心房纤颤 (AF) 的流行病学 美国的流行病学资料 : Framingham 研究提示 AF 在总人口中的患病率为 0.4-2%, 年龄每增加 10 岁,AF 发生率增加 1.4 倍 欧洲的流行病学资料 : REGICOR 研究发现 AF 的总患病率为 0.7%; 中国的流行病学资料 : 一般人群

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1 左心耳封堵术现状 曾智 四川大学华西医院

2 心房纤颤 (AF) 的流行病学 美国的流行病学资料 : Framingham 研究提示 AF 在总人口中的患病率为 0.4-2%, 年龄每增加 10 岁,AF 发生率增加 1.4 倍 欧洲的流行病学资料 : REGICOR 研究发现 AF 的总患病率为 0.7%; 中国的流行病学资料 : 一般人群 AF 的总患病率高达 0.77%, 且有随年龄上升的趋势 其中, 非瓣膜病房颤占 3/4 Page 2 Committee M et al. Circulation. 2001;104: Connolly SJ. Am Heart J. 2003; 145(3) :

3 非瓣膜性房颤致动脉栓塞的流行病学 房颤最主要的危害 : 血栓形成导致动脉系统栓塞, 尤其是缺血性中风 血栓来源 : 非瓣膜病性房颤脑卒中,90% 的血栓源自左心耳 % 房颤导致脑卒中的比例岁年龄增高而增大 AF 导致脑卒中流行病学资料 : 国外资料显示 : 房颤患者中风发生率高达 1.9%~18.2%, 中风后一年死亡率高达 30%, 且 5 年内有三分之一的患者复发 国内资料显示 : 非瓣膜性房颤的脑卒中的患病率为 24.1% 在非瓣膜性房颤患者中, 缺血性脑卒中的年发病率是非房颤患者的 2~7 倍 Page 3 Blackshear JL, et al. Ann Thorac Surg. 1996; 61: Kopecky SL, et al. N Engl J Med. 1987; 317:

4 预防房颤左房血栓形成的方法 治疗的重点 : 节律控制 ( 恢复窦性心律和维持窦性心律 ) 或心率控制加抗凝药物治疗 外科左心耳 夹闭 栓塞预防 射频消融术 Page 4

5 左心耳封堵术 预防房颤左房血栓形成的方法 原理机制 : 非瓣膜性房颤患者 90% 以上的血栓来源于左心耳, 通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成 Page 5

6 国外左心耳封堵术研究现状 2001 年 PLATTO 装置首次被用于临床试验, 临床研究的左心耳封堵装置主要有 PLATTO WATCHMAN 和 AMPLATZER LARIAT 四种 PLATTO WATCHMAN AMPLATZER Page 6 LARIAT

7 国外左心耳封堵术研究现状 PLAATO 装置系统 最早进行临床研究的装置 主要临床试验 : PLAATO Study(2006 年, 因严重 并发症和经费问题, 该研究被终止 ) European PLAATO study 主要结论 : PLAATO 系统封堵左心耳可有效预防房颤患者脑卒中的发生, 但其安全性相对差强人意 目前,PLAATO 封堵器因为商业原因已经停产 Page 7 Ostermayer SH, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 9-14 Block PC, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009; 2: Bayard YL, et al. EuroIntervention. 2010; 6:

8 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置 术后 6 周装置出现内皮化,6 周内需要传统抗凝治疗 年至 2013 年,Watchman 封堵器已经在全球常规成功植入 5500 例左右, 每年增长率为 160 %~190%. 主要临床随机试验 : PROTECT-AF ASA Plavix feasibility study PREVAIL EVOLVE study ( 结果未公布 ) Page 8 Sick PB, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: Reddy VY, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: Holmes DR, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1 12

9 WATCHMAN 装置 国外左心耳封堵术研究现状 研究时间 :2005 年 2 月 年 6 月 华法林 vs 左心耳封堵术 :PROTECT-AF 地点 : 美国和欧洲 59 个研究中心 分组 :WATCHMAN 装置和华法林组 2:1 入选 (463: ) 纳入排除标准 : 主要入选标准 18 岁及以上 记录到非瓣膜性房颤 适于长期使用华法林 CHADS2>1 Holmes DR, et al. Lancet. 2009;374: Reddy VY, et al. Circulation. 2013,12;127(6): Reddy Page V, et 9 al. Heart Rhythm Society 2013 Scientific Sessions; May 9, 2013; Denver, CO.

10 Event-free probability 1.0 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置 华法林 vs 左心耳封堵术 :PROTECT-AF 主要安全性结果 主要有效性结果 : 0.9 装置组 patient-year analysis 随访时间 ( 天 ) 华法林组 装置组的安全性劣于华法林组 Event-free probability 研究时间 :2005 年 2 月 年 6 月 1.0 装置组 0.9 华法林组 patient-year analysis 随访时间 ( 天 ) 装置组的有效性不劣于华法林组 Page 10 Reddy VY, et al. Circulation. 2013,12;127(6):

11 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置 华法林 vs 左心耳封堵术 :PROTECT-AF Event-free probability 脑卒中 1.0 装置组 0.9 华法林组 patient-year analysis 天 结论 : Page 11 Reddy VY, et al. Circulation. 2013,12;127:

12 国外左心耳封堵术研究现状 The Continued Access (CAP) registry 实施时间 : 2008 年 PROTECT-AF 研究结束时 目的 : CAP registry 再次纳入 566 例 AF 患者, 继续研究 AF 患者接受左心耳封堵术获益情况 试验设计 : 和 PROTECT-AF 研究相似 此次研究强调了术者的手 术操作的熟练性 Gangireddy, et al. Eur Heart J. 2012,33,

13 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置华法林 vs 左心耳封堵术 : PROTECT-AF+ CAP registry 死亡 颅内出血 缺血性脑卒中 大出血事件 操作者熟练时, 后续补充性左心耳封堵术患者的临床有效性和安全性都得到明显的提高, 优于华法林组, 临床获益更大 Gangireddy, et al. Eur Heart J. 2012,33, Page 13

14 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置 华法林 vs 左心耳封堵术 :PREVAIL 地点 : 美国 41 个研究中心 407 人 分组 :WATCHMAN 装置和华法林组 2:1 入选 实施时间 :2010 年 11 月 年 6 月 纳入排除标准 : 纳入无华法林禁忌, 并 CHADS2 评分 2 主要终点 : 1 术后 7 天内死亡率, 缺血性卒中, 栓塞和需干预的其他并发症 ; 2 复合终点 : 卒中 栓塞, 心血管 / 不能解释的死亡 37 天后缺血性卒中 / 栓塞发生率 Page 14 Holmes,et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1 12

15 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置 不同分组免于终点事件的 Kaplan Meier 分析 华法林 vs 左心耳封堵术 :PREVAIL 有人认为这个研究迄今为止, 仅有 58 名封堵器植入者和 30 名对照者坚持随访至 18 个月, 因而引起了 FDA 的警觉 尽管参加试验的患者 CHADS2 打分略高, 平均为 2.6 分, 但与华法林对照组以及华法林既往的研究结果 相比, 还是华法林组中风发生率较低, 因此, 没有彰显出封堵器的优势 研究术者均得到强化的训练 该研究初步结果显示 : 封堵器置入成功率为 95.1%, 较先前的 PROTECT-AF 试验的置入成功率明显提高 与 PROTECT-AF 试验比较, 心脏穿孔事件发生率降低, 高危患者左心耳封堵净临床获益更大 Page 15 Holmes,et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1 12

16 国外左心耳封堵术研究现状 WATCHMAN 装置 实施时间 :2009 年 1 月 年 11 月 华法林禁忌的左心耳封堵术患者 :ASA Plavix feasibility study ( 前瞻性非随机对照研究 ) 临床结局 主要结论 左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的 ; 对于华法林禁忌的房颤患者, 左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗 Page 16 Reddy VY, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:

17 国外左心耳封堵术研究现状 Amplatzer cardiac plug(acp) 装置国外经验显示 : 对口服抗凝药禁忌的房颤患者行左心耳封堵是安全的, 术后脑卒中和出血风险明显降低 ACP 封堵器封堵左心耳后行单一和双联抗血小板药物治疗是安全 有效的 脑出血病史房颤患者行左心耳封堵术是安全 有效的 Page 17 Backer OD, et al. Open Heart 2014;1:e000020

18 国外左心耳封堵术研究现状 欧洲心律学会曾对左心耳封堵现状进行调查显示 : 欧洲共有 24 个医学中心开展该项技术 每个中心手术量平均 10.6±11.7 例 / 年, 其中 73% 的中心年手术量 10 例 有 50% 的中心术中施行镇静麻醉, 另 50% 的中心则在全麻下施行封堵操作 各中心手术并发症发生率差异较大, 心包填塞的发生率为 0~10%, 大出血发生率为 0~8%, 封堵器脱落发生率为 0~20% Page 18

19 国外左心耳封堵术研究现状 2012 年欧洲心房纤颤管理指南更新 2014 年美国的房颤管理指南中没有推荐, 可能是认为证据不够 高卒中风险 长期抗凝存在禁忌的房颤患者行经皮左心耳封堵术列为 Ⅱb 类适应证 ( 证据水平 B); 对接受开胸术的房颤患者, 术中同时切除左心耳也以 Ⅱb 类适应证进行推荐 ( 证据水平 C) Page 19 Camm AJ, et al, Eur Heart J. 2012; 33,

20 国内左心耳封堵术研究现状 阜外心血管病医院, 复旦大学中山医院等多家医 院已经率先开展左心耳封堵术, 目前使用器械多 样, 国产器械已经问世并在临床试验阶段 上海市第十人民医院从 2014 年 4 月 14 日完成第一 例至今, 已完成 50 余例 Page 20

21 国内左心耳封堵术研究现状 北京阜外心血管病医院 : 用国产 Lifetech TM 装置封堵左心耳,3 例患者均获成功, 无并发症发生 上海中山医院 : 用 watchman 左心耳封堵装置封堵 8 例患者均获成功, 无并发症发生 浙江大学医学院附属第二医院 : 用 watchman 左心耳封堵装置封堵 4 例患者随访 2 月, 无出血及栓塞等并发症发生 Page 21 姚焰, 等. 中华心律失常学杂志,2013,17(2): 樊友启, 等. 中华急诊医学杂志,2014,23(7):

22 国内左心耳封堵术研究现状 上海市第十人民医院 : 用国产 LAMber TM 左心耳封堵术封堵 54 例 AF 患者, 随访 3 月,LAA 封堵成功率 100%, 无缺血性脑卒中 / 器械移位 / 器械相关性栓塞 / 返流等并发症 重庆第三军医大西南医院 : 用 watchman 左心耳封堵装置封堵 4 例患者均获成功, 无并发症发生 Page 22 姚焰, 等. 中华心律失常学杂志,2013,17(2): 樊友启, 等. 中华急诊医学杂志,2014,23(7):

23 总结和展望 左心耳封堵术是预防高危房颤患者发生脑卒中的一种有效方法, 特别是对有脑卒中史及口服华法林禁忌者 Page 23

24 总结和展望 临床证据 : 目前报道的临床试验样本量相对较小, 且多为非随机对照研究, 尚需更多大规模 前瞻性 随机对照研究证实此项技术的有效性与安全性 左心耳的影响 : 左心耳封堵后是否影响左心房结构和电重构? 对机体体液容量的调节如何? 均不清楚 左心耳封堵术的抗凝抗栓治疗 : 房颤发生脑卒中并不都是心源性的, 左心耳也并非血栓的唯一来源 因此, 对接受左心耳封堵治疗的房颤患者, 抗栓治疗的时间与策略, 仍是未来临床研究的课题之一 新型抗凝药物比较 : 其与新型口服抗凝药预防房颤患者血栓栓塞的优劣性及安全性有待明确 Page 24

25 感谢您的聆听! Page 25

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根据 临床诊疗指南 - 心血管分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社,2009 年 ) 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 ( 中华医学会心电生理和起搏分会,2006 年 ) 及 ACC/AHA/ESC 2006 年房颤诊疗指南和 2007 年 HRS/EHRA/ECA 房颤消融专家共识 查找引 心房颤动介入治疗临床路径 (2010 年版 ) 一 心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为心房颤动 (ICD-10:I48) 行经导管心内电生理检查及导管消融治疗 (ICD-9-CM-3: 37.34/37.26) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 心血管分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社,2009 年 ) 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 (

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