心房颤动规范管理路径 目录 一 心房颤动患者的筛查二 心房颤动分诊 诊断及鉴别诊断三 心房颤动风险评估四 心房颤动的抗凝治疗五 心房颤动的心率控制六 心房颤动的节律控制七 心房颤动的介入治疗八 心房颤动的外科治疗九 心房颤动栓塞 出血并发症的会诊及管理十 心房颤动患者的随访十一 心房颤动数据库的填报

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1 心房颤动规范管理路径 目录 一 心房颤动患者的筛查二 心房颤动分诊 诊断及鉴别诊断三 心房颤动风险评估四 心房颤动的抗凝治疗五 心房颤动的心率控制六 心房颤动的节律控制七 心房颤动的介入治疗八 心房颤动的外科治疗九 心房颤动栓塞 出血并发症的会诊及管理十 心房颤动患者的随访十一 心房颤动数据库的填报附录 : 参考文献心房颤动导管消融临床路径左心耳封堵术临床路径 1

2 一 心房颤动患者的筛查心房颤动 (AF) 的筛查工作对于早期诊断 及时给予干预治疗 减少并发症具有重大意义 筛查开展的地点可以在医院门诊 社区医院 公园及广场等人流量集中的地方 筛查通常是免费进行, 普通人群自愿参与, 此属于机会性筛查 据统计分析, 心血管病专科医院 AF 筛查阳性率在 8%~10% 目前筛查方法及工具多种多样:1 症状询问 脉搏触诊 自动血压测量等, 此类方法虽简便易行, 敏感性为 87%~97%, 但特异性仅 70%~81%;2 单导联心电图, 为目前进行 AF 筛查的首选工具, 具有方便快捷 识别准确 图形可以保存并通过电子邮件发送等优点, 其敏感性为 94%~98%, 特异性 76%~95% [1, 2];3 多导联心电图, 如医院常用的 3 导 Holter 12 导 Holter 等, 结果准确可靠, 但存在费用相对较高 耗时太长 无法进行广泛筛查等问题 ;4 与智能手机 智能手表相结合的智能穿戴设备, 可以由筛查对象自行购置, 用于长期监测, 其敏感性 98.5%, 特异性 91.4% [3~6] ;5 植入设备, 如植入式 Holter 永久性起搏器 ICD CRT 等, 此类设备可以提示心房高频事件, 部分设备可以提供心腔内电图以助诊断, 结果可靠, 可以有长达数年的监测时间, 但费用昂贵 为有创性诊疗 无法大面积筛查 [7-9] 门诊 / 社区 无症状有症状 65 岁的患者 TIA/ 卒中起搏器 /ICD 不明原因卒中 便携式仪器检查 ECG 24 小时 Holter 查体 ECG 检查 常规 72 小时 Holter 程控时注意有无房颤 建议植入式 Holter 未确诊房颤 确诊房颤 择期再次检查 疾病宣传 房颤门诊就诊 图 1 AF 患者的筛查流程图 2

3 二 AF 患者的分诊 诊断及鉴别诊断 1 AF 患者的分诊流程 AF 患者到达医院后, 医护人员需要根据病情严重程度 血流动力学是否稳定进行分诊, [10, 既要保证危重患者得到及时救治, 又要保证医疗资源不被浪费 11] 患者到达医院 病情不稳定 病情稳定 急诊就诊 房颤门诊就诊 血流动力学不稳定 合并心衰 心绞痛 询问病史 电复律 CCU 启动抗凝治疗 ECG UCG 检查 瓣膜病房颤 非瓣膜病房颤 外科房颤病房 内科房颤病房 图 2 AF 患者的分诊流程图 3

4 2 症状性 AF 的诊断及鉴别诊断 AF 的主要症状有心悸 胸闷等, 在缺乏直接证据的情况下, 需要鉴别有相同症状的其他 疾患, 如阵发性室上性心动过速 频发早搏 甲状腺功能亢进等 患者就诊 阵发性室上性心动过速 心动过速节律整齐, 突发突止 询问病史, 查体 心律不齐, 无心动过速 早搏 经食道调搏 心动过速伴心律绝对不齐 动态心电图 12 导联 ECG Holter 确诊房颤 阵发性持续性长期持续性永久性 甲状腺功能增高甲亢内分泌科就诊 正常 UCG 瓣膜性房颤 非瓣膜性房颤 症状评估 : EHRA 评分 全面检查相关疾病 图 3 症状性 AF 的诊断及鉴别诊断流程图 表 1 改良 EHRA 评分, 用以量化 AF 相关症状 [12] 改良 EHRA 评分 症状 描述 1 无 无任何症状 2a 轻 日常生活不受影响 2b 中 日常生活虽不受限, 但受房颤症状困扰 3 重 日常生活受限于房颤症状 4 致残 日常生活因房颤症状终止 三 AF 患者的风险评估 患者在确诊为 AF 后, 需要进行相关风险评估 4

5 1 栓塞风险评估 目前常用 CHA2DS2-VASc 评分来进行栓塞风险的评估 如果为 0 分, 可以不进行抗凝治疗, 但需要注意到的是,0 分仅仅只是说明血栓风险低, 但并不意味着绝对不会发生栓塞事件 ;1 分 ( 女性性别独立 1 分除外 ), 可以接受口服抗凝药物治疗 ; 2 分则推荐抗凝治疗 [13-15] 2 出血风险的评估 目前主要采用 HAS-BLED 评分法, 2 分提示出血风险较低 ; 3 分提示出血风险较高, 但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗, 而应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素, 并在接受抗凝治疗后加强监测, 比如监测 INR 并努力保证其在治疗窗的稳定性 [13-15] 3 其他综合评估 如进行瓣膜病评估, 决定手术方式及使用何种口服抗凝药物治疗 ; 进行肥胖评估, 决定是否需要进行 AF 的上游治疗 ; 进行肾功能评估, 以决定采用何种抗凝药物治疗以及药物的剂量如何调整 ; 进行呼吸疾病的评估, 决定采用何种治疗方式, 以及控制心室率的 β 受体阻滞剂是否能够使用等 [12, 14] 询问病史 ECG UCG Holter 食道超声 化验生化全套 甲状腺功能 头部 CT 冠脉造影 冠脉增强 CT 确诊为心房颤动 卒中风险评估 (CHA2DS2-2-VASc VASc 评分评分 ) ) 0 分无需抗凝 1 分可予抗凝治疗 2 分必须抗凝治疗 2 分出血低危 出血风险评估 (HAS-BLED 评分 ) 3 分出血高危 综合评估 瓣膜病评估肥胖评估肾功能评估呼吸疾病评估 决定是否手术以及手术方式 房颤的上游治疗 抗凝药物的选择及合理应用 决定治疗方式 图 4 AF 患者的风险评估流程图 5

6 表 2 非瓣膜病性 AF 患者脑卒中危险 CHA 2DS 2-VASc 评分 危险因素 积分 ( 分 ) 充血性心力衰竭 / 左心室功能障碍 (C) 1 高血压 (H) 1 年龄 75 岁 (A) 2 糖尿病 (D) 1 脑卒中 /TIA/ 血栓栓塞病史 (S) 2 血管疾病 (V) 1 年龄 65~74(A) 1 性别 ( 女性,Sc) 1 总积分 9 注 :TIA= 短暂性脑缺血发作 表 3 非瓣膜病性 AF 患者出血风险 HAS-BLED 评分危险因素积分 ( 分 ) 高血压 (H) 1 肝肾功能异常 ( 各 1 分,A) 1 或 2 脑卒中 (S) 1 出血 (B) 1 INR 值易波动 (L) 1 老年 ( 如年龄 >65 岁,E) 1 药物或嗜酒 ( 各 1 分,D) 1 或 2 最高值 9 注 : 高血压定义为收缩压 >160mmHg(1mmHg=0.133 kpa); 肝功能异常定义为慢性肝病 ( 如肝纤维化 ) 或胆红素 >2 倍正常值上限, 丙氨酸转氨酶 >3 倍正常值上限 ; 肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 200μmol/L; 出血指既往出血史和 / 或出血倾向 ; 国际标准化比值 (INR) 值易波动指 INR 不稳定, 在治疗窗内的时间 <60%; 药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药 附 : 瓣膜病患者评估 推荐 在严重的二尖瓣关闭不全 左心室收缩功能保留并新发房颤的患者中, 尽快行二尖瓣手术是合理的, 尤其是二尖瓣病变可以通过整形修复而无需换瓣的时候 对于无症状的 重度二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者, 二尖瓣瓣膜分离术是合理的 附 : 肥胖患者评估 推荐 减肥以及其他危险因素的控制有助于房颤负荷的降低及减轻症状 附 : 呼吸疾病患者评估 推荐 当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时, 纠正低氧血症是治疗房颤的关键 6

7 对所有的房颤患者, 都应询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关表现, 排查有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗, 有助于减少房颤复发和提高房颤的治疗效果 附 : 肾脏疾病患者评估 推荐 所有合并肾病的患者都应该测量肌酐并计算肌酐清除率, 为房颤药物治疗的剂量调整提供依据 所有使用口服抗凝药物的房颤患者, 建议至少每年复查一次肌酐, 从而评价慢性肾脏病的情况 四 AF 患者的抗凝治疗 1 AF 导管消融围术期的抗凝治疗既往常规在导管消融术前停用华法林, 采用低分子肝素替代 但新近指南建议围术期持续服用华法林, 不采用替代治疗, 出血并发症发生率并无显著增加 新型口服抗凝药物可以术前 12 小时停用, 术后 APTT 降至 250s 以下后可以重新开始口服 [14, 16, 17] 阵发性房颤 CHA2DS2-VASc<1 CHA2DS2-VASc<1 分分 阵发性房颤 CHA2DS2-VASc 2 分阵发性房颤 CHA2DS2-VASc 2 分 持续性房颤 术前 不抗凝治疗 口服华法林或 NOAC 华法林术前不停用, 保持 INR 在 ;NOAC 术前 12 小时停用 术中 术中完成房间隔穿刺后给予普通肝素 100U/kg, 术中每小时追加肝素 1000U 或根据 ACT 结果决定 术后 术后继续给予华法林或 NOAC 至少 2 月 2 个月后根据房颤是否复发 患者血栓风险 出血风险及患者意愿等具体情况决定是否停用口服抗凝治疗 对于 CHA2DS2-VASc 评分 2 分的患者, 尤其有卒中史的, 不建议停用抗凝治疗 图 5 AF 患者导管消融围术期的抗凝治疗流程图 7

8 2 AF 合并 PCI 的抗凝治疗 AF 合并冠心病需要接受 PCI 治疗的患者, 在临床上很常见 其抗栓治疗既需要考虑支架内血栓风险, 又要兼顾出血风险, 对于临床医生而言是一种挑战 目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年, 然后改用单独口服抗凝药物的安全性, 其结果并没有增加 ACS 事件的发生率, 但该结论还需要大样本量的研究来证实 [12, 18] PCI 术后患者 无房颤病史 有房颤病史 动态心电图常规心电图等 评估是否合并房颤 确诊房颤 CHA2DS2-VASc 0 分 CHA2DS2-VASc >1 分 HAS-BLED 2 分 HAS-BLED 3 分 DAPT 治疗 12 月 抗凝药物 +DAPT1 个月 抗凝药物 +DAPT1 个月 治疗方案和长期治疗 抗凝 +SAPT 治疗 12 月 抗凝 +SAPT 治疗 6 月 SAPT 持续治疗 单用抗凝药物持续治疗 图 6 AF 合并 PCI 的抗凝治疗流程图 DAPT: 双联抗血小板治疗,SAPT: 单抗血小板治疗 8

9 3 左心耳封堵术后的抗凝治疗 左心耳封堵术后在内皮化之前需要持续进行抗凝治疗 45 天, 在此之后可以改用抗血小 板治疗 五 AF 的心率控制 1 AF 急性期心率控制流程 最新指南推荐 : 持续时间大于 48 小时的急性 AF 优先选择控制心室率治疗 [19] AF 持续 时间不明确, 无论有无其他合并症, 首选控制心室率治疗 1.1 单一药物治疗 钙离子拮抗剂及 β 受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物, 洋地黄类仅作为二线药物 应用 伊伐布雷定 ( 一种选择性窦房结抑制剂 ) 或决奈达隆 ( 属于 III 类抗心律失常药 ) 不 推荐应用于 AF 的心室率控制的治疗 [20] 急性 AF 发作目标心室率应控制在 80~100 次 / 分, 但 RACE 前瞻性 II 期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标 ( 静息心率小于 110 次 / 分 ) 较之严格心室率控制目标 ( 静息心率 80~100 次 / 分 ) 具有等同的治疗效果且副作用更小 [21,22] 治疗急性 AF 发作可首选快速静脉推注地尔硫卓 0.25mg/kg, 然后以 5-20mg/h 的速度静脉滴 注维持 ; 如 AF 时伴 RASS 兴奋或心肌缺血, 可选用 β 受体阻滞剂如艾司洛尔以 0.5mg/kg 的 负荷量静脉推注, 然后以 0.05~0.2mg/kg 静脉滴注维持治疗 1.2 联合用药治疗 单一用药心室率不易控制时可选择 β 受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗 有研 究证实地高辛与 β 受体阻滞剂联用时控制心室率效果优于与钙离子拮抗剂联用 此外, 地高 辛与卡维地洛 ( 对比单用卡维地洛时 ) 联用时可改善心室率的控制及左心室功能 尽管多个 随机对照试验已证实地高辛对心室率的控制是有效的, 但地高辛的治疗窗较窄, 其治疗剂量 和中毒剂量较接近, 可能增加死亡率 [23,24] 另外, 钙离子拮抗剂可降低地高辛血药浓度的清 除率, 容易导致地高辛中毒 因此尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物, 但其与 β 受体阻滞 剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎, 因为其有导致心动过缓及低血压的潜在风险 1.3 特殊情况的治疗 AF 合并严重左心衰及低血压 急性心肌梗死合并 AF 预激伴 AF 心脏外科术后新发快 室率 AF 等首选电复律治疗 但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时, 应及时选择恰当的 抗心律失常药物治疗 AF 合并严重左心衰及低血压对 AF 合并严重左心衰及低血压可选用胺碘酮及地高辛 [19] 控制心室率治疗, 急性左心衰伴快心室率反应优先选择地高辛控制心室率治疗 急性心肌梗死合并 AF 急性心肌梗死合并 AF 药物治疗首选胺碘酮 循证医学证实, 胺碘酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的病死率, 且无明显不良反应 [25], 但在用药 过程中应严密监测心率 心律及血压变化, 强调个性化用药 9

10 1.3.3 预激伴 AF 预激伴 AF 禁用阻滞或延长房室结传导的药物 ( 如地高辛 维拉帕米 地 尔硫卓等 ) 药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮, 但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的 AF, 尤 其对心肌缺血或合并器质性心脏病的 AF 患者 此外, 因预激伴 AF 的患者有猝死风险, 应积 极接受预激综合征的射频消融治疗 AF 合并其他器质性心脏病对合并器其他质性心脏病 ( 如高血压 心脏瓣膜病 ) 的 AF 患者因心室率过快而出现左心功能障碍, 控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状, 对于这类患者更应强调对 AF 复律的治疗 心脏外科术后新发 AF 胺碘酮及 β 受体阻滞剂为心脏外科术后新发 AF 的首选用药 [26,27], 钙通道阻滞剂作为二线药物, 一般不选择洋地黄类药物 对合并左心功能障碍 (EF<20%) 难治性 AF 血流动力学障碍首选胺碘酮治疗 [28] 同时,AF 发作期间应进行抗凝 治疗 房颤患者急性心率控制 LVEF<40% 或存在充血性心衰的体征 LVEF 40% 使用最小剂量 β 阻滞药进行心率控制胺碘酮可用于血流动力学不稳定或 LVEF 严重降低者初始心率控制目标值为 <110 次 /min β 阻滞药 地尔硫卓或维拉帕米检查既往用药情况 避免药物合用初始心率控制目标值为 <110 次 /min β 阻滞剂 地尔硫卓或维拉帕米检查既往用药情况 避免药物合用初始心率控制目标植为 <110 次 /min 加用地高辛, 初始心率控制目标值为 <110 次 /min 避免心动过缓, 进行心脏超声检查决定远期管理或持续维择考虑抗凝治疗的需求 图 7 AF 急性期心率控制流程图 10

11 急性期心率控制 预激综合征 合并预激综合征 心衰和低血压 合并心衰和低血压 血流动力学不稳定 否 是 静脉 BB/ 非二氢吡啶类 CCB 氟卡尼 普罗帕酮 胺碘酮 电复律 静脉洋地黄 胺碘酮 图 8 特殊情况时心率控制流程图 BB:β 受体阻滞剂,CCB: 钙离子拮抗剂 2 AF 长期心率控制流程 AF 的长期心率控制应以控制原发病 改善症状 抑制心肌重构为目的 一线用药以 β 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主, 胺碘酮可作为二线用药 在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时, 必须评估患者 EF 值, 如 <40% 时则慎用或禁用 如果经过正规的药物治疗, 心室率无法控制, 且诱发心衰 心绞痛等症状, 可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术, 但此种治疗方式为毁损性 不可逆转, 需要严格把握适应证 11

12 AF 长期心率控制 进行心脏超声检查 (IC) 选择开始心率控制治疗 (IB) 以及需要时联合治疗 (IIC) 初始静息目标心率 <110bpm(IIB), 避免心动过缓 LVEF<40% LVEF 40% Β 受体阻滞剂 地高辛 地尔硫卓维拉帕米 Β 受体阻滞剂 地高辛 考虑早期低剂量联合治疗 为达到目标心率或如果持续有症状, 加其他治疗 加地高辛 加 β 受体阻滞剂 加地高辛 加地高辛 加地尔硫卓 / 维拉帕米 /β 阻滞剂 心率控制不满意可考虑给予胺碘酮 若仍不能满意控制且有相关症状, 可考虑房室结消融 + 永久性起搏器植入 图 9 AF 长期心率控制流程图 六 AF 的节律控制研究证实新发 AF 持续 8 小时后,50% 可自行转律, 持续 8 小时后未自行转律的 AF, 选择复律治疗优于控制心室率的治疗 1 药物复律持续时间不超过 48 小时的 AF, 可选择氟卡尼 普罗帕酮 (I 类抗心律失常药 ) 或胺碘酮 决奈达隆 伊布利特 多菲利特 (III 类抗心律失常药 ) 等抗心律失常药物进行 AF 复律治疗 AF 合并器质性心脏病 ( 如冠心病或低射血分数 ) 应用 Ic 类抗心律失常药物可能导致严重的恶性心律失常 因此,AF 同时有合并器质性心脏病禁用 Ic 类药物 [29,30] AF 合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室速的风险 [30] 指南推荐对合并心力衰竭的 AF, 抗心律失常药物只选择胺碘酮或决奈达隆 2 电复律治疗 12

13 同步直流电复律对持续时间小于 48 小时的急性 AF 效果显著, 尤其广泛应用于血流动力 学障碍的 AF 的急诊处理 阵发性 AF 合并临床相关症状或控制心室率治疗效果不理想, 可选 择同步直流电复律治疗 有证据表明,AF 恢复窦性心律, 可明显提高患者左室射血分数及改 善患者的生活质量 [31] 值得重视的是 AF 复律治疗存在血栓栓塞的风险, 研究表明 98% 的血栓 栓塞发生在 AF 转律后的第 10 天 [32] 因此发作超过 48h 且合并血流动力学障碍, 需要立即转 复, 应给予肝素 ( 无论普通肝素还是低分子肝素 ) 诱导抗凝后转复 复律治疗前推荐先行心 [29] 脏超声检查, 经胸心脏超声检查能有效的发现左房及左室壁血栓, 但无法辨别左心耳血栓 虽然经食管超声可以用来评价左心耳有无血栓, 但在急诊情况下往往不可行 即使食管超声 没有证实心房存在血栓, 若患者具有危险因素, 还是要考虑抗凝问题 指南推荐, 甚至对于 持续时间不超过 48 小时的急性 AF, 复律前应首先用低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗预 防血栓栓塞风险 [29] 3 电复律联合药物治疗 研究表明对短期入院的 AF 患者 :24 小时内同步直流电复律成功的比例高达 93%, 而单 纯用抗心律失常药物复律成功的只有 51% [33] 同步直流电复律联合抗心律失常药物综合治疗 [34,35] 能提高患者近期及远期的预后 氟卡尼 胺碘酮 普罗帕酮 伊布利特及索他洛尔等抗 心律失常药物可提高复律的成功率 [29] 另外,AF 复律治疗前, 应用 β 受体阻滞剂 地尔硫卓 [29] 或维拉帕米等抗心律失常药物控制心室率治疗, 已被广泛接受认可, 随访结果证实, 应用 该治疗方案能明显降低 AF 患者的总住院率 4 近期发作的 AF 节律控制流程图 近期发现的 AF 可以有症状, 亦有接近 45% 的患者没有任何症状, 而在体检时无意中被 发现 如果血流动力学不稳定, 应立即进行体外同步直流电复律 ; 如果血流动力学稳定, 可 以选用胺碘酮 伊布利特 维纳卡兰 氟卡尼 普罗帕酮等药物进行转复治疗 ( 左房血栓排 除流程见上节, 本节不再进行讨论 ) 13

14 AF 急性发作 心房颤动急性发作 血流动力学不稳定 血流动力学稳定 体外同步直流电复律 持续时间 48 小时 持续时间 <48 小时 自行转复 收住院 控制心室率 抗心律失常药物治疗 + 口服抗凝治疗 经食道心脏超声 口服抗凝治疗 3 周 有血栓 无血栓 抗凝 4 周 体外同步直流电复律 抗心律失常药物治疗 + 口服抗凝治疗 成功 不成功 控制心室率 + 长期抗凝 导管消融 外科 MAZE 或 MINI MAZE 图 10 AF 的节律控制流程图 14

15 近期发作的房颤 是 血流动力学不稳定 否 病人 / 医生的选择 急诊 择期 药物复律 直流电复律 器质性心脏病 重度中度无 静脉给予胺碘酮 静脉给药伊布利特 维纳卡兰 静脉给药氟卡尼 伊布利特 普罗帕酮 维纳卡兰 氟卡尼 普罗帕酮 Pill-in-theepicket( 高剂量口服 ) 静脉给予胺碘酮 静脉给予胺碘酮 导管消融术 外科 MAZE 或 MINI MAZE 术 图 11 近期发作的 AF 节律控制流程图 七 AF 的介入治疗 1 AF 的导管消融目前包含射频消融及冷冻球囊消融两种主要方式, 其基石均为肺静脉电隔离 同时, 应寻找非肺静脉触发灶一并消融, 以降低复发率 ; 应严格以不能诱发 AF 为手术终点 15

16 AF 对一种抗心律失常药物无效的阵发性 AF 药物治疗无效的持续性 AF 抗心律失常药物难以控制症状的长程持续性 AF 在心衰患者中, 抗心律失常药物不能控制症状 无症状 AF 肥厚型心肌病合并 AF 导管消融 冷冻球囊消融 射频消融 阵发性房颤 : 肺静脉电隔离 阵发性房颤 : 环肺静脉电隔离 持续性房颤 : 环肺静脉电隔离 + 线性消融 复发患者 : 射频消融环肺静脉电隔离 复发患者 : 检验肺静脉隔离效果, 必要时添加线性消融 复发患者 : 递进式消融 经过三次及以上介入手术仍不能维持窦性心律 药物治疗左心耳封堵术外科 MAZE 术 图 12 AF 的导管消融流程图 2 经皮左心耳封堵术对于无法进行消融治疗, 亦不能或不愿长期接受抗凝治疗的患者, 采用左心耳封堵术是合理的 近年来陆续有 LAA 封堵临床研究结果发表, 国内外指南也更新了对 LAA 的推荐级别 中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发布的 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 增加了对 LAA 封堵的推荐级别,CHA2DS2-VASC 评分 2 分的非瓣膜性 AF 患者, 如具有下列情况之一 :1 不适合长期规范抗凝治疗 ;2 长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件 ;3HAS-BLED 评分 3 分 ; 可行经皮 LAA 封堵术预防血栓栓塞事件 (II a 类推荐, 证据级别 B) 16

17 非瓣膜性房颤 不适合长期规范化抗凝治疗 长期规范化抗凝治疗基础上仍发生脑卒中或栓塞事件 HAS-BLED 评分 3 分 可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件 对房颤患者行心脏手术时可考虑同期外科封闭 / 切除左心耳 图 13 经皮左心耳封堵术流程图 八 AF 的外科治疗 外科治疗 AF 的技术评估在成人心脏外科手术中非常重要, 常在瓣膜手术或再血管化手 术中同期进行, 但也有时作为孤立手术在临床中使用 2017 年 1 月,STS 在 胸外科年鉴 杂志 (Annals of Thoracic Surgery) 上发布了 2017 STS 外科治疗 AF 临床实践指南, 将外 科消融 AF 基础手术分为心房开放手术 ( 二尖瓣修复或置换 ) 心房闭合手术 [ 主动脉瓣置换 冠状动脉旁路移植术 (CABG) 和主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术 ] 和孤立性 AF 手术三 类 1 二尖瓣手术同期外科消融 AF 这类手术很容易完成外科消融手术径线, 为同期行外科消融 AF 提供机会 随着手术技 术的改进 手术能量应用, 二尖瓣患者同期行外科消融 AF 的手术安全性非常高 美国克利 夫兰医院 Gillinov 在新英格兰杂志报告了随机临床试验发现外科消融 AF 没有增加主要的 [36] 手术风险, 但永久起搏器植入风险比未行外科消融 AF 仅行二尖瓣手术患者增加 2~3 倍 对于二尖瓣患者同期行外科消融 AF 的手术有效性报道差异比较大, 大量研究报道, 二尖瓣 手术同期行外科消融手术,6 个月至 1 年的 AF 转复率在 75%~85% 左右 COX 教授明确指出 外科消融手术径线质量是 AF 转复率的决定因素, 并强调了迷宫 Ⅲ 或 Ⅳ 的外科消融手术联合 冠状窦冷冻消融和彻底的左心耳处理可以获得好的结果 大多数研究认为双房消融 AF 效果 均优于单左房消融, 同时还显示肺静脉盒状消融处理优于左 右肺静脉单独环状消融再连接 [37] [38] 然而, 也有研究显示左房盒状消融联合二尖瓣峡部消融和双房效果一样好 当然, 外 科消融手术本身也存在学习曲线, 经验越丰富, 手术效果越好, 因而外科医生在开始手术消 融前要从经验丰富的专家那里获得恰当训练以积累经验 2 主动脉瓣或 / 和 CABG 同期外科消融 AF 主动脉瓣置换或 ( 和 )CABG 术患者中没有心内结构性病变患者, 外科手术时不需要切 开心房, 因此, 如果增加外科消融 AF 手术需要额外增加心脏切口 [39] 但是很多外科医生更 愿意减少手术创伤去完成外科消融手术, 如通过心外膜消融, 而不考虑 AF 的病理生理机制 17

18 [40] 可见, 为减少切开左右房行心外膜的消融还是增加切口完成双房消融是需要外科医师决定, 但这将影响外科消融 AF 的转复率 早期研究报道 CABG 术同期行迷宫 III 外科消融 AF 手术,5 年的窦性心律维持率在 98% 为简化手术各种能量的出现, 对持续性 AF, 双极射频消融隔离肺静脉的患者中总的窦性心律维持率仅有 59% [41] 目前仅有一个关于 CABG 术行和未行外科肺静脉隔离消融 AF 的随机对照研究, 共纳入 35 例患者, 随访 18 个月发现, 试验组的窦性心律维持率为 89%, 对照组为 47% [42] 3 孤立性外科消融 AF 孤立性外科消融 AF 指征主要为存在 AF 的症状但拒绝 I 或 III 类抗心律失常药物, 但现在临床中, 大多数患者在行外科消融 AF 之前尝试导管消融 AF 未成功 无瓣膜病的 AF 患者通常年轻 AF 持续时间比较短, 左房比较小, 但又由于存在症状且药物和导管治疗效果不佳而愿意接受外科手术消融 AF 一项纳入 752 例行微创孤立性外科消融 AF 手术患者临床研究显示, 手术死亡率为 0.4%, 手术并发症为 3.2% [43] 但美国 STS 国家数据库显示孤立性外科消融 AF 手术死亡率为 0.74%, 手术总的并发症高达 16.43%, 起搏器植入率为 1.03% [44] 有研究显示, 只要谨慎操作, 孤立性外科消融 AF 手术效果和 切和缝 的迷宫 III 手术效果相同 外科手术另一优势是可以同时进行左心耳缝扎或切除, 以减少栓塞事件的发生 近期研究提示, 内外科杂交术式亦获得良好疗效, 此对于长程持续性 AF 的治疗开辟了一条新思路 瓣膜性房颤 冠心病 CABG 合并有房颤 非瓣膜性房颤 导管消融失败 根据患者意愿 外科迷宫手术 微创外科 MAZE 手术 转为窦性心律 房颤复发或术后发作房扑 可考虑射频消融术 电复律 如不愿行介入治疗, 可给予可达龙 伊布利特 心律平等药物复律 如果不能维持窦律, 则给予控制心率 抗凝等药物治疗 图 14 AF 的外科治疗流程图 18

19 九 AF 栓塞 出血并发症的会诊及管理 1 脑栓塞诊断 会诊流程 AF 最主要的并发症是脑栓塞, 其原因为左心耳血栓脱落后堵塞脑血管, 引起脑实质缺血坏死 AF 患者随时有可能发生脑栓塞, 包括住院期间, 一旦出现头晕 头痛 恶心 呕吐 偏瘫等症状, 需要高度警惕, 立即行头部 CT 或核磁共振检查, 如能明确脑栓塞, 则启动会诊流程 ; 如不能确诊, 则继续严密观察 ; 虽然不能确诊, 但临床症状高度怀疑者, 可以依照脑栓塞进行处理 患者有脑血管意外相关症状 急诊头部 CT 扫描 / 磁共振 排除脑血管意外 不能排除 不能确诊, 但临床症状高度怀疑脑栓塞 确诊脑栓塞 严密观察 对症处理 48 小时后复查头部 CT/ 核磁 停用抗凝药物 通知术者 / 二线医生 排除脑栓塞 确诊脑栓塞 请神经内科急会诊 请外院 / 本院神经内科急会诊 大面积脑栓塞 小面积脑栓塞 神经内科 转重症监护室 本科室继续治疗 评估重新口服抗凝治疗的时机 图 15 脑栓塞诊断 会诊流程图 AF 患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议 (1)AF 脑卒中后急性期不推荐使用华法林 肝素等抗凝治疗, 一般在 2 周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗 ;( 2)AF 患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物, 阿司匹林每日 150 ~ 300 mg;( 3) 复发心源性栓塞风险高的患者 ( 如有心房内血栓形成 机械瓣膜置换术后脑卒中患者 ), 应结合患者情况个体评估, 在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗 可先使用低分子肝素,2 周后过渡为华法林抗凝治疗 ;( 4) 新型口服抗凝药达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班在 AF 脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据 2 外周动脉栓塞会诊流程图 19

20 AF 除引起脑栓塞以外, 还可以引起肠系膜动脉栓塞 肾动脉栓塞 肢体动脉栓塞等外周动脉栓塞, 患者可以出现相应的缺血症状 如肠系膜动脉栓塞可出现腹痛等类似急腹症的症状, 可急行大血管增强 CT 扫描以确定诊断 一旦确诊为外周动脉栓塞, 可以尝试介入手术开通血管, 或转普通外科进行手术治疗 患者有外周动脉栓塞症状 急诊大血管增强 CT 扫描 排除外周动脉栓塞 确诊外周动脉栓塞 严密观察 对症处理 急诊介入手术 不缓解 请血管外科急会诊 通知术者 缓解 口服抗凝治疗 外科手术治疗 图 16 外周动脉栓塞会诊流程图 3 出血处理流程目前国内常用的口服抗凝药物主要包括华法林 利伐沙班及达比加群, 能显著降低栓塞事件的发生率 但在服药期间存在出血风险 小出血可以对症处理, 必要时停药, 而危及生命的大出血则需及时给予相应处理, 并停用相关药物 其中华法林可以用维生素 K1 来对抗其抗凝作用, 而达比加群及利伐沙班均有拮抗剂, 但目前尚未在国内上市 20

21 服用口服抗凝药物后出现出血现象 华法林 达比加群 利伐沙班 小出血 大出血 停药 停药 凝血酶原复合物 监测 INR 达比加群拮抗剂 Idarucizumab 利伐沙班拮抗剂 Andexanet 口服 VIT K mg VIT K1 5-10mg 静推 必要时血液透析 必要时输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物 图 17 出血处理流程图 十 AF 患者的随访 随访是 AF 患者综合管理中一项非常重要的环节, 良好的随访可以了解患者的症状 手术疗效 并发症的防治 药物治疗方案的调整, 能极大提高患者的治疗依从性, 降低 AF 相关的危害, 同时对于医务人员总结经验 改善术式 临床研究等均具重要性 介入术后或外科术后的患者, 随访通常采用症状询问 常规体表心电图 24 小时动态心电图等, 此对于术后的疗效评价稍不够全面 新近出现体表粘贴式 单导联动态心电图 网络心电平台, 对于提高无症状性 AF 的检出率有极大提高, 值得推广 [45] 21

22 预先制定好各类手术后随访计划 患者出院 左心耳封堵术后 导管消融术后 药物治疗患者 术后 45 天复诊, 复查经食道超声 服用 NOAC: 1/3/6/12 月复诊 服用华法林 : 至少 1 月复诊 1 次 服用 NOAC: 复诊时间不做规定 服用华法林 : 至少 1 月复诊 1 次 术后 6/12/24/36 月复诊 医院或第三方发送短信或电话通知患者 患者按时到房颤门诊随访 随访数据录入数据库 图 18 AF 患者的随访流程图 对于起搏器术后心房高频事件患者的管理 : 起搏器植入术后随访程控中常有心房高频事 件的发现, 应对这类患者进行筛查及管理 22

23 程控发现心房高频事件 AHRE 程控发现心房高频事件 (AHRE) 可调阅腔内图确诊房颤 无腔内图可调阅 高频事件持续时间及心房频率评估 持续时间 5min 心房频率 180bpm, 则房颤可能性较大 持续时间 <5min, 心房频率 <180bpm, 则房颤可能性较小 结合 ECG UCG HOLTER 单导联心电图等确诊房颤 经过检查不能确诊房颤 房颤宣教 定期复诊 血栓风险评估 血栓风险低 血栓风险高 不抗凝 IB 患者偏好 启动口服抗凝治疗 IA 抗心律失常药物评估 导管消融评估 左心耳封堵评估 外科 MAZE 手术评估 图 19 起搏术后心房高频事件患者的管理流程图 十一 AF 数据库填报 1 住院患者基本信息的录入流程住院患者基本信息及药物治疗信息的录入可以由管床医生进行, 一般在患者出院前完成 出院后由数据库管理人员进行审核, 如果发现有漏填或错填, 应及时纠正 2 术中信息的录入 23

24 术中信息录入可以在术中由手术助手或护士同步录入, 亦可在术后由管床医生根据手术报告补录进去, 但以前者为最佳, 可以保证数据的真实性和及时性 3 门诊初诊及复诊患者随访数据的录入这部分数据可以由看诊医生本人录入, 亦可在患者就诊前即由护士或医疗助理将随访信息录入到 AF 数据库当中 患者入院 病史询问及体检 相关辅助检查及化验 栓塞风险及出血风险评分 规范化诊疗 管床医生填报房颤数据库 出院后数据库管理人员审核 填报完全 -- 通过审核 填报不完全 -- 未通过审核 图 20 住院患者基本信息的录入流程图 24

25 患者进入介入或外科手术间 手术助手或护士审核数据库基本信息录入情况 基本信息录入不完整 基本信息录入完整 电话通知管床医生完善数据库基本信息 患者进行手术 术中由护士 医助 手术助手术中同步填写数据库术中部分 术后由管床医生根据手术报告填写数据库术中部分 患者出院后数据库管理员进行审核 填写完整 -- 通过审核 填写不完整 -- 修改完善 图 21 术中信息的录入流程图 25

26 患者到达房颤门诊 分诊台确认是房颤患者 分诊台确认为房颤患者 分诊台未确认是房颤患者 初次就诊 复诊 进入诊室就诊 房颤数据录入前台 经过检查发现属于房颤 房颤基本信息 / 随访数据录入 离开 在患者挂号单上标识已录入 进入诊室就诊 图 22 门诊初诊及复诊患者随访数据的录入 26

27 参考文献 1. Kaasenbrood F, Hollander M, Rutten FH, et al. Yield of screening for atrial fibrillation in primary care with a hand-held, single-lead electrocardiogram device during influenza vaccination. Europace, 2016, 18(10): Tieleman RG, Plantinga Y, Rinkes D, et al. Validation and clinical use of a novel diagnostic device for screening of atrial fibrillation. Europace, 2014,16(9): Chan NY, Choy CC. Screening for atrial fibrillation in Hong Kong citizens with smartphone electrocardiogram. Heart, 2017,103(1): Nemati S, Ghassemi MM, Ambai V, et al. Monitoring and detecting atrial fibrillation using wearable technology. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2016: Chan PH, Wong CK, Poh YC,et al. Diagnostic Performance of a Smartphone-Based Photoplethysmographic Application for Atrial Fibrillation Screening in a Primary Care Setting. Journal of the American Heart Association, (7):e Turakhia MP, Ullal AJ, Hoang DD, et al. Feasibility of extended ambulatory electrocardiogram monitoring to identify silent atrial fibrillation in high-risk patients: the Screening Study for Undiagnosed Atrial Fibrillation (STUDY-AF). Clin Cardiol, 2015,38(5): Surapaneni P, Safadi A, Contractor T,et al. Device-Detected Atrial Fibrillation-Perils and Pitfalls: An Update. Cardiol Clin, 2016,34(2): Baibars M, Kanjwal K, Marine JE.AF Detected on Implanted Cardiac Implantable Electronic Devices: Is There a Threshold for Thromboembolic Risk? Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2014,16(3): Turakhia MP, Ziegler PD, Schmitt SK,et al. Atrial Fibrillation Burden and Short-Term Risk of Stroke: Case-Crossover Analysis of Continuously Recorded Heart Rhythm From Cardiac Electronic Implanted Devices. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015,8(5): Herzog E, Argulian E, Levy SB, et al. Pathway for the Management of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter. Crit Pathw Cardiol, 2017,16(2): Herzog E,Aziz E,Bangalore S, et al.translation of the RACE pathway for management of atrial fibrillation and atrial flutter into admission forms. Crit Pathw Cardiol, 2006, 5(1): Kirchhof, P. Benussi S, Kotecha D, et al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016,37(38): 黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议. 中华心律失常学杂志, 2015,19(5): Chiang CE, Okumura K, Zhang S,et al.2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm, 2017,33(4): January C T, Wann LS, Alpert JS, et al AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2014,130(23):

28 16. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al.2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(7): Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P,et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) randomized trial. Circulation, 2014,129(25): Braun OO,Bico B, Chaudhry U,et al. Concomitant use of warfarin and ticagrelor as an alternative to triple antithrombotic therapy after an acute coronary syndrome. Thromb Res, 2015,135(1): Hobbs WJ, Fynn S, Todd DM, et al. Reversal of atrial electrical remodeling after cardioversion of persistent atrial fibrillation in humans. Circulation,2000,101(10): Chenoweth J, Deborah B, Diercks, et al. Management of atrial fibrillation in the acute setting. Curr Opin Crit Care, 2012, 18(4): Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med,2010,362(15): Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, et al.the effect of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am College Cardiol,2011,58(17): Wyse DG. It s health care delivery, stupid: implementing the new Canadian Cardiovascular Society atrialfibrillation treatment guidelines. Can J Cardiol,2011,27(1): The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med,1997,336(8): Kumar A. Intravenous amiodarone therapy for atrial fibrillation and flutter in critically ill patients with severely depressed left ventricular function. South Med J,1996,89(8): Wang HE, O Connor RE, Megargel RE, et al.the use of diltiazem for treating rapid atrial fibrillation in the out of hospital setting.ann Emerg Med, 2001,37(1): Faniel R, Schoenfeld P. Efficacy of amiodarone in converting rapid atrial fibrillation and flutter to sinus rhythm in intensive care patients. Eur Heart J,1983,4(3): Mann C J, Kendall S, Lip GY, et al. Acute management of atrial fibrillation with acute haemodynamic instability and in the postoperative setting. Heart,2007,93(1): Camm A, Kirchhof P, Lip G, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J,2010,31(19): Ruskin JN.The cardiac arrhythmia suppression trial (CAST). N Engl J Med, 1989,321(6):

29 31. Shelton RJ, Clark AL, Goode K,et al.a randomised, controlled study of rate versus rhythm control in patients with chronic atrial fibrillation and heart failure: (CAFE-II Study). Heart, 2009, 95(11): Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol,1998,82(12): Cristoni L, Tampieri A, Mucci F, et al.cardioversion of acute atrial fibrillation in the short observation unit: comparison of a protocol focused on electrical cardioversion with simple antiarrhythmic treatment. Emerg Med J, 2011,28(11): Capucci A, Villani GQ, Aschieri D,et al.oral amiodarone increases the efficacy of direct-current cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J,2000,21(1): Maffe S, Paffoni P, Perucca A,et al.effects of pretreatment with amiodarone infusion in patients with persistent atrial fibrillation submitted to external electrical cardioversion: a single center experience. Giornale italiano dicardiologia, 2008, 9(7): Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med, 2015,372(15): Lee R, Jivan A, Kruse J, et al. Late neurologic events after surgery for atrial fibrillation: rare but relevant. Ann Thorac Surg, 2013,95(1): Soni LK, Cedola SR, Cogan J, et al. Right atrial lesions do not improve the efficacy of a complete left atrial lesion set in the surgical treatment of atrial fibrillation, but they do increase procedural morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145(2): Saxena A, Dinh DT, Reid CM, et al. Does preoperative atrial fibrillation portend a poorer prognosis in patients undergoing isolated aortic valve replacement? A multicentre Australian study. Can J Cardiol, 2013, 29(6): Levy F, Rusinaru D, Marechaux S, et al. Determinants and prognosis of atrial fibrillation in patients with aortic stenosis. Am J Cardiol, 2015, 116(10): Yoo JS, Kim JB, Ro SK, et al. Impact of concomitant surgical atrial fibrillation ablation in patients undergoing aortic valve replacement. Circ J, 2014, 78(6): Kainuma S, Mitsuno M, Toda K, et al. Dilated left atrium as a predictor of late outcome after pulmonary vein isolation concomitant with aortic valve replacement and/or coronary arter bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg, 2015, 48(5): Krul SP, Driessen AH, Zwinderman AH, et al. Navigating the mini-maze: systematic review of the first results and progress of minimally-invasive surgery in the treatment of atrial fibrillation. Int J Cardiol, 2013, 166(1): Saint LL, Damiano RJ, Cuculich PS, et al. Incremental risk of the Cox-maze IV procedure for patients with atrial fibrillation undergoing mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(5): De GL, Modugno G, Sportelli G, et al. Clinical follow-up of atrial-fibrillation patients treated with novel oral anti-coagulants: A multi-disciplinary consensus from the Apulia section of the Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO). Int J Cardiol, 2016,202:

30 AF 导管消融临床路径 一 普通病房路径 时间 住院日期 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 活动 主要护理工作 入径第 1 天入径第 2-3 天入径第 4 天 ( 普通病房第 1 天 ) ( 普通病房第 2-3 天 ) ( 术前 1 天 ) 年月日年月日年月日 详细询问病史 完成病历书写 完善相关检查 向家属交代可能的风险, 所需诊治方案, 并获得家属的知情同意签字 录入 AF 数据库基础信息部分 按心内科常规护理 I/II 级护理 心电监护 饮食 病重 / 危 对症治疗药物 ( 按需 ) 抗心律失常药物 PPI 制剂 停用华法林 加用利伐沙班或达比加群 全血细胞学计数 + 五分类 尿沉渣镜检 + 定量 + 尿液分析 大便常规 + 隐血试验 肝功能 10 项 肾功能 3 项 血电解质 4 项 凝血常规 4 项 传染病筛选 8 项 血型 甲状腺功能 4 项 胸部正侧位片 心脏彩超 12 通道心电图 Holter 上级医师查房 确定患者是否需要进行 AF 介入治疗 向患者及家属交代诊治方案 按心内科常规护理 I/II 级护理 心电监护 饮食 病重 / 危 对症治疗药物 ( 按需 ) 抗心律失常药物 PPI 制剂 利伐沙班或达比加群 经食管心脏彩超或左房增强 CT 扫描 头部 CT 平扫 ( 按需 ) 冠脉 CT( 按需 ) 下地活动 下地活动 下地活动 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动 上级医师查房, 确定手术方式 (Carto 或冷冻球囊消融 ) 向患者 / 家属交代病情 告知手术风险并签署术前相关同意书 完善术前准备工作 按心内科常规护理 I/II 级护理 心电监护 饮食 病重 / 危 对症治疗药物 ( 按需 ) 抗心律失常药物 PPI 制剂 利伐沙班或达比加群 拟于明日在全麻下行 AF 射频消融术 术区备皮 术前禁食 8 小时, 禁饮 6 小时 生理盐水 100ml+ 头孢呋辛 1.5g 术前静滴 ( 过敏患者选用克林霉素 ) 生理盐水 100ml+ 肝素钠 0.2ml 封管用 术前 12 小时停用口服抗凝药物 女性患者术前留置导尿 麻醉科术前用药 心理及生活护理 指导患者完成术前准备工作 30

31 二 介入科临床路径 时间入径第 5 天 ( 术日 ) 住院日期年月日 主要诊疗工作 术前准备 男性患者行留置导尿 穿刺右颈内静脉置入二毛管 穿刺右桡动脉行动脉血压监测 0.2% 碘伏皮肤消毒后铺无菌手术巾及手术单 1% 利多卡因局麻下或全麻后穿刺 左侧 右侧股静脉 左锁骨下静脉 心电 呼吸 血氧饱和度监测 密切观察, 防治介入并发症 术后穿刺点弹力绷带加压包扎 术后在规定时间内助手完成手术记录 术中由护士及助手同步完成 AF 数据库术中部分录入 术中如有特殊情况需向患者或其家属交待 临时医嘱 主要护理工作 麻醉诱导药物 肌松剂 静脉麻醉药物 全麻后气管插管 麻醉机辅助呼吸 血压 呼吸 血氧饱和度监测 留置导尿并记录尿量 术前 术中用药 地塞米松 10mg 静推 优维显或威视派克 ml 穿刺房间隔完成后给予普通肝素 100u/kg 静推, 以后每小时追加 1000u 普通肝素, 或在 ACT 监测下指导普通肝素的追加 术中如果出现血流动力学异常, 可给予血管活性药物 呋塞米注射液 10-20mg 静推 ( 必要时 ) 持续性 AF 完成所有消融步骤后如未能转复则给予体外同步直流电复律 其他特殊对症处理医嘱 术前心理护理 密切观察患者生命体征变化 配合急救 抢救工作 观察药物微量泵工作情况 观察冷盐水灌注泵液体量 观察尿量 注意术中液体的更换 术后压迫止血配合 做好术后患者转入 CCU 交接转运工作, 完成交接记录 31

32 三 术后监护室临床路径 时间 住院日期 主要诊疗工作 心电 血压 呼吸 血氧饱和度监测 密切观察, 防治术后并发症 拔除气管插管 监测 APTT, 给予华法林或 NOAC 口服 给予可达龙静脉泵入及口服 ( 按需 ) 给予预防性抗生素治疗 给予 PPI 制剂静脉推注或持续泵入 保持水 电解质平衡 术后如有特殊情况需向患者或其家属交待 入径第 5 天 ( 术日 /CCU) 年月日 长期医嘱 按 AF 射频消融术后常规护理 重症护理 病危 心电 血压 指脉氧监护 吸氧必要时 半流质饮食 动静脉置管护理 1 次 / 日 伤口小换药 1 次 / 日 十二导心电图 1 次 / 日 预防性使用抗生素 ( 全麻 ), 局麻可不用 抗心律失常药物 ( 按需 ) 盐酸胺碘酮片 0.2g 3/ 日 美托洛尔片 mg 2 次 / 日 盐酸普罗帕酮片 150mg 3 次 / 日 对症治疗药物 ( 按需 ) 达比加群 / 利伐沙班 华法林 5mg 1 次 / 日 (16:00)( 按需 ) 临时医嘱 主要护理工作 按 AF 射频消融术后常规护理 床边十二通道心电图 全血细胞学计数 + 五分类 血电解质 3 项 动脉血气分析 + 肝素钠 0.4ml 伤口小换药 伤口制动 12 小时, 加压包扎 6 小时 心包积液探查 可达龙 ug/min 持续静脉泵入 ( 按需 ) 奥美拉唑 40mg 静推, 然后持续静脉泵入 24 小时 抗生素静滴 APTT 拔除气管插管 达比加群 / 利伐沙班 / 华法林 转入普通病房之前拔除桡动脉留置针, 伤口加压包扎 6 小时, 制动 12 小时 拔除导尿管 ( 酌情 ) 做好术后患者转入 CCU 交接转运工作, 完成交接记录 观察患者生命体征 意识 自主呼吸情况, 协助医生拔除气管插管, 观察病情变化 观察局部伤口情况 伤口换药 吸痰保持呼吸道通畅 术后心理护理 术后指导 : 肢体制动 咳嗽排痰 32

33 四 术后普通病房临床路径 时间 住院日期 主要诊疗工作 入径第 6 天入径第 7 天入径第 8 天 ( 术后第 1 天 ) ( 术后第 2 天 ) ( 术后第 3 天 ) 年月日年月日年月日 观察心电图 心电监护 术后伤口观察 术后预防性给予抗菌药物 安排术后相关检查 拔除颈内静脉置管 术后检查评估 术后生命体征观察 调整华法林剂量 ( 按需 ) 术后生命体征观察 调整华法林剂量 长期医嘱 按心内科常规护理 I 级护理 病危 心电监护 半流质饮食 12 通道心电图 1 次 / 日 对症药物治疗 ( 按需 ) 奥美拉唑针 40mg 静推 2 次 / 日 使用抗心律失常药 ( 按需 ) 可达龙 0.2 3/ 日 倍他乐克 mg 2 次 / 日 心律平 150mg 3 次 / 日 华法林 5mg 1 次 / 日 停用抗生素 利伐沙班 / 达比加群 按心内科常规护理 I 级护理 病重 半流质饮食 12 通道心电图 1 次 / 日 对症药物治疗 ( 按需 ) 奥美拉唑针 40mg 静推 2 次 / 日 使用抗心律失常药 ( 按需 ) 可达龙 0.2 3/ 日 倍他乐克 mg 2 次 / 日 心律平 150mg 3 次 / 日 华法林 5mg 1 次 / 日 利伐沙班 / 达比加群 按心内科常规护理 I 级护理 病重 半流质饮食 对症药物治疗 ( 按需 ) 使用抗心律失常药 ( 按需 ) 华法林 ( 按 INR 调整 ) ( 按需 ) 临时医嘱 停泵可达龙 停泵奥美拉唑 拔除颈内静脉置管 INR( 按需 ) INR( 按需 ) INR( 按需 ) 活动 下地活动 下地活动 下地活动 主要护理工作 做好术后患者转入普通病房交接转运工作, 完成交接记录 配合医师拔除颈内静脉置管 伤口换药 术后心理及生活护理 术后注意事项宣教 观察伤口情况及生命体征 观察伤口情况及生命体征 使用华法林 可达龙期间注意事项宣教 观察生命体征 33

34 五 出院临床路径 时间 住院日期主要诊疗工作 长期医嘱 入径第 9 天 入径第 10 天 ( 术后第 4 天 ) ( 术后第 5 天 ) 术后生命体征观察 调整华法林剂量 出院工作准备 年月日年月日 按心内科常规护理 II 级护理 半流质饮食 对症药物治疗 ( 按需 ) 耐信 40mg 1 次 / 日 / 雷尼替丁 次 / 日 使用抗心律失常药 ( 按需 ) 华法林 ( 按 INR 调整 ) 利伐沙班 / 达比加群 办理出院 详细交待药物用法及不良反应监测 出院后注意事项 复诊时间宣教 办理出院 完善 AF 中心数据库术后及出院部分 预约 1 个月后随访门诊 临时医嘱活动主要护理工作 出院带药 下地活动 观察生命体征 下地活动 办理出院手续 特别交待出院后如有发热 胸痛 肢体活动障碍需立即来院就诊 药物用法及健康宣教 34

35 左心耳封堵术临床路径 一 普通病房临床路径 时间 入径第 1 天入径第 2-3 天入径第 4 天 ( 普通病房第 1 天 ) ( 普通病房第 2-3 天 ) ( 术前 1 天 ) 住院日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 详细询问病史 体格检查 完成病历书写 上级医师查房 评价全身及心脏情况 上级医师查房, 确定手术方式 一般状况评估, 完善相关 确定诊疗方案 向患者 / 家属交代病情 告主要检查, 制定诊疗方案 完善相关检查知手术风险并签署术前相关同诊疗 向家属交代可能的风险, 确定患者是否需要进行心意书工作所需诊治方案, 并获得家属耳封堵术介入治疗 完善术前准备工作 的知情同意签字 向患者及家属交代诊治方 案 长期医嘱 临时医嘱 按心内科常规护理 I 级护理 心电监护 饮食 病重 / 危 对症治疗药物 ( 按需 ) 抗心律失常药物 ( 按需, 如 β 受体阻滞剂, 倍他乐克缓释片 47.5mg-180mg qd 或比索洛尔 mg qd; 胺碘酮 0.2g qd-0.2 Tid; 合贝爽 90mg qn 或合心爽 30mg Tid 等 ) PPI 制剂口服 口服抗凝药物 全血细胞学计数 + 五分类 尿沉渣镜检 + 定量 + 尿液分析 大便常规 + 隐血试验 肝功能 11 项 肾功能 3 项 血电解质 3 项 血脂 8 项 血糖 凝血常规 4 项 传染病筛选 8 项 血型 甲状腺功能 4 项 胸部正侧位片 心脏彩超 12 通道心电图 动态心电图 按心内科常规护理 I/II 级护理 心电监护 饮食 病重 / 危 对症治疗药物 ( 按需 ) 抗心律失常药物 ( 按需, 同前 ) PPI 制剂 口服抗凝药物 其他 经食管心脏彩超 肺静脉增强 CT 扫描重建左心耳 头部 CT 平扫 ( 按需 ) 冠脉 CT 或冠脉造影 ( 按需 ) 继续完善相关检查 ( 按需 ) 活动 病区活动 病区活动 病区活动 主要护理工作 协助患者完成入院手续 入院评估 入院宣教, 心理及生活护理 介绍病房设施及相关规定介绍, 指导患者相关治疗和检查活动 疾病宣教 心理及生活护理 协助医师评估完善相关检查 指导患者相关治疗和检查活动 按心内科常规护理 I/II 级护理 心电监护 饮食 病重 / 危 对症治疗药物 ( 按需 ) 抗心律失常药物 ( 按需, 同前 ) PPI 制剂 口服抗凝药物 其他 对症治疗 ( 按需 ) 拟于明日在全麻下行房颤射频消融术 术区备皮 术前禁食 8 小时, 禁饮 6 小时 预防应用抗菌药物皮试 (Ⅱ 代头孢行皮试, 头孢过敏使用克林霉素免试, 必要时可酌情选用同级或更高级别抗生素 ) 留置针 生理盐水 100ml+ 肝素钠 0.2ml 封管用 女性患者术前留置导尿 腔黏膜消毒液 ( 口洁净 1 瓶 ) 麻醉科术前用药 ( 吗啡 1 支 长托宁 1 支 ) 术前 1 天停用新型口服抗凝药物 术前宣教 术前评估 心理及生活护理 指导患者完成术前准备工作 35

36 二 介入中心临床路径 时间入径第 5 天 ( 术日 ) 住院日期年月日 主要诊疗工作 临时医嘱 主要护理工作 术前准备 男性患者镇静后行留置导尿 穿刺右颈内静脉置入二毛管 穿刺右桡动脉行动脉血压监测 ( 全麻 ) 心电 呼吸 血氧饱和度监测 0.5% 碘伏皮肤消毒后铺无菌手术巾及手术单 全麻后穿刺 右侧股静脉 心电 呼吸 血氧饱和度监测 密切观察, 防治介入并发症 术后穿刺点压迫止血 术后在规定时间内术者完成手术记录 术中如有特殊情况需向患者或其家属交待 头孢呋辛钠 ( 明可欣 )1.5g 静滴 ( 术前 0.5-1h)( 头孢过敏可使用克林霉素 0.6g 静滴, 必要时可酌情选用同级或更高级别抗生素 ) 麻醉诱导药物 肌松剂 静脉麻醉药物 全麻后气管插管 麻醉机辅助呼吸 血压 呼吸 血氧饱和度监测 留置导尿并记录尿量 术前 术中用药 地塞米松 10mg 静推 优维显或威视派克 100ml 穿刺房间隔完成后给予普通肝素 5000u 静推 ( 根据体重酌情调整剂量 ), 以后每小时追加 1000u 普通肝素, 或在 APTT ACT 监测下指导普通肝素的追加 术中如果出现血流动力学异常, 可给予血管活性药物 胶体液静滴 ( 必要时 ) 速尿 10-20mg 静推 ( 必要时 ) 急救药物备用 其他特殊对症处理医嘱 术前心理护理 密切观察患者生命体征变化 配合急救 抢救工作 观察药物微量泵工作情况 术后压迫止血配合 做好术后患者转入 CCU 交接转运工作, 完成交接记录 36

37 三 术后 CCU 临床路径 时间 入径第 5 天 ( 术日 /CCU) 住院日期年月日 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 主要护理工作 心电 血压 呼吸 血氧饱和度监测 密切观察, 防治术后并发症 拔除气管插管 监测 APTT, 给予口服抗凝药物 给予预防性抗生素治疗 ( 不超过 24h, 若体温升高或血象异常可酌情增加时间 ) 保持水 电解质平衡 术后如有特殊情况需向患者或其家属交待 按左心耳封堵术后常规护理 重症护理 病危 心电 血压 指脉氧监护 吸氧必要时 半流质饮食 伤口小换药 1-2 次 / 日 十二导心电图 1 次 / 日 预防性使用抗生素 : 如头孢呋辛钠 ( 明可欣 )1.5g 静滴 ( 术前 0.5-1h)( 头孢过敏可使用克林霉素 0.6g 静滴, 必要时可酌情选用同级或更高级别抗生素 ) 抗心律失常药物及对症治疗药物 ( 按需, 同前 ) 利伐沙班 15mg 1 次 / 日 ( 或达比加群酯 110mg 2 次 / 日 ) 按左心耳封堵术后常规护理 床边十二通道心电图 全血细胞学计数 + 五分类 血电解质 3 项 动脉血气分析 伤口小换药 伤口制动 12 小时, 加压包扎 6 小时 心包积液探查 奥美拉唑 40mg 静推, 然后持续静脉泵入 24 小时 ( 胃肠道反应重者可醋酸奥曲肽 ( 善宁 ) 静脉泵入 ) 抗生素静滴 APTT 监测 拔除气管插管 禁食禁水 4 小时 转入普通病房之前拔除桡动脉置管, 伤口加压包扎 6 小时, 制动 12 小时 做好术后患者转入 CCU 交接转运工作, 完成交接记录 观察患者生命体征 意识 自主呼吸情况, 协助医生拔除气管插管, 观察病情变化 观察局部伤口情况 伤口换药 吸痰保持呼吸道通畅 术后心理护理 术后指导 : 肢体制动 咳嗽排痰 37

38 四 术后普通病房临床路径 时间 入径第 6 天入径第 7 天入径第 8 天 ( 术后第 1 天 ) ( 术后第 2 天 ) ( 术后第 3 天 ) 住院日期年月日年月日年月日 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 观察心电图 心电监护 术后伤口观察 术后预防性给予抗菌药物 安排术后相关检查 拔除颈内静脉置管 按心内科常规护理 I 级护理 病危 心电监护 半流质饮食 12 通道心电图 1 次 / 日 对症药物治疗 ( 按需 ) 使用抗心律失常药 ( 按需, 同前 ) 口服抗凝药物 必要时使用抗生素 ( 根据患者血常规及有无感染征象酌情给药, 孢呋辛钠或克林霉素, 必要时可酌情选用同级或更高级别抗生素 ), 一般不超过 24 小时 拔除颈内静脉置管 拔尿管 床边十二通道心电图 术后检查评估 术后生命体征观察 术后全身情况及伤口观察 按心内科常规护理 I 级护理 病重 心电监护 正常饮食 12 通道心电图 1 次 / 日 对症药物治疗 ( 按需 ) 使用抗心律失常药 ( 按需, 同前 ) 口服抗凝药物 活动 病区活动 病区活动 病区活动 主要护理工作 做好术后患者转入普通病房交接转运工作, 完成交接记录 配合医师拔除颈内静脉置管 伤口换药 术后心理及生活护理 术后注意事项宣教 观察伤口情况及生命体征 观察伤口情况及生命体征 使用抗凝药物期间注意事项宣教 术后生命体征观察 术后全身情况及伤口观察 按心内科常规护理 II 级护理 心电监护 正常饮食 对症药物治疗 ( 按需 ) 使用抗心律失常药 ( 按需, 同前 ) 口服抗凝药物 观察生命体征 38

39 五 出院临床路径 时间 住院日期 主要诊疗工作 长期医嘱 入径第 9 天 入径第 10 天 ( 术后第 4 天 ) ( 出院日 ) 术后生命体征观察 观察有无出血 年月日年月日 按心内科常规护理 II 级护理 正常饮食 对症药物治疗 ( 按需 ) 使用抗心律失常药 ( 按需 ) 口服抗凝药物 办理出院 详细交待药物用法及不良反应监测 出院后注意事项 复诊时间宣教 办理出院 临时医嘱 明日出院 出院带药 开出院带药 口服抗凝药物 *7 天 对症药物治疗 ( 按需 )*7 天 抗心律失常药 ( 按需 )*7 天 活动 病区活动 病区活动 主要护理工作 观察生命体征 办理出院手续 特别交待出院后如有发热 胸痛 肢体活动障碍需立即来院就诊 药物用法及健康宣教 预约术后 1.5 月门诊复诊 39