2013 心律失常紧急处理专家共识 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 心律失常紧急处理专家共识 专家工作组
共识 目录 一 心律失常紧急处理的总体原则二 各种心律失常的紧急处理 1 窦性心动过速 2 室上性心动过速 3 房性心动过速 4 心房颤动和心房扑动 5 室性期前收缩 6 宽 QRS 波心动过速 7 非持续性室性心动过速 8 持续性单行性心动过速 9 加速室性自主心律 10 多形性室性心动过速 11 心室颤动/ 无脉性室性心动过速 12 室性心动过速/ 心室颤动风暴 13 缓慢性心律失常 三 心律失常紧急处理常用技术 1 食管调搏术 2 临时起搏术 3 电复律术 m shareful PPT 美化 : 2
心律失常紧急处理的总体原则 一 首先识别和纠正血液动力学障碍 二 基础疾病和诱因的纠正与处理 三 血流动力学不稳定五 衡量获益与风险心律失常本身的处理 进行性低血压 休克 急性心力衰竭 四 进行性缺血性胸六 治疗与预防兼顾痛 晕厥 急性期抗心律失常意识障碍药物应用原则 m shareful 3
共识 目录 一 心律失常紧急处理的总体原则二 各种心律失常的紧急处理 1 窦性心动过速 2 室上性心动过速 3 房性心动过速 4 心房颤动和心房扑动 5 室性期前收缩 6 宽 QRS 波心动过速 7 非持续性室性心动过速 8 持续性单行性心动过速 9 加速室性自主心律 10 多形性室性心动过速 11 心室颤动/ 无脉性室性心动过速 12 室性心动过速/ 心室颤动风暴 13 缓慢性心律失常 三 心律失常紧急处理常用技术 1 食管调搏术 2 临时起搏术 3 电复律术 m shareful PPT 美化 : 4
目录一 定义二 病因三 临床表现四 心电图检查五 治疗 ( 一 ) 急性心房颤动 ( 二 ) 慢性心房颤动 ( 三 ) 预防并发症 m shareful PPT 美化 : 5
一 心房颤动 (arial fibrillation) 简称房颤, 是一种十分常见的心律失常 二 病 因 可见于正常人 : 情绪激动 手术后 运动或大量饮酒原有心肺血管疾病者 : 风心 冠心病 高心病 肺心病 甲亢 心肌病无心脏病变的中青年, 称为孤立性房颤老年房颤患者中部分是心动过缓 - 心动过速综合征的心动过速表现 m shareful PPT 美化 : 6
三 临床表现 心室率 : 心室率 > 150 次 / 分, 可发生心绞痛与充血性心力衰竭 房颤时心房有效收缩消失, 心排血量减少达 25% 或更多 体循环栓塞 : 栓子来自左心房 ( 左心耳 ), 因血流淤滞 心房失去收缩力所致 心脏听诊 : 第一心音强度变化不定, 心律极不规则, 当心室率快时可发生脉短 绌 心室律变规则 : 1 恢复窦性心律 ; 2 转变为房性心动过速 ; 3 转变为房扑 ( 固定的房室传导比率 ); 4 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 5 变为慢而规则 (30~60 次 / 分 ), 完全性房室传导阻滞 m shareful PPT 美化 : 7
四 心电图检查 心电图特征 : 1P 波消失, 代之以小而不规则的基线波动, 形态与振幅均变化不定, 称为 f 波, 频率 350~600 次 /min; 2 心室率极不规则, 房颤未接受药物治疗 房室传导正常者, 心室率通常在 100~160 次 / 分之间, 药物 ( 儿茶酚胺等 ) 运动 发热 甲亢等均可缩短房室结不应期, 使心室率加速 ; 相反, 洋地黄延长房室结不应期, 减慢心室率 ; 3QRS 波群形态通常正常, 当心室率过快, 发生室内差异性传导, QRS 波群增宽变形 m shareful PPT 美化 : 8
五 治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素, 作出相应处理 ( 一 ) 急性心房颤动急性心房颤动 : 初次发作且在 24~48 小时以内, 称为急性房颤通常, 发作可在短时间内自行终止 对于症状显著者, 应迅速给予治疗最初治疗目标 : 减慢心室率 ( 使安静时心室率保持在 60~80 次 / 分, 轻微运动后不超过 100 次 / 分 ) β 受体阻滞剂钙通道阻滞剂洋地黄 ( 不作为首选 ) 必要时合用 m shareful PPT 美化 : 9
五 治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素, 作出相应处理 ( 一 ) 急性心房颤动 药物合用治疗禁忌 : 心力衰竭与低血压者禁忌 β 受体阻滞剂与维拉帕米 预激综合征合并房颤禁用洋地黄 β 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂经上述治疗房颤常在 24~48 小时内自行转复 若未能恢复窦性心律者, 可应用药物或电击复律 如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显, 应紧急施行电复律 m shareful PPT 美化 : 10
五 治疗 ( 一 ) 急性心房颤动 药物转复 m shareful PPT 美化 : 11
五 治疗 ( 二 ) 慢性心房颤动慢性房颤发生持续状况可分为以下三类 阵发性 (Paroxysmal): 持续一般小于 48h,, 能自动转回窦性心律 持续性 (Persistent): 大于 48 小时不能自动转回窦律, 复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短 左房大小和年龄有关 但经过药物如普罗哌酮 胺碘酮等或其他方法治疗后可能转回窦律 永久性 (permanent): 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者, 称为永久性房颤, 此时, 治疗的目的应为控制房颤过快的心室率, 可选用 β 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂或地高辛 m shareful PPT 美化 : 12
五 治疗 ( 三 ) 预防栓塞并发症 ( 慢性房颤患者较高栓塞发生率 ) 瓣膜性心脏病 房颤合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性心脏病 :CHADS2 评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估 (CHADS2 评分 ) 充血性心衰 (CHF) 高血压 (Hypertension) 年龄 > 75 岁 ( Age) 糖尿病 (DM) 既往卒中或 TIA(Stroke ) 1 分 1 分 1 分 1 分 2 分 ( 1 分者均应抗凝治疗 ; 2 分者为高危患者 ) m shareful PPT 美化 : 13
五 治疗 ( 三 ) 预防栓塞并发症 ( 慢性房颤患者较高栓塞发生率 ) 口服华法林, 使凝血酶原时间国际标准化比值 (INR) 维持在 2.0~3.0 之间, 能安全而有效预防脑卒中发生不适宜应用华法林以及无以上危险因素的患者, 可改用阿司匹林 ( 每日 100~300mg) 施行长期抗凝治疗应考虑个体的不同状况, 严密监测药物可能有潜在出血的危险房颤持续不超过 48 小时, 复律前无需作抗凝治疗房颤持续超过 48 小时, 应在复律前接受 3 周华法林治疗 待心律转复后继续治疗 3~4 周 紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝 药物抗凝治疗 m shareful PPT 美化 : 14
五 治疗 ( 三 ) 预防栓塞并发症 ( 慢性房颤患者较高栓塞发生率 ) 房室结阻断消融术同时安置心室按需或双腔起搏器其他治疗方法包括 : 射频消融 外科手术 植入式心房除颤器等房颤时心室率较慢, 患者耐受良好者, 除预防栓塞并发症外, 通常无需特殊治疗 房颤发作频繁 心室率很快 药物治疗无效 m shareful PPT 美化 : 15
五 治疗 血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律 药物复律评价患者有无器质性心脏病, 确定复律的药物选择, 选择时将用药安全性置于首位 对于新发无器质性心脏病心房颤动患者, 推荐静脉普罗帕酮 新发心房颤动无明显器质性心脏病, 不伴有低血压及明显左室肥厚 ( 室壁厚度 >1.4cm), 血电解质和 QTc 间期正常, 可使用伊布利特 开始给药至给药后 4 h 需持续心电图监护, 防止发生药物促心律失常 ( 如尖端扭转性室性心动过速 ) 有器质性心脏病的新发心房颤动患者, 推荐静脉应用胺碘酮 若短时间内未能转复, 考虑择期转复时, 可加用口服胺碘酮 (200 mg, 每日 3 次 ), 直至累积剂量已达 10 g 没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者, 可考虑单次口服普罗帕酮 450~600n,g 转复 应在严密监护下应用 不推荐使用洋地黄类药物 维拉帕米 索他洛尔 美托洛尔用于心房颤动的转复 药物复律 m shareful PPT 美化 : 16
五 治疗 血液动力学不稳定或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效复律前应检测电解质, 但紧急复律不需等待结果神志清醒者应给予静脉注射镇静剂 ( 如地西泮 咪达唑仑等 ), 直至意识朦胧状态后进行推荐复律前给予胺碘酮电复律应采用同步方式 起始电量 100~200 J( 双相波 ),200 J( 单相波 ) ( 最多 3 次 ) 最大可用到 200 J( 双相波 ),300 J( 单相波 ) 电复律 m shareful PPT 美化 : 17
是 心房颤动的心脏复律 心房颤动发作 <48 小时 否 近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略常规抗凝或食管超声 抗凝治疗 3 周 食管超声策略 肝素低分子量肝素 肝素低分子量肝素 左心耳无血栓 左心耳有血栓 心脏复律 心脏复律 窦性节律 心房颤动 窦性节律 心房颤动 左心耳血栓仍存在, 首选室律控制 抗凝治疗 3 周 危险因素 是 抗凝治疗 4 周 a a. 如无栓塞危险因素, 在心脏复律 后继续抗凝 4 周 否 考虑是否需长期抗凝 b b. 如存在栓塞危险因素或医有血栓 存在, 建议长期抗凝 停用抗凝药物 否 危险因素 是 长期抗凝药物 m shareful PPT 美化 : 18
心房颤动患者的转律流程 近期发作的心房颤动 是 血液动力学不稳定 否 直流电 患者 / 医生的选择 药物转复 急诊 择期 有 器纸性心脏病 无 a. b. 直流电复律静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚 ( 1.4cm) 时, 不应使用伊布利特在不同临床情况, 评估患者用药的安全性 静脉给药 : a 伊布利特普罗帕酮 b 普罗帕酮顿服 静脉给药胺碘酮 m shareful PPT 美化 : 19
总结 治疗房颤 基本原则 术中血流 动力学不稳定 高度概括为 a) 控制心室率 : b) 转复窦性心律 : c) 抗凝防血栓 : + a) 抗凝防栓 : b) 转复窦性心律 : c) 控制心室率 : = 率律凝三个控制,40 和 48 两个数字 m shareful PPT 美化 : 20
谢谢