316 天内致残率 20%, 致死率 25% [10] 222 心衰 心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环, 二者有相同的 危险因素如高血压 糖尿病及心脏瓣膜病等 [11], 房颤使心衰 的患病率增加 3 倍且加重心衰的症状 [12] 心衰 [ 包括左室 射血分数 (LVEF) 正常的舒张期心衰 ]

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1 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 315 指南 黄从新 张澍 黄德嘉 华伟 代表中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心 律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 ( 按姓氏汉语拼音首字母排序 ) 曹克将 陈柯萍 陈明龙 高连君 华伟 黄鹤 黄从新 黄德嘉 江洪 蒋晨阳 刘旭 刘育 刘少稳 刘兴鹏 马长生 孟旭 牛国栋 苏晞 唐艳红 王景峰 王祖禄 吴立群 夏云龙 徐亚伟 杨兵 杨杰孚 杨新春 杨延宗 杨艳敏 姚焰 张澍 张劲林 郑良荣 钟敬泉 中图分类号 R 文献标识码 A 文章编号 (2018) DOI: /jcnkicjcpe 前言自 2015 年中华医学会心电生理和起搏分会 (ChinaSoG cietyofpacingandelectrophysiology,cspe) 和中国医师协会心律学专业委员会 (ChineseSocietyofArrhythmia,CSA) 发表 «心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 G2015» 以来, 有关心房颤动 ( 简称房颤 ) 的基础与临床研究的新成果不断问世, 尤其是由欧洲心脏病学会 (EuropeanSocietyofCardiology, ESC) 和欧洲心律学会 (EuropeanCardiacArrhythmiaSocieG ty,ecas) 等组织撰写的 «2016ESCGuidelinesforthemanG agementofatrialfibrilationdevelopedincolaborationwith EACTS» 及由美国心律学会 (HeartRhythmSociety,HRS) 欧洲心律协会 (European Heart Rhythm Association, EHRA) 亚太心律学会 (AsiaPacificHeartRhythmSociety, APHRS) 等组织撰写的 «2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECEexpertconsensusstatementoncatheter andsurgicalablationofatrialfibrilation» 的发表, 集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识 在此基础上, 由 CSPE 和 CSA 共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下, 结合中国在这一领域的研究进展及专家认识, 形成了 «心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 G2018», 现予发表, 旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理 2 房颤的流行病学及危害 21 房颤的流行病学 211 房颤的患病率截至 2010 年, 全球房颤患者估测约 3350 万例 年龄校正后患病率为男性 060% 女性 037%, 年龄校正后年发病通讯作者 : 黄从新, 共同通讯作者 : 张澍黄德嘉华伟 率为男性 078 女性 岁以上者房颤患病终生 风险分别为男性 26% 和女性 23% [1] 房颤的患病率及发病 率均随年龄增长逐步增加, 且各年龄段男性均高于女 性 [2-3] 不同地区的患病率及发病率不同 [2] 亚洲人群房 颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低, 相对危险为 0 78 [4], 但这种差异可能与亚太地区低估其房颤患病情况相 [5] 关 胡大一等对我国 13 个省和直辖市自然人群中 例 30~85 岁人群的流行病学调查提示, 房颤年龄校正后患 病率为 065%, 随年龄增长患病率增加, 在 >80 岁人群中高 [6] 达 75% 张澍等针对不同地区自然人群 例成年 人 ( 35 岁 ) 的横截面调查结果显示, 我国房颤年龄校正后 患病率为 074%,<60 岁男女患病率分别为 043% 和 0 44%,>60 岁男女患病率分别增长至 183% 和 192% 212 房颤的致残率 致死率及医疗负担 房颤导致女性全因死亡率增加 2 倍 男性增加 15 倍 [7] 截止 2010 年, 年龄调整的死亡率为男性 16/10 万 女性 17/10 万, 女性较男性略高 ; 通过年龄校正的劳力丧失 修正寿命年 (DALY) 评估致残率, 男性为 645/10 万, 女性为 459/10 万 [2] 房颤导致患者死亡主要原因为进行性心力衰 竭 心脏骤停及脑卒中 [7] 关于房颤管理导致的费用, 在美 国, 每年约为 10100~14200 美元 / 人, 在欧洲每年为 450~ 3000 美元 / 人 [8] 住院原因包括房颤管理 心力衰竭 ( 简称 心衰 ) 心肌梗死以及房颤并发症等 [7] 22 房颤的危害 221 脑卒中及血栓栓塞 房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险, 其年 发生率分别为 192% 和 024% 其缺血性脑卒中的风险是 非房颤患者的 4~5 倍, 且将导致近 20% 致死率及近 60% 致 残率 无论是否抗凝治疗, 亚裔房颤患者均较非亚裔患者更 易于发生缺血性脑卒中, 同时出血性脑卒中发生风险亦较 高 [9] 体循环栓塞常见部位依次为下肢 肠系膜及内脏 上 肢,60% 左右的患者需要介入或外科手术干预, 事件发生 30

2 316 天内致残率 20%, 致死率 25% [10] 222 心衰 心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环, 二者有相同的 危险因素如高血压 糖尿病及心脏瓣膜病等 [11], 房颤使心衰 的患病率增加 3 倍且加重心衰的症状 [12] 心衰 [ 包括左室 射血分数 (LVEF) 正常的舒张期心衰 ] 是房颤的危险因素, 房颤的发生率还直接与纽约心功能分级 (NYHA 分级 ) 相 关,NYHAI 级的心衰患者房颤发生率小于 10%, 而在 NYG HAIV 级患者中为 55%, 不仅如此, 严重的心衰也会增快房 颤的心室率 [12] 223 心肌梗死 房颤患者发生心肌梗死的风险增加 2 倍, 但与年龄相关 性较小 [13], 其心肌梗死的年发病率为 04% ~25%, 其中稳 定型心绞痛 心脏瓣膜病 心衰 冠状动脉介入治疗后的患者 发生率更高, 年发生率分别为 115% 447% 29% 6 3% [14] 224 认知功能下降 痴呆 房颤增加认知功能下降 痴呆 阿尔兹海默病 血管性痴 呆的风险 [11], 即使对于没有脑卒中的患者, 房颤同样可以导 致认知功能下降和海马部萎缩, 其中对认知的影响主要表现 在学习能力 记忆力 执行力和注意力几个方面 [15] 225 肾功能损伤 肾功能不全是房颤的危险因素, 同时房颤患者中肾功能 不全的风险也增加 [16] 3 房颤的分类 近年来随着研究的深入, 按照房颤发作的频率和持续时 间进行分类已成为共识 [17-18], 该分类方法有助于指导房颤的 临床管理, 一般分为阵发性房颤 (paroxysmalaf) 持续性房颤 (persistentaf) 长程持续性房颤 (longgstandingpersistent AF) 永久性房颤 (permanentaf)4 类, 其定义见表 1 分类 阵发性房颤 持续性房颤 长程持续性房颤 永久性房颤 下 : 表 1 定义 房颤的分类 发作后 7 天内自行或干预终止的房颤 持续时间超过 7 天的房颤 持续时间超过 1 年的房颤 医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型, 反映了患者和医生对于房颤的治疗态度, 而不是房颤自身的病理生理特征, 如重新考虑节律控制, 则按照长程持续性房颤处理 一些特殊类型房颤在临床中经常被提及, 现简要说明如 首诊房颤 (firstdiagnosedaf): 首次检测到的房颤, 不 论其是否首次发作 有无症状 是何种类型 持续多长时间 有无并发症等 非瓣膜病房颤 (nonvalvularaf): 指无风湿性二尖瓣狭 窄 机械 / 生物瓣膜置换 二尖瓣修复等情况下发生的房颤 孤立性房颤 (loneaf): 原指无器质性心脏病 ( 高血压 糖尿病 心肌病等 ) 的年轻房颤患者 但房颤的危险因素众 多, 该定义过于宽泛, 目前已不建议使用 沉默性房颤 (silentaf): 又称无症状性房颤 (asymptog maticaf), 是指没有临床症状的房颤 另一种分类方法主要依据房颤的病理生理机制分为器 质性心脏病后房颤 (AFsecondarytostructuralheartdisG ease), 局灶性房颤 (focalaf), 多基因房颤 (polygenicaf), 外科术后房颤 (postoperative AF), 瓣膜病房颤 (valvular AF), 运动员房颤 (AFinathletes), 单基因房颤 (monogenic AF) 虽没得到广泛应用, 但对临床决策可能具有一定的指 导价值 4 房颤的发生机制 高龄 遗传因素 性别差异等不可调控因素及高血压 糖 尿病 吸烟 肥胖 久坐 阻塞性睡眠障碍等可调控因素均可 导致心房电重构和结构重构, 而心衰和心肌缺血等原发心血 管疾病则与房颤互为因果 相互促进, 使疾病进展加速和恶 化预后 形成房颤的电生理机制和病理生理学机制虽有部 分共识, 但仍需深化研究 41 电生理机制 : 房颤的发生需触发和维持机制 411 触发机制 在部分房颤患者, 特别是阵发性房颤, 肺静脉等异位兴 奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生 [19] 国内黄从新 等通过大量的基础和临床研究, 完整地论证了入心大静脉 ( 包括肺静脉 腔静脉 冠状静脉,Marshal 韧带等 ) 在房颤触 发机制中的作用 发现入心大静脉肌袖内具有异常自律性 的细胞, 在某些特定情况下, 可自发产生快速电活动导致房 颤的发生 [20-25] 肺静脉异常电活动触发 / 驱动房颤是近年 来被公认的房颤重要发生机制, 是该领域具有里程碑意义的 重大突破, 此奠定了肺静脉前庭电隔离治疗房颤的理论基 础 412 维持机制 房颤的维持机制目前尚未完全阐明, 已有多个理论假 说, 主要包括 :1 多发子波折返 [26] : 房颤时心房内存在多个 折返形成的子波, 这些子波并不固定, 而是相互间不停碰撞 湮灭 融合, 新的子波不断形成 2 局灶激动 [27] : 常见于肺 静脉前庭, 高频冲动向心房呈放射状传导, 但因周围组织传 导不均一性和各相异性, 或遇各种功能或解剖障碍碎裂为更 多的子波, 从而产生颤动样传导 3 转子样激动学说 [28] : 体 表标测系统和心内球囊电极标测提示, 房颤发生和维持可能 与转子样激动相关, 可表现为局灶性或折返性激动 ; 随病程 [29] 迁延, 转子可逐渐增多 少量报道提示, 改良转子可以提 高手术效果, 是否如此需深化研究 42 病理生理学机制 多种因素参与房颤的发生 发展, 房颤的发作需要触发 因素, 其维持需要相应的基质 421 心房重构 房颤的自然病程是一种进行性疾病, 常由阵发性房颤向 持续性房颤进展 房颤的发生可改变心房原有的电学和结

3 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 317 构学特性而形成重构 心房重构早期表现为以电生理及离 子通道特征发生变化的电重构, 晚期则表现为心房肌和细胞 外基质等的纤维化 淀粉样变 细胞凋亡等组织结构改变的 结构重构 电重构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短 动作电位传导速度减慢 不应期离散度增加等电生理特征的 改变, 此有利于房颤的发生和持续 电重构的基础是心房肌 细胞跨膜离子流的改变, 主要表现为 :L 型钙通道离子流密 度减小, 失活后恢复减慢 ; 瞬时外向钾通道离子流密度减小, 激活和失活均减慢, 失活后恢复也减慢 ; 快钠通道离子流密 度无显著变化, 但失活减慢 ; 延迟整流性钾通道离子流密度 减小, 内向整流性钾通道离子流密度增大 ;ATP 敏感性钾通 道离子流密度增大 [30] 结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变包括 心房肌细胞退行性变, 内质网的局部聚集 线粒体堆积 闰盘 非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维 除心肌细胞改 变外, 房颤患者的心房肌间质也有明显变化, 可导致间质纤 维增生, 心房增大 [31] 422 自主神经系统 (autonomicnervoussystem,ans) 的 作用 迷走神经刺激主要通过释放乙酰胆碱, 激活乙酰胆碱敏 感性钾电流, 缩短心房肌动作电位和不应期, 增大离散度, 利 于折返的形成 ; 交感神经刺激主要通过增加细胞内钙浓度, 增加自律性和触发活动 [32] 支配心脏的自主神经元聚集分 布于心外膜的脂肪垫和 Marshal 韧带内形成神经节丛 (gang glionatedplexuses,gp), 包含了交感神经和迷走神经, 组成 [33] 了内在心脏自主神经系统 Po 等研究结果显示, 高度激 活的 GP 可由近至远梯度性地释放神经递质, 并引发房颤 ; 而自 GP 发出的轴突的激活又可逆性地激活远处的 GP, 导 致神经递质释放诱发房颤 临床研究中,GP 消融可增加肺 [34] 静脉电隔离的临床效果亦支持上述观点 423 遗传学基础 房颤具有一定的遗传性, 具有家族性房颤史者, 若一级 亲属确诊房颤, 则本人罹患房颤的风险增加约 40% [35] 家 系研究 人群研究和基因组学研究分别发现一些与离子通 道 转录因子相关的基因突变或多态性位点, 其与房颤的相 关性尚待进一步证实 [36] 424 其他 房颤时心房肌组织肾素 G 血管紧张素 G 醛固酮系统活性 增高 [37] 刺激肾素 G 血管紧张素 G 醛固酮系统引起细胞内钙 浓度升高 细胞肥大 凋亡 细胞因子释放 炎症 氧化应激, 并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用, 促进心房结构 重构和电重构, 有助于房颤的发生和维持 [38] 房颤患者血清炎性因子水平升高, 心房肌组织存在炎性 细胞浸润 [39], 提示炎症与房颤之间可能存在相关性 此外, 房颤患者心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变, 其与 产生活性氧族的基因表达上调有关 5 房颤的临床评估 51 病史采集与体格检查 511 症状 房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因 心悸 乏力 胸闷 运动耐量下降是房颤最常见的临床症状 房颤 引起心房功能下降, 心排出量可下降 15% 或以上 已有心 功能损害者, 如心室肥厚和扩张 心脏瓣膜损害 陈旧性心肌 梗死 肥厚心肌病等, 则对心功能的影响更为明显, 常是诱发 和加重心衰的主要原因 器质性心脏病发生房颤的症状较 重, 当心室率 >150 次 / 分时还可诱发冠心病患者心绞痛 二 尖瓣狭窄患者急性肺水肿 原有心功能障碍患者急性心衰 心衰并存房颤, 则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要 危险因素 心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤, 心室 率异常所引起的心慌可能是主要表现, 持续性房颤则多为运 动耐量降低 房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇 晕 厥 阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏 的重要原因, 心室搏动间期达 3s 或以上可引起黑朦或晕 厥 持续房颤伴发心室停搏, 多在夜间发生, 与迷走神经张 力改变或使用抑制房室传导的药物有关, 如清醒状态出现多 次 3s 以上的心室停搏, 可能与房室阻滞有关, 可伴有较明 显的症状 如果持续房颤患者出现一次或多次至少 5s 的 长间歇, 则应起搏治疗 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞, 其中脑栓塞 最常见, 是致残和致死的重要原因 瓣膜性心脏病合并房颤 的患者, 其脑栓塞的风险高出正常人 17 倍 ; 非瓣膜性心脏病 合并房颤的患者高出 6 倍 ;80~90 岁人群中, 房颤导致脑栓 塞的比率高达 235% 房颤持续 48h 以上即可发生左心房 附壁血栓, 左心耳是最常见的血栓附着部位 持续性房颤恢 复窦性心律后左心房的功能需 4 周以上才能恢复, 在此期间 仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险 房颤可致患者入睡困难和心理困扰也需引起临床医生 的足够重视 欧洲心律协会建议使用 EHRA 症状评分评估 房颤患者症状的严重性 [40], 见表 2 无症状性房颤也可导致 诸如卒中和死亡等严重后果 表 2 EHRA 房颤症状评分标准 EHRA 评分症状严重程度描述 1 无房颤不引起任何症状 2a 轻度日常活动不受房颤相关症状的影响 2b 中度 日常活动不受房颤相关症状的影 响, 但受到症状困扰 3 严重日常活动受到房颤相关症状的影响 4 致残正常日常活动终止 512 体征 房颤患者的体征包括脉律不齐 脉搏短绌 颈静脉搏动 不规则 第一心音强弱不等 节律绝对不规整等 使用抗心 律失常药物治疗过程中, 心室律突然规整应考虑 :1 恢复窦 性心律 ;2 演变为房性心动过速 ( 简称房速 ) 或心房扑动 ( 简 称房扑 ) 呈 2 l 或 4 l 下传 ;3 发生完全性房室阻滞或非阵发

4 318 性交界区性心动过速 ; 如果使用了洋地黄类药物, 应考虑洋地黄中毒 52 实验室检查房颤初始评估时应重点关注血清电解质 肝肾功能 全血常规 甲状腺功能等 甲亢是房颤的重要原因之一 无器质性心脏病的年轻患者, 尤其是房颤心室率快 药物不易控制者, 应疑及甲状腺功能异常 尽管无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者都可能存在脑尿钠肽 (brainnatriuretic [41] peptide,bnp) 升高, 但不是预测房颤的独立标志物 房颤也可以是某一疾病的临床表现之一, 如重症感染 急性心衰 急性心肌炎和心包炎等, 临床上需进行与可疑病因相关的实验室检查 53 影像学检查所有房颤患者初始评估时均应常规行经胸超声检查以明确有无心脏结构和功能异常, 心房大小及是否有附壁血栓等 531 经胸超声心动图 (transthoracicechocardiography, TTE) [42] 房颤患者均应行 TTE 检查以指导治疗 (Ⅰ 类推荐, 证据级别 C)TTE 帮助评估结构性心脏病 测量左心房大小或体积 评估左室收缩功能 评估左心耳血栓风险以及挑选有进一步行经食道超声心动图 (transoesophagealechocarg diography,tee) 检查指征的患者 532 TEE 当计划早期房颤复律时, 行 TEE 检查排除心脏内血 [42] 栓 (Ⅰ 类推荐, 证据级别 B)TEE 是监测左心房血栓敏感性和特异性较高的检查, 常用于指导房颤复律和射频消融治疗 房颤导管消融术前应有效抗凝 3 周并行 TEE 检查, 尤其是 CHA2DS2GVASc 2 者 TEE 还可发现血栓形成的高危因素, 包括左心房血流速度降低 自发左心房显影 主动脉粥瘤等 533 心腔内超声 (ICE) 用以指导房间隔穿刺 评估导管位置 探测心脏形态学 [43] 改变以及识别某些并发症等 534 X 线胸片用于评估心影大小和形态 心功能及肺部疾病等, 有助于发现可能与房颤相关的器质性心 肺疾病 535 计算机断层扫描 (CT) 或头颅磁共振成像 (MRI) 多排 CT 心房成像可观察整体心脏结构的相关性, 明确心房 心耳的大小 形态, 与肺静脉的解剖关系等, 对指导房颤的消融治疗有重要意义 对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者, 推荐进行脑部 CT 或 MRI 检查, 以检出卒中 指导急诊和长期抗凝治疗的决策 (Ⅱa 类推荐, 证据级别 C) [44] 536 心脏磁共振成像 (cardiac magneticresonanceimag ging,cmri) CMRI 可详细评估左心房的形态和功能, 评估左心房壁消融损伤程度 延迟增强 MRI 可用于评估房颤患者心房组织纤维化程度, 预测房颤消融成功率 一项多中心 前瞻性 观察性队列研究表明, 于消融前行延迟增强 MRI 检查, 可预 [45] 测房颤复发几率 54 房颤的监测和诊断 541 心电图房颤的诊断需心电图或其他心电记录提供依据 重复 [46] 每日心电图检查, 可以提高无症状阵发性房颤的检出率 对于 >65 岁的患者, 通过心电图或触诊脉搏 ( 对脉搏不规律 [17] 的患者随后进行心电图检查 ) 的方法筛查房颤 房颤时 P 波消失,f 波代之, 频率 350~600 次 / 分,QRS 波节律绝对不规则, 表现为 RR 间期不匀齐,QRS 波形态多正常 如伴室内差异性传导, 或旁路前传时, 则可致 QRS 波宽大畸形 房颤波的大小与房颤类型 持续时间 病因 左心房大小等有关, 左心房扩大不明显的阵发性房颤 瓣膜性房颤其房颤波较为粗大, 而持续时间较长 且左心房明显扩大的慢性房颤其房颤波较为细小 部分房颤可与房扑相互转换, 称为不纯性房颤 542 动态心电图动态心电图有助于发现短阵房颤及无症状性房颤 在 [47] 卒中患者中行动态心电图检查, 房颤的检出并不少见 因此, 对于 TIA 或缺血性脑卒中的患者, 应至少 72h 连续的动态心电图检测 (Ⅰ 类推荐, 证据级别 B) [17] 同时, 动态心电图对制定治疗方案和评价治疗效果也具重要意义 543 植入式起搏器 埋藏式心脏转复除颤器 (ICD) 及心电事件记录仪等具有心房起搏功能的起搏器或 ICD 可行持续的心房节律监测, 能检出患者的心房高频事件 (AHRE) 房颤负荷和 [48] 无症状性房颤等 AHRE 增加房颤缺血性卒中或系统性栓塞的风险, 应定期了解 AHRE 情况并明确是否存在房 [17] 颤 心电事件记录仪用于评估控制房颤患者心室率效果, 判断心电异常的类型及其是否与症状相关, 记录无症状 [17,48] 性房颤事件或发现持续性房颤等 在隐源性卒中患者中植入心电事件记录仪, 房颤的检出率更高 建议对于卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发现无症状性房颤 (Ⅱa 类推荐, 证据级别 B) 年龄 >75 岁或有高卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤的检出 (Ⅱ b 类推荐, 证据级别 B) [17] 544 心脏电生理检查当房颤是由房室结折返性心动过速 旁路相关的房室折返或房性早搏 ( 简称房早 ) 诱发时, 心脏电生理检查有助于明确上述诱因 对于心电图有预激波的房颤患者应建议对其行心脏电生理检查, 并行旁道消融治疗 房颤合并宽 QRS 波快心室率时可被误诊为室性心动过速, 行心脏电生理检查有助于鉴别 545 新型检测手段带有心电监测功能的智能手机 手表 血压计可用来识 [49] 别无症状性房颤, 同时运用这些新技术或植入式心电事件记录仪 体外循环记录仪与智能手机进行无线网络连接后可对房颤射频消融术后患者行长程心电监测以评估房颤是 [48-49] 否复发

5 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 其他检查 睡眠呼吸暂停是房颤的一个高危因素, 对于可疑患者可 行睡眠呼吸监测 6 房颤的危险因素和合并疾病的管理 研究显示, 多个危险因素与房颤发作 相关并发症发生 及导管消融术后复发风险增加相关 其中包括可干预的临 床危险因素 : 高血压 糖尿病 心肌梗死 心脏瓣膜病 慢性阻 塞性肺病 慢性肾病 肥胖 耐力运动 睡眠呼吸暂停 甲状腺 功能异常 吸烟 饮酒 [42,50-51] ; 不可干预的临床危险因素 : 年 [50-51] 龄 性别 家族史 种族 身高 基因以及一些实验室检 查指标, 如左心室肥厚 左心房增大 左心室短轴缩短率降 [51] 低 C 反应蛋白 血浆脑钠肽等 对可干预危险因素进行 有效的管理, 是房颤整体管理的重要组成部分 61 高血压 流行病学研究显示, 高血压是房颤患者最重要的危险因 素 [52] 如果不能较好地控制血压, 高血压患者发生房颤的 风险将会显著增加 [53] 即使血压在正常上限, 发生房颤的 风险同样增加 [54-55] 其机制可能与左房压力增高, 心房间 质纤维化和炎性细胞浸润相关 [56] 高血压同样可预测导管 消融术后的复发风险 [57], 但目前还没有足够证据证明积极 控制血压能提高消融成功率 高血压和脑卒中的关系密切, 积极有效地控制血压具有重要临床意义 在不同类型降压 药物的选择方面, 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和受体 阻滞剂 (ARB) 在降低房颤发生率方面可能有益 [58], 在 LVEF 下降或左室肥厚的患者中,ACEI 和 ARB 可能会降低 房颤复发的风险 [59] 62 糖尿病 糖尿病是与房颤经常共存的疾病 它可以使心房间质 纤维化, 传导缓慢, 促使心房重构 [60] 同时, 糖尿病也是患 者脑卒中的危险因素 尽管如此, 现有的研究表明, 积极控 制血糖不影响新发房颤的发生率 [61] 至于糖尿病对于房颤 导管消融患者的影响, 多个研究的结论不尽一致 一项 MeG ta 分析提示, 与普通患者相比, 糖尿病房颤患者导管消融术 后复发的风险并未增加 [62] 在药物选择方面, 二甲双胍似 乎可降低糖尿病患者发生房颤及脑卒中的概率 [63-64] 63 肥胖 肥胖会导致显著的心房重构, 是房颤发作以及导管消融 术后复发的危险因素 BMI 每增加 1, 房颤发生率增加 3% ~7%, 导管消融复发率增加 31% [50] 肥胖还与导管消融 时较高的 X 线辐射剂量和并发症发生率相关 [65-66] 近期 的多项研究显示, 控制体重可以降低房颤的负荷 LEGAG CY 研究显示, 对于肥胖的房颤患者, 如体重能下降 10% 以 上, 且体重稳定, 无房性心律失常事件的生存率可提高 6 倍 [67] 因此, 积极进行体重控制对房颤患者有益 64 睡眠呼吸暂停 在 30~60 岁的普通人群中, 约 24% 男性,9% 女性存在 睡眠呼吸暂停 而房颤患者中合并睡眠呼吸暂停的比例高 达 32%~39% [50] 流行病学统计显示, 房颤的发病和进展 [68] 与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关 导致睡眠呼吸暂停患者更易发生房颤的机制可能包括低氧血症 自主神经功 [42] 能紊乱 高碳酸血症等 与普通房颤患者相比, 合并睡眠 [69] 呼吸暂停的患者具有更多的肺静脉外触发灶, 其导管消融术后复发率也更高 一项 Meta 分析显示, 持续正压通气 (CPAP) 可以提高睡眠呼吸暂停患者房颤导管消融的成功 [70] 率 对合并睡眠呼吸暂停的房颤患者, 应进行相应筛查, 对有治疗指证的患者提倡使用 CPAP 65 酒精酒精摄入是发生房颤 血栓栓塞事件以及导管消融术后 [50] [71] 复发的危险因素 饮酒越频繁, 相应的危险度越高 酒精毒性可导致心肌纤维化, 进而形成左房疤痕和肺静脉外 [72-73] 触发灶 ARRESTGAF 研究显示, 导管消融术后的患者, 如能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合 [72] 管理, 可显著增加单次或多次消融成功率 限制饮酒应是房颤患者管理的重要组成部分 66 运动运动量过少及过多均增加房颤发作的风险 其机制可 [50] 能与炎症反应 纤维化等相关 静坐为主的生活方式使 [74] 房颤发生率增加 5 倍 在此类患者中增加活动强度可降低其风险 一项研究显示, 房颤患者仅经过 12 周的中等强度运动, 就可以使房颤负荷降低 41% [75] 另一项在耐力运动员中进行的研究显示, 长时间的高强度耐力运动使房颤发 [76] 生率增加 5 倍 此类患者通常以阵发性房颤为主, 症状 [77-78] 明显, 同时会有心脏扩大 心室肥厚等结构性改变 因此, 提倡适量运动可能对防治房颤有益 7 房颤的卒中预防 71 卒中与出血评分 [79-80] 房颤是卒中的独立危险因素, 与房颤相关的卒中与无房颤者相比, 其病死率 致残率以及住院天数均显著升 [81] 高 因此, 预防房颤引起的血栓栓塞事件, 是房颤治疗策略中重要环节 在血栓栓塞危险较高的房颤患者中, 应用华法林或新型口服抗凝药物 (NOAC) 抗凝可明显减少血栓栓 [82-87] 塞事件, 并改善患者的预后 711 血栓栓塞危险评估 (CHADS2 和 CHA2DS2GVASc 积分 ) 根据 Framingham 研究资料, 非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的 56 倍, 风湿性瓣膜病合并房颤是 [88] 对照组的 176 倍 在国人中, 非风湿性瓣膜病房颤引起 [89-90] 的卒中发生率是对照组的 6~8 倍, 而发生栓塞事件的几率为每年 5% 左右, 其在缺血性卒中所占的比例为 15%~ 33% [91] 肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因 [92-93] 素, 应行抗凝治疗 ; 心腔内有血栓或有自发超声回声现 [94-95] 象, 也是抗凝治疗的适应证 房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的, 对于 [42] 房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险 CHADS2 评分法是根据患者是否有近期心衰 (cardiacfailure,1 分 ) 高血压 (hypertension,1 分 ) 年龄 75 岁 (Age,1 分 ) 糖尿病 (diag

6 320 betes,1 分 ) 和血栓栓塞病史 ( 卒中 TIA 或非中枢性血栓栓 塞 )(stroke,2 分 ) 确定房颤患者的危险分层 [96] CHADS2 积分相对简单, 不足是对卒中低危患者的评估不够细致 CHA2DS2GVASc 积分是在 CHADS2 积分基础上将年龄 75 岁由 1 分改为了 2 分, 增加了血管疾病 年龄 65~74 岁和 性别 ( 女性 )3 个危险因素, 最高积分为 9 分 ( 表 3) [97] 血管 疾病是指心肌梗死 复合型主动脉斑块以及外周动脉疾 病 [79,98-99] 与 CHADS2 积分比较,CHA2DS2GVASc 积分 对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 ( 表 4) [97, ] 国人的数据也提示, 与 CHADS2 积分相比, CHA2DS2GVASc 评分可更准确地预测栓塞事件 [100,102] ; 房 颤患者的生存曲线也与 CHA2DS2GVASc 积分相关, 但与 CHADS2 积分不相关 [100], 因此, 对房颤患者血栓栓塞风险 的评估推荐采用 CHA2DS2GVASc 评分方法 CHA2DS2GVASc 积分 2 分的男性或 3 分的女性房 颤患者血栓事件的年发生率较高, 抗凝治疗带来的临床净获 益明显 [82,97, ] 越来越多的临床研究也提示, CHA2DS2GVASc 积分 1 分的男性或 2 分的女性房颤患 者服抗凝药物亦有较明显的临床净获益 [ ], 国人的临床 研究也获得一致的结论 [110] 在没有其他血栓栓塞危险因素 的情况下, 单纯女性不增加卒中的风险 [ ] 阵发性房颤 与持续性或永久性房颤具有同样的危险性, 其抗凝治疗的方 法均取决于危险分层 ; 房扑的抗凝原则与房颤相同 [83,113] 表 3 [97] 非瓣膜病性房颤卒中危险 CHA2DS2GVASC 积分 危险因素 积分 充血性心衰 / 左心室功能障碍 (C) 1 高血压 (H) 1 年龄 75 岁 (A) 2 糖尿病 (D) 1 卒中 /TIA/ 血栓栓塞病史 (S) 2 血管疾病 (V) 1 年龄 65~74(A) 1 性别 ( 女性 )(Sc) 1 总积分 9 注 :TIA= 短暂性脑缺血 表 4 [101] 房颤 CHA2DS2GVASc 评分与年卒中率 CHA2DS2GVASc 积分校正的年卒中率 (%) 抗凝出血危险评估 (HASGBLED 评分 ) 在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行 评估, 易引起出血的因素包括高血压 肝肾功能损害 卒中 出血史 国际标准化比值 (INR) 易波动 老年 ( 如年龄 >65 岁 ) 药物 ( 如联用抗血小板或非甾体类抗炎药 ) 或嗜酒,HASG BLED 评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险 ( 表 5), 评分 2 分为出血低风险者, 评分 3 分时提示出血风险增高 [114] HASGBLED 评分能很好地预测房颤患者的出血风险,HASG BLED 3 分较 0 分患者的出血风险比值比为 856 [115] 表 5 临床特点 [114] HASGBLED 评分 计分 高血压 (H) 1 肝肾功能异常 ( 各 1 分 )(A) 1 或 2 卒中 (S) 1 出血 (B) 1 INR 值易波动 (L) 1 老年 ( 如年龄 >65 岁 )(E) 1 药物或嗜酒 ( 各 1 分 )(D) 1 或 2 最高值 9 分 注 : 高血压定义为收缩压 >160mmHg(1mmHg=0133kPa); 肝 功能异常定义为慢性肝病 ( 如肝纤维化 ) 或胆红素 >2 倍正常 上限, 谷丙转氨酶 >3 倍正常上限 ; 肾功能异常定义为慢性透 析或肾移植或血清肌酐 200μmol/L; 出血指既往出血史和 / 或出血倾向 ;INR 值易波动指 INR 不稳定, 在治疗窗内的时间 <60%; 药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药 除了上述 HASGBLED 评分外, 为进一步仔细评估及纠 正存在的出血危险因素, 目前出血危险因素评估中还包含了 ORBIT 评分 ATRIA 评分 ABC 评分中的一些危险因素, 如 贫血 血小板数量减少或功能异常 透析依赖的肾脏疾病或 肾脏移植患者 肝硬化 恶性肿瘤 遗传因素 基于生物标志 物的出血危险评估 ( 肌钙蛋白 生长分化因子 G15 血清肌酐 / 估计的肌酐清除率比值 ) 从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可 以看出, 出血和血栓具有很多相同的危险因素, 例如老龄和 血栓栓塞史, 既是卒中同时也是出血的重要危险因素 出血 风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高, 这些患者接 受抗凝治疗的临床净获益可能更大 [109] 因此, 只要患者具 备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗, 而不应将 HASG BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌证 对于 HASGBLED 评分 3 的患者, 应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因 素, 例如没有控制好的高血压 ( 收缩压 >160 mmhg) INR 不稳定 合用一些可能增加出血的药物 ( 如阿司匹林 ) 以及酗 酒等, 并在开始抗凝治疗之后加强监测 [42] 抗凝治疗的临床净获益是在减少血栓栓塞事件和不明 显增加严重出血之间的平衡, 除了根据患者个体化的危险因 素进行客观的评估外, 对患者的教育和接受抗凝治疗的意愿 均对治疗的依从性影响明显 72 抗栓药物选择 预防房颤患者血栓栓塞事件的经典抗凝药物是维生素 K 拮抗剂华法林, 其在房颤患者卒中一级与二级预防中的作

7 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 321 用已得到多项临床研究肯定 NOAC 有用药方法简单 大出血和致命性出血风险较低等特点 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药, 一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯毗格雷等 721 抗血小板药物的评价阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不 [83,109, ] 如华法林, 氯吡格雷与阿司匹林合用减少房颤患者卒中 非中枢性血栓栓塞 心肌梗死和心血管死亡复合 [118] 终点的有效性也不如华法林 此外, 抗血小板治疗 尤其 [119] 是双联抗血小板治疗可增加出血风险, 与口服抗凝药物 [118, ] 有相似的出血风险 因此, 不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防 722 华法林随机对照研究的荟萃分析表明, 华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低 64%, 每年发生卒中的绝对危险度降低 27%, 且在卒中一级与二级预防中获益幅度相 [82] 同 华法林治疗可使全因死亡率降低 26% 在有关 NOAC 的四个大型随机对照研究中, 华法林预防房颤患者 [84-87] 血栓栓塞的有效性得到进一步验证和肯定 虽然华法林的抗凝效果确切, 但该药也存在一些局限性 : 首先, 不同个体的有效剂量变异幅度较大 ; 其次, 有效治疗窗较窄, 抗凝作用易受多种食物和药物的影响, 在用药过程中需频繁监测凝血功能及 INR 华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性 临床研究证实抗凝强度为 INR20~30 时, 华法林可有效预防卒中事件, 并不明显增加出血的风 [82,109] 险 如 INR<20, 出血并发症少, 但预防卒中的作用显著减弱 ;INR>40, 出血并发症显著增多, 而进一步降低卒中事件的作用有限 在应用华法林治疗过程中, 应定期监测 INR 并据此调整华法林剂量 虽然上述 INR 的目标值主要来自欧美国家的临床研究结果, 但目前并无证据显示国人需采用较低的 INR 目标值 华法林抗凝治疗的稳定性常用 INR 在治疗目标范围内的时间百分比 (timewithintherag peuticrange,ttr) 表示, 一般情况下, 应尽量使 TTR> 65% [122] INR 在治疗目标范国内的时间越长, 华法林疗效越明显 有一些临床因素会影响华法林抗凝强度的稳定性, 包括女性 年龄 <60 岁 疾病史 >2 种 药物 吸烟和种族等, 汇总这些临床因素为 SAMeGTT2R2 积分 ( 表 6) [123] 疾病史包括高血压 糖尿病 冠心病或心肌梗死 外周动脉疾病 心衰 卒中史 肺病 肝病或肾病等 该积分与华法林抗凝强度的稳定性相关, 积分越高 (>2) TTR 较高的可能性越小, 血栓 [ ] 栓塞 严重出血和死亡率也增加 国人中的临床研究 [126] 结论与此一致 由于非白人即 2 分, 国人服用华法林较难达到满意的 TTR, 因此, 在服用华法林时应加强监测和管理 华法林始用剂量 20~30mg/d,2~4d 起效, 多数患者在 5~7d 达治疗高峰 因此, 在开始治疗时应每周监测 表 6 [123] 影响华法林抗凝强度稳定性 SAMeGTT2R2 积分 危险因素 积分 性别 ( 女性 )(S) 1 年龄 (<60 岁 )(A) 1 疾病史 ( 两种以上合并症 )(M) 1 (e) 治疗 ( 相互作用的药物如胺碘酮 )(T) 1 吸烟 ( 近 2 年内 )(T) 2 种族 ( 非白种人 )(R) 2 总积分 8 注 : 疾病史定义为合并有两种以上的下列疾病, 包括高血压 糖 尿病 冠心病或心肌梗死 外周动脉疾病 心衰 卒中史 肺 病 肝病或肾病 INR1~2 次, 抗凝强度稳定后 ( 连续 3 次 INR 均在监测窗 内 ), 每月复查 1~2 次 随机对照研究提示,INR 在 20~3 0 范围内时华法林剂量不变, 如超出范围则应调整华法林原 服用剂量的 10% ~15% [127] 由于华法林的药代动力学受 多种食物 药物 酒精等因素影响, 故华法林治疗需长期监测 和随访 如以往 INR 一直很稳定, 偶尔出现 INR 增高的情 况, 若不超过 35, 可暂时不调整剂量,2d 后复查 INR [127] 在抗凝过度 (INR>40) 但不伴有出血的情况下, 可停止给药 1 次或数次, 一般在停用华法林 3d 后 INR 会下降至治疗范 围 在计算华法林抗凝治疗的稳定性 TTR 时, 应选择不少 于 6 个月的 INR 监测值进行计算, 并排除最初 6 周的 INR 值 TTR<65% 或 6 个月内有 2 次 INR>50 或有 1 次 INR>80 或 6 个月内有 2 次 INR<15, 均为 INR 不稳 定 [83,122,128], 对于这部分患者应寻找引起华法林抗凝强度波 动的原因, 包括是否按要求剂量规律服用华法林 是否有饮 食变化或加用其他药物等 抗凝强度的波动影响华法林预 防血栓栓塞事件的疗效, 频繁监测凝血功能则影响患者长期 治疗的依从性 建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊, 由经验 丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行管理及家 庭监测均有助于在一定程度上克服其局限性 723 NOAC NOAC 可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节, 在保 证抗凝疗效的同时显著降低出血风险 [84-87], 包括直接凝血 酶抑制剂达比加群酯 (dabigatran) 以及 Xa 因子抑制剂利伐 沙班 (rivaroxaban) 阿哌沙班 (apixaban) 与艾多沙班 (edoxag ban)noac 具有稳定的剂量相关性抗凝作用, 受食物和 其他药物的影响小, 应用过程中勿需常规监测凝血功能, 便 于患者长期治疗 REGLY 研究提示, 口服低剂量达比加群 酯 (110mg,2 次 / 日 ) 预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性 与华法林相似, 并可降低大出血的发生率, 明显降低颅内出 血的发生率 ; 而大剂量达比加群酯 (150 mg,2 次 / 日 ) 与华法 林相比可进一步降低卒中和系统性血栓栓塞事件, 大出血的 发生率与华法林相近 ; 且大剂量达比加群酯和华法林相比可 以减少缺血性脑卒中 [87] ROCKETGAF 研究发现, 利伐沙 班 (20mg,1 次 / 日 ) 在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件

8 322 方面的疗效不劣于 甚至优于华法林, 且具有更好的安全 [85] 性 阿哌沙班是另一种 Xa 因子抑制剂,AVERROES 研究表明, 对于不适于华法林治疗的房颤患者, 应用阿哌沙班 (5mg,2 次 / 日 ) 较阿司匹林可更有效地预防卒中与全身血 [120] 栓栓塞事件, 且不增加严重出血的风险 ARISTOTLE 研究发现, 与调整剂量的华法林相比, 阿哌沙班能够更为有效地降低卒中和体循环栓塞发生率, 并降低出血事件的风险 [86] 和全因死亡率 ENGAGE AFGTIMI48 研究提示, 两种剂量的艾多沙班 (60mg 或 30mg,1 次 / 日 ) 预防房颤患者卒中和体循环栓塞的疗效不劣于华法林, 但大出血和心血管死 [84] 亡率均低于华法林 应用卒中 体循环栓塞和心血管死亡率复合终点评估发现, 标准剂量艾多沙班 (60 mg,1 次 / 日 ) 获益风险比优于华法林, 而低剂量艾多沙班 (30 mg,1 [84] 次 / 日 ) 与华法林相近 对于高龄 ( 75 岁 ) 中等肾功能受损 ( 肌酐清除率 30~ 50ml/min) 以及存在其他出血高危险因素者需减少达比加 [129] 群酯剂量, 避免引起严重出血事件 伴有肾功能不良的房颤患者卒中和出血的风险均增加, 研究提示在中度肾功能不良的非瓣膜病房颤患者中, 低剂量利伐沙班 (15 mg,1 次 / 日 ) 可获得与华法林相近的预防血栓栓塞事件的疗效, 并可 [130] 明显减少致命性出血的风险 艾多沙班在肌酐清除率为 [84] 30~50 ml/min 的患者中应用时, 也应选择低剂量 ( 表 7) 对于已接受 NOAC 的患者, 应定期复查肝肾功能, 及时调整抗凝治疗方案 NOAC 的半衰期较短, 预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的依从性密切相关 NOAC 的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择, 但对于中度以上二尖瓣狭窄及机 [131] 械瓣置换术后的房颤患者只能应用华法林进行抗凝 其他瓣膜疾病患者合并房颤时, 应根据 CHA2DS2GVASc 评分 [132] 确定是否需要抗凝, 选用华法林或 NOAC 均可 表 7 不同肾功能损伤患者使用 NOAC 的剂量推荐 肌酐清除率 (CrCI,ml/min) 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 mg 或 150mg,2 次 / 日 20mg,1 次 / 日 5mg 或 25mg,2 次 / 日 60mg 或 30mg,1 次 / 日 30~49 110mg,2 次 / 日 15mg,1 次 / 日 5mg 或 25mg,2 次 / 日 30mg,1 次 / 日 15~29 不推荐 慎用 (15mg,1 次 / 日 ) 慎用 (25mg,2 次 / 日 ) 慎用 (30mg,1 次 / 日 ) < 15, 透析或不透析 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 724 选择抗凝药物应考虑的事项 1 华法林和 NOAC: 华法林和 NOAC 均可有效预防房颤患者的卒中 对比较 NOAC 和华法林的 4 个主要随机对照研究 (REGLY,ROCKET AF,ARISTOTLE,ENGAGE [102] AF) 进行荟萃分析, 包括 名患者接受 NOAC 名患者接受华法林治疗, 发现 NOAC( 达比加群酯 150 mg,2 次 / 日 ; 利伐沙班 20 mg,1 次 / 日 ; 阿哌沙班 5 mg,2/ 日 ; 艾多沙班 60mg,1 次 / 日 ) 与华法林相比可以明显减少卒中和非中枢性血栓栓塞 19%, 其中出血性卒中下降明显, 全因死亡率降低 10%, 颅内出血减少一半, 但消化道出血略增加 NOAC 在各亚组中有效预防卒中的疗效一致, 但如果所在中心的 TTR<66% 与 66% 相比,NOAC 降低主要出血并发症作用存有差异, 提示对于华法林抗凝强度不稳定的房颤患者 (TTR<66%),NOAC 在保障有效性的同时, 减少出血的作用更明显 低剂量 NOAC( 达比加群酯 110 mg,2 次 / 日 ; 艾多沙班 30 mg,1 次 / 日 ) 预防卒中和非中枢性血栓栓塞的有效性与华法林相似, 出血性卒中和颅内出血的发生率减少明显 2 亚洲人房颤患者抗凝治疗的特殊性亚洲缺乏大样本的前瞻性随机对照研究评估华法林预防房颤卒中的有效性和安全性 在比较 NOAC 和华法林的主要随机对照研究的 名受试者中, 有 7650 名患者来 [84-87] [ ] 自亚洲, 这些研究的亚组分析近来均已发表, 为了解 NOAC 和华法林在亚洲房颤患者中的有效性和安全性提供了重要的资料 在所有四个研究中, 亚洲与非亚洲房颤患者的血栓栓塞危险分层 (CHADS2 积分 ) 相似, 但亚洲房颤患者既往有卒中或 TIA 史者更常见, 而非亚洲房颤患者 高血压和高龄者更多 另外, 亚洲与非亚洲人群的出血风险相近 在 ROCKET AF 和 ARISTOTLE 研究中, 亚洲与非亚洲人群的平均 HASGBLED 积分分别是 和 [111,135] 部分亚洲患者在这几个研究中被随机到华法林组, 比较亚洲与非亚洲房颤患者服用华法林的情况发现, 亚洲人群的 TTR 低于非亚洲人群, 且亚洲人群中 INR<20 者多见, 非亚洲人群中 INR>20 者多见 即在这些随机对照研究中, [137] 亚洲房颤患者的平均抗凝强度低于非亚洲人群 在接受华法林治疗的房颤患者中, 亚洲人群的卒中或非中枢性血栓栓塞 出血性卒中和缺血性卒中等事件的发生率均高于非亚洲人群, 而大出血 颅内出血和任何原因出血等事件的发生率也高于非亚洲人群 既往的研究也提示, 在服用华法林时 [138] 亚洲人与白种人相比有较高的出血风险 [139] 荟萃分析发现,NOAC 与华法林相比, 在亚洲和非亚洲人群中均可明显减少全因死亡率, 亚洲与非亚洲人群中也均可明显减少卒中和非中枢性血栓栓塞, 但在亚洲人群中减少卒中和非中枢性血栓栓塞的作用更明显 NOAC 与华法林相比对缺血性卒中 心肌梗死的影响在亚洲和非亚洲人群中相似 在安全性方面,NOAC 与华法林相比减少大出血的作用亚洲比非亚洲人群更明显 ; 减少出血性卒中的作用亚洲比非亚洲人群也更明显 整体来说, 华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如 NOAC 标准剂量 NOAC 亚洲比非亚洲人群更有效 更安全, 且与华法林相比亚洲人群不增加消化道出血 低剂量 NOAC 亚洲和非亚洲人群的有效性一致, 与华法林相比 [139] 也更安全 由于不同 NOAC 之间尚缺乏头对头随机对

9 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 323 照研究, 故无法确定不同 NOAC 在房颤卒中预防中的优劣 建议 Ⅰ 类 :1 对所有房颤患者应用 CHA2DS2GVASc 积分进行血栓栓塞危险因素评估 ( 证据级别 A);2CHA2DS2G VASc 评分 2 的男性或 3 的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗 ( 证据级别 A);3 在抗凝药物选择中, 如无 NOAC 的禁忌, 可首选 NOAC, 也可选用华法林抗凝 ( 证据级别 A); 4 应用华法林抗凝时, 应密切监测 INR, 并尽可能使 INR 在 20~30 之间的时间 (TTR) 维持在较高水平 ( 证据级别 A); 5 中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝,INR 维持在 20~30 之间 ( 证据级别 B);6 不同类型房颤的抗凝治疗原则一样 ( 证据级别 B); 房扑的抗凝治疗原则与房颤相同 ( 证据级别 C);7 应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估 ( 证据级别 C) Ⅱa 类 :1 对所有行抗凝治疗的房颤患者, 应进行出血危险因素评估, 识别和纠正可逆的出血危险因素 ( 证据级别 B);2 一般情况下, 对于依从性比较好的 CHA2DS2GVASc 评分为 1 的男性和为 2 的女性房颤患者也应接受抗凝治疗 ( 证据级别 B) Ⅱb 类 :1 对应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者, 尽管已加强管理, 如果 TTR 不能维持在较高水平, 或患者倾向于服用 NOAC, 在没有禁忌证的情况下 ( 如机械瓣 ) 可改用 NOAC( 证据级别 A); Ⅲ 类 :1 抗凝药物与抗血小板药物的联合应用可增加房颤患者的出血风险, 如果没有其他应用抗血小板药物的指证, 应避免两者联合应用 ( 证据级别 B);2CHA2DS2GVASc 评分为 0 的男性和为 1 的女性房颤患者, 应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中 ( 证据级别 B);3 单独抗血小板药物治疗用于房颤患者血栓栓塞事件的预防 ( 证据级别 A);4 中度以上二尖瓣狭窄 ( 证据级别 C) 及机械瓣置换术后的房颤患者 ( 证据级别 B) 应用 NOAC 预防血栓栓塞事件 73 房颤特殊人群的抗凝治疗 731 老年房颤患者的抗凝治疗老年患者常伴有各种慢性病, 如高血压 糖尿病 肝肾功能不全 贫血, 并接受多种其他药物治疗 虽然老年房颤患者有更高的出血风险, 但是与年轻人相比, 老年患者有效抗凝治疗可带来更大的获益 BAFTA 研究显示与阿司匹林 (75mg/d) 相比, 华法林 (INR20~30) 可降低老年房颤患者致死 致残性卒中及症状明显的动脉栓塞的风险 52%, 而 [121] 二者所致严重颅外出血并发症无统计学差异 NOAC 和华法林相比, 降低 75 岁以上老年患者的缺血性卒中和出 [103] 血事件更多 因此推荐高龄房颤患者 (75 岁以上 ) 起始抗凝治疗首选 NOAC [17] 因缺乏循证医学证据, 中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议 但中国人卒中的类型与欧美国家有差异, 出血性卒中的比例较高 ; 有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白种人高 日本房颤指南 INR 的靶目标建议为 20~30, 但对于年龄 >70 岁的患者建议 INR16~26 [140] 总之, 高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌, 但应加强出凝血指标监测 中国老年房颤人群是否降低抗凝强度需要深化研究 高龄房 颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物 732 急性冠脉综合征和接受冠状动脉介入治疗 (PCI) 的房颤患者抗栓治疗对这类冠心病患者, 如果合并房颤且有高卒中风险, 则双联抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要 但研究表明, 三联抗栓治疗 [ 华法林 阿司匹林 (75~100 mg) 和氯吡格雷 (75 mg)]30d 内的严重出血发生率为 26% ~4 6%, 而延长至 12 个月时则增加至 74% ~103% [141] 因此不可忽视对这类患者长期联用三种药物增加出血风险 WOEST 研究提示, 对于需要抗凝联合抗血小板治疗的患者, 华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗与三联抗栓治疗相比, 出血事件明显减少, 但血栓栓塞事件不增 [142] 多 丹麦国家注册研究也提示, 急性冠脉综合征或 PCI 术后的房颤患者, 华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗, 在疗效和安全性方面均不劣于甚或优于三联抗栓 [143] 治疗 PIONEER AFGPCI 研究将 PCI 支架术后患者随机分组为利伐沙班 15 mg 每日 1 次 + 单一抗血小板制剂组, 利伐沙班 25 mg 每日 2 次 + 双联抗血小板制剂组以及华法林 + 双联抗血小板组对比研究, 结果显示两个利伐沙班组出血风险均明显低于华法林, 而三组间死亡 [144] 率, 卒中率无显著差异 近期发表的 META 分析也证实一种抗血小板药物联合口服抗凝药物相对于三联抗栓, 可明显降低出血风险而不增加卒中 心肌梗死等事件 [145] 发生率 因此对于上述冠心病合并房颤患者, 应根据血栓危险分层 出血危险分层和冠心病的临床类型 ( 稳定型或急性冠脉综合征 ) 综合决定抗栓治疗的策略和时间 总体而言, 建议三联抗栓只适合短期使用 (1~6 个月, 根据患者的出血风险评估结果而定 ), 其后应改为抗凝剂加单一抗血小板制剂 联合抗栓治疗过程中应适当降低抗凝药物的治疗强度, 同时可应用质子泵抑制剂, 减少消化道出血的并发症 在冠心病稳定期 ( 心肌梗死或 PCI 后 1 年 ) 若无新的冠状动脉事件发生, 可长期单用口服抗凝治疗 733 卒中后患者的抗凝治疗缺血性脑卒中发生后是否继续使用抗凝药物取决于梗死面积大小和卒中的严重程度, 目前推荐的抗凝方法是 1G3G6G12 天原则 ( 图 1)): 经多学科会诊, 如患者为 TIA 合并房颤, 口服抗凝药可在第一天开始服用 轻度卒中 ( 美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS<8 分 ), 经影像学检查除外脑出血后, 再次使用抗凝药的时间是梗死后 3 天 ; 中度卒中 (NIHSS8~16 分 ), 在 6 天后可以开始抗凝治疗 ; 重度卒中 (NIHSS>16 分 ) 可在 12 天后开始 但必须进行脑部影像学复查以排除缺血性脑卒中发生出血转化 对于房颤合并出血性脑卒中患者是否 / 何时启动抗凝治疗则是一项很困难的个体化决断 如果房颤栓塞风险高, 而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正, 新的 [146] 颅内出血风险低, 则可以在 4~8 周后开始抗凝 如果患者房颤栓塞风险低而导致出血的原因及危险因素不

10 324 可纠正, 再出血的风险高, 则视为长期抗凝禁忌, 可积极考虑非药物预防策略, 如左心耳封堵术 图 1 缺血性及出血性脑卒中重启抗凝治疗流程图建议 Ⅱa 类 :1 对于置入冠脉支架的房颤患者, 如有服用抗凝药指征, 不论支架类型, 应考虑 1 个月的由阿司匹林 氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗 其后可应用氯吡格雷与口服抗凝药联合治疗 在冠心病稳定期 ( 心肌梗死或 PCI 后 1 年 ), 可单用华法林或 NOAC 治疗 ( 证据级别 B)2 对于置入冠脉支架的房颤患者, 如有服用抗凝药指征, 且出血风险大于缺血风险的患者, 应考虑应用 75mg/d 的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期 1 个月的三联疗法 ( 证据级别 A)3 对于急性冠脉综合征合并房颤患者, 如有服用抗凝药指征, 且冠脉缺血风险高而出血风险不高, 应考虑进行大于 1 个月, 不超过 6 个月的由阿司匹林 氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗 ( 证据级别 B)4 对于发生了 TIA 或轻度缺血性脑卒中的房颤患者, 在 1~3 天后及时启动抗凝治疗 ( 证据级别 C)5 对于发生了中至重度缺血性脑卒中的房颤患者, 经多学科评估和权衡出血风险后, 在 6~12 天后启动抗凝治疗 ( 证据级别 C)6 对于发生了出血性脑卒中的房颤患者, 在出血原因或相关风险因素已被纠正或控制后, 口服抗凝治疗可在颅内出血 4~8 周后重启 ( 证据级别 B) 74 抗栓治疗的中断和桥接正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血, 或拟行外科手术或介入操作前后, 可能需要暂时中断抗栓治疗 停用口服抗凝药, 代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险, 持续应用则可能增加出血风险, 故临床医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出血风险后, 决定抗 [9] 栓治疗中断和恢复时间 741 抗栓治疗的中断华法林围术期的用药推荐 : 对经评估为无或仅有低度出 血风险的手术, 且患者无相关出血危险因素 (3 个月内有大出血或颅内出血史 ; 血小板质量或数量异常, 有桥接出血史或接受类似手术出血史等 ), 可不中断华法林使用, 但术前应严密监测 INR 确定其位于治疗靶目标水平 (20~30); 对手术有中高度出血风险和 / 或患者存在相关出血危险因素, 术前应中断华法林治疗 围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的 INR 值, 所有患者应在术前 5~ 7 天测定 INR 若手术要求 INR 值完全在正常范围, 当 INR 在 15~19 时, 术前停用华法林 3~4 天 ; 当 INR 在 20~30 及 INR>30 时, 术前停用华法林至少 5 天 INR 持续增高者, 应尽可能推迟手术日期, 直至 INR 恢复正常 NOAC 围术期的用药推荐 : 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 建议最后一次服用 NOAC 后的 12~24h 行手术治疗 NOAC 停药时间依具体手术操作的出血风险 ( 表 8) 肌酐清除率和所使用的药物种 [132,147] 类而定 ( 表 9) 出血风险低危的手术, 术后 24h 后可重启抗凝治疗 ; 出血风险高危的手术, 可予术后 48~72h 重启抗凝治疗 表 8 外科手术及干预的出血风险分类无需停用抗凝药物的手术或侵入性操作牙科拔 1~3 颗牙牙周手术脓肿切开种植牙眼科白内障或青光眼手术无手术的内窥镜检查浅表的手术 ( 如脓肿切开, 小面积皮肤切除 ) 低出血风险的手术或侵入性操作内镜 + 活检前列腺或膀胱穿刺活检室上性心动过速电生理检查和射频消融 ( 包含需穿间隔途径进行的左侧消融 ) 血管造影 ( 冠状动脉造影及非冠状动脉的血管造影 ) 起搏器或 ICD 植入 ( 除非解剖结构复杂, 如先天性心脏病 ) 高出血风险的手术或侵入性操作复杂的左侧消融 ( 肺静脉隔离, 室速消融 ) 椎管或硬膜外麻醉诊断性腰椎穿刺胸外科手术腹部手术骨科大手术肝脏活检经尿道前列腺电切术肾活检 742 抗栓治疗的桥接对于接受华法林治疗的血栓高危房颤患者, 由于华法林起效和失效均较慢, 以往推荐采用低分子肝素或普通肝素进

11 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 325 表 9 根据手术出血风险和肾功能决定 NOAC 的术前停药时间 肾功能 达比加群低出血风险高出血风险 利伐沙班 G 阿哌沙班 G 艾多沙班低出血风险高出血风险 CrCl 80ml/min 24h 48h 24h 48h CrCl50~79ml/min 36h 72h 24h 48h CrCl30~49ml/min 48h 96h 24h 48h CrCl15~29ml/min 无适应证 无适应证 36h 48h CrCl<15ml/min 无适应证 [ ] 行桥接治疗 但近年来多项研究显示桥接治疗与不 中断华法林治疗相比, 在预防血栓栓塞事件上并无优势, 反 而增加大出血事件的发生率 围术期可以不考虑桥接的情 况有 :CHA2DS2GVASc 4 分, 既往无缺血性卒中 TIA 或外 周动脉栓塞 ;CHA2DS2GVASC 评分 5~6 分或既往有缺血 性卒中 TIA 或 3 个月前发生外周动脉栓塞, 经评估患者出 血风险较高 ; 围术期建议桥接的情况有 :CHA2DS2GVASC 评分 5~6 分或既往有缺血性卒中 TIA 或 3 个月前发生外 周动脉栓塞, 经评估患者出血风险较低 ;CHA2DS2GVASc 评 分 7~9 分或 3 个月内发生缺血性卒中 TIA 或外周动脉栓 塞 术后桥接治疗的终点是重启华法林治疗达 INR 目标 值 大多数心血管介入操作 ( 如 PCI 和起搏器植入 ) 可以在 不中断 NOAC 下安全地进行 NOAC 起效迅速, 量效关系明确, 半衰期与低分子肝素 相似, 桥接治疗不存在优势 常规不推荐接受 NOAC 治疗 的患者术前给予桥接治疗 NOAC 桥接治疗仅限于术后需 推迟重启抗凝的情况, 包括 :1 需要再次手术 ; 和 / 或 2 患者 对口服抗凝药不耐受 743 房颤导管消融围术期的抗凝 房颤导管消融围术期卒中风险增加, 因此应给予系统的 抗凝治疗 服用华法林患者给予普通肝素或低分子肝素桥 接会增加出血并发症发生率, 因此建议导管消融围术期不中 断华法林抗凝, 控制 INR 在治疗水平 [150] ReGCircuit 研究是一项房颤消融围术期比较不中断华法 林和不中断达比加群的头对头临床研究 [151] 研究结果显示 大出血事件发生率在达比加群组显著低于华法林治疗组, 出 血相对风险降低 77% 另一项比较利伐沙班与华法林在房 颤围术期使用的头对头研究 (VentureGAF) 也显示利伐沙班 在大出血事件发生率显著低于华法林治疗组 [152] 根据现有 的临床证据, 认为不中断 NOAC 情况下接受房颤导管消融 是安全的 房颤导管消融围手术期的抗凝建议 : Ⅰ 类 :1 术前已服用治疗剂量的华法林或 NOAC, 房颤 导管消融围术期无需中断抗凝 ( 证据级别 A)2 消融术中 给予普通肝素抗凝时, 应调整肝素用量以维持活化凝血时间 (ACT)250~350s 之间 ( 证据级别 B)3 消融术前未正规 抗凝的房颤患者, 术后如果采用华法林抗凝治疗, 需在起始 治疗时给予低分子肝素或普通肝素进行桥接 ( 证据级别 C) 4 射频消融术后推荐华法林或 NOAC 抗凝治疗至少 2 个月 ( 证据级别 C)5 术后抗凝 2 个月后是否继续抗凝, 取决于 患者的卒中风险 ( 证据级别 C) Ⅱa 类 : 术前未进行系统抗凝或术前中断华法林或 NOG AC 抗凝治疗者, 应于术后止血后 3~5h 启动抗凝治疗 ( 证据级别 C) 75 抗凝治疗时出血事件的防治抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时, 增加了出血事件的发生风险 所有将接受抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者均应采用 HASGBLED 评分进行出血风险评估 HASG BLED 评分 3 分者系高出血风险者, 但非抗凝治疗的禁忌 该评分的价值在于筛查出血高危因素以利及时纠治, 降低出 [153] 血风险 751 减少抗凝出血的策略抗凝治疗大出血事件发生率的数据几乎均来自于华法林的临床研究 荟萃分析发现, 在对照研究中大出血事件年发生率为 21%, 在观察性研究中则为 20% [154] 纠正出血危险因素是减少抗凝出血事件的关键 如对于未控制的高血压患者, 应根据指南给予降压治疗, 维持收缩压在合理范围 ; 对于既往有出血病史或存在贫血的患者, 如出血部位及出血原因已经明确并纠正, 可重启抗凝治疗 752 抗凝出血并发症的治疗出血的评估内容应包括出血部位 发生时间 严重程度 最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素, 如慢性肾功能不全 嗜酒 合并用药等 一般将出血程度分为轻微出血 ( 包括鼻衄 皮肤小瘀斑 轻微外伤后出血 ), 中度出血 ( 肉眼血尿 自发大片瘀斑 无血流动力学障碍而需要输血治疗 ) 和严重出血 ( 指具有生命危险的出血, 包括关键部位出血, 如颅内出血和腹膜后出血, 及导致血流动力学不稳定的出血 ) 轻微出血者建议给予支持治疗, 如机械压迫止血或小手术止血 口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药, 直至 INR 降至 <20NOAC 的半衰期较短, 停药 12~24h 后凝血功能即可改善 中度出血可能需要补液 输血治疗, 需立即查找出血原因并给予相应治疗 服用华法林者可给予维生素 K1(1~10 mg) 静脉注射 如最近一次服用 NOAC 时间在 <2~4h, 可口服活性炭和 / 或洗胃减少药物的吸收 达比加群可通过血液透析清除, 但其他 NOAC 不适合透析治疗 发生严重大出血时需要即刻逆转 NOAC 的抗凝作用 服用华法林者, 应输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆, 如病情需要可考虑给予输入血小板治疗 口服 NOAC 者, 应给予特异性拮抗剂逆转 NOAC 的抗凝作用 依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段, 已于

12 年被美国 FDA 和欧洲药品管理局批准使用 依达赛珠单抗能与达比加群快速 特异结合, 并呈剂量依赖性逆转 [155] [156] 达比加群的抗凝作用, 不增加血栓风险 研究表明, 对达比加群抗凝治疗出血或紧急手术患者可给予 5g 依达赛珠单抗固定剂量静脉注射 ( 每次 25g, 共 2 次, 间隔不超过 15min), 能快速 持续并安全逆转达比加群的抗凝作用 Andexanetα 是一种改良重组人 Xa, 但不具有 Xa 活性, 在健康个体中进行的研究显示, 给药数分钟后就能逆转利伐沙班 [157] 等 Xa 拮抗剂的抗凝作用, 短暂增加凝血活性, 现已获美国 FDA 批准 在无特异性拮抗剂时可以给予凝血酶原复合物纠正凝血异常 753 有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗存在活动性出血时需停用抗凝药, 但因发生出血事件而使抗凝成为终身禁忌者罕见 当因出血终止抗凝时, 换用其他抗凝药物是一个选择 许多大出血事件有明确病因或诱因, 应对出血病因或诱因进行治疗, 包括未控制的高血压 胃肠道溃疡和颅内动脉瘤 出血停止后常需重启抗凝治疗 临床决策困难时, 常需多学科协同决定, 权衡卒中和出血再发的风险 建议 Ⅰ 类 : 严重活动性出血的房颤患者, 应中断口服抗凝药直至出血的原因被纠正 ( 证据级别 C) Ⅱa 类 :1 高血压患者应积极控制血压以降低出血风险 ( 证据级别 B)2 胃肠道出血风险高的患者, 可选择华法林抗凝 ( 证据级别 B)3 出血事件后需要重启口服抗凝药治疗, 应由多学科综合评估, 考虑不同的抗凝药物和卒中预防方法, 提高危险因素的管理, 降低出血风险和卒中风险 ( 证据级别 B)4 所有考虑接受口服抗凝药治疗的房颤患者, 应避免过量饮酒 ( 证据级别 C) Ⅱb 类 : 服用达比加群时, 年龄 >75 岁的患者降低剂量 (110mg, 每日 2 次 ) 可降低出血风险 ( 证据级别 B) Ⅲ 类 : 在华法林治疗前行基因检测 ( 证据级别 B) 76 经皮左心耳封堵经皮左心耳封堵是预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一, 主要有两种方法 : 植入装置封堵左心耳以及缝合结扎左心耳 目前已有多种左心耳封堵装置应用于临床, 中国上市使用的主要是 WATCHMEN 封堵器 AMPLATZERCarG diacplug(acp) 封堵器 LAmbre 封堵器 目前仅 WATCHG MEN 封堵器与口服抗凝药物华法林进行了随机对照临床试验 (ProtectAF 研究和 PREVAIL 研究 )ProtectAF 研究长期随访结果显示,WATCHMEN 封堵器在预防卒中 体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林, 在预防心血 [158] 管性死亡和全因死亡的终点上也优于华法林 PREG VAIL 研究 5 年结果显示, 左心耳封堵组主要终点 ( 卒中 系统性栓塞 心血管死亡 / 不明原因死亡 ) 没有达到非劣效性标准, 但次要终点 ( 器械置入 7 天后缺血性卒中以及系统性栓塞 ) 达到了非劣效性标准 将 ProtectAF 和 PREVAIL 两个临床研究的长期随访结果汇总分析发现, 左心耳封堵较华法林可明显减少出血性卒中 心血管死亡 / 不明原因死亡 全因 死亡 非手术相关的大出血, 此外, 左心耳封堵对致残性 / 致死性卒中的预防作用更为突出, 与华法林相比, 左心耳封堵可使该类严重卒中事件减少 55% [159] 这些研究结果提示左心耳封堵对非瓣膜性房颤患者的卒中预防效果与华法林相当, 除明显减少大出血, 特别是出血性卒中外, 左心耳封堵治疗的致残或致死事件也少于华法林 安全性方面, EWOLUTION 注册研究证实, 随着术者经验积累, WATCHMEN 封堵器植入成功率增加, 围术期并发症发生率降低 : 植入后 7 天内严重不良事件发生率在 PROTECTG AF CAP PREVAIL 和 EWOLUTION 研究中分别为 8 7% 41% 42% 和 27% [160] ACP 封堵器多中心临床试验入选 22 家中心,1047 例病例, 手术成功率为 973%, 平均随访 13 个月, 年血栓栓塞事件发生率为 23%, 较预期发生率降低 59%, 年大出血事件发生率为 21%, 较预期发生率降 [161] 低 61%, 提示 ACP 封堵器可有效预防房颤卒中 国产 LAmbre 封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性 多中心临床研究共入选 12 个中心 153 例病例, 结果显示, 手术成功率达 994%, 围术期严重并发症发生率为 33%, 随访 1 年期间缺血性脑卒中的实际发生率为 13%, 较预期发生率降低 80%, 提示中国房颤患者使用 LAmbre [162] 封堵器预防房颤卒中安全 有效 经皮缝合结扎左心耳的主要装置是 LARIAT, 其通过经皮心内膜 心外膜联合途径缝合结扎左心耳 美国一项多中心临床研究连续入选 18 家医院 712 例患者, 结果显示,LARIAT 左心耳套扎术的成功率达 955%, 其中 98% 患者左心耳完全封堵, 手术相关死亡 1 例,10 例患者 (144%) 心脏穿孔需要开胸手术, 另外 14 例 (201%) 心脏穿孔患者接受保守治疗,34 例患者 (478%) [163] 出现延迟性并发症 此外, 美国 FDA MAUDE( 制造商与用户设施设备体验 ) 数据库分析真实世界中使用 LARIG AT 系统的不良事件报告, 发现共有 35 例不良事件记录, 其中 5 例是心包积液和死亡,23 例需要紧急心脏手术, 提示 LARIAT 装置预防房颤患者血栓栓塞事件的安全性和有效 [164] 性需进一步研究明确 建议 Ⅱa 类 : 对于 CHA2DS2GVASC 评分 2 的非瓣膜性房颤患者, 具有下列情况之一 :1 不适合长期规范抗凝治疗 ;2 长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件 ;3HASG BLED 评分 3, 可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件 ( 证据级别 B) 8 心室率控制心室率控制是目前房颤管理的主要策略, 也是房颤治疗的基本目标之一, 通常可明显改善房颤相关症状 临床医生应根据患者基础疾病 全身情况和患者意愿选择治疗策略 房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制 对于需急性心室率控制的房颤患者, 应评估心室率增快的原因, 根据患者临床特征 症状 LVEF 和血流动力学特点选择合适药物 ( 见房颤急诊处理部分 ) 长期心室率控制方法包括长期口服药物控制心室率以及房室结消融 + 永久性心脏

13 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 327 起搏器植入 房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确 RACE Ⅱ 研究评估了宽松心室率控制 ( 静息心率 <110 次 / 分 ) 和严格心室率控制 ( 静息心率 <80 次 / 分 ) 对房颤患者预后的影响, 发现两种治疗策略的主要复合终点 ( 心血管病死亡 心衰住院 脑卒中 栓塞 出血 恶性心律失常事件 ) 无显著性差 [165] 异 因此, 严格心室率控制未必能使房颤患者获益, 但这一试验结果是否可外推至所有房颤患者值得商榷 房颤患者接受心室率控制治疗时, 除参考循证证据外, 需根据患者 的症状及合并症 心功能状态等情况个体化地决定心室率控 制目标 81 控制心室率的药物 心室率控制的常用药物包括 β 受体阻滞剂 非二氢吡啶 类钙离子拮抗剂 ( 维拉帕米和地尔硫艹卓 ) 洋地黄类及某些 抗心律失常药物 ( 例如胺碘酮 )( 表 10) 临床如需紧急控制 快心室率, 可考虑静脉用药或电复律 心衰失代偿 急性心 肌缺血 低血压等情况下首选同步直流电复律 血流动力学 稳定的快心室率患者, 可选择口服药物控制心室率 表 10 房颤患者心室率控制常见药物及剂量 静脉给药剂量口服剂量 β 受体阻滞剂 酒石酸美托洛尔 25~100mg, 可重复给药 25~100mg, 每日 2 次 琥珀酸美托洛尔 N/A 475~95mg, 每日 1 次 阿替洛尔 N/A 25~100mg, 每日 2 次 艾司洛尔 05mg/kg1min,005~025mg kg -1 min -1 N/A 普萘洛尔 1mg, 可重复给药 10~40mg, 每日 3 或 4 次 纳多洛尔 N/A 10~240mg, 每日 1 次 卡维地洛 N/A 3125~25mg, 每日 2 次 比索洛尔 N/A 25~10mg, 每日 1 次 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 维拉帕米 0075~015mg/kg2min,30min 后无效可追加 10mg, 继以 0005mg/kg 维持 120~480mg, 每日 1 次 艹地尔硫卓 025mg/kg2min, 继以 5~15mg/h 维持 120~360mg, 每日 1 次 洋地黄类 其他 地高辛 025mg, 可重复剂量, 每日不超过 15mg 00625~025mg, 每日 1 次 西地兰 02~04mg, 可重复剂量,24h 总量 08~12mg N/A 胺碘酮 300mg1h, 继以 10~50mg/h 维持 24h 100~200mg, 每日 1 次 注 :N/A= 尽管在合并射血分数降低心衰的房颤患者中 β 受体阻 滞剂未显示预后获益, 但考虑到室率控制可能改善症状和心 脏功能, 且目前未发现有害临床证据, β 受体阻滞剂可作为 所有房颤患者的一线治疗药物 [166] 因非二氢吡啶类钙离子 拮抗剂具有负性肌力作用, 应避免用于左心室收缩功能不良 及失代偿性心衰患者 此外, 该类药物不能用于伴预激综合 征的房颤患者, 因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反 应, 导致低血压甚至心室颤动 洋地黄类药物是否增加房颤 患者死亡率尚无定论, 可谨慎地用于房颤的心室率控制, 低 剂量地高辛 ( 每日剂量 250μg, 对应血清地高辛浓度 05~ [ ] 09ng/ml) 可能较为合适 因胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用, 限制了其在心室率控制中的长期应用价值, 仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物 心室率控制的药物选择需考虑患者症状的严重程度 血流动力学状态 是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断 所有的治疗药物均有潜在的副作用, 应从低剂量开始, 逐渐滴定增加剂量直至症状改善, 临床实践中通常需要联合用药以达到较好的心室率控制目标 ( 图 2) 图 2 房颤心室率控制的药物选择流程 82 房室结消融 + 植入永久起搏器当药物控制心室率和症状失败时, 消融房室结并植入永久起搏器可有效控制心室率, 改善症状 最好在房室结消融前 4~6 周植入永久起搏器且保证起搏器运行正常后再消融房室结 房室结消融后初始心室起搏常设

14 328 置在 90~100 次 / 分, 并在数月内逐渐降低心室起搏频 率, 以减少猝死风险 [170] 房室结消融导致患者起搏器依 赖, 因此房室结消融并植入永久起搏器仅限于药物不能 有效控制心室率和症状明显的患者 起搏模式的选择 ( 具有或不具有除颤功能的右室或双室起搏 ) 应考虑患者 的个体临床特征, 包括 LVEF 建议 Ⅰ 类 :1 口服 β 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗 剂 ( 维拉帕米 地尔硫艹卓 ) 或地高辛可用于 LVEF 040 的 房颤患者心室率控制 ( 证据级别 B);2 口服 β 受体阻滞剂或 地高辛可用于 LVEF<040 的房颤患者心室率控制 ( 证据级 别 B);3 推荐静脉使用 β 受体阻滞剂 ( 艾司洛尔 美托洛尔 ) 或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 ( 维拉帕米 地尔硫艹卓 ) 用于 急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制 若血流 动力学不稳定, 可直接同步电复律 ( 证据级别 B) Ⅱa 类 :1 宽松心室率控制 ( 静息心率 <110 次 / 分 ) 可作 为室率控制的初始心率目标 ( 证据级别 B);2 当单一药物未 能达到心室率控制目标时, 可考虑联合药物治疗 ( 证据级别 B);3 对于预激合并房颤 妊娠合并房颤, 节律控制而不是室 率控制应作为首选管理方法 ( 证据级别 C);4 对于心室率快 速 症状明显, 且药物治疗效果不佳, 同时节律控制策略又不 适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制 心室率 ( 证据级别 B) Ⅱb 类 :1 对于血流动力学不稳定或 LVEF 显著降低的 患者, 可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率 ;2 在其他 药物治疗无效或禁忌的情况下, 可考虑口服胺碘酮用于心室 率控制 ( 证据级别 C) Ⅲ 类 : 对于永久性房颤患者, 抗心律失常药物常规用于 心室率控制 9 节律控制 心室率控制和节律控制是改善房颤患者症状的两项主 要治疗措施 节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律, 即 在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律 抗心 律失常药物治疗和 / 或射频消融治疗 恢复和维持窦性心律 是房颤治疗中不可或缺的一部分 窦性心律是人类的正常心律, 理论上采取节律控制可恢 复房室顺序, 改善预后, 但目前所有比较节律控制和心室率 [ ] 控制的临床试验均未发现二者在主要心血管事件 ( 脑 卒中 / 栓塞 住院 心衰 ) 和死亡率上存在差别 影响死亡率 的多因素分析显示 [174,177], 维持窦性心律是降低死亡率的保 护性因素 ; 抗心律失常药物是增加死亡率的因素 ; 因此, 节律 控制的获益可能被抗心律失常药物的副作用所抵消 上述 研究主要是基于抗心律失常药物控制节律的研究 其后, 通 过导管消融进行节律控制的研究显示房颤消融术能够改善 房颤患者的生活质量 [177] ; 改善房颤合并心衰患者的心功 能 [178] ; 改善 LVEF [179] 此外, 关于导管消融术能否减少卒 中 痴呆 死亡率等, 仍在研究中 [ ] 多数阵发性房颤可进展为持续性房颤 [182], 随时间推移 [183] 将导致心房不可逆的电重构与结构重构, 早期进行节律 [184] 控制可能有益于阻止房颤的进展 节律控制适用于经充分室率控制治疗后仍有症状的房颤患者, 其他适应证还包括心室率不易控制的房颤患者 年轻患者 心动过速性心肌病 初发房颤 患者节律控制的意愿 91 药物复律与电复律房颤转复为窦性心律的方式有自动复律 药物复律 电复律及导管消融 对于血流动力学稳定的新近发生的房颤 ( 通常指房颤持续时间 1 周内 ) 患者, 药物复律可先于电复律 房颤电复律与药物复律比较见表 11 医生应根据患者的个人情况与意愿选择复律方式 复律存在血栓栓塞的风险, 复律前需确认心房内是否有血栓, 并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝 药物复律 : 药物可使 50% 的新发房颤患者转复为窦性 [ ] 心律 而对持续性房颤则疗效较差 抗心律失常药物有一定的不良反应, 偶可导致严重室性心律失常和致命性并发症, 对于合并心脏增大 心衰及血电解质紊乱的患者, 应予警惕 电复律 : 对于伴有严重血流动力学障碍的房颤, 电复律是首选方法 电复律比药物复律转复率高 但操作稍复杂, 并需镇静或麻醉 表 11 房颤电复律与药物复律比较药物复律电复律转复速度较慢快效果稍差好麻醉或空腹不需需要血栓栓塞并发症相似相似抗凝适应证相同相同并发症不良反应皮肤灼伤致心律失常短暂心律失常负性肌力作用低血压 呼吸抑制心肌损伤 肺水肿 911 抗心律失常药物转复窦性心律 [ ] 抗心律失常药物可用于房颤转复窦性心律 大多数阵发房颤在 1~2 天内可自行转复, 药物可加快转复速度 对于房颤发作持续时间 7 天内的患者, 药物复律有效 超过 7 天药物复律的有效性下降 大多数接受药物复律的患者应在药物注射和之后的一段时间内 ( 通常约为药物半衰期的一半时间 ) 持续进行医疗监护和心电监测, 警惕抗心律失常药物的致心律失常事件 目前用于房颤复律的主要药物是 Ⅰc 类 ( 氟卡尼 普罗帕酮 ) 和 Ⅲ 类 ( 胺碘酮 伊布利特 多非利特 维纳卡兰 ) 抗心律失常药物, 它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期终止折返激动而达到房颤复律的目的 药物在起效时间 不良反应方面存在差异 选择药物时需考虑患者是否有基础疾病 药物作用特点和安全性及治疗成本等因素 对于无器质性心脏病患者, 可静脉应用氟卡尼 普罗帕酮 伊布利特 维纳卡兰复律 多非利特也可用于新发房颤

15 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 329 的复律治疗 [190] 上述药物无效或出现不良作用时, 可选择 静脉应用胺碘酮 伴有器质性心脏病的患者应根据基础病的程度选用药 物 伴有中等程度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利 [189] 特 维纳卡兰 维纳卡兰可用于轻度心衰的患者 (NYG HAⅠ 或 Ⅱ 级 ), 包括缺血性心脏病患者, 但要除外伴有低血 [191] 压或严重主动脉瓣狭窄的患者 上述方法无效可选用胺碘酮 伴有严重器质性心脏病 心衰患者以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮 在恢复窦性心律方面, 胺碘酮和氟 [190,192] 卡尼均显示比索他洛尔更有效 常用转复抗心律失常药物的作用特点 应用方法及注意事项, 见表 12 表 12 用于药物复律的抗心律失常药物 药物给药途径剂量和用法不良反应 氟卡尼 口服 静脉 200~300mg 15~20mg/kg10min 以上 胺碘酮 静脉 150mg10 min 静注, 继之 1 mg/min 维持 6h, 后 05 mg/min 维持 18h; 或首次剂量 :5~7 mg/kg1~2h 以上 ; 后续剂量 :50mg/h;24h 最大剂量不超过 1g 普罗帕酮 静脉口服 15~20mg/kg10min 以上 450~600mg 伊布利特 静脉 10mg,10min 以上 ; 必要时 10min 后可重复 1 mg 10 min 以上静注 ( 体重 <60kg 使用 001mg/kg) 低血压 房扑伴 1 1 房室传导 QT 延长 ; 避免应用于缺血性心脏病和 / 或明显结构性心脏病患者 静脉用药期间注意低血压 肝损害 心动过缓 静脉炎等不良反应 长期应用时注意甲状腺功能 肺毒性 肝损害等不良反应 低血压 房扑伴 1 1 传导 ; 轻度 QRS 延长 ; 避免用于缺血性心脏病患者和 / 或明显结构性心脏病患者 QT 间期延长 多形性室速 / 尖端扭转型室速 (3% ~ 4%) 避免用于 QT 间期延长 低血钾 严重左室肥大或射血分数降低患者 维纳卡兰 静脉 首次剂量 :3mg/kg,10min 以上 ; 后续剂量 :15 min 后, 2mg/kg,10min 以上 低血压 非持续性室性心律失常 QT 和 QRS 间期延长 避免用于收缩压 <100mmHg 近期 (<30 天 ) 发生的急性冠脉综合征 NYHAⅢGⅣ 级心衰 QT 间期延长 ( 未校正 >440 ms) 和重度主动脉狭窄的患者 多非利特口服肌酐清除率 (ml/min) 剂量 ( μgbid ) > ~ ~ <20 不建议 QT 间期延长 尖端扭转室速 ; 应根据肾功能 体重及年龄调整剂量 注 : 示外周大静脉应用, 在 24h 内将 iv( 中心静脉 ) 给药改为口服给药 ; 静注 = 静脉注射 ; 室速 = 室性心动过速 ;NYHA= 纽约心功能分级 1 氟卡尼 : 口服或静脉应用对新近发生的房颤有效, 作用较快, 口服转律时间 3h, 静脉转律时间 1h 转复率 55% [ ] ~85% 不良反应较普罗帕酮稍多, 可引起低血压 1 1 房室传导加快心室率等, 建议用药前 30min 先予 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现 1 1 房室传导所致的快速心室率 避免用于结构性心脏病, 特别是心功能不好的患者 2 普罗帕酮 : 对新近发生的房颤转复有效, 对持续房颤 房扑疗效较差 作用较快, 口服后 2~6h 起效, 静脉注射后 05~20h 起效, 转复率 41%~91% 普罗帕酮不良反应相对少见, 包括室内传导阻滞 房扑伴快心室率 室速 低血压 转复后心动过缓等, 可考虑用药前 30min 先予 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现 1 1 房室传导所致的快速心室率 对合并器质性心脏病 心衰或严重阻塞性肺病 [ ] 患者应慎用 3 胺碘酮 : 当合并器质性心脏病 缺血性心脏病和心衰时, 首选胺碘酮复律 胺碘酮能转复窦律和控制房颤心室率, 短期应用安全性较好, 但起效时间较迟 8~24h 的转复率为 35%~90% [17] 4 伊布利特 : 起效快, 对近期发生的房颤疗效较好, 转复 率 25%~50%, 平均转复时间 <30min 转复房扑有效率高 [197] 于房颤 电复律前应用伊布利特治疗能提高房颤患者经胸电复律的有效性 对病程较长的持续性房颤转复效果差 主要风险为 QT 间期延长, 导致多形性室速 / 尖端扭转性室速, 发生率 3%~4% 用药后应持续心电监测 4h, 并准备好心肺复苏设备 伊布利特应避免用于 QT 间期延长 明显低钾血症 左心室肥厚 LVEF 明显降低 (<030) 者, 以免发生促心律失常作用 有文献报导应用伊布利特前静脉注射 [198] 硫酸镁可降低促心律失常风险 5 维纳卡兰 : 是目前处于研究阶段的选择性作用于心房肌的新型 Ⅲ 类抗心律失常药物 选择性阻滞心房的钠离子和钾离子通道, 抑制心房组织的复极过程, 延长心房肌的有效不应期 有静脉和口服两种剂型 临床研究显示房颤转复率 48%~62% 静脉给予维纳卡兰与胺碘酮转复新发房颤的比较研究显示,90 min 的房颤转复率维纳卡兰组明显优于胺碘酮组 可用于伴轻度心衰 冠心病 左室肥厚房颤患者的转复节律 不建议用于 30 天内急性冠脉综合征 低血压 中重度心衰 严重主动脉瓣狭窄和 QT 间期延长患 [ ] 者 国内迄今尚无此药 6 多非利特 : 对持续 1 周以上的房颤效果较好, 转复时

16 330 间多在用药 30h 以内, 对房扑转律作用似好于房颤, 需根据 [202] 肾功能 体重和年龄调节剂量 国内迄今尚无此药 7 文献报道 Ⅲ 类抗心律失常药物尼非卡兰具有转复房 [ ] 扑 房颤作用 8 其他 : 目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤 丙吡胺和索他洛尔转复房颤的疗效尚不确定 静脉使用短效类 β 受体阻滞剂对新发房颤的转复有一定疗效, 但作用较弱 非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药无转复房颤的作用 912 口袋药 ( pilinthepocket ) 复律策略在症状发作不频繁的特定阵发性房颤患者中, 已在医院通过监测确认下述药物有效且安全后, 可由患者在家中自行服用单剂量氟卡尼 (200~300 mg) 或普罗帕酮 (450~600 [194] mg) 以恢复窦性心律 与院内复律相比, 这一方法似乎 [206] 效果稍低, 但具有实用性, 且在特定患者中能够得到控制并提供保证 建议 Ⅰ 类 :1 无缺血性或结构性心脏病病史的患者, 推荐氟卡尼 普罗帕酮作为房颤的复律药物 ( 证据级别 A);2 缺血性和 / 或结构性心脏病患者, 推荐胺碘酮作为房颤的复律药物 ( 证据级别 A) Ⅱa 类 :1 无缺血性或结构性心脏病病史的患者, 推荐伊布利特作为房颤的复律药物 ( 证据级别 B);2 经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者, 经安全性评价后, 可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮 ( 口袋药 方法 ) 用于患者自我复律 ( 证据级别 B) Ⅱb 类 : 维纳卡兰用于伴有轻度心衰 (NYHA 分级 Ⅰ 级或 Ⅱ 级 ) 冠心病 左室肥厚房颤患者的转律 ( 证据级别 B) Ⅲ 类 :1 地高辛和索他洛尔用于药物复律 ( 证据级别 A);2 院外应用奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺进行药物复律 ( 证据级别 B);3 多非利特在院外使用 ( 证据级别 B) 913 电复律同步直流电复律是转复房颤的有效手段, 伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律 ( 图 3) 预先使用某些抗心律失常药可提高转复 [188] 窦性心律的成功率并预防房颤复发 (1) 适应证 :1 血流动力学不稳定的房颤 2 预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者 3 有症状的持续性或长期持续性房颤 (2) 使用方法 : 静脉予以咪达唑仑和 ( 或 ) 丙泊酚麻醉 操作过程中持续监测血压和血氧 采用与 QRS 波群同步直流电复律的方式复律, 以免诱发心室颤动 ( 简称室颤 ) 起始使用较高能量可提高有效率, 且减少电击次数和缩短需要镇 [207] 静的时间 疑有房室阻滞或窦房结功能低下者, 电复律前应有预防性心室起搏的准备 如复律不成功, 可通过增加复律电量 改变电极板位置 ( 前 G 后电极放置优于前 G 侧放置 ) [188] 对前胸电极板施加一定压力提高能量传递 或使用抗心律失常药物降低除颤阈值等方法提高复律成功率 预先使用胺碘酮 伊布利特 维纳卡兰 氟卡尼和普罗帕酮可改 [188, ] 善电复律效果并预防房颤复发 β 受体阻滞剂 维 拉帕米 地尔硫艹卓和地高辛不能可靠地终止房颤或有利于 电复律 [ ] (3) 并发症 : 房颤患者经适当的准备和抗凝治疗, 电复律 并发症较少, 可能发生的并发症包括 : 血栓栓塞 镇静相关并 发症 室速或心室颤动 缓慢性心律失常 偶有皮肤灼伤或过 敏 肌肉酸痛等 对已有左心功能严重损害的患者有诱发肺 水肿的风险 体内植入电子设备后行电复律可改变或影响 其预置功能 (4) 禁忌证 : 洋地黄中毒 低钾血症或其他电解质紊乱 急性感染或炎性疾病 未满意控制的甲状腺功能亢进等情况 时, 电击可能导致恶性心律失常及全身病情恶化 ; 超声或其 他影像检查证实心腔内血栓形成者, 直流电复律导致体循环 栓塞风险, 通常需给予有效抗凝直至血栓溶解 建议 Ⅰ 类 :1 血流动力学不稳定的房颤患者 ( 证据级别 B);2 有症状的持续性或长期持续性房颤患者 ( 证据级别 B);3 预 激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者 ( 证据级别 C) Ⅱa 类 : 电复律前使用胺碘酮 氟卡尼 伊布利特或普罗 帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发 ( 证据级别 B) HFrEF:LVEF 下降的心衰 ;HFmrEF:LVEF 中间状态的心衰 ; HFpEF:LVEF 保留的心衰 ;pilinthepocket: 口袋药 图 复律前后的抗凝治疗 近期发作的房颤节律控制治疗 房颤复律过程中存在血栓栓塞风险 [216], 恰当抗凝治疗 可以减少栓塞风险 [217] 房颤持续时间 <48h 的患者, 不需要常规 TEE 检查, 预 先抗凝可直接复律 [17] 复律后仍需要 4 周的抗凝,4 周之后 是否需要长期服用抗凝药物需要根据 CHA2DS2GVASc 风 险评分决定 围复律期可以应用肝素或低分子肝素或使用 因子 Xa 或直接凝血酶抑制剂抗凝 当房颤持续时间不明或 48h, 心脏复律前抗凝治疗 3 周, 复律后仍需要 4 周的抗凝,4 周之后是否需要长期抗凝 治疗需要根据 CHA2DS2GVASc 风险评分决定 需要早期 复律时, 经 TEE 排除左心房血栓后, 可行即刻电复 律 [95,218] 如果 TEE 检查证实有血栓, 应再进行 3~4 周 抗凝之后, 经 TEE 复查, 确保血栓消失后行电复律 [219] 若 仍存在血栓, 不建议复律 ( 图 4)

17 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 331 图 4 血流动力学稳定的房颤患者转律的抗栓治疗流程 已有证据表明, 在围复律期华法林抗凝可减少栓塞事件 [ ] 发生 应用 NOAC 与华法林相比复律后的栓塞发生 [ ] 率相近或更低 对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者, 不应因启动抗凝而延误复律时间 如无禁忌, 应尽早应用肝素或低分子量肝素或 NOAC, 同时进行复律治疗 建议 Ⅰ 类 :1 对房颤或房扑持续 48h 或时间不详的患者, 至少在复律前 3 周和复律后 4 周应用华法林 (INR20~30) 或 NOAC 抗凝 ( 证据级别 B);2 对房颤或房扑持续 48h 或时间不详伴血液动力学不稳定者, 需立即复律, 应尽快启动抗凝, 建议使用肝素或使用低分子肝素 ( 证据级别 C);3 所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗, 取决于血栓栓塞风险的评估结果 ( 证据级别 C);4 当计划早期转复时, 应行 TEE 检查, 如排除心脏内血栓则可提前复律 ( 证据级别 B);5 经 TEE 发现血栓的患者, 应有效抗凝至少 3 周 ( 证据级别 C) Ⅱa 类 :1 每次房颤或房扑复律前尽快启动肝素或 NOG AC 抗凝治疗 ( 证据级别 B);2 已明确房颤持续 <48h 的患者, 可在没有 TEE 的情况下直接复律 ( 证据级别 B) 92 复律后窦性心律的维持大多数阵发性或持续性房颤患者, 恢复窦性心律后房颤复发风险仍然很大, 抗心律失常药物可减少房颤复发频率 缩短房颤持续时间 选用抗心律失常药物进行节律控制时, 首先应考虑药物的安全性, 其次考虑药物的有效性 ( 表 13 图 5) 在启动抗心律失常药物治疗时, 应仔细分析心电图改变, 监测 PR 间期 QT 间期和 QRS 时限, 有助于识别药物 [ ] 致心律失常风险 大约 80% 的房颤患者合并基础心脏疾病, 抗心律失常药物可致心功能恶化或有致心律失常的 风险, 应密切观察 在药物治疗过程中, 如出现明显不良反应或无效, 应及时停药 [227] 抗心律失常药物治疗的目的及原则 :1 治疗目的是减轻房颤的相关症状 ;2 抗心律失常药物维持窦性心律的疗效为中等程度 ;3 抗心律失常药物治疗可减少但不能消除房颤复发 ;4 如果一种抗心律失常药物治疗 无效, 可考虑换用其它抗心律失常药物 ;5 药物诱导的致心律失常作用或心外副作用常见 ;6 选择抗心律失常药物时, 优先考虑安全性而不是有效性 921 抗心律失常药物 (1) 胺碘酮 : 对阵发性和持续性房颤, 胺碘酮维持窦性心律的疗效优于 Ⅰ 类抗心律失常药 决奈达龙和索他洛 [ ] 尔 对伴有明显左心室肥大 心衰 冠心病的患者, 胺碘酮作为首选药物 由于胺碘酮心外副反应发生率较高, 且不良反应较大, 无上述情况时, 将其列为二线用药 或在其他药物无效或禁忌时使用 [188,194] (2) 氟卡尼与普罗帕酮 : 能有效预防房颤复发, 仅用于没有明显缺血性心脏病 明显左心室肥厚或心衰的患 [230] 者, 以免发生危及生命的室性心律失常 增加剂量, 维持 [231] 窦性心律的作用更佳, 但不良反应也较多 (3) 索他洛尔 : 转复房颤的疗效差, 但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当 使用过程中, 注意监测血清钾 血清镁 肾功能 对合并哮喘 心衰 肾功能不良或 QT 间期延长的患者应避免使用 (4) 多非利特 : 对合并心功能减退的患者, 多非利特维持 [202] 窦性心律的作用明显优于安慰剂 用药后扭转性室速的发生率约为 08%, 大多发生在用药前 3 天之内 因此开始用药阶段患者应住院治疗, 并根据肾功能和 QT 间期延长的情况调整剂量

18 332 表 13 用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物 药物剂量主要禁忌证和预警停药征象 胺碘酮 每日 600 mg 分次口服 4 周,400 mg 口服 4 周, 后每日 200mg 当与延长 QT 的药物联合治疗, 以及在有窦房结或房室结及传导系统病变的患者中应禁用 若同时应用 VKAs 和洋地黄, 二者应减量 增加他汀肌病风险 肝病患者应慎用 QT 延长 > 500ms 减慢房室 结结传导 房颤时为 10~12 次 / 分 建议启动时 心电图监测 基线 1 周 4 周 氟卡尼 氟卡尼缓释剂 100~150mg 每日 2 次 200mg 每日一次 如果 CrCl<50 mg/ml, 肝病,IHD 或 LVEF 下降为禁忌证存在窦房结 房室结或传导系统病变者应慎用 CYP2D6 抑制剂 ( 如氟西汀或三环类抗抑郁药 ) 增加血浆浓度 QRS 间期较基线水平增加 > 25% 无基线, 第 1 天, 第 2~3 天 普罗帕酮普罗帕酮缓释片 150~300mg 每日 3 次 225~425mg 每日 2 次 IHD 或 LVEF 下降为禁忌证存在窦房结 房室结或传导系统病变者, 肝肾损伤以及哮喘者慎用增加洋地黄和华法林浓度 QRS 间期较基线水平增加 > 25% 轻度基线, 第 1 天, 第 2~3 天 d,lg 索他洛尔 80~160mg 每日 2 次 存在明显左室肥厚 收缩性心衰 哮喘 QT 延长 低钾血症 CrCl<50 mg/ml 为禁忌证 中度肾功能受损需要谨慎调整剂量 决奈达隆 400mg 每日 2 次 NYHA Ⅲ 或 Ⅳ 级或不稳定性心衰, 与延长 QT 的药物或强 CYP3A4 抑制剂 ( 如维艹拉帕米 地尔硫卓 咪唑类抗真菌药物 ) 联合治疗, 以及 CrCl<30 mg/ ml 为禁忌证 洋地黄 β 受体阻滞剂和某些他汀应当减少剂量 常见血肌酐升高 01~02 mg/dl, 不代表肾功能下降 肝病患者应慎用 QT 间期 >500 ms, 起始治疗下 QT 间期延长 60ms 以上 QT 延长 > 500ms 与高剂量阻滞剂相似 房颤时为 10 ~ 12 次 / 分 基线第 1 天, 第 2~3 天 基线 1 周 4 周 注 :CrCl= 肌酐清除率 ;CYP3A4= 细胞色素 P4503A4;IHD= 缺血性心脏病 ;LVEF= 左室射血分数 ;NYHA= 纽约心脏病学会 ;VKA= 维生素 K 拮抗剂 ACEI= 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB= 血管紧张素受体阻滞剂 ; LVH= 左室肥厚 ; 列于各个治疗框中的抗心律失常药物以首字母排序图 5 在症状性房颤中启动长期节律控制治疗 (5) 决奈达隆 : 决奈达隆可降低阵发性房颤患者首次心血管病住院率和心血管病死亡率, 维持窦性心律作用弱于胺 [232] 碘酮 决奈达隆可增加永久性房颤 近期失代偿性心衰 [ ] 患者的心血管病死亡率及脑卒中和心衰住院的风险 建议 :1 决奈达隆仅用于阵发性和持续性房颤转复为窦性心律后, 当患者心律为房颤时不应使用 ;2 不可用于永久性房颤 心衰和左心室收缩功能障碍的患者 ;3 如果房颤复发, 应考虑停药 ;4 如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝 肺损害, 不应使用决奈达隆 ;5 应用过程中应定期监测肺 肝功能和心律, 开始使用数周内更应密切监测肝功能 (6) 中药制剂 : 随机 双盲 对照 多中心临床试验显示, 对于阵发性房颤, 参松养心胶囊维持窦性心律的效果与普罗 [235] 帕酮相当, 且具有更好的安全性 此外, 小样本临床研究 [236] 提示, 稳心颗粒也有助于阵发性房颤的窦性心律维持 建议 Ⅰ 类 :1 选择抗心律失常药物应仔细评估, 结合并发疾病 心血管危险和潜在的严重致心律失常作用 心外毒性作用 患者意愿以及症状负担等考虑 ( 证据级别 A) 2 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔或决奈达隆, 用于预防左室功能正常

19 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 333 且无病理性左室肥厚的症状性房颤的复发 ( 证据级别 A) 3 决奈达隆用于预防无心衰的稳定性冠心病患者的症状性 房颤的复发 ( 证据级别 A)4 胺碘酮用于预防心衰患者的 症状性房颤的复发 ( 证据级别 B) Ⅱa 类 :1 在预防房颤复发方面, 胺碘酮比其他抗心律 失常药更为有效, 但是其心外毒性作用更常见且随时间而增 加 因此, 应首先考虑其他抗心律失常药物 ( 证据级别 C) 2 使用抗心律失常药物治疗的患者, 应定期评估治疗的安全 性与有效性 ( 证据级别 C)3 应在抗心律失常药治疗启动 时监测心率 QRS 和 QT 间期 心动过缓或传导阻滞 ( 证据 级别 C)4 拒绝射频消融或非消融适应证者, 药物治疗诱 发或加重窦房结功能不良时, 应考虑起搏治疗以保证继续抗 心律失常药物治疗 ( 证据级别 B) Ⅲ 类 : 长 QT 间期 (>05s) 或有明显窦房结病变或房室 结功能不良且未植入起搏器的患者接受抗心律失常药物的 治疗 ( 证据级别 C) 922 非抗心律失常药物 左心室功能不良的患者和高血压伴有左心室肥厚的患 者使用 ACEI/ ARB 可以预防新发房颤 [ ] 在电复律 后, 在抗心律失常药物的基础上加用 ACEI/ARB, 以减少房 颤复发 [240] β 受体阻滞剂维持窦性心律的疗效弱于 Ⅰ 类或 Ⅲ 类抗心律失常药, 但长期应用其不良反应也明显少于 Ⅰ 类和 Ⅲ 类 抗心律失常药 可用于预防房颤复发 [211,241] 对于窦性心 律的 HFrEF 患者, β 受体阻滞剂治疗与安慰剂相比可降低 新发房颤风险 [166] 一些小规模随机对照试验表明围术期他 汀治疗能减少术后房颤风险 [ ] ; 然而, 另一项安慰剂对 照试验显示, 在选择性心脏手术围术期使用瑞舒伐他汀治疗 并不能预防术后房颤或围术期心肌损伤 [244] 建议 : Ⅱa 类 :1 心衰合并射血分数低的患者, 可使用 ACEI/ ARB 和 β 受体阻滞剂预防新发房颤 ( 证据级别 A)2 高血 压 尤其是伴有左室肥厚的患者, 使用 ACEI/ARB 和 β 受体 阻滞剂预防新发房颤 ( 证据级别 B) Ⅱb 类 :1 接受电复律并使用抗心律失常药物仍复发的 房颤患者, 可预防性应用 ACEI/ARB 治疗 ( 证据级别 B) 2 对于阵发性房颤, 可单独使用中药参松养心胶囊 ( 证据级 别 B) 或稳心颗粒 ( 证据级别 C) 维持窦性心律, 也可与传统 抗心律失常药物联合使用 ( 证据级别 C) Ⅲ 类 :ACEI/ARB 用于轻微或没有基础心脏病的阵发 性房颤患者的二级预防 ( 证据级别 B) 93 导管消融 931 经导管消融房颤的适应证和禁忌证 鉴于近年来导管消融治疗在维持窦性心律和改善生活 质量等方面优于抗心律失常药物治疗的一致研究结 果 [ ], 新的消融能源 ( 冷冻消融等 ) 对房颤治疗的安全性 和有效性临床研究得到进一步证实 [ ] 阵发性房颤 : 多中心随机临床试验结果均表明导管消融 对于阵发性房颤在维持窦性心律 减少房颤负荷 改善症状 和运动耐量 提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药 物, 对于多个行肺静脉电隔离术式的临床研究所进行的荟萃 分析也支持以上结果 [255] 最新研究证实, 导管消融作为阵 发性房颤的起始治疗安全有效, 这些结果为导管消融作为阵 发性房颤一线治疗提供了依据 [251, ] 持续性房颤 : 随着一系列临床试验的发布及导管消融经 验的积累, 导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯 定 [ ] 一般认为, 无心房器质性病变或病变轻微 左心 房内径 <45mm 房颤持续时间较短 年龄 <65 岁 心房波 相对 不碎 可从导管消融中获益 长程持续性房颤 : 近年来一些有经验的中心已将导管消 融用于长程持续性房颤的消融, 并取得一定成功率, 但常需 多次消融 消融术式也较复杂, 除肺静脉电隔离外, 多需标 测并消融肺静脉外的触发灶, 消融时间通常延长, 消融伴随 的风险也较单纯肺静脉电隔离高, 其晚期复发率和临床疗效 尚需进一步研究 [ ] 房颤合并心衰 : 近年来导管消融房颤在合并心衰者中取 得明显疗效, 其成功率与无心衰房颤者相近, 维持窦性心律 组术后左心室功能 运动耐量及生活质量明显改善, 而围术 期并发症的发生率与无心衰者相比差异无统计学意 [ ] [274] 义 PABAGCHF 试验比较了合并心衰的房颤患 者行导管消融与房室结消融加双心室起搏的疗效, 结果显示 房颤导管消融组在 LVEF 6 min 步行试验和生活质量评分 方面明显优于房室结消融加双心室起搏组 CASTLEGAF [267] 研究提示, 对心衰合并房颤患者, 与药物治疗相比, 导管 消融患者的全因死亡或因心衰恶化住院的复合终点显著下 降 需注意的是, 由于心脏重构及常合并器质性心脏病, 心 衰患者房颤复发率及并发症发生率较高 荟萃分析发现, 房 颤合并收缩功能障碍患者单次导管消融成功率低于收缩功 能正常的患者, 多次消融后二者成功率相似 选择导管消融 需考虑的因素 : 影响患者适应证选择和导管消融结果的因素 包括年龄 左心房大小 房颤类型 房颤持续时间 有无二尖 瓣返流及其程度 有无基础心血管疾病及其严重程度 术者 经验等 对于左心房直径 >55 mm 心房肌纤维化 房颤持 续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者, 导管 消融术后复发率高于无这些伴随情况的房颤患者 建议 Ⅰ 类 : 症状性阵发性房颤患者, 若经至少一种 Ⅰ 类或 Ⅲ 类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者, 可行导管 消融 ( 证据级别 A) Ⅱa 类 :1 反复发作 症状性阵发性房颤患者, 使用 Ⅰ 类 或 Ⅲ 类抗心律失常药物之前, 导管消融可作为一线治疗 ( 证 据级别 B)2 症状性持续性房颤患者, 使用抗心律失常药 物治疗后无效或不能耐受者, 导管消融可作为合理选择 ( 证 据级别 B)3 症状性持续性房颤患者, 使用抗心律失常药 物治疗之前, 权衡药物与导管消融风险及疗效后, 导管消融 可以作为一线治疗 ( 证据级别 C)4 伴有心衰 肥厚型心肌 病 年龄 >75 岁的房颤患者, 在应用抗心律失常药物之前或 之后均可考虑行导管消融, 但须慎重权衡导管消融风险及疗

20 334 效 ( 证据级别 B)5 伴有快慢综合征的房颤患者, 导管消融 可为合理治疗选择 ( 证据级别 B)6 对于职业运动员, 考虑 到药物治疗对运动水平的影响, 导管消融可以作为一线治疗 ( 证据级别 C) Ⅱb 类 :1 对于症状性 长程持续性房颤患者, 无论之前 是否接受过抗心律失常药物治疗, 权衡药物与导管消融风险 及疗效后, 均可行导管消融 ( 证据级别 C)2 对于一些无症 状阵发性或持续性房颤患者, 权衡导管消融风险及疗效后, 均可行导管消融 ( 证据级别 C) Ⅲ 类 : 存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者选择导管消融 ( 证据级别 C) 执行上述建议时, 需充分考虑到术者及所在中心的经 验 患者的风险 / 获益比 影响房颤成功转复和维持窦性心律 的影响因素 患者的意愿 存在左心房 / 左心耳血栓是房颤 导管消融的绝对禁忌证 932 能源 目前房颤的导管消融以射频能为主, 也有其他能源的临 床研究评价, 包括冷冻 超声和激光消融等 尤其是冷冻球 囊消融, 已和射频消融成为房颤导管消融的两种主要消融能 源 [48], 其他能源尚在研发或临床探索阶段 1 冷冻球囊 : 冷冻球囊消融是房颤消融的一种较新方 法, 通过球囊封堵肺静脉, 在球囊内释放液态一氧化二氮, 使 周围组织冷冻 细胞坏死形成瘢痕 与射频消融相比, 冷冻 球囊用于肺静脉消融具有导管稳定性更好 产生的瘢痕边界 连续均匀 瘢痕表面心内膜损伤小 相邻组织完整性好 患者 不适感少等优点 [275] 多项研究提示, 冷冻球囊消融在肺静 脉隔离率及窦性心律的维持上, 与射频消融相似 ; 主要并发 症发生率也相似 多中心 前瞻性 随机对照研究 STOPG AF [276] 中, 比较一代冷冻球囊消融与抗心律失常药物治疗阵 发性房颤,12 个月随访结果显示, 冷冻球囊消融组无房颤复 发率为 699%, 药物组为 73% 二代冷冻球囊在一代球囊 的基础上有所改进, 球囊的冷冻区从赤道区扩展到了整个远 [277] 侧半球 多中心随机临床试验 FIREANDICE [253] 中, 对 于药物难治性阵发性房颤, 冷冻球囊的有效性和整体安全性 不劣于射频消融 随访中冷冻球囊消融组的再次消融 直流 电复律 全因再入院率 心血管疾病再入院率显著少于射频 消融组 ; 改善生活质量两者类似 [254] 冷冻球囊消融治疗阵 发性房颤已被证实安全 有效 ; 在持续性房颤中的应用尚待 进一步研究 隔离肺静脉时, 肺静脉口良好的封堵有利于阻断血流, 使组织温度下降, 从而形成连续的透壁损伤 为减少膈神经 损伤的风险, 在右侧肺静脉消融时, 应注意在消融位点以上 起搏膈神经, 并持续触诊膈肌跳动, 一旦膈肌跳动减弱, 应立 即停止消融 ; 应尽可能在前庭部消融, 避免在肺静脉内置入 过深 [278] 2 其他 :A 超声消融 : 聚焦超声球囊消融系统曾被欧洲 批准应用于临床, 虽有效, 但因心房食管瘘有较高的发生率, 甚至导致患者死亡, 现已不再应用 [48,279] B 激光消融 : 研 [ ] 究提示, 激光球囊消融阵发性房颤的成功率与射频 冷冻球囊消融基本相同, 安全性也类似, 但激光球囊消融其膈神经损伤更常见, 而肺静脉狭窄较少 激光球囊已在欧洲使用, 并已获得美国 FDA 的批准用于治疗药物难治性反复发作的有症状的阵发性房颤 建议 Ⅰ 类 : 经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离 ( 证据级别 B) 933 房颤导管消融术式和终点房颤导管消融主要存在以下几种术式 : 环肺静脉电隔离 (CPVI),CPVI 基础上联合线性消融 非肺静脉触发灶消融和 / 或基质标测消融 肾去交感化 碎裂电位 (CFAEs) 消融 转子标测消融 神经节 (GP) 消融等 [19] 9331 CPVI CPVI 是房颤消融的基石 目前多采用环肺静脉前庭电隔离 (PVAI), 终点为肺静脉内与左房传导 [ ] 双向阻滞, 可应用标测或消融导管记录或起搏验证 前庭定位采用肺静脉造影和三维标测系统相结合的方法, 或 [ ] CT 影像与三维模型的融合, 也可借助心腔内超声 该术式可有效消融前庭组织, 隔离肺静脉, 且可损伤肺静脉口外的异位触发灶及局部 GP 改良, 阻断潜在的肺静脉前庭部位的微折返和颤动样传导, 临床疗效显著, 且不会引起肺 [249,286] 静脉狭窄 消融能量的有效释放及损伤面的大小在永久肺静脉隔离中起到关键作用 损伤范围及是否透壁取决于导管的稳定性 接触压力 能量输出 温度和消融时 [287] 间 肺静脉初始隔离后观察 20~30 min 并验证双向阻滞可提高永久隔离率, 部分特殊的病人可延长观察到 60min 和 90min [288] CPVI 过程中传入阻滞为标准的硬性终点, 传出阻滞 ( 稳定 PVGLA 传导缺失 ) 是阻止肺静脉触发房颤的终极目 [289] 标 传出阻滞可以通过以下方法证实 : 环状电极沿肺静脉记录到的自发电位 持续心律失常 肺静脉内起搏与窦性心律分离 肺静脉内起搏无法传出可证实传出阻滞, 但需避 [290] 免临近的心房组织远场夺获而导致误判 传出阻滞验证同样适用于冷冻球囊隔离肺静脉过程 肺静脉隔离完整性 [291] 还可借助药物及电刺激起搏夺获验证 9332 CPVI 基础上复合术式持续性或长程持续性房颤, 单纯 CPVI 无法达到有效复律或维持窦律的目的, 需联合其他消融术式, 可对不同患者行个性化的消融策略 常见的附加消融术式为线性消融 非肺静脉触发灶消融 基质标测及消融 肾去交感化等 (1) 线性消融 为最常用的附加消融术式, 目的在于阻断折返路径 改变房内激动 延长激动周长 改善心房基质 常见的消融线为 : 三尖瓣峡部 (CTI) 线 二尖瓣峡部线 后壁顶部线或顶部加底部 (Box) 线 前壁线等 1CTI 线性消融 : 导管消融三尖瓣与下腔静脉之间的峡部是治疗典型房扑的安全有效且成熟术式 导管消融在治疗房扑上较之抗心律失常药物 (AADs) 治疗具有明显的安全性及有效性 对持续性房颤或有房扑证据的导管消融而言,CTI 线性消融安全易 [ ] 行, 操作时间延长有限 2CTI 之外的线性消融 : 持续性或长程持续性房颤采用部分类似迷宫 Ⅲ 术式的左房附

21 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 335 加消融线, 常见消融部位为 : 连接左右侧肺静脉隔离线上方的顶部线, 左下肺静脉和二尖瓣之间的峡部线, 及二尖瓣环 [294] 与环肺消融线或顶部线之间相连的前壁线 3 左房后壁 (LAPW) 隔离 : 左房后壁组织学与肺静脉属同一胚胎系细胞, 在房颤的触发和维持中起一定作用, 所以 LAPW 消融隔 [295] 离可作为心房基质改良的一种策略 该方法通过点对点类似盒状 (Box) 消融, 分别连接肺静脉上部的顶部线和肺静脉下方的底部线 消融线中的后壁隔离部位需达到电学传入阻滞, 观察证实后壁消融范围中无电位, 并通过窦性心律下 Box 内起搏验证传出阻滞 如果消融线存在缺口, 需进一 [ ] 步补充标测及消融 隔离的终点定义为传导的双向阻滞, 即包括隔离区内电位缺失以及左房失夺获 LAPW 消融对心房功能基本无影响, 也不增加射线总量及消融时间 长程持续性房颤病人采用步进式 (STEPGWISE) 消融策 [298] 略, 即肺静脉隔离后继之消融碎裂电位及附加线性消融, 但对持续性房颤附加线性消融的作用存在争议,STARGAF [299] 研究证实 CPVI 外附加线性消融并不提高消融效果 CHASEGAF 研究证实对持续性房颤附加线性消融和碎裂电 [300] 位消融与单纯 PVI 相比并未提高获益 近期更多数据证实附加线性消融较单纯 PVI 并未提高获益, 且左房线性 [301G303] 消融 (LALA) 增高左房房扑发生率 推荐初次消融的阵发性房颤不行附加线性消融 ; 初次或复发消融的非阵发性房颤, 如未诱发出大折返房速, 或非必要改良基质, 不附加线性消融 ; 对非持续性房颤确需附加线性消融, 必须通过标测及起搏方法确认消融线阻断 (2) 非肺静脉触发灶消融 非肺静脉触发灶包括未能启动房颤的反复异位房性节律及稳定诱发房颤的触发活动, 采用导管消融的非选择性房颤病人中 10% ~33% 可发现非肺 [304] 静脉触发灶 阵发性和较多持续性房颤可通过诱发手段发现非肺静脉触发灶 研究表明, 反复使用高剂量异丙肾上腺素及 ATP 可诱发非肺静脉触发灶 非肺静脉触发灶起源点多位于左房后壁 上腔静脉 界嵴 卵圆窝 冠状窦 欧氏嵴 Marshal 静脉及房室瓣环交接 [ ] 处 晚近, 部分持续性房颤患者存在左心耳触发 [307] 灶 定位非肺静脉触发灶需通过左右心房 冠状窦 上腔静脉等不同部位的导管放置, 结合体表心电图信息识别第一 [295] 跳触发激动 异丙肾上腺素最常用于诱发非肺静脉触发灶 典型诱发程序如下 :1 逐级递增静滴, 用至 20~30μg/ min 且至少 10min 低剂量异丙肾上腺素无效 2 静脉滴注若无效, 可考虑在低剂量 (2~6μg/min) 时 Burst 起搏, 如发生房颤可行直流电转复 3 低剂量静脉滴注下静脉推注腺苷或三磷酸腺苷以识别反复的触发灶 对肺静脉已隔离的持续性房颤或二次消融病人, 非肺静脉触发灶的处理极具重要性 若非肺静脉触发灶不能诱发, [308] 可在常规部位经验性消融 最常见的经验消融部位为上腔静脉电隔离, 其余包括二尖瓣峡部 界嵴中下部和边缘 欧氏嵴, 有时可考虑经验性隔离冠状窦或左心耳 [309] (3) 基质标测消融 : 房颤属于一种特殊心房心肌病, 这种病变基质为组织学心房肌纤维化, 磁共振 (MRI) 检出疤痕区, 电解剖标测低电压区 基质的存在是房颤稳定维持的重要因素, 已存在的心房纤维化疤痕也是消融术后复发的独 [310] 立危险因子, 有效处理基质可提高治疗效果并降低复发概率 电压标测 (EAVM) 或 MRI 可明确心房基质, 进而采 [ ] 取个体化治疗策略 EAVM 在窦性心律下进行, 通过点对点标测电压, 记录的电压受节律 ( 窦性心律 早搏或房颤 ) 电极与组织的接触 心房肌的厚度 标测电极的尺寸 极间距等影响 基质的纤维化疤痕定义为 005 mv( 需除外噪声, 无远场电图及起搏夺获 ); 低电压区定位为 05 mv; 在大片纤维化之间电压为 05 至 15 mv 处可见碎裂电位, 提示为正常组织和纤维化过渡的移行区 ; 正常组织 >15 mvmri 钆延迟增强成像可检出并定位心房纤维化, 按照病变程度可分为四级 (Utah 分级 ) [ ] MRI 结果与 EAVM 结果相吻合, 多中心延迟增强 MRI 和房颤导管消融研究 (DECAAF) 证实心房组织纤维化和心房导管消融获益 [45] 之间的关系, 提示纤维化程度与治疗效果成反比 多项研究表明作为肺静脉电隔离的辅助消融策略, 左房基质改良安全 有效, 可提高临床获益, 减少线性消融, 避免 [45, ] 术后左房房速, 从而改善长期预后 STABLEGSR 研究中左房高密度标测指导下均质化消融 LVA 区域及碎裂电位区域, 必要时消融相关峡部, 非阵发性房颤病人 50% 无需 CPVI 外的附加消融, 与 STEPGWISE 术式比较不降低 [ ] 整体成功率 盒状隔离纤维化区域 (BIFA) 则通过点 [316] 对点消融隔离严重纤维化受累区域改良基质 CPVI 后窦性心律下电压标测, 发现低电压区定位并确定消融范围, BIFA 消融线和 CPVI 线连接以防止致心律失常通道产 [317] 生 近来, 高精密度标测可明确左房基质病变, 从而有效指导基质改良, 提高消融获益 (4) 肾去交感化 : 肾交感激活是动脉压增高的主要因素, 而高血压是房颤病人最常见的合并症, 也是触发和维持房颤 [318] 的重要危险因素 动物实验证实肾去交感化在房颤的诱 [319] 发 维持和进展中具有潜在的抗心律失常作用 对顽固性高血压合并房颤的病人, 肾去交感化可有效降压, 并降低房颤术后的复发率 在一项房颤合并顽固性高血压病人 CPVI+ 肾去交感化联合治疗的研究中, 一年随访房颤治疗成功率明显高于单纯 CPVI(69% vs29%), 且联合手术组血 [320] 压下降显著 通过房颤合并高血压的随机研究发现肾动脉去交感治疗显著降低房颤复发率, 且对顽固高血压合并持续性房颤病人疗效更明显 肾去交感化结合 CPVI 影响房颤消融效果的机制尚无法明确, 一种解释可能为血压控制的效果, 另一种解释可能通过肾去交感化机制后降低了整体的 [321] 交感活动, 但迄今支持该术式提高房颤消融效果的证据仍有限 近期大型前瞻性随机研究 SIMPLICITY HTNG3 表明, 肾动脉去交感化虽然安全, 但在降低血压上并无效 [322] 果, 因此, 除非临床研究需要, 不建议以单纯肾去交感化治疗房颤 ; 对顽固性高血压合并房颤的病人, 可作为选择性消融术式 9333 复杂碎裂心房电位 (CFAEs) 消融 CFAEs 是指房

22 336 颤时心房连续低振幅 (006~015 mv) 的碎裂激动电位, 平均周长 120ms 且无基线持续 10s 以上, 伴或不伴有多波 [323] 折电位 碎裂电位消融终点包括碎裂电位消失 ; 房颤转复窦性心律或房速 / 房扑 ; 阵发性房颤不能诱发 CFAEs 作为房颤的潜在基质及消融目标已应用十余年, 但对该消融策略的实际效果具有极大争议 多中心 STARAFⅡ 研究结果提示, 持续性房颤 CPVI 外附加线性或 CFAEs 消融并未降 [299] [300] 低复发率, 类似结果也见于 CHASEGAF 研究 消融 CFAEs 不仅大大增加了手术和射线暴露时间, 消融损伤区域与周边无传导区域可形成新发房扑的基质 9334 转子样激动的标测及消融转子样激动为规则的功能性折返激动, 多种方法均发现房颤时心房内部存在旋转 [324] 激动 (rotationalactivity) 区域 通过非接触标测技术分析心电图并演算出心房电激动的动态图形, 在阵发性 持续性及长程持续性房颤中均发现呈放射状顺时针或逆时针传 [325] 导的局灶快速电激动或转子激动的证据 转子样激动为通过激动模式图及等时图形成围绕单个中心的圆形激动, 驱 [29] 动灶为局灶兴奋或 50 阵旋转激动 早期报道转子消融 [326] [327] 能减少房颤复发, 但近期研究无明显获益 其争议主要归因于三方面 :1 缺乏固定命名, 如转子 旋转激动 局灶折返激动等 ;2 缺乏展示驱动消融临床结果的随机试验 ; 3 在标测方法上缺乏一致性 9335 左房神经节丛消融不连续的自主神经丛组成心内神经系统即 GP, 在房颤的发生和维持中起着重要作用 GP 所在区域始终为极度碎裂的心房电位, 常易误认为 CFAEs 左房内碎裂的心房电位 (FAPs) 常定位于四个区 [ ] 域 :1 左心耳和左肺静脉的脊部 ;2 左上区域 ;3 后下区域 ;4 右前区域 GP 定位可采用高频刺激 (HFS) 观察有无房室传导阻滞现象 房颤时标测或消融导管的远端电极在左房碎裂电位处释放周长 50 ms 脉宽 12~15 ms 的高频刺激,GP 部位表现为一过性房室阻滞 平均 RR 周长增加 [330] 50% 以上等阳性 HFS 反应 GP 的高频刺激可增加临近肺静脉电位的碎裂程度, 对较远的肺静脉也常出现类似效果 HFS 阳性区域即为消融点, 常使用 25~35W 消融 30~ 60s, 如果毗邻食道则降低能量及时间, 消融点需 HFS 验证, 如仍阳性反应则需巩固消融 五个主要的 GP 点为 Marshal 出口 左上 右前 左下和右下, 按顺序依次消融可最快达到去 HFS 反应 也有术者不采用刺激手段, 单纯解 [329] 剖定位消融 GP 处虽然为碎裂电位, 但非阵发性房颤心房内碎裂电位的范围却远超 GP 的分布面积, 所以 GP 消融不等同与 CFAEs 消融 一项 242 例阵发性房颤的随机研究分为三组, 常规 CPVI CPVI+GP 和单纯 GP 消融, 随访两年以上 CPVI 和单纯 GP 组无房性心律失常率相似 (56% vs48%), CPVI 加 GP 组成功率明显提高 (74%,P=0004) [34] 另一组 264 例持续或长程持续性房颤组随机研究中,CPVI+GP 组和 CPVI+ 线性消融组的 3 年窦性心律维持率分别为 [331] (49% vs34%), 且 GP 组的左房房速发生率较少 2016 年一项随机前瞻性外科房颤消融研究却发现解剖 GP 消融 [332] 并不增加临床获益 房颤导管消融的终点 :A 房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和 / 或改良心房基质为目的 单一或者复合术式需达到各自术式的终点, 为避免过度消融, 非阵发性房颤并不以术中恢复窦性心律为终点 B 药物诱发验证 : 肺静脉电隔离后采用药物诱发触发灶和识别肺静脉传导, 可提高房颤消融获益及永久肺静脉电隔离 1 腺苷验证 : 腺苷剂量影响识别潜在肺静脉再连接的能力, 仅仅出现腺苷的生理反应 ( 如窦性心动过速 低血压 ) 并不充分, 需要一过性房室传导阻滞或 3s 长间歇才证实为足够的腺苷用 [333] 量 2 异丙肾上腺素 : 异丙肾上腺素常用于诱发非肺静脉触发灶或室上性心动过速, 也可在静脉滴注过程中推注腺苷识别潜在肺静脉传导 C 电刺激验证 : 消融线起搏失夺获可作为肺静脉隔离的附加终点 肺静脉隔离完成后, 窦性心律下消融导管远端双极高输出 (10mA) 起搏, 并沿环状消融线同侧缓慢移动, 在局部左房夺获处补点消融至失夺获, 此 [291] 方法可封闭残存漏点 房颤消融部位示意图见图 6; 房颤基质和机制示意图见图 7 A: 环肺静脉电隔离 ;B: 环肺静脉加顶部线 二尖瓣及三尖瓣峡部线 前壁线 ;C: 在 B 图的基础上附加肺静脉间消融线 后壁底部线及上腔静脉隔离 ;D: 转子或 CFAEs 消融部位 (Calkins,et alheartrhythm,2012,9: ) 图 6 房颤消融部位示意图建议 Ⅰ 类 :1 肺静脉电隔离是房颤消融的基石 ( 证据级别 A);2 肺静脉电隔离应完整, 应证实肺静脉 G 心房双向电传导阻滞 ( 证据级别 B);3 消融前应通过肺静脉造影和 / 或三维解剖模型仔细确认肺静脉口部, 避免在肺静脉内消融 ( 证据级别 B);4 如果后壁线毗邻食道需降低消融能量 ( 证据级别 B);5 行线性消融, 应采用标测及起搏方法评估消融线的连续完整性 ( 证据级别 B);6 若合并典型房扑病史或可诱发典

23 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第 4 期 337 A: 肺静脉内存在肌纤维延伸, 五处黄色为左房神经节从 (GP) 主要分布区域 ( 左上 左下 右前 右下和 Marshal 韧带 ), 蓝色为冠状窦 (CS) 通过覆盖的肌纤维连接心房 ;B: 不同周长的多波折返在房颤的启动和维持中的作用, 由 CS 发出经过左上肺静脉 (LSPV) 和左心耳 (LAA) 之间的蓝色组织为 Marshal 静脉 / 韧带 ;C: 肺静脉 ( 红色 ) 和非肺静脉触发灶 ( 绿色 ) 的定位 ;D: 综合房颤发生的解剖基础及心律失常机制 (Calkins,etalHeartRhythm,2012,9: ) 图 7 房颤基质和机制 ( 心房后前位示意图 ) 型房扑, 则术中同时行右心房峡部消融 ( 证据级别 B) Ⅱa 类 :1 初始肺静脉隔离后, 应至少监测 20 min, 再次验证肺静脉电隔离 ( 证据级别 B);2 若存在肺静脉以外的触发灶 ( 如上腔静脉 冠状窦 左心耳等 ), 则应同时消融 ( 证据级别 B);3 使用食道温度监测指导消融过程中的能量释放以降低食道损伤 ( 证据级别 C);4 导管消融中, 推荐应用压力监测导管, 导管 G 组织接触压力 10~30g 可增加消融疗效, 避免过高压力引起心脏压塞等风险 ( 证据级别 B) Ⅱb 类 :1 初始肺静脉隔离 20 min 后, 使用腺苷验证终点, 如发现肺静脉 G 心房电传导恢复则应补点消融 ( 证据级别 B);2 沿消融线使用起搏夺获指导补点消融 ( 证据级别 B); 3 初次或复发消融的非阵发性房颤可考虑行后壁隔离 ( 证据级别 C);4 辅助线性消融对初次或复发消融的非持续性房颤作用不明确, 特别在缺乏大折返房扑证据时不推荐 ( 证据级别 BGC);5 非阵发性房颤应行电压标测消融, 或结合磁共振指导下基质改良 ( 证据级别 B);6 复杂碎裂电位消融 转子激动消融 自主神经消融证据不充分 ( 证据级别 B) 934 并发症及处理随着经验的积累及标测系统功能的改进和导管设计工艺的进步, 房颤导管消融并发症有呈下降趋势, 但发生率仍高达 629% [334] 因此, 熟悉并发症的成因 临床表现 预防及处理方法极为重要 9341 心脏压塞和 / 或穿孔 1 常见原因 :A 房间隔穿刺 时穿刺点不正确 ;B 左房内导管操作损伤 ;C 热损伤或在放电过程中发生爆裂伤 其部位多见于左心房顶部和左心耳 高龄和女性是独立的危险因素 2 诊断 : 术中发生急性心脏 [335] 穿孔具有特征性的临床表现 主要包括 :A 突发呼吸困难 烦躁 意识模糊或丧失 ;B 血压突然降低 ;C 心率变化 ;D 特征性 X 线表现 ( 心影搏动消失和透亮带 ) 如患者具备上述症状 体征及 X 线征象即可初步诊断, 心脏超声检查可确诊 3 预防和处理 : 导管操作轻柔及避免导管 G 心肌组织接触压力过高, 对于预防心脏压塞非常重要 独立操作之前应在有经验的导师指导下循序渐进地积累操作经验 ; 压力监测导管可实时显示导管 G 组织间接触压力, 可提高消融成功率, 但临床结果并未证实可降低心脏压塞 / 穿孔的发生 [ ] 率 术中维持 ACT 在适宜的水平, 并在结束时通过静脉注射鱼精蛋白使其恢复正常, 此有助于减少术后心脏压塞的发生和严重程度 心脏压塞一旦发生, 需立即抢救 主要措施包括 : 血压降低的患者需静脉注射升压药物, 必要时可心包穿刺引流及外科开胸手术 一般情况下通过心包引流, 大多数患者可以避免开胸手术 首次引流干净之后, 如每小时出血量仍高于 200ml, 应在申请输血的同时做好开胸手术准备 ; 如有征象提示存在较严重的心房破裂大出血 ( 如一直无法彻底抽吸引流干净 血压无法维持 出血量过多等 ), 应尽早申请外科紧急开胸探查止血 无论在手术室还是导管室进行开胸手术, 在切开心包之前应保证持续有效地引流以维持血流动力学稳定 9342 栓塞并发症房颤导管消融治疗的严重并发症之一, 其病因多为血栓脱落 气体栓塞及消融所致的焦痂脱落等 降低栓塞并发症发生的措施包括 :1 术前常规行 TEE, 排除左心房及左心耳内血栓 ;2 在房间隔穿刺和肺静脉造影过程中, 应认真抽吸冲洗鞘管, 避免空气进入或鞘管内血栓形成 ; 环状电极因其头端的特殊构型致使其在交换的过程中 [338] 易将空气通过鞘管注入左心房 ;3 消融术中应持续抗凝, 可根据 ACT 调整普通肝素的用量, 使 ACT 控制在 250~ 350s;4 盐水灌注导管有助于减少焦痂形成 ;5 术中长时间置于左心房的长鞘内易于形成血栓, 持续鞘管内肝素盐水灌注可降低栓塞并发症的发生率 对于局麻患者应在术中与患者有定时的沟通交流, 可及早发现栓塞征象 术中或术后一旦发现缺血性脑卒中应立即联系神经科会诊, 必要时行 CT/MRI 或脑血管造影检查 确诊后给予脱水 细胞活化剂治疗, 病情允许的情况下可尽早给予局部溶栓甚至介入取栓或支架术 9343 肺静脉狭窄肺静脉狭窄的定义为肺静脉直径减少 50% 以上, 其发生率与术式明显相关 肺静脉内点状消融肺静脉狭窄发生率高达 10%, 而节段性消融肺静脉狭窄的发生率则 <5%, 随着环肺静脉前庭部位消融的普及和节 [339] 段性消融的减少, 肺静脉狭窄的发生率进一步降低 1 临床特征 : 单支肺静脉闭塞或多支肺静脉狭窄可致明显的临床症状和体征, 这些症状和体征多在术后一周至数月内出现, 并无特异性, 常表现为活动后气促 咳嗽 咯血和抗生素