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1 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 编 撰 委 员 会 顾 问 : 刘 力 生 主 任 委 员 : 副 主 任 委 员 : 吴 兆 苏 霍 勇 王 文 赵 连 友 朱 鼎 良 编 撰 委 员 会 : 陈 鲁 原 陈 伟 伟 鄂 啟 顺 郭 冀 珍 孔 灵 芝 李 南 方 刘 蔚 洪 昭 光 黄 峻 隋 辉 孙 宁 玲 唐 新 华 王 文 王 增 武 王 正 珍 吴 兆 苏 谢 晋 湘 杨 进 刚 姚 崇 华 于 康 朱 鼎 良 学 术 委 员 会 : 蔡 纪 明 陈 春 明 陈 小 明 初 少 莉 崔 炜 戴 秋 艳 高 平 进 高 润 霖 顾 东 风 胡 大 一 胡 盛 寿 蒋 雄 京 贾 友 宏 李 小 鹰 李 勇 李 新 立 林 金 秀 林 曙 光 路 方 红 罗 惠 平 马 淑 平 牟 建 军 彭 晓 玲 钱 卫 冲 宋 军 施 小 明 孙 刚 孙 英 贤 陶 军 王 继 光 王 临 虹 王 拥 军 王 云 献 汪 道 文 魏 万 林 吴 海 英 肖 砾 谢 良 地 徐 建 徐 晓 莉 徐 新 娟 杨 天 伦 杨 新 春 袁 洪 于 晓 松 詹 思 延 张 维 忠 张 新 华 张 向 东 张 宇 清 张 亮 清 张 子 新 周 晓 芳 朱 曼 璐 祝 墡 珠 祝 之 明 秘 书 处 : 王 文 隋 辉 杨 进 刚 陈 伟 伟

2 主 办 单 位 : 中 国 高 血 压 联 盟 国 家 心 血 管 病 中 心 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 支 持 单 位 : 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 合 办 单 位 : 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 基 层 卫 生 司 中 国 健 康 教 育 中 心 中 华 预 防 医 学 会 中 华 医 学 会 全 科 医 学 分 会 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会 中 国 营 养 学 会 临 床 营 养 分 会 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢 病 中 心 中 国 医 师 协 会 循 证 医 学 专 业 委 员 会 中 华 预 防 医 学 会 循 证 预 防 医 学 专 业 委 员 会 中 华 高 血 压 杂 志 中 华 预 防 医 学 会 脑 卒 中 预 防 与 控 制 专 业 委 员 会 北 京 高 血 压 防 治 协 会 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 北 京 军 区 心 血 管 病 专 业 委 员 会

3 前 言 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) 制 定 的 背 景 与 过 程 : (1) 是 慢 性 病 防 治 的 需 要 2011 年 9 月, 联 合 国 举 行 了 由 国 家 元 首 或 政 府 首 脑 出 席 的 预 防 和 控 制 慢 性 非 传 染 性 疾 病 高 级 别 会 议, 提 出 加 强 慢 性 非 传 染 性 疾 病 ( 通 常 指 心 血 管 病 癌 症 糖 尿 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 等 常 见 慢 性 病 ) 的 防 控 任 务 和 要 求 2012 年 5 月, 卫 生 部 等 15 个 部 委 联 合 制 定 的 中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划 年 明 确 指 出, 慢 性 病 已 成 为 我 国 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 2013 年, 世 界 卫 生 组 织 首 次 把 高 血 压 防 控 作 为 世 界 卫 生 日 的 主 题, 强 调 要 通 过 控 制 高 血 压 来 降 低 心 脑 血 管 病 的 危 险, 凸 显 了 高 血 压 防 治 的 重 要 性 (2) 是 提 高 高 血 压 治 疗 率 和 控 制 率 的 重 要 措 施 当 前 我 国 心 血 管 病 死 亡 占 总 死 亡 的 41%, 每 年 死 亡 350 万 人 70% 的 脑 卒 中 和 50% 的 心 肌 梗 死 与 高 血 压 有 关 国 内 外 研 究 均 证 实, 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平 可 减 少 40%~50% 的 脑 卒 中 和 15%~30% 的 心 肌 梗 死 危 险 因 此, 控 制 高 血 压 是 心 血 管 病 防 治 的 切 入 点 估 算 2012 年 我 国 有 高 血 压 患 者 2.7 亿, 但 治 疗 率 和 控 制 率 分 别 低 于 40% 和 10%, 原 因 是 多 方 面 的, 重 要 原 因 之 一 是 患 者 对 高 血 压 的 认 识 不 足, 存 在 许 多 认 识 误 区 且 治 疗 的 依 从 性 差 有 调 查 表 明, 初 诊 高 血 压 治 疗 一 年 的 依 从 性 仅 为 30%, 严 重 影 响 了 高 血 压 的 治 疗 率 和 控 制 率 的 改 善 因 此, 对 高 血 压 患 者 进 行 教 育 提 高 患 者 对 高 血 压 的 危 害 及 长 期 治 疗 重 要 性 的 认 识 很 有 必 要, 高 血 压 患 者 教 育 指 南 是 提 高 高 血 压 治 疗 率 和 控 制 率 的 重 要 措 施 和 助 推 器

4 (3) 是 正 面 宣 传 科 学 的 健 康 知 识, 澄 清 高 血 压 认 识 误 区, 抵 制 伪 科 学 的 武 器 高 血 压 常 见 的 认 识 误 区 比 比 皆 是, 主 要 表 现 为 : 高 血 压 无 不 适 症 状, 就 不 用 降 压 药 ; 凭 感 觉 用 药, 头 晕 吃 药, 头 不 晕 停 药 ; 降 压 治 疗 血 压 正 常 了 就 停 药 ; 用 食 疗 或 理 疗 仪 器, 不 服 用 降 压 药 ; 认 为 是 药 三 分 毒, 不 愿 意 长 期 服 用 降 压 药 ; 跟 着 广 告 走, 频 繁 更 换 降 压 药 ; 听 信 伪 科 学 宣 传, 相 信 有 根 治 高 血 压 的 灵 丹 妙 药 等 针 对 这 些 错 误 认 识, 有 必 要 正 面 宣 传 科 学 的 高 血 压 防 治 知 识 (4) 是 高 血 压 规 范 化 教 育 权 威 和 科 学 的 指 导 教 材 目 前 我 国 健 康 教 育 的 碎 片 化 及 不 规 范 性, 已 不 能 适 应 高 血 压 防 治 的 新 要 求 亟 须 制 定 国 家 级 权 威 科 学 和 实 用 的 高 血 压 教 育 教 材 及 医 务 人 员 开 展 高 血 压 教 育 的 指 导 性 文 件 (5) 指 南 制 订 的 过 程 在 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 中 国 健 康 教 育 中 心 中 华 预 防 医 学 会 的 指 导 下, 中 国 高 血 压 联 盟 国 家 心 血 管 病 中 心 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 联 合 组 织 制 定 指 南 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 基 层 卫 生 司 中 华 医 学 会 全 科 医 学 分 会 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会 中 国 营 养 学 会 临 床 营 养 分 会 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢 病 中 心 中 国 医 师 协 会 循 证 医 学 专 业 委 员 会 中 华 预 防 医 学 会 循 证 预 防 医 学 专 业 委 员 会 中 华 预 防 医 学 会 脑 卒 中 预 防 与 控 制 专 业 委 员 会 北 京 高 血 压 防 治 协 会 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 北 京 军 区 心 血 管 病 专 业 委 员 会 中 华 高 血 压 杂 志 为 合 作 单 位 2012 年 7 月 1 日 在 西 安 举 行 指 南 制 订 启 动 会, 来 自 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 主 办 单 位 和 相 关 学 会 的 领 导 专 家 出 席 了 会 议, 确 定 了 指 南 的 编 写 框 架,20 余 位 有 关 领 域

5 的 专 家 ( 临 床 营 养 运 动 健 教 社 区 管 理 ) 撰 写 了 初 稿 此 后, 在 上 海 杭 州 南 京 天 津 成 都 北 京 召 开 了 多 次 专 家 基 层 医 生 疾 控 中 心 和 健 康 教 育 人 员 参 加 的 意 见 征 集 会 和 高 层 专 家 讨 论 会, 对 指 南 提 出 了 宝 贵 的 修 改 意 见 2013 年 4 月 19 日 举 行 专 家 定 稿 会 2013 年 6 月 19 日 征 求 了 基 层 医 生 和 媒 体 代 表 的 意 见 指 南 的 发 表 是 指 南 委 员 会 集 体 智 慧 的 结 晶 指 南 仍 可 能 存 在 不 足, 敬 请 广 大 读 者 批 评 指 正 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 编 撰 委 员 会 2013 年 9 月

6 目 录 1 医 务 人 员 对 患 者 教 育 的 责 任 与 内 容 对 高 血 压 患 者 进 行 教 育 是 医 务 人 员 义 不 容 辞 的 责 任 高 血 压 健 康 教 育 的 内 容 高 血 压 健 康 教 育 的 方 法 高 血 压 健 康 教 育 的 技 巧 5 2 高 血 压 的 基 础 知 识 血 压 是 怎 样 形 成 的 高 血 压 的 定 义 高 血 压 的 易 患 对 象 我 国 高 血 压 的 流 行 状 况 如 何 早 期 发 现 确 诊 高 血 压 高 血 压 患 者 需 要 做 哪 些 实 验 室 检 查 9 3 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素 高 钠 低 钾 膳 食 超 重 / 肥 胖 过 量 饮 酒 精 神 长 期 过 度 紧 张 吸 烟 体 力 活 动 不 足 高 血 压 发 病 不 可 逆 的 危 险 因 素 13 4 高 血 压 的 危 害 高 血 压 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 17 5 高 血 压 的 治 疗 长 期 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 高 血 压 药 物 治 疗 的 常 识 高 血 压 相 关 危 险 因 素 的 处 理 41

7 5.4 高 血 压 并 发 症 的 处 理 特 殊 人 群 高 血 压 的 处 理 47 6 高 血 压 患 者 的 自 我 管 理 高 血 压 患 者 自 我 管 理 的 方 式 和 内 容 家 庭 血 压 测 量 54 7 高 血 压 的 认 识 误 区 高 血 压 常 见 的 认 识 误 区 识 别 伪 科 学 63 8 健 康 宣 传 顺 口 溜 64 9 指 南 的 推 广 与 效 果 评 估 65 附 录 1: 常 用 降 压 药 67 附 录 2: 固 定 配 比 复 方 制 剂 69 参 考 文 献 致 谢

8 1 医 务 人 员 对 患 者 教 育 的 责 任 与 内 容 1.1 对 高 血 压 患 者 进 行 教 育 是 医 务 人 员 义 不 容 辞 的 责 任 由 于 高 血 压 是 一 种 慢 性 疾 病, 高 血 压 一 旦 发 生, 就 需 要 终 身 管 理 患 者 除 了 就 诊 时 与 医 生 有 短 暂 的 交 流, 大 部 分 时 间 需 要 进 行 自 我 血 压 监 测 与 管 理 加 强 对 高 血 压 患 者 的 健 康 教 育, 指 导 患 者 逐 步 掌 握 高 血 压 的 防 治 知 识 和 技 能, 促 其 养 成 良 好 的 遵 医 行 为, 以 达 到 自 觉 地 改 变 不 良 生 活 方 式 控 制 危 险 因 素 提 高 治 疗 依 从 性, 提 高 降 压 达 标 率 并 减 少 并 发 症 的 发 生, 是 医 务 人 员 义 不 容 辞 的 责 任 包 括 医 生 护 士 药 剂 师 营 养 师 公 共 卫 生 人 员 健 康 教 育 人 员 在 内 的 各 类 医 务 人 员, 都 有 责 任 根 据 自 己 的 专 业 知 识, 因 地 制 宜 地 对 患 者 进 行 高 血 压 相 关 知 识 的 讲 解 教 育 大 部 分 高 血 压 患 者 在 基 层 医 疗 机 构 就 诊, 包 括 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 所 保 健 院 健 康 教 育 所 等 在 内 的 基 层 医 疗 或 健 康 管 理 机 构 是 健 康 教 育 的 主 战 场, 基 层 医 务 人 员 是 高 血 压 教 育 的 主 力 军 1.2 高 血 压 健 康 教 育 的 内 容 健 康 教 育 的 核 心 是 行 为 干 预 针 对 不 同 的 目 标 人 群, 提 供 相 应 的 教 育 内 容 和 行 为 指 导 详 见 表 1 和 表 2 1

9 表 1 对 不 同 人 群 进 行 健 康 教 育 的 内 容 一 般 人 群 高 血 压 易 患 人 群 高 血 压 患 者 什 么 是 高 血 压 什 么 是 高 血 压 什 么 是 高 血 压 高 血 压 的 危 害 高 血 压 的 危 害 高 血 压 的 危 害 高 血 压 是 不 良 生 活 方 式 疾 病 哪 些 人 容 易 得 高 血 压 高 血 压 是 可 以 预 防 的 什 么 是 健 康 的 生 活 方 式 定 期 测 量 血 压 的 意 义 关 注 自 己 的 血 压, 成 人 每 2 年 测 量 一 次 血 压 高 血 压 的 危 险 因 素 的 内 容 高 血 压 伴 心 血 管 病 危 险 因 素 的 危 害 如 何 纠 正 不 良 生 活 方 式 如 何 降 低 心 血 管 病 的 危 险 因 素 要 特 别 关 注 自 己 的 血 压, 每 半 年 至 少 测 量 一 次 血 压 鼓 励 家 庭 自 测 血 压 2 高 血 压 的 危 险 因 素, 什 么 是 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症 高 血 压 患 者 为 什 么 要 分 为 低 危 中 危 高 危 组 进 行 管 理 高 血 压 的 非 药 物 治 疗 内 容 : 限 盐 限 酒 控 制 体 重 适 度 运 动 缓 解 精 神 压 力 常 用 抗 高 血 压 药 物 的 种 类 用 法 注 意 事 项 不 良 反 应 禁 忌 证 积 极 提 倡 患 者 家 庭 自 测 血 压 配 合 社 区 医 务 人 员 做 好 高 血 压 分 级 管 理, 定 期 随 访 高 血 压 患 者 要 长 期 服 药 治 疗, 加 强 自 我 血 压 管 理, 以 降 低 心 脑 血 管 病 的 发 生 危 险 表 2 医 务 人 员 不 同 阶 段 对 高 血 压 患 者 教 育 的 重 点 内 容 初 诊 时 ( 诊 断 评 估 ) 复 诊 时 ( 明 确 诊 断 后 ) 随 访 时 ( 长 期 观 察 ) 高 血 压 的 危 害 告 知 个 体 血 压 控 制 目 标 坚 持 定 期 随 访 高 血 压 的 危 险 因 素 告 知 个 体 危 险 因 素 及 控 制 坚 持 血 压 达 标 确 诊 高 血 压 须 做 哪 降 压 药 可 能 出 现 的 不 良 反 坚 持 危 险 因 素 控 制 些 检 查 应 家 庭 自 测 血 压 的 方 降 压 药 联 合 应 用 的 好 处 如 何 进 行 长 期 监 测 血 压 法 危 险 因 素 控 制 尽 量 服 用 长 效 降 压 药 如 何 观 察 高 血 压 的 并 发 症 如 何 记 录 家 庭 自 测 血 压 数 值 如 何 进 行 自 我 管 理

10 1.2.2 分 层 目 标 教 育 健 康 教 育 计 划 的 总 目 标 可 分 为 不 同 层 次 的 小 目 标, 将 每 个 层 次 目 标 设 定 为 患 者 可 以 接 受 并 通 过 努 力 能 达 到 的, 而 前 一 层 次 目 标 是 达 到 后 一 层 次 目 标 的 基 础 如 对 肥 胖 的 高 血 压 患 者 进 行 健 康 教 育 以 促 进 其 减 肥, 可 推 荐 下 列 顺 序 : 健 康 教 育 计 划 效 应 1( 如 知 识 提 高 等 ) 效 应 2( 如 合 理 饮 食 适 量 运 动 ) 效 应 3( 体 重 控 制 ) 效 应 4( 血 压 控 制 ) 效 果 ( 心 血 管 病 发 病 率 死 亡 率 下 降 ) 1.3 高 血 压 健 康 教 育 的 方 法 医 院 健 康 教 育 (1) 门 诊 教 育 : 候 诊 时, 采 取 口 头 讲 解 宣 传 栏 黑 板 报 小 册 子 广 播 医 院 视 频 健 康 教 育 联 播 系 统 录 像 电 子 显 示 屏 电 脑 触 摸 屏 多 媒 体 投 影 等 形 式 开 展 健 康 教 育 随 诊 时 向 患 者 提 供 高 血 压 自 我 保 健 的 健 康 教 育 处 方 告 诉 患 者 看 病 前 应 该 做 什 么 准 备, 如 目 前 的 用 药 清 单 带 上 药 品 包 装 ; 近 3~7 天 每 天 晨 服 药 前 血 压 和 入 睡 前 血 压 自 测 情 况 记 录 ; 就 诊 前 规 律 服 药 的 基 础 上 接 受 医 生 的 效 果 评 估 ; 新 出 现 的 症 状 和 问 题 ( 提 炼 1~3 个 问 题 ) 一 分 钟 教 育 : 大 型 医 疗 机 构 的 医 生 工 作 繁 忙, 时 间 紧, 可 针 对 患 者 的 主 要 问 题 进 行 一 分 钟 重 点 教 育 患 者 若 信 任 医 生, 就 能 够 取 得 好 的 效 果 病 例 1: 高 血 压 伴 肥 胖 医 生 应 告 知 患 者, 肥 胖 既 是 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素, 又 是 高 血 压 控 制 的 影 响 因 素 应 积 极 调 节 饮 食 少 吃 多 动, 每 天 体 力 活 动 1 小 时, 每 个 月 减 轻 体 重 0.5~1 kg 坚 持 随 访, 控 制 好 血 压, 预 防 心 脑 血 管 病 病 例 2: 2 级 高 血 压, 但 治 疗 依 从 性 很 差 的 中 年 患 者 医 生 要 告 知 患 者 高 3

11 血 压 不 控 制 的 危 害 ; 高 血 压 需 要 长 期 治 疗 控 制 达 标 ; 坚 持 正 规 治 疗, 对 预 防 并 发 症 有 益 ; 每 个 月 随 访 一 次, 在 家 里 自 测 血 压 ; 降 压 目 标 是 血 压 <140/90 mm Hg 等 (2) 住 院 教 育 : 住 院 治 疗 期 间, 可 进 行 较 系 统 的 循 序 渐 进 的 高 血 压 防 治 知 识 技 巧 和 自 我 管 理 的 教 育 患 者 出 院 时 应 进 行 出 院 教 育 和 随 访 告 诉 患 者 出 现 何 种 症 状 应 立 即 到 医 院 复 查 诊 治, 或 者 立 即 与 社 区 医 生 联 系 咨 询, 须 将 健 康 教 育 列 入 病 区 常 规 工 作 制 度 及 整 体 护 理 措 施 重 点 教 育 内 容 : 药 物 应 用 指 导 ( 患 者 所 用 药 物 的 用 法 剂 量 药 物 不 良 反 应 及 用 药 的 注 意 事 项 等 ) 生 活 方 式 指 导 ( 饮 食 指 导, 帮 助 患 者 建 立 良 好 的 生 活 习 惯 ) 功 能 锻 炼 指 导 ( 适 当 参 加 体 育 活 动 的 时 间 和 内 容 制 订 功 能 锻 炼 的 计 划, 示 范 锻 炼 方 法 ) 心 理 指 导 ( 对 有 心 理 障 碍 者 介 绍 疾 病 的 有 关 知 识, 解 除 顾 虑, 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ) 教 育 团 队 的 组 成 : 为 保 证 对 高 血 压 患 者 规 范 的 健 康 教 育 的 开 展, 宜 设 立 高 血 压 或 心 血 管 专 业 健 康 教 育 与 咨 询 岗 位, 可 请 富 有 临 床 医 护 经 验 的 护 士 或 健 康 管 理 专 员 担 任 社 区 和 工 作 场 所 的 健 康 教 育 (1) 开 展 社 区 调 查, 发 现 社 区 人 群 的 健 康 问 题 和 主 要 目 标 人 群 ; 根 据 社 区 人 群 特 点, 确 定 相 应 的 健 康 教 育 内 容 ; 利 用 各 种 渠 道 宣 传 普 及 健 康 知 识, 提 高 社 区 人 群 对 高 血 压 及 其 危 险 因 素 的 认 识, 提 高 健 康 意 识 ; 教 育 患 者 的 家 属 亲 朋 好 友 近 邻 等 对 目 标 人 群 最 有 影 响 力 人 群, 去 影 响 患 者, 督 促 其 遵 医 行 为, 逐 步 改 变 不 良 习 惯 (2) 根 据 不 同 场 所 人 群 的 特 点, 利 用 各 种 社 会 资 源, 开 展 生 活 工 作 学 习 场 所 的 健 康 教 育 活 动 4

12 1.3.3 社 会 性 宣 传 教 育 利 用 节 假 日 或 专 题 宣 传 日 ( 世 界 高 血 压 日 全 国 高 血 压 日 重 阳 节 等 ), 积 极 参 加 或 组 织 社 会 性 宣 传 教 育 咨 询 活 动 组 织 相 关 学 科 医 务 人 员 宣 传 正 确 的 高 血 压 防 治 知 识, 解 答 患 者 在 高 血 压 防 治 中 出 现 的 困 惑 和 治 疗 问 题 ; 发 放 相 关 宣 传 资 料, 发 放 防 治 高 血 压 的 自 我 检 测 工 具 ( 盐 勺 油 壶 体 重 计 计 步 器 等 ); 设 置 防 治 技 能 指 导 体 验 区 ( 血 压 测 量 健 康 膳 食 适 当 运 动 等 ), 帮 助 患 者 掌 握 高 血 压 防 治 技 能 1.4 高 血 压 健 康 教 育 的 技 巧 与 患 者 谈 话 的 技 巧 (1) 站 在 患 者 的 立 场 上, 耐 心 倾 听 患 者 的 叙 述, 注 意 观 察 患 者 的 反 应 和 情 绪, 采 取 接 纳 的 态 度, 要 帮 助 指 导, 不 能 批 评 训 诫 (2) 与 患 者 谈 话 时, 语 气 要 中 肯 主 动 热 情, 态 度 要 和 蔼, 让 患 者 感 受 到 教 育 者 的 诚 意 (3) 根 据 患 者 病 情 和 学 习 能 力 决 定 教 育 内 容 表 达 要 通 俗, 使 其 易 于 接 受 教 育 内 容 应 该 是 简 单 重 要 有 用, 并 可 多 次 重 复, 以 加 深 患 者 的 印 象 或 使 其 熟 练 掌 握 某 些 技 能 (4) 掌 握 会 谈 时 间, 把 握 重 点 避 免 不 成 熟 的 建 议 或 承 诺, 以 免 加 重 患 者 心 理 负 担 或 导 致 医 疗 纠 纷 电 话 随 访 的 技 巧 电 话 随 访 是 一 种 开 放 式 延 伸 式 的 健 康 教 育 形 式, 简 单 易 行, 成 本 低, 方 便 有 效 提 高 电 话 随 访 效 能 的 技 巧 : (1) 准 备 : 准 备 好 随 访 时 要 了 解 的 问 题, 将 每 次 通 话 时 间 控 制 5

13 在 10 分 钟 内 (2) 询 问 : 在 得 到 对 方 许 可 后, 方 可 讨 论 与 疾 病 相 关 的 问 题 (3) 引 导 : 应 善 于 引 导 患 者 正 确 描 述 自 身 健 康 状 况, 注 意 坚 持 因 人 而 异 的 原 则 (4) 语 言 : 在 交 流 过 程 中 要 态 度 和 蔼, 语 言 亲 切, 尽 量 用 通 俗 易 懂 的 语 言, 个 性 化 交 流, 使 对 方 感 受 到 被 尊 重 和 关 心 (5) 保 护 : 注 意 自 我 保 护, 切 忌 大 包 大 揽 (6) 提 醒 : 预 约 下 次 电 话 随 访 的 时 间 2 高 血 压 的 基 础 知 识 要 点 1. 高 血 压 的 定 义 及 流 行 情 况 2. 如 何 早 期 发 现 确 诊 高 血 压 3. 高 血 压 患 者 需 要 做 的 化 验 检 查 项 目 2.1 血 压 是 怎 样 形 成 的 心 脏 的 收 缩 舒 张 交 替 进 行, 推 动 血 液 在 心 脏 和 血 管 组 成 的 密 闭 循 环 系 统 内 持 续 流 动 血 液 在 血 管 内 流 动 时 对 血 管 壁 造 成 的 侧 压 力, 叫 血 压 理 想 的 血 压 是 <120/80 mm Hg 两 上 肢 的 血 压 可 有 轻 度 差 别 若 两 上 臂 的 血 压 差 别 较 大, 应 按 高 的 一 侧 的 血 压 值 来 诊 断 高 血 压 和 评 估 疗 效 脉 压 是 收 缩 压 与 舒 张 压 的 差 值, 正 常 为 30~40mmHg 脉 压 增 大 是 动 脉 硬 化 的 一 个 指 标 6

14 无 论 是 健 康 人 还 是 高 血 压 患 者, 血 压 都 有 昼 夜 节 律 的 变 化 白 天, 人 体 较 活 跃, 身 体 需 要 更 多 的 氧 和 营 养, 相 应 地 需 要 大 量 的 血 液 来 输 送, 血 压 就 高 些 夜 里 睡 眠 时 只 需 最 小 限 度 的 氧 和 营 养, 血 压 就 低 些 大 多 数 人 一 日 24 小 时 的 血 压 节 律 : 随 早 晨 觉 醒 起 床 而 上 升, 日 间 持 续 处 于 较 高 状 态 ; 晚 上 血 压 逐 渐 下 降, 在 睡 眠 过 程 中 降 到 最 低, 夜 间 1~3 点 为 最 低 谷 季 节 和 环 境 温 度 的 变 化 会 使 血 压 波 动, 冬 季 血 压 水 平 要 比 夏 季 高 些 血 压 也 会 因 运 动 排 泄 等 活 动 和 兴 奋 紧 张 愤 怒 等 情 绪 变 化 而 升 高 健 康 人 血 压 暂 时 升 高 会 很 快 恢 复, 如 果 出 现 慢 性 血 压 持 续 较 高 的 状 态, 就 成 了 高 血 压 2.2 高 血 压 的 定 义 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 非 同 日 三 次 测 量 上 肢 血 压, 收 缩 [1] 压 140 mm Hg, 和 ( 或 ) 舒 张 压 90 mm Hg 考 虑 为 高 血 压 血 压 水 平 分 级 见 表 3 表 3 血 压 水 平 分 类 和 定 义 分 类 收 缩 压 (mm Hg) 舒 张 压 (mm Hg) 正 常 血 压 <120 和 <80 正 常 高 值 血 压 120~139 和 ( 或 ) 80~89 高 血 压 140 和 ( 或 ) 90 1 级 高 血 压 ( 轻 度 ) 140~159 和 ( 或 ) 90~99 2 级 高 血 压 ( 中 度 ) 160~179 和 ( 或 ) 100~109 3 级 高 血 压 ( 重 度 ) 180 和 ( 或 ) 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 和 <90 目 前 90% 以 上 的 高 血 压 原 因 尚 不 明 确, 称 为 原 发 性 高 血 压 如 果 血 压 高 是 由 于 某 些 疾 病 ( 如 肾 脏 病 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 等 ) 引 起 的, 称 为 继 发 性 高 血 压 继 发 性 7

15 高 血 压 服 药 治 疗 的 效 果 差, 应 当 针 对 病 因 治 疗, 去 除 病 因 后 血 压 能 有 效 降 低 甚 至 恢 复 正 常 2.3 高 血 压 的 易 患 对 象 高 血 压 的 易 患 对 象 有 : 血 压 /85-89mmHg 摄 盐 过 多 超 重 或 肥 胖 长 期 过 量 饮 酒 吸 烟 缺 乏 运 动 长 期 精 神 压 力 大 有 高 血 压 家 族 史 男 性 55 岁 及 更 年 期 后 的 女 性 有 以 上 情 况 者, 建 议 每 6 个 月 测 量 1 次 血 压, 并 改 变 不 良 生 活 方 式, 预 防 高 血 压 的 发 生 2.4 我 国 高 血 压 的 流 行 状 况 1959 年 我 国 成 人 高 血 压 患 病 率 仅 为 5%,2002 年 上 升 到 19%, 估 计 每 年 新 增 加 1000 万 例 患 者, 估 算 2012 年 15 岁 以 上 人 群 患 病 率 24%, 全 国 高 血 压 患 者 达 2.7 亿 [2] 可 见, 伴 随 人 口 老 龄 化 城 镇 化 的 进 程, 加 上 生 活 方 式 和 饮 食 结 构 的 改 变, 高 血 压 患 病 率 呈 增 长 态 势 同 时 应 注 意, 现 在 高 血 压 越 来 越 年 轻 化, 儿 童 和 中 青 年 高 血 压 的 患 病 率 呈 持 续 上 升 趋 势 我 国 心 脑 血 管 病 现 患 人 数 2.9 亿 每 年 约 有 350 万 人 死 于 心 脑 血 管 疾 病, 占 总 死 亡 原 因 的 首 位 (41%), 平 均 每 10 秒 钟 就 有 1 人 死 于 此 病 我 国 现 有 脑 卒 中 患 者 至 少 700 万, 心 肌 梗 死 250 万, 这 些 患 者 超 过 一 半 存 在 不 同 程 度 的 残 疾 心 脑 血 管 病 死 亡 人 群 中, 一 半 以 上 与 高 血 压 有 关 8

16 2.5 如 何 早 期 发 现 确 诊 高 血 压 大 多 数 高 血 压 患 者 通 常 无 症 状, 很 多 患 者 根 本 不 知 道 自 己 血 压 高, 而 是 体 检 或 偶 尔 测 血 压 时 才 发 现 血 压 高, 故 高 血 压 被 称 为 无 声 杀 手 有 些 患 者 是 在 发 生 了 心 脏 病 脑 卒 中 肾 衰 竭 需 要 透 析 时 才 知 道 自 己 的 血 压 高, 所 以 建 议 血 压 正 常 的 成 人 每 两 年 至 少 测 量 一 次 血 压 需 强 化 各 级 医 疗 机 构 首 诊 测 血 压 制 度, 即 到 医 疗 机 构 就 诊, 不 管 看 什 么 病, 均 要 测 量 血 压, 以 便 早 发 现 高 血 压 早 治 疗 [1] 若 有 头 晕 头 痛 眼 花 耳 鸣 失 眠 心 悸 气 促 胸 闷 肥 胖 睡 眠 打 鼾 乏 力 记 忆 力 减 退 肢 体 无 力 或 麻 痹 夜 尿 增 多 泡 沫 尿 等 症 状, 则 提 示 可 能 血 压 高, 应 尽 快 就 诊 有 关 高 血 压 的 体 格 检 查 包 括 : 正 确 测 量 血 压 和 心 率, 必 要 时 测 定 立 卧 位 血 压 和 四 肢 血 压 ; 全 面 的 心 肺 检 查 ; 检 查 四 肢 动 脉 搏 动 ; 听 诊 颈 动 脉 胸 主 动 脉 腹 部 动 脉 和 股 动 脉 有 无 杂 音 ; 测 量 体 重 指 数 (body mass index,bmi) 腰 围 及 臀 围 ; 触 诊 甲 状 腺 ; 检 查 腹 部 有 无 肾 脏 增 大 ( 多 囊 肾 ) 或 肿 块 等 仔 细 的 体 格 检 查 有 助 于 发 现 继 发 性 高 血 压 的 线 索 及 明 确 是 否 有 靶 器 官 损 害 2.6 高 血 压 患 者 需 要 做 哪 些 实 验 室 检 查 基 本 检 查 : 血 常 规 尿 常 规 血 液 生 化 ( 血 钾 钠 氯 血 肌 酐 尿 酸 血 脂 血 糖 ) 心 电 图 胸 片 等 高 血 压 会 引 起 心 脑 肾 全 身 血 管 等 靶 器 官 损 害 为 了 了 解 靶 器 官 受 损 害 的 情 况, 必 要 时 选 择 下 列 检 查 : 心 脏 : 超 声 心 动 图 运 动 试 验 心 脏 冠 状 动 脉 CT 冠 状 动 脉 造 影 心 脏 放 射 性 核 素 显 像 等 9

17 脑 : 脑 血 管 Doppler 超 声 脑 血 管 造 影 颅 脑 CT 和 磁 共 振 检 查 肾 : 尿 微 量 白 蛋 白 尿 白 蛋 白 定 量 肾 脏 超 声 血 管 : 颈 动 脉 超 声 下 肢 动 脉 ( 尤 其 对 吸 烟 和 肥 胖 者 ) 超 声, 踝 臂 血 压 指 数 (ankle-arm blood pressure index,abi), 脉 搏 波 传 导 速 度 (pulse wave velocity,pwv) 这 些 是 检 测 血 管 结 构 和 功 能 的 无 创 方 法 眼 底 视 网 膜 血 管 是 体 内 唯 一 可 以 直 接 看 到 的 活 体 血 管, 是 观 察 全 身 血 管 损 伤 程 度 的 窗 口 视 网 膜 小 动 脉 的 变 化, 可 提 示 全 身 小 动 脉 特 别 是 脑 部 小 动 脉 病 变 程 度 24 小 时 动 态 血 压 监 测 可 获 得 详 细 的 血 压 数 据, 能 反 映 血 压 在 全 天 内 的 变 化 规 律, 以 指 导 用 药 年 轻 患 者 以 及 有 难 治 性 高 血 压 ( 顽 固 性 高 血 压 ), 阵 发 性 头 痛 心 悸 多 汗, 贫 血, 水 肿, 突 眼 消 瘦, 小 剂 量 利 尿 剂 即 出 现 低 钾 并 伴 有 肢 体 无 力 或 麻 痹 等 症 状 者, 应 做 一 些 特 殊 的 血 尿 化 验 腹 部 超 声 CT 动 脉 造 影 磁 共 振 检 查, 以 查 明 是 否 有 继 发 性 高 血 压 老 年 难 治 性 高 血 压 要 考 虑 粥 样 硬 化 所 致 的 肾 动 脉 狭 窄 的 可 能 3 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素 要 点 1. 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素 主 要 有 : 高 盐 饮 食 超 重 / 肥 胖 过 量 饮 酒 长 期 精 神 紧 张 吸 烟 体 力 活 动 不 足 等 控 制 危 险 因 素, 可 预 防 或 延 缓 高 血 压 的 发 生 2. 高 钠 低 钾 摄 入 是 我 国 高 血 压 人 群 的 特 点 10

18 70%~80% 的 高 血 压 发 生 与 不 健 康 的 生 活 方 式 有 关,20%~30% 的 高 血 压 发 生 与 先 天 遗 传 因 素 有 关 原 发 性 高 血 压 是 一 种 生 活 方 式 疾 病, 很 多 日 常 行 为 习 惯 是 高 血 压 发 生 的 危 险 因 素, 不 去 除 就 不 能 有 效 地 预 防 和 治 疗 高 血 压 同 一 家 庭 内 多 人 发 病 的 情 况 常 见, 这 与 一 家 人 的 同 样 的 饮 食 习 惯 和 行 为 方 式 有 很 大 关 系 我 国 高 血 压 发 生 的 主 要 危 险 因 素 包 括 : 高 钠 钾 饮 食 超 重 / 肥 胖 过 量 饮 酒 长 期 精 神 紧 张 体 力 活 动 不 足 等 [3-4] 3.1 高 钠 低 钾 膳 食 每 天 摄 入 少 量 (2~3 g) 钠 盐 是 人 体 维 持 生 命 的 必 须, 但 过 量 钠 盐 摄 入 (>6 g/d) 会 导 致 不 良 生 理 反 应, 其 中 最 主 要 的 就 是 升 高 血 压 研 究 证 明, 钠 盐 摄 入 量 与 血 压 升 高 成 正 比, 严 格 控 制 钠 盐 [5-7] 摄 入 可 有 效 降 低 血 压 钾 能 促 钠 排 出, 钾 的 摄 入 量 与 血 压 水 平 [8-9] 成 负 相 关, 而 我 国 居 民 的 膳 食 特 点 是 高 钠 低 钾 我 国 南 方 人 群 钠 盐 摄 入 量 平 均 为 8~10 g/d, 北 方 人 群 为 12~15 g/d, 均 大 大 超 过 WHO 推 荐 的 5 g/d 的 标 准 我 国 人 群 每 天 钾 的 摄 入 量 只 有 1.89 g, 远 低 于 WHO 推 荐 的 3.51 g 高 盐 饮 食 不 仅 是 高 血 压 发 生 的 主 要 危 险 因 素, 也 是 脑 卒 中 心 脏 病 和 肾 脏 病 发 生 发 展 的 危 险 因 素 每 日 摄 入 的 钠 盐 从 9 g 降 至 6 g 可 使 脑 卒 中 发 病 率 下 降 22% 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 ( 冠 心 病 ) 发 病 率 下 降 16% 3.2 超 重 / 肥 胖 适 当 比 例 的 体 脂 是 人 体 生 理 活 动 之 必 需, 过 量 的 体 脂 会 影 响 健 康 体 脂 轻 至 中 度 增 加 为 超 重, 重 度 增 加 为 肥 胖 肥 胖 者 血 液 11

19 中 过 多 的 游 离 脂 肪 酸 引 起 胰 岛 素 抵 抗 血 三 酰 甘 油 水 平 升 高 和 炎 症 因 子 增 加 等, 造 成 机 体 损 害 肥 胖 者 患 高 血 压 和 糖 尿 病 的 危 险, 分 别 是 正 常 体 重 者 的 3 倍 和 2.5 倍 身 体 越 胖, 心 输 出 量 就 越 大, 血 压 就 随 之 越 高 [10-11] [12-13] 3.3 过 量 饮 酒 高 血 压 的 患 病 率 随 饮 酒 量 增 加 而 增 加 高 血 压 患 者 中 约 5%~ 10% 是 由 过 量 饮 酒 引 起 的 少 量 饮 酒 后 短 时 间 内 血 压 下 降, 但 随 后 会 升 高 大 量 饮 酒 刺 激 交 感 神 经 兴 奋, 心 跳 加 快, 血 压 升 高 及 血 压 波 动 性 增 大 有 大 量 证 据 表 明, 过 量 饮 酒 是 心 脑 血 管 病 肾 衰 竭 2 型 糖 尿 病 骨 质 疏 松 症 认 知 功 能 受 损 和 老 年 痴 呆 等 的 危 险 因 素 重 度 饮 酒 者 脑 卒 中 死 亡 率 比 不 经 常 饮 酒 者 高 3 倍 3.4 精 神 长 期 过 度 紧 张 由 于 社 会 高 速 发 展 工 作 节 奏 增 快 竞 争 压 力 加 剧 人 际 关 系 紧 张, 使 社 会 群 体 普 遍 压 力 加 大 长 期 过 度 的 心 理 反 应 会 明 显 增 加 心 血 管 风 险 引 起 心 理 压 力 增 加 的 原 因 主 要 有 抑 郁 症 焦 虑 症 人 在 紧 张 愤 怒 惊 恐 压 抑 焦 虑 烦 躁 等 状 态 下 血 压 会 升 高, 同 时 心 血 管 病 风 险 也 相 对 增 加 主 要 机 制 是 :1 情 绪 变 化 引 起 大 脑 皮 层 兴 奋 抑 制 平 衡 失 调, 交 感 神 经 活 动 增 强, 血 管 收 缩, 血 压 升 高 ;2 神 经 内 分 泌 功 能 失 调, 诱 发 心 律 失 常 ;3 血 小 板 活 性 反 应 性 升 高 ;4 诱 发 冠 状 动 脉 收 缩 粥 样 斑 块 破 裂 而 引 发 急 性 事 件 有 心 血 管 病 史 者, 心 理 压 力 增 加 会 使 病 情 复 发 或 恶 化 12

20 3.5 吸 烟 烟 草 中 含 2000 多 种 等 有 害 物 质, 会 引 起 交 感 神 经 兴 奋 氧 化 应 激 损 害 血 管 内 膜, 使 血 管 收 缩, 血 管 壁 增 厚, 动 脉 硬 化, 不 仅 使 血 压 升 高, 还 增 加 冠 心 病 脑 卒 中 猝 死 外 周 血 管 病 发 生 的 风 险 [14-17] 被 动 吸 烟 同 样 有 害 [18] 婴 幼 儿 尤 其 容 易 受 到 二 手 烟 中 有 毒 物 质 的 侵 害 烟 草 中 的 有 害 成 分 通 过 胎 盘 而 直 接 损 害 胎 儿 的 心 血 管 系 统, 因 此 孕 妇 主 动 或 被 动 吸 烟 都 将 对 孩 子 形 成 损 害, 而 且 这 种 损 害 可 能 是 永 久 性 的 [19] 3.6 体 力 活 动 不 足 我 国 城 市 居 民 ( 尤 其 是 中 青 年 ) 普 遍 缺 乏 体 力 活 动, 因 而 心 血 管 健 康 受 到 严 重 影 响 体 力 活 动 不 足 是 高 血 压 的 危 险 因 素 适 量 运 动 可 缓 解 交 感 神 经 紧 张, 增 加 扩 血 管 物 质, 改 善 内 皮 舒 张 功 能, 促 进 糖 脂 代 谢, 降 低 高 血 压 及 其 它 心 血 管 疾 病 风 险 3.7 高 血 压 发 病 不 可 逆 的 危 险 因 素 高 血 压 发 病 不 可 逆 的 危 险 因 素 包 括 年 龄 高 血 压 家 族 史 13

21 4 高 血 压 的 危 害 要 点 1. 高 血 压 加 重 动 脉 硬 化 的 进 展, 导 致 心 脑 肾 靶 器 官 损 害 2. 高 血 压 常 见 的 并 发 症 是 脑 卒 中 心 脏 病 肾 脏 病 外 周 血 管 病 眼 底 病 70% 的 脑 卒 中 和 50% 的 心 肌 梗 死 与 高 血 压 有 关 高 血 压 并 发 症 有 三 高 : 发 病 率 高 病 死 率 高 致 残 率 高, 严 重 影 响 生 活 质 量 和 寿 命 3. 中 国 是 脑 卒 中 高 发 区, 高 血 压 患 者 发 生 脑 卒 中 的 人 数 是 心 肌 梗 死 的 5 倍 4. 血 压 越 高 病 程 越 长 伴 随 的 危 险 因 素 越 多, 靶 器 官 损 害 的 程 度 就 越 严 重, 心 血 管 病 的 发 病 风 险 就 越 大 4.1 高 血 压 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症 持 续 的 血 压 升 高 造 成 心 脑 肾 全 身 血 管 损 害, 严 重 时 发 生 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 衰 竭 主 动 脉 夹 层 等 危 及 生 [1] 命 的 临 床 并 发 症 (1) 心 脏 : 高 血 压 可 引 起 左 心 室 肥 厚 冠 心 病 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 左 心 室 肥 厚 : 左 心 室 肥 厚 是 高 血 压 最 常 见 的 靶 器 官 损 害 血 压 升 高 使 心 脏 向 动 脉 射 血 的 阻 力 增 大, 负 担 加 重, 心 腔 内 压 力 高, 加 上 一 些 神 经 体 液 因 子 的 作 用, 造 成 心 肌 细 胞 肥 大 间 质 纤 维 化, 导 致 心 肌 肥 厚 冠 心 病 : 高 血 压 促 进 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 展 随 着 血 压 水 平 的 14

22 增 高, 冠 心 病 发 病 的 危 险 也 随 之 增 高 高 血 压 患 者 发 生 冠 心 病 的 危 险 较 血 压 正 常 者 增 高 2.6 倍 [20] 心 力 衰 竭 : 心 肌 肥 厚 及 动 脉 粥 样 硬 化 造 成 心 肌 供 血 不 足, 心 脏 舒 张 和 收 缩 功 能 受 损, 最 终 发 生 心 力 衰 竭 患 者 会 出 现 夜 间 平 卧 呼 吸 困 难, 劳 累 或 饱 食 时 发 生 气 喘 心 悸 咳 嗽 尿 少 水 肿 等 症 状 心 律 失 常 : 由 于 心 肌 肥 厚 缺 血 和 纤 维 化, 左 心 室 肥 厚 患 者 容 易 发 生 室 性 心 律 失 常, 甚 至 猝 死 心 房 颤 动 是 高 血 压 患 者 常 见 的 一 种 心 律 失 常, 心 房 颤 动 易 在 左 心 房 形 成 血 栓, 血 栓 脱 落, 随 血 液 流 动, 阻 塞 血 管, 如 果 阻 塞 脑 动 脉 则 引 起 脑 卒 中 (2) 脑 : 中 国 是 脑 卒 中 高 发 区, 每 年 新 发 脑 卒 中 250 万 人 [2] 高 血 压 是 脑 卒 中 最 重 要 的 危 险 因 素, 我 国 70% 的 卒 中 患 者 有 高 血 压 高 血 压 可 引 起 脑 卒 中 ( 脑 梗 死 脑 出 血 ) 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 等 脑 卒 中 是 导 致 血 管 性 痴 呆 的 重 要 原 因 脑 梗 死 : 原 因 有 二 : 其 一, 颅 内 动 脉 硬 化, 原 位 血 栓 形 成 ; 其 二, 脑 外 的 栓 子 ( 例 如 颈 动 脉 粥 样 斑 块 脱 落 房 颤 患 者 左 心 房 血 栓 脱 落 ), 随 血 流 堵 塞 脑 部 动 脉 腔 隙 性 脑 梗 死 : 长 期 高 血 压 使 脑 小 动 脉 硬 化, 血 管 腔 狭 窄 闭 塞, 供 血 区 脑 组 织 因 缺 血 而 坏 死 软 化, 形 成 约 0.2~1.5 mm 的 病 灶, 残 留 小 囊 腔, 称 为 腔 隙 性 脑 梗 死 ; 反 复 发 作 出 现 多 个 囊 腔 者, 称 为 多 发 性 腔 隙 性 脑 梗 死, 可 造 成 脑 萎 缩 以 至 于 老 年 性 痴 呆 脑 出 血 : 脑 内 小 动 脉 硬 化 变 脆, 在 高 的 压 力 下 膨 出 形 成 动 脉 瘤, 严 重 者 破 裂, 引 起 脑 出 血, 脑 出 血 的 病 情 凶 险 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 : 俗 称 小 中 风, 是 脑 卒 中 的 先 兆 表 现 为 肢 体 短 暂 性 的 活 动 障 碍 麻 木 无 力, 或 眩 晕 黑 矇 失 语 吞 咽 困 难, 持 续 数 十 分 钟, 24 小 时 内 完 全 恢 复, 不 遗 留 症 状, 但 可 15

23 反 复 发 作, 每 次 发 作 表 现 基 本 相 同 1/3 的 患 者 将 在 5 年 内 发 展 成 脑 梗 死, 发 生 心 肌 梗 死 的 危 险 性 也 很 高 [21] (3) 肾 脏 : 长 期 高 血 压 使 肾 小 球 内 压 力 增 高, 造 成 肾 小 球 损 害 和 肾 微 小 动 脉 病 变, 一 般 在 高 血 压 持 续 10~15 年 后 出 现 肾 损 害, 肾 功 能 减 退, 部 分 患 者 可 发 展 成 肾 衰 竭 [22] (4) 血 管 : 高 血 压 患 者 大 多 伴 有 动 脉 粥 样 硬 化, 下 肢 动 脉 因 粥 样 硬 化 发 生 狭 窄 或 闭 塞 时, 可 出 现 间 歇 性 跛 行, 严 重 者 可 有 下 肢 静 息 痛 甚 至 溃 疡 或 坏 疽 主 动 脉 夹 层 是 指 主 动 脉 内 膜 撕 裂, 血 流 把 主 动 脉 壁 的 内 膜 和 中 层 剥 离, 形 成 壁 内 血 肿 典 型 者 可 表 现 为 突 发 的 胸 腹 部 撕 裂 样 剧 痛, 病 情 非 常 凶 险, 可 伴 休 克, 甚 至 猝 死 如 有 间 断 的 胸 痛 腹 痛 伴 发 热 等 症 状, 要 注 意 不 典 型 主 动 脉 夹 层 的 可 能 (5) 眼 : 高 血 压 可 损 害 眼 底 动 脉 视 网 膜 视 神 经, 造 成 眼 底 视 网 膜 小 动 脉 硬 化 视 网 膜 出 血 和 渗 出 视 网 膜 中 央 动 脉 或 静 脉 阻 塞 视 乳 头 水 肿 萎 缩 黄 斑 变 性 等, 导 致 视 力 下 降, 严 重 者 失 明 (6) 哪 些 高 血 压 患 者 更 容 易 发 生 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 症? 血 压 越 高 病 程 越 长 生 活 方 式 越 不 健 康 伴 随 的 危 险 因 素 越 多 靶 器 官 损 害 的 程 度 就 越 严 重, 心 血 管 病 的 危 险 性 就 越 大 血 压 从 115/75mmHg 起, 收 缩 压 每 升 高 20mm Hg, 或 舒 张 压 每 升 高 [23] 10mmHg, 冠 心 病 和 脑 卒 中 的 发 生 风 险 增 加 一 倍 在 50 岁 以 前, 舒 张 压 高 的 危 险 性 较 大 ; 而 在 50 岁 以 后, 收 [24] 缩 压 高 的 危 害 更 为 重 要 不 仅 血 压 水 平 的 高 低 有 影 响, 而 且 血 [25] 压 的 波 动 程 度 越 大, 危 害 越 大 ; 清 晨 和 夜 间 血 压 高, 会 增 加 靶 [26-27] 器 官 损 害 及 临 床 事 件 发 生 的 风 险 (7) 高 血 压 并 发 症 的 后 果 与 负 担 : 高 血 压 一 旦 发 生 心 脑 肾 等 严 16

24 重 并 发 症, 后 果 严 重 病 情 重 者 致 死, 英 年 早 逝 者 屡 见 不 鲜 ; 轻 者 致 残, 如 脑 出 血 引 起 偏 瘫 长 期 卧 床, 急 性 期 住 院 费 至 少 上 万 元, 出 院 后 每 年 医 药 费 至 少 数 千 元 患 者 丧 失 劳 动 力, 家 庭 成 员 长 期 伺 候, 给 个 人 家 庭 和 国 家 都 造 成 巨 大 负 担 全 国 每 年 心 血 管 病 花 费 约 3000 亿 元 4.2 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 总 体 危 险 是 指 个 体 所 有 的 危 险 因 素 致 病 作 用 的 总 和 导 致 该 个 体 发 生 该 病 ( 或 死 于 该 病 ) 的 危 险 程 度 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 是 检 出 高 危 个 体 确 定 干 预 目 标 人 群 的 重 要 措 施, 有 助 于 对 心 血 管 [1] 病 进 行 早 期 预 防 干 预 和 公 众 进 行 自 我 健 康 管 理 心 血 管 疾 病 发 生 的 危 险 因 素 主 要 有 高 血 压 吸 烟 超 重 肥 胖 血 脂 异 常 糖 尿 病 缺 少 运 动 家 族 史 男 性 年 龄 增 加 等 心 血 管 病 总 体 危 险 评 估 有 两 种 方 法 : [28] 半 定 量 法 根 据 血 压 水 平 其 他 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 已 患 相 关 疾 病 等 指 标 将 总 体 危 险 分 为 低 危 中 危 和 高 危 3 个 层 次, 见 表 4 和 表 5 表 4 综 合 血 压 水 平 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 的 总 体 危 险 评 估 ( 半 定 量 危 险 分 层 ) 血 压 (mm Hg) 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 1 级 高 血 压 收 缩 压 140~ 159 或 舒 张 压 90~ 级 高 血 压 收 缩 压 160~ 179 或 舒 张 压 100~109 3 级 高 血 压 收 缩 压 180 或 舒 张 压 110

25 无 其 他 危 险 因 素 低 危 中 危 高 危 1~2 个 危 险 因 素 中 危 中 危 高 危 3 个 危 险 因 素 或 靶 器 官 损 害 / 并 高 危 高 危 高 危 存 临 床 疾 病 1 个 注 : 此 表 的 高 危, 包 括 了 2010 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 中 的 很 高 危 表 5 简 略 的 危 险 分 层 项 目 内 容 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 临 床 疾 病 年 龄 男 >55 岁, 女 > 65 岁 吸 烟 血 脂 异 常 早 发 心 血 管 病 家 族 史 肥 胖 缺 少 体 力 活 动 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 左 心 室 肥 厚 颈 动 脉 内 中 膜 增 厚 斑 块 肾 功 能 受 损 颈 股 动 脉 脉 搏 波 传 导 速 度 12m/s 脑 血 管 病 心 脏 病 肾 脏 疾 病 周 围 血 管 疾 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 心 血 管 病 总 体 危 险 定 量 估 算 ( 评 分 表 法 ) 根 据 年 代 我 国 6 万 自 然 人 群 近 20 年 的 心 血 管 病 发 病 死 亡 和 危 险 因 素 的 前 瞻 性 队 列 研 究 建 立 的 危 险 预 测 模 型 [29], 估 算 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 总 体 风 险, 按 以 下 三 步 进 行 : 第 一 步 : 根 据 个 体 7 个 危 险 因 素 ( 年 龄 性 别 收 缩 压 BMI 总 胆 固 醇 吸 烟 和 糖 尿 病 ) 给 予 评 分 ( 表 6) 第 二 步 : 将 所 有 评 分 相 加, 得 出 总 分 第 三 步 : 根 据 总 分, 在 绝 对 危 险 栏 中 查 到 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 的 绝 对 危 险, 以 发 病 概 率 (%) 来 衡 量,<10% 为 低 危,10%~20% 为 中 危,>20% 为 高 危 18

26 表 6 国 人 缺 血 性 心 血 管 病 10 年 发 病 危 险 评 估 表 男 性 女 性 第 一 步 : 评 分 第 一 步 : 评 分 年 龄 ( 岁 ) 得 分 收 缩 压 (mm Hg) 得 分 年 龄 ( 岁 ) 得 分 收 缩 压 (mm Hg) 得 分 35~39 0 < ~39 0 < ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 岁, 每 增 加 岁, 增 加 5 岁 岁, 得 分 加 1 分 得 分 加 1 分 BMI(kg/m 2 ) 得 分 总 胆 固 醇 (mmol/l) 得 分 BMI(kg/m 2 ) 得 分 总 胆 固 醇 (mmol/l) 得 分 <24 0 <5.2 0 <24 0 < ~ ~ 吸 烟 得 分 糖 尿 病 得 分 吸 烟 得 分 糖 尿 病 得 分 否 0 否 0 否 0 否 0 是 2 是 1 是 1 是 2 第 二 步 : 计 算 总 得 分 ( 所 有 得 分 相 加 ) 第 三 步 : 查 绝 对 危 险 第 二 步 : 计 算 总 得 分 ( 所 有 得 分 相 加 ) 第 三 步 : 查 绝 对 危 险 总 分 10 年 ICVD 总 分 绝 对 危 险 (%) 10 年 ICVD 总 分 绝 对 危 险 (%) 10 年 ICVD 总 分 10 年 ICVD 绝 对 危 险 (%) 绝 对 危 险 (%) 注 :BMI: 体 重 指 数 ;ICVD: 缺 血 性 心 血 管 病 [ 例 子 ] 男 性,58 岁, 吸 烟, 有 糖 尿 病 收 缩 压 160 mm Hg, BMI27 kg/m 2, 总 胆 固 醇 6.24 mmol/l 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 19

27 危 险 计 算 见 表 7 表 7 患 者 评 估 分 数 危 险 因 素 得 分 性 别 / 年 龄 ( 男 /58 岁 ) 4 收 缩 压 (160 mm Hg) 5 BMI(27 kg/m 2 ) 1 总 胆 固 醇 (6.24 mmol/l) 1 吸 烟 ( 吸 ) 2 糖 尿 病 ( 是 ) 1 总 计 14 注 :BMI 为 体 重 指 数 患 者 总 分 为 14 分, 从 表 6 的 绝 对 危 险 栏 中 查 得 相 应 的 10 年 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 的 绝 对 危 险 为 27.7%, 判 定 为 高 危 对 于 高 危 患 者, 建 议 加 强 治 疗 和 随 访, 积 极 控 制 血 压 及 其 他 危 险 因 素, 以 预 防 心 脑 血 管 病 的 发 生 5 高 血 压 的 治 疗 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 和 服 用 降 压 药 是 治 疗 高 血 压 的 主 要 方 法, 二 者 缺 一 不 可 健 康 的 生 活 方 式 是 基 础, 合 理 用 药 是 血 压 达 标 的 关 键 两 者 必 须 结 合, 才 能 有 效 控 制 高 血 压 [3,30-31] 20

28 5.1 长 期 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 要 点 1. 健 康 的 生 活 方 式 是 治 疗 高 血 压 的 基 础, 应 长 期 坚 持 2. 健 康 的 生 活 方 式 包 括 合 理 膳 食 戒 烟 限 酒 适 当 运 动 心 理 平 衡 3. 合 理 饮 食, 重 点 是 限 制 钠 盐 摄 入 限 制 总 热 量 和 营 养 均 衡 4. 控 制 体 重, 减 肥 不 如 防 肥, 已 超 重 肥 胖 者 要 科 学 减 肥 所 有 的 高 血 压 患 者 自 始 至 终 都 要 坚 持 健 康 的 生 活 方 式, 主 要 包 括 合 理 膳 食 控 制 体 重 戒 烟 限 酒 适 度 运 动 心 理 平 衡 合 理 膳 食 合 理 膳 食, 重 点 是 限 制 钠 盐 摄 入 限 制 总 热 量 和 营 养 均 衡 限 制 钠 盐 摄 入 高 血 压 饮 食 疗 法 最 主 要 的 关 键 点 是 减 盐 [32] 盐 摄 入 量 越 多, [32-33] [33-34] 血 压 水 平 越 高 ; 严 格 限 盐 可 有 效 降 低 血 压 ; 盐 摄 入 量 下 降 后 血 压 也 随 之 下 降, 脑 卒 中 冠 心 病 的 发 病 率 也 随 之 下 降 中 国 营 养 学 会 推 荐 健 康 成 人 每 日 钠 盐 摄 入 量 不 宜 超 过 6 g, 高 血 压 患 者 不 超 过 3 g [35] 限 制 钠 盐 的 摄 入 是 预 防 和 治 疗 高 血 压 的 花 [36] 费 成 本 最 小 的 有 效 措 施, 其 广 泛 推 广 刻 不 容 缓 饮 食 中 钠 钾 比 值 与 血 压 水 平 成 正 比, 适 当 增 加 钾 的 摄 入 量 而 不 增 加 钠 摄 入 量 ( 从 而 降 低 钠 钾 比 值 ) 也 可 取 得 降 压 效 果 目 前 市 场 上 出 售 的 富 钾 低 钠 盐 就 是 为 此 目 的 而 设 计 生 产 的 [37] 避 免 高 盐 的 措 施 包 括 :1 每 人 每 天 摄 入 盐 不 超 过 6 g( 普 通 啤 酒 瓶 盖 去 胶 垫 后 一 平 盖 相 当 于 6 g);2 尽 量 避 免 进 食 高 盐 食 物 和 调 味 品, 如 榨 菜 咸 菜 黄 酱 腌 菜 腌 肉 辣 酱 等 ;3 利 用 21

29 蔬 菜 本 身 的 风 味 来 调 味, 例 如 将 青 椒 番 茄 洋 葱 香 菇 等 和 味 道 清 淡 的 食 物 一 起 烹 煮, 可 起 到 相 互 协 调 的 作 用 ;4 利 用 醋 柠 檬 汁 苹 果 汁 番 茄 汁 等 各 种 酸 味 调 味 汁 来 添 增 食 物 味 道 ;5 早 饭 尽 量 不 吃 咸 菜 或 豆 腐 乳, 一 块 4 cm 见 方 的 腐 乳 含 盐 量 5 g;6 对 非 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者, 可 使 用 糖 醋 调 味, 以 减 少 对 咸 味 的 需 求 ; 7 采 用 富 钾 低 钠 盐 代 替 普 通 钠 盐, 但 对 于 伴 有 肾 功 能 不 全 的 患 者 应 慎 用, 以 防 血 钾 升 高 [38] 限 制 总 热 量, 尤 其 要 控 制 油 脂 的 类 型 和 摄 入 量 油 脂 蛋 白 质 和 糖 类 是 供 给 人 体 热 量 的 三 大 营 养 素, 如 果 这 三 种 食 物 吃 的 过 多, 超 过 人 体 需 要 的 消 耗 量, 超 过 的 部 分 就 会 转 化 成 脂 肪 蓄 积 下 来, 久 而 久 之 体 重 就 会 增 加, 造 成 肥 胖 油 脂 分 为 饱 和 脂 肪 和 不 饱 和 脂 肪, 分 别 含 饱 和 脂 肪 酸 和 不 饱 和 脂 肪 酸 不 饱 和 脂 肪 酸 能 降 低 胆 固 醇, 对 身 体 有 益 而 饱 和 脂 肪 酸 是 有 害 的, 摄 入 过 多 会 造 成 肥 胖 和 血 脂 异 常 (1) 减 少 动 物 油 和 胆 固 醇 的 摄 入 : 来 自 动 物 性 食 物 的 饱 和 脂 肪 和 胆 固 醇 是 导 致 血 脂 异 常 的 确 定 性 危 险 因 素, 需 严 格 限 制 饱 和 脂 肪 酸 主 要 存 在 于 肥 肉 和 动 物 内 脏 中 高 胆 固 醇 的 食 物 主 要 有 动 物 内 脏 蟹 黄 鱼 子 蛋 黄 鱿 鱼 等 (2) 减 少 反 式 脂 肪 酸 摄 入 : 反 式 脂 肪 酸 的 主 要 来 源 为 含 人 造 奶 油 食 品, 包 括 各 类 西 式 糕 点 巧 克 力 派 咖 啡 伴 侣 速 食 食 品 等 不 饱 和 脂 肪 酸 高 温 或 反 复 加 热 后 会 形 成 反 式 脂 肪 酸, 有 害 健 康 美 国 已 规 定 食 品 标 签 必 须 注 明 反 式 脂 肪 含 量, 且 含 量 不 得 超 过 2% (3) 适 量 选 用 橄 榄 油 : 橄 榄 油 富 含 有 单 不 饱 和 脂 肪 酸, 主 要 是 油 酸, 对 降 低 血 胆 固 醇 三 酰 甘 油 和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 有 益 高 血 压 患 者 可 适 量 选 用 橄 榄 油, 每 星 期 3 次 或 隔 天 1 次 即 可 橄 榄 22

30 油 可 作 凉 拌 菜, 也 可 炒 菜, 应 注 意 将 烹 调 温 度 控 制 在 150 以 下 (4) 高 血 压 患 者 进 食 烹 调 油 的 四 点 注 意 :1 选 择 安 全 的 油, 即 卫 生 学 指 标 工 艺 及 质 控 标 准 严 格 满 足 国 家 标 准 2 选 择 脂 肪 酸 数 量 及 构 成 比 合 理 的 油 脂, 如 橄 榄 油 茶 油 等 3 每 日 烹 调 油 用 量 小 于 25g( 半 两, 相 当 于 2.5 汤 匙 ) 4 控 制 烹 调 温 度, 油 温 不 宜 太 高 油 温 越 高, 烹 调 时 间 越 长, 不 饱 和 脂 肪 酸 氧 化 越 快, 营 养 成 分 流 失 越 多 [35,39] 营 养 均 衡 (1) 适 量 补 充 蛋 白 质 : 蛋 白 质 摄 入 不 足, 影 响 血 管 细 胞 的 代 谢, 血 管 的 老 化 就 会 加 剧, 加 速 高 血 压 和 动 脉 硬 化 的 形 成 而 适 量 摄 取 蛋 白 质 有 益 于 血 管 富 含 蛋 白 质 的 食 物 包 括 牛 奶 鱼 类 鸡 蛋 清 瘦 肉 豆 制 品 等 (2) 适 量 增 加 新 鲜 蔬 菜 和 水 果 : 多 吃 蔬 菜 和 水 果, 有 利 于 控 制 血 压, 主 要 原 因 是 :1 蔬 菜 和 水 果 含 钾 高, 能 促 进 体 内 钠 的 排 出 ;2 有 助 于 减 少 总 能 量 超 标 的 风 险, 避 免 肥 胖 ;3 增 加 水 溶 性 维 生 素, 特 别 是 维 生 素 C 的 摄 入 ;4 增 加 膳 食 纤 维, 特 别 是 可 溶 性 膳 食 纤 维 的 摄 入 主 张 高 血 压 患 者 每 天 吃 8 两 至 1 斤 新 鲜 蔬 菜,1~2 个 水 果 对 伴 有 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者, 在 血 糖 控 制 平 稳 的 前 提 下, 可 选 择 低 糖 型 或 中 等 含 糖 的 水 果, 包 括 苹 果 猕 猴 桃 草 莓 梨 柚 子 等 (3) 增 加 膳 食 钙 摄 入 : 低 钙 饮 食 易 导 致 血 压 升 高 钙 摄 入 量 与 年 龄 相 关 性 收 缩 压 升 高 幅 度 呈 负 相 关, 钙 摄 入 量 <500 mg/d 的 人 群, 收 缩 压 随 年 龄 增 加 而 上 升 得 最 为 明 显, 钙 摄 入 量 500~1200 mg/d 者 次 之, 而 钙 摄 入 量 >1200 mg/d 者 最 低 我 国 居 民 人 均 膳 食 钙 摄 入 量 为 mg/d, 远 低 于 我 国 营 养 学 会 的 钙 推 荐 量 (800 mg/d) 23

31 补 钙 的 简 单 安 全 和 有 效 的 方 法 是 选 择 适 宜 的 高 钙 食 物, 特 别 是 保 证 奶 类 及 其 制 品 的 摄 入, 即 每 日 250~500 ml 脱 脂 或 低 脂 牛 奶 对 乳 糖 不 耐 受 者, 可 试 用 酸 牛 奶 或 去 乳 糖 奶 粉 部 分 患 者 需 在 医 生 指 导 下 选 择 补 充 钙 制 剂 高 血 压 患 者 的 食 物 选 择 高 血 压 患 者 饮 食 宜 清 淡, 低 盐 低 脂 低 糖 ; 宜 富 含 维 生 素 膳 食 纤 维 钙 钾 推 荐 的 食 物 :1 富 含 钾 钙 维 生 素 和 微 量 元 素 的 食 物 : 新 鲜 蔬 菜 水 果 土 豆 蘑 菇 等 ;2 食 用 植 物 油 ;3 富 含 膳 食 纤 维 的 食 物 : 燕 麦 薯 类 粗 粮 杂 粮 等 ;4 富 含 优 质 蛋 白 低 脂 肪 低 胆 固 醇 食 物 : 无 脂 奶 粉 鸡 蛋 清 鱼 类 去 皮 禽 肉 瘦 肉 豆 制 品 等 ; 鱼 类 蛋 白 是 优 质 蛋 白, 鱼 油 含 多 不 饱 和 脂 肪 酸, 鱼 类 有 助 于 心 血 管 健 康 不 用 或 少 用 的 食 物 :1 高 钠 食 物 : 咸 菜 榨 菜 咸 鱼 咸 肉 腌 制 食 品 烟 熏 食 品 火 腿 含 钠 高 的 调 味 料 酱 料 等 ;2 高 脂 肪 高 胆 固 醇 食 物 : 动 物 内 脏 肥 肉 禽 皮 蛋 黄 鱼 子 油 炸 食 品 ; 3 高 反 式 脂 肪 酸 食 物 : 人 造 奶 油 富 含 氢 化 油 起 酥 油 的 糕 点 和 方 便 食 品 等 ;4 糖 类 辛 辣 刺 激 的 调 味 品 浓 咖 啡 浓 茶 等 控 制 体 重 [40] 控 制 体 重, 避 免 超 重 和 肥 胖 : 对 高 血 压 患 者 而 言, 在 体 重 控 制 上 应 有 三 方 面 的 关 注, 即 1 关 注 实 际 体 重 和 理 想 体 重 的 差 异 ;2 关 注 总 体 脂 肪 ( 体 脂 ) 量 ;3 关 注 脂 肪 在 全 身 的 分 布 状 况 ( 体 型 ) (1)BMI [41] : 实 际 体 重 和 理 想 体 重 的 差 异 是 判 定 是 否 超 重 或 肥 胖 的 重 要 指 标 目 前 采 用 BMI 评 价 实 际 体 重 计 算 公 式 :BMI 2 = 体 重 (kg) 身 高 (m 2 ) 中 国 成 人 BMI 的 判 定 标 准 为 :18.5 BMI 24

32 <24.0 kg/m 2 为 正 常 ;24.0 BMI<28.0 为 kg/m 2 超 重 ;BMI 28.0 kg/m 2 为 肥 胖 标 准 体 重 (kg)=22 身 高 2 (m 2 ), 或 采 用 简 单 计 算 : 标 准 体 重 (kg)= 身 高 (cm)-105 (2) 体 脂 : 体 脂 超 标 将 显 著 增 加 高 血 压 发 生 的 风 险 目 前 主 张 成 年 男 性 体 脂 不 超 过 体 重 的 25%; 女 性 不 超 过 体 重 的 30% 凡 是 体 脂 超 标 者, 即 便 体 重 正 常, 也 视 为 肥 胖, 应 当 减 肥 建 议 定 期 ( 半 年 一 次 ) 进 行 体 脂 测 定 (3) 体 型 [42-43] : 体 型 反 映 身 体 脂 肪 的 分 布 脂 肪 过 多 地 聚 集 在 上 半 身 或 腹 部 称 为 中 心 型 肥 胖 ( 即 腹 型 苹 果 形 或 内 脏 脂 肪 型 肥 胖 ) 脂 肪 过 多 地 聚 集 在 下 半 身 或 臀 部 及 四 肢 皮 下 称 为 周 围 型 肥 胖 ( 即 梨 形 肥 胖 或 皮 下 脂 肪 型 肥 胖 ) 腹 部 脂 肪 聚 集 越 多, 发 生 高 血 压 等 疾 病 的 风 险 越 高 诊 断 肥 胖 类 型 最 简 便 和 常 用 的 指 标 是 腰 围, 以 及 由 腰 围 除 以 臀 围 计 算 出 的 腰 臀 比 成 年 男 性 腰 围 >90cm, 或 腰 臀 比 > 0.90; 成 年 女 性 腰 围 >85cm, 或 腰 臀 比 >0.85, 为 中 心 型 肥 胖 腰 围 测 量 方 法 为 : 站 立, 用 软 尺 在 脐 上 腰 带 水 平 绕 腹 一 周 ; 臀 围 测 量 方 法 为 : 站 立, 用 软 尺 在 臀 部 最 突 出 处 绕 一 周 (4) 减 肥 的 方 法 : 低 热 量 饮 食 + 适 量 运 动, 寻 求 能 量 负 平 衡 [10,44] 减 肥 有 益 于 高 血 压 的 治 疗, 可 明 显 降 低 患 者 的 心 血 管 病 危 险 每 减 少 1kg 体 重, 收 缩 压 可 降 低 4mmHg 对 很 多 超 重 或 肥 胖 的 中 老 年 高 血 压 患 者 而 言, 虽 然 不 容 易 达 到 理 想 体 重, 但 只 要 合 理 降 低 体 重, 哪 怕 仅 是 小 幅 度 的 降 低, 都 能 对 高 血 压 的 控 制 及 临 床 后 果 产 生 益 处 减 肥 的 根 本 原 则 是 建 立 能 量 负 平 衡 为 保 证 身 体 健 康, 饮 食 营 养 要 均 衡, 采 用 低 热 量 平 衡 膳 食 控 制 能 量 摄 入, 在 保 证 25

33 必 需 的 热 量 的 基 础 上, 加 上 适 当 的 有 氧 运 动 来 使 体 内 脂 肪 燃 烧 分 解 而 减 肥 减 肥 应 循 序 渐 进, 通 常 每 周 减 kg, 在 6 月 至 1 年 内 减 轻 原 体 重 的 5%~10% 为 宜 不 提 倡 快 速 减 重 减 慢 进 食 速 度 有 减 少 进 食 量 的 效 果 对 于 非 药 物 措 施 减 重 效 果 不 理 想 的 肥 胖 患 者, 可 选 择 减 肥 药 物 作 为 控 制 体 重 的 辅 助 措 施 减 肥 药 物 因 有 一 定 的 不 良 反 应, 必 须 在 医 生 的 指 导 下 使 用 戒 烟 限 酒 戒 烟 我 国 目 前 15 岁 以 上 烟 民 有 3.5 亿 [45], 且 有 吸 烟 低 龄 化 倾 向 [46] 被 动 吸 烟 者 5.4 亿 [2] 吸 烟 可 使 降 压 药 的 疗 效 降 低, 因 此 患 者 常 需 加 大 用 药 剂 量 ; 长 期 吸 烟 的 高 血 压 患 者 远 期 预 后 差 我 国 每 年 死 于 吸 烟 相 关 疾 病 的 人 数 已 达 140 万 戒 烟 可 以 显 著 降 低 心 血 管 病 癌 症 等 疾 病 的 风 险 [47] 戒 烟 不 仅 是 一 种 生 理 矫 正, 更 是 一 种 行 为 心 理 矫 正 烟 草 依 赖 是 一 种 慢 性 成 瘾 性 疾 病, 自 行 戒 烟 率 低, 复 吸 率 高, 必 须 将 烟 草 依 赖 作 为 一 种 慢 性 病 对 待, 进 行 长 期 评 估 并 反 复 干 预 才 能 取 得 成 效 复 吸 率 高 还 与 社 会 环 境 和 风 气 有 关 对 戒 烟 成 功 者 要 不 断 进 行 随 访 和 督 促, 使 他 们 不 再 重 蹈 覆 辙 教 育 青 少 年 终 身 不 吸 烟 是 根 本 大 计 合 理 的 戒 烟 治 疗 可 增 加 戒 烟 成 功 率, 降 低 复 吸 率 戒 烟 的 技 巧 如 下 : (1) 戒 烟 从 现 在 开 始, 下 决 心, 定 计 划, 并 写 下 来 随 身 携 带, 随 时 提 醒 和 告 诫 自 己 (2) 丢 弃 所 有 烟 草 烟 灰 缸 火 柴 打 火 机, 避 免 一 见 到 这 些 就 条 件 反 射 地 想 要 吸 烟, 并 且 要 避 免 参 与 往 常 习 惯 吸 烟 的 场 所 或 活 动 26

34 (3) 坚 决 拒 绝 烟 草 诱 惑, 随 时 不 忘 提 醒 自 己 只 要 再 吸 一 支 就 足 以 令 之 前 所 有 努 力 前 功 尽 弃 (4) 烟 瘾 来 时, 做 深 呼 吸 活 动 或 咀 嚼 无 糖 分 口 香 糖, 尽 量 不 用 零 食 代 替 烟 草 以 免 引 起 血 糖 升 高, 身 体 过 胖 用 餐 后 吃 水 果 或 散 步 来 代 替 饭 后 一 支 烟 的 习 惯 (5) 把 要 戒 烟 的 想 法 告 诉 家 人 和 朋 友, 取 得 他 们 的 鼓 励 支 持 和 配 合 (6) 为 自 己 安 排 一 些 体 育 活 动, 如 游 泳 跑 步 钓 鱼 打 球 等, 一 方 面 可 以 缓 解 压 力 和 精 神 紧 张, 一 方 面 还 有 助 于 把 注 意 力 从 吸 烟 上 引 开 (7) 戒 烟 咨 询 及 戒 烟 热 线 : 戒 烟 咨 询 由 专 业 的 戒 烟 医 务 人 员 在 戒 烟 门 诊 进 行, 戒 烟 咨 询 和 戒 烟 热 线 能 有 效 帮 助 吸 烟 者 按 照 正 确 的 方 法 戒 烟 目 前 我 国 的 戒 烟 热 线 号 码 为 戒 烟 药 物 治 疗 : 一 线 戒 烟 药 物 包 括 尼 古 丁 替 代 类 药 物 盐 酸 安 非 他 酮 缓 释 片 和 伐 尼 克 兰 [48], 可 单 独 用, 必 要 时 可 联 合 用 药 戒 烟 咨 询 与 戒 烟 药 物 结 合 可 提 高 戒 烟 成 功 率 使 用 辅 助 戒 烟 药 物 最 好 有 医 生 指 导 针 灸 疗 法 : 在 吸 烟 者 特 殊 穴 位 处 的 皮 肤 里 埋 针, 烟 瘾 发 作 时 自 己 按 摩 穴 位 可 刺 激 神 经, 产 生 戒 烟 作 用, 但 其 效 果 因 人 而 异 图 1 为 国 际 上 通 用 的 五 步 戒 烟 干 预 方 案, 供 参 考 27

35 图 1 五 步 戒 烟 干 预 方 案 注 :* 第 一 次 随 访 最 好 在 第 一 周 内, 并 在 第 一 月 内 安 排 第 二 次 随 访 以 后 每 月 随 访 1 次 ( 共 4 月 ), 一 年 后 作 出 评 价 如 果 随 访 有 困 难, 则 在 每 次 量 血 压 时 予 以 戒 烟 咨 询 限 酒 长 期 过 量 饮 酒 是 高 血 压 心 血 管 病 发 生 的 危 险 因 素, 饮 酒 还 可 对 抗 降 压 药 的 作 用 使 血 压 不 易 控 制 [49] ; 戒 酒 后, 除 血 压 下 降 外, 28

36 [50] 降 压 药 的 疗 效 也 大 为 改 善 尽 管 有 报 道 少 量 饮 酒 可 能 减 少 冠 心 病 发 病 的 危 险, 但 少 量 饮 酒 的 定 义 不 同, 不 同 饮 酒 量 与 健 康 的 关 系 很 难 达 成 共 识, 故 不 提 倡 少 量 饮 酒 预 防 冠 心 病 高 血 压 患 者 最 好 不 饮 酒 如 饮 酒, 建 议 少 量, 男 性 饮 酒 的 酒 精 量 不 超 过 25 g 酒 精 的 计 算 方 法 大 致 为 : 白 酒 中 所 含 酒 精 的 比 例 略 低 于 酒 的 度 数, 如 39 白 酒 的 酒 精 含 量 为 32.5%; 葡 萄 酒 的 酒 精 含 量 约 为 13%~15%; 啤 酒 的 酒 精 含 量 在 4% 左 右 按 此 计 算, 即 为 葡 萄 酒 小 于 100~150 ml( 相 当 于 2~ 3 两 ), 或 啤 酒 小 于 250~500 ml( 半 斤 ~1 斤 ), 或 白 酒 小 于 25~ 50 ml( 半 两 ~1 两 ) 女 性 减 半, 孕 妇 不 饮 酒 不 得 不 饮 酒 时, 要 尽 量 放 慢 饮 酒 速 度, 避 免 干 杯 或 一 口 饮, 饮 酒 要 伴 餐, 减 缓 酒 精 的 吸 收 速 度, 减 轻 酒 精 对 胃 的 刺 激 不 饮 高 度 烈 性 酒 [35,51-52] 适 量 运 动 运 动 中 的 收 缩 压 随 运 动 强 度 增 加 而 升 高, 中 等 强 度 运 动 时 收 缩 压 可 比 安 静 状 态 升 高 30~50 mm Hg, 舒 张 压 有 轻 微 变 化 或 基 本 [53] 维 持 稳 定 运 动 可 降 低 安 静 时 的 血 压, 一 次 10 分 钟 以 上 中 低 强 度 运 动 的 降 压 效 果 可 以 维 持 10~22 小 时, 长 期 坚 持 规 律 运 动, [54] 可 以 增 强 运 动 带 来 的 降 压 效 果 安 静 时 血 压 未 能 很 好 控 制 或 超 过 180/110 mm Hg 的 患 者 暂 时 禁 止 中 度 及 以 上 的 运 动 高 血 压 患 者 适 宜 的 运 动 方 式 包 括 : 有 氧 运 动 力 量 练 习 柔 韧 性 练 习 综 合 功 能 练 习 (1) 有 氧 运 动 : 有 氧 运 动 是 高 血 压 患 者 最 基 本 的 健 身 方 式, 常 见 运 动 形 式 有 快 走 慢 跑 骑 自 行 车 秧 歌 舞 广 播 体 操 有 氧 健 身 操 登 山 登 楼 梯 建 议 每 周 至 少 进 行 3~5 次 每 次 30 分 钟 以 上 中 等 强 度 的 有 氧 运 动, 最 好 坚 持 每 天 都 运 动 29

37 运 动 强 度 : 中 低 强 度 运 动 较 高 强 度 运 动 在 降 血 压 方 面 更 有 效 更 安 全 可 选 用 以 下 方 法 评 价 中 等 强 度 [55] :1 主 观 感 觉 : 运 动 中 心 跳 加 快 微 微 出 汗 自 我 感 觉 有 点 累 ;2 客 观 表 现 : 运 动 中 呼 吸 频 率 加 快 微 喘, 可 以 与 人 交 谈, 但 是 不 能 唱 歌 ;3 步 行 速 度 : 每 分 钟 120 步 左 右 ;4 运 动 中 的 心 率 =170- 年 龄 [56] ;5 在 休 息 后 约 10 分 钟 内, 锻 炼 所 引 起 的 呼 吸 频 率 增 加 应 明 显 缓 解, 心 率 也 恢 复 到 正 常 或 接 近 正 常, 否 则 应 考 虑 运 动 强 度 过 大 (2) 力 量 练 习 : 力 量 练 习 可 以 增 加 肌 肉 量 增 强 肌 肉 力 量, 减 缓 关 节 疼 痛, 增 加 人 体 平 衡 能 力, 防 止 跌 倒, 改 善 血 糖 控 制 建 议 高 血 压 患 者 每 周 进 行 2~3 次 力 量 练 习, 两 次 练 习 间 隔 48 小 时 以 上 可 采 用 多 种 运 动 方 式 和 器 械 设 备, 针 对 每 一 个 主 要 肌 群 进 行 力 量 练 习, 每 组 力 量 练 习 以 重 复 10~15 次 为 宜 [57] 生 活 中 的 推 拉 拽 举 压 等 动 作 都 是 力 量 练 习 的 方 式 力 量 练 习 时 应 选 择 中 低 强 度, 练 习 时 应 保 持 正 常 呼 吸 状 态, 避 免 憋 气 (3) 柔 韧 性 练 习 : 柔 韧 性 练 习 可 以 改 善 关 节 活 动 度, 增 加 人 体 的 协 调 性 和 平 衡 能 力, 防 止 摔 倒 建 议 每 周 进 行 2~3 次 柔 韧 性 练 习 在 做 柔 韧 性 练 习 时, 每 次 拉 伸 达 到 拉 紧 或 轻 微 不 适 状 态 时 应 保 持 10~30 秒 ; 每 一 个 部 位 的 拉 伸 可 以 重 复 2~4 次, 累 计 60 秒 (4) 综 合 功 能 练 习 : 综 合 功 能 练 习 可 以 改 善 人 体 平 衡 灵 敏 协 调 和 步 态 等 动 作 技 能, 可 以 改 善 身 体 功 能, 防 止 老 年 人 跌 倒 包 括 太 极 瑜 伽 太 极 柔 力 球 乒 乓 球 羽 毛 球 等 (5) 生 活 中 的 体 力 活 动 : 适 当 增 加 生 活 中 的 体 力 活 动 有 助 于 血 压 控 制 高 血 压 患 者 可 以 适 当 做 些 家 务 步 行 购 物 等 活 动, 使 [58-59] 每 天 的 步 行 总 数 达 到 或 接 近 步 (6) 运 动 的 适 宜 时 间 : 高 血 压 患 者 清 晨 血 压 常 处 于 比 较 高 的 30

38 水 平, 清 晨 也 是 心 血 管 事 件 的 高 发 时 段, 因 此 最 好 选 择 下 午 或 傍 晚 进 行 锻 炼 (7) 高 血 压 患 者 应 避 免 的 活 动 : 短 跑 举 重 等 短 时 间 剧 烈 使 用 肌 肉 和 需 要 屏 气 一 蹴 而 就 的 无 氧 运 动, 会 使 血 压 瞬 间 剧 烈 上 升, 引 发 危 险 应 尽 量 避 免 心 理 平 衡 预 防 和 缓 解 心 理 压 力 是 高 血 压 和 心 血 管 病 防 治 的 重 要 方 面 构 建 和 谐 社 会 创 造 良 好 的 心 理 环 境 培 养 个 人 健 康 的 社 会 心 理 状 态 纠 正 和 治 疗 病 态 心 理 均 有 助 于 降 压 预 防 和 缓 解 心 理 压 力 的 主 要 方 法 为 :1 避 免 负 性 情 绪, 保 持 乐 观 和 积 极 向 上 的 态 度 ;2 正 视 现 实 生 活, 正 确 对 待 自 己 和 别 人, 大 度 为 怀 ;3 有 困 难 主 动 寻 求 帮 助 ;4 处 理 好 家 庭 和 同 事 间 的 关 系 ;5 寻 找 适 合 自 己 的 心 理 调 适 方 法 ;6 增 强 承 受 心 理 压 力 的 抵 抗 力, 培 养 应 对 心 理 压 力 的 能 力 ;7 心 理 咨 询 是 减 轻 精 神 压 力 的 科 学 方 法 ;8 避 免 和 干 预 心 理 危 机 ( 一 种 严 重 的 病 态 心 理, 一 旦 发 生 必 须 及 时 求 医 ) 关 注 睡 眠 睡 眠 差 者 24 小 时 动 态 血 压 监 测 发 现 大 多 数 无 昼 夜 节 律, 夜 间 血 压 不 低 于 白 天, 夜 间 血 压 高 使 全 身 得 不 到 充 分 休 息, 靶 器 官 易 受 损 高 血 压 患 者 失 眠 后, 次 日 血 压 升 高, 心 率 增 快 睡 眠 是 最 好 的 养 生, 良 好 的 睡 眠 有 助 于 降 压 睡 眠 差 者 应 找 医 生 帮 助 调 理, 服 用 催 眠 药 或 助 眠 药, 提 高 睡 眠 质 量 [60] 高 血 压 患 者 生 活 中 的 注 意 事 项 应 尽 量 避 免 需 暂 时 屏 气 一 蹴 而 就 的 运 动 如 搬 重 物 等, 因 为 这 些 运 动 可 使 血 压 瞬 间 剧 烈 上 升, 引 发 危 险 排 便 时 用 力 过 度 会 引 起 血 压 巨 大 波 动, 引 发 心 肌 梗 死 或 脑 卒 中 平 时 要 注 意 吃 含 粗 纤 31

39 维 的 食 物, 预 防 便 秘 急 剧 的 温 度 变 化 会 引 起 血 压 的 剧 烈 波 动, 甚 至 有 致 命 的 危 险 寒 冷 的 日 子 洗 脸 尽 可 能 用 温 水 洗 澡 前 后 比 洗 澡 时 的 环 境 和 水 温 差 别 太 大, 会 使 血 压 波 动 太 大 浴 盆 较 深, 水 压 升 高 会 造 成 血 压 上 升, 建 议 只 浸 泡 到 胸 部 以 下 5.2 高 血 压 药 物 治 疗 的 常 识 要 点 1. 降 压 是 硬 道 理 : 早 降 压 早 获 益 ; 长 期 降 压 长 期 获 益 ; 降 压 达 标 将 高 血 压 患 者 的 心 血 管 风 险 降 到 最 低, 最 大 获 益 2. 降 压 药 的 用 药 原 则 : 小 剂 量 开 始 ; 优 先 应 用 长 效 制 剂 ; 联 合 用 药 ; 个 体 化 3. 血 压 控 制 的 目 标 : 一 般 高 血 压 <140/90 mm Hg; 老 年 高 血 压 <150/90 mm Hg 4. 血 压 达 标 时 间 : 一 般 患 者 用 药 后 4~12 周 内 达 标, 高 龄 冠 状 动 脉 或 双 颈 动 脉 严 重 狭 窄 及 耐 受 性 差 的 患 者 达 标 时 间 应 适 当 延 长 5. 常 用 降 压 药 有 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 及 单 片 复 方 制 剂, 均 可 用 于 高 血 压 初 始 和 维 持 治 疗, 但 各 有 其 特 点 和 适 应 证 6. 高 血 压 患 者 应 长 期 治 疗 和 定 期 随 访 降 压 治 疗 的 益 处 持 续 的 血 压 升 高 主 要 损 害 心 脑 肾 全 身 血 管 等 靶 器 官, 最 终 可 发 生 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 衰 竭 主 动 脉 夹 层 等 并 发 症 降 压 治 疗 的 目 的 是 使 高 血 压 患 者 的 血 压 达 到 目 标 水 平, 从 而 降 低 脑 卒 中 急 性 心 肌 梗 死 和 肾 脏 疾 病 等 并 发 症 发 生 和 死 亡 32

40 [1] 的 危 险 降 压 治 疗 可 减 少 40%~50% 的 脑 卒 中 发 生 风 险, 即 服 用 降 压 药 与 不 服 用 降 压 药 者 相 比, 减 少 一 半 的 脑 卒 中 发 病 风 险 ; 减 少 15%~ 30% 的 心 肌 梗 死 发 病 风 险 ; 减 少 50% 的 心 力 衰 竭 发 生 风 险 [61] 早 降 压 早 获 益 ; 长 期 降 压 长 期 获 益 ; 降 压 达 标 最 大 获 益 坚 持 治 疗, 血 压 达 标, 能 最 大 限 度 地 减 少 延 缓 并 发 症 的 发 生, 提 高 生 活 质 量, 延 长 寿 命 要 获 得 降 压 带 来 的 益 处, 大 多 数 患 者 必 须 长 期 坚 持 规 范 服 用 降 压 药 [1] 用 药 原 则 (1) 小 剂 量 开 始 : 绝 大 多 数 患 者 需 要 长 期 甚 至 终 身 服 用 降 压 药 小 剂 量 开 始 有 助 于 观 察 治 疗 效 果 和 减 少 不 良 反 应 如 效 果 欠 佳, 可 逐 步 增 加 剂 量 达 到 血 压 目 标 水 平 后 尽 可 能 用 相 对 小 而 有 效 的 维 持 量 以 减 少 不 良 反 应 (2) 优 先 应 用 长 效 制 剂 : 尽 量 一 天 一 次 服 用 而 具 有 24 小 时 平 稳 降 压 作 用 的 长 效 制 剂, 以 有 效 控 制 全 天 血 压 及 晨 峰 血 压, 更 有 效 地 预 防 猝 死 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 等 心 血 管 事 件 中 短 效 制 剂, 每 天 需 服 药 2~3 次 (3) 联 合 用 药 : 只 有 约 30%~40% 的 高 血 压 患 者 服 用 一 种 降 压 药 就 能 降 压 达 标, 约 有 70% 的 患 者 需 联 合 应 用 两 种 或 两 种 以 上 作 用 机 制 不 同 的 降 压 药 才 能 降 压 达 标 降 压 药 物 小 剂 量 联 合, 具 有 降 压 机 制 互 补, 降 压 疗 效 叠 加, 互 相 抵 消 或 减 轻 不 良 反 应 的 优 [62] 点 联 合 用 药, 既 可 以 服 用 多 种 降 压 药, 也 可 服 用 单 片 复 方 制 剂 (SPC) (4) 个 体 化 : 患 者 的 体 质 各 有 差 异, 高 血 压 的 发 病 机 制 不 同, 一 类 药 物 对 部 分 患 者 有 效, 对 另 一 部 分 患 者 也 许 并 不 适 宜 因 此, 不 能 机 械 地 照 搬 他 人 有 效 的 药 物 治 疗 方 案 应 由 医 生 根 据 患 者 的 33

41 具 体 情 况 ( 如 年 龄 血 压 升 高 的 类 型 与 幅 度 有 无 并 发 症 或 并 存 的 疾 病 等 ) 量 身 定 制 适 宜 的 降 压 方 案 理 想 降 压 药 的 标 准 (1) 有 确 切 的 降 压 疗 效 明 确 的 心 血 管 保 护 作 用 ; (2) 长 效 制 剂,24 小 时 平 稳 降 压, 避 免 血 压 波 动 ; 且 一 日 一 次, 服 用 方 便 ; (3) 不 良 反 应 小, 安 全 性 好, 耐 受 性 好 ; (4) 价 格 合 理 血 压 控 制 的 目 标 (1) 降 压 的 目 标 值 : 高 血 压 患 者 治 疗 的 获 益, 主 要 来 自 于 降 低 血 压 水 平 本 身 一 般 患 者, 在 能 耐 受 的 情 况 下, 逐 步 把 血 压 控 制 到 国 际 公 认 的 <140/90 mmhg 的 标 准 ( 即 降 压 达 标 ), 是 保 证 降 压 获 益 的 根 本 [63-65] 老 年 患 者, 降 压 目 标 为 <150/90 mm Hg, 如 能 耐 受 可 进 一 步 降 低 [66-67] 严 重 冠 状 动 脉 狭 窄 或 高 龄 老 年 患 者 更 应 根 据 个 人 的 耐 受 性 谨 慎 地 逐 步 降 压, 舒 张 压 一 般 不 宜 低 于 60~70 mm Hg [68] (2) 对 血 压 达 标 的 要 求 : 血 压 达 标 不 仅 仅 是 要 求 诊 室 血 压 达 标, 还 需 做 到 平 稳 达 标 尽 早 达 标 和 长 期 达 标 [ 指 长 期 随 访 中 大 多 数 时 间 (70% 以 上 ) 血 压 达 标 ] (3) 血 压 达 标 的 时 间 : 在 强 调 血 压 达 标 的 同 时, 要 避 免 血 压 下 降 速 度 太 快 以 及 降 得 过 低, 以 免 引 起 心 脑 肾 等 重 要 脏 器 灌 注 不 足 而 导 致 缺 血 事 件 一 般 患 者 应 经 过 4~12 周 的 治 疗 使 血 压 达 标, 老 年 患 者 冠 状 动 脉 或 双 侧 颈 动 脉 严 重 狭 窄 及 耐 受 性 差 的 患 者, 达 标 时 间 应 适 当 延 长 长 效 降 压 药 要 发 挥 稳 定 的 降 压 作 用 一 般 需 要 1~2 周 左 右 有 的 患 者 要 求 快 速 控 制 血 压, 用 药 仅 几 天, 血 压 下 降 不 明 显 就 开 始 34

42 抱 怨 药 物 效 果 不 理 想, 要 求 医 生 加 药 或 频 繁 换 药 这 些 做 法 都 是 不 明 智 的 [1] 降 压 药 的 种 类 与 作 用 特 点 常 用 的 降 压 药 包 括 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 五 类 及 SPC, 均 可 用 于 高 血 压 的 初 始 治 疗 和 维 持 治 疗 [68-69] α 受 体 阻 断 剂 如 特 拉 唑 嗪 适 用 于 伴 前 列 腺 增 生 的 高 血 压 患 者, 不 作 为 高 血 压 治 疗 的 首 选 药 (1) 钙 拮 抗 剂 : 适 用 于 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 颈 动 脉 内 中 膜 中 层 增 厚 或 斑 块 稳 定 型 心 绞 痛 脑 卒 中 后 以 及 周 围 血 管 病 的 患 者 [70] 常 用 的 长 效 钙 拮 抗 剂 有 : 硝 苯 地 平 控 释 片 硝 苯 地 平 缓 释 片 Ⅲ 氨 氯 地 平 左 旋 氨 氯 地 平 非 洛 地 平 拉 西 地 平 中 效 钙 拮 抗 剂, 一 般 每 天 2 次, 早 晚 服 用, 常 用 的 有 : 尼 群 地 平 硝 苯 地 平 缓 释 片 (Ⅰ Ⅱ) 短 效 钙 拮 抗 剂 有 硝 苯 地 平, 每 天 口 服 2~3 次 钙 拮 抗 剂 的 不 良 反 应 : 个 别 患 者 会 出 现 头 痛 面 部 潮 红 下 肢 水 肿 心 慌 等 不 良 反 应 联 合 应 用 小 剂 量 利 尿 剂 或 ACEI/ARB 可 以 减 轻 下 肢 水 肿 极 少 数 患 者 会 出 现 牙 龈 增 生 短 效 制 剂 ( 如 硝 苯 地 平 ) 可 引 起 心 动 过 速, 因 此 建 议 选 择 长 效 制 剂 心 力 衰 竭 基 础 心 率 较 快 的 患 者 或 合 并 房 颤 或 其 他 类 型 心 律 失 常 的 患 者, 最 好 不 要 单 独 使 用 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 (2)ACEI: 适 用 于 伴 有 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 疾 病 ( 需 除 外 严 重 肾 功 能 不 全 ) 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 伴 心 功 能 不 全 心 房 颤 动 的 [71-73] 预 防 肥 胖 以 及 脑 卒 中 的 患 者 贝 那 普 利 福 辛 普 利 培 哚 普 利 雷 米 普 利 和 咪 达 普 利 等 都 是 长 效 的 卡 托 普 利 为 短 效 ACEI, 长 期 服 用 需 一 天 2~3 次 依 那 普 利 为 中 效 药, 每 天 服 用 1~2 次 ACEI 最 常 见 的 不 良 反 应 是 干 咳, 一 般 可 耐 受, 停 药 后 干 咳 消 失 35

43 个 别 人, 特 别 是 老 年 人, 第 一 次 服 药 剂 量 过 大 可 能 引 起 首 剂 低 血 压 反 应, 建 议 先 从 小 剂 量 开 始 极 个 别 过 敏 体 质 的 患 者 服 用 ACEI 后 会 出 现 嘴 肿 喉 咙 发 紧 ( 称 之 为 血 管 性 水 肿 ), 这 是 比 较 严 重 的 过 敏 反 应, 需 立 即 到 医 院 救 治 并 使 用 抗 过 敏 药 怀 孕 伴 有 高 血 钾 或 双 肾 动 脉 狭 窄 以 及 既 往 患 有 血 管 性 水 肿 的 高 血 压 患 者, 不 宜 使 用 ACEI 服 用 ACEI 应 定 期 复 查 血 钾 肌 酐 (3)ARB: 这 类 药 物 的 作 用 以 及 适 宜 人 群 大 致 同 ACEI 类 药 物, 用 于 不 能 耐 受 ACEI 引 起 的 干 咳 者 [74-76] 常 用 的 药 物 : 氯 沙 坦 缬 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 坎 地 沙 坦 以 及 奥 美 沙 坦, 对 有 蛋 白 尿 或 伴 糖 尿 病 的 患 者 可 以 增 加 一 倍 剂 量 ARB 的 不 良 反 应 较 轻, 很 少 咳 嗽, 禁 忌 证 与 ACEI 相 似 ARB 可 能 更 适 用 于 心 房 颤 动 的 预 防 (4) 利 尿 剂 : 适 用 于 摄 盐 较 多 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 伴 有 心 力 衰 竭 和 下 肢 水 肿 的 患 者, 也 是 难 治 性 高 血 压 ( 顽 固 性 高 血 压 ) 的 基 础 药 物 之 一 [77] 常 用 药 物 : 吲 达 帕 胺 氢 氯 噻 嗪 和 呋 塞 米 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 不 良 反 应 是 低 血 钾 和 高 尿 酸 随 着 剂 量 的 增 大, 低 钾 加 重, 患 者 会 出 现 乏 力 腹 胀 心 慌 ( 心 律 失 常 ) 为 了 避 免 此 类 现 象, 常 用 较 小 剂 量, 如 氢 氯 噻 嗪 每 天 6.25~12.5 mg, 不 超 过 25 mg, 必 要 时 适 当 补 钾, 还 可 多 进 食 香 蕉 柑 橘 绿 叶 蔬 菜 等 含 钾 较 丰 富 的 食 物 高 尿 酸 可 发 展 为 痛 风 痛 风 者 禁 用 应 定 期 复 查 血 钾, 肌 酐 尿 酸 (5)β 受 体 阻 滞 剂 :β 受 体 阻 滞 剂 主 要 通 过 减 慢 心 率 降 低 心 肌 氧 耗 量 来 起 到 降 压 及 心 脏 保 护 作 用 适 合 于 中 青 年 心 率 偏 快 的 患 者, 对 伴 有 冠 心 病 心 绞 痛 心 肌 梗 死 慢 性 心 力 衰 竭 的 [78-80] 患 者 更 为 适 用 常 用 药 物 : 长 效 药 物 有 比 索 洛 尔 美 托 洛 尔 缓 释 片, 每 日 2 次 用 药 的 有 美 托 洛 尔 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 以 及 阿 36

44 替 洛 尔 等 β 受 体 阻 滞 剂 主 要 的 不 良 反 应 为 疲 乏 肢 体 冷 感 心 动 过 缓 等 要 注 意 出 现 心 动 过 缓 不 能 突 然 停 药, 停 药 后 会 出 现 心 率 明 显 增 快 的 反 跳 现 象, 患 者 会 出 现 心 慌 有 冠 心 病 者, 突 然 停 药 会 加 重 冠 心 病 心 绞 痛, 要 缓 慢 逐 渐 减 少 药 物 剂 量 而 停 药 糖 脂 代 谢 异 常 者 一 般 不 首 选 β 受 体 阻 滞 剂, 必 要 时 可 选 用 高 选 择 性 β1 受 体 阻 滞 剂 哮 喘 或 高 度 房 室 传 导 阻 滞 患 者 禁 用 β 受 体 阻 滞 剂, 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 心 率 <60 次 / 分 钟 者 慎 用 这 五 大 类 常 用 的 降 压 药 各 有 特 色 : 既 能 够 有 效 降 压, 又 能 兼 顾 到 患 者 靶 器 官 的 保 护, 就 是 最 适 合 的 药 一 般 而 言, 高 盐 饮 食 和 老 年 患 者 单 纯 收 缩 性 高 血 压, 对 钙 拮 抗 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 降 压 反 应 较 好 ; 青 中 年 患 者 则 对 ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 反 应 较 好 ; 伴 代 谢 异 常 者, 对 ACEI 或 ARB 反 应 较 好 降 压 药 的 联 合 应 用 优 先 推 荐 的 两 种 药 物 联 合 方 案 [1] : 钙 拮 抗 剂 和 ACEI 或 ARB [81] ;ACEI 或 ARB 和 利 尿 剂 [82] ; 钙 拮 抗 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 ; 钙 拮 抗 剂 和 利 尿 剂 [83] 优 先 推 荐 的 三 种 药 物 联 合 方 案 [1] : 钙 拮 抗 剂 ACEI 或 ARB 和 利 尿 剂 SPC 是 联 合 用 药 的 一 种 方 式 目 前 常 用 的 SPC 有 :1 传 统 SPC: 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 ( 北 京 降 压 0 号 ) 复 方 利 血 平 片 ( 复 方 降 压 片 ), 价 格 低 [84], 降 压 疗 效 明 确 [85-86], 为 基 层 用 药 的 选 择 之 一 2 新 型 SPC: 缬 沙 坦 / 氨 氯 地 平 氯 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 等 这 些 新 型 的 SPC 主 要 是 ARB 或 ACEI 与 低 剂 量 利 尿 剂 或 钙 拮 抗 剂 的 合 理 搭 配, 使 得 疗 效 更 好, 不 良 反 应 更 低, 目 前 在 我 国 广 泛 应 用 3 多 效 SPC: 由 于 高 血 压 往 往 同 时 存 在 多 种 心 血 管 危 险 因 素, 故 常 需 要 综 合 干 预 常 用 有 降 压 调 脂 抗 栓 等 治 疗 有 报 道 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 37

45 症 可 能 与 脑 卒 中 发 生 有 关, 补 充 叶 酸 可 能 有 助 于 脑 卒 中 的 预 防 [87-88] 我 国 上 市 的 多 效 SPC 有 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 依 那 普 利 / 叶 酸 片 [89] 降 压 药 应 用 的 时 机 与 调 整 对 于 初 诊 的 高 血 压 患 者, 需 要 根 据 心 血 管 危 险 分 层 来 决 定 何 时 开 始 服 降 压 药 低 危 患 者 先 改 善 生 活 方 式 并 监 测 血 压 及 其 他 危 险 因 素 3 个 月, 中 危 患 者 改 善 生 活 方 式 并 监 测 血 压 及 其 他 危 险 因 素 1 个 月, 若 血 压 仍 140/90 mm Hg 则 启 动 药 物 治 疗 ; 高 危 很 高 危 的 患 者, 必 须 立 即 开 始 服 降 压 药 并 同 时 治 疗 并 存 的 危 险 因 素 和 临 床 疾 病 长 效 制 剂 一 般 在 早 晨 顿 服 如 果 血 压 控 制 不 理 想, 应 做 24 小 时 动 态 血 压, 由 医 生 据 此 调 整 服 用 时 间 : 约 有 10% 的 患 者 白 天 血 压 正 常, 单 纯 夜 间 高 血 压, 是 一 种 隐 蔽 性 高 血 压, 需 做 动 态 血 压 才 能 确 诊, 这 种 患 者 需 要 睡 前 服 药 ; 对 清 晨 血 压 高 的 患 者 可 在 睡 前 服 药, 以 控 制 晨 峰 血 压 季 节 和 环 境 温 度 的 变 化 会 引 起 血 压 波 动, 季 节 变 化 时 应 注 意 多 次 测 量 血 压 夏 季 由 于 血 管 处 于 扩 张 状 态, 此 时 如 果 仍 服 用 原 来 的 药 量 可 能 会 出 现 血 压 过 低 或 较 大 波 动, 尤 其 是 老 年 人 易 出 现 体 位 性 低 血 压, 这 就 需 要 减 小 药 量 冬 季 气 温 低, 血 压 一 般 比 夏 季 高, 一 般 要 相 应 增 加 降 压 药 剂 量 才 能 使 血 压 达 标 [90-91] 难 治 性 高 血 压 在 生 活 方 式 改 善 的 基 础 上, 规 律 服 用 足 量 3 种 作 用 机 制 不 同 的 降 压 药 ( 其 中 之 一 是 利 尿 剂 ) 而 血 压 仍 不 能 达 标, 为 难 治 性 高 血 压 难 治 性 高 血 压 是 高 血 压 治 疗 中 最 难 达 标 的 人 群, 占 接 受 规 范 降 压 治 疗 者 的 10% 左 右, 一 般 在 高 龄 肥 胖 糖 尿 病 肾 脏 疾 病 和 左 心 室 肥 厚 者 中 多 见 38

46 对 于 难 治 性 高 血 压, 首 先 要 排 除 下 列 原 因 所 致 的 假 性 顽 固 性 高 血 压 :1 测 血 压 方 法 不 当 ( 如 测 量 时 姿 势 不 正 确 上 臂 较 粗 者 未 使 用 较 大 的 袖 带 ), 单 纯 诊 室 ( 白 大 衣 性 ) 高 血 压 结 合 家 庭 自 测 血 压 动 态 血 压 监 测 可 使 血 压 测 定 结 果 更 接 近 真 实 2 药 物 相 关 原 因 : 患 者 的 依 从 性 差 ( 漏 服 或 自 行 减 量 ), 降 压 药 物 选 择 不 当 ( 剂 量 偏 低 联 合 用 药 不 够 合 理 ), 以 及 服 用 有 升 压 作 用 的 药 物 ( 如 口 服 避 孕 药 肾 上 腺 类 固 醇 类 可 卡 因 甘 草 麻 黄 等 ) 3 未 改 变 不 良 生 活 方 式 或 未 控 制 其 他 危 险 因 素 ( 肥 胖 吸 烟 重 度 饮 酒 高 脂 血 症 长 期 紧 张 失 眠 等 ) 4 容 量 负 荷 过 重 ( 利 尿 剂 治 疗 不 充 分 高 盐 摄 入 肾 功 能 不 全 进 展 ) 5 伴 慢 性 疼 痛 和 长 期 焦 虑 等 排 除 上 述 原 因 后 血 压 仍 未 达 标 者, 应 建 议 转 高 血 压 专 科 检 查, 除 外 继 发 性 高 血 压, 进 一 步 诊 治 长 期 治 疗 和 定 期 随 访 的 重 要 性 目 前 还 缺 乏 针 对 高 血 压 病 因 的 根 本 性 的 治 疗 方 法, 大 多 数 患 者 需 长 期 甚 至 终 身 服 降 压 药 只 有 通 过 长 期 治 疗, 才 可 能 使 血 压 达 到 或 接 近 目 标 血 压, 预 防 靶 器 官 损 害 和 高 血 压 并 发 症 的 发 生 所 以 要 坚 持 定 期 随 访, 在 医 生 的 指 导 下 坚 持 服 药 治 疗, 观 察 降 压 疗 效, 监 测 各 种 危 险 因 素, 坚 持 健 康 的 生 活 方 式, 才 会 获 得 好 的 疗 效 病 情 较 重 的 患 者 或 是 调 药 期 间 应 每 1~2 月 随 访 1 次, 病 情 较 轻 或 是 血 压 控 制 稳 定 者 每 3 月 随 访 1 次 药 物 的 不 良 反 应 一 些 高 血 压 患 者 担 心 药 物 的 不 良 反 应, 故 不 愿 意 长 期 服 药, 看 药 品 说 明 书 有 不 良 反 应 就 不 敢 服 药, 出 现 了 不 良 反 应 后 就 自 行 停 药 换 药 这 些 都 是 错 误 的 做 法 如 何 看 待 降 压 药 的 不 良 反 应 呢? (1) 任 何 一 种 降 压 药 都 可 能 有 个 别 人 不 能 耐 受 药 品 说 明 书 39

47 上 列 举 的 不 良 反 应, 是 临 床 上 长 期 观 察 发 现 的 各 种 不 良 反 应 的 总 结, 多 数 是 仅 占 1%~5% 的 小 概 率 现 象, 并 不 是 每 个 患 者 在 用 药 后 都 会 发 生 (2) 一 些 比 较 严 重 的 不 良 反 应 仅 在 特 定 的 条 件 下 才 会 发 生 如 :β 受 体 阻 滞 剂 只 有 在 哮 喘 体 质 的 人 才 会 诱 发 哮 喘 发 作, 在 一 般 人 不 会 出 现 哮 喘 (3) 降 压 药 的 不 良 反 应 均 是 可 逆 的, 停 药 后 不 良 反 应 可 逐 渐 消 失 有 些 降 压 药 的 不 良 反 应 还 可 以 通 过 联 合 用 药 来 抵 消 如 长 期 服 用 钙 拮 抗 剂 可 出 现 踝 部 水 肿, 联 合 小 剂 量 的 ACEI/ARB 或 利 尿 剂 即 可 消 除 水 肿, 并 能 增 强 降 压 作 用 高 血 压 不 控 制 所 带 来 的 危 害 是 严 重 的, 甚 至 是 致 命 的, 降 压 药 的 益 处 非 常 明 确, 药 物 不 良 反 应 的 发 生 率 是 很 低 且 较 轻 的 只 要 在 医 生 的 指 导 下 合 理 用 药, 一 般 都 是 安 全 的, 可 长 期 应 用 防 止 血 压 过 低 血 压 过 低 也 会 给 人 体 带 来 危 害 直 立 性 低 血 压 是 血 压 过 低 的 一 种 特 殊 情 况, 是 指 在 体 位 变 化 时, 如 从 卧 位 或 坐 位 或 蹲 位 突 然 站 立 ( 直 立 位 ) 时, 发 生 的 血 压 突 然 过 度 下 降 ( 收 缩 压 / 舒 张 压 下 降 >20/10 mm Hg 以 上 ) 情 况, 同 时 伴 有 头 晕 或 晕 厥 等 脑 供 血 不 足 的 症 状, 诊 断 为 直 立 体 位 性 低 血 压 一 般 发 生 在 直 立 数 秒 内 服 降 压 药 治 疗 尤 其 是 多 种 药 物 合 用 卧 床 时 间 久 老 年 人 需 注 意 这 种 情 况, 小 便 大 便 ( 迷 走 神 经 刺 激 ) 后 直 立 性 低 血 压 更 多 见 所 以 从 卧 位 站 起 要 小 心, 要 先 伸 展 手 脚, 其 次 抬 起 上 半 身, 然 后 再 慢 慢 站 起 服 用 α 受 体 阻 断 剂, 易 出 现 直 立 性 低 血 压, 服 用 时 应 格 外 小 心, 一 般 首 次 服 半 量, 且 在 夜 间 服 后 卧 床 一 旦 血 压 下 降 幅 度 过 快, 或 <90/60 mm Hg 时 要 及 时 卧 倒, 并 咨 询 医 生, 必 要 时 暂 时 40

48 停 服 降 压 药 餐 后 胃 肠 道 血 流 量 增 加, 老 年 人 由 于 心 血 管 调 节 功 能 差, 易 引 起 血 压 下 降 餐 后 2 小 时 内 每 15 分 钟 测 1 次 血 压, 与 餐 前 比 较 收 缩 压 下 降 >20 mm Hg; 或 餐 前 收 缩 压 100 mm Hg, 餐 后 < 90 mm Hg; 或 餐 后 血 压 下 降 轻 但 出 现 心 脑 血 管 缺 血 症 状 ( 心 绞 痛 乏 力 晕 厥 意 识 障 碍 等 ), 诊 断 为 餐 后 低 血 压 处 理 办 法 : 饮 食 不 宜 过 热 ; 要 注 意 混 合 饮 食, 不 要 单 纯 食 用 以 淀 粉 或 葡 萄 糖 为 主 的 食 物 作 为 早 餐 ; 控 制 进 餐 量, 采 取 少 吃 多 餐 的 办 法 进 食 ; 餐 后 在 沙 发 或 椅 子 上 多 坐 一 会 儿,5~10 分 钟 后 再 起 立 活 动 ; 已 发 生 过 餐 后 低 血 压 症 状 的 老 年 人, 进 早 餐 前 可 先 喝 一 小 杯 凉 开 水 5.3 高 血 压 相 关 危 险 因 素 的 处 理 高 血 压 患 者 往 往 同 时 伴 有 多 个 危 险 因 素 和 临 床 疾 病, 如 血 脂 异 常 糖 代 谢 异 常 肥 胖 高 尿 酸 血 症 高 血 凝 状 态 等 除 降 压 外, 还 要 综 合 治 疗 这 些 危 险 因 素 才 能 有 效 降 低 心 血 管 病 风 险 血 脂 异 常 血 脂 是 指 血 浆 中 的 脂 类 物 质, 血 脂 异 常 的 主 要 危 害 是 血 脂 沉 积 到 血 管 壁, 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 大 约 一 半 的 高 血 压 患 者 伴 有 血 脂 异 常, 反 过 来 也 一 样, 约 一 半 的 血 脂 异 常 的 人 有 高 血 压 高 血 压 和 血 脂 异 常 经 常 同 时 发 生 在 肥 胖 的 患 者 临 床 上 检 测 的 血 脂 项 目 主 要 包 括 : 总 胆 固 醇 三 酰 甘 油 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (low density lipoprotein cholesterol,ldl-c) 和 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (high density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 由 于 血 脂 异 常 没 有 症 状, 必 须 通 过 化 验 血 才 能 发 现, 血 脂 正 常 的 高 血 压 患 者 建 议 每 年 检 测 一 次 血 脂 [4] 早 发 现 血 脂 异 41

49 常 并 采 取 干 预 措 施 十 分 重 要, 可 以 延 缓 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 展 (1) 血 脂 异 常 的 标 准 [38] : 见 表 8 表 8 血 脂 水 平 分 层 标 准 血 脂 项 目 mmol/l(mg/d1) 分 层 总 胆 固 醇 LDL-C HDL-C 三 酰 甘 油 合 适 范 围 <5.18 (200) <3.37(130) 1.04( (40) <1.70 (150) 边 缘 升 高 5.18~ ~ ~2.25 (200~239) (130~159) (150~199) 升 高 6.22(240) 4.14 (160) 1.55 (60) 2.26 (200) 降 低 <1.04 (40) 注 :LDL-C: 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇,HDL-C: 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 总 胆 固 醇 HDL-C LDL-C 的 换 算 系 数 为 mg/dl =mmol/L, 三 酰 甘 油 的 换 算 系 数 为 mg/dl =mmol/L (2) 高 血 压 患 者 合 并 血 脂 异 常 的 治 疗 :LDL-C 是 富 含 胆 固 醇 的 脂 蛋 白, 是 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 发 展 的 主 要 危 险 因 素 调 脂 治 [38] 疗 应 将 降 低 LDL-C 作 为 首 要 目 标 对 于 饮 食 控 制 和 运 动 不 能 达 到 降 脂 目 标 者, 要 用 药 物 治 疗 他 汀 类 调 脂 药 是 目 前 调 脂 治 疗 的 主 要 药 物, 可 降 低 总 胆 固 醇 三 酰 甘 油 LDL-C, 升 高 HDL-C 如 一 种 他 汀 类 药 物 的 标 准 剂 量 不 足 以 达 到 治 疗 要 求, 可 以 选 择 他 汀 类 药 物 与 其 他 调 脂 药 联 合 治 疗, 包 括 贝 特 类 烟 酸 胆 酸 螯 合 剂 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 鱼 油 制 剂 等 合 并 血 脂 异 常 的 高 血 压 患 者 选 择 降 压 药 物 可 优 先 选 择 ACEI ARB 或 钙 拮 抗 剂 肥 胖 肥 胖 并 发 高 血 压 的 患 者 通 常 伴 有 脂 代 谢 糖 代 谢 的 异 常 故 选 用 降 压 药 物 的 时 候, 不 仅 要 考 虑 降 压 效 果, 还 应 考 虑 对 代 谢 的 42

50 影 响, 大 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 影 响 糖 脂 代 谢 患 者 宜 应 用 钙 拮 抗 剂 ACEI ARB, 必 要 时 用 小 剂 量 利 尿 剂 或 高 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 患 者 多 伴 有 胰 岛 素 抵 抗, 要 注 意 改 善 胰 岛 素 抵 抗 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 的 治 疗 目 前 常 用 的 胰 岛 素 增 敏 剂 有 二 甲 双 胍 和 新 药 噻 唑 烷 二 酮 类 肥 胖 者 应 通 过 控 制 饮 食, 积 极 运 动 等 方 式 减 轻 体 重 高 尿 酸 血 症 尿 酸 是 人 体 嘌 呤 代 谢 的 产 物, 血 尿 酸 水 平 升 高 与 体 内 核 酸 代 谢 异 常 和 肾 脏 排 泄 减 少 有 关 (1) 高 尿 酸 血 症 的 诊 断 标 准 : 血 尿 酸 水 平 男 性 >420 µmol/l(7 mg/dl), 女 性 >357 µmol/l(6 mg/dl) 诊 断 为 高 尿 酸 血 症 没 有 痛 风 发 作 的 高 尿 酸 血 症 称 为 无 症 状 高 尿 酸 血 症 [92] [93] (2) 无 症 状 高 尿 酸 血 症 的 治 疗 改 善 生 活 方 式 : 饮 食 应 以 低 嘌 呤 食 物 为 主, 严 格 控 制 肉 类 海 鲜 和 动 物 内 脏 等 食 物 的 摄 入 多 饮 水, 戒 烟 酒 每 日 饮 水 量 保 证 在 1500 ml 以 上 坚 持 运 动, 控 制 体 重 避 免 应 用 使 尿 酸 升 高 的 药 物, 如 利 尿 剂 ( 尤 其 噻 嗪 类 ) 皮 质 激 素 等 常 用 的 降 低 血 尿 酸 的 药 物 为 别 嘌 呤 醇 伴 有 尿 酸 升 高 的 高 血 压 患 者 优 先 选 用 ACEI ARB 或 钙 拮 抗 剂 降 压 [94] 抗 血 小 板 治 疗 ( 高 凝 状 态 ) 高 血 压 动 脉 硬 化 冠 心 病 糖 尿 病 等 疾 病 存 在 血 液 高 凝 状 态, 血 小 板 处 于 激 活 状 态, 血 小 板 功 能 不 同 程 度 地 增 高, 容 易 发 生 血 栓 性 疾 病 阿 司 匹 林 通 过 抑 制 血 小 板 聚 集 来 预 防 血 栓 的 形 成, 服 用 小 剂 量 的 阿 司 匹 林 可 有 效 地 降 低 高 血 压 患 者 心 脑 血 管 事 件 的 [95-96] [97] 发 生, 建 议 下 列 患 者 使 用 阿 司 匹 林 : 43

51 (1) 对 于 尚 未 发 生 心 脑 血 管 疾 病 的 下 列 高 血 压 患 者, 建 议 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 (75~100 mg/d) 进 行 一 级 预 防 30 岁 以 下 和 80 岁 以 上 者 应 由 医 生 权 衡 获 益 风 险 比 后 决 定 是 否 使 用 阿 司 匹 林 1 高 血 压 伴 靶 器 官 损 害 ( 左 心 室 肥 厚 颈 动 脉 内 膜 中 层 增 厚 或 斑 块 血 肌 酐 轻 度 升 高 或 微 量 白 蛋 白 尿 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 传 导 速 度 12 m/s) 或 2 型 糖 尿 病 ;210 年 缺 血 性 心 脏 病 发 生 危 险 >10% 的 高 危 患 者 ( 高 血 压 伴 以 下 2 种 危 险 因 素 者 : 吸 烟 男 性 50 岁 或 绝 经 后 女 性 糖 耐 量 受 损 或 空 腹 血 糖 异 常 血 脂 异 常 肥 胖 早 发 心 血 管 病 家 族 史 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 );3 高 血 压 伴 慢 性 肾 脏 病 (2) 阿 司 匹 林 对 心 血 管 病 二 级 预 防 的 证 据 明 确, 对 于 高 血 压 合 并 稳 定 型 冠 心 病 心 肌 梗 死 史 缺 血 性 脑 卒 中 或 一 过 性 脑 缺 血 发 作 史 以 及 合 并 周 围 动 脉 硬 化 疾 病 的 患 者, 需 应 用 阿 司 匹 林 100 mg/d; 对 于 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 者 可 考 虑 用 氯 吡 格 雷 75 mg/d 代 替 (3) 高 血 压 患 者 长 期 应 用 阿 司 匹 林 的 注 意 事 项 : 1 血 压 控 制 稳 定 (<150/90 mm Hg) 后 才 开 始 应 用 阿 司 匹 林 2 服 用 阿 司 匹 林 应 首 先 筛 查 有 无 发 生 消 化 道 不 良 反 应 的 高 危 因 素, 如 消 化 道 疾 病 史 ( 消 化 道 溃 疡 或 溃 疡 并 发 症 史 ); 出 血 倾 向 ; 年 龄 >65 岁 ; 同 时 服 用 皮 质 类 固 醇 其 他 抗 凝 药 或 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 等 如 有 高 危 因 素 应 当 采 取 预 防 措 施 3 如 果 高 血 压 患 者 合 并 有 活 动 性 胃 溃 疡 严 重 肝 病 出 血 性 疾 病, 禁 用 阿 司 匹 林 ; 治 疗 中 发 生 出 血 的 应 停 用 阿 司 匹 林 ; 有 出 血 倾 向 的 应 慎 用 或 停 用 高 血 压 合 并 糖 代 谢 异 常 糖 尿 病 是 心 血 管 病 发 生 的 危 险 因 素, 糖 尿 病 患 者 发 生 心 血 管 病 的 危 险 较 非 糖 尿 病 者 增 加 2 倍 以 上 高 血 压 与 糖 代 谢 异 常 并 存 将 使 心 血 管 病 的 死 亡 率 增 加 2~8 倍,80% 的 糖 尿 病 患 者 死 于 心 脑 44

52 血 管 病 糖 代 谢 异 常 包 括 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病 糖 尿 病 与 高 血 压 关 系 密 切 [98], 高 血 压 患 者 存 在 糖 代 谢 异 常 十 分 普 遍, 约 18% 的 高 血 压 患 者 合 并 糖 尿 病, 约 1/2~3/4 的 糖 尿 病 患 者 合 并 高 血 压 高 血 压 患 者 特 别 是 伴 超 重 / 肥 胖 者 应 每 年 检 测 血 糖 一 次, 有 条 件 的 最 好 加 做 葡 萄 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 检 测, 因 仅 凭 空 腹 血 糖 约 1/4 的 糖 代 谢 异 常 会 漏 诊 [ (1) 糖 代 谢 异 常 的 标 准 99] : 见 表 9 表 9 糖 代 谢 异 常 的 诊 断 标 准 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 (mmol/l) 糖 代 谢 分 类 空 腹 血 糖 (FPG) 糖 负 荷 后 2 h 血 糖 (2hPPG) 正 常 血 糖 (NGR) <6.1 <7.8 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 6.1~<7.0 <7.8 糖 耐 量 减 低 (IGT) < ~<11.1 糖 尿 病 (DM) (2) 高 血 压 患 者 伴 糖 代 谢 异 常 的 治 疗 :1ACEI 或 ARB 是 高 血 压 合 并 糖 尿 病 患 者 的 首 选 降 压 药 这 类 药 物 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响, 可 减 少 尿 蛋 白, 对 肾 脏 有 保 护 作 用 也 可 用 中 长 效 钙 拮 抗 剂 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 高 选 择 性 β1 受 体 阻 滞 剂 2 糖 尿 病 患 者 在 改 善 生 活 方 式 基 础 上, 使 用 降 糖 药, 以 控 制 血 糖 运 动 时 携 带 些 糖 果, 避 免 发 生 低 血 糖 患 糖 尿 病 多 年 的 患 者 常 伴 有 微 血 管 和 神 经 病 变, 会 出 现 足 部 循 环 障 碍 和 感 觉 降 低, 要 避 免 出 现 皮 肤 破 溃 感 染, 运 动 时 要 穿 舒 适 的 鞋 子, 注 意 足 部 的 保 护 45

53 5.4 高 血 压 并 发 症 的 处 理 高 血 压 常 见 且 严 重 的 并 发 症 是 心 脑 肾 疾 病, 使 病 情 复 杂, 治 疗 的 难 度 加 大 患 者 往 往 年 龄 较 大 身 体 较 弱, 对 药 物 的 耐 受 性 差, 发 生 不 良 反 应 的 可 能 大 [4] 伴 冠 心 病 由 于 冠 心 病 是 比 高 血 压 风 险 更 大 的 疾 病, 首 先 需 保 障 患 者 获 得 适 当 的 冠 心 病 治 疗, 主 要 有 阿 司 匹 林 β 受 体 阻 滞 剂 和 他 汀 类 药 物 等 β 受 体 阻 滞 剂 从 小 剂 量 起 始, 逐 渐 增 加 剂 量 [52], 使 安 静 状 态 下 心 率 达 到 55~60 次 / 分 钟 对 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 可 加 用 长 效 钙 拮 抗 剂, 心 肌 梗 死 后 患 者 加 用 ACEI 或 ARB 对 于 冠 状 动 脉 严 重 狭 窄 的 患 者 要 谨 慎 降 压, 舒 张 压 一 般 不 低 于 60~70 mm Hg 伴 脑 卒 中 病 情 稳 定 的 脑 卒 中 患 者 为 了 防 止 再 次 发 生 脑 卒 中, 需 要 控 制 血 压 调 脂 抗 血 小 板 治 疗 常 用 的 五 类 降 压 药 均 可 用 于 脑 卒 中 的 二 级 预 防 [1], 其 中 利 尿 剂 和 钙 拮 抗 剂 在 中 国 应 用 较 多 [100], 预 防 脑 卒 中 效 果 良 好 无 脑 卒 中 史 但 合 并 颈 动 脉 增 厚 或 斑 块 者, 需 要 应 用 他 汀 类 药 物 合 并 脑 卒 中 的 患 者 降 压 治 疗 须 注 意 : 降 压 药 应 从 小 剂 量 起 始, 切 忌 降 压 太 快 太 低, 以 防 脑 供 血 不 足 伴 颅 内 动 脉 双 侧 颈 动 脉 严 重 狹 窄 者, 血 压 目 标 值 应 适 当 放 宽 伴 肾 脏 疾 病 肾 脏 疾 病 常 由 于 高 血 压 长 期 未 得 到 有 效 控 制 而 引 起 合 并 肾 功 能 障 碍 的 患 者, 肾 功 能 恶 化 和 高 血 压 相 互 加 剧, 形 成 恶 性 循 环, 高 血 压 往 往 较 难 控 制, 通 常 需 联 合 应 用 2~3 种 降 压 药 才 能 降 压 达 标 优 先 考 虑 应 用 ACEI 或 ARB, 血 压 不 能 有 效 控 制 者, 加 用 钙 46

54 拮 抗 剂 或 小 剂 量 利 尿 剂 ; 如 伴 白 蛋 白 尿,ACEI 或 ARB 往 往 要 用 到 较 大 剂 量 才 能 有 效 肾 功 能 严 重 障 碍 者, 慎 用 或 不 用 ACEI ARB, 可 用 钙 拮 抗 剂 呋 塞 米 等 5.5 特 殊 人 群 高 血 压 的 处 理 要 点 1. 儿 童 高 血 压 应 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 肥 胖 是 儿 童 高 血 压 的 主 要 危 险 因 素 治 疗 重 在 生 活 方 式 改 善 儿 童 时 期 养 成 的 好 习 惯 能 终 身 受 益 2. 老 年 高 血 压 有 其 特 点, 降 压 治 疗 从 小 剂 量 开 始, 平 稳 降 压, 避 免 血 压 降 得 过 急 过 快, 用 药 前 后 测 量 坐 立 位 血 压, 防 止 体 位 性 低 血 压 3. 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 者 常 伴 有 高 血 压, 应 控 制 体 重, 睡 眠 时 用 口 腔 矫 治 器 或 无 创 持 续 正 压 通 气 治 疗, 必 要 时 外 科 手 术 儿 童 高 血 压 儿 童 高 血 压 与 成 年 后 高 血 压 及 靶 器 官 损 害 密 切 相 关, 预 防 高 血 压 应 当 从 儿 童 期 开 始 儿 童 高 血 压 通 常 没 有 不 适 感 觉, 除 非 定 期 体 检, 否 则 不 易 发 [101] 现 对 儿 童 高 血 压 应 该 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 可 通 过 详 细 的 病 史 细 致 的 体 格 检 查 来 初 步 判 断 是 原 发 性 还 是 继 发 性 高 血 压, 从 而 有 的 放 矢 地 进 行 相 关 的 实 验 室 检 查, 判 断 高 血 压 的 病 因 和 靶 器 官 受 损 情 况 必 须 选 择 合 适 的 袖 带 才 能 准 确 测 量 儿 童 血 压 中 国 儿 童 高 血 压 评 价 标 准 见 表 10 导 致 儿 童 原 发 性 高 血 压 的 主 要 危 险 因 素 是 肥 胖 [102],50% 以 上 47

55 的 儿 童 高 血 压 伴 有 肥 胖 肥 胖 儿 童 患 高 血 压 的 风 险 是 正 常 体 重 儿 童 的 6.0 倍 治 疗 重 在 生 活 方 式 改 善 绝 大 多 数 通 过 改 善 生 活 方 式 就 可 降 低 血 压 而 达 标 饮 食 方 面 限 制 每 日 总 热 量, 少 吃 肉 甜 食 油 炸 食 品 零 食, 要 注 意 含 糖 饮 料 是 导 致 儿 童 肥 胖 重 要 的 隐 性 能 量 来 源 ; 限 制 看 电 视 玩 电 脑 游 戏 等 静 坐 时 间, 鼓 励 规 律 的 运 动 ; 保 证 睡 眠 时 间 和 质 量 儿 童 的 自 制 力 差, 家 长 对 儿 童 的 健 康 负 有 主 要 责 任, 儿 童 时 期 养 成 的 好 习 惯 能 终 身 受 益 对 于 生 活 方 式 改 善 后 血 压 水 平 仍 高 者, 从 预 防 靶 器 官 损 害 的 角 度 出 发, 应 开 始 服 用 降 压 药 考 虑 到 降 压 药 对 儿 童 生 长 发 育 的 影 响, 要 从 小 剂 量 开 始, 常 用 药 有 ACEI ARB 或 钙 拮 抗 剂 表 10 中 国 儿 童 高 血 压 评 价 标 准 (mm Hg) 年 龄 ( 岁 ) 男 女 收 缩 压 舒 张 压 收 缩 压 舒 张 压

56 5.5.2 老 年 高 血 压 老 年 指 年 龄 65 岁, 我 国 老 年 人 群 高 血 压 患 病 率 高 达 49% 老 年 高 血 压 是 危 害 老 年 人 生 存 和 生 活 质 量 的 重 要 因 素, 对 老 年 高 血 压 积 极 治 疗 可 明 显 降 低 脑 卒 中 等 重 要 心 血 管 事 件 的 危 险 性 老 年 高 血 压 的 特 点 [1, ] : (1) 单 纯 收 缩 期 高 血 压 多 见 老 年 人 由 于 动 脉 硬 化, 动 脉 壁 的 弹 性 降 低, 收 缩 期 的 弹 性 膨 胀 和 舒 张 期 的 弹 性 回 缩 幅 度 减 弱, 缓 冲 能 力 降 低, 导 致 收 缩 压 升 高, 舒 张 压 降 低, 脉 压 增 大 所 以 老 年 人 常 常 是 单 纯 收 缩 期 高 血 压 (2) 血 压 波 动 大, 血 压 昼 夜 波 动 的 节 律 异 常, 对 心 脑 肾 等 靶 器 官 的 损 害 大 ; 易 受 环 境 改 变 的 影 响 而 产 生 应 激 反 应 使 诊 室 血 压 大 大 高 于 自 测 血 压 ; 易 发 生 晨 峰 血 压 增 高, 即 起 床 后 2 小 时 内 的 收 缩 压 平 均 值 - 夜 间 睡 眠 时 的 收 缩 压 最 低 值 ( 包 括 最 低 值 在 内 1 小 时 的 平 均 值 ), 35 mm Hg 为 晨 峰 血 压 增 高 建 议 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测, 以 便 明 确 血 压 波 动 情 况, 调 整 用 药 方 案 提 倡 家 庭 自 测 血 压 (3) 易 发 生 体 位 性 低 血 压 和 餐 后 低 血 压 (4) 老 年 人 味 觉 灵 敏 度 下 降, 往 往 吃 菜 咸, 而 肾 脏 对 水 盐 的 调 节 能 力 下 降, 摄 入 钠 盐 过 多 会 使 血 压 升 高, 使 降 压 药 疗 效 降 低, 血 压 难 以 控 制 (5) 常 合 并 其 他 心 血 管 危 险 因 素, 更 易 发 生 靶 器 官 损 害 和 心 血 管 疾 病 ; 因 多 种 疾 病 并 存 而 用 药 种 类 多, 易 发 生 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 易 致 药 物 不 良 反 应 (6) 老 年 高 血 压 的 治 疗 要 以 平 稳 安 全 为 重, 从 小 剂 量 开 始 老 年 高 血 压 患 者, 降 压 目 标 可 放 宽 至 150/90 mm Hg 以 下, 如 能 耐 49

57 受, 可 降 至 140/90 mm Hg 以 下 降 压 速 度 要 慢, 防 止 体 位 性 低 血 压, 用 药 前 后 测 量 坐 立 位 血 压 [105] 妊 娠 期 高 血 压 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 是 指 妊 娠 妇 女 出 现 的 血 压 异 常 增 高, 包 括 孕 前 高 血 压 以 及 妊 娠 期 出 现 的 高 血 压 子 痫 前 期 以 及 子 痫 等 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 可 显 著 增 加 胎 儿 生 长 受 限 胎 盘 早 剥 弥 散 性 血 管 内 凝 血 脑 水 肿 急 性 心 力 衰 竭 以 及 急 性 肾 衰 竭 的 风 险, 是 孕 产 妇 和 胎 儿 死 亡 的 重 要 原 因 在 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 综 合 管 理 过 程 中, 既 要 适 度 控 制 血 压, 预 防 或 延 缓 由 血 压 升 高 所 致 的 靶 器 官 损 害, 又 需 充 分 顾 及 孕 产 妇 与 胎 儿 的 安 全, 因 而 显 著 增 加 了 血 压 管 理 的 难 度 需 严 密 监 测 患 者 的 血 压, 在 血 压 波 动 时 建 议 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测 以 及 家 庭 自 测 血 压 每 次 产 前 检 查 时 需 进 行 尿 蛋 白 测 定 药 物 治 疗 方 面, 妊 娠 期 禁 用 ACEI 或 ARB [106] 如 需 药 物 控 制 血 压, 优 先 推 荐 使 用 甲 基 多 巴 拉 贝 洛 尔 或 硝 苯 地 平, 妊 娠 前 使 用 利 尿 剂 的 高 血 压 患 者 在 妊 娠 期 可 继 续 服 用, 但 在 血 容 量 不 足 的 情 况 下 应 慎 用, 并 发 子 痫 前 期 时 则 应 停 用 妊 娠 期 高 血 压 患 者 发 生 子 痫 前 期 和 先 兆 子 痫 时 应 及 时 到 产 科 就 诊, 在 产 科 医 师 和 心 血 管 医 师 的 共 同 协 作 下 控 制 血 压, 同 时 采 取 镇 惊 止 抽 镇 静 促 胎 肺 成 熟 等 治 疗 手 段, 由 产 科 医 师 依 据 指 南 和 临 床 评 估 后 决 定 是 否 需 要 终 止 妊 娠 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,osahs)osahs 是 指 由 于 睡 眠 期 间 咽 部 肌 肉 塌 陷, 反 复 出 现 呼 吸 暂 停 或 口 鼻 气 流 量 明 显 降 低 OSAHS 与 远 期 心 血 管 疾 病 和 代 谢 性 疾 病 有 关, 包 括 高 血 压 肺 动 脉 高 压 50

58 心 肌 梗 死 脑 卒 中 猝 死 糖 耐 量 异 常 OSAHS 患 者 中 合 并 高 血 压 者 达 50%~60% [ ] 主 要 临 床 表 现 为 :1 睡 眠 打 鼾, 频 繁 发 生 呼 吸 暂 停, 往 往 是 鼾 声 - 气 流 停 止 - 喘 气 - 鼾 声 交 替 出 现, 严 重 者 可 以 憋 醒 ;2 白 天 嗜 睡 头 晕 乏 力, 严 重 者 可 随 时 入 睡, 发 生 交 通 事 故 ;3 性 格 变 化, 烦 躁 激 动 焦 虑, 部 分 患 者 精 神 行 为 异 常, 注 意 力 不 集 中, 记 忆 力 和 判 断 力 下 降 痴 呆 等 多 导 睡 眠 监 测 是 诊 断 OSAHS 的 金 标 准 减 轻 体 重 改 良 睡 眠 习 惯 对 OSAHS 的 治 疗 十 分 重 要 避 免 应 用 可 能 影 响 上 呼 吸 道 扩 张 肌 肉 功 能 的 中 枢 镇 静 剂 如 乙 醇 安 定 等, 要 戒 烟 患 者 仰 卧 时 睡 眠 呼 吸 暂 停 加 重, 可 采 用 侧 卧 或 头 和 躯 干 抬 高 30, 避 免 气 道 早 期 关 闭, 有 助 于 减 少 睡 眠 中 不 良 事 件 的 发 生 率 口 腔 矫 治 器 和 无 创 持 续 正 压 通 气 治 疗 是 OSAHS 治 疗 的 主 要 手 段 [ ], 有 鼻 咽 腭 解 剖 异 常 的 患 者 可 考 虑 手 术 治 疗 [111] β 受 体 阻 滞 剂 降 压 效 果 最 佳 6 高 血 压 患 者 的 自 我 管 理 要 点 1. 高 血 压 患 者 自 我 管 理 是 防 控 高 血 压 的 良 好 形 式 ; 患 者 要 有 主 人 翁 意 识, 积 极 开 展 自 我 管 理, 学 习 高 血 压 防 治 知 识, 交 流 经 验, 提 高 防 治 效 果 2. 中 青 年 患 者 更 要 加 强 高 血 压 自 我 管 理 51

59 6.1 高 血 压 患 者 自 我 管 理 的 方 式 和 内 容 患 高 血 压, 患 者 不 仅 需 要 医 生 的 合 理 建 议, 自 己 也 要 正 确 认 识 疾 病 配 合 治 疗 由 于 和 医 生 交 流 的 时 间 有 限, 患 者 和 家 人 需 要 学 习 与 高 血 压 相 关 的 健 康 知 识, 开 展 自 我 管 理, 科 学 地 防 治 高 血 压 [ ] 高 血 压 自 我 管 理, 其 实 质 为 患 者 发 挥 维 护 健 康 血 压 自 我 效 能, 是 在 医 生 的 指 导 下, 患 者 自 己 关 注 和 康 复 自 己 疾 病 的 慢 病 自 我 管 理 过 程 高 血 压 自 我 管 理 遵 循 政 府 主 导, 部 门 合 作, 社 区 参 与, 患 者 互 助 的 原 则 运 行 通 过 讲 授 系 列 健 康 教 育 课 程, 针 对 个 人 危 险 因 素 制 订 实 施 干 预 计 划 等 方 式, 帮 助 患 者 掌 握 预 防 和 管 理 自 身 疾 病 所 需 的 知 识 技 能 信 心 以 及 与 医 生 交 流 的 技 巧, 从 而 获 得 医 生 更 有 效 的 支 持 其 核 心 是 提 高 患 者 自 我 效 能, 最 直 接 的 效 果 是 生 活 行 为 方 式 的 改 善 以 及 血 压 的 控 制 建 立 健 全 家 庭 医 生 队 伍 是 做 好 高 血 压 患 者 自 我 管 理 的 保 证 首 先, 必 须 提 高 社 区 全 科 医 生 的 业 务 水 平, 不 断 壮 大 队 伍, 实 行 分 工 负 责 制 三 级 医 院 应 协 助 政 府 部 门 定 期 对 社 区 全 科 医 生 及 防 保 医 生 骨 干 进 行 各 种 形 式 的 培 训, 把 实 用 的 知 识 用 通 俗 易 懂 的 方 式 传 递 给 社 区 医 生, 让 广 大 社 区 医 生 作 为 二 传 手, 及 时 将 知 识 普 及 给 所 管 辖 的 社 区 居 民, 同 时 也 提 高 了 自 身 的 医 疗 水 平, 拉 近 了 医 患 距 离, 增 强 居 民 对 社 区 医 生 的 信 任 感, 真 正 做 到 社 区 医 生 是 全 民 健 康 管 理 及 健 康 教 育 的 主 力 军 广 泛 构 建 社 区 卫 生 服 务 中 心 信 息 化 平 台, 建 立 健 全 慢 性 病 健 康 电 子 档 案 通 过 监 测 实 时 血 压 水 平, 强 化 管 理 52

60 6.1.2 高 血 压 患 者 如 何 进 行 自 我 管 理 高 血 压 患 者 应 积 极 参 加 自 我 管 理 小 组, 小 组 指 导 员 以 指 南 和 高 血 压 患 者 教 育 读 本 为 蓝 本 指 导 小 组 活 动, 让 患 者 认 识 高 血 压 的 危 害, 学 会 监 测 血 压, 学 习 如 何 调 整 饮 食 戒 烟 限 酒 适 当 运 动 保 持 心 情 愉 快 等 保 健 知 识, 增 强 防 治 高 血 压 的 能 力 及 降 压 治 疗 的 依 从 性, 提 高 高 血 压 的 控 制 率, 同 时 也 可 提 高 相 关 疾 病 如 糖 尿 病 血 脂 异 常 肥 胖 等 的 防 治 效 果 指 导 医 生 要 针 对 患 者 行 动 计 划 的 执 行 情 况 予 以 专 业 性 地 辅 导 和 点 评, 帮 助 组 员 总 结 计 划 执 行 经 验, 解 决 计 划 执 行 中 的 问 题, 力 促 个 人 行 动 计 划 执 行 到 位 同 时, 为 丰 富 活 动 内 涵 与 增 加 活 动 成 效, 倡 导 各 小 组 在 完 成 规 定 活 动 时, 开 展 一 些 自 主 性 健 康 活 动, 包 括 健 康 公 益 宣 传 健 康 技 能 展 示 核 心 知 识 拓 展 培 训 知 识 竞 赛 活 动 等 在 小 组 活 动 中 利 用 评 估 图 表 来 互 动, 显 示 自 己 参 加 小 组 活 动 的 成 绩, 例 如 年 内 血 压 变 化 轨 迹 图 年 内 体 重 控 制 汇 总 表 随 机 单 日 食 盐 量 跟 踪 表 随 机 单 日 运 动 量 跟 踪 表 等 高 血 压 自 我 管 理 小 组 活 动 应 集 科 学 性 教 育 性 娱 乐 性 于 一 体 每 年 活 动 次 数 在 10 次 以 上, 以 巩 固 效 果 家 庭 保 健 员 家 庭 保 健 员 是 指 掌 握 了 较 多 慢 性 病 防 治 知 识 和 技 能 能 够 承 担 起 家 庭 健 康 教 育 健 康 生 活 指 导 以 及 医 患 互 动 联 络 作 用 的 家 庭 成 员 为 使 居 民 提 高 慢 性 病 防 治 水 平, 增 强 健 康 生 活 观 念, 促 进 健 康 行 为, 在 卫 生 行 政 部 门 的 领 导 下, 社 区 卫 生 服 务 管 理 中 心 选 取 一 部 分 适 合 接 受 慢 性 病 防 治 知 识 教 育 的 居 民, 由 医 务 人 员 与 其 建 立 起 联 络 机 制, 对 其 进 行 培 养 教 育, 以 家 庭 为 单 位, 对 亲 人 朋 友 等 进 行 健 康 知 识 宣 传, 使 居 民 更 易 接 受 慢 性 病 防 控 知 识, 建 立 起 健 康 53

61 生 活 方 式, 改 变 不 良 行 为 习 惯 将 慢 性 病 防 控 真 正 地 落 到 实 处 重 视 中 青 年 高 血 压 患 者 的 自 我 管 理 由 于 高 血 压 是 一 种 与 生 活 方 式 相 关 的 可 防 可 治 的 疾 病, 防 治 高 血 压 关 键 要 早, 要 从 中 青 年 人 群 的 健 康 教 育 及 管 理 做 起 中 青 年 人 最 关 心 的 是 事 业, 忽 略 健 康, 最 容 易 有 不 健 康 的 生 活 方 式 : 如 久 坐 不 动 吃 喝 应 酬 体 重 超 标 烟 酒 不 断 工 作 压 力 大 导 致 心 理 负 担 重 熬 夜 失 眠 等, 造 成 当 前 中 青 年 人 肥 胖 流 行 高 血 压 发 病 率 速 增, 严 重 威 胁 中 青 年 人 的 健 康, 中 青 年 精 英 猝 死 于 职 场 的 悲 剧 屡 屡 发 生 中 青 年 必 须 重 视 自 己 的 健 康, 对 高 血 压 早 防 早 治 企 事 业 和 机 关 单 位 党 团 组 织 工 会 领 导 应 予 以 重 视, 定 期 对 职 工 开 展 保 健 知 识 讲 座, 为 员 工 创 造 健 身 运 动 条 件 管 好 食 堂 在 休 息 场 所 提 供 测 血 压 装 置 提 高 各 单 位 医 务 室 人 员 的 业 务 水 平, 建 立 健 全 员 工 的 健 康 电 子 档 案, 做 好 每 年 体 检 后 的 随 访 管 理 工 作 6.2 家 庭 血 压 测 量 要 点 1. 建 议 高 血 压 患 者 定 期 进 行 家 庭 血 压 测 量, 了 解 自 己 的 血 压 水 平 ; 自 测 血 压 还 可 以 鉴 别 白 大 衣 性 高 血 压 和 发 现 隐 蔽 性 高 血 压 2. 推 荐 使 用 经 国 际 标 准 认 证 的 上 臂 式 电 子 血 压 计 ; 为 保 护 环 境, 应 逐 步 淘 汰 水 银 血 压 计 3. 初 诊 或 血 压 未 达 标 及 血 压 不 稳 定 的 患 者, 每 日 早 晚 各 测 1 次, 每 次 测 量 3 遍 ; 连 续 测 量 7 天, 取 后 6 天 血 压 的 平 均 值 作 为 治 疗 决 策 的 参 考 如 血 压 达 标 且 稳 定 的 患 者 则 每 周 自 测 1 天, 早 晚 各 1 次 54

62 家 庭 血 压 测 量 ( 自 测 血 压 ) 简 便 易 行, 已 成 为 高 血 压 诊 断 和 疗 效 评 价 的 重 要 手 段 [114] 特 点 (1) 可 靠 : 与 诊 室 血 压 相 比, 家 庭 自 测 血 压 的 可 靠 性 强 [115] 建 议 使 用 有 存 储 功 能 的 血 压 计 如 用 无 线 传 输 血 压 计, 更 能 及 时 准 确 地 传 输 到 医 生 或 血 压 管 理 中 心 的 工 作 平 台 (2) 真 实 : 能 提 供 大 量 血 压 信 息, 初 诊 或 需 要 改 变 治 疗 方 案 的 患 者 连 续 测 量 7 d, 取 后 6 d 血 压 的 平 均 值 作 为 治 疗 的 参 考, 能 真 实 反 映 患 者 清 醒 状 态 的 血 压 水 平 仪 器 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010 年 修 订 版 ) 推 荐 使 用 经 国 际 标 准 化 (AAMI BHS ESH) 认 证 的 上 臂 式 电 子 血 压 计 不 推 荐 腕 式 或 手 指 式 血 压 计 水 银 血 压 计 需 要 听 诊 技 术, 容 易 发 生 测 量 和 记 录 偏 差 ; 且 水 银 血 压 计 有 汞 污 染 的 问 题, 将 逐 步 被 限 制 淘 汰 血 压 计 认 证 结 果 在 Dabl 教 育 网 站 ( org) 英 国 高 血 压 学 会 网 站 ( 中 国 高 血 压 联 盟 网 站 ( 和 北 京 高 血 压 防 治 协 会 网 站 ( 查 询 [115] 血 压 测 量 程 序 要 有 高 度 合 适 的 座 椅 和 桌 子 上 臂 式 电 子 血 压 计 血 压 测 量 结 果 的 记 录 本 (1) 测 血 压 应 接 受 医 务 工 作 者 的 培 训 或 指 导 (2) 测 量 血 压 前 30 分 钟 不 吸 烟 饮 酒 或 喝 咖 啡, 排 空 膀 胱, 至 少 休 息 5 分 钟 ; 测 压 时 患 者 务 必 保 持 安 静, 不 讲 话 (3) 坐 位, 双 脚 自 然 平 放 ; 上 臂 与 胸 壁 成 40 角 放 于 桌 上 ; 55

63 用 手 触 摸 肘 窝, 找 到 肱 动 脉 跳 动 的 部 位 ; 将 袖 带 的 胶 皮 袋 中 心 置 于 肱 动 脉 上, 袖 带 下 缘 距 肘 线 2~3 cm, 松 紧 以 能 插 入 1~2 指 为 宜 裸 臂 绑 好 袖 带, 袖 带 必 须 与 心 脏 保 持 同 一 水 平 袖 带 型 号 要 合 适, 袖 带 宽 幅 过 窄 或 缠 得 过 松 测 得 的 血 压 会 偏 高, 袖 带 过 宽 或 缠 得 过 紧 测 得 的 血 压 会 偏 低 (4) 血 压 测 量 的 频 率 :1 初 诊 或 血 压 未 达 标 及 不 稳 定 的 患 者, 每 日 早 晚 各 测 1 次, 最 好 在 早 上 起 床 排 尿 后 服 药 前, 晚 上 在 临 睡 前, 连 续 测 量 7 天, 取 后 6 天 血 压 平 均 值 作 为 治 疗 的 参 考 2 每 次 连 续 测 量 血 压 3 遍, 每 遍 间 隔 1 分 钟, 取 后 两 遍 血 压 的 平 均 值 因 为 首 遍 测 量 血 压 数 值 往 往 偏 高 3 如 血 压 达 标 且 稳 定 者 则 每 周 自 测 1 天, 早 晚 各 1 次 诊 断 阈 值 与 治 疗 目 标 值 家 庭 自 测 血 压 水 平 低 于 诊 室 血 压 水 平, 家 庭 自 测 血 压 135/85 mm Hg 相 当 于 诊 室 血 压 的 140/90 mm Hg 非 同 日 3 次 家 庭 自 测 血 压 135/85 mm Hg 者 可 考 虑 诊 断 为 高 血 压 治 疗 的 目 标 值 是 < 135/85 mm Hg 临 床 应 用 指 征 高 血 压 患 者 了 解 了 自 己 的 血 压 水 平, 可 增 加 治 疗 依 从 性 患 者 为 医 生 提 供 常 态 下 准 确 的 血 压 信 息, 医 生 可 更 准 确 全 面 地 评 估 患 者 的 情 况, 做 出 科 学 的 诊 断 和 治 疗 决 定, 提 高 血 压 达 标 率 家 庭 自 测 血 压 还 可 用 于 鉴 别 白 大 衣 性 高 血 压 隐 蔽 性 高 血 压 和 难 治 性 高 血 压 : 诊 室 血 压 水 平 高, 而 家 庭 自 测 血 压 水 平 不 高 者, 可 考 虑 为 白 大 衣 性 高 血 压 或 假 性 难 治 性 高 血 压 ; 诊 室 血 压 水 平 不 高, 但 家 庭 自 测 血 压 水 平 升 高 者, 考 虑 为 隐 蔽 性 高 血 压 哪 些 情 况 不 提 倡 家 庭 自 测 血 压 某 些 心 律 失 常 如 心 房 颤 动 频 发 早 搏 患 者, 采 用 普 通 电 子 血 56

64 压 计 不 能 准 确 测 量 血 压 最 近, 有 一 款 电 子 血 压 计 可 以 用 于 心 律 不 齐 ( 如 房 颤 ) 的 血 压 监 测 血 压 本 身 的 波 动 可 能 影 响 到 患 者 的 情 绪, 使 其 血 压 升 高, 形 成 恶 性 循 环 不 建 议 精 神 焦 虑 及 紊 乱 或 擅 自 改 变 治 疗 方 案 的 患 者 进 行 家 庭 自 测 血 压 注 意 事 项 1 测 量 血 压 的 次 数 不 宜 过 频 : 有 些 人 想 起 来 就 测, 甚 至 产 生 焦 虑 状 态 ;2 自 己 在 家 中 无 法 测 量 夜 间 血 压 : 有 人 夜 间 醒 了 就 起 来 测 血 压, 还 有 人 为 了 获 得 夜 间 血 压 值, 半 夜 用 闹 钟 唤 醒 起 来 测 血 压, 这 种 破 坏 了 夜 间 的 生 理 状 态 而 测 量 出 来 的 血 压 值, 不 代 表 夜 间 的 血 压 ;3 不 要 过 分 计 较 某 次 的 血 压 高 低 : 血 压 本 身 有 昼 夜 节 律 的 变 化, 而 且 受 诸 多 内 外 环 境 的 影 响, 有 一 定 的 波 动 ; 不 要 因 自 测 的 几 次 血 压 值 高 低 来 随 意 调 整 药 量, 这 样 不 利 于 血 压 的 稳 定 对 自 测 血 压 有 疑 问, 可 咨 询 医 务 人 员 7 高 血 压 的 认 识 误 区 要 点 1. 目 前 对 高 血 压 存 在 很 多 的 认 识 误 区, 必 须 澄 清 这 些 错 误 观 念, 科 学 规 范 地 防 治 高 血 压 2. 广 大 患 者 要 识 别 伪 科 学, 防 止 上 巫 医 假 药 的 当, 到 正 规 医 疗 机 构 就 诊, 遵 医 嘱 用 药 目 前 患 者 对 高 血 压 有 很 多 认 识 误 区, 干 扰 了 高 血 压 的 规 范 治 疗, 必 须 澄 清 这 些 错 误 观 念, 科 学 规 范 地 防 治 高 血 压 还 要 识 别 伪 科 学, 防 止 上 巫 医 假 药 的 当 57

65 7.1 高 血 压 常 见 的 认 识 误 区 防 控 高 血 压 是 个 人 的 问 题 不 可 否 认, 高 血 压 的 发 生 与 个 人 的 生 活 方 式 有 关 但 个 人 的 生 活 方 式 深 受 家 人 和 周 围 环 境 的 影 响 因 此, 高 血 压 也 是 社 会 决 定 因 素 相 关 性 疾 病 高 血 压 患 者 想 改 变 生 活 方 式, 如 果 家 庭 和 社 会 不 予 支 持 也 很 难 实 现 如 果 购 买 的 食 品 都 含 有 很 高 的 钠 盐, 限 盐 也 就 成 了 空 话 ; 住 宅 周 围 没 有 良 好 的 体 育 设 施 和 锻 炼 的 环 境, 增 加 体 力 活 动 也 就 打 了 折 扣 ; 此 外, 健 康 饮 食 和 生 活 方 式 也 有 赖 于 媒 体 的 支 持 在 高 血 压 的 防 治 方 面, 家 属 的 作 用 不 可 小 视 家 人 最 了 解 高 血 压 患 者 的 生 活 习 惯 心 理 状 况 及 需 求 所 以, 家 人 要 积 极 学 习 高 血 压 的 防 治 知 识, 让 家 庭 的 每 一 位 成 员 都 共 同 参 与 生 活 方 式 的 干 预, 从 家 庭 开 始, 建 设 健 康 良 好 的 生 活 环 境, 这 样 不 但 有 利 于 高 血 压 患 者 的 血 压 控 制 和 预 防, 也 促 进 其 他 人 的 健 康 高 血 压 诊 断 概 念 不 清 有 些 高 血 压 患 者, 误 以 为 随 着 年 龄 的 增 长, 血 压 随 之 增 高 是 一 种 生 理 现 象, 认 为 年 龄 越 大, 高 血 压 的 诊 断 标 准 相 应 地 越 高, 这 一 错 误 认 识 在 老 年 人 群 中 尤 为 突 出, 有 些 高 血 压 也 因 此 得 不 到 正 确 诊 断 和 有 效 治 疗 高 血 压 的 诊 断 标 准 是 : 非 同 日 3 次 测 量, 收 缩 压 140 mm Hg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90 mm Hg 凭 感 觉 用 药, 根 据 症 状 估 计 血 压 高 低 有 的 人 认 为, 只 要 没 有 不 适 症 状, 高 血 压 就 不 用 治 疗, 这 是 非 常 错 误 的 血 压 的 高 低 与 症 状 的 轻 重 不 一 定 有 关 系 大 部 分 高 血 压 患 者 没 有 症 状, 有 些 人 血 压 明 显 升 高, 但 因 为 患 病 时 间 长, 已 经 适 应 了 高 的 血 压 水 平, 仍 没 有 不 适 的 感 觉, 直 到 发 生 了 脑 出 58

66 血, 才 有 了 感 觉 高 血 压 是 用 血 压 计 量 出 来 的, 不 是 感 觉 出 来 或 估 计 出 来 的, 没 有 不 适 感 觉, 并 不 能 说 明 血 压 不 高 高 血 压 患 者 应 定 期 测 量 血 压, 如 每 周 测 量 血 压 1 次 不 能 跟 着 感 觉 走 来 估 计 血 压 不 愿 意 过 早 服 药 很 多 年 轻 患 者 被 诊 断 为 高 血 压 后, 不 愿 意 服 药, 担 心 降 压 药 会 产 生 抗 药 性, 用 得 太 早 会 导 致 以 后 用 药 无 效, 趁 现 在 症 状 不 重 就 不 用 药 这 都 是 非 常 错 误 而 且 十 分 危 险 的 观 念 降 压 药 不 会 产 生 耐 药 性 除 非 早 期 的 轻 度 高 血 压, 通 过 严 格 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 而 降 压 达 标 者 不 需 要 用 药 外, 其 他 患 者 都 是 越 早 服 药 治 疗 获 益 越 大 血 压 升 高 的 主 要 危 害 是 不 知 不 觉 中 损 害 全 身 的 大 中 小 血 管, 损 害 心 脑 肾 等 多 个 器 官, 血 压 控 制 得 越 早, 能 越 早 地 保 护 血 管, 预 防 心 脑 肾 损 害, 其 远 期 预 后 越 好 不 要 等 发 展 到 心 脑 肾 脏 器 损 害 时 再 用 药, 到 那 时 候 就 已 失 去 了 最 佳 治 疗 时 机 降 压 治 疗, 血 压 正 常 了 就 停 药 有 些 患 者 服 药 后 血 压 降 至 正 常, 就 认 为 高 血 压 已 治 愈, 而 自 行 停 药 这 是 非 常 有 害 的 做 法 高 血 压 和 伤 风 感 冒 不 同, 高 血 压 不 能 治 愈, 只 能 通 过 综 合 治 疗 被 控 制, 这 就 需 要 长 期 甚 至 终 身 服 降 压 药 坚 持 服 药 是 高 血 压 患 者 的 长 寿 之 路 停 药 后, 血 压 会 再 次 升 高, 血 压 波 动 过 大, 对 心 脑 肾 靶 器 官 的 损 害 更 严 重 正 确 的 做 法 是, 在 长 期 的 血 压 控 制 达 标 后, 小 心 地 逐 渐 减 少 药 物 的 剂 量 和 种 类, 一 般 只 对 那 些 能 够 严 格 坚 持 健 康 生 活 方 式 的 患 者 可 以 减 药 量 在 减 药 的 过 程 中, 必 须 监 测 血 压 的 变 化 只 要 服 药 就 万 事 大 吉 部 分 患 者 认 为, 得 了 高 血 压 后 只 要 坚 持 长 期 规 律 地 服 药 就 59

67 行 了 其 实 药 物 治 疗 应 该 建 立 在 健 康 生 活 方 式 的 基 础 之 上, 两 者 缺 一 不 可 合 理 膳 食 适 量 运 动 戒 烟 限 酒 及 心 理 健 康, 是 人 类 心 脏 健 康 的 四 大 基 石 吸 烟 过 量 饮 酒 高 盐 饮 食 等 不 良 习 惯 不 加 以 控 制, 单 纯 靠 吃 药, 药 物 再 好 也 难 有 良 效, 很 多 人 服 用 两 三 种 降 压 药 而 血 压 仍 难 达 标 正 是 因 为 这 个 原 因 正 确 的 做 法 是 除 合 理 用 药 外, 必 须 要 坚 持 健 康 的 生 活 方 式 有 些 人 举 出 身 边 某 某 人 不 吸 烟 不 喝 酒,50 岁 就 得 了 脑 出 血, 而 有 的 人 抽 烟 喝 酒 吃 肉 却 活 到 90 岁 的 例 子, 来 证 明 健 康 的 生 活 方 式 没 有 作 用 这 种 想 法 是 十 分 错 误 的 因 为 他 所 说 的 只 是 个 例, 人 的 遗 传 基 因 不 同, 心 脑 血 管 病 的 其 他 危 险 因 素 和 生 活 条 件 各 不 相 同 健 康 的 生 活 方 式 能 降 低 发 生 高 血 压 和 心 血 管 疾 病 的 风 险, 使 大 多 数 人 获 益, 这 是 在 大 规 模 人 群 研 究 得 出 的 结 果 正 如 闯 红 灯 者 不 一 定 都 发 生 交 通 事 故, 但 其 发 生 交 通 事 故 的 概 率 比 遵 守 交 通 规 则 者 要 大 几 倍 只 服 药 不 看 效 果 有 些 人 以 为 只 要 服 药 就 万 事 大 吉, 再 也 不 用 担 心 了, 不 关 注 自 己 的 血 压 值, 不 定 期 测 量 血 压, 实 际 上, 服 药 并 不 能 保 证 血 压 长 期 平 稳 达 标 坚 持 定 期 对 血 压 进 行 监 测 并 记 录, 以 便 掌 握 用 药 与 血 压 变 化 的 关 系, 了 解 需 要 用 多 大 剂 量 或 怎 样 联 合 用 药, 才 能 使 血 压 稳 定 在 理 想 水 平 自 行 购 药 服 用 有 些 高 血 压 患 者 不 按 医 嘱 服 药, 而 是 按 药 店 的 推 荐 用 药, 或 者 偏 信 广 告 中 的 好 药 ; 有 些 人 认 为 价 格 越 贵 的 药 就 是 好 药, 一 味 追 求 那 些 新 药 特 药 ; 有 些 人 看 别 人 服 用 什 么 降 压 药 有 效, 就 照 搬 过 来 为 己 所 用, 自 行 购 药 服 用, 这 些 做 法 都 是 盲 目 性 的, 有 害 的, 也 是 不 安 全 的 60

68 目 前, 治 疗 高 血 压 病 的 药 物 种 类 繁 多, 每 种 药 物 降 压 机 制 各 不 相 同, 都 有 其 适 应 证, 也 有 一 定 的 副 作 用 降 压 药 物 的 选 择 一 定 要 经 医 生 根 据 病 情, 作 必 要 的 化 验 检 查, 兼 顾 到 患 者 的 血 压 水 平 并 存 的 其 他 危 险 因 素 伴 随 的 靶 器 官 损 害 的 情 况, 选 择 能 有 效 降 压 对 患 者 无 不 良 影 响 而 且 能 保 护 靶 器 官 的 药 物 在 医 生 指 导 下 治 疗, 才 是 合 理 的 做 法 靠 输 液 治 疗 高 血 压 有 的 患 者 想 依 靠 输 几 天 液 降 压 除 了 高 血 压 急 症 如 高 血 压 脑 病 主 动 脉 夹 层 等, 需 要 静 脉 点 滴 降 压 药 以 快 速 降 压 外, 一 般 的 高 血 压 不 需 要 输 液 治 疗 有 的 患 者 认 为 输 液 能 活 血 化 淤 改 善 循 环 预 防 血 栓, 其 实 平 常 输 液 对 预 防 血 栓 是 没 有 作 用 的 长 期 坚 持 规 律 地 口 服 降 压 药 并 综 合 干 预 其 他 危 险 因 素 ( 必 要 时 降 糖 降 脂 服 小 剂 量 阿 司 匹 林 等 ) 是 最 好 的 治 疗 方 法 血 压 降 得 越 快 越 低 越 好 有 些 人 认 为 血 压 高 了, 降 压 应 该 越 快 越 好 越 低 越 好 其 实 不 然 除 非 血 压 急 剧 升 高 导 致 了 危 险, 必 须 快 速 降 压 一 般 来 讲, 降 压 治 疗 要 掌 握 缓 慢 平 稳 的 原 则, 4~12 周 达 到 目 标 值 血 压 下 降 过 快 过 低, 易 发 生 缺 血 性 事 件, 如 并 发 脑 梗 死 等 严 重 后 果, 尤 其 是 老 年 人 过 分 关 注 血 压 数 值 与 精 神 紧 张 部 分 患 者 对 自 己 的 血 压 过 分 关 注, 测 血 压 过 频, 频 繁 调 整 降 压 药, 反 而 影 响 降 压 效 果 殊 不 知, 人 体 24 小 时 血 压 水 平 是 不 恒 定 的, 有 峰 有 谷, 不 同 时 间 段 测 量 血 压, 其 数 值 有 所 不 同, 而 且 也 受 气 候 心 理 身 体 因 素 的 影 响 而 有 所 波 动 对 此, 不 能 认 为 是 血 压 不 稳 而 频 繁 加 减 药 量, 正 确 的 做 法 是 在 医 师 的 指 导 下 调 整 药 量 61

69 自 己 在 家 中 测 量 的 血 压 不 准 确 有 些 人 认 为 在 医 院 里 测 的 血 压 是 准 确 的, 在 家 中 测 量 的 血 压 不 准 确 这 种 认 识 是 片 面 的 在 医 院 诊 室 测 量 的 血 压 只 能 表 示 一 个 偶 测 的 血 压 值, 难 以 全 面 地 反 映 血 压 的 状 况 自 己 在 家 中 测 量 状 态 放 松, 不 受 由 医 务 人 员 引 起 的 紧 张 心 理 的 影 响, 能 反 映 平 常 状 态 的 血 压 值 而 且 在 不 同 的 时 间 和 状 态 下 多 次 测 量 血 压, 能 够 更 全 面 地 了 解 自 己 的 血 压 相 信 灵 丹 妙 药 可 根 治 高 血 压 高 血 压 病 一 经 确 诊, 绝 大 多 数 患 者 需 要 长 期 终 身 坚 持 非 药 物 和 药 物 治 疗 不 少 广 告 宣 称, 某 种 药 物 高 科 技 产 品 保 健 食 品 或 保 健 仪 器 能 根 治 高 血 压, 不 必 再 吃 降 压 药, 这 些 都 是 伪 科 学 宣 传 目 前, 全 世 界 尚 没 有 哪 一 种 药 物 保 健 品 保 健 仪 器 能 够 根 治 高 血 压 不 管 在 何 地 何 种 媒 体 宣 传 的 能 根 治 高 血 压 的 灵 丹 妙 药, 都 是 虚 假 宣 传 这 些 宣 传 干 扰 高 血 压 的 规 范 治 疗, 非 常 有 害, 有 的 人 因 此 而 延 误 治 疗, 甚 至 丧 命 迷 信 保 健 品 保 健 仪 器 的 降 压 作 用 有 些 人 认 为 是 药 三 分 毒, 西 药 有 不 良 反 应, 不 愿 意 长 期 服 用 西 药 有 人 就 宣 传 鼓 吹 某 些 保 健 品 保 健 器 具 的 降 压 疗 效, 可 使 高 血 压 患 者 摆 脱 西 药 副 作 用 的 困 扰 实 际 上, 保 健 食 品 饮 品 及 降 压 器 具 如 降 压 枕 头 降 压 手 表 降 压 项 链 降 压 帽 鞋 垫 等, 大 多 不 具 备 明 确 的 降 压 作 用, 有 的 即 使 有, 降 压 作 用 也 很 轻 微, 不 能 达 到 治 疗 目 标, 还 延 误 规 范 治 疗, 最 终 危 害 健 康 过 分 信 任 纯 天 然 药 降 压 部 分 人 认 为 西 药 不 良 反 应 大, 纯 天 然 药 无 毒 无 不 良 反 应 某 些 人 就 利 用 患 者 的 心 理, 宣 扬 某 些 天 然 药 品 的 疗 效, 宣 传 高 血 压 患 者 通 过 服 用 某 些 天 然 药 降 压, 可 摆 脱 西 药 不 良 反 应 的 困 扰 其 62

70 实, 天 然 药 同 样 也 有 不 良 反 应 大 多 数 纯 天 然 药 降 压 的 真 正 效 果 尚 待 研 究 确 定, 不 要 盲 目 迷 信 7.2 识 别 伪 科 学 当 前, 不 少 人 打 着 科 学 的 旗 号 宣 传 和 推 行 伪 科 学, 举 着 公 益 的 招 牌 追 求 个 人 和 集 团 的 不 当 利 益, 利 用 下 列 各 种 形 式 各 种 招 数 做 虚 假 宣 传, 推 销 自 己 的 产 品 :1 扩 大 宣 传, 一 分 效 果 说 成 十 分 ; 将 保 健 品 保 健 仪 器 夸 大 宣 传 成 临 床 治 疗 药 治 疗 仪 器, 作 用 万 能, 包 治 百 病, 延 年 益 寿 ;2 自 称 灵 丹 妙 药, 能 根 治 高 血 压, 免 除 终 身 服 降 压 药 之 苦 ;3 自 称 纯 天 然 产 品, 没 有 任 何 毒 副 作 用 ; 不 用 吃 西 药, 能 取 代 降 压 药 ;4 自 称 世 界 唯 一 祖 传 秘 方 独 家 所 有 ;5 打 着 高 科 技 旗 号, 宣 扬 是 高 科 技 产 品 ;6 披 着 学 术 的 外 衣, 假 冒 国 家 管 理 部 门 批 准, 学 会 协 会 大 医 院 认 证, 知 名 专 家 推 荐 有 人 听 信 伪 科 学 宣 传 而 干 扰 和 破 坏 高 血 压 的 规 范 治 疗 伪 科 学 能 够 得 逞 的 主 要 原 因 是 公 众 缺 乏 科 学 知 识, 缺 乏 判 断 力, 又 存 在 侥 幸 心 理, 尤 其 是 虚 假 宣 传 正 好 契 合 老 年 人 希 望 健 康 长 寿 的 心 理, 老 年 人 更 容 易 上 当 受 骗 高 血 压 患 者 和 家 人 要 保 持 清 醒 的 头 脑, 学 习 高 血 压 防 治 健 康 知 识, 牢 记 目 前 高 血 压 尚 不 能 根 治, 澄 清 认 识 误 区, 识 别 伪 科 学 坚 持 到 正 规 医 疗 机 构 看 病, 科 学 规 范 地 治 疗 高 血 压, 力 争 降 压 达 标, 享 受 美 好 生 活 63

71 8 健 康 宣 传 顺 口 溜 21 世 纪 健 康 新 观 念 : 从 小 养 成 好 习 惯, 四 十 指 标 都 正 常, 六 十 以 前 没 有 病, 八 十 以 前 不 衰 老, 轻 轻 松 松 一 百 岁, 快 快 乐 乐 一 辈 子 自 己 少 受 罪, 儿 女 少 受 累, 节 省 医 药 费, 造 福 全 社 会 何 乐 而 不 为! 天 天 三 笑 容 颜 俏, 七 八 分 饱 人 不 老, 相 逢 借 问 留 春 术, 淡 泊 宁 静 比 药 好 微 笑 不 用 成 本, 但 能 创 造 财 富 ; 微 笑 不 用 投 入, 但 能 提 高 产 出 ; 微 笑 不 用 费 力, 但 能 使 人 美 丽 ; 微 笑 不 用 花 钱, 但 能 让 人 心 甜 ; 微 笑 是 软 实 力, 胜 过 高 科 技 适 量 运 动 三 个 有 : 有 恒 有 序 有 度 三 个 不 : 不 攀 比, 不 争 强, 不 过 度 三 五 七 : 三 十 分 钟 三 公 里 ; 一 周 运 动 五 次 ; 心 率 加 年 龄 约 等 于 170 三 字 经 : 管 住 嘴, 迈 开 腿 ; 八 分 饱, 八 杯 水 ; 八 千 步, 子 午 睡 ; 不 攀 比, 不 受 罪 三 平 : 平 常 饭 菜 : 一 荤 一 素 一 菇, 粗 粮 细 粮 豆 腐 ; 平 和 心 态 : 不 争 不 恼 不 怒, 爱 心 宽 容 大 度 ; 平 均 身 材 : 不 胖 不 瘦 不 堵, 天 天 早 晚 走 路 若 要 身 体 安, 三 分 饥 和 寒 ; 若 要 身 体 好, 三 餐 八 分 饱 一 二 三 四 五, 红 黄 绿 白 黑 三 个 半 小 时, 三 个 半 分 钟 腰 带 越 长, 寿 命 越 短 ; 心 跳 越 快, 衰 老 越 早 两 把 蔬 菜 一 把 豆, 一 个 鸡 蛋 二 两 肉 ; 粗 粮 细 粮 六 七 两, 少 油 少 盐 最 理 想 什 么 都 吃, 适 可 而 止 ; 七 八 分 饱, 营 养 正 好 饭 前 喝 汤, 苗 64

72 条 健 康 ; 饭 后 喝 汤, 越 喝 越 胖 阳 光 空 气 水 和 运 动, 这 是 生 命 和 健 康 的 源 泉 希 波 克 拉 底 你 想 变 得 健 康 吗? 跑 步 吧! 你 想 变 得 聪 明 吗? 跑 步 吧! 你 想 变 得 美 丽 吗? 跑 步 吧! 古 希 腊 爱 琴 海 摩 崖 石 刻 炒 菜 油 盐 少 放 点, 口 味 忌 咸 清 淡 点, 戒 烟 限 酒 自 觉 点, 体 重 腰 围 控 制 点, 伸 腰 伸 腿 勤 动 点, 青 菜 水 果 多 吃 点, 五 谷 大 豆 杂 食 点, 开 水 牛 奶 多 喝 点, 精 神 愉 快 放 松 点, 休 息 睡 眠 充 足 点, 每 日 二 便 通 畅 点, 个 人 卫 生 良 好 点, 血 压 心 率 常 测 点, 勤 看 医 生 定 时 点, 要 想 生 活 滋 润 点, 防 治 知 识 多 懂 点, 思 想 态 度 重 视 点, 行 动 改 变 紧 跟 点, 养 成 习 惯 坚 持 点, 身 体 健 康 长 寿 点 四 学 : 以 哲 学 认 识 世 界 宏 观 微 观 客 观, 化 繁 为 简 画 龙 点 睛 ; 以 科 学 观 察 社 会 求 实 求 是 求 真, 举 重 若 轻 点 石 成 金 ; 以 医 学 珍 爱 生 命 养 生 养 心 养 神, 无 病 无 痛 无 疾 而 终 ; 以 佛 学 对 待 人 生 包 容 从 容 笑 容, 诸 恶 莫 作 众 善 奉 行 9 指 南 的 推 广 与 效 果 评 估 指 南 发 布 后, 要 组 织 成 立 指 南 推 广 委 员 会, 进 行 全 国 范 围 的 宣 传 推 广, 利 用 新 闻 媒 体 大 量 宣 传 ; 各 地 卫 生 管 理 部 门, 医 学 会, 协 会, 防 治 机 构, 疾 病 防 控 中 心, 各 级 医 疗 机 构, 社 区 卫 生 机 构, 健 康 教 育 机 构 等, 因 地 制 宜 开 展 各 种 形 式 的 宣 传 推 广 ; 医 药 企 业 同 样 是 指 南 宣 传 的 重 要 力 量, 结 合 学 术 活 动 宣 传 推 广 指 南 ; 开 展 春 雨 计 划 行 动, 计 划 在 全 国 100 个 市 县 区 开 展 1000 场 宣 传 教 育 活 动, 每 年 使 全 国 1000 万 高 血 压 患 者 得 到 教 育 后 续 将 出 版 高 血 压 患 者 教 育 科 普 读 本, 并 部 分 免 费 发 放 给 65

73 中 西 部 贫 困 地 区 的 医 务 人 员 和 患 者 有 计 划 地 开 展 高 血 压 患 者 教 育 示 范 点 ( 区 ) 工 作, 培 育 一 批 患 者 教 育 的 优 秀 典 型 单 位, 并 评 选 和 表 彰 优 秀 个 人 指 南 是 高 血 压 防 治 领 域 的 技 术 规 范 性 文 件, 是 心 血 管 病 防 治 工 作 的 决 策 依 据 之 一 本 指 南 牵 涉 的 部 门 和 人 员 广 泛, 包 括 政 府 媒 体 医 务 工 作 者 以 及 广 大 的 社 区 居 民 都 是 本 指 南 的 实 践 者, 指 南 是 广 大 居 民 尤 其 是 高 血 压 患 者 的 科 学 指 导 工 具, 指 南 的 制 定 推 广 和 实 施 效 果 影 响 重 大, 直 接 关 系 到 适 宜 技 术 的 转 化 成 效 指 南 制 定 组 织 相 关 学 术 机 构 和 主 管 部 门 要 在 指 南 推 广 的 同 时, 规 划 指 南 的 评 估 工 作 指 南 的 评 估 工 作 是 一 项 指 南 发 布 后 的 持 续 性 工 作, 是 指 南 推 广 实 施 效 果 评 价 和 进 一 步 改 进 的 基 础, 可 为 指 南 的 阶 段 性 修 订 和 循 证 医 学 研 究 方 向 提 供 指 导 性 意 见 因 此, 在 指 南 发 布 后, 要 应 用 指 南 研 究 和 评 估 工 具 对 指 南 的 科 学 性 目 的 性 明 晰 性 和 可 读 性 适 用 性 进 行 全 面 评 估 评 估 工 作 要 与 指 南 推 广 结 合 进 行, 指 南 制 定 组 织 要 成 立 专 门 的 评 估 办 公 室, 协 调 和 指 导 相 关 评 估 工 作 的 实 施 各 地 各 部 门 在 指 南 的 推 广 与 实 践 工 作 中, 关 注 指 南 的 推 广 应 用 效 果, 并 将 相 关 评 估 性 意 见 及 时 反 馈 给 指 南 评 估 办 公 室 66

74 附 录 1: 常 用 降 压 药 口 服 降 压 药 每 天 剂 量 (mg) 分 服 次 数 67 主 要 不 良 反 应 部 分 药 物 商 品 名 钙 拮 抗 剂 二 氢 吡 啶 类 踝 部 水 肿, 头 痛, 潮 红 氨 氯 地 平 2.5~10 1 安 内 真 络 活 喜 硝 苯 地 平 10~30 2~3 心 痛 定 缓 释 片 (Ⅰ 圣 通 平 伲 福 达 10~20 2 Ⅱ) 乐 欣 平 缓 释 片 Ⅲ 30~60 1 久 保 平 控 释 片 30~60 1 拜 新 同 欣 然 左 旋 氨 氯 地 平 1.25~5 1 玄 宁 施 慧 达 非 洛 地 平 缓 释 片 2.5~10 1 波 依 定 康 宝 德 维 拉 西 地 平 4~8 1 司 乐 平 乐 息 平 尼 卡 地 平 40~80 2 尼 群 地 平 20~60 2~3 贝 尼 地 平 4~8 1 乐 卡 地 平 10~20 1 非 二 氢 吡 啶 类 : 房 室 传 导 阻 滞, 心 功 能 抑 制 维 拉 帕 米 40~120 2~3 异 搏 定 维 拉 帕 米 缓 释 片 120~240 1 地 尔 硫 卓 90~360 3~4 合 心 爽 地 尔 硫 卓 缓 释 片 90~360 1~2 合 贝 爽 恬 尔 心 利 尿 药 噻 嗪 类 利 尿 药 血 钾 减 低, 血 钠 减 低, 血 尿 酸 升 高 氢 氯 噻 嗪 6.25~25 1 双 氢 克 尿 噻 氯 噻 酮 12.5~25 1 吲 哒 帕 胺 0.625~ 1 钠 催 离 寿 比 山 2.5 吲 哒 帕 胺 缓 释 片 袢 利 尿 药 血 钾 减 低

75 口 服 降 压 药 每 天 剂 量 分 服 (mg) 次 数 主 要 不 良 反 应 部 分 药 物 商 品 名 呋 塞 米 20~80 2 速 尿 保 钾 利 尿 药 血 钾 增 高 阿 米 洛 利 5~10 1~2 氨 苯 蝶 啶 25~100 1~2 醛 固 酮 拮 抗 剂 螺 内 酯 20~40 1~3 血 钾 增 高, 男 性 乳 房 安 体 舒 通 依 普 利 酮 50~100 1~2 发 育 血 钾 增 高 β 受 体 阻 滞 剂 支 气 管 痉 挛, 心 功 能 抑 制 比 索 洛 尔 康 忻 康 可 博 苏 2.5~10 1 洛 雅 美 托 洛 尔 25~100 2 倍 他 乐 克 美 托 洛 尔 缓 释 片 47.5~190 1 倍 他 乐 克 缓 释 片 阿 替 洛 尔 12.5~50 1~2 氨 酰 心 安 普 萘 洛 尔 30~90 2~3 心 得 安 倍 他 洛 尔 5~20 1 α,β 受 体 阻 滞 剂 体 位 性 低 血 压, 支 气 管 痉 挛 拉 贝 洛 尔 200~600 2 卡 维 地 洛 12.5~50 2 达 利 全 金 络 阿 罗 洛 尔 10~20 1~2 阿 尔 玛 尔 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 咳 嗽, 血 钾 升 高, 血 管 性 水 肿 卡 托 普 利 25~300 2~3 开 搏 通 依 那 普 利 2.5~40 2 悦 宁 定 贝 那 普 利 5~40 1~2 洛 汀 新 赖 诺 普 利 2.5~40 1 捷 赐 瑞 雷 米 普 利 1.25~20 1 瑞 泰 福 辛 普 利 10~40 1 蒙 诺 西 拉 普 利 1.25~5 1 抑 ( 一 ) 平 舒 培 哚 普 利 4~8 1 雅 士 达 雅 施 达 咪 哒 普 利 2.5~10 1 达 爽 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 血 钾 升 高, 血 管 性 水 肿 ( 罕 见 ) 氯 沙 坦 25~100 1 科 素 亚 68

76 口 服 降 压 药 每 天 剂 量 分 服 (mg) 次 数 主 要 不 良 反 应 部 分 药 物 商 品 名 缬 沙 坦 80~160 1 代 文 厄 贝 沙 坦 150~300 1 安 搏 维 替 米 沙 坦 20~80 1 安 内 强 美 卡 素 苏 和 坎 地 沙 坦 4~32 1 必 洛 斯 奥 美 沙 坦 20~40 1 奥 坦 α 受 体 阻 滞 剂 体 位 性 低 血 压 哌 唑 嗪 1~10 2~3 特 拉 唑 嗪 1~20 1~2 注 : 降 压 药 使 用 方 法 详 见 官 方 批 准 的 有 关 药 物 使 用 说 明 书 附 录 2: 固 定 配 比 复 方 制 剂 主 要 组 分 剂 量 (mg) 片 / 次 次 / 天 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 ( 利 血 平 0.1/ 氨 苯 蝶 啶 12.5/ 氢 氯 噻 嗪 12.5/ 双 肼 屈 嗪 12.5) 复 方 利 血 平 片 ( 利 血 平 0.032/ 氢 氯 噻 嗪 3.1/ 双 肼 屈 嗪 4.2/ 异 丙 嗪 2.1 等 ) 氯 沙 坦 钾 / 氢 氯 噻 嗪 ( 氯 沙 坦 钾 50/ 氢 氯 噻 嗪 12.5) ( 氯 沙 坦 钾 100/ 氢 氯 噻 嗪 12.5) 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 69 相 应 组 分 的 不 良 反 应 1~2 片 1 消 化 性 溃 疡 1~3 片 1 片 1 片 2~3 消 化 性 溃 疡, 困 倦 1 1 ( 缬 沙 坦 80/ 氢 氯 噻 嗪 12.5) 1~2 片 1 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 ( 厄 贝 沙 坦 150/ 氢 氯 噻 嗪 1 片 ) 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 1 片 1 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 部 分 药 物 商 品 名 北 京 降 压 0 号 复 方 降 压 片 海 捷 亚 复 代 文 安 博 诺

77 主 要 组 分 剂 量 (mg) 片 / 次 次 / 天 相 应 组 分 的 不 良 反 应 ( 替 米 沙 坦 40/ 氢 氯 噻 嗪 血 钾 异 常 12.5) 卡 托 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 ( 卡 托 普 利 10/ 氢 氯 噻 嗪 6) 1~2 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 片 1~2 水 肿, 血 钾 异 常 复 方 阿 米 洛 利 ( 阿 米 洛 利 2.5/ 氢 氯 噻 嗪 1 片 1 血 钾 异 常, 尿 酸 升 高 25) 贝 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 ( 贝 那 普 利 10/ 氢 氯 噻 嗪 12.5) 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 ( 培 哚 普 利 4/ 吲 达 帕 胺 1.25) 氨 氯 地 平 / 缬 沙 坦 ( 氨 氯 地 平 5/ 缬 沙 坦 80) 氨 氯 地 平 / 贝 那 普 利 ( 氨 氯 地 平 5/ 贝 那 普 利 10) 赖 诺 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 片 ( 赖 诺 普 利 10/ 氢 氯 噻 嗪 12.5) 复 方 依 那 普 利 片 ( 依 那 普 利 5/ 氢 氯 噻 嗪 12.5) 尼 群 地 平 / 阿 替 洛 尔 ( 尼 群 地 平 10/ 阿 替 洛 尔 20) 1 片 ( 尼 群 地 平 5/ 阿 替 洛 尔 10) 1~2 片 降 压 药 与 非 降 压 药 组 成 的 多 效 SPC 依 那 普 利 / 叶 酸 片 1~2 ( 依 那 普 利 10/ 叶 酸 0.8) 片 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 ( 氨 氯 地 平 5/ 阿 托 伐 他 汀 10) 1 片 1 1 片 1 1 片 1 1 片 1 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 部 分 药 物 商 品 名 安 利 亚 武 都 力 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 倍 博 特 见 血 管 神 经 水 肿 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 1 片 1 咳 嗽, 血 钾 异 常 1 片 1 1~2 1~2 1~2 1 片 1 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 头 痛, 踝 部 水 肿, 支 尼 群 洛 尔 气 管 痉 挛, 心 动 过 缓 咳 嗽, 恶 心, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 依 叶 片 头 痛, 踝 部 水 肿, 肌 多 达 一 肉 疼 痛, 转 氨 酶 升 高 注 : 降 压 药 使 用 方 法 详 见 官 方 批 准 的 有 关 药 物 的 说 明 书 70