多项研究结果显示, 控制心室率和控制节律相比, 全因死亡心血管致死和致残率脑卒中心衰进展及生活质量间差异无统计学意义 SOLVD 研究结果显示, 宽松与严格的心室率控制 ( 休息时心室率 <100 次 /min 与 <80 次 /min 相比 ), 两组患者症状不良反应和生活质量相似普罗帕

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居研左
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1 老年人房颤管理房颤是老年人最常见的心律失常之一, 欧美国家年龄 65 岁及以上人群发病率为 7.2%,80 岁及以上者达到 5-15%, 在岁人群才只有 0.5%, 男性患病率高于女性老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍, 尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化, 出现低血压休克或心衰加重脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件, 也是房颤致死及致残的主要原因老年人房颤并发脑卒中的 30 天病死率达 24% 且存活者多遗留身体残疾我国住院房颤患者脑卒中患病率 24.5%,80 岁及以上达 32.9% 一房颤分类房颤可分为初发房颤阵发性房颤持续性房颤长期持续性房颤和永久性房颤初发房颤特指首次明确诊断的房颤, 包括房颤发作时无症状或症状轻微, 难以确定房颤发作时间持续时间和既往发作史者 ; 阵发性房颤 : 持续时间 <7 天, 常 <48h, 多为自限性, 但反复发作 ; 持续性房颤 : 持续时间 >7 天, 常不能自行复律, 药物复律成功率较低, 常常电复律长期持续性房颤指持续时间 >1 年, 药物复律的成功率低, 用射频消融等方法仍可转复 ; 永久性房颤 : 复律失败, 不能维持窦性心律或无复律适应症的房颤 60 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤二老年人房颤治疗获益和风险评价

2 多项研究结果显示, 控制心室率和控制节律相比, 全因死亡心血管致死和致残率脑卒中心衰进展及生活质量间差异无统计学意义 SOLVD 研究结果显示, 宽松与严格的心室率控制 ( 休息时心室率 <100 次 /min 与 <80 次 /min 相比 ), 两组患者症状不良反应和生活质量相似普罗帕酮多非利特索他洛尔及胺碘酮均可减少房颤再发, 但常因药物不良反应而终止治疗, 除胺碘酮和普罗帕酮外, 其他抗心律失常药均增加致心律失常作用胺碘酮优于 I 类抗心律失常药物及索他洛尔, 可安全用于器质性心脏病, 包括心衰, 但转复慢,24 小时转复率 80-90% 新型抗心律失常药决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮, 在无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化, 进而增加了死亡率因此 2010 年 ESC 提出 : 决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者 (IIa B), 不推荐纽约心功能分级 III-IV 级或近期不稳定 II 级心衰患者 (IIa B) 电复律转复窦性心律更有效, 主要风险合并发症是血栓栓塞事件 (1-2%), 电复律前用抗心律失常药物能增加转复成功率导管消融是治疗房颤的重要手段, 对阵发性房颤成功率为 70-80%, 慢性房颤为 50-60%, 再次手术可提高一定成功率单次消融成功率 57%, 有经验中心 90%, 并发症 6% 药物控制心室率无效和 / 或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量外科手术消融外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切, 并可

3 切除左心耳迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离, 也可用于二尖瓣环右和左心耳及冠状静脉窦隔离术后 15 年 75-95% 患者不再发生房颤三抗栓治疗的疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一, 也是预防的重点房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板, 治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和血管事件约 50%, 同时增加出血风险, 但颅内出血风险无增加, 脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险 WASPO 研究和 BAFTA 研究证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性但华法林治疗窗窄, 治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝国内外房颤诊治指南推荐目标 INR , 在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效 ;INR 可发挥 80% 的最大疗效 ;<1.5 时几乎无效 ;>3.0 时出血事件增加 ;>5.0 时出血事件急剧增加对老年房颤患者的目标 INR 的推荐各指南不尽相同,ESC2010 指南 :INR 脑卒中中风增加 2 倍 2011 年美国心脏病学会房颤指南建议年龄 75 岁,INR (IIb,C) 达比加群是新型 II 因子抑制剂, 研究结果显示 110mg, 2 次 /d, 疗效不亚于华法林, 且颅内出血及大出血发生率降低 ;150mg 2 次 /d, 疗效优于华法林, 两者严重出血发生率相似 ESC2010 建议当适宜口服抗凝药时, 达比加群可作为华法林替代美国 2011 年 ACCF/AHA/HRS 房颤指南推荐, 对无人工瓣膜, 无血流动力学改变的瓣膜型心脏病,

4 无严重肝肾功能损害的阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险的患者, 达比加群可替代华法林 (I B) AVERROES 研究证实, 不能耐受或不适宜华法林的患者, 新型口服 Xa 因子抑制剂阿哌沙班 5mg,bid, 减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林 mg/d;ARISTOTLE 研究证实 : 阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 ROCKET-AF 研究证实, 利伐沙班 20mg QD, 预防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林抗血小板治疗可使房颤患者脑卒中风险降低 22%, 低剂量阿司匹林 (75-100mg) 能有效抑制血小板且安全性优于大剂量联合抗血小板氯吡咯雷合用阿司匹林疗效不如华法林, 且出血风险相当四房颤预防炎症可能是房颤发病的重要机制 ESC2010 推荐他汀类药物应作为一级预防用药血管紧张素 II 受体拮抗剂能够抑制血管紧张素 II 的致心律失常的作用, 包括致心房纤维化, 肥厚, 离子通道 ( 钙通道重构 ) 及激活氧化应激等 ESC2010 推荐 ACEI/ARB 类药物用于心衰, 高血压, 左室肥厚患者新发房颤的一级预防,ACEI/ARB 类药物用于下述复发房颤的二级预防 : 接受抗心律失常药物治疗, 或无明显心脏结构异常已经转复的阵发或持续性房颤不建议 ACEI,ARB 和他汀药用于无心脏病房颤的一级预防五老年人房颤继发脑卒中的危险分层房颤血栓危险度评分 (CHADS 2 评分 ): (Cardiac Failure,

5 Hypertension,Age,Diabetes,Stroke) 非瓣膜性房颤卒中风险评分系统中, 充血性心衰 (congestive heart failure) 1 分, 高血压 (hypertension) 1 分, 年龄 (age)>75 岁 1 分, 糖尿病 (diabetes mellitus) 1 分, 既往卒中 (prior stroke) 或 TIA 2 分, 总分 6 分 HAS-BLED 评分 - 出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险, 以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析, 如低危中危高危等 2010ESC 版指南中做了定量分析, 以便临床医生更好的掌握出血风险, 称为 HAS-BLED 评分 H (Hypertension) 高血压 1 分, A(Abnormal renal and liver Function) 肝肾功能不全各 1 分, S(Stroke) 卒中 1 分, B(Bleeding) 出血 1 分, L(Labile INRs) 异常 INR 值 1 分, E(Elderly) 年龄 >65 岁 1 分, D(Drugs or alcohol) 药物或饮酒各 1 分积分 3 分时提示出血高危, 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗, 均应谨慎, 并在开始抗栓治疗之后, 加强复查六老年人房颤的治疗 -- 控制心率和节律的药物治疗慢性心室率 (<60bpm,) 且有症状时在非紧急情况下可口服茶碱缓释片, 在紧急情况下可给予阿托品 0.5-1mg, 静脉注射 ; 或异丙肾上腺素 ( 急性冠脉综合征者禁用 )1mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 500ml, 缓慢静滴, 同时准备安装临时起搏器快心室率 (>100bpm) 症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率常用 β 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂洋地黄

6 及胺碘酮等目标心率 <110bpm, 达标后症状控制不佳, 建议目标下调至 bpm 急性期静脉给药, 长期维持选用口服药 β 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选合并心衰的患者可服用地高辛及 β 受体阻滞剂和 / 或不满意的患者可用地高辛与 β 受体阻制剂心室率控制不满意的患者可用地高辛与 β 受体阻制剂和或 NDHP-CCB 联合治疗地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制, 长期维持仅用于其他药物无效或有禁忌症者老年患者常伴有肝肾功能不全, 应根据肝肾功能调整用药剂量合并心衰的房颤患者服用 β 受体阻滞剂时, 建议小剂量开始,2 周剂量递增法给药七复律治疗如患者为 48 小时内新发房颤, 血流动力学不稳定情况下建议紧急电复律否则建议药物治疗, 如合并器质性心脏病, 建议静脉胺碘酮复律, 如不合并器质性心脏病, 建议静脉注射心律平或伊布列特转复心律鉴于房颤易复发, 因此, 在转复治疗前, 应评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比药物复律的成功率低于电复律, 常用房颤复律药物有胺碘酮, 普罗帕酮和伊布列特药物转复前, 应确定血电解质和 QTc 间期必须在正常范围转复前后, 需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常, 如室性期前收缩,

7 室性心动过速窦性停搏或房室结阻滞维持窦性心律的长期治疗可以应用胺碘酮 ( 器质性心脏病首选, 进行电复律的药物准备 ) 普罗帕酮 ( 无明显器质性心脏病 ) 索他洛尔 ( 预防房颤复发 ) β 受体阻滞剂 ( 预防甲状腺功能亢进或运动诱发房颤复发 ) 维持窦性心律的长期治疗, 发作减少即为治疗有效 1 种药物无效可换用其他药物抗心律失常药物的促心律失常作用多见, 因此, 药物安全性比有效性更重要症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物建议永久性房颤患者停用节律控制药物除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外,β 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发, 避免用于冠心病和心衰患者胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱, 其致心律失常作用的主要原因是 QT 间期延长和心动过缓采用直流同步电复律, 可采取能量 J, 可重复进行, 电复律前后应抗凝治疗电复律适应症包括 :1 房颤病史 1 年内, 心脏无显著扩大 ;2 甲状腺功能亢进肺炎肺梗死等疾病或诱因已经控制或去除, 但房颤仍持续 ;3 有反复栓塞病史, 但距最近 1 次栓塞事件已超过 3 个月 ;4 房颤引起或加重心衰或心绞痛, 药物难以控制或由于心室率快而感到心慌, 焦虑者电复律禁忌症包括洋地黄过量电解质紊乱, 特别是低钾血症伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞 3 个月内有栓塞史甲状腺功能亢进引起的心律失

8 常, 原发病尚未控制或伴有急性感染以及心房血栓房颤患者出现下列情况, 可以考虑心脏起搏治疗 : 阵发性房颤, 当房颤终止后出现严重窦性停搏, 窦性心动过缓或窦房传导阻滞, 症状性的窦性停搏 R-R 间期大于 3 秒 ; 持续性房颤伴慢性心室率 ( 长 R-R 间期 ), 且患者有慢心室率引起的乏力胸闷气短或黑蒙等症状 ; 顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后, 需要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律, 但治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状 ; 持续性房颤伴心功能不全患者应用对房室结有抑制作用的药物治疗, 而在服药过程中由于慢性心室率使心衰加重者房颤射频消融是房颤根治的有效方法阵发性房颤, 心电图表现为典型的频繁房性期前收缩, 短阵房速, 心房扑动, 房颤并反复发作, 症状明显,2 种以上抗心律失常药物治疗无效 ; 持续性房颤有成功转复史, 在房颤转复前后有阵发性房颤史 ; 年龄小于 75 岁 ; 排除瓣膜性心脏病扩张性心脏病心衰心肌梗死等器质性心脏病, 排除其他原因引起的房颤, 如甲状腺功能亢进, 酒精或药物中毒等 ; 阵发性房颤合并高血压性心脏病和冠心病心绞痛者, 在高血压和心绞痛得到控制后也是指证 ; 预激综合症合并房颤患者可以进行旁路消融 ; 快 - 慢综合征合并房颤者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融 ; 特发性房颤即房颤阵发和或持续发作, 药物治疗无效或不能接受或不愿进行药物治疗的, 可选择房颤消融当存在下列情况时, 射频消融应属禁忌 : 左心房血栓是射频消

9 融绝对禁忌症 ; 相对禁忌症包括出血性疾病活动期, 穿刺部位或全身性感染, 脏器功能衰竭, 慢性消耗性疾病晚期八老年房颤患者的抗栓治疗 1. 华法林的起始用药方法和注意事项华法林每天 1 片 (2.5 或 3.0mg/ 片 ), 起效时间 2-4d,5-7d 血浓度达峰用药前根据基础 INR 值, 用药后第天复查, 根据 INR 调整华法林剂量, 若连续 2 次 INR 达 ( 年龄 75 岁, ), 可每周测定 2 次, 稳定 1-2 周后每月测 1 次华法林疗效受到多种药物食物酒精等影响, 须长期随访, 观察患者出血不良反应, 定期检测 INR 并调整用药剂量有条件者, 年龄 75 岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察 2. 复律前抗凝治疗 :(1) 房颤持续 48h, 血流动力学不稳定 ( 心绞痛心肌梗死休克肺水肿 ) 或因患者要求需紧急复律, 静脉给予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行电复律 ( 2). 房颤持续时间 <48h, 可静脉给予普通肝素负荷量 80U/kg 后, 以 18U/kg 维持 ( 或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药 ), 同时行复律治疗 ( 3) 房颤持续时间 48h, 或持续时间不详, 拟择期行药物或电复律的患者, 复律前应常规口服抗凝药物 3 周, 再行复律治疗 ( 4) 房颤持续时间 48h, 或持续时间不详拟择期行药物或电复律的患者, 有条件可先行食管超声检查, 若未发现心房血栓, 抗凝及复律同前 (2), 超声提示心房或心耳有血栓, 抗凝及复律同 (3) 3. 复律后抗凝复律后开始口服抗凝药华法林, 持续 4 周, 复

10 律前应用肝素类药物者在 INR 达 2.0 时, 停用肝素类药物, 以下患者应长期口服抗凝药 : 脑卒中高危 (CHADS 2 评分 2 分 ), 复律前抗凝治疗 3 周后经食管超声复查血栓仍未消失九老年房颤特殊患者的治疗原则 ( 一 ) 房颤合并冠心病脑卒中低中危风险 (CHADS 2 评分 <2 分 ) 或不宜用华法林, 可单用阿司匹林 100mg/d 出血高危者(HAS-BLED 评分 3 分 ), 推荐剂量阿司匹林 75mg/d 单用华法林: 老年稳定性冠心病伴房颤患者 ACS 患者无论是否有 PCI 治疗, 都应短期应用 (1-3 个月 ) 应用三联抗栓治疗并密切观察出血情况, 病情稳定后可单用华法林应用三联药物期间 : 目标 INR 同上, 阿司匹林需并用胃粘膜保护剂 ( 质子泵抑制剂,H2 受体拮抗剂或其他抗酸药 ), 出血高危者 (HAS-BLED 评分 3 分 ) 可用 75mg/d, 若 INR>2.0, 尽量不加用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂房颤患者冠状动脉介入治疗 (PCI) 后的抗栓治疗术前应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林 ( 目标 INR , 年龄 75 岁 ); 加用阿司匹林和氯吡咯雷 ; 建议首选挠动脉路径行 PCI 有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后, 应短期联合应用阿司匹林 (100 mg/d) 氯吡格雷(75 mg/d) 及华法林其中, 置入金属裸支架者三者联用 1 个月, 药物洗脱支架者至少联用 3 个月其后, 可采取华法林联合一种抗血小板药物 ( 若服用阿司匹林, 需联合应用抑酸药物 ) 治疗至 1 年 1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治

11 疗对房颤高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程, 联合抗栓治疗过程中应增加 INR 监测频度, 同时适当降低 INR 的目标范围 (1.6~2.5) ( 二 ) 老年房颤患者合并慢性心衰 1. 控制心室率 β 受体阻滞剂是一线用药, 患者必须血液动力学稳定若效果不佳, 加用洋地黄类, 应根据肾功能调整剂量, 并监测洋地黄浓度胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者非而氢吡啶类 CCB 也可用于心衰伴快速房颤, 但因负性肌力作用, 应慎用 2. 节律控制对心室率快伴心肌缺血症状性低血压或有肺淤血症状的患者, 若药物治疗无效, 可考虑电转复治疗心功能 III,IV 级或近 1 个月出现过失代偿心衰的患者, 可考虑导管消融 ( 三 ) 合并缺血性脑血管病对非溶栓的急性期患者, 应尽早使用阿司匹林 ; 对接受溶栓患者, 为避免严重出血, 应在溶栓后 24 小时开始阿司匹林, 阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷对近期缺血性脑卒中不推荐双抗 ( 阿司匹林联合氯吡咯雷 ) 除非合并不稳定型心绞痛心肌梗死或近期接受 PCI 对于房颤致急性缺血性脑卒中, 早期不推荐抗凝治疗从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应据实际情况, 总的原则是安全并尽早转为口服抗凝药对严重神经功能缺损或出血风险较高患者, 应在脑卒中发生 2 周后转为抗凝 ; 小卒中可能提前甚至发病后 2-3 天病情稳定后即可开始抗凝前须控制血压, 并除外颅内出血, 房颤合并 TIA 患者在除外出血后, 应尽早开始抗凝治疗

12 ( 四 ) 围术期的处理围术期新发房颤多为良性, 处理目标为控制心室率, 血流动力学稳定者多于术后 24 小时自动转复非心脏手术中 β 受体阻滞剂和 NDHP-CCB 是控制房颤心室率的主要药物心脏手术围术期应用 β 受体阻滞剂胺碘酮效果明确, 对症状明显或心室率很难控制的患者须复律术后发生的房颤若持续 48h 以上, 最好用肝素类或华法林抗凝治疗围术期还应注意纠正房颤诱因十严重出血和 INR 过高患者的处理严重出血指颅内脊髓或腹膜后出血, 或可直接导致死亡或需要手术治疗, 或需要输注浓缩红细胞 2U, 或血红蛋白下降 50g/L INR 轻微延长, 存在暂时性影响因素, 如无出血, 华法林不必减量 ; 如 INR<5, 无出血, 需减量或停用 1 次检测 INR, 继续应用适合剂量 ; 如 INR 为 5-9, 无明显出血, 需停药 1-2 次, 直至 INR 达 2-3; 如为出血高风险, 停用 1 次华法林,VitK mg 口服 ; 对需尽快逆转 VitK 1 5mg 口服, 如 24hINR 仍延长, 可再给与 VitK mg 口服 ; 如 INR 9, 无明显出血, 必须停药,VitK mg 口服 ; 24h-48h INR 降至期望值后重新开始治疗 ; 如患者存在严重出血, 不论 INR 升高值, 即刻停药,VitK10mg iv, 视紧急程度加用新鲜冰冻血浆凝血酶原浓缩物或 VIIa 浓缩物持续升高, 每 12h 用 1 次 VitK 1; 如有威胁生命的出血, 如颅内出血, 即刻停药, 用新鲜冰冻血浆凝血酶原浓缩物或 VIIa 浓缩物,VitK 110mg iv 如需要, 根据 INR 重复上述药物

13 CHADS 2 评分 2 分是抗凝治疗的强适应证, 而对于低危 (1 分 ) 或者不能接受抗凝治疗的患者, 可考虑应用阿司匹林需要注意的是, 高龄 ( 75 岁 ) 患者抗凝出血并发症较年轻者增加 1 倍, 因此需要充分权衡获益 / 风险比同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险, HAS-BLED 积分 3 分时提示出血高危, 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗, 均应谨慎, 并在开始抗栓治疗之后, 加强复查

共识目录一心律失常紧急处理的总体原则二各种心律失常的紧急处理 1 窦性心动过速 2 室上性心动过速 3 房性心动过速 4 心房颤动和心房扑动 5 室性期前收缩 6 宽 QRS 波心动过速 7 非持续性室性心动过速 8 持续性单行性心动过速 9 加速室性自主心律 10 多形性室性心动过速 11

共识目录一心律失常紧急处理的总体原则二各种心律失常的紧急处理 1 窦性心动过速 2 室上性心动过速 3 房性心动过速 4 心房颤动和心房扑动 5 室性期前收缩 6 宽 QRS 波心动过速 7 非持续性室性心动过速 8 持续性单行性心动过速 9 加速室性自主心律 10 多形性室性心动过速 11 2013 心律失常紧急处理专家共识中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会心律失常紧急处理专家共识专家工作组共识目录一心律失常紧急处理的总体原则二各种心律失常的紧急处理 1 窦性心动过速 2 室上性心动过速 3 房性心动过速 4 心房颤动和心房扑动 5 室性期前收缩 6 宽 QRS 波心动过速 7 非持续性室性心动过速