幻灯片 1

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咸戴
7 years ago
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1 房颤抗凝 Why? When? How? 国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院张澍

2 房颤与卒中 I. 房颤增加 4-5 倍的卒中发生率 II. 卒中是房颤最常见和严重的并发症 III. 卒中亦可在无症状的房颤患者中发生 IV. 即便是接受节律控制, 房颤患者仍然存在较高的卒中风险卒中的年发生率 (%) Low Risk 永久性房颤阵发性房颤 Moderate Risk High Risk RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1): Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8): Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1): Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):

3 华发林抗凝治疗存在的问题多少医生推荐使用华发林? 多少患者接受华发林治疗? 多少患者使用华发林能达标? 多少患者能使用超过一年? 多少患者本身是抗凝治疗的禁忌症? 多少患者出现了出血副作用?

4 华发林抗凝治疗存在的问题高龄患者冠心病 PCI 患者, 使用抗血小板抑制剂手术前后消融手术后小量出血

7 血栓栓塞事件出血事件最适治疗窗口 INR

8 Principles of Management

9 基于 AHA 指南的房颤抗凝策略心率控制维持窦性心律卒中预防药物 CCBs - 阻滞剂地高辛胺碘酮决奈达隆非药物治疗房室结消融和起搏药物 IA 类 IC 类 III 类 - 阻滞剂非药物导管消融起搏外科手术植入性器械药物华法林阿司匹林 +/- 氯吡格雷达比加群 Xa 因子抑制剂非药物切除或隔离左心耳防止重塑 CCBs, ACE-Is, ARBs 他汀鱼肝油 CCB = 钙通道阻滞剂 ; ACE-I = 血管紧张素转化酶抑制剂 ; ARB = 血管紧张素 II 受体拮抗剂. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):

10 危险因素房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc 评分心力衰竭 1 高血压 1 年龄 75 y 1 糖尿病 1 既往卒中史 2 总分中年发生风险 (%) 卒 Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6): 危险因素评分心力衰竭 1 高血压 1 年龄 75 y 2 糖尿病 1 既往卒中史 2 血管疾病 ( 心梗, 周围血管病, 动脉粥样硬化 ) 年龄 y 1 女性卒中发生率, % 20 CHA 2 DS 2 -VASc 评分和卒中年发生率的关系 CHA 2 DS 2 -VASc Score

11 2010 年 ESC 心房颤动治疗指南血栓风险评分更新 CHA2DS2VASc Risk factor CHADS 评分 CHA2DS2VASc CHF/LV d 1 1 Hypertension 1 1 Age DM 1 1 Stroke/TIA 1/2 2 Vascular D 1 Age Sex (Female) 1 Total 6 9

12 Bleeding Risk HAS-BLED Score

13 2010 年 ESC 心房颤动治疗指南抗凝治疗新策略风险分类 1 种主要危险因素或 2 种临床相关的非主要危险因素 1 种临床相关的非主要危险因素 CHA2DS2VASc 分数 2 建议的抗凝治疗 OAC 1 OAC 或阿斯匹林 mg/ 天首选 :OAC 无危险因素 0 阿斯匹林 mg/ 天或无抗栓治疗首选 : 无抗栓治疗

14 ACC/AHA/ESC 指南危险因素指南建议没有危险因素 CHADS 2 =0 一个可修正的因素 CHADS 2 =1 任何高危因素或者大于 1 个中位因素 CHADS 2 2 人工心脏瓣膜阿司匹林, mg/d 阿司匹林, mg/d 或者华法林 (INR2.0~3.0, 目标 2.5) 华法林 (INR2.0~3.0, 目标 2.5) 华法林 (INR2.0~3.0, 目标 2.5)

15 2010 年 ESC 心房颤动治疗指南抗凝治疗新策略强调抗凝治疗 INR 达标对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者, 可联用 mg 阿司匹林和 75 mg 氯吡格雷替代 (Ⅱa,B ACTIVE-A 研究结果 )

16 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation 消融手术后的抗凝 (HRS/EHRA/ECAS 意见 ) 房颤消融术后至少给予 2 月华发林抗凝治疗两个月后, 应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝, 无论其是否有房颤发生 CHADS 评分 2 的患者, 术后应终身抗凝

17 房颤合并冠心病抗凝策略 ESC 依据冠心病类型稳定性心绞痛, NSTEMI,STEMI ACS 和 / 或 PCI, 择期 PCI 依据出血风险低或中危 : HAS-BLED 评分 0-2 分高危 : HAS-BLED 评分 >3 分依据栓塞风险低危 : CHADS2 评分 0 分中 / 高危 : CHADS2 评分 >1 分

18 稳定性心绞痛 : VKA+ASA, 增加出血风险, 并不降低脑中风和心肌梗死事件 NSTEMI: 中 / 高危栓塞患者急性期 :VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH 稳定期 :VKA+ASA+Clopidgrel 3-6 月 VKA+Clopidgrel/ASA 12 月 (PPI) INR 终生 : 单用 VKA INR

19 STEMI: 中 / 高危栓塞患者急性期 :ASA+Clopidgrel+UFH 稳定期 VKA+ASA+Clopidgrel 3-6 月 VKA+Clopidgrel/ASA 12 月 (PPI) INR 终生 : 单用 VKA INR

20 我国房颤患者的抗血栓治疗接受抗血栓治疗的房颤患者比例低极少数房颤患者接受了华法林治疗极少数患者在监测 INR 华法林治疗强度低 (INR ) 卒中危险分级使用不足

21 接受抗血栓治疗的房颤患者比例低

22 2005 年我国住院房颤患者的抗血栓治疗 64.5% antithrombotic therapy ASA Warfarin None 30% 25% 20% Stroke P=0.001 Stroke 6.60% 35.50% 57.90% ASA :n=4991 Warf: n=572 None:n= % 10% 5% 0% P=0.32 Qi WH. Int J Cardiol 2005;105:283 7

23 2010 年我国房颤注册研究资料 Antithrombotic therapy 13% 22% 65% None Aspirin Warfarin 78% 40.6%(2003) 我国接受抗血栓治疗的房颤患者数量在增加 (2010 vs 2003) -----Unpublished data from Fuwai Hospital

24 较少的患者接受了华法林治疗原因? 患者依从性差出血风险华法林监测手段繁琐错误认识阿司匹林 = 华法林

25 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 2012( 讨论稿 ) 抗凝部分

26 抗凝的风险评估主要危险因素风湿性二尖瓣狭窄既往有血栓栓塞病史年龄 75 岁非主要危险因素心力衰竭高血压糖尿病女性年龄岁血管疾病 ( 心肌梗死复合型主动脉斑块外周动脉疾病 )

27 抗凝的风险评估目前的两种评分系统 CHADS2 评分 CHA2DS2-VASC 评分我们的建议 CHADS2 评分为主 CHA2DS2-VASC 评分为辅对卒中低危患者再结合 CHA2DS2-VASC 评分进行细分

28 抗凝出血风险的评估目前现有的评分系统 HAS-BLED 评分我们的建议可供参考是否可以推广应用到我国还有待评价绝非禁忌只要具备适应证, 就应抗凝 HAS-BLED 评分增高不是抗凝的禁忌证

29 抗凝药物的选择 I 类 CHADS2 评分 2 口服华法林 (INR ) IIa 类 : CHADS2 评分 1 或 CHADS2 评分 1 CHA2DS2-VASC 评分 =0 CHA2DS2-VASC 评分 =1 口服华法林或阿司匹林 CHA2DS2-VASC 积分再评估阿司匹林或不用药可选择华法林

30 内容房颤抗凝治疗新策略华发林抗凝中的问题中国房颤抗凝治疗现状认识新的抗凝药物未来的路何时柳暗花明?

31 理想的新型抗凝药物理想的抗凝药应该具有以下特点 : 抗凝治疗效果好具有良好的安全性, 出血并发症低服用方法简单不需频繁监测

32 新的抗凝药物口服制剂静脉制剂 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX 利伐沙班阿派沙班依杜沙班 Betrixaban IXa VIIIa Va Xa AT 磺达肝葵钠 Idraparinux II 达比加群 Ximelagatran IIa Fibrinogen Fibrin Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

33 新型口服抗凝药物 VS. 华法林的临床试验 ( 房颤卒中预防领域 ) 新型口服抗凝药直接凝血酶抑制剂达比加群研究名称 RE-LY 直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班 ROCKET-AF ARISTOTLE5 AVERROES ENGAGE AF TIMI RELY ROCKET AF ARISTOTLE 和 AVERROES 研究均已完成 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, NCT

34 RELY ROCKET AF & ARISTOTLE 研究比较 RELY 1 ROCKET AF 2 ARISTOTLE 3 试验设计开放双盲双模拟双盲双模拟统计学目标非劣效性非劣效性非劣效性入组患者数 18,113 14,264 18,206 对照药物华法林华法林华法林给药方案达比加群利伐沙班阿哌沙班 110 mg, bid 20 mg, QD 5 mg, bid 150 mg, bid 15 mg, QD 2.5 mg, bid ( 中度肾功能不全 ) ( 具有下列中 2 项或以上 : 年龄 80 岁, 体重 60 kg, 血清肌酐 1.5mg/dl) CHADS 2 评分 0/1: 32% 2: 35% 3: 33% 0/1: <1% 2: 13% 3: 86% 1: 34% 2: 36% 3: 30% CHADS 2 评分平均值

35 RE-LY 试验结论与华法林比较, 达比加群 150 mg 明显减少卒中, 大出血发生率与华法林相似达比加群 110 mg 预防卒中疗效与华法林相似, 但明显减少大出血两个剂量明显减少颅内出血, 危及生命的出血和总出血发生率达比加群的安全性较好

36 疗效 : ROCKET-AF 结论在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣与华法林在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林安全性 : 出血与不良事件与华法林相似利伐沙班颅内出血和致命性出血减少

37 未来的方向 1. 优化华法林抗凝使用更方便快速经济的 INR 监测方法 --- CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪根据基因型选择初始剂量评估出血风险, 谨慎应用适合中国人的抗凝强度 ( 合理的 INR 值 )

38 基因型对华法林应用剂量的影响 ---- CYP2C9 和 VKORC1 基因华法林 1 周剂量 ( mg ) N Engl J Med. 2009;360(8):

39 适合的抗凝强度 (INR )? 日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR INR 明确的抗凝效果明显的出血并发症中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) INR VS 预防血栓无差异

40 抗凝治疗出血风险评估 HAS-BLED 2010 年 ESC 心房颤动治疗指南

41 CHADS 2 SCORE 平衡脑卒中和出血危险 -- 选择适当的药物和剂量 High Risk OAC High Dose Medium Risk OAC High Dose OAC High Dose OAC High Dose OAC Low Dose OAC Low Dose Low Risk ASA Low Risk OAC Low Dose Medium Risk OAC Low Dose High Risk

42 评估卒中出血风险和抗凝治疗卒中风险出血风险抗凝治疗标准 OAC 减量 OAC 减量 OAC ASA

43 评估卒中出血风险和抗凝治疗卒中风险出血风险抗凝治疗减量 OAC 减量 OAC 1-3 ASA

44 评估卒中出血风险和抗凝治疗卒中风险出血风险抗凝治疗 7-9 减量 OAC ASA 1-3 ASA

45 未来的方向 2. 选择新的抗凝药物达比加群酯利伐沙班阿派沙班? 依杜沙班?

46 未来的方向 3. 房颤治疗 --- 维持窦性心律射频消融 -- 地位有序中提升决奈达隆有质疑, 有期待 4. 左心耳封堵 Protect-AF 研究 LAA 降低卒中不劣于华法林 LAA 出血性卒中低于华法林 LAA 手术并发症发生风险较高?

47 小结对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性优化华法林抗凝治疗新的抗凝药物不断涌现, 无需调整剂量, 无需监测, 可能替代华法林, 但仍临床评价 -- 还有很长的路新的治疗方法 -- 有期待, 需评价

高龄老年房颤抗栓治疗共识与争议

高龄老年房颤抗栓治疗共识与争议高龄房颤患者抗栓治疗 ---------- 共识争议和挑战解放军总医院老年心内科王玉堂高龄与房颤 : 流行病学房颤患病率随龄增加 55 岁 :0.1% 80 岁 :10% 已诊断房颤的患者中 45% 是 75 岁的高龄老年患者, 到 2050 年约有一半的房颤患者超过 80 岁中风和其它系统的血栓是房颤主要并发症房颤相关中风 : 50-59 岁 :6.7% 80-89 岁 :36.2% Sinnaeve,