第三十六章 甲状腺激素及抗甲状腺药

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1 第三十六章 甲状腺激素及抗甲状腺药 药理学教研室 王宇翎

2 教学基本要求 掌握 : 1 甲状腺激素的药理作用和临床应用 2 抗甲状腺药的种类 3 硫脲类药物 大剂量碘的药理作用 临床应用及不良反应 熟悉 : 1 β 受体阻断药的抗甲状腺作用及应用 2 放射线碘的抗甲状腺作用及应用 了解 : 甲状腺激素的合成 分泌及其调节

3 分泌过少 - 呆小病 ( 克汀病 ) 粘液性水肿 单纯性甲状腺肿 分泌过多 - 甲状腺功能亢进症

4 第一节 甲状腺激素 甲状腺激素为碘化酪氨酸的衍 化物, 包括甲状腺素 (T4) 和三碘 甲状腺原氨酸 (T3)

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6 一 甲状腺激素的合成 贮存与释放 T3 T4 在体内的合成与部分是在甲状腺球蛋白上进行的, 过程如下 : 1 血液循环中的碘化物被甲状腺腺泡细胞通过碘泵主动摄取 2 碘化物在过氧化物酶的作用下被氧化, 并与 TG 上的酪氨酸残基结合, 生成一碘酪氨酸 (MIT) 和二碘酪氨酸 (DIT)

7 3 在过氧化物酶作用下, 一分子 MIT 和一分子 DIT 偶联生成 T3, 二分子 DIT 偶联成 T4 合成的 T3 T4 贮存于滤泡腔内的胶质中 4 在蛋白水解酶作用下, 甲状腺球蛋白分解并释出 T3 T4 进入血液

8 二 生理 药理作用 1 维持生长发育 甲状腺激素为人体正常生长发育所必需, 其分泌不足或过量都可引起疾病 幼儿可致呆小病 ( 克汀病 ) 成人甲状腺功能不全时, 则可引起粘液性水肿

9 2 促进代谢和产热 甲状腺激素能促进物质氧化, 增加氧耗, 提高基础代谢率, 使产热增多, 而又不能很好利用 甲状腺功能亢进时有怕热 多汗等症状

10 3 提高机体交感 - 肾上腺系统的感受性 甲状腺功能亢进时出现神经过敏 急躁 震 颤 心率加快 心输出量增加等现象 因甲状 腺激素可增强心脏对儿茶酚胺的敏感性

11 三 体内过程 口服易吸收,T3 及 T4 的生物利用度分别为 50%~75% 及 90%~95%, 与血浆蛋白结合率均高达 99% 以上 T3 作用快而强, 维持时间短, 而 T4 则作用慢而弱 维持时间长 主要在肝 肾线粒体内脱碘, 并与葡萄糖醛酸或硫酸结合而经肾排泄 甲状腺激素可通过胎盘和进入乳汁 妊娠和哺乳期应注意

12 四 临床应用 1 呆小病功能减退始于胎儿或新生儿, 若尽早诊治, 则发育仍可正常 若治疗过晚, 则智力仍然低下, 应终身治疗 2 粘液性水肿一般服用甲状腺片, 从小量开始, 逐渐增大至足量 ; 垂体功能低下的病人宜先用皮质激素再给予甲状腺激素 ; 粘液性水肿昏迷者必须立即静注大量 L-T4( 左旋甲状腺素 ), 待患者苏醒后改为口服

13 3 单纯性甲状腺肿其治疗取决于病因 由于缺碘所致者应补碘 临床上无明显原因发现可给予适量甲状腺激素 4 T3 抑制试验对摄碘率高者作鉴别诊断

14 五 常见药物 1 甲状腺片 (60~180mg/d) 猪 牛 羊甲状腺制得, 应用百年, 但由于该药未经纯化, 甲状腺素含量不恒定, 治疗效果不稳定 不能作为甲状腺激素替代治疗首选药物

15 2 L-T4( 左旋甲状腺素钠 )(100~150ug) 人工合成, 每 0.1mg 相当于甲状腺片 60mg, 化学纯, 效力一致, 口服吸收约 50 %, 在体内可转为 T3, 作用较恒且持久, 甲减病人用作替代治疗的理想药物, 粘液性水肿昏迷先静脉注射, 后采用口服制剂

16 3 L-T3( 甲碘安 ) 人工合成, 常用于粘液性水肿及其它严重甲状腺功能不足状态, 还可用作甲状腺功能的诊断药

17 第二节 抗甲状腺药 可用于治疗甲状腺功能亢进 ( 甲亢 ) 的药物有硫脲类 碘和碘化物 放射性碘及 β 受体阻断药 药物治疗方便安全, 应用广, 但仅得到 40~60% 缓解, 其余如放射性碘, 手术治疗为为创伤性措施, 缓解率高, 但存在缺点

18 一 硫脲类 硫脲类可分为二类, 硫氧嘧啶类 ( 甲硫氧嘧 啶 丙硫氧嘧啶 ) 和咪唑类 ( 甲巯咪唑 卡比马唑 )

19 一 药理作用及作用机制 1 抑制甲状腺激素的合 硫脲类的基本作用是抑制甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶联, 而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被碘化, 使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上, 从而抑制甲状腺激素的生物合成

20 硫脲类药物对已合成的甲状腺激素无效, 须待已合成的激素被消耗后才能完全生效 一般用药 2~3 周甲亢症状开始减轻,1~3 个月基础代谢率才恢复正常 本类药物长期应用后, 可使血清甲状腺激素水平显著下降, 反馈性增加 TSH 分泌而引起腺体代偿性增生, 腺体增大 充血, 重者可产生压迫症状

21 2 抑制外周组织的 T4 转化为 T3, 能迅速控制血清 中生物活性较强的 T3 水平, 故在重症甲亢 甲亢危 象时该药可列为首选 3 免疫抑制作用, 能轻度抑制免疫球蛋白的生成, 使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白下降, 因此对甲亢患者除能控制高代谢症状外, 对病因也有一定的治疗作用, 因认为甲亢的发病与自体免疫机制异常有关

22 二 临床应用 1 甲亢内科药物治疗 2 甲状腺手术前准 为减少甲状腺次全切除手术病人在麻醉和手术后的合并症, 防止术后发生甲状腺危象 在手术前应先服用硫脲类药物, 使甲状腺功能恢复或接近正常 然后于术前两周加服碘剂, 以利手术进行及减少出血 3 甲状腺危象的治 甲状腺危象的患者可因高热 虚脱 心力衰竭 肺水肿 电解质紊乱而死亡 此时除主要应用大剂量碘剂和采取其他综合措施外, 大剂量硫脲类可作为辅助治疗, 以阻断甲状腺激素的合成

23 三 不良反应 常见的不良反应有搔痒 药疹等过敏反应, 多数情况下不需停药也可消失 严重不良反应有粒细胞缺乏症 一般发生在治疗后的 2~3 个月内, 故应定期检查血象, 若用药后出现咽痛或发热, 立即停药则可恢复 特别要注意与甲亢本身所引起的白细胞总数偏低相区别

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26 二 碘及碘化物 一 药理作用及临床应用 1 小剂量的碘用于治疗单纯性甲状腺肿, 可在食盐中按 1/104~1/105 的比例加入碘化钾或碘化钠可有效地防止发病

27 2 大剂量碘产生抗甲状腺作用, 主要是抑制甲状腺素的释放, 可能是抑制了蛋白水解酶, 使 T3 T4 不能和甲状腺球蛋白解离所致 此外大剂量碘还可抑制甲状腺激素的合成 大剂量碘的抗甲状腺作用快而强 用药 1~2 天起效,10~15 天达最大效应 此时若继续用药, 反使碘的摄取受抑制 胞内碘离子浓度下降, 因此失去抑制激素合成的效应, 甲亢的症状又可复发 这就是碘化物不能单独用于甲亢内科治疗的原因

28 大剂量碘的应用只限于以下情况 : 1 甲状腺机能亢进的手术前准备, 一般在术前二周给予复方碘溶液 ( 卢戈液 ) 以使甲状腺组织退化 血管减少, 腺体缩小变韧 利于手术进行及减少出血 ; 2 甲状腺危象的治疗, 可将碘化物加到 10% 葡萄糖溶液中静脉滴注, 也可服用复方碘溶液, 并在二周内逐渐停服, 需同时配合服用硫脲类药物

29 三 放射性碘 1 主要用于甲状腺机能亢进的治疗 2 甲状腺功能检查 小量 131 I 可用于检查甲状腺功能 甲状腺功能亢进时, 摄碘率高, 摄碘高峰时间前移 反之, 摄碘率低, 摄碘高峰时间后延

30 1942 年把放射性 131 碘首次用作甲亢的治疗 (1) 它利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力 (2) 131 I 释放出 β 射线对甲状腺的生物效应, 破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌来达到治疗目的 (3) 同时抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成, 加强了治疗效果

31 四 β 受体阻断药 普萘洛尔等也是甲亢及甲状腺危象时有价值的辅助治疗药, 用于不宜用抗甲状腺药, 不宜手术及 131 I 治疗的甲亢患者 主要通过其阻断 β 受体的作用而改善甲亢的症状 此外还能抑制外周 T4 脱碘成为 T3, 因 T3 是主要的外周激素, 故这一作用有助于控制甲亢

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