 所以症状是多方面的甲状腺激素缺乏引起的最主要病理生理改变是在全身各组织间隙中含有大量细胞外黏液性物质, 该物质是由酸性黏多糖 ( 透明质酸硫酸软骨素 ) 与蛋白质组合而成的黏蛋白这种黏蛋白亲水力极强, 吸聚大量水分, 沉积在各组织间隙中表现在皮肤上, 逐渐被黏蛋白及酸性黏多糖浸润而肿胀, 皮肤表面角化萎缩毛囊内及汗腺管有角化栓塞呈特异性的黏液性水肿心肌细胞间被黏蛋白及酸性黏多糖沉着, 则间质水肿心肌张力减退心脏松弛而扩大, 呈心肌假性肥大, 重者可心肌纤维断裂, 细胞坏死, 心包积液大小脑及下丘脑亦可有水肿及退行性变引起智力低下痴呆神经萎缩及体温下降等表现临床表现很多患者缺乏典型的表现, 仅凭临床表现极易被漏诊譬如,Bahemaka 在 2000 人群中, 通过严密的检查确诊老年甲减 46 例在这 46 例中, 如果只靠临床表现诊断者仅占 13%, 毫无甲减症状者占 28%, 以精神神经症状表现者占 22% Sawin 报道, 在 2139 人中有 95 例确诊老年甲减, 其中如果根据通常惯例的门诊检查, 仅有 1 例拟诊为老年减甲减, 经再次深入追问病史后有 24% 具有甲减症状, 可见老年甲减早期临床表现的非特异性和询问病史的难度根据临床表现的轻重程度, 从以下 4 个阶段进行阐述, 这几个阶段也可以理解为该病的连续发展过程 1. 亚临床型阶段即初发隐匿阶段, 可毫无临床表现, 本阶段最主要的诊断依据是 TSH 轻度增高 2. 临床型甲减阶段临床表现的轻重程度和显与隐, 取决于起病的缓与急, 激素缺乏的速度及程度, 且与个体对甲状腺激素减少的反应差异性有一定关系因此严重的甲状腺激素缺乏有时临床症状也可很轻微, 所以临床型甲减的诊断依据应具备不同程度的临床表现和血清 TSH 增高 T 降低临床型甲减又可分为轻型和重型前者症状轻微或不典型, 仅表现乏力嗜睡食欲减退周身发胀感等非特异性症状 ; 而后者则呈黏液水肿样的轻型表现

6 3. 黏液性水肿阶段其表现形式与病因密切相关, 原发性甲减多起病隐匿, 病程发展缓慢, 可长达 10 余年之久方始出现明显黏液水肿的症状而继发性甲减需依病因而定比如甲亢服甲状腺药过量者, 起因明确, 症状较轻, 治疗纠正后多很快恢复因手术或 I 治疗而起病者, 起病并非十分隐匿, 早期症状自第 4 周开始, 典型症状常见于第 8 周之后 (1) 一般表现 : 黏液性水肿最早期的症状是倦怠畏寒言语行动迟缓少汗精神萎靡胃口欠佳体重增加身体胀肿感便秘等继之则出现全身各系统的黏液水肿样典型表现 : 面部表现淡漠呆板甚至白痴面颊及眼睑虚肿, 下眼呈袋状下垂, 面色苍白略显蜡黄 ( 血中胡萝卜素增多所致 ) 鼻唇增厚, 舌大而发音不清低哑, 头发稀疏干燥易脱落, 睫眉毛脱落皮肤粗糙干而厚, 非可凹陷性黏液水肿, 体重增加黏液性水肿可累及多种脏器及系统 (2) 精神神经系统表现 : 记忆力减退, 智力下降反应迟钝, 嗜睡, 精神抑郁, 有时多虑而有神经质表现, 严重者发展为猜疑型精神分裂症重症者伴痴呆幻想木僵昏睡或惊厥黏蛋白沉积致小脑功能障碍时, 出现共济失调眼球震颤等 (3) 肌肉与关节表现 : 肌软弱乏力, 也可有暂时性肌强直痉挛疼痛等, 偶见重症肌无力嚼肌胸锁乳突肌股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩少数病例有肌肥大, 四肢远端发生假性肌肥大叩击肌肉时可引起局部肿胀 ( 肌肿或小丘现象 ) 肌肉收缩后弛缓延迟, 握拳后松开缓慢腱反射的收缩期正常或延长, 但弛缓期呈特征性延长, 常超过 350ms( 正常 240~ 320ms), 其中跟腱反射的半弛缓时间延长更为明显, 对本病有重要诊断价值黏液性水肿患者可伴有关节病变, 偶有关节腔积液腕管中黏蛋白在神经外堆积而发生腕管综合征, 手指麻痛, 感觉异常 (4) 心血管系统表现 : 心输出量减少, 心动过缓, 常为窦性心浊音界扩大心音低钝, 超声检查可发现心包积液, 一般为高比重浆液性渗出物同时可有胸腔或腹腔积液久病者由于血胆固醇增高, 易并发冠心病, 但由于低代谢率, 心肌耗氧量减少, 心绞痛与心力衰竭者少见甲减心脏病的诊断依据是甲减伴下列 1 项异常 :1 心脏大 ;2 心律失常 ;3 心力衰竭 ;4 心电图广泛 ST-T 改变或 1 度以上房室传导阻滞, 且在甲减治疗后减轻或恢复消化系统表

7 现胃肠蠕动慢, 胃排空障碍, 胃黏膜萎缩, 胃酸缺乏, 半数患者抗壁细胞抗体阳性常有厌食腹胀便秘, 严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠由于胃酸缺乏或维生素 B 吸收不良, 可致缺铁性贫血或恶性贫血 5 内分泌系统表现性欲减退, 男性出现阳痿, 女性常有月经过多经期延长及不育症约 1/3 患者可有溢乳, 甚至蝶鞍增大, 影响视力原发性甲减伴自身免疫性肾上腺皮质功能减退和 Ⅰ 型糖尿病, 称为 Schmidt 综合征 6 黏液性水肿昏迷, 见于病情严重者诱因为严重躯体疾病, 中断 TH 替代治疗寒冷感染手术和使用麻醉镇静药等临床表现为嗜睡, 低温 (<35 ), 呼吸徐缓, 心动过缓, 血压下降, 低血糖低血钠四肢肌肉松弛, 反射减弱或消失, 甚至昏迷休克, 心肾功能不全而危及生命并发症常并发黏液性水肿昏迷冠心病心律失常心力衰竭还有甲减性贫血或甲减性引起精神经异常等实验室检查 1. 一般检查由于 TH 不足, 影响红细胞生成素合成, 骨髓造血功能减低, 可致轻中度正常细胞型正常色素性贫血 ; 由于月经量多可引起小细胞低色素性贫血 ; 少数由于胃酸减少, 缺乏维生素 B 或叶酸可致巨幼细胞贫血血糖正常或偏低, 血胆固醇三酰甘油常增高 2. 甲状腺功能检查 (1) 血清 TSH(sTSH 或 Utsh) 升高为原发性甲减的最早表现如血 TSH 升高而 T T 正常, 可能为亚临床型甲减采脐血新生儿血或妊娠第 22 周羊水测 stsh( 或 utsh), 有助于新生儿和胎儿甲减的诊断 (2) 血 TT ( 或 FT ) 降低早于 TT ( 或 FT ) 下降 (3) 血 TT 或 FT ) 下降仅见于后期或病重者 (4) 由于 T 转换为 T 增多以代偿甲减, 血 rt 明显减低 ; 羊水 rt 下降, 有助于先天性甲减的产前诊断 (5) 甲状腺摄 I 率降低 3. 病变部位检查 (1) 原发性甲减者血 TSH 增高, 下丘脑 - 垂体性甲减者常降低

8 (2)TRH 兴奋试验, 静注 TRH400µg 后, 血 TSH 不升高提示为垂体性甲减, 延迟升高者为下丘脑性甲减 ; 如血 TSH 基值已增高,TRH 刺激后更高, 提示为原发性甲减 (3) 血 T T 增高, 血 TSH( 基础值或 TRH 兴奋后 ) 正常或增高, 临床无甲亢表现, 或甲减患者使用较大剂量 TH 仍无明显疗效者, 提示为 TH 不敏感性甲减其他辅助检查 1. 影像学检查有助于异位甲状腺下丘脑 - 垂体病变的确定 2. 病因检查根据病史体征实验检查和特殊检查结果, 一般可作出病因判断如 TGAb TPOAb 增高, 表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致过氯酸钾排泌碘试验阳性有助于先天性 TH 合成酶缺乏的诊断诊断除临床表现外, 主要依靠检测 TT FT TT FT TSH 以及 TRH 兴奋试验等确立诊断在确诊甲减基础上, 进一步按上述检查鉴定病变部位, 并尽可能作出病因诊断溢乳伴蝶鞍增大高催乳素血症者, 应除外垂体瘤, 尤其是催乳素瘤的可能原发性甲减在治疗后血催乳素恢复正常, 而垂体瘤者无效鉴别诊断早期轻型甲减多不典型, 易被忽视或误诊为贫血特发性水肿肾病综合征肾小球肾炎冠心病等确诊时还应排除低 T 或 T 综合征, 后者常见于伴血浆蛋白低下的慢性肝肾疾病如怀疑异位甲状腺, 或甲状腺结节颈部肿块的性质未明时, 可考虑用甲状腺细针活检或甲状腺显像技术予以鉴别治疗 1. 常规治疗 (1) 对症治疗 : 有贫血者可补充铁剂维生素 B 叶酸等, 胃酸低者应补充稀盐酸 (2) 替代治疗 : 不论何种甲减, 均需用 TH 替代, 永久性者则需终身服用 1 种类和用法 : 对常规替代治疗者, 几乎仅考虑用左甲状腺素 (L-T ) 口服左甲状腺素 (L-T ) 的半衰期 7 天, 吸收缓慢较完全, 每天晨间服药 1 次可维持较稳定的血浓度一般初始剂量为 25~50μg/d, 每 2~3 个月增加

9 12.5μg/d 长期维持用量每天 1.4~1.6μg/kg 标准体重 (75~150μg/d) 如无左甲状腺素 (L-T ), 亦可用甲状腺粉 ( 干甲状腺 ) 口服, 此药价廉易得, 但制剂中的 TH 含量不稳定,T /T 比值较高, 加上甲状腺球蛋白水解后释放的以及在外周组织转换的 T, 常导致高 T 血症初始用量 15~30mg/d, 视需要每数周增加 10~20mg/d, 长期维持用量 60~180mg/d 此外, 尚有 L- 三碘甲状腺原氨酸 (L-T ) 和 L-T, 左甲状腺素 (L-T ) 混合片剂等, 但均不适合于甲减的常规替代治疗 2 注意事项 : 替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用临床上要特别注意以下几点 : A. 除继发性甲减和罕见的 TSH 受体缺陷伴甲减外, 评价替代治疗效果的最佳指标是血 TSH( 常在治疗后 2~3 个月恢复正常 ), 理想的效果是血 TSH 恒定在正常范围 (0.5~5.0mU/L) 内, 长期替代者宜每 6~12 个月检测 1 次血 T T 仅作参考 B. 替代用量受甲减病情及其合并症患者的年龄性别生理需要量生活环境及劳动强度等多种因素的影响, 因此必须强调基础替代用量的个体化在替代治疗中, 遇有应激腹泻吸收不良使用某些药物如糖皮质激素利福平卡马西平 ( 卡巴咪嗪 ) 氢氧化铝苯妥英钠等时, 应适当增加用量外周型 TH 不敏感综合征者常需大剂量, 而老年人或合并冠心病者的用量宜小 C. 替代必须从小剂量开始, 视病情需要每 2~3 个月增加剂量 1 次, 直至达到最佳效果 D. 接受长期替代治疗者要注意监测体重心功能等, 防止因 TH 过量引起的骨质疏松假性脑瘤或冠心病恶化等的发生 2. 择优方案 (1) 左甲状腺素 (L-T ) 最佳剂量 : 使 TSH 降至正常 T 维持剂量 :T 维持甲功正常的合适剂量的估计剂量, 业已较过去减少, 由过去几十年内每天 200~300μgT, 减到目前每天 75~150μg L-T, 原因如下 :1 过去靠症状体征估计, 现在据 TSH 正常这个客观指标评估 2 正常人每天 T 产量是 80~100μg/d 3T 从肠道的吸收率为 75%~85%, 主要在小肠吸收因此平均每天剂量为 100~125mg/d, 可达到最佳替代指标 4 实践显示使甲减病人 TSH 恢复正常所需 T 剂量为 110~130μg/d, 或每天 1.6~

10 1.8μg/kg 这个 110~130μg/d 的经验与理论预测的 100~125μg/d 非常接近 5 随老年化,T 产量和甲减的 T 替代剂量明显降低因此 >60 岁者所需剂量变小, 平均每天 T 剂量为 90~100μg (2) 个体化 T 替代量 : 上述最佳 T 替代量是总的指导原则, 不是对每一个人的确切剂量具体病人的需要量, 少到 50μg/d, 多到 250μg/d 个体化 T 替代量, 应据血清 TSH 恢复正常和症状减轻 T 剂量不足者, 血 TSH 继续升高, 可能还有某些甲减症状 T 剂量过大者, 则血 TSH 水平低于正常 ( 须选择敏感 TSH 测定法来发现 TSH 降低 ), 可能出现甲状腺毒症症状, 而老年患者可发生心房纤颤充血性心衰心绞痛, 可发生骨密度降低某些甲减患者, 尤其轻度甲减者, 对疗效期望值过高尽管 T 剂量已使 TSH 水平正常, 但他们仍诉说疲乏无精神便秘, 仍要求更大剂量 T 或自作主张地服用大剂量 T 应予耐心解释只能遵照 TSH 正常来决定 T 替代量 (3) 非口服给 T : 因胃肠病或胃肠手术不能口服 T 者, 由于 T 半寿期正常人为 6 天, 甲减者 8~11 天, 停药几天不会改变代谢状态, 若口服治疗必须中断更长时间, 须注射 T 来维持正常甲状腺功能考虑到口服 T 的吸收率为 75%~85%, 注射用药须比口服剂量减少 15%~25% T 的半寿期为 6~7 天, 而 T 为 1 天 T 断药数天者, 体内 T 缺乏不至于引起临床表现人体产生 T 和 T 的速率,T 为 80μg/d,T 为 33μg/d 因此, 扣除肠道吸收不充分, 甲减严重者每天可供老年人左甲状腺素 (L-T )100~150μg 和 ( 或 )L-T 每天 50μg 体内 T 的 100% 甲状腺合成与分泌体内 T 则仅 20% 由甲状腺分泌,80% 由骨骼肌等外围组织 T 转化为 T T 的代谢活性是 T 的 3 倍多 3. 康复治疗康复是为了恢复病人的全部生存权利采取的多种措施并且, 康复措施贯穿在整个医疗活动的始终需要病人和医生的双向努力调动病人及其家属坚持治疗的积极性 (1) 限制促进甲状腺素排出的食物摄入, 如豆制品, 并限制膳食脂肪 (2) 量力而行的活动 (3) 良好的心态和周围氛围 (4) 可理疗如体外反搏增加脏器灌注压 (5) 或神经肌肉电刺激法解决便秘等 (6) 合理的药物使用及定期监测管理

11 4. 护理要点 (1) 医院护理 : 1 监督按时用药, 甲低患者记忆不佳如果不能按时按量服用甲状腺粉 ( 片 ) 会严重影响疗效 2 加强生活护理 3 指导恢复功能练习 (2) 社区护理 : 1 定期由专业人员上门检查, 并指导合理饮食调养用药, 进行预防感染注射 2 督促定期对甲功及其他项目的复查 3 发现病情的变化, 及时把病情恶化或合并其他疾病的病人在需要住院治疗时及时送到医院预后黏液性水肿昏迷是甲减危象表现, 易发生在老年病人中, 病死率可达 50% 以上预防 1. 一级预防为针对甲低危险因素和病因的预防 (1) 增强人们自我保健意识改善不良习惯, 注意平衡膳食, 微量元素药物对甲状腺均有影响 1 土壤井水河水含过多的钙锌氟有机硫复合物, 可致甲状腺肿或较强的抗甲状腺活性有些水源被细菌污染, 可能由于细菌毒素而致甲状腺肿 2 药物影响 : 保泰松硫胺类对氨水杨酸钠硫氢酸钾硫脲嘧啶类四环素秋水仙素过氯酸钾硝酸盐碳酸均可抑制甲状腺素合成, 而致代偿性甲状腺肿大长期用药可影响碘的摄取和甲状腺素的释放而引起甲状腺肿, 如有些哮喘患者, 长期应用含碘药物致甲状腺肿, 甚至甲状腺机能减退症 3 食物中含致甲状腺肿物质如十字花科植物萝卜白菜油菜卷心菜芸香菜木薯水薯大豆核桃等含有某些阻抑甲状腺合成的物质, 致代偿性甲状腺肿如大豆食物能阻抑肠道对经由胆汁排泄的甲状腺素重吸收,

12 使过多的甲状腺激素从肠道排出木薯含氰酸糖苷, 食后易生成硫氰酸盐, 致阻抑甲状腺摄取碘并阻抑肾小管对碘的重吸收, 使尿碘增加虽然食物经研究发现有不同程度的上述作用, 但临床单纯食物引起甲减没见报道 (2) 预防各种感染因素, 以防止启动自身免疫过程及直接感染甲状腺引起炎症病变 (3) 参加量力而行的体育运动增强体质 (4) 若发现甲低类似情况马上到医院检查 2. 二级预防对象是甲低患者, 目的是防止出现甲低的各种并发症及早确定诊断和合理治疗, 使病情稳定如可以防止甲状腺机能减退性心脏病甲状腺机能减退性贫血甲状腺机能减退症引起的精神异常 3. 三级预防对已经出现甲亢并发症的患者, 积极治疗使病情向好的方面转化, 防止心衰昏迷等的发生降低由严重并发症所致的病死率致残率 4. 危险因素及干预措施甲减分为原发性与继发性 2 种, 病因各异 (1) 原发性甲减约占 90% 以上, 有人认为主要是一种自身免疫性疾病, 为甲状腺本身疾病所致大多为获得性甲状腺组织被破坏的结果病因可为 : 1 炎症 : 由于自身免疫反应或病毒感染所致据报道约有 80% 患者血中存在抗甲状腺抗体并常常和风湿病白斑病及恶性贫血等免疫病并发本病可产生甲状腺自身免疫性萎缩或淋巴细胞性甲状腺炎, 导致甲状腺功能降低, 这是老年甲减的主要病因淋巴细胞性甲状腺炎为自身免疫性疾病, 其发病机理可认为是由于先天免疫监视缺陷, 在某一特定条件产生甲状腺自身抗体, 形成抗原抗体复合物, 激活 K 细胞, 破坏了被此免疫复合物所包裹的甲状腺细胞另外, 由于甲亢治疗不当所致 2 甲状腺次全切除过多 3 I 治疗剂量过大 I 治疗的主要后遗症为甲减, 有的是暂时性的, 有的则为永久性, 后者又可分为早发性甲减和晚发性甲减协和医院对 211 例随访 10 年, 发生甲减者有 5.2%, 其中早发者 2.8%, 晚发者 2.4% 国外报道治疗后, 甲减发生率逐年增加 2%~3%,10 年后可高达 30%~50%, 这与国外用 I 剂量较大有关 I

13 4 抗甲状腺药物使用不合理 ( 过量 ) 5 长期应用胺碘酮也可发生继发性甲减, 但多为暂时 ( 可逆 ) 性甲减有些老人也可造成永久性甲减少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减, 据统计每天摄入碘化物超过 6mg 者易于发生 6 缺碘引起者多见于地方性甲状腺肿地区 7 许多含单价阴离子 ( 如 SCW CLO NO ) 的盐类和含 SCN 前体的食物均可抑制甲状腺摄碘, 引起甲状腺肿和甲减 8 遗传因素或基因突变等所致甲减 9 其他, 如甲状腺内广泛转移癌等 (2) 继发性甲减 : 由于垂体或下丘脑疾病致 TSH 不足而发生继发性甲减常因肿瘤手术放疗或产后垂体缺血性坏死所致垂体前叶被广泛破坏者, 常有复合性垂体激素分泌减少表现 ; 个别原因不明者可表现为特发单一性 TSH 分泌不足下丘脑 TRH 分泌不足可使 TSH 及 TH 相继减少而致甲减, 可由下丘脑肿瘤肉芽肿慢性炎症或放疗等引起 5. 干预措施保持良好健康体质正常免疫状态, 预防细菌病毒等感染 ; 慎重应用含碘药物及补充碘剂 ; 针对甲亢治疗掌握要恰当, 如手术 I 治疗用药 ; 及时发现和治疗垂体及下丘脑疾病与遗传有关者有待基因修复治疗 6. 社区干预通过专业人员的深入工作指导预防缺碘和合理补碘当含碘药物必须使用时要特别注意对甲状腺功能的影响, 针对一些感染因素, 进行有效预防措施 ; 及时在社区发现和治疗甲减病人, 防止严重并发症的出现

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098