心肺肾的增龄性变化心肺肾的相互影响

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丞尚
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1 老年心肺肾的增龄性变化及各系统的相互影响山东大学齐鲁医院由倍安

2 心肺肾的增龄性变化心肺肾的相互影响

3 老年心脏的增龄性变化左心室壁逐渐增厚,70 岁比 20 岁增加 25% 左心室重量逐渐增加, 每年平均增加 : 男性 1g, 女性 1.5g 左心室腔稍增大左心房的大小增加常见淀粉样物质在心肌的局部沉积 ; 心肌细胞间可有脂肪沉积 ; 主动脉瓣和二尖瓣环常有钙质沉积

4 老年心脏的增龄性变化心脏瓣膜出现退行性改变和钙化, 以主动脉瓣和二尖瓣为主, 随增龄而加重 60 岁开始, 窦房结内起搏细胞明显减少,75 岁比年轻人减少 10%; 传导系统随增龄传导纤维减少, 而弹力纤维和胶原纤维增加, 因此老龄中窦房结功能低下和房室传导阻滞常见老年对于交感反应降低,β 受体数目减少或变性, 心率心律对血液中儿茶酚胺的反应性降低, 结果呼吸性窦性心律不齐不明显, 心率变化对运动的反应迟钝

5 心脏泵血功能储备心输出量随机体代谢需要而增加的能力, 称为心泵功能储备, 或心力储备健康成人休息时, 心输出量约 5L, 剧烈运动时为 25-30L 心力储备包括搏出量储备和心率储备 2 部分搏出量是心室舒张末期容积和收缩末期容积之差, 因此搏出量储备又分为收缩期储备和舒张期储备 2 部分静息舒张末期容积约 125ml, 由于心室腔不能过分扩大, 只能达到 140ml 左右, 因此舒张期储备只有 15ml 左右心肌最大程度收缩时, 心室收缩末期容积可达到 15-20ml, 因而收缩期储备可达 35-40ml

6 心脏泵血功能储备心率储备 : 搏出量不变, 在一定范围内加快心率, 心输出量可增加至休息时的倍但心率过快会导致舒张期过短, 心室充盈不足而使心输出量下降一般健康成人心输出量随心率加快而增多的最高心率为 bpm

7 老年心脏泵血功能改变 1) 随年龄增长, 心肌内纤维组织增多, 导致心肌顺应性减弱, 舒张功能异常, 进而导致心室舒张早期充盈率明显减少 ; 但心室舒张末期通过心房收缩增强, 补偿心室舒张早期充盈率的减少, 前负荷不变 2) 随年龄增长, 周围血管阻力增加, 后负荷增加

8 老年心脏泵血功能改变 3) 心脏在静息状态下的收缩功能并不随增龄而下降但动物实验显示, 随增龄, 心肌细胞的兴奋收缩耦联机制在某些方面发生了变化 :(1) 心肌细胞内肌浆网释放钙离子后的再摄取时间延长, 引起舒张期心肌松弛时间延长 ; (2) 由于肌球蛋白横桥的 ATP 酶活性下降, 导致心肌等张收缩时, 心肌纤维缩短程度和速度均低于青年人 4) 运动时左室射血分数的增加减少 5) 老龄心肌对强心甙及交感神经兴奋的变力反应减弱

9 老年心脏泵血功能储备总之, 老年人休息时心脏的射血分数及心搏量不会减少, 心排出量也不减少老年心脏储备功能有所减少, 是因为前后负荷及心肌收缩力等因素之不足或自主神经失调所致

10 老年肺结构的改变人肺在 25 岁发育成熟, 肺功能达高峰 30 岁以后, 呼吸系统开始老化, 结构出现退行性变, 功能随增龄逐渐减退, 60 岁以后老化日趋明显老年气管支气管粘膜上皮萎缩, 部分纤毛倒伏功能减退, 粘膜下腺体和平滑肌萎缩, 使气管和较大的支气管内径增粗 ; 但小气道杯状细胞增多分泌亢进, 加上咳嗽清除气道分泌物能力下降, 使小气道管腔变窄, 气流阻力增加, 易发生呼气性呼吸困难

11 老年肺结构的改变老人肺呈灰黑色, 硬度增加, 肺组织萎缩, 肺泡回缩力减弱, 肺泡壁断裂融合形成老年肺气肿 30 岁成人肺泡表面积约为 75 平方米, 以后每 10 年减少约 4 %

12 老年肺功能的改变如果以 20 岁肺功能为 100%, 则 60 岁为 75%,80 岁为 60% 属于呼吸功能的储备部分出现的变化早且显著 1) 肺容量年龄对肺总量和潮气量影响不大, 而残气量和功能残气量在中年以后随增龄而增加, 肺活量随增龄而减少 2) 通气功能老年人肺通气功能降低, 表现为用力呼气流量降低

13 老年肺功能的改变 3) 换气功能弥撒功能随增龄而降低, 而二氧化碳在肺内的弥撒不受影响, 导致动脉血氧分压下降, 而二氧化碳分压无明显变化 4) 气道反应性老人气道反应性有所增高, 与增龄过程中肺弹性回缩力下降空气污染等有关 5) 动脉血气老年人动脉血氧分压随增龄而下降, 自岁, 氧分压下降 10%-15%, 氧饱和度减少 5% 左右, 而二氧化碳分压基本不变

14 肾功能的老年性改变老年肾的重量降低, 体积缩小 : 正常年轻人两肾重量 g,40 岁后随增龄逐渐减轻,60 岁时 250g,80 岁时降到 200g, 肾体积减少 20%-30% 40 岁以后, 每年约有 0.5% 的肾小球发生自发性硬化,80 岁时硬化肾小球比例可达 20%

15 肾功能的老年性改变老年肾小球的特征性组织学变化是肾小球毛细血管内皮细胞退化及系膜细胞增生, 肾小球基底膜增厚, 有效滤过面积减少, 肾小球滤过率下降肾小球滤过率在 15 岁时最大, 达到 138ml/min, 45 岁降至 120ml/min, 75 岁时仅为 83ml/min 内生肌酐清除率测定发现,45 岁以前比较稳定,45 岁后以每 10 年 8.0ml/min 的速度下降

16 肾功能的老年性改变肾血流量 : 男性肾血流量在 20 岁时最高, 达 670ml/min, 此后逐渐降低,45 岁时 610ml/min, 50 岁以后下降速度加快,75 岁时仅为 350ml/min 肾小管的老年性改变主要是长度的缩短和体积的减小, 是老人尿稀释和浓缩功能减退的主要原因肾脏代偿性增生能力随增龄而下降 : 摘除一侧肾脏, 对侧肾脏发生代偿性增生由于出生后肾小球不能再生, 因此代偿性增生仅表现为肾小球体积增大, 肾小管增长增粗

17 心肺肾的相互影响

18 心功能不全由于心肌舒缩功能降低或心室充盈受限所致的心脏泵血功能降低, 即为心功能不全, 早期动用心力储备尚能满足日常代谢对心排血量的需要, 到心排血量不能满足日常代谢需要的时候, 即为心力衰竭随增龄心力衰竭的发病率逐渐增高我国心力衰竭患者约 1000 万人, 心力衰竭患者占同期心血管病住院者的 20%, 死亡率占 40% 心力衰竭患者一旦出现症状,5 年生存率不足一半

19 左心功能不全对肺的影响左心衰竭两个显著特征 : 静脉淤血综合征和低排血量综合征静脉淤血综合征表现左房压升高, 肺静脉和肺毛细血管压升高, 导致肺循环淤血和肺水肿, 引起呼吸困难, 甚至呼吸衰竭机制 :1) 肺顺应性降低, 导致限制性通气障碍 ;2) 呼吸膜面积减少 : 正常成人呼吸膜约为平米, 平静呼吸时只需要平米的面积参与气体交换只有当弥撒面积减少一并以上时, 才能因呼吸膜面积过少而发生弥撒障碍型呼吸衰竭 ;3) 呼吸膜厚度增加使弥散距离增加, 从而导致弥撒速度减慢正常呼吸膜厚度小于 1um

20 右心功能不全对肺的影响右心衰竭常见于肺栓塞肺动脉高压慢阻肺等肺部疾病 ; 非肺部疾病导致的右心衰竭 : 右室心肌梗死右侧心脏瓣膜病心肌炎心肌病等非肺部疾病导致的单纯右心衰竭对肺的影响小, 研究较少主要是低排血量综合征表现, 肺循环血量减少, 而通气不变, 导致通气 / 血流比例失调

21 左心功能不全对肾的影响急性心 - 肾综合征 : 心功能急剧恶化使心排血量急剧减少而导致急性肾损伤机制 : 1 肾血流量急剧减少 :1) 肾灌注压降低, 当动脉血压低于 80mmHg 时, 肾血流失去自身调节功能 ;2) 肾血管收缩, 与交感 - 肾上腺髓质系统兴奋肾素 - 血管紧张素系统激活内皮素与一氧化氮的产生失衡有关 2 肾内血流重新分布 :1) 肾皮质缺血 ( 正常情况下肾血流量的 90% 流经皮质肾单位 ), 导致肾小球滤过率降低, 少尿甚至无尿 ;2) 肾髓质充血, 尤其以外髓质充血显著, 发生血液淤滞, 引起缺氧, 导致位于其中的近端肾小管损伤甚至坏死而发生功能障碍

22 左心功能不全对肾的影响慢性心 - 肾综合征 : 慢性心功能不全使肾功能进行性恶化诱因 : 多为利尿剂相关性低血容量药物损害或药物诱发的低血压等机制 : 低排血量综合征表现交感神经系统兴奋性增高, 体循环阻力血管广泛收缩, 肾血流量减少和肾血流重新分布, 导致肾功能障碍, 尿量减少

23 右心功能不全对肾的影响急性右心功能不全低血压状态导致肾血流减少慢性右心功能不全使肾静脉压升高, 可能会对肾造成影响, 研究较少

24 呼吸功能不全呼吸功能不全是指由于外呼吸功能的障碍, 肺功能储备力下降, 静息时虽能维持较为正常的动脉血气水平, 但在呼吸负荷加重时, 动脉血氧分压降低或伴有二氧化碳分压升高, 并出现相应的症状与体征呼吸衰竭是呼吸功能不全的严重阶段机体在静息状态下吸入空气时, 动脉血氧分压低于 60mmHg, 或伴有二氧化碳分压高于 50mmHg, 并出现一系列临床表现, 称为呼吸衰竭

25 生理状态下呼吸对心脏的影响肺部的血容量约 450ml, 占全身血量的 9% 左右用力呼气时, 肺血容量可减少到 200ml 左右 ; 用力吸气时, 肺血容量可增加到 1000ml 左右吸气时, 胸腔内负压加大, 肺血管扩张, 肺血管容量增大 ; 同时从腔静脉回流到右心房的血量增多, 右心室输出量增多 ; 几次心搏后, 扩张的肺循环血管已经被充满, 因而由肺静脉回流到左房的血量增多呼气时则呈相反的变化因此动脉血压在吸气之初下降, 到吸气相中期降到最低点, 之后回升, 在呼气相中期达到最高点, 之后下降如此周而复始

26 呼吸功能不全对心脏的影响慢阻肺导致慢性右心衰竭 : 1) 肺动脉高压 2) 缺氧和二氧化碳潴留直接损害心肌, 降低心肌舒缩性 3) 长期缺氧导致红细胞生成增多, 血液粘滞性加大, 血流阻力加大, 心脏负荷过重 4) 心室舒缩活动受限用力吸气时限制右心收缩, 用力呼气妨碍心脏舒张急性肺栓塞导致急性右心衰竭

27 呼吸功能不全对心脏的影响呼吸衰竭导致左心功能减退 : 常见于严重的缺氧和二氧化碳潴留时 1) 可直接抑制和损害心血管运动中枢, 使心率减慢, 心肌收缩力下降 2) 直接损害心肌 3 ) 由于二氧化碳浓度升高直接扩张血管, 可导致血压下降, 甚至发生休克

28 呼吸功能不全对肾的影响轻者尿中出现蛋白红细胞白细胞和管型重者表现为少尿氮质血症等肾衰竭症状机制主要是缺氧和高碳酸血症反射性引起肾血管收缩, 使肾血流量严重减少, 肾小球滤过率降低

29 肾功能不全各种病因引起肾功能严重障碍, 出现水电解质和酸碱平衡紊乱, 代谢废物和毒物在体内潴留, 并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程称为肾功能不全肾功能不全包括肾功能障碍由轻到重的全过程, 而肾衰竭指的是肾功能不全的晚期阶段实际上两者往往通用

30 肾功能不全对心脏的影响慢性肾 - 心综合征 : 慢性原发性肾脏疾病造成的心血管疾病慢性肾功能不全分为四期 : 肾功能代偿期肾功能不全期肾功能衰竭期和尿毒症期尿毒症对心血管系统的损害主要表现为 : 充血性心力衰竭心律失常动脉粥样硬化和心包炎尿毒症患者动脉粥样硬化进展迅速, 可能与高脂血症高血压及毒性代谢产物蓄积等有关充血性心力衰竭突出表现为左室肥大和舒张功能障碍高血压和容量负荷过重为主要原因 ; 贫血动脉粥样硬化尿毒症毒素以及高血钾酸中毒等均可促进心力衰竭的发生发展随着心衰加重, 心律失常明显增多, 约半数死于急性心律失常心包炎与尿毒症毒素有关

31 肾功能不全对心脏的影响急性肾 - 心综合征 : 由于肾脏功能急性恶化导致的急性心力衰竭, 临床上较少见

32 肾功能不全对肺的影响肺水肿 : 与充血性心衰尿毒症毒素使肺泡毛细血管通透性增高钠水潴留低蛋白血症贫血等有关 ; 胸膜炎 : 与心衰使胸膜毛细血管内压增高低蛋白血症使血浆胶渗压降低以及尿素刺激胸膜有关肺钙化 : 磷酸钙在肺组织沉积所致酸中毒引起呼吸加深加快, 严重时抑制呼吸中枢

33 小结心肺肾通过血管血液联系在一起, 也通过神经内分泌激素联系在一起 ; 其中任一器官的结构和功能的改变均会影响到其他器官的功能 ; 在临床诊疗工作中要统筹兼顾, 防止顾此失彼心肺肾结构和功能随增龄出现的生理性改变与疾病导致的病理性变化常常混合在一起, 应重视老年人的这些特点, 给予恰当诊疗

34 不当之处敬请指正

幻灯片 1

幻灯片 1 心功能不全 (Cardiac Insufficiency) 北大医学部病理生理学教研室王瑾瑜第一节概述 (introduction) 心脏功能泵功能分泌生物活性物质 : 心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide,anp) B 型钠尿肽 (B-type natriuretic peptide,bnp) 心功能不全的概念 (Concept of cardiac insufficiency)

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