上海中医药大学学报第 30 卷第 3 期 2016 年 5 月期甲状腺肿大及质地较硬者, 则痰瘀互结证候明显, 少数伴甲状腺毒症时可致肝火上炎可见, 现代医家对于桥本氏甲状腺炎病因病机的认识既符合古代文献对于瘿瘤的相关记载, 又根据临床上关于本病的实际情况有了进一步的补充和说明 2 临床治疗

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瑟仲
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1 102 专题综述 DOI: /j x 桥本氏甲状腺炎的中医研究进展付佳闻 1, 沈远东 1 1, 陆灏上海中医药大学附属曙光医院内分泌科 ( 上海 ) 摘要桥本氏甲状腺炎是目前临床常见的一种自身免疫性疾病, 西医治疗效果往往不甚理想通过分析近年来关于该病病因病机临床治疗及基础研究的进展, 显示出中医治疗具有一定的优势, 但尚需加强规范诊断分型用药以及相关药理学研究关键词桥本氏甲状腺炎 ; 中医治疗 ; 综述桥本氏甲状腺炎 (HT) 近一个世纪来被认为是最常见的一种自身免疫性疾病, 其好发于女性, 以甲状腺与淋巴结肿大为主要的临床表现 [1] 按照 Fisher 诊断标准为甲状腺弥漫性肿大, 质韧或有结节而表面粗糙高低不平 ; 甲状腺过氧化酶 (TPOAb) 与甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 阳性 ; 甲状腺显像有不规则的浓密或稀疏区 [2] 目前有研究者发现桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌之间有着密切的联系 [3] 田琳等通过对 HT 合并甲状腺乳头状癌的流行病学与组织病理学等方面的研究发现两者密切相关, 其发生是包括免疫内分泌癌基因突变重排以及细胞增殖和消亡失衡等诸多因素综合作用的结果 ; [4] 王莹等发现甲状腺癌组织中存在炎性细胞浸润, 证明了甲状腺炎与甲状腺癌之间的关联性现代医学对于桥本氏病的治疗以激素免疫疗法手术治疗等为主, 往往疗效不能令人十分满意, 而中医辨证施治对于桥本氏甲状腺炎有着一定的优势现就近几年的中医研究进展综述如下 1 对病因病机的认识本病无直接对应的中医病名, 但是根据其临床表现可归属于中医的瘿瘤等病范畴宋代医家陈无择在三因极一病证方论卷十五瘿瘤证治中将瘿瘤病分为 : 石瘿肉瘿筋瘿血瘿气瘿五类, 而目前关于桥本氏甲状腺炎的具体分类尚未完 [ 作者简介 ] 付佳闻, 男, 在读硕士生, 主要从事内分泌疾病的临床研究 [ 通讯作者 ] 沈远东, 主任医师, 硕士生导师 ; E mail:shenyuandong@hotmail.com [5] 全统一李品等通过对古代文献考究后认为本病与传统意义上的几类瘿病均有出入, 因此不能单纯地以传统分类直接命名桥本氏甲状腺炎在隋代的诸病源候论瘿候中已有诸山水黑土中, 出泉流者, 不可久居, 常食令人作瘿病, 动气增患的记载 ; 唐代外台秘要中也有相关记载中国人息气结瘿者, 但垂講講无核也长安及襄阳蛮人, 其饮沙水喜瘿, 有核瘰瘰耳, 无根浮动在皮中, 其地妇人患之肾气实, 沙石性合于肾, 则令肾实, 故病瘿也, 阐述了该病的病因与环境饮食等因素都有着密切的相关 ; 宋代的济生方瘿瘤论治中关于瘿瘤者, 多有喜怒不节忧思过度的记载则是强调了情志失调为本病发病中的重要因素 ; 明代的外科正宗瘿瘤论认为夫人生瘿瘤之症, 非阴阳正气结肿, 乃五脏瘀血浊气痰滞而成, 则是对病机的归纳而大量的现代研究发现, 桥本氏甲状腺炎的发病机理与古人对于瘿瘤的观点十分吻合 [6] 李琳瑜等通过对张兰教授治疗桥本甲状腺炎经验总结, 认为本病病因主要与情志内伤饮食水土以及先天禀赋正气不足等因素有关情志内伤, 肝失疏泄, 气机郁滞, 肝气郁结, 木郁克土, 脾失健运脾为生痰之源, 脾虚则水液运行失常, 日久聚液为痰 ; 痰气郁结, 化火伤阴, 血脉瘀阻, 久而成瘀, 导致肝脾肾三脏虚损 ; 全身脏腑功能失调, 气血失和, 阴阳失衡, 正虚邪恋, 外邪入侵, 导致气滞痰凝血 [7] 瘀, 结于颈前而成瘿病徐蓉娟教授认为本病病因病机初期多为情志失调及肝郁气滞, 伴甲状腺功能减退时, 多属脾肾阳虚 ; 但临床经甲状腺激素替代治疗后, 甲状腺功能减退可及时纠正, 故此期较短暂或病情较轻 ; 久病耗气伤阴, 以致气阴两虚, 后

2 上海中医药大学学报第 30 卷第 3 期 2016 年 5 月期甲状腺肿大及质地较硬者, 则痰瘀互结证候明显, 少数伴甲状腺毒症时可致肝火上炎可见, 现代医家对于桥本氏甲状腺炎病因病机的认识既符合古代文献对于瘿瘤的相关记载, 又根据临床上关于本病的实际情况有了进一步的补充和说明 2 临床治疗方法 2.1 辨证论治疏肝补肾健脾法亓鲁光认为, 桥本氏甲状腺炎不管因何病因, 其发生都与肝气郁结密切相关 [8] 甲状腺位于颈前两侧, 为阳明经少阳经所过之处, 两经的经气顺利调达须依赖肝的疏泄功能正常, 若肝失条达疏泄失职气机不利, 则瘿络瘀滞而生瘿瘤故其在本病早期多采用疏肝理气清热解毒之法, 以柴胡疏肝散为基础方进行治疗 ; 中期往往演变为肝郁脾虚, 故采用疏肝健脾化痰消瘿之法, 以消瘰丸为基础方治疗 ; 后期多伴有甲状腺机能减退, 此时病机以脾肾阳虚为本, 局部痰气瘀结为标, 应采用滋补脾肾软坚散结之法, 选用生 [9] 脉散结合软坚散结药物治疗李敏等认为, 肝脾肾三经均经过甲状腺所在的咽喉附近, 因此会对甲状腺功能存在一定的影响 ; 另一方面, 甲状腺素对机体主要起到调节代谢和促进生长发育等作用, 而肝主疏泄, 肾为先天之本脾为后天之本, 对于代谢和生长起重要作用, 因此中医对其生理功能的理解与甲状腺的生理功能也极其相似根据以上观点李氏认为本病的发生基于肾的先天不足, 病变之初引起肝郁, 久之累及脾肾, 治疗方面也应从调整这 [10] 三脏入手, 以调肝补脾益肾为主黄遵宇选取 100 例桥本氏甲状腺炎患者作为研究对象, 其中口服左甲状腺素钠片患者作为对照组, 观察组则在对照组基础上加用中药治疗, 口服补肾健脾疏肝方 ( 处方 : 山萸肉 10g, 山药 15g, 泽泻 15g, 丹皮 10g, 熟地 10g, 麦冬 15g, 白术 15g, 生地黄 10g, 白芍 15g, 浙贝母 10g, 夏枯草 10g, 五味子 15g, 郁金 10g, 茯苓 15g, 太子参 10g, 生黄芪 15g), 共治疗 6 个月后其临床表现与体征方面观察组总有效率高达 94.0%, 明显优于对照组的 72.0%, 而在 TGAb 与 TPOAb 水平的降低方面也明显优于对照组 [11] 陈思兰等同样研究采用补肝益肾疏肝法治疗桥本氏甲状腺炎其选取 50 例患有桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退的患者, 对照组口服左甲状腺素钠 ( 每天 12.5μg), 治疗组在此基础 103 上加服中药补肾健脾疏肝方 ( 处方 : 熟地黄 15g, 山萸肉 15g, 山药 20g, 茯苓 15g, 泽泻 10g, 丹皮 10g, 太子参 15g, 麦冬 10g, 五味子 10g, 白术 20g, 生黄芪 20g, 生地黄 15g, 柴胡 10g, 白芍 10g, 夏枯草 15g, 浙贝母 15g, 郁金 10g) 共治疗 6 个月后发现治疗组在颈前压迫感神疲乏力畏寒肢冷便溏急躁易怒等症状的改善, 总有效率为 92%, 优于对照组 72% 的有效率 ; 对游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) 游离甲状腺素 (FT4) 促甲状腺素 (TSH) TGAb TPOAb 等指标的影响方面均优于对照组李 [12] 凤红等认为肝失条达, 肝郁脾虚, 凝聚成痰, 壅结颈前为桥本氏病的重要病机, 故通过清肝泻火行气化痰散结中药治疗辨证为肝火亢盛气滞痰阻的桥本氏甲状腺炎患者 42 例 ( 药用 : 柴胡 24g, 香附 12g, 夏枯草 15g, 浙贝母 10g, 白芍 10g, 甘草 6g), 对照组使用雷公藤片剂, 治疗 3 月后治疗组总有效率 95.2%, 对照组为 71.4%, 治疗组疗效明显优于对照组 [13] 活血散结法程汉桥通过临床研究认为, 本病由于先天不足, 肝失疏泄, 气机不畅, 气血瘀滞 ; 肝脾不和, 脾失健运, 痰湿内生 ; 久则气滞痰凝血瘀结于颈前而成瘿正气不足为本病发病的关键因素, 病性为本虚标实, 治疗应以活血化瘀疏肝散结为主方以海藻玉壶汤加减 ( 药用 : 昆布海藻海带青皮陈皮黄药子木香法半夏当归川芎郁金穿山甲三棱莪术等 ), 在减轻患者症状及恢复甲状腺功能方面均取得了较好的效果许芝银治疗本病以活血化瘀行气化痰疏肝健脾为主, 对于血瘀为主者的患者治疗以桃红四物汤加味 ( 药用 : 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 10g, 赤芍 15g, 生地黄 10g, 川芎 6g, 丹参 15g, 柴胡 10g, 川楝子 10g, 香附 10g, 夏枯草 15g 痛甚时可加三棱 10g 莪术 10g), 临床上取得了一定的治疗效果 [14] [15] 养阴清热法王德双等认为桥本氏病甲状腺的肿大是一种炎性渗出, 利用辨证和辨病相结合, 用养阴清热解毒药可减少炎性反应, 增强自身免疫其常用金银花清热解毒, 透热转气 ; 连翘清心解毒, 消肿散结 ; 蒲公英消肿散结兼能清肝明 [16] 目徐洁等选取 60 例桥本氏甲状腺炎伴甲状腺机能减退患者, 治疗组给予益气养阴活血汤 ( 由黄芪 12g, 何首乌 9g, 桑胡 9g, 桑椹子 15g, 夏枯草 15g, 紫河车 15g, 川芎 9g, 丹参 9g, 甘草 5g 等组成 ) 合优甲乐联合治疗, 对照组单用优甲乐治疗, 结

3 104 果治疗组总有效率 93.33%, 对照组总有效率为 80%, 提示中药联合优甲乐能够有效治疗桥本氏甲状腺炎伴甲状腺机能减退的疾病温补阳气法薛慈民认为本病为本虚标实之证, 患者多先天不足, 素体肾气不足, 正气亏虚于内 ; 复因长期情志不畅, 肝失条达, 气机受阻, 久则颈前局部气血运行不畅, 津液输布失常, 无力抗邪外出若此时外感风热之邪, 客于颈前结喉, 热毒郁结则发为本病故治疗应以温补脾肾扶助正气为主, 兼以化痰散瘀, 其常用药物有鹿角淫羊藿巴戟天肉苁蓉菟丝子补骨脂枸杞子黄芪白术党参山药等, 临床上能够取得一定的疗效 [17] [18] 高卫卫等认为本病的病机是以脾肾阳虚为本, 局部以痰瘀互结为标, 故采用温阳化痰为主, 以阳和汤为基础方 ( 由炙麻黄 10g, 鹿角片 10g, 熟地黄 20g, 干姜 10g, 白芥子 10g, 肉桂 5g, 甘草 10g, 仙茅 10g, 仙灵脾 10g, 海藻 15g, 夏枯草 15g 等组成 ) 治疗桥本氏甲状腺炎患者 60 例, 治疗后患者症状及甲状腺抗体指标总有效率为 90.17%, 效果显 [19] 著马德权认为本病因人体正气内虚, 外邪乘虚而入, 造成阳气的生成和运行障碍而形成, 因此以益气温阳的中药方 ( 由黄芪 20g, 党参 15g, 制附子 10g, 白术 12g, 茯苓 12g, 桂枝 6g, 柴胡 10g, 郁金 10g, 香附 10g, 牡蛎 30g, 川芎 15g, 丹参 30g, 桃仁 12g, 生甘草 10g 等组成 ) 治疗桥本氏甲状腺炎继发甲状腺功能减退患者 32 例, 治疗 6 个月后观察甲状腺功能及抗体指标, 结果使用该法治疗的病例全部 [20] 有效杨佩忠等认为肾阳虚是本病的最基本辨证, 其病因多由于先天禀赋不足, 后天失养或积劳内伤, 导致肾气损伤, 最终肾阳气亏虚因此其治疗以温肾助阳为基础, 用人参党参淫羊藿麻黄巴戟天白芍白术当归陈皮桂枝丹参川芎黄芪茯苓赤芍等药物, 对改善甲状腺细胞功能升高甲状腺激素水平均有一定的疗效 [21] 2.2 名医治疗医案唐汉钧以扶正消瘿方治疗颈部肿大半年的本病病例 1 例, 患者初诊时自觉颈前压痛感, 咽喉不适, 咽中有痰, 平时易疲乏, 易感冒, 舌红, 苔薄腻, 脉濡, 甲状腺抗体阳性中医诊断为肉瘿 ( 证属脾虚肝郁, 气滞痰凝 ), 药用炙黄芪 31g 党参 15g 白术 15g 茯苓 15g 灵芝 15g 淫羊藿 15g 菊花 9g 黄芩 9g 玄参 9g 板蓝根 15g 陈皮 9g 紫苏梗 15g 桔梗 6g 丹参 30g 白花蛇舌草 30g 红枣 15g 炙甘草 6g, 水煎服 2 月后复诊时颈前结喉旁紧压感减轻, 但时有咽痛, 舌暗红苔薄腻, 脉濡甲状腺抗体指标有所好转, 予前方加柴胡 9g 西青果 9g 三诊时已无压迫感, [22] 甲状腺抗体指标接近正常徐蓉娟使用中药联合西药优甲乐治疗颈项增粗 2 年的本病兼甲减病例 1 例, 患者初诊时神疲健忘, 形寒肢冷, 纳呆, 大便隔日一行, 双侧甲状腺 Ⅱ 度肿大, 舌体胖大, 质淡红苔薄白, 脉细濡,FT3 FT4 偏低,TSH 偏高, 甲状腺抗体阳性中医诊断为瘿病 ( 证属脾肾阳虚痰瘀内结 ), 药用生黄芪 15g 怀山药 15g 云茯苓 15g 仙灵脾 15g 肉苁蓉 9g 川桂枝 6g 生地黄 9g 熟地黄 9g 山萸肉 9g 浙贝母 9g 生牡蛎 15g 紫丹参 15g 全当归 6g 赤芍药 9g 炙鸡内金 6g 生甘草 6g, 水煎服 ; 优甲乐用量为 25μg, 每日 2 次服 28 剂后, 复诊时患者转佳, 纳改善, 大便每日一行, 舌淡红苔薄白, 脉细, 予前方加夏枯草 9g 继服 28 剂后, 三诊时患者怕冷纳呆改善, 双甲状腺肿较前缩小, 舌淡红苔薄白, 脉细予前方加熟附片 6g 增强温阳补肾之力服 14 剂后四诊时患者甲状腺明显缩小, 精神佳, 甲状腺功能接近已正常, 甲状 [23] 腺抗体显著下降张兰使用软坚消瘿汤治疗颈前肿大 1 月的本病病例 1 例, 患者初诊时双侧甲状腺 Ⅱ 度肿大, 舌淡红苔薄黄, 脉细弦, 血清 TGAb 和 TPOAb 均为阳性中医诊断为瘿瘤 ( 证属痰气交阻肝气郁结 ), 药用 : 柴胡 10g 当归 15g 白芍 15g 香附 15g 夏枯草 15g 王不留行 20g 玄参 20g 海藻 10g 昆布 10g 陈皮 10g 茯苓 10g 白术 10g 砂仁 10g, 水煎服服 28 剂后, 复诊甲状腺 Ⅰ 度肿大, 甲状腺抗体转阴 ;2 月后三诊时甲状腺不肿 [24] 大, 甲状腺功能抗体均在正常范围内陈如泉使用活血消瘿汤治疗颈部肿大 7 年余的本病兼甲亢病例 1 例, 患者初诊时颈部肿大, 心慌怕热乏力, 双侧甲状腺 Ⅱ 度肿大, 舌苔薄白, 脉细数, 甲状腺功能及抗体均为阳性中医诊断为瘿病 ( 证属痰凝血瘀兼有气郁 ), 药用 : 柴胡 10g 郁金 10g 瓜蒌皮 15g 白芥子 20g 桃仁 10g 三棱 10g 莪术 10g 王不留行 30g 土贝母 20g 自然铜 15g 蜣螂虫 3 枚服 21 剂后复诊时症状消失, 甲状腺明显缩小 ; 半年后三诊时自觉症状消失, 甲状腺不肿大, 甲 [25] 状腺功能及抗体正常程益春使用中药治疗甲状腺肿大 4 月余的本病兼甲亢病例 1 例, 患者初诊时症见颈前肿大, 双侧甲状腺 Ⅲ 度肿大, 伴心悸多汗乏力夜眠欠佳, 舌质红苔白少津, 脉细数无

4 上海中医药大学学报第 30 卷第 3 期 2016 年 5 月 105 力, 甲状腺功能及抗体为阳性中医诊断为瘿瘤 ( 证属气阴两虚郁热互结 ), 药用 : 太子参炒枣仁各 30g, 麦冬黄精丹参茯苓女贞子各 15g, 川芎五味子当归桑叶连翘各 10g, 金银花 20g, 炒山药夏枯草各 12g 服药 3 周后复诊时自觉症状基本消失, 肿块未能消退, 改服生黄芪 30g, 金银花夏枯草当归麦冬淫羊藿各 15g, 鳖甲浙贝母全蝎川芎各 10g 服 100 剂后颈前肿块明显减小 2.3 其他治疗方法 [26 27] 夏勇等采用艾灸结合药物治疗桥本氏甲状腺炎, 西药对照组口服左甲状腺素钠 (12.5μg/d); 灸药治疗组选取膻中中脘关元大椎肾俞命门穴, 采用隔附子饼灸, 每次每穴 3 壮艾绒, 隔日治疗 1 次并口服左甲状腺素钠 (12.5μg/d) 共治疗 1 月, 结果发现治疗组相对于对照组能够更有效地缓解患者由桥本氏甲状腺炎甲状腺激素紊乱引起的神经肌肉消化等系统以及眼部的畏光多泪酸胀等症状 ; 治疗组治疗后对 TPOAb TGAb 有效率分别为 74% 和 90%, 而对照组仅为 12% 和 28%, 提示灸药结合的治疗方法对于调节免疫功能改善甲状腺激素水平, 缓解临床症状等方面均有一定的疗效 3 基础实验研究 [28] 刘晓鸫等使用扶正清瘿中药治疗猪甲状腺球蛋白造模引起桥本氏病的小鼠, 与地塞米松进行比较, 观察 T 淋巴细胞亚群甲状腺球蛋白抗体等数据, 发现地塞米松组和扶正清瘿方组均能影响 T 淋巴细胞亚群, 而扶正清瘿方可同时提高 CD4 + 和 CD4 - T 淋巴细胞转录因子叉头蛋白 3 + (FoxP3 + ) 细胞的比值且清瘿方较扶正方具有更好的降低血 [29] 清甲状腺球蛋白抗体的作用杨彬婕等采用软坚消瘿颗粒治疗猪甲状腺球蛋白造模引起桥本氏病的小鼠, 并与雷公藤进行比较, 观察甲状腺组织细胞中的脂肪酸合成酶 (Fas) 脂肪酸合成酶配体 (Fas L) 以及原癌基因 Bax Bcl 2 等凋亡蛋白, 推测其对桥本氏甲状腺炎的预后效果结果提示, 软坚消瘿颗粒与雷公藤均能降低 Fas Fas L 表达, 降低 Bax 表达, 升高 Bcl 2 表达, 且软坚消瘿颗粒组效果更明显, 表明了软坚消瘿颗粒具有降低甲状腺组织凋亡蛋白表达的作用 4 小结与展望目前, 临床上对于桥本氏甲状腺炎的西药治疗多根据中国甲状腺疾病诊治指南采用左旋甲状腺素 (LT 4) 以及硒酵母干扰素糖皮质激素等药物, 西药治疗对于控制甲状腺球蛋白抗体甲状腺过氧化酶抗体等实验室指标具有一定的疗效, 但是对于患者自觉症状方面的改善常不尽如人意 ; 而中药在改善患者的症状和体征, 减缓本病的发展过程方面确实有着疗效稳定不易发生治疗过度或治疗不足引起的病情反复副作用较小等优势中医药治疗桥本氏甲状腺炎采用辨病与辨证相结合的治疗思路, 根据临床上患者不同的症状和体征, 采用疏肝补肾健脾活血散结养阴清热温补阳气等方法, 又按照患者个体化的差异以及疾病的发展做随症的加减变化而对于一些已经发展为甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退等并发症的患者使用中药联合西药共同治疗能够比单纯使用西药治疗获得更佳的疗效另外, 对针灸等治疗研究方法的兴起也为本病的中医药治疗拓宽了思路但目前中医治疗桥本氏甲状腺炎大多按照医学古籍的记载以及医师临床经验的应用和传承, 尚无统一规范的诊疗标准 ; 仅就本病的中医病因中有关饮食致病来说, 对是否需要忌碘这一点, 不同医家都有不同的观点另外, 相关的研究数量较少, 且这些研究大多有着方法单一样本量小对照药物参差不齐等不足因此, 需要未来的研究者在传承先人经验的同时, 制定现代化的桥本氏甲状腺炎中医诊疗标准, 进一步规范诊断分型用药等内容在动物实验方面, 虽然有研究表明中药复方及中药制剂治疗桥本氏甲状腺炎相对于西药以及单味中药而言, 在调节免疫系统降低相关实验室指标方面具有更好的疗效, 但是相关研究很有限, 今后应广泛而深入地开展中药药理学及相关的作用机制研究参考文献 : [1]CaturegliP,DeRemigisA,RoseNR.Hashimotothyroiditis:Clinical anddiagnosticcriteria[j].autoimmunrev,2014,13(4 5): [2]FisherDA,Oddie TH,Johnson DE,etal.The diagnosis of Hashimoto sthyroditis[j].jchinendocrinolmetab,1975,40(5): 795. [3] 田琳, 陈斌, 王亚兵. 桥本氏甲状腺炎和甲状腺乳头状癌关系的研究 [J]. 科技信息,2013,10(2): [4] 王莹, 张新杰, 李乐晨, 等. 慢性炎症与甲状腺癌关系的研究进展 [J]. 现代生物医学进展,2013,25(13): [5] 陈品, 高天舒. 桥本甲状腺炎中医病名考桥本甲状腺炎中医病名辨析 [J]. 辽宁中医药大学学报,2012,14(7):

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中医药辨证论治桥本甲状腺炎研究进展

中医药辨证论治桥本甲状腺炎研究进展 Traditional Chinese Medicine 中医学, 2016, 5(1), 24-29 Published Online February 2016 in Hans. http://www.hanspub.org/journal/tcm http://dx.doi.org/10.12677/tcm.2016.51005 Research Progress of Using Traditional