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颉穷慕
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1 疾病名非甲状腺性的病态综合征英文名 nonthyroidal illness synrome 别名 euthyroid sick syndrome; 非甲状腺性的病态综合症 ; 甲状腺功能正常性病变综合征 ; 甲状腺机能正常的病态综合征 ; 正常甲状腺病态综合征 ICD 号 E07.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展正常甲状腺病态综合征 (ESS) 的甲状腺功能异常包括低 T 综合征低 T 和 T 综合征高 T 综合征和高 T 和 T 综合征以及其它异常其常见的病因有 : 感染性疾病脓毒血症各种外科手术后头部损伤慢性退行性疾病心力衰竭呼吸衰竭代谢性疾病异体骨髓移植糖尿病营养不良饥饿结缔组织疾病 ( 特别是 SLE) 精神性疾病以及应用大剂量肾上腺皮质激素 ( 激素 ) 治疗时 2. 发病机制研究进展有关 ESS 的发病机制, 不同的学者有不同的观点, 主要有以下几种学说 : (1) 下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能的改变 : 临床观察表明 :ESS 病人的血浆 TSH 浓度大多处于正常范围, 大多数学者认为, 这主要是由于疾病状态下垂体对外周血 T T 的反应能力下降所致 Hermus 等 (1992 年 ) 在 ESS 大鼠模型的研究中发现垂体对促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,trh) 的反应能力明显受抑 Sumita (1994 年 ) 在多器官功能衰竭的病人中亦证实了上述观点故而, 目前大多数学者认为 ESS 实际上存在下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能的改变 (2) 甲状腺激素外周代谢障碍 : 在 ESS 病人的甲状腺外周组织中,T 向 T 的转化下降, 这与 5 脱碘酶的活性和浓度下降有关 Santini 等 (1992 年 ) 已证实大鼠 ESS 模型中肝脏 5 脱碘酶含量明显下降此外, 组织对 T 的摄取减少, 也是 T 生成减少的原因 ESS 患者 T 向 T 转变减少, 但游离 T 不增高在严重感染创伤大手术以及多种外科危重症情况下, 组织中的 5 脱碘酶活性受抑制或含量下降, 从而导致外周组织中 T 生成减少, 致使血清 T 浓度下降 T 的内环脱碘酶被激活,T 转换为 rt 增加, 同时 5 脱碘酶活性受抑制或含量下降使 rt 代谢分解亦减少, 故而血清中 rt 浓度升高 T 转变为 T 虽然受到抑制, 但其余途径的代偿可以使 T 浓度保持正常或稍下降

2 (3) 甲状腺激素结合球蛋白的改变 : 甲状腺素结合球蛋白 (thyroxine binding globulin,tbg) 发生改变是 ESS 甲状腺激素水平变化的原因之一血浆白蛋白能与多种化合物结合, 其中包括脂肪酸, 后者能替代甲状腺激素而与 TBG 结合 ESS 时由于病人血浆白蛋白降低, 故脂肪酸对 T 的竞争力增加甲状腺激素在血浆中以游离的和与蛋白结合的两种形式存在, 只有游离的甲状腺激素才能进入细胞, 发挥作用甲状腺功能正常人, 其总的甲状腺激素水平取决于甲状腺激素结合蛋白, 包括 TBG 甲状腺转运蛋白和白蛋白的数量及亲合力, 目前认为 TBG 是其中最主要的成分在肾病综合征营养不良肝衰竭雄激素或药理剂量的激素治疗时,TBG 下降, 而在妊娠超生理剂量的雌激素治疗, 包括口服避孕药一些肝硬化和急性肝炎病人服用氯贝丁酯 ( 安妥明 ) 后,TBG 增加因此肾病综合征低蛋白血症患者可出现低 T T 综合征孕妇可出现高 T T 综合征肝炎患者一方面存在 TBG 增加, 另一方面存在 Ⅰ 型脱碘酶 (type 1 deiodinase) 的抑制, 结果可以出现高 T 综合征 (4) 细胞因子的作用 :Lee 等的研究认为,ESS 患者的细胞分裂产物会增加 Pang 等 (1990 年 ) 在研究重组肿瘤坏死因子 α 对下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的影响发现, 其可以降低下丘脑促甲状腺激素释放激素信使核糖核酸的含量, 抑制 TSH 的生物活性, 降低甲状腺对 TSH 的反应性, 当给人或实验动物使用前炎症细胞因子, 如肿瘤坏死因子 α 白介素干扰素 γ 后, 甲状腺功能所发生的变化和 ESS 相似但与此同时, 人和动物也会出现严重的全身反应, 所以, 甲状腺功能的改变是属于细胞因子引起的全身反应, 抑或是由细胞因子直接引起, 尚难以确定 (5) 三碘甲状腺原氨酸受体的调节作用 :Williams 等 (1989 年 ) 通过对 ESS 病人外周血单核细胞以及肝组织中 T3 受体信使核糖核酸量的测定证实,ESS 时组织中 T3 受体表达水平的升高是维持甲状腺功能正常的关键原因, 并认为 T 主要是通过 T 受体而发挥其组织效应的 (6) 血浆硒浓度下降 : 有学者观察到 ESS 患者血浆硒浓度下降明显, 认为其发生与危重病人的分解代谢过度有关诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 :

3 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展临床上要注意鉴别 ESS 和存在甲状腺疾病的病人, 诊断的困难在于确定病人是有甲状腺功能减退症 ( 甲减 ) 还是属 ESS 判断原发性甲减最敏感的指标是 TSH, 通常是明显增高, 相反,ESS 则是 TSH 被抑制, 当 TSH 正常或轻度增高则要根据病情判断甲减病人如同时有急性和慢性疾病时也可出现低或正常低限的 rt 比较困难的是与中枢性甲减的鉴别诊断, 血清皮质醇水平有助于明确诊断,ESS 患者为增高, 而中枢性甲减的病人为降低或处于正常低限对于高 T T 或高 T 综合征的诊断要除外甲状腺功能亢进症 ( 甲亢 ), 尤其是 T 型甲亢对于低 T 综合征或低 T T 综合征要除外甲减, 尤其是继发性或第三性甲减 ( 又称下丘脑性甲减 ), 必要时行 TRH 兴奋试验,TSH 延迟增高为下丘脑性甲减,TSH 在增高的基值上进一步增高为原发性甲减, 而 ESS 时往往是 TSH 被抑制不增高, 可作鉴别垂体性甲减 TRH 兴奋试验 TSH 也不增高, 但其可有其它垂体功能不足的表现以作鉴别原发性甲减还有其它实验异常如胆固醇乳酸脱氢酶肌酸激酶等升高诊断时还应尽量搜寻能够表明先期存在甲状腺疾病的体征, 如甲状腺肿甲状腺手术瘢痕, 浸润性突眼或胫前黏液性水肿 ; 而甲减时的心率过缓或甲亢时的心率过速和手足细频震颤都可以提供重要的线索, 特别是无其它病因可以解释这些征象时一个疑诊为 ESS 的患者, 如果 TSH 浓度高于 20mU/L, 则要偏重考虑诊断原发性甲减, 而 TSH 浓度低于 0.03mU/L, 仅有中等程度增高的 T 和 T 时, 则要偏重于甲亢的诊断治疗与预防方法研究的进展甲状腺激素替代治疗 : 在 ESS 的治疗方面不同的学者有不同的观点通常认为,ESS 的治疗就是对原发疾病的治疗早期认为, 甲状腺激素替代治疗对 ESS 病人是不需要的, 因人为给予甲状腺激素治疗, 提高血清甲状腺激素水平到正常范围并不能改善 ESS 病人的预后, 相反, 人为地提高机体代谢率, 促使机体负氮平衡, 加重蛋白质消耗和增加心脏负荷, 反而会使原发疾病恶化但近年来, 许多学者提出不同观点,Dulchavsky(1992 年 ) 发现肺泡 Ⅱ 型上皮细胞中存在 T 受体, 并证明在感染性休克所致大鼠 ESS 模型中, 补充外源性 T 可以促进 Ⅱ 型上皮细胞表面活性物质的合成, 显著地提高肺的顺应性 Bennett(1996 年 ) 发现大鼠 ESS 模型的心脏收缩及舒张功能下降, 并证实其与肌浆内质网三磷腺苷及肌球蛋白重链信使核糖核酸的下调有关, 给予其外源性

4 T 可以恢复上述两物质的活性, 并能防止 ESS 状态下心脏功能的减弱冠状动脉旁路手术病人往往存在 ESS, 当给予外源性 T 时可以使其心输出量增加, 循环血管阻力下降, 正性肌力药需要量减少近年有人认为在常规心力衰竭的治疗基础上给予短疗程小剂量的甲状腺激素, 有利于纠正顽固性心力衰竭, 缩短疗程,Hamilton 等 (1998 年 ) 曾对进行性充血性心力衰竭患者给予 T 短期静脉注射, 总量 0.15~2.7µg/kg, 发现患者无缺血和心律失常, 无心率增快和基础代谢率增加, 但心输出量明显增加, 外周血管阻力显著下降, 故其认为对严重心力衰竭患者短期静脉内注射小剂量 T 或小剂量口服 T 替代治疗对低 T 水平的高危心力衰竭患者是非常有利的有作者证实外源性 T 可以改善存在 ESS 的供体心脏功能, 提高心脏移植的成功率 Wiekenden 等研究发现在心肌梗死的大鼠心肌中, 复极时的一过性钾离子外向流通道蛋白密度下调给予甲状腺素类似物 3,5- 二碘甲状腺丙酸后, 其密度上调, 可以预防心肌梗死后的一些恶性心律失常, 因此, 对 ESS 患者予甲状腺激素替代治疗的作用已成为当前研究的热点目前存在问题和研究热点临床上要注意鉴别非甲状腺性的病态综合征和存在甲状腺疾病的病人, 正确的处理决定于正确的诊断诊断的困难在于确定病人是有甲状腺功能减退症 ( 甲减 ) 还是属非甲状腺性的病态综合征非甲状腺性的病态综合征患者是否应给予甲状腺激素治疗至今仍有争议绝大多数人一致认为降低的 FT FT 是机体的一种适应反应, 此类患者不应常规给予甲状腺激素制剂治疗但也有人建议用 T 来治疗 ESS 的低 T 状态在某些接受冠脉旁路移植术者 ( 射血分数 <40%) 术后立刻静脉注射 T, 结果部分患者一系列血流动力学指标得到改善, 但整个观察组与对照组的差别却无统计学意义, 因而对于部分 ESS 患者补充 T 治疗是否有价值仍需进一步研究近期期刊发表的部分论文外科危重病人正常甲状腺病态综合征的研究进展扩张型心肌病伴甲状腺功能正常的病态综合征 43 例分析正常甲状腺功能病态综合征认识现状正常甲状腺病态综合征研究进展甲状腺素片治疗慢性心力衰竭伴正常甲状腺功能病态综合征的疗效观察

5 糖尿病急性代谢紊乱患者的正常甲状腺病态综合征临床分析老年人正常甲状腺病态综合征 9 例临床分析重症 SIRS 患者的正常甲状腺病态综合征

中华人民共和国国际标准

中华人民共和国国际标准 ICS 13.100 C 60 GBZ 中华人民共和国国家职业卫生标准 GBZ 101-2002 放射性甲状腺疾病诊断标准 Diagnostic criteria for radiation thyroid diseases 2002-04-08 发布 2002-06-01 实施中华人民共和国卫生部发布 1 前言 GBZ 101-2002 本标准的 3.1 4.1 5.1 6.1 为强制性的,