率和律的控制:近期临床研究的解读

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1 无症状房颤患者应如何管理? 第三军医大学西南医院 宋治远

2 asymptomatic atrial fibrilation 无症状房颤的概念 无症状房颤的发生率 无症状房颤的危害 如何发现无症状性房颤 无症状性房颤的管理策略

3 心房颤动是最常见的心律失常占确诊心律失常事件的 1/3 6% PVCs 4% Atrial Flutter 6% PSVT 18% Unspecified 9% SSS 8% Conduction Disease 3% SCD 10% VT 34% Atrial Fibrillation 2% VF Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

4 心房颤动的发病率 患病率 : 我国 0.77%(2004 年 ) 美国 0.4~1%,230 万人, 人均花费 3600$/ 年欧洲 450 万人, 总耗费 157 亿 $/ 年 随年龄增长, 发病率明显增加, 超过 80 岁,AF 发病率 >20%/ 年 (Framinham CHS 研究 ) Circulation 2011;123;e269-e367

5 房颤症状缺乏特异性 非特异症状 : 心悸 胸闷 胸痛 头晕等 房颤发作与非特异性症状相关性较差, 个体间症状的变异较大 房颤发作时也可无任何症状 可能与房颤持续时间较短和心室率反应性下降有关

6 asymptomatic atrial fibrilation 房颤患者症状多变且无特异性, 难以根据症状确定有无房颤发作, 必须依赖心电学检测证实 无症状性心房颤动 : 是指无症状但通过心电检测方法证实其存在的房颤

7 无症状性房颤 = 沉默性房颤 2010 ESC 房颤指南将房颤分为 5 类 : 首发房颤 ( 首次发现房颤 ) 阵发性房颤 ( 持续时间 <48 h, 可以自行终止 ) 持续性房颤 ( 持续时间 >7 d) 持久性房颤 ( 持续时间 >1 年 ) 慢性房颤 ( 患者已处于适应状态 ) 因脑血栓或其他原因住院而发现房颤, 患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤

8 asymptomatic atrial fibrilation 无症状房颤的概念 无症状房颤的发生率 无症状房颤的危害 如何发现无症状性房颤 无症状性房颤的管理策略

9 无症状性房颤发生率 准确发生率不清 主要是因为无症状性房颤的检出率受到患者的房颤负荷 检测设备和检测时间的影响 文献报告无症状性房颤发生率为 % 1980 年 Camm 等对 106 例 75 岁以上健康人进行常规心电图和 24h Holter 检查, 发现无症状性房颤的发生率为 10.5% Am Heart J, 1980, 99:

10 无症状性房颤发生率 Framingham 心脏研究 研究对象 : 无房颤史 健康人群 4731 例 ( 男 2090 例 女 2641 例 ) 年龄 岁 每年查 2 次心电图, 随访 38 年 结果 : 发现房颤 562 例 ( 男 264 例 女 298 例 ), 检出率 11.9% 40.0% 患者为无症状性房颤发作 JAMA, 1994,271:

11 Frykman 等对 282 例持续性房颤患者进行 24hHolter 检测 有症状性房颤 68% 无症状性房颤发作 32% J Intern Med 2001; 250: 390±397.

12 复律后房颤 预防试验 (PAFAC) 1182 例持续性房颤患者 848 复律成功 383 例服用索他洛儿 377 例奎尼丁 88 例安慰剂 平均随访 266 天 ( 每天 1 次远程心电检测 ) 348 例 (41%) 房颤复发 其中 70.0% 为无症状性房颤发作 European Heart Journal, 2004, 25:

13 房颤与症状的相关性较差! Israel 等对 110 例有房颤史者行植入性 Holter 检测 随访 19±11 个月 结果 : 38.0% 患者在房颤发作时无症状 而报告的症状发作中 40.0% 为窦性心律 J Am Coll Cardiol, 2004; 43:47 52

14 asymptomatic atrial fibrilation 无症状房颤的概念 无症状房颤的发生率 无症状房颤的危害 如何发现无症状性房颤 无症状性房颤的管理策略

15 发生脑梗塞风险更高 无症状性房颤与症状性房颤比较 具有同等或 更高的脑卒中风险 如何确定患者是否发生房颤或由房颤 真正 恢复 窦性心律 非常困难 由于无症状 这些患者不能得到及时的抗栓治疗 或错误的认为恢复窦性心律而终止抗栓治疗 无症状房颤患者具有更高的脑梗塞风险 识别这些 患者尤其重要

16 发生脑梗塞风险更高 Ciaroni等对门诊心电图筛查出的无症状性房颤 患者平均随访4.6年 发现26%患者发生脑血管 疾病 (Arch Mal Coeur Vaiss. 1993; 86(7): ) AFFIRM 房颤心率控制 研究 窦性心律维持组发生脑卒中患者中57%与恢复窦性心 律而停止抗栓治疗有关 该研究基线水平为无症状性房颤患者 12% 在随访 3.5年内的死亡率与症状性房颤患者一样 N Engl J Med, 2002, 347:

17 asymptomatic atrial fibrilation 无症状房颤的概念 无症状房颤的发生率 无症状房颤的危害 如何发现无症状性房颤 无症状性房颤的管理策略

18 如何提高检出率? 房颤发作随机, 持续时间不稳定, 心电检测时间窗势必影响真实房颤发生率 不同研究中使用的检测方法 检测时间窗和检测对象不同是造成无症状性房颤发生率不同的主要原因 如何提高无症状性房颤检出率? 采用密集的检测频率 联合多种检测措施

19 常用心电检测方法 常规心电图 24h Holter 远程心电图 心电事件记录仪 (EER) 起搏器腔内心电图 院内和家庭心电检测系统 植入性 Holter 记录仪

20 1 常规心电图检测 是最基本的检测方法 操作简便 但检出率较低 Psaty等对5210例65岁以上患者随访3.28年 1次/ 年心电图检测 发现无症状性房颤发生率为11.8% Ciaroni等对46例特发性房颤患者随访4.6年 常规 心电图检测 发现无症状性房颤发生率为24% (检出率高的原因 例数少 有房颤史) (Arch Mal Coeur Vaiss. 1993; 86(7): )

21 (2)Holter 检测 : 简便 有效 法国 ALFA 研究 756 例心内科门诊患者 随访 6-12 个月 (24h Holter) 670 例有症状 (88.6%) 86 例 (11.4%) 为无症状性房颤发作 (Circulation. 1999;99: )

22 Pontoppidan 等对 149 例房颤患者射频消融术后随访 1 年 每 3 个月进行一次连续 7 天 Holter 检测 结果 : 44% 患者存在无症状性房颤发作 而持续性房颤患者无症状性房颤发作达 63% Pacing Clin Electrophysiol,2009, 32:

23 (3) 心电事件记录仪 (EER) 能随时记录心电信息, 增加了心电检测时间窗, 对无 症状性房颤的检出率优于常规 Holter 检测 Reiffe 等随机选取 1800 例怀疑心律失常患者行 24h Holter 循环记录仪和自动触发式心电记录仪检测, 结果发现无症状性房颤检出率由 0.2% 增加到 8.7%

24 Roche 等对 65 例心悸而 24h Holter 检测结果为阴性的患者进行连续 7d 的 EER 监测发现 31% 患者有阵发性房颤发作 其中 55% 为无症状性房颤发作 (PACE 2002; 25: )

25 (4) 起搏器腔内心电图 起搏器携带者可通过心房电极感知的心房高频事件 (AHRE) 发现无症状性房颤患者 起搏器模式选择试验 (MOST) 无症状性房颤发生率为 17.6% 无症状性房颤发作增加总死亡率

26 永久心脏起搏器植入患者无症状性房颤检出率高达 50% 以上

27 5 自动识别房颤功能的血压计 TRIPPS研究 家庭血压测量计筛查无 症状性房颤 脉搏规则 与否用于卒中预防 采用带有自动房颤识别功能的血压计 评价该仪器在家庭血压测量时筛查房 颤的可行性和准确性 研究对象:年龄 65岁 有高血压 糖尿病 心力衰竭 或卒中史者 基层医师负责患者入选 并将带有房颤识别功能的血压计和心电事件记录仪 交患者检测30天 通过比较两者结果 评估带有房颤识别功能的血压计检测房 颤的敏感性和特异性 该研究共有160人参加 10退出 1人被 排除 10人无记录数据 最后入组 139例患者 其中14例发生房颤 两种方法一共记录3316天房颤心律 带房颤识别功能的血压计检测房颤的敏感性为99.2 特异性为92.9 结论 在家庭测量血压的同时可以准确地监测房颤 (Am J Cardiol 2013;111:1598e1601)

28 asymptomatic atrial fibrilation 无症状房颤的概念 无症状房颤的发生率 无症状房颤的危害 如何发现无症状性房颤 无症状性房颤的管理策略

29 治疗策略 : 同症状性房颤 心率控制 节律控制 预防卒中 药物 : 钙拮抗剂 β-blocker 地高辛非药物 : 房室结消融 + 起搏 药物 : Ia Ic Ⅲ β-blocker 非药物 : 导管消融起搏心房除颤器外科手术 药物 : 华法令达比加群酯利伐沙班阿司匹林非药物 : 左心耳切除左心耳封堵左心耳缝扎

30 1. 尽早筛查出无症状性房颤患者 应用较密集的心电学检测措施 有助于筛查出更多的无症状性房颤患者 采用多种心电学检测手段 加强高危人群无症状性房颤的筛查 老年人 (ESC 2012 指南建议对 >65 岁者进行房颤筛查 ) 高血压病 糖尿病 高血脂患者 心肌梗死后 有脑卒中史者

31 无症状性心房颤动预后 分析 病例筛查 方法 通过对英国临床实践研究数 据库进行查询 建立了一个意外发 现无症状性房颤患者队列 根据该 队列患者年龄 性别 确诊日期 无症状性房颤 随机与无房颤的 患者按照1:5的比例进行为期三年的 配对研究 结果 入选9714例无症状性房颤患 者 及44024例配对的非房颤患者 平均年龄70.5±10 男性57% 无症状性房颤组的卒中风险明显高 于对照组 心肌梗死 死亡风险也 较对照组明显增加 结论 意外发现的无症状性房颤并 非是良性的 其三年脑卒中 心肌 梗死 死亡的风险增加 表明筛查 房颤非常必要 J Am Coll Cardiol. 2013;61(10_S):. doi: /s (13)60371-x

32 2. 药物治疗 : 效果有限 Wolk 等对 52 例阵发性房颤患者, 用 24h Holter 检测发现 普罗帕酮能使 74% 房颤患者完全无症状, 但其中仍有 27% 的患者出现 无症状性房颤发作 International Journal of Cardiology 54 (1996)

33 Azimilide 对无症状性房颤的疗效 是一项安慰剂对照双盲试验 阿奇利特组 :1380 例 安慰剂组 489 例 结果 : 与安慰剂相比, 阿奇利特能减少 40% 无症状房颤发作 (Circulation. 2003;107: )

34 3. 加强房颤复律前的抗凝治疗 房颤持续时间超过 48h 而未接受抗凝治疗者复律后发生血栓事件的风险为 5% 房颤持续时间 <48h 或接受 3 周以上抗凝治疗者复律后发生血栓事件的风险 <1% 方法 与症状性房颤相同口服华法林, 维持 INR 2~3 或口服阿司匹林 + 氯比格雷

35 4. 房颤治疗 成功 后继续抗凝治疗 因无症状性房颤的存在, 往往高估治疗成功率 误 认为治疗成功者停用抗凝治疗使血栓栓塞风险增加 有建议 : 一旦口服华法林即需终身口服华法林, 以降低无症状性房颤引起的栓塞风险

36 Clinical Benefit of Catheter Ablation for Atrial FibrillationComment on Discerning the Incidence of Symptomatic and Asymptomatic Episodes of Atrial Fibrillation Before and After Catheter Ablation (DISCERN AF) Rita F. Redberg, MD, MSc JAMA Intern Med. 2013;173(2):157. doi: /jamainternmed 对象 50例症状性房颤患者 方法 导管消融手术前3个月至术后18个月 期间植入了心脏记录仪 并记录患者症状 结果 共有2355次心律失常事件被记录 其中69%为房颤 房扑 或者房速 导管射频消融减少房性心律失常86% 平均每天0.3-2次 P<0.001 无症状性房颤增加 导管消融术前52% 导管消融术后79% 导管消融使无症状性房颤与症状性房颤间的 比值从1.1提高到3.7

37 导管射频消融术后无症状性房颤的比例增加 基于 DISCERN 房颤研究结果 : 导管消融治疗使总的心房颤动事件减少, 但无症状性心房颤动的比例增加 DISCERN 房颤研究者指出 : 对于房颤患者的导管消融术后, 在停用抗凝治疗问题上, 应三思而后行 Nature Reviews Cardiology 10, 119 (2012); published online 22 January 2013;

38 5. 控制心室率预防心动过速性心肌病 长期心室率 次/分或者每天10%-15%的时间 处于快速心室率下的房颤患者会进展为心肌病 无症状性房颤患者因未能及时发现而长期暴露于快速的心 室率之下 发生心动过速性心肌病的危险更高 控制心室率措施同症状性房颤 地高辛或β-受体阻滞剂

39 小结 无症状性房颤检出率与检测方法 检测时间及检测密集度有关 无症状性房颤并非 良性, 具有与症状性房颤相同或更高的栓塞风险 无症状性房颤的管理与症状性房颤相同, 甚至更严格 : 节律控制 心率控制 抗凝治疗

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